docKarta zgloszenia 2015
download 
Reklamacja Transkrypt
Karta zgloszenia 2015
Zgłoszenie na pielgrzymkę „Najpiękniejsze Alpejskie Sanktuaria Maryjne – Szwajcaria i Włochy” Zgłoszenie na pielgrzymkę „Najpiękniejsze Alpejskie Sanktuaria Maryjne – Szwajcaria i Włochy” 18-26.09.2015 wraz z zaliczką 500 zł 18-26.09.2015 wraz z zaliczką 500 zł 1. Przed wypełnieniem niniejszego Formularza Zgłoszenia proszę zadzwonić do Organizatora Pielgrzymki – ks. Zdzisława Syposza i upewnić się, czy są jeszcze wolne miejsca – tel. 71 / 354 33 56 lub kom. 501 230 162 1. Przed wypełnieniem niniejszego Formularza Zgłoszenia proszę zadzwonić do Organizatora Pielgrzymki – ks. Zdzisława Syposza i upewnić się, czy są jeszcze wolne miejsca – tel. 71 / 354 33 56 lub kom. 501 230 162 2. Poniższy formularz proszę wypełnić drukowanymi literami 2. Poniższy formularz proszę wypełnić drukowanymi literami Nazwisko i imię ...................................................................................................................................................................................................... Nazwisko i imię ...................................................................................................................................................................................................... Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................................................................... Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................................................................... Pełny adres: kod pocztowy................................................. miejscowość Pełny adres: kod pocztowy................................................. miejscowość ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ulica i nr domu ....................................................................................................................................................................................................... ulica i nr domu ....................................................................................................................................................................................................... Tel. domowy (z kier.) Tel. domowy (z kier.) .................................................................... Tel. komórkowy .................................................................... .................................................................... Tel. komórkowy .................................................................... E-mail ............................................................................................................................................................................................................................... E-mail ............................................................................................................................................................................................................................... Nr Dowodu osobistego Nr Dowodu osobistego ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. wystarczy dowód, ale może być paszport wystarczy dowód, ale może być paszport Nr Paszportu Nr Paszportu ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ważny do dnia ............................................................................................................. (przynajmniej do 30.03.2016) ważny do dnia ............................................................................................................. (przynajmniej do 30.03.2016) • Zapoznałem(am) się z Programem oraz Listem Księdza do Uczestników Pielgrzymki, • akceptuję proponowany program i styl wyjazdu • proszę o przyjęcie mnie na Listę Uczestników Pielgrzymki • chcę również zobaczyć obraz Ostatnia wieczerza Leonarda da Vinci w Mediolanie – wezmę dodatkowe 10 Euro (TAK lub NIE) ................................ • Zapoznałem(am) się z Programem oraz Listem Księdza do Uczestników Pielgrzymki, • akceptuję proponowany program i styl wyjazdu • proszę o przyjęcie mnie na Listę Uczestników Pielgrzymki • chcę również zobaczyć obraz Ostatnia wieczerza Leonarda da Vinci w Mediolanie – wezmę dodatkowe 10 Euro (TAK lub NIE) ................................ .............................................................................. czytelny podpis .............................................................................. czytelny podpis
