Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia mienia od kradzieży z

Wniosek o zawarcie umowy
ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
MK
szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia; mienia od dewastacji
KONTAKT Z DORADCĄ - (076) 72 77 423 (432)
WNIOSEK POBRANY ZE STRONY http://www.tuw-cuprum.pl
Prosimy o wypełnienie wszystkich pól. Uwaga! Pola z gwiazdką są polami obowiązkowymi.
W celu uzyskania podpowiedzi należy przejść kursorem na szare pole i wcisnąć klawisz F1. W celu uzyskania większej ilości informacji na temat ubezpieczenia sprzętu
elektronicznego zapraszamy do zapoznania się z praktycznym przewodnikiem dostępnym na stronie www.tuw-cuprum.pl.
I Dane podstawowe
Ubezpieczający (nazwa i dokładny adres) *
Symbol PKD (główna działalność) *
Miejsce ubezpieczenia *
Kod pocztowy miejsca
ubezpieczenia *
Okres ubezpieczenia *
od
do
II Przedmiot, system i suma ubezpieczenia
1
2
3*
4*
5
LP
Przedmiot ubezpieczenia
System ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
Uwagi
1
Rzeczowe składniki majątku obrotowego
SS
PR
Należy wypełnić
załącznik nr 1
2
Środki trwałe, takie jak: urządzenia i wyposażenie zakładów przemysłowych, biur,
sklepów, magazynów itp.
SS
PR
Należy wypełnić
załącznik nr 1
3
Niskocenny majątek trwały ujęty w ewidencji pozabilansowej
SS
PR
Należy wypełnić
załącznik nr 1
4
Mienie przekazane ubezpieczającemu w dzierżawę, leasing, do sprzedaży
komisowej lub w celu wykonania usługi
SS
5
Wartości pieniężne od kradzieży z włamaniem
PR
6
Wartości pieniężne od rabunku w lokalu
PR
7
Wartości pieniężne od rabunku podczas transportu
PR
8
Gotówka w systemie obrotów miesięcznych
OM
9
Mienie prywatne pracowników
PR
Należy wypełnić
załącznik nr 1
Należy wypełnić
załącznik nr 2
Należy wypełnić
załącznik nr 2
Należy wypełnić
załącznik nr 2
Należy wypełnić
załącznik nr 2
III Ryzyka dodatkowe
10
Szyby i inne przedmioty szklane od stłuczenia
PR
11
Mienie od dewastacji
PR
Należy wypełnić
załącznik nr 3
Należy wypełnić
załącznik nr 3
Legenda: SS – ubezpieczenie na sumy stałe, PR – ubezpieczenie na pierwsze ryzyko; OM – ubezpieczenie w systemie obrotów miesięcznych.
IV Stosowane zabezpieczenia
a)
stały dozór wewnątrz lokalu
TAK
NIE
b)
stały dozór na zewnątrz lokalu
TAK
NIE
c)
elektroniczny alarm sygnalizujący włamanie służbom ochrony obiektu (wartownia, portiernia)
TAK
NIE
d)
elektroniczny alarm sygnalizujący włamanie w miejscu chronionego obiektu bez stałego adresata alarmu
TAK
NIE
e)
monitorowanie alarmu
TAK
NIE
f)
zabezpieczenie wszystkich zewnętrznych otworów wejściowych drzwiami przeciwwłamaniowymi o zwiększonej odporności na włamanie
potwierdzonej stosownym atestem
TAK
NIE
V Załączniki
1
wykaz ubezpieczanego mienia (tylko dla mienia ubezpieczanego wg sum stałych)
2
załącznik nr 1 – rzeczowe składniki majątku obrotowego
TAK
NIE
3
załącznik nr 2 – gotówka i inne wartości pieniężne zastępujące w obrocie gotówkę
TAK
NIE
4
załącznik nr 3 – szyby i inne przedmioty szklane od stłuczenia, mienie od dewastacji
TAK
NIE
TAK
VI Oświadczenia
Oświadczam, że znane mi są ogólne warunki ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
……………………………………………………………..
(imię i nazwisko oraz tel. kontaktowy do osoby sporządzającej wniosek)
Strona 1 z 1
TAK
……………………………………………………………..
(miejscowość, data i podpisy przedstawicieli ubezpieczającego)
Umowa ubezpieczenia zostanie zawarta na podstawie aktualnie obowiązujących ogólnych warunków ubezpieczenia mienia od
kradzieży z włamaniem i rabunku – tekst OWU dostępny na stronie internetowej TUW-CUPRUM (www.tuw-cuprum.pl)
www.tuw-cuprum.pl