Ocena prognostycznego i predykcyjnego znaczenia wybranych

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
Diagn Lab 2014; 50(4): 317-324
Praca oryginalna • Original Article
Ocena prognostycznego i predykcyjnego znaczenia
wybranych czynników molekularnych u chorych
na raka szyjki macicy leczonych napromienianiem i cisplatyną
Evaluation of the prognostic and predictive value
of the selected molecular factors in patients
with cervical cancer treated with radiotherapy and cisplatin
Małgorzata Klimek1, Anna Kruczak2, Bożena Lackowska2, Urszula Rychlik3, Ewa Wójcik3
Klinika Ginekologii Onkologicznej, 2 Zakład Patomorfologii Nowotworów, 3Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie
1
Streszczenie
Oceniono prognostyczne i predykcyjne znaczenie wybranych czynników molekularnych. Retrospektywną analizę przeprowadzono
w oparciu o dane 131 chorych na płaskonabłonkowego raka szyjki macicy, w stopniach zaawansowania według klasyfikacji FIGO IB2-IIIB,
leczonych napromienianiem i cisplatyną w latach 2003-2008. Oceniono następujące czynniki: populacyjne (wiek), kliniczne (stopień zaawansowania i czas leczenia), laboratoryjne (poziom Hb przed i w trakcie leczenia, poziom SCC-Ag po leczeniu), mikroskopowe (atypowe
mitozy, indeks mitotyczny), immunohistochemiczne (P53, P16, Bcl-2, Bax, Cox-2, EGFR, gęstość kapilar, Ki-67), cytofluorometryczne (ploidia,
odsetek komórek w fazie S i S+G2M i komórek aneuploidalnych). Analiza jednocechowa wykazała, że znacząco lepsze, 5-letnie przeżycia
całkowite dotyczyły chorych w stopniu zaawansowania do IIA, z Hb>9 g/dl, u których poziom SCC-Ag po leczeniu nie był podwyższony
i których guz pierwotny charakteryzował się następującymi parametrami: indeks mitotyczny ≤40/10HPF, ekspresja domeny BP białka
P53<12 w skali Remmela, indeks Ki-67<52, odsetek komórek aneuploidalnych poniżej 47, komórek w fazie S≤11 i S+G2M<20 a także
diploidalnym charakterem. Czas leczenia jako zmienna ciągła był także istotnym czynnikiem. Większość z tych czynników, przy takich
samych punktach odcięcia była istotna dla przeżycia bezobjawowego (FIGO, Hb, SCC– Ag, Ki-67, MI, % komórek w fazach S i S+G2M,
% komórek aneuploidalnych), a także atypowe mitozy. W oparciu o model regresji logistycznej wykazano, że największą szansę na
uzyskanie całkowitej, klinicznej regresji nowotworu po radiochemioterapii miały chore, których naciek szyjki macicy charakteryzowała
frakcja komórek w fazie S<11%, indeks Ki-67<52% oraz u których poziom SCC-Ag po leczeniu był niepodwyższony.
Summary
Prognostic and predictive significance of selected molecular factors has been analysed based on retrospective data of 131 patients with
squamous cell carcinoma, FIGO stages IB2-IIIB and treated with radiotherapy and cisplatin between 2003 and 2008. The following factors
were assessed: population-based (age), clinical (FIGO stage, treatment time), laboratory (Hb level before and during treatment, SCC-Ag
after treatment), microscopic (atypical mitoses, mitotic index), immunohistochemical (P53, P16, Bcl2, EGFR, Bax, Cox-2, microvessel
density, Ki-67), cytofluorometric (ploidy, S phase and S+G2M phase fraction, % of aneuploidy cells). Significantly better 5-year overall
survival was observed in patients with FIGO stage up to IIA, not elevated after treatment SCC-Ag, and those primary tumor characterized
by mitotic index ≤40/10HPF, expression of the BP epitope of P53 protein <12, index Ki-67<52, S phase cell fraction ≤11%, S+G2M phase
cell <20%, % of aneuploid cells <47 and diploid type of tumor. Treatment time as a continuous variable was also important. Most of
these factors, with the same cut-off levels were predictors of disease-free survival (FIGO, Hb, SCC-Ag, Ki-67, MI, % of cells in the S and S
+ G2M phases, % of aneuploid cells) and atypical mitosis. Using logistic regression method, a model was constructed that included the
factors significant for achievement of complete clinical remission after treatment completion. The best change for complete clinical
regression after treatment have the patients with S phase cell fraction≤11% and Ki-67 index <52.
Słowa kluczowe: rak szyjki macicy, czynniki prognostyczne, czynniki predykcyjne, radiochemioterapia
Key words:
cervical cancer, prognostic factors, predictive factors, radiochemotherapy
317
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
Wstęp
Wolniejszy od oczekiwanego spadek zachorowalności i umieralności z powodu raka szyjki macicy w Polsce powoduje, że nasze
dane nadal znacząco odbiegają od danych europejskich. Analiza
uwarunkowań ekonomicznych, socjalnych i kulturowych przyczyniających się do niewydolności działającego programu badań
profilaktycznych, a przede wszystkim proponowane modyfikacje
mogą przyczynić się w najbliższych latach do obniżenia (według
założeń o połowę) umieralności z powodu raka szyjki macicy.
Wyższy poziom szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego w połączeniu z kontynuacją efektywnej profilaktyki wtórnej
daje realną szansę na spadek również zachorowalności na raka
szyjki macicy.
Na utrzymującą się, niekorzystną sytuację epidemiologiczną raka
szyjki macicy wpływa fakt, że u ponad połowy chorych nowotwór
rozpoznawany jest w stadium loko– regionalnego zaawansowania
(stopnie zaawansowania według FIGO IIB i wyższe). Od kilkunastu
lat podstawową metodą leczenia chorych na miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy jest napromienianie od zewnątrz
z równoczasowym podawaniem chemioterapii (najczęściej cisplatyna) i brachyterapia. Większość meta-analiz opublikowanych
w pierwszej dekadzie XXI wieku wykazała poprawę kilkuletnich
przeżyć całkowitych jak i bezobjawowych o kilka-kilkanaście
procent u chorych napromienianych i poddanych chemioterapii
w porównaniu z wyłącznym napromienianiem. Mimo niewątpliwej poprawy wyników leczenia nieoperacyjnego raka szyjki
macicy, nadal u znaczącego odsetka chorych w ciągu 2-3 lat po
leczeniu dochodzi do nawrotu nowotworu. Ponadto, jak pokazują dane literaturowe i obserwacje kliniczne u części chorych po
zakończeniu radiochemioterapii obserwuje się przetrwały proces
nowotworowy.
Radiochemioterapia raka szyjki macicy na obecnym etapie osiągnęła stan plateau. Możliwości dalszej poprawy wyników leczenia chorych na miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy
wiążą się z nowymi technikami napromieniania, wprowadzeniem
leków bardziej skutecznych niż standardowe chemioterapeutyki, w tym leków ukierunkowanych molekularnie. Od ponad
dwóch dekad, postęp w zakresie immunohistochemii i biologii
molekularnej umożliwia badanie coraz większej liczby czynników molekularnych pod kątem ich przydatności jako czynników
o znaczeniu prognostycznym lub predykcyjnym. Wyniki prowadzonych od szeregu lat prac klinicznych oceniających znaczenie
prognostyczne czynników molekularnych są rozbieżne. Jak do
tej pory, żaden z badanych markerów molekularnych nie wszedł
do panelu standardowych badań diagnostycznych u chorych na
nieoperacyjnego raka szyjki macicy.
Celem przeprowadzonych badań była ocena wybranych biomarkerów pod kątem ich wartości prognostycznej i predykcyjnej u chorych na nieoperacyjnego raka szyjki macicy leczonych
napromienianiem i cisplatyną. Wyboru ocenianych biomarkerów
dokonano w oparciu o dane literaturowe, możliwość wykonania
badań w ośrodku i warunki finansowe związane z przyznanym
grantem. Oceniono wpływ następujących grup czynników: populacyjnych (wiek), klinicznych (stopień zaawansowania i całkowity
318
czas leczenia), laboratoryjnych (poziom Hb przed i w trakcie leczenia, poziom SCC-Ag po leczeniu), mikroskopowych (obecność
atypowych mitoz, indeks mitotyczny), immunohistochemicznych
(ekspresja białka P53, P16, Bcl-2, Bax, Cox-2, EGFR, gęstości mikronaczyń (MVD), Ki-67), cytofluorometrycznych (ploidia, odsetek komórek w fazie S (SF) i S+G2M, odsetek komórek aneuploidalnych).
Przedmiotem analizy była ocena wpływu ekspresji analizowanych
markerów na przeżycie całkowite i bezobjawowe oraz na szansę
uzyskania całkowitej klinicznej regresji nowotworu po leczeniu.
Materiał i metody
Do przeprowadzenia badań wykorzystano materiał tkankowy
przechowywany w blokach parafinowych dostępnych w Zakładzie
Patologii Nowotworów krakowskiego oddziału Centrum Onkologii
a także wypożyczony z kilkunastu pracowni histopatologicznych
z Krakowa i Małopolski. Zakwalifikowany do retrospektywnej analizy materiał dotyczył 131 chorych na płaskonabłonkowego raka
szyjki macicy leczonych radykalnie napromienianiem i cisplatyną
w krakowskim oddziale Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w latach 2003-2008. Ponowna ocena histologiczna
uwzględniła obecność atypowych mitoz, indeks mitotyczny.
Do barwień immunohistochemicznych wykorzystano przeciwciała wykrywające antygeny: COX-2, p16, bax, bcl 2, p53 (klon
BP53-12 oraz klon 1801), CD34 komórek śródbłonka, EGFR i Ki67. Przy ocenie ekspresji bcl-2, bax, COX-2, EGFR, i P16 oceniano
intensywność reakcji w skali od 0 do 3 (0– brak reakcji, 1-reakcja
słaba, 2-umiarkowana i 3-silna), oraz odsetek zabarwionych komórek. Reakcję immunohistochemiczną z przeciwciałem przeciwko
białku P53 oceniano w oparciu o skalę Remmela i Stegnera (iloczyn punktów przyznanych za intensywność reakcji barwnej i za
odsetek pozytywnych komórek). Przy ocenie ekspresji antygenu
proliferacyjnego Ki-67 liczono odsetek pozytywnie zabarwionych
jąder komórkowych na 100 komórek. Średnia wartość całkowitej
liczby mikronaczyń krwionośnych liczona była w 5 polach widzenia pod powiększeniem 100x.
W badaniach cytofluorymertycznych określono poprzez indeks
DNA (stosunek natężenia fluorescencji dla komórek w fazie G0/G1
populacji badanej do natężenia fluorescencji dla komórek w fazie
G0/G1 populacji komórek prawidłowych) stopień aneuploidii. Dla
populacji diploidalnej indeks DNA wynosi 1,00. Określono także
odsetki komórek raka w fazach S i S+G2M.
Analiza statystyczna oceniła przydatność wybranych biomarkerów
jako czynników prognostycznych. Za kryterium oceny przyjęto
czas przeżycia całkowitego i bezobjawowego. Czas przeżycia
obliczano metodą Kaplana-Meiera. Dla oceny istotności stwierdzonych różnic posłużono się testem log-rank. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p≤0,05. W celu znalezienia punktów
odcięcia dla przedziałów zmienności istotnie różnicujących przeżycia, zmienne o charakterze ciągłym przetestowano zarówno
jako zmienne ciągłe i jako zmienne skokowe. Analiza krzywych
przeżycia dla różnych wartości różnicujących poziomy badanych
zmiennych umożliwiła eliminację zmiennych nieistotnych oraz
określenie optymalnych wartości odcinających dla zmiennych
ciągłych. Wpływ wybranych czynników na przeżycia całkowite
i bezobjawowe oceniono przy pomocy modelu proporcjonalne-
Diagn Lab 2014; 50(4): 317-324
go ryzyka Coxa. Selekcji ostatecznych czynników rokowniczych
dokonano metodą krokową, na drodze eliminacji czynników nieistotnych. Siłę wpływu badanych parametrów przedstawiono jako
wartość relatywnego ryzyka hazardu (RRH). W oparciu o model
regresji logistycznej podjęto próbę wskazania czynników predykcyjnych.
Wyniki
Wiek chorych wahał się od 29 do 80 lat, średnia i mediana wynosiły
53,5 i 52 lat odpowiednio. Chore na niezaawansowanego raka
szyjki macicy (do stopnia IIA) stanowiły 32,1% (42 chore), wyższe
stopnie zaawansowania dotyczyły 89 pacjentek (67,9%).
Poziom SCC-Ag oznaczono u 70 chorych. W tej grupie chorych
u 56 chorych (80,0%) poziom SCC-Ag po leczeniu był w normie,
a u 14 chorych (20,0%) poziom markera pozostał podwyższony.
Przyjęto powszechnie akceptowaną wartość odcinającą 2,0 ng/ml.
U 89 chorych (67,9%) poziom Hb przed leczeniem był powyżej
12 g/dl, u 42 (32,1%) był poniżej. W trakcie leczenia prawidłowy
poziom Hb utrzymywał się u 41 chorych (31,3%), u pozostałych
90 chorych (68,7%) wystąpił okresowy spadek poziomu Hb.
Wyniki badań aktywności proliferacyjnej komórek raka wykonanych dla potrzeb przedstawianej pracy przedstawiały się następująco: wartość indeksu mitotycznego (MI) wahała się od 3 do
180/10HPF. Wartości średnia i medialna indeksu mitotycznego
wynosiły 40,5 i 40,0 odpowiednio. U 95 chorych (73,1%) stwierdzono obecność atypowych mitoz. Wartości indeksu Ki-67 (MIB-1)
wahały się od 14,8 do 93,4. Średnia i mediana wynosiły 52,7 i 52,0
odpowiednio. Gęstość mikrokapilar w guzie (MVD) wahała się od
14,3 do 146,6. Średnia wynosiła 48,7, a mediana 45,0.
Wyniki badań cytofluorymetrycznych ocenione dla 120 chorych
przedstawiały się następująco: u 85 chorych (70,8%) stwierdzono
diploidalny, a u 35 (29,2%) aneuploidalny typ guza. Procent komórek aneuploidalnych wahał się od 6,1 do 91,1. Średnia i mediana
wynosiły 32,8% i 27,6% odpowiednio. Procent komórek w fazie S
wynosił od 0,1 do 56,3. Średnia i mediana wynosiły 11,9% i 8,2%
odpowiednio. Procent komórek w fazie S+G2M wynosił od 0,8
do 56,4. Średnia i mediana wynosiły 15,3% i 11,8% odpowiednio.
Wyniki pozostałych badań immunohistochemicznych przedstawiały sie nastepująco: ekspresję P16 stwierdzono u 119 chorych
(96,7%), przy czym u 28 chorych (22,8%) wystąpiła reakcja głównie cytoplazmatyczna a u 91 (73,9%) jądrowo/cytoplazmatyczna.
U 4 pacjentek (3,3%) nie stwierdzono ekspresji P16. Ekspresję
epitopów białka P53 oceniono u 127 chorych. Ekspresję domeny
BP53-12 stwierdzono u 115 chorych (90,5%), ekspresję domeny
1801 białka P53 stwierdzono u 78 chorych (61,4%).
Ekspresję Bcl 2 wykazano u 28 chorych (22,1%).
Ekspresję Bax stwierdzono u 34 chorych (27,0%).
Ekspresję białka receptorowego EGFR stwierdzono u 115 chorych
(90,5%). Ekspresję Cox-2 stwierdzono u 95 chorych (74,8%).
W tabeli I i II zestawiono parametry wpływające znamiennie na
wyniki przeżyć całkowitych i bezobjawowych. Analiza jednocechowa wykazała, że znacząco lepsze, 5-letnie przeżycia całkowite
dotyczyły chorych w stopniu zaawansowania do IIA, z poziomem
Hb>9 g/dl, u których poziom SCC– Ag po leczeniu nie był podwyższony i których guz pierwotny charakteryzował się następującymi
parametrami: indeks mitotyczny ≤40/10HPF, ekspresja domeny
BP białka P53 <12 w skali Remmela, indeks Ki-67 <52, odsetek
komórek aneuploidalnych poniżej 47, odsetek komórek w fazie
S ≤11 i w fazie S+G2M <20 a także diploidalnym charakterem. Czas
leczenia jako zmienna ciągła był także istotnym czynnikiem. Większość z tych czynników, przy takich samych punktach odcięcia była
istotna dla przeżycia bezobjawowego (FIGO, Hb, SCC-Ag, Ki-67,
MI, % komórek w fazach S i S+G2M, % komórek aneuploidalnych),
a także atypowe mitozy.
Analiza wielocechowa czynników wpływających na przeżycie
całkowite i bezobjawowe wykazała, że jedynie podwyższony po
leczeniu poziom SCC-Ag miał istotne znaczenie. Dla obu rodzajów
przeżyć nie udało się zbudować wielocechowego modelu Coxa
zawierającego więcej niż ta jedna zmienna. Przy użyciu metody
regresji logistycznej zbudowano model zawierający cechy istotne
dla uzyskania całkowitej, klinicznej regresji po radiochemioterapii.
Przedstawiono go w tabeli III. Mniejszą szansę (o ponad 60%) na
Tabela I Parametry wpływające na wyniki przeżyć całkowitych w badanej grupie
131 chorych na raka szyjki macicy (analiza jednocechowa)
Badany parametr
FIGO > IIA
Hb > 9g/dl
Czas leczenia (zm. ciągła)
 SCC-Ag po lecz.
Ki-67 ≥ 52
MI > 40/10HPF
P53 BP skala Remmela 12
SF > 11
S+G2M ≥ 20
% kom. aneupl. > 47
Ploidia
Wartość p (log-rank test)
0,0226
0,0175
0,0369
0,0001
0,0062
0,0384
0,0311
0,0269
0,0124
0,0064
0,0479
Tabela II. Parametry wpływające na wyniki przeżyć bezobjawowych w badanej
grupie 131 chorych na raka szyjki macicy (analiza jednocechowa)
Badany parametr
FIGO>IIA
Hb>9g/dl
Atypowe mitozy
Czas leczenia (zm.ciągła)
 SCC-Ag po lecz.
Ki-67 ≥ 52
MI > 40/10HPF
SF > 11
S+G2M ≥ 20
% kom. aneupl.> 47
Wartość p (long-rank test)
0,0123
0,0213
0,0377
0,0121
0,0012
0,0044
0,0367
0,0329
0,0329
0,0404
Tabela III. Model regresji logistycznej dla 131 chorych
Wartość p
Iloraz szans
95% przedział
ufności
% komórek
w fazie S
≤11 vs. >11
0,0308
0,363
0,145-0,909
0,0411
0,385
 vs. w normie
SCC-Ag po
leczeniu
0,0039
0,160
0,154-0,961
0,047-0,549
Ki-67
<52 vs. ≥ 52
319
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
uzyskanie całkowitej klinicznej regresji mają chore, których guz
nowotworowy charakteryzuje się odsetkiem komórek w fazie S
przekraczającym 11% i wartością Ki-67 większą niż 52. Ponadto
regresja logistyczna wykazała silne, niekorzystne znaczenie utrzymującego się po zakończeniu leczenia onkologicznego podwyższonego poziomu SCC, szansa na uzyskanie całkowitej regresji
u tych chorych spada o 84%.
Dyskusja
Wiedza o czynnikach prognostycznych u chorych na nieoperacyjnego raka szyjki macicy, leczonych napromienianiem i systemowo, głównie cisplatyną pozwala na wyłonienie chorych o złym
rokowaniu: dokładna kontrola tej grupy po radiochemioterapii
może przyczynić się do wcześniejszego wykrycia niepowodzeń
i zastosowania leczenia chirurgicznego, ewentualnie chemioterapii. Być może kontynuacja chemioterapii po zakończeniu radiochemioterapii u chorych z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi wpłynęłaby na dalszą poprawę wyników. Znajomość
czynników predykcyjnych przydatnych w codziennej praktyce
klinicznej może pomóc wyłonić chore, które mają szansę odnieść
największe korzyści z radiochemioterapii. Typowanie przydatnego w praktyce klinicznej zestawu biomarkerów, jest trudnym
zadaniem między innymi dlatego, że niektóre z analizowanych
parametrów guza to niezależne czynniki i nie zawsze procesy
z nimi wiązane przebiegają z podobna tendencją. Na przykład,
nie zawsze w parze idzie wysoka aktywność proliferacyjna guza
i wczesne ujawnianie się niepowodzeń leczenia.
Klasyczne czynniki prognostyczne: Udokumentowane czynniki
prognostyczne u chorych na nieoperacyjnego raka szyjki macicy
to stan ogólny, anemia, zaawansowanie nowotworu, przerzuty do
węzłów chłonnych i średnica nacieku nowotworowego. W odniesieniu do anemii, najistotniejszy, w opinii autorów jest minimalny
poziom Hb w trakcie leczenia napromienieniem, mający związek
z niedotlenieniem guza i jego mniejszą promieniowrażliwością.
Całkowity czas leczenia napromienianiem przekraczający 7-9 tygodni ma istotne, niekorzystne znaczenie prognostyczne a także
stopień klinicznej regresji nowotworu po zakończeniu radiochemioterapii. Kliniczną ocenę efektu leczenia przeprowadza się najczęściej między 6 a 12 tygodniem po zakończeniu leczenia, a następnie w toku kolejnych badan kontrolnych. Analiza materiału
własnego potwierdziła prognostyczne znaczenie zaawansowania,
anemii i czasu leczenia.
Atypowe Mitozy: Przeprowadzona analiza wykazała także, że
obecność atypowych mitoz wpływa niekorzystnie na przeżycie
bezobjawowe. W dostępnej literaturze znaleziono jedno doniesienie dotyczące atypowych mitoz w dysplazji szyjki macicy [1]. Brak
możliwości porównania własnych wyników z piśmiennictwem
utrudnia ocenę przydatności atypowych mitoz jako rutynowego
elementu raportu histopatologicznego.
Antygen SCC: Oznaczanie w surowicy stężenia antygenu SCC
(SCC-Ag) znajduje zastosowanie na etapie diagnostyki [2-9], monitorowania leczenia [8, 10] i po jego zakończeniu [11-14]. Brak
320
normalizacji SCC-Ag po radiochemioterapii jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym dla rozsiewu raka szyjki macicy [13]. Nieliczni autorzy nie widzą potrzeby monitorowania SCC-Ag po leczeniu
[15]. W cytowanych pracach zwraca uwagę przyjmowanie różnych
punktów odcięcia dla poziomu SCC-Ag: w niektórych pracach jest
to górna granica normy przyjmowanej w laboratorium, w innych
średnia wartość lub poziom dwu, trzykrotnie powyżej normy.
W analizowanej grupie 131 chorych na nieoperacyjnego raka szyjki macicy SCC-Ag powyżej normy, po zakończeniu radiochemioterapii był silnym, niekorzystnym czynnikiem prognostycznym dla
przeżycia całkowitego i bezobjawowego jak również czynnikiem
predykcyjnym dla całkowitej klinicznej regresji nowotworu. Brak
jest danych na temat celowości kontynuowania chemioterapii
w tej grupie chorych.
Ploidia DNA: Badania nad związkiem między zawartością DNA
w komórkach guza, frakcją komórek w fazach S i S+G2M a wynikami leczenia raka szyjki macicy dotyczyły chorych leczonych
wyłącznie napromienianiem jak i metodami skojarzonymi. Najczęściej badane parametry to: charakter ploidii (podział guzów na
diploidalne i aneuploidalne), odsetek komórek w fazie S, rzadziej
odsetek komórek w fazie S+G2M. W opinii części autorów, aneuploidia guzów pierwotnych chorych leczonych napromienianiem
z lub bez chemioterapii jest negatywnym czynnikiem prognostycznym [16, 17]. Znaczenie wielkości frakcji komórek w fazach
S i S+G2M świadczących o stopniu proliferacji nowotworu jest
różnie oceniane, przeważają opinie o niekorzystnym, prognostycznym znaczeniu wysokiej frakcji S [18-21]. W analizowanej
grupie 131 chorych na nieoperacyjnego raka szyjki macicy frakcje
komórek w fazach S i S+G2M i odsetek komórek aneuploidalnych
powyżej przyjętych punktów odcięcia wpływały niekorzystnie na
oba analizowane przeżycia. Ponadto, frakcja komórek w fazie S
była obok Ki-67 i SCC-Ag czynnikiem predykcyjnym dla całkowitej
regresji klinicznej po radiochemioterapii. Ustalenie, w oparciu
o badania przeprowadzone niezależnie w różnych ośrodkach,
powszechnie akceptowanych wartości granicznych tych parametrów pozwoliłoby na wdrożenie ich do praktyki klinicznych
w charakterze badań standardowych.
Ki-67, MI: Poza pomiarem frakcji komórek w fazie syntezy, tempo proliferacji guza można oceniać poprzez indeks mitotyczny
(MI– odsetek komórek w fazie mitozy) i poprzez wykorzystanie
przeciwciała monoklonalnego MiB1, które identyfikuje antygen
jądrowy Ki-67 wykrywalny w fazach S, G2 i M. Prognostyczne znaczenie ekspresji Ki-67 u chorych na raka szyjki macicy jest różnie
oceniane. Część autorów nie wykazała związku między ekspresją
Ki-67 a rokowaniem [22-25]. Według innych autorów, wysoka
ekspresja Ki-67 jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym
[26, 27]. Wysoki MI uważany jest na ogół również za niekorzystny
czynnik prognostyczny [28-30]. Brak zgodnej opinii przyczynia
się do tego, że w przypadku raka szyjki macicy określenie frakcji
wzrostowej komórek nowotworowych nie jest stałym elementem
badania histopatologicznego. Interpretację nielicznych raportów
histopatologicznych uwzględniających wspomniane informacje
utrudnia brak powszechnie przyjętych punktów odcięcia. Analiza
Diagn Lab 2014; 50(4): 317-324
jednocechowa materiału własnego wykazała, że przekroczenie
ustalonych punktów odcięcia dla indeksu Ki-67 i MI wiązało się
z istotnym, niekorzystnym wpływem na przeżycie bezobjawowe
i całkowite.
Białka regulujące cykl komórkowy i apoptozę: Białka P53, Bcl-2
i Bax kodowane przez odpowiednie geny czuwają nad prawidłowym przebiegiem cyklu komórkowego i apoptozy. Białko P53 nazywane jest powszechnie „strażnikiem genomu”, co wynika z roli,
jaką odgrywa w zachowaniu stabilności materiału genetycznego,
jest także czynnikiem transkrypcyjnym dla szeregu genów, w tym
biorących udział w naprawie uszkodzeń DNA i w procesie apoptozy.
Część autorów nie wykazała prognostycznego znaczenia ekspresji
białka P53 [31, 32]. Inni autorzy wykazali niekorzystne, prognostyczne znaczenie wysokiej ekspresji białka P53 [33-36]. Korzystny wpływ
na przeżycie niskiej ekspresji białka P53 ocenianej przed napromienianiem wykazał Oka i wsp. [37]. Analiza materiału własnego wykazała, że poziom ekspresji epitopu BP białka P53 wpływa na przeżycie
całkowite chorych napromienianych i leczonych cisplatyną. Prawidłowe białko P53 regulując geny Bax i Bcl-2 wpływa indukująco lub
hamująco na przebieg apoptozy. Z dostępnej literatury wynika, że
ekspresja białka Bcl-2 występuje nawet u ponad 77% chorych na
raka szyjki macicy [38-40]. Cytowani autorzy przyjmowali punkty
odcięcia w szerokim zakresie od 5 do 50%. Ekspresję białka Bax przy
stosowaniu również bardzo różnych punktów odcięcia stwierdzano
w podobnym przedziale częstotliwości [38, 39, 41]. W dostępnym
piśmiennictwie nie ma zgodnej opinii o znaczeniu prognostycznym
białek regulujących apoptozę. Część autorów wykazała korzystny
wpływ ekspresji białka Bcl-2 na przeżycie chorych na raka szyjki
macicy, przy braku wpływu białka Bax [40, 41], inni odwrotnie,
wskazują na pozytywny wpływ ekspresji Bax i niekorzystny Bcl-2
[39]. W materiale własnym, zarówno dla ekspresji białka Bax jak
i Bcl-2 nie udało się znaleźć punktu odcięcia, przekroczenie którego
miałoby wpływ na przeżycia chorych. Brak standaryzacji interpretacji wyników badań immunohistochemicznych przyczynia się do
niespójnych wniosków z prac.
Białko P16: Przeprowadzona analiza materiału własnego wykazała, że ekspresja białka P16, którą stwierdzono u 96,7% chorych
nie wpływa na przeżycie bezobjawowe i całkowite badanej grupy
chorych. W dostępnej literaturze ekspresja białka P16 stwierdzana
u 80-100% chorych na raka szyjki macicy jest uznawana za czynnik
wpływający pozytywnie na przeżycie chorych na raka szyjki macicy zarówno operowanych jak i poddawanych radiochemioterapii
[42-47]. Zwiększona ekspresja P16 ma związek z białkami E6 i E7
onkogennych wirusów HPV, które mogą wiązać i inaktywować
białka supresorowe P53 i Rb. Brak ekspresji białka P16 w nielicznych przypadkach raka szyjki macicy może wynikać z jej utraty
w toku progresji zmian przedinwazyjnych i w efekcie prowadzić
do formy raka o bardziej agresywnym przebiegu [44]. W przeciwieństwie do danych literaturowych, analiza własnego materiału
nie wykazała prognostycznego znaczenia ekspresji P16.
Cyklooksygenaza-2: Cyklooksygenaza (COX) jest kluczowym
enzymem katalizującym przemianę kwasu arachidonowego do
prostaglandyn, prostacyklin i tromboksanów. Indukcja izomeru COX-2 następuje w stanach fizjologicznych i patologicznych
jak ostre i przewlekłe reakcje zapalne i nowotwory (121, 122).
W nowotworach nadekspresja COX-2 hamuje apoptozę, pobudza
neoangiogenezę, powoduje wzrost aktywności metaloproteinaz
i wzrost produkcji białek adhezyjnych, wpływa także na zmniejszenie wrażliwości komórek nowotworowych na napromienianie
i chemioterapię. W dostępnej literaturze odsetek chorych na raka
szyjki macicy wykazujących ekspresję Cox-2 waha się od 24 do
ponad 75% [48-51]. W materiale własnym, ekspresja Cox-2 stwierdzona u ponad 74% chorych nie miała prognostycznego znaczenia. Większość autorów badających znaczenie ekspresji tego
biomarkera, mimo stosowania różnej klasyfikacji reakcji barwnych,
uważa, że wykazanie ekspresji Cox-2 ma negatywny wpływ na
przeżycia chorych na raka szyjki macicy leczonych zarówno operacyjnie jak i napromienianiem z udziałem bądź bez chemioterapii
[48, 49, 52-56]. Prace, w których nie wykazano prognostycznego
znaczenia ekspresji Cox-2 są nieliczne [57-59]. Wyniki analizy materiału własnego są zgodne z nielicznymi doniesieniami o braku
prognostycznego znaczenia ekspresji Cox-2 u chorych na raka
szyjki macicy.
Gęstość mikrokapilar: Wzrost nowotworu, progresja, formowanie ognisk przerzutowych zależą od powstania nowych naczyń
krwionośnych (neoangiogeneza). Przebieg angiogenezy zależy od
czynników metabolicznych, czynników proangiogennych i antyangiogennych. W szeregu pracach badano nasilenie angiogenezy
poprzez ocenę gęstości mikronaczyń (MVD). Autorzy wykorzystywali ocenę ekspresji szeregu antygenów komórek śródbłonka
naczyniowego: CD 31, CD 34 i CD 105. Spośród nich najczęściej
był wykorzystywany antygen CD 34 [60, 61]. Analiza materiału
własnego wykazała, że liczba mikronaczyń w guzie pierwotnym
nie miała wpływu na przeżycia chorych. Według części autorów,
MVD powyżej przyjętego przez nich punktu odcięcia wiąże się
z większym ryzykiem nawrotu u chorych na raka szyjki macicy
leczonych napromienianiem z lub bez chemioterapii [62-64].
Według innych autorów duża gęstość mikrokapilar odpowiada
dobrze unaczynionemu, dobrze utlenowanemu guzowi i wiąże
się z lepszą odpowiedzią na napromienianie i chemioterapię [65,
66]. Szeroki zakres przyjmowanych punktów odcięcia dla MVD
(od 10 do 190) oraz stosowanie przeciwciał przeciwko różnym
antygenom może wpływać na tak rozbieżne wyniki.
EGFR: Receptor czynnika wzrostu naskórka (EGFR), jeden z czterech należących do rodziny receptorów kinazy tyrozynowej (ErbB)
znajduje się w błonach komórek nabłonkowych, szeregu komórek
mezenchymalnych. Prawidłowy przepływ sygnałów ze środowiska
zewnętrznego do wnętrza komórki możliwy jest po związaniu się
liganda (czynnika wzrostu) z receptorami rodziny kinazy tyrozynowej. Nadmierną ekspresję receptora stwierdzono w nowotworach
o różnej lokalizacji. Aktywacja receptora naskórkowego czynnika
wzrostu w tkance nowotworu reguluje wszystkie najistotniejsze dla guza procesy: proliferację, angiogenezę, ochronę przed
apoptozą, zapewnia utratę różnicowania, migrację, inwazję [6770]. W piśmiennictwie, odsetek chorych na raka szyjki macicy ze
321
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
stwierdzoną ekspresją EGFR waha się od kilku do 100, co związane
jest ze stosowaniem różnych technik badania i brakiem jednolitej,
powszechnie przyjętej skali oceny ekspresji EGFR. Przyjmowane
punkty odcięcia dla oceny ekspresji EGFR wahają się na poziomie
od 0 do 50% [71-74]. W materiale własnym ekspresja EGFR obecna
u 115 chorych (90.5%) nie miała wpływu na przeżycie chorych: nie
udało się znaleźć punktu odcięcia, którego przekroczenie miałoby
wpływ na przeżycie całkowite lub bezobjawowe. W literaturze
nie ma zgodnej opinii co do prognostycznego znaczenia ekspresji EGFR. W części prac, podobnie jak w materiale własnym nie
wykazano wpływu ekspresji EGFR na przeżycie chorych na raka
szyjki macicy [74-76]. W innych, autorzy wykazali, że ekspresji
EGFR powyżej punktu odcięcia towarzyszą niższe przeżycia chorych na raka szyjki macicy leczonych napromienianiem z lub bez
chemioterapii [72, 77, 78].
Wnioski
1.Przeprowadzona analiza potwierdziła znaczenie klasycznych
czynników prognostycznych: zaawansowania raka szyjki macicy, poziomu Hb i czasu leczenia.
2.Znamienny wpływ na przeżycie całkowite miały markery
proliferacji guza: indeks mitotyczny, ekspresja Ki-67, odsetek
komórek w fazach S i S+G2M, aneuploidalna ilość DNA w komórkach guza, wielkość frakcji komórek aneuploidalnych, oraz
ekspresja białka P53 i poziom SCC– Ag po leczeniu.
3.Istotny wpływ na przeżycie bezobjawowe miały następujące
markery proliferacji guza: indeks mitotyczny, ekspresja Ki-67,
odsetek komórek w fazach S i S+G2M a także wielkość frakcji
komórek aneuploidalnych, poziom SCC-Ag po leczeniu i obecność atypowych mitoz.
4.Dwa markery proliferacji guza: indeks Ki-67 i frakcja komórek w fazie S a także poziom SCC-Ag po leczeniu wpływają
istotnie na szansę uzyskania całkowitej regresji klinicznej po
zakończeniu radiochemioterapii.
8.
Ferrandina G, Macchia G, Legge F et al. Squamous cell carcinoma antigen in
patients with locally advanced cervical carcinoma undergoing preoperative
radiochemotherapy: association with pathological response to treatment and
clinical outcome. Oncology 2008; 74(1-2): 42-49.
9.
Ogino I, Nakayama H, Okamoto N et al. The role of pretreatment squamous cell
carcinoma antigen level in locally advanced squamous cell carcinoma of the uterine cervix treated by radiotherapy. Int J Gynecol Cancer. 2006; 16(3): 1094-1100.
10. Hashimoto K, Yonemori K, Katsumata N et al. Use of squamous cell carcinoma
antigen as a biomarker of chemotherapy response in patients with metastatic
cervical carcinoma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 159(2): 394-8.
11. Yoon SM, Shin KH, Kim JY et al. Use of serum squamous cell carcinoma antigen
for follow-up monitoring of cervical cancer patients who were treated by concurrent chemoradiotherapy. Radiat Oncol. 2010; 15(5): 78
12. Micke O, Bruns F, Schäfer U et al. The impact of squamous cell carcinoma (SCC)
antigen in patients with advanced cancer of uterine cervix treated with chemo-radiotherapy. Anticancer Res. 2005; 25(3A): 1663-66.
13. Hirakawa M, Nagai Y, Inamine M et al. Predictive factor of distant recurrence in
locally advanced squamous cell carcinoma of the cervix treated with concurrent
chemoradiotherapy. Gynecol Oncol. 2008; 108(1): 126-29.
14. Hong JH, Tsai CS, Chang JT et al. The prognostic significance of pre– and posttreatment SCC levels in patients with squamous cell carcinoma of the cervix
treated by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998; 41(4): 823-30.
15. Chan YM, Ng TY, Ngan HY et al. Monitoring of serum squamous cell carcinoma
antigen levels in invasive cervical cancer: is it cost-effective? Gynecol Oncol.
2002; 84(1): 7-11
16. Susini T, Olivieri S, Molino C et al. DNA Ploidy is Stronger Than Lymph Node
Metastasis as Prognostic Factor in Cervical Carcinoma. Int J Gynecol Oncol
2011; 21(4): 678-684.
17. Jakobsen A. Ploidy level and short-time prognosos of early cervix cancer. Radiot
Oncol 1984; 1: 271-275
18. Wimberger P, Hillemanns P, Kapsner T et al. Evaluation of prognostic factors
following flow-cytometric DNA analysis after cytokeratin labelling: II. Cervical
and endometrial cancer. Anal Cell Pathol. 2002; 24(4-5): 147-158.
19. Reich O, Pürstner P, Klaritsch P et al. Prognostic significance of preoperative
DNA flow cytometry in surgically-treated cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol.
2003; 24(1): 13-17.
20. Wilailak S, Rochanawutanon M, Srisupundit S et al. Flow cytometric analysis of
DNA ploidy and S-phase fraction of Stage IIIB cervical carcinoma. Eur J Gynaecol
Oncol. 2004; 25(4): 428-430.
21. Zanetta GM, Katzmann JA, Keeney GL et al. Flow-cytometric DNA analysis of
stages IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol. 1992; 46(1): 13-19.
22. Cole DJ, Brown DC, Crossley E et al. Carcinoma of the cervix uteri: an assessment of the relationship of tumour proliferation to prognosis. Br J Cancer.
Praca powstała dzięki pomocy finansowej Ministerstwa Nauki
i Szkolnictwa Wyższego: Projekt badawczy nr N N401 077137
Piśmiennictwo
1.
Van Leeuwen AM, Pieters WJ, Hollema H et al. Atypical mitotic figures and mitotic
index in cervical intraepithelial neoplasia. Virchows Arch 1995; 427: 139-144.
2.
4.
322
15(1): 23-27.
angiogenesis, p53 overexpression and proliferative activity (MIB-1) on survival
in squamous cervical carcinoma. Eur J Cancer. 1997; 33(11): 1799-1804.
Gadducci A, Cosio S, Capri A et al. Serum tumor markers in the management of
26. Kimura M, Matsumoto T, Morizane T et al. Histopathological study of the
ovarian, endometrial and cervical cancer. Biomed Pharmacother 2004; 58: 24-38.
spreading neoplastic cells in cervical glands and surface epithelia in cervical
Kulpa J, Wojcik E, Reinfuss M i wsp. Carcinoembryonic antygen, squamous cell
intra-epithelial neoplasia and microinvasive squamous cell carcinoma: Ki-67
carcinoma antygen, CYFRA 21-1, and neuron-specific enolase in sguamous cell
immunostaining is a useful marker for pathological diagnosis from the gland
involvement site. Pathol Int 2006; 56: 428-433.
Gaarenstroom K, Kenter G, Bonfrer J et al. Can initial serum cyfra 21-1, SCC
27. Garzetti GG, Ciavattini A, Lucarini G et al. MIB-1 immunostaining in stage I squ-
antigen and TPA levels in sqamous cell cervical cancer predict lymph node
amous cervical carcinoma: relationship with natural killer cell activity. Gynecol
Oncol 1995; 58: 28-33.
Strauss HG, Laban C, Lautenschläger C et al. SCC antigen in the serum as an
28. Suzuki Y, Oka K, Ohno T et al. Prognostic impact of mitotic index of proliferating
independent prognostic factor in operable squamous cell carcinoma of the
cell populations in cervical cancer patients treated with carbon ion beam. Cancer
cervix. Eur J Cancer 2002; 38(15): 1987-1991.
7.
amous cell carcinoma treated with radiotherapy. Int J Gynecol Pathol. 1996;
CA 19-9 levels and lymph node status in squamous cell carcinoma of uterine
metastases or prognosis? Gynecol Oncol 2000; 77: 164-170.
6.
1995; 37(1): 1-9.
24. Oka K, Arai T. MIB1 growth fraction is not related to prognosis in cervical squ-
25. Avall-Lundqvist EH, Silfverswärd C, Aspenblad U et al. The impact of tumour
lung cancer patients. Clin Chem 2002; 48: 1931-1937.
5.
prediction of radiotherapy response in cervical carcinoma. Radiother Oncol.
Takeda M, Sakuragi N, Okamato K et al. Preoperative serum SCC, CA 125 and
cervix. Acta Obstet Gynecol Scand 2002, 81: 451-457.
3.
1992; 65(5): 783-785.
23. Levine EL, Renehan A, Gossiel R et al. Apoptosis, intrinsic radiosensitivity and
2009; 115(9): 1875-1882.
Takeshima N, Hirai Y, Katase K et al. The value of squamous cell carcinoma
29. Tjalma WA, Weyler JJ, Bogers JJ et al. The importance of biological factors (bcl-
antigen as a predictor of nodal metastasis in cervical cancer. Gynecol Oncol
2, bax, p53, PCNA, MI, HPV and angiogenesis) in invasive cervical cancer. Eur
1998; 68(3): 263-266.
J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 97(2): 223-230.
Diagn Lab 2014; 50(4): 317-324
30. Nakano, T., Oka, K., Ishikawa et al. Correlation of cervical carcinoma c-erb B-2
oncogene with cell proliferation parameters in patients treated with radiation
therapy for cervical carcinoma. Cancer 1997; 79(3): 513–520
31. Dimitrakakis C, Kymionis G, Diakomanolis E et al. The possible role of p53 and
bcl-2 expression in cervical carcinomas and their premalignant lesions. Gynecol
Oncol 2000; 77(1): 129-136
32. Brenna SM, Zefferino LC, Pinto GA, Souza RA et al. P53 expression as a predictor
of recurrence in cervical squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2002;
12: 299-303.
33. Jain D, Srinivasan R, Patel FD et al. Evaluation of p53 and Bcl-2 expression as
prognostic markers in invasive cervical carcinoma stage IIb/III patients treated
by radiotherapy. Gynecol Oncol 2003; 88(1): 22-28
IB cervical cancer with lymph node metastasis or parametrial invasion. Gynecol
Oncol 2000; 76(3): 320-325.
53. Ferrandina G, Lauriola L, Zannoni GF et al. Expression of cyclooxygenase-2 (COX2) in tumour and stroma compartments in cervical cancer: clinical implications
Br J Cancer 2002; 87(10): 1145–1152.
54. Chen HHW, Wu-Chou S, Cheng-Yang C et al. Increased expression of nitric oxide
synthase and Cycloxygenase-2 is associated with poor survival in cervical cancer
treated with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 1093-1100.
55. Maiko Noriyuki, Toshiyuki Sumu, Xu Zhi et al. Vascular endothelial growth factor,
matrix metalloproteinases and cyclooxygenase-2 influence prognosis of uterine
cervical cancer in young women. Int J Oncology 2007; 31: 531-536.
56. Huang M, Chen Q, Xiao J et al. Prognostic significance of cyclooksygenase-2 in
34. Moon A, Won KY, Lee JY et al. Expression of BDNF, TrkB, and p53 in early-stage
cervical cancer: A meta-analysis. Int J Cancer 2012 Jun 22. doi:10.1002/ijc.27686.
squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Pathology 2011; 43(5): 453-458.
57. Giordano G, D’Adda T, Dal Bello B et al. Clinicopathologic implications of the
35. Lee-Wen Huang, Yuh-Yu Chou, Shiouh-Lirng Chao et al. P53 and p21 expression
epidermal growth factor receptor, cyclooxygenase 2 expression, and human
in precancerous lesions and carcinoma of the uterine cervix: overexpression
papillomavirus status in squamous cell carcinoma of the uterine cervix in the
of p53 predicts poor disease outcome. Gynecol Oncol 2001; 83(2): 348-354.
elderly. Int J Gynecol Cancer. 2011; 21(2): 337-348
36. Oh M.J., Choi J.H., Lee Y.H et al. Mutant p53 protein in the serum of patients
58. Athawale R, Clooney K, Hagan JO et al. COX-1 and COX-2 exspression in stage
with cervical carcinoma: correlation with the level of serum epidermal growth
I and II invasive cervical carcinoma: relationship to disease relapse and long-
factor receptor and prognostic significance. Cancer Lett 2004; 203: 107–112.
-term survival. Int J Gynecol Cancer 2006; 16(3): 1303-1308.
37. Oka K, Suzuki Y, Nakano T. Expression of p27 and p53 in cervical squamous cell
59. Manchana T, Triratanachat S, Sirisabya N et al. Prevalence and prognostic signi-
carcinoma patients treated with radiotherapy alone: radiotherapeutic effect
ficance of COX-2 expression in stage IB cervical cancer. Gynecol Oncol 2006;
and prognosis. Cancer 2000; 88(12): 2766-73.
100(3): 556-60.
38. Tanaka Y, Harima Y. Oncoprotein expression predicts response to radiothera-
60. Vieira SC, Zeferino LC, Da Silva BB et al. Quantification of angiogenesis in cervical
py or thermoradiotherapy in human cervical cancer. Experimental Oncology
cancer: a comparison among three endothelial cell markers. Gynecol Oncol.
2000; 22: 52-58
39. Wootipoom V, Lekhyananda N, Phungrassami T et al. Prognostic significance
of Bax, Bcl-2 and p53 exspression in cervical squamous cell carcinoma treated
by radiotherapy. Gynecol Oncol 2004; 94 (3): 636-642.
40. Craford RAF, Caldwell C, Lowe D et al. Prognostic significance of the bcl-2 apoptotic family of proteins in primary and recurrent cervical cancer. Br J Cancer
1998; 78: 210-214.
41. Tjalma WA, Weyler JJ, Bogers JJ et al. The importance of biological factors (bcl2, bax, p53, PCNA, MI, HPV and angiogenesis) in invasive cervical cancer. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 97(2): 223-230
42. Van de Putte G, Holm R Lie AK et al. Expression of p27, p21, and p16 protein
in early squamous cervical cancer and its relation to prognosis. Gynecol Oncol
2003; 89: 140-147.
43. Schwarz JK, Lewis JS Jr, Pfeifer J et al. Prognostic Significance of p16 Expression
in Advanced Cervical Cancer Treated with Definitive Radiotherapy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2012; 84(1): 153-157.
44. Masoudi H, Van Niekerk DJ, Gilks CB et al. Loss of p16 INK4 expression in invasive
squamous cell carcinoma of the uterine cervix is an adverse prognostic markers.
Histopathology 2006; 49: 542-545.
45. Gupta R, Srinivasan R, Nijhawan R et al. Protein p16 INK4 expression in cervical
intraepithelial neoplasia and invasive squamous cell carcinoma of uterine cervix.
Indian Journal of Pathology and Microbiology 2010; 53(1): 7-11.
46. Queiroz C, Silva TC, Alves VAF et al. P16 INK4 expression as a potential prognostic
marker in cervical pre-neoplastic and neoplastic lesions. Pathology-Research
and Practice 2006; 202: 77-83.
2004; 93(1): 121-124.
61. Nakayama K, Kanzaki A, Takebayashi Y et al. Different features of angiogenesis
between ovarian and breast carcinoma. Cancer Lett. 2001; 170(2): 161-167.
62. Lenczewski A, Terlikowski SJ, Sulkowska M et al. Prognostic significance of CD34
expression in early cervical squamous cell carcinoma. Folia Histochem Cytobiol
2002; 40(2): 205–206.
63. Vieira SC, Silva BB, Pinto GA et al. CD34 as a marker for evaluating angiogenesis
in cervical cancer. Pathol Res Pract 2005; 201(4): 313-318.
64. Cantu De León D, Lopez-Graniel C, Frias Mendivil M et al. Significance of microvascular density (MVD) in cervical cancer recurrence. Int J Gynecol Cancer
2003; 13(6): 856-62.
65. Gasinska A, Urbanski K, Adamczyk A et al. Prognostic significance of intratumour
microvessel density and haemoglobin level in carcinoma of the uterine cervix.
Acta Oncol 2002; 41(5): 437-443.
66. Liao SY, Darcy KM, Randall LM et al. Prognostic revelance of carbonic anhydrase-IX in high –risk, early-stage cervical cancer: a Gynecologic Oncology Group
Study. Gynecol Oncol 2010; 116(3): 452-458.
67. Lin SY, Makino K, Xia W et al. Nuclear localization of EGF receptor and its potential
new role as a transcription factor. Nat Cell Biol. 2001; 3(9): 802-808.
68. Oksvold M, Huitfeldt H, Stang E et al. Localizing the EGF receptor. Nat Cell Biol
2002; 4(2): E22.
69. Waugh MG, Hsuan JJ. EGF receptors as transcription factors: ridiculous or sublime? Nat Cell Biol 200; 3(9): 209-211.
70. West CM, Joseph L, Bhana S. Epidermal growth factor receptor –targeted therapy. The British Journal of Radiology 2008; 81: 36-44.
47. Keating JT, Cviko A, Riethdorf S et al. Ki-67, cyclin E and p16 INK4 are com-
71. Pérez-Regadera J, Sánchez-Muñoz A, De-la-Cruz Jet al. Impact of epidermal
plementary surrogate biomarkers for human papillomavirus-related cervical
growth factor receptor expression on disease-free survival and rate of pelvic
neoplasia. Am J Surg Pathol 2001; 25: 884-891.
relapse in patients with advanced cancer of the cervix treated with chemora-
48. Kim YB, Kim GE, Cho NH et al. Overexpression of cyclooxygenase-2 is associated
diotherapy. Am J Clin Oncol 2011; 34(4): 395-400.
with a poor prognosis in patients with squamous cell carcinoma of the uterine
72. Cho NH, Kim YB, Park TK et al. P63 and EGFR as prognostic predictors in stage
cervix treated with radiation and concurrent chemotherapy. Cancer. 2002;
IIB radiation-treated cervical squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol 2003;
95(3): 531-539.
91(2): 346-353.
49. Gaffney DK, Holden JA, Davis M et al. Elevated cyclooxygenase-2 expression
73. Kedzia W, Schmidt M, Frankowski A et al. Immunohistochemical assay of p53,
correlate with diminished survival in carcinoma of the cervix treated with ra-
cyklin D1, c-erbB2, EGFr and Ki-67 proteins in HPV-positive and HPV-negative
diotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49: 1213-1217.
cervical cancerc. Folia Histochem Cytobiol 2002; 40: 37-41.
50. Jae Myoung Noh, Won Park, Seung Jae Huh et al. Correlation between tumor
74. Lindstrom AK, Tot T, Stendahl U et al. Discrepancies in expression and prognostic
volume response to radiotherapy and expression of biological markers in pa-
value of tumor markers in adenocarcinoma and squamous cell carcinoma in
tients with cervical cell carcinoma. J G O 2009; 20(4): 215-220.
cervical cancer. Anticancer Res 2009; 29: 2577-2578.
51. Min Kyu Kang, Won Park, Yoon-La Choi et al. The effect of cyclooksygenase-2
75. Yamashita H, Murakami N, Asari T et al. Correlation among six biologic factors
expression on tumor volume response in patients with radiotherapy for uterine
(p53, p21(WAF1), MIB-1, EGFR, HER2, and Bcl-2) and clinical outcomes after
cervical cancer. J Korean Med Sci 2009; 24: 1170-1176.
curative chemoradiation therapy in squamous cell cervical cancer. Int J Radiat
52. Ryu HS, Chang KH, Yang HW et al. High cyclooxygenase-2 expression in stage
Oncol Biol Phys 2009; 74(4): 1165-1172.
323
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
76. Baltazar F, Filho AL, Pinheiro C et al. Cyclooxygenase-2 and epidermal growth
factor receptor expressions in different histological subtypes of cervical carcinomas. Int J Gynecol Pathol 2007; 26(3): 235-241.
77. Gaffney DK, Haslam D, Tsodikov A et al. Epidermal growth factor receptor (EGFR)
and vascular endothelial growth factor (VEGF) negatively affect overall survival
in carcinoma of the cervix treated with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2003; 56(4): 922-928.
78. Noordhuis MG, Eijsink JJ, Ten Hoor KA et al. Expression of epidermal growth
factor receptor (EGFR) and activated EGFR predict poor response to (chemo)
radiation and survival in cervical cancer. Clin Cancer Res 2009; 15(23): 7389-7397.
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med Małgorzata Klimek
Klinika Ginekologii Onkologicznej
Centrum Onkologii Oddział w Krakowie
Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
30-115 Kraków, ul. Garncarska 11
tel. + 48 12 6348331
e-mail: [email protected]
Zaakceptowano do publikacji: 2.01.2015
324