Historia schizofrenii

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Tadeusz Nasierowski
Katedra i Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
Historia schizofrenii
The history of schizophrenia
STRESZCZENIE
ABSTRACT
W niniejszym artykule przedstawiono historię powstania koncepcji schizofrenii, która wpisywała się
w nowe trendy rozwoju psychiatrii klinicznej, jakie
pojawiły się na przełomie XIX i XX wieku, które były
ściśle związane z działalnością naukową i kliniczną
Karla Kahlbauma, Emila Kraepelina oraz Eugena Bleulera. Omówiono rozwój poglądów na patogenezę
schizofrenii oraz historię leczenia tej grupy zaburzeń
psychicznych. Schizofrenia, jak żadne inne zaburzenie psychiczne, budzi kontrowersje, a chorujące na
nią osoby są narażone na ostracyzm społeczny i stygmatyzację. W artykule przedstawiono skutki zwycięstwa w Niemczech eugenicznego przekonania
o słuszności stosowania sterylizacji jako środka profilaktycznego, mającego się przyczynić do zahamowania wzrostu liczby osób z zaburzeniami psychicznymi, a zwłaszcza schizofrenii. Wybuch II wojny światowej oznaczał dla pacjentów szpitali psychiatrycznych w Niemczech, Polsce i wielu innych krajach
początek zagłady (akcja „T4”). Niemcy, dążąc do
maksymalnego usprawnienia i przyspieszenia procesu zabijania chorych, podjęli próbę wykorzystania w tym celu gazu trującego. Metoda okazała się
na tyle skuteczna, że zaczęli ją stosować na jeszcze
większą skalę w obozach koncentracyjnych. Zważywszy na fakt, że sprawcy zagłady chorych zostali później realizatorami programu „ostatecznego rozwiązania kwestii żydowskiej” (akcja „Reinhardt”), można postawić tezę, iż zagłada chorych psychicznie była
wstępem do Holokaustu.
This article presents the history of the concept of
schizophrenia which developed together with the
new trends in clinical psychiatry. They emerged at
the turn of the 19th and 20th century as a result of
the works of Karl Kahlbaum, Emil Kraepelin and
Eugen Bleuler. The author presents the development
of schizophrenia pathogenesis conceptions and antipsychotic treatment. Schizophrenia is the most
controversial mental disorder, and people who suffer from it are often stigmatized and ostracized. This
article also presents the effects of implementing
eugenic thesis of sterilization as a prophylactic measure in preventing mental disorders, especially schizophrenia. World War II was for many psychiatric
hospitals in Germany Poland and many other European countries, the beginning of extermination (“T4”
action). In order to maximize the tempo of mentally
ill extermination, the Germans used toxic gas as
method of killing them. This method was later used
in concentration camps. Considering the fact, that
the people responsible for the extermination of mentally ill were later the authors of “the final solution
of the Jewish problem” (“Reinhardt” action), it may
be hypothesized that the mentally ill extermination
was the prelude to the Holocaust.
słowa kluczowe: historia schizofrenii (dementia
praecox), koncepcje kliniczne i patogenetyczne,
leczenie, problemy społeczne
O obliczu psychiatrii XX wieku zadecydował
Emil Kraepelin. W 1879 roku został on asystentem
Bernhardusa Guddena w miejsce Augusta Forela,
który objął katedrę psychiatrii na Uniwersytecie
w Zürichu. Gudden, w tamtym czasie jeden z najwybitniejszych specjalistów w zakresie anatomii mózgowej, w sprawach klinicznych wykazywał obojętność,
a niekiedy wręcz ignorancję. Gdy proszono go o dokładną diagnozę, a tym bardziej o opinię dotyczącą
rokowania, lubił powtarzać: „tego to ja nie wiem”.
Adres do korespondencji: dr n. med. Tadeusz Nasierowski
Katedra i Klinika Psychiatryczna AM
ul. Nowowiejska 27, 00–665 Warszawa
tel.: (022) 825 20 31 w. 285
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 1 (7): 42–49
Copyright © 2007 Via Medica
42
key words: the history of schizofrenia (dementia
praecox), clinical and pathogenetic concepts,
treatment, social problems
www.psychiatria.med.pl
Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii
Niewątpliwie ten fakt, który wynikał w pewnym
stopniu z agnostyckich poglądów Guddena, musiał
wpłynąć na decyzję Kraepelina poświęcenia się zagadnieniom klinicznym i psychologii eksperymentalnej. Bezradność kierownika kliniki w najważniejszych
dla jej prawidłowego funkcjonowania sprawach
mogła budzić frustrację bądź wyzwolić decyzję, że
nie mogąc na nikogo liczyć, trzeba tymi sprawami
zająć się osobiście. W 1883 roku Kraepelin, jako docent prywatny, zaczął wykładać na Uniwersytecie
w Lipsku. Nawiązał wówczas współpracę z Wilhelmem Wundtem, uważanym za pioniera psychologii
naukowej, co miało olbrzymie znaczenie dla jego
dalszego rozwoju naukowego. Rok 1883 był przełomowy w życiu Kraepelina z jeszcze jednego powodu
— wtedy to opublikowano pierwsze wydanie jego
„Lehrbuch der Psychiatrie” (podręcznika psychiatrii).
Kraepelin na początku swojej drogi naukowej dążył
do oparcia całej psychiatrii na psychologii eksperymentalnej. Z biegiem lat porzucił ten zamysł, skupiając uwagę na zestawieniu setek typowych przypadków zaburzeń, co zaowocowało powstaniem
koncepcji nozologicznej. Koncepcja Kraepelina, będąca kontynuacją idei Karla Kahlbauma, opierała się
na założeniu, że choroba psychiczna to „regularny
proces biologiczny, dzielący się na kilka postaci,
z których każda ma określoną etiologię, charakterystyczne objawy fizyczne i psychiczne, typowy przebieg, podstawy anatomopatologiczne ściśle związane z samą istotą choroby [...] i z góry przesądzone
zejście” (1896 r.). Kraepelin przejął od Kahlbauma
termin „jednostka chorobowa” („Krankheitseinheit”)
oraz rozwinął wprowadzone przez niego pojęcie
psychiatrii przebiegu („Verlaufspsychiatrie”). Przynajmniej od 1879 roku Kraepelin znał podstawowe założenia koncepcji Kahlbauma. Jednak aż do 1889
roku Kraepelin odnosił się do tej koncepcji krytycznie i, uważając ją za zbyt abstrakcyjną, traktował ją
w zasadzie jako wariant koncepcji jednej psychozy.
W 1891 roku Kraepelin, po objęciu kliniki w Heidelbergu, zdecydował się testować koncepcję Kahlbauma, a zwłaszcza zalecane przez niego długoterminowe badania przebiegu zaburzeń psychicznych.
Kraepelin zorganizował w Heidelbergu zespół badawczy, który realizował także inne zalecenie Kahlbauma, a mianowicie prowadzenie badań monograficznych, poświęconych oddzielnym zagadnieniom, które, zdaniem Kahlbauma, najlepiej stymulują postęp w psychiatrii. Przez 40 lat, a więc
w okresie między II a IX wydaniem swojego podręcznika psychiatrii, czyli w latach 1887–1927, Kraepelin nie zmienił podstawowego założenia stworzonej przez siebie koncepcji, a mianowicie, że istot-
ne cechy wszystkich zaburzeń psychotycznych
zostaną w przyszłości jasno sklasyfikowane w postaci naturalnego systemu, niezależnego od tego,
którą z metod naukowych się do tego zastosuje: anatomiczną, etiologiczną czy symptomatologiczną, jeśli w przyszłości metody te zostaną rozwinięte w wystarczającym stopniu, pozwalającym na wyodrębnienie naturalnych jednostek chorobowych (Natürliche
Krankheitseinheiten). Dla Kraepelina i jego współpracowników już w latach 1893–1895 nie podlegało wątpliwości, że dawne statyczne podejście w psychiatrii dobiega końca. Stało się oczywiste, że diagnostyka zaburzeń psychicznych nie może się opierać jedynie na rejestrowaniu aktualnego stanu pacjenta, że powinna ona uwzględniać dynamikę
i strukturę zaburzeń. Podobnie jak Kahlbaum, Kraepelin uznał porażenie postępujące za punkt odniesienia w swoich pracach nad wyodrębnieniem kolejnych jednostek nozologicznych. W IV wydaniu swego podręcznika psychiatrii napisał: „Przykład porażenia postępującego powinien nas uczyć, że nie ma
patognomonicznych objawów psychoz i tylko całościowy obraz kliniczny, obejmujący cały rozwój psychozy, od początku do końca, może pozwolić nam
na połączenie danej obserwacji z innymi, jednorodnymi przypadkami” (1893 r.). Pierwszym rezultatem
prowadzonych przez Kraepelina i jego współpracowników badań katamnestycznych, uwzględnionym
w IV wydaniu podręcznika, było wyodrębnienie grupy
psychoz degeneracyjnych, prowadzących do „rozpadu
psychicznego”, określonych zapożyczonym od Bénédicta
Augustina Morela (1809–1873) terminem „dementia
praecox” (Morel, 1852 r.), którego używał również
praski lekarz Arnold Pick (1891 r.). Do grupy tej, oprócz
opisanej przez Kahlbauma katatonii (1874 r.), Kraepelin włączył scharakteryzowaną przez Ewalda Heckera hebefrenię (1871 r.), a także psychozy urojeniowe o przewlekłym przebiegu, zwłaszcza psychozę paranoidalną. W kolejnych wydaniach podręcznika Kraepelin systematycznie rozszerzał tę grupę poprzez stopniowe włączanie do niej wielu zaburzeń,
które można określić w ówczesnym języku psychiatrycznym mianem „ostrego obłędu”. W wydaniu VIII
z 1913 roku grupa procesów prowadzących do „rozpadu psychicznego” liczyła już 10 podtypów. Katatonię z jej nieuchronnym, z góry przesądzonym
— zdaniem Kraepelina — zejściem uznał on za wzorcowy przykład dla całej grupy procesów prowadzących do otępienia (Verblödungsprocesse).
Na XXIX zjeździe psychiatrów południowo-zachodnich Niemiec, który odbył się 27 listopada 1898
roku w Heidelbergu, Kraepelin przedstawił swoje
poglądy na temat rozpoznawania i rokowania
www.psychiatria.med.pl
43
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1
w dementia praecox. Wyodrębniając dwie duże grupy psychoz — otępienie wczesne i psychozy afektywne — Kraepelin na tyle uprościł klasyfikację, że
stało się to jednym z czynników wskazujących na korzyść jego koncepcji. Był to historyczny wykład, który wywołał liczne spory. W następnych latach obok
głuchego wrzenia bądź jawnego oburzenia i udawanego ignorowania heidelbergskiej kliniki Kraepelina
panowało żywe zainteresowanie rewolucyjnymi na
ówczesne czasy poglądami tego naukowca. W ich
umocnieniu się znaczną rolę odegrała osobowość badacza, człowieka głęboko przekonanego o słuszności
głoszonych przez siebie idei, który uważał, że udało
mu się wyprowadzić psychiatrię z wiekowych zaułków na prostą drogę rozwoju naukowego.
Z biegiem lat wiek zachorowania przestał być
w przypadku dementia praecox czynnikiem diagnostycznym. Opisano przypadki późnych katatonii, hebefrenii i „otępienia” paranoidalnego. Krytycy Kraepelina wskazywali, że objawy katatonii mogą występować w takich chorobach organicznych mózgu,
jak: miażdżyca, porażenie postępujące, kiła; jednak
nie spotkało się to z jego strony z należytym odzewem. Szczególny sprzeciw wzbudzało podstawowe
założenie Kraepelina — podział zaburzeń na podstawie ich zejścia — prowadzące do powstania dogmatu o nieuleczalności otępienia wczesnego. Podkreślano przy tym brak konsekwencji w poglądach
samego Kraepelina, który uważał, że w 8–13%
przypadków dementia praecox następuje wyzdrowienie i nie dochodzi do „otępienia”. W 1912 roku Kraepelin nieoczekiwanie wydzielił z grupy dementia
praecox postacie zaburzeń, które, prowadząc do
„otępienia”, nie dają jednak tak typowych objawów,
jak autyzm czy stępienie uczuciowe. Zaburzenia te
zaliczył do nowej kategorii diagnostycznej, którą za
Kahlbaumem nazwał parafrenią. W ten sposób Kraepelin powrócił do wąsko rozumianego podejścia
symptomatologicznego, co należy uznać za kolejną
niekonsekwencję w stosunku do jego wcześniejszych propozycji nozologicznych. Innego rodzaju zastrzeżeniem, zgłaszanym przez następców Theodora
Meynerta i całą szkołę Carla Wernickego, był zarzut, że psychiatria Kraepelina jest psychiatrią „bez
mózgu”, w której zbyt dużo miejsca zajmują zagadnienia kliniczne, a zbyt mało uwagi poświęca się
kwestiom anatomopatologicznym. O tym, że nie był
to zarzut do końca słuszny, świadczy współpraca
Kraepelina z tak zasłużonymi dla „anatomii patologicznej psychoz” badaczami, jak Franz Nissl, Aloys
Alzheimer i Korbinian Brodmann. Koncepcja reakcji
egzogennych Karla Bonhoeffera, psychobiologia
Adolfa Meyera oraz konstytucjonalizm Ernsta
44
Kretschmera również wpisywały się w szeroki nurt
antykraepelinowski.
W szczytowym okresie rozwoju koncepcji Kraepelina (1903–1910) zapoczątkowany przez Sigmunda Freuda ruch psychoanalityczny zajął się już rozwiązywaniem konkretnych problemów klinicznych.
Asystent Kliniki Psychiatrycznej w Zürichu, Carl Gustaw Jung, i dyrektor Kliniki, Eugen Bleuler, podjęli
próbę zastosowania teorii Freuda w przypadku osób
z rozpoznaniem dementia praecox. W rezultacie
w 1911 roku Bleuler opublikował monografię „Dementia praecox oder die Gruppe der Schizofrenien”
(„Dementia praecox lub grupa schizofrenii”), która,
jak sam to napisał, „rozprzestrzeniła idee Freuda na
dementia praecox”. Bleuler ukończył Wydział Lekarski Uniwersytetu w Zürichu w 1881 roku, a następnie kontynuował naukę u Jeana Martina Charcota
i Jacquesa Josepha Valentina Magnana. W 1885 roku
jako asystent Kliniki Psychiatrycznej w Monachium
obronił pracę doktorską poświęconą kazuistyce ogniskowych uszkodzeń mózgu. Po roku pracy w tej klinice został dyrektorem szpitala dla chorych psychicznie w Zürichu (Rheinau). Stanowisko to zajmował
przez ponad 10 lat. W tym czasie współpracował
z A. Forelem, którego w 1898 roku zmienił na stanowisku dyrektora szpitala Burghölzli i kierownika katedry psychiatrii na Uniwersytecie w Zürichu.
Bleuler, będąc przez wiele lat członkiem Towarzystwa Psychoanalitycznego, w przeciwieństwie do
Kraepelina uznawał psychoanalizę za jeden z kierunków psychiatrii klinicznej. Niewątpliwie znaczny wpływ
na powstanie koncepcji schizofrenii mieli pracujący
w kierowanej przez niego klinice C.G. Jung i Karl Abraham. Co ciekawe, pierwszy bezpośredni kontakt Junga
z Freudem zainspirowało przesłanie temu drugiemu
przez Junga pracy poświęconej psychologii dementia
praecox: „Die Psychologie der Dementia praecox”
(„Psychologia dementia praecox”) (1907 r.).
W 1908 roku Bleuler oświadczył, że dementia
praecox nie jest chorobą prowadzącą nieuchronnie
do otępienia, że jej istota polega na rozszczepieniu
funkcji psychicznych, a przynajmniej część chorych
może wyzdrowieć. W tym samym roku Bleuler wspólnie z Jungiem opublikowali artykuł „Komplex und
Kranheitsursachen bei Dementia praecox”. Zgodnie
z zamysłem autorów stanowił on odpowiedź na
gwałtowną krytykę, z jaką spotkała się ich próba
zastosowania teorii Freuda o „silnie zabarwionych
uczuciowo kompleksach” (affektbetonter Komplex)
do objaśnienia symptomatologii dementia praecox.
Bleuler i Jung podkreślili, że w dementia praecox większość symptomów stanowią objawy wtórne, które
powstają na podłożu istniejącej już choroby wskutek
www.psychiatria.med.pl
Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii
działania kompleksu. Odnośnie do objawów pierwotnych, wywołanych przez sam proces chorobowy bez
udziału kompleksu, autorzy mieli odmienne zdanie.
Jung stwierdził, że objawy pierwotne nie zostały jeszcze w pełni poznane, a nawet sugerował, iż być może
wcale nie istnieją. Natomiast Bleuler wyraził przekonanie, że wykazano ich istnienie. Obaj autorzy zgodnie
stwierdzili, że jak dotąd przyczyna choroby nie została
poznana i może nią być autointoksykacja lub jakaś przyczyna organiczna, dodając zarazem, iż na podłożu procesu chorobowego kompleks wywołuje różne objawy
chorobowe, uważane za charakterystyczne dla dementia praecox. Czym silniejszy jest proces chorobowy, tym
słabsze może być działanie kompleksu, i odwrotnie.
Poza tym Jung wyraził pogląd, że silny afekt sam z siebie może wywoływać zmiany organiczne, doprowadzając do powstania procesu chorobowego.
Bleuler, tak jak Jung, był przeciwnikiem freudowskiej idei panseksualizmu i podobnie jak Jung
wystąpił z tego powodu z Towarzystwa Psychoanalitycznego, które z racji bezkrytycznego głoszenia poglądów Freuda niebezpiecznie, jego zdaniem, zmierzało w kierunku „sekciarstwa”. Główną ideą przewijającą się przez całą działalność naukową Bleulera
była walka o uznanie uniwersalnego czynnika osobowościowego za podłoże zaburzeń psychicznych.
W odróżnieniu od wielu jemu współczesnych, rozpatrujących zaburzenia psychiczne wyłącznie jako
przejaw patologii mózgowej, Bleuler uważał zdeformowane procesy psychiczne u psychotyka za zbieżne z procesami zachodzącymi u zdrowego człowieka. Nie oznaczało to, że nie uwzględniał czynników
organicznych. Wręcz przeciwnie — uważał, że
u początków zaburzeń psychicznych leżą procesy organiczne. Niemniej jednak Bleuler, tak jak Jung, próbował objaśnić nie tyle istotę choroby psychicznej,
ile treść jej objawów jako rezultat wydarzeń psychologicznych mających miejsce w życiu chorego. Bleuler przyjął wobec objawów psychotycznych stanowisko bliskie Freudowi, skoncentrowawszy się na
nieświadomych procesach symbolicznych, a przede
wszystkim na „myśleniu autystycznym”, będącym
według niego procesem niepoddającym się regułom
logiki, wyrażającym się w odwróceniu się od świata
zewnętrznego i charakteryzującym się obecnością
symbolicznych obrazów oraz pragnień przypominających raczej marzenia senne. U części pacjentów
psychotycznych Bleuler opisał zaburzone, nieadekwatnie wyrażone emocje oraz nieuporządkowane,
chaotyczne asocjacje słowne. Dostrzeżone przez
siebie, ostro wyrażone, jednoczesne występowanie
dwóch przeciwstawnych uczuć nazwał ambiwalencją, czyli rozszczepieniem uczuć. Bleuler uznawał
również za normalne istnienie pewnej ambiwalencji
u osób zdrowych psychicznie. Różnica między obu
przypadkami odnosiła się do siły, z jaką się przejawia objaw. Bleuler nie zgadzał się z Kraepelinem co
do nieodwracalności „otępienia” w przypadku dementia praecox. Dlatego zmienił nazwę choroby
z dementia praecox na „schizofrenia” (z greckiego:
„schizo” — rozszczepiać, rozłamywać; „fren” —umysł),
gdyż uważał, że podstawową cechą w tej grupie zaburzeń jest rozszczepienie osobowości, wyrażające
się obecnością tak zwanych objawów podstawowych
(osiowych) — zaburzeń asocjacji, afektu oraz autyzmu i ambiwalencji. Bleuler znacznie rozszerzył granice otępienia wczesnego i włączył do grupy schizofrenii psychozy starcze, schizofrenopodobne postacie psychoz okresowych, psychozy alkoholowe i inne
zaburzenia. Ogólnie wyróżnił cztery podgrupy schizofrenii: paranoidalną, katatoniczną, hebefreniczną
i prostą — opisaną w 1903 roku przez Otto Diema
jako jedną z postaci dementia praecox. Bleuler uważał, że schizofrenia w większości przypadków jest
procesem przebiegającym w sposób skryty, ze słabo
zaznaczonymi objawami. Najprawdopodobniej ten
właśnie pogląd stał się powodem tak znacznego rozszerzenia przez Bleulera granic dementia praecox.
Koncepcja Kraepelina, wyodrębniająca dwie kategorie psychoz endogennych, wywołała problem pozycji klasyfikacyjnej psychoz atypowych, a w rezultacie
— spór o granicę między otępieniem wczesnym
a psychozą cyrkularną. Granicy tej nie udało się wówczas jednoznacznie określić. Spór ten, jak również
brak zgody wielu klinicystów na klasyfikowanie zaburzeń na podstawie ich zejścia, co było źródłem
nihilizmu terapeutycznego, ucichły wraz z przyjęciem
koncepcji Bleulera, który zastąpił słowo „zejście” słowem „tendencja”, w wyniku czego choroby nie postrzegano jako nieuleczalnej. Tym samym postawienie diagnozy schizofrenii nie wymagało weryfikacji,
nawet w przypadku całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Z kolei Bleuler użył dla oznaczenia podstawowego objawu w grupie schizofrenii zapożyczonego od Freuda terminu „Spaltung” (rozszczepienie),
uważając, że objaw ten jest rezultatem zaburzenia
kojarzeń. Bleuler wyróżniał dwa etapy w procesie rozszczepienia, a mianowicie pierwotne Zerspaltung
(dezintegracja, rzeczywista fragmentacja), w zasadzie
odpowiadające terminowi dysocjacja, i Spaltung właściwe (rozszczepienie myśli na różne fragmenty).
W monografii o schizofrenii Bleuler napisał: „Rozszczepienie jest wstępnym warunkiem większości bardziej złożonych objawów choroby; odciska ono swoje
szczególne piętno na całej symptomatologii. Ale pod
tym systematycznym rozszczepieniem (Spaltung) na
www.psychiatria.med.pl
45
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1
określone zespoły idei odnaleźliśmy wcześniej pierwotne rozluźnienie struktury skojarzeniowej, które
może prowadzić do przypadkowej fragmentacji (Zerspaltung) elementów tak solidnych, jak konkretne
pojęcia. Stosując termin ‘schizofrenia’, chciałem odnieść się do obu rodzajów rozszczepienia, których efekty
często zlewają się ze sobą” (1911 r.). Zastosowanie
przez Bleulera w stosunku do schizofrenii pojęcia
dysocjacji, którym Pierre Janet wcześniej tłumaczył
zjawiska psychiczne obserwowane w histerii, zbliżyło do siebie obie kategorie diagnostyczne. Jednak
bardzo szerokie ujęcie grupy schizofrenii, będące
wynikiem dużego stopnia ogólności przyjętych dla
niej kryteriów klasyfikacyjnych, oraz „przepuszczalność” jej granic, wynikająca z tendencji do stałego
jej poszerzania, sprawiły, że to co dawniej określano
mianem szaleństwa lub psychozy histerycznej zostało
„wchłonięte” przez schizofrenię. Odtąd stany oneroidalne zaczęto wiązać z katatoniczną postacią schizofrenii, zaś histerię umiejscowiono w grupie psychonerwic.
W swoich rozważaniach na temat dementia
praecox Kraepelin i Bleuler nawiązywali do teorii
autointoksykacyjnej, chociaż każdy z nich podchodził do tego zagadnienia w nieco inny sposób. Kraepelin sądził, że nieodwracalny charakter dementia
praecox wynika z uszkodzenia mózgu przez nieznaną
substancję, którą nazwał autotoksyną i która, jego
zdaniem, jest przyczyną powstania choroby. Bleuler
także był przekonany, że wewnętrzny czynnik wywołujący chorobę ma charakter organiczny i że jest
nim toksyna, względnie infekcja lub „przełom endokrynny”. Po Kraepelinie i Bleulerze kolejne pokolenia
psychiatrów dążyły do poznania etiologii i patogenezy schizofrenii, jak też lepszego zrozumienia samej istoty choroby. Przez kilka dziesięcioleci działania te prowadzono dwutorowo. Powstawały prace
preferujące podejście biologiczne, a jednocześnie
opracowania skupiające się na zagadnieniach psychospołecznych. W rezultacie stało się niemal regułą,
że po okresie dominacji badań biologicznych następował czas, w którym pojawiały się nowe koncepcje
psychospołeczne i vice versa. Musiało upłynąć wiele
lat, zanim uznano, że etiologia schizofrenii jest wieloczynnikowa i że należy dążyć do stworzenia zintegrowanego modelu choroby.
W odróżnieniu od otępienia wczesnego schizofrenii nie traktowano jako choroby nieuleczalnej,
co sprawiło, że zniknął problem weryfikacji rozpoznania w przypadku wyzdrowienia pacjenta. Zmniejszenie znaczenia kwestii rokowania spowodowało,
że dość łatwo przyjęto propozycje Kurta Schneidera
(1950 r.) rozpoznawania schizofrenii na podstawie
46
sporządzonej przez niego listy objawów psychopatologicznych. Drugim podejściem, które stało się
podstawą do nowego uporządkowania objawów schizofrenii, z podziałem na objawy pozytywne (psychotyczne) i negatywne (ubytkowe), był neojacksonizm
(Jan Mazurkiewicz, początek lat 40. XX w.; Henri Ey,
lata 50.–70. XX w.; Timothy J. Crow i Nancy C. Andreasen, lata 80. XX w.). Neojacksoniści, jak John H.
Jackson, uważają, że zaburzenia neurologiczne i psychiczne należy rozpatrywać w aspekcie dyssolucji
różnych odcinków układu nerwowego. W każdym
przypadku proces chorobowy przerywa czasowo
bądź na stałe czynności najwyższych ośrodków nerwowych. Jeśli czasowo — występuje zaburzenie funkcjonalne, przejawiające się w postaci tak zwanych
objawów pozytywnych (produktywnych), których
powstanie wiąże się z odhamowaniem czynności
niższych pięter układu nerwowego, gdy trwale
— mamy do czynienia z uszkodzeniem strukturalnym, przejawiającym się w postaci tak zwanych objawów negatywnych, polegających na wypadnięciu
czynności ośrodków wyższych.
Obok tych dwóch koncepcji mających służyć
lepszemu opisaniu schizofrenii i ułatwieniu jej diagnozowania pojawiała się koncepcja w inny sposób
przedstawiająca związek między osobowością przedchorobową a genezą procesów psychotycznych,
którą określono mianem automatyzmu psychicznego. Jej autorami byli: Wasilij Kandinski, który w monografii poświęconej pseudohalucynacjom opisał
własne przeżycia psychotyczne (1885 r.), oraz Gaëtan
Gatian de Clérambault, który w latach 1909–1927
napisał około 20 artykułów na ten temat. Clérambault wyróżniał tak zwany mały automatyzm, będący elementarnym zaburzeniem myślenia, które może
pozostawać na niezmienionym poziomie bądź stanowić wstęp do dużego lub potrójnego automatyzmu — ideowerbalnego, sensoryczno-czuciowego
i psychomotorycznego. Na zespół ten składa się około
20 objawów, spośród których wszystkie mają cechę
przymusowości, będąc jakby narzucone choremu
z zewnątrz (większość tych objawów Schneider uznał
za charakterystyczne dla schizofrenii). Clérambault
uważał, że zespół automatyzmu psychicznego jest
zjawiskiem pierwotnym, które początkowo nie niesie żadnych treści psychologicznych i ma charakter
podświadomy, a dopiero później, wraz z procesem
uświadomienia, przechodzi w psychozę.
O ile klinicystom łatwo przychodziło wyrażanie w swoich pracach opinii na temat możliwości
pomyślnego rokowania w schizofrenii, o tyle znacznie trudniej było im się do niej zastosować w codziennej praktyce klinicznej. Dowodził tego chociażby
www.psychiatria.med.pl
Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii
stosunek Bleulera do kwestii przymusowej sterylizacji chorych ze względów społecznych.
Bleuler, następca Forela na stanowisku dyrektora Burghölzli, przejął również jego poglądy na temat sterylizacji chorych. Forel był zwolennikiem kary
śmierci i sterylizacji. Sterylizacja w przypadku choroby psychicznej była dla niego środkiem zapobiegawczym, równoważnym karze śmierci w przypadku
zbrodni. W swym najsłynniejszym dziele „Die sexuelle Frage. Eine naturwissenschaftliche, psychologische, hygienische und soziologische Studie für Gebildete” („Zagadnienia seksualne w świetle nauk
przyrodniczych, psychologii, higieny i socjologii”,
1905 r.) otwarcie wyznał, że w 2 przypadkach zlecił
przeprowadzenie operacji kastracyjnej. Dodał przy
tym, że „panowała wówczas moda kastrowania histeryczek w celach leczniczych” i że „posłużył się
modą jako pretekstem, który w istocie miał cel społeczny”. Forel należał do grupy zwolenników przeprowadzenia reformy prawnej, która zezwalałaby na
kastrowanie i sterylizowanie chorych. W czasie rządów Bleulera w Burghölzli (1898–1927) nadal stosowano sterylizację i przeprowadzano operacje kastracyjne, mimo braku odpowiednich uregulowań
prawnych w kantonie Zürich, co świadczy o tym, że
twórca koncepcji schizofrenii nie uwolnił się całkowicie od poczucia nihilizmu terapeutycznego. Nie
pomogły mu w tym sukcesy, jakie w ostatnich latach jego życia osiągano na polu biologicznych metod leczenia zaburzeń psychicznych, w tym schizofrenii, którymi bez wątpienia było: zastosowanie zakażenia malarią 3-dniową w leczeniu porażenia
postępującego (pyroterapia) przez Juliusa WagneraJauregga (1917 r.), nagrodzone Nagrodą Nobla
(1927 r.); wprowadzenie metody wstrząsów insulinowych przez Manfreda Sakela (1933 r.); wdrożenie
metody wstrząsów pentetrazolowych przez Ladislasa
J. Medunę (1935 r.); zastosowanie wstrząsów elektrycznych przez Ugo Cerlettiego i Lucio Biniego (1938 r.).
Jedynie wprowadzenia przez Egasa Moniza lobotomii
(1936 r.), uhonorowane Nagrodą Nobla (1949 r.),
nie można uznać za sukces psychiatrii. Lobotomia,
będąca metodą inwazyjną, powodującą nieodwracalne zmiany organiczne, a w konsekwencji niekorzystne przemiany w zachowaniu i funkcjonowaniu
społecznym chorych, budziła wiele zastrzeżeń natury etycznej i dość szybko zniknęła z zakładów psychiatrycznych.
Forel i Bleuler jedynie uchylili drzwi prowadzące do prawnego usankcjonowania procederu masowej sterylizacji osób z zaburzeniami psychicznymi.
Sami zlecali jej przeprowadzenie rzadko, jedynie
w wyjątkowych, ich zdaniem, sytuacjach. Jednak, jako
autorytety społeczne, stworzyli atmosferę aprobaty
dla sterylizowania chorych. W rezultacie już wkrótce
znaleźli się lekarze, którzy w wartościowaniu ludzkiego życia i wcielaniu w życie zasad polityki społecznej opartej na myśleniu eugenicznym poszli
znacznie dalej.
W utworzonym w 1917 roku w Monachium
przez Kraepelina Deutsche Forschungsanstalt für
Psychiatrie (Niemieckim Badawczym Instytucie Psychiatrycznym) jako jeden z pięciu zakładów funkcjonował Zakład do Psychiatrycznych Badań nad Dziedzicznością (od 1924 r. Instytut Genealogii i Demografii). Uzasadniając w 1916 roku potrzebę jego
powstania, Kraepelin pisał o „nieogarniętej ilości”
osób „niepełnowartościowych” i „psychopatów”
oraz o tym, że „degeneraci [...] jako wrodzeni przestępcy w wielu wypadkach będą biczem dla swojego otoczenia lub zamieniwszy się we włóczęgów,
staną się narodowym nieszczęściem [...]. Brzemię
obciążające rodziny, słabo zabezpieczone społeczeństwo [...], brzemię związane z nakładami łożonymi
na nieszczęsne ofiary tych najbardziej fatalnych ze
wszystkich chorób stało się prawie nie do zniesienia”. Skąd brał się ten bezgraniczny pesymizm? Tkwił
on immanentnie w odczuwaniu i myśleniu Kraepelina, związanymi z osobami psychicznie chorymi, które najpełniej ujawniło się w przyjętym przez niego
sposobie klasyfikowania zaburzeń psychicznych,
opartym na zasadzie traktowania zejścia choroby
jako wyznacznika nozologicznego. W tamtych czasach rozpoznanie schizofrenii z reguły oznaczało
wyrok śmierci społecznej.
Do kierowania Zakładem do Psychiatrycznych
Badań nad Dziedzicznością Kraepelin zaangażował
Ernsta Rüdina, szwajcarskiego psychiatrę, który
w 1909 roku obronił pod jego kierunkiem pracę doktorską na Uniwersytecie w Zürichu. Jednym ze współpracowników Rüdina był Hans Luxenburger, który
w 1928 roku opublikował wyniki badań bliźniąt,
potwierdzające znaczną rolę czynnika dziedzicznego w etiologii schizofrenii. Rüdin, znany już wówczas jako zwolennik przymusowej sterylizacji osób
chorych psychicznie, po śmierci Kraepelina objął funkcję dyrektora Instytutu. Jego poglądy doskonale
wpisywały się w ideologię faszystowską, co sprawiło, że w czasie rządów Hitlera, jako członek NSDAP,
pełnił także funkcję prezesa Niemieckiego Towarzystwa Psychiatrycznego (1933–1945) oraz kierował
monachijską kliniką uniwersytecką. Zachował przy
tym obywatelstwo szwajcarskie.
Do zwycięstwa w Niemczech zwolenników sterylizacji nad zwolennikami prawnej ochrony osób
chorych psychicznie w znacznym stopniu przyczyniło
www.psychiatria.med.pl
47
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1
się opublikowanie w latach 1920 i 1922 pracy znanego prawnika, Karla Bindinga, i psychiatry Alfreda
E. Hochego „Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens” („Wydanie zniszczeniu istot niewartych życia”). Hoche i Binding głośno wypowiedzieli
krążące w kręgach prawniczych i psychiatrycznych
opinie o bezwartościowości życia osób przewlekle
chorych psychicznie, stanowiących jedynie zbędny
balast dla wyniszczonego przegraną wojną społeczeństwa, i wezwali do porzucenia przesadnego humanitaryzmu w imię „wyższej państwowej moralności”.
Dnia 14 lipca 1933 roku uchwalono w Niemczech Ustawę o zapobieganiu choremu dziedzicznie
potomstwu (Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses), sankcjonującą proceder sterylizacji, który
odtąd zaczęto stosować w oszałamiającym tempie.
Od 1933 roku część niemieckich psychiatrów podjęła ścisłą współpracę z kierownictwem nazistowskiego resortu zdrowia w zakresie „inwentaryzacji biologii dziedzicznej” oraz polityki sterylizacyjnej.
W rezultacie zreformowana psychiatria niemiecka została uwikłana w politykę eksterminacji. W sumie
w latach 1934–1945 poddano w Niemczech sterylizacji 400 tysięcy osób, wcielając w życie wysunięty
przez Hitlera w „Mein Kampf” postulat, że „państwo
musi dbać o to, aby ten płodził dzieci, kto jest zdrowy”. W 1935 roku Hitler ogłosił, że w przypadku
wojny zostaną podjęte kroki sankcjonujące eutanazję. Już wkrótce przekonano się, że „śmierć jest mistrzem z Niemiec”. W lipcu 1939 roku Hitler w porozumieniu z szefem kancelarii Rzeszy Hansem Heinrichem Lammersem, przywódcą lekarzy Rzeszy Leonardo Conti i pod kierunkiem Philippa Bouhlera, kierownika podwydziału ochrony rasowej i dziedzicznej
w wydziale medycznym MSW, utworzyli ściśle tajną
komisję do przeprowadzania uśmiercania (eutanazji) chorych pod kryptonimem T4. Jej członkami zostali znani psychiatrzy i neurolodzy niemieccy, jak Carl
Schneider — profesor psychiatrii na Uniwersytecie
w Heidelbergu, który podjął pierwszą próbę poznania rzeczywistego znaczenia zespołów objawowych
(na poziomie procesów biologicznych, 1942 r.)
w przypadku zaburzeń schizofrenicznych. Komisja
zajmowała się wyborem metod uśmiercania oraz opiniowała przesyłane ze szpitali psychiatrycznych wykazy chorych przeznaczonych do zagłady. Pod koniec października 1939 roku, już po agresji na Polskę, Hitler podpisał z datą wsteczną 1 września 1939
roku pismo sankcjonujące zagładę chorych. Zagazowywanie psychicznie chorych Polaków, rozpoczęte
w październiku 1939 r. w Forcie VII w Poznaniu, było
pierwszą w dziejach ludzkości zorganizowaną na
skalę masową zagładą części społeczeństwa, którą
48
uznano za niegodną życia. Obok bezpośrednich
metod zabijania chorych (rozstrzeliwanie, zagazowywanie, podawanie dożylnie skopolaminy i luminalu)
Niemcy stosowali także metody pośrednie, takie jak
głodzenie oraz brak troski o warunki higieniczne, co
powodowało szerzenie się chorób zakaźnych wśród
pacjentów. Szacuje się, że w wyniku ludobójczych
działań niemieckich okupantów zgładzono w Polsce
w czasie wojny około 20 tysięcy chorych. Podobnie
rzecz się miała w innych krajach okupowanych,
a zwłaszcza w Związku Sowieckim. W Niemczech
w latach 1940–1941 straciło życie około 70 tysięcy
chorych psychicznie obywateli niemieckich, których
wykorzystywano również do przeprowadzania eksperymentów medycznych. Za przykład mogą służyć badania prowadzone pod kierunkiem C. Schneidera,
w ramach których wykonywano najpierw określone
eksperymenty psychologiczne i fizjologiczne, a następnie po uśmierceniu chorych badano ich mózgi.
Dramatyczne wydarzenia II wojny światowej
przyczyniły się do poprawy stosunku społeczeństwa
do osób psychicznie chorych, gdyż pokazały, do czego może prowadzić ich wykluczenie ze społeczeństwa. Upadkowi nazizmu towarzyszyło jednak
wzmocnienie się komunizmu, w którym od samego
początku próbowano wykorzystywać psychiatrię do
celów politycznych. Nadużyciom w psychiatrii sprzyjał brak precyzji w diagnozowaniu zaburzeń psychicznych. Bleuler, zmieniając nazwę otępienia wczesnego na schizofrenię, znacznie rozszerzył jej granice,
uważając że schizofrenia jest procesem w większości przypadków przebiegającym w sposób skryty, ze
słabo zaznaczonymi objawami (latente schizophrenie). Fakt ten wykorzystał później Andriej W. Sniezniewski, wprowadzając do obowiązującej w Związku Radzieckim klasyfikacji zaburzeń psychicznych
kategorię schizofrenii o powolnym przebiegu (słabo
postępującej) [wjałoprotiekajuszczaja (małoprogriedientnaja) szizofrenija]. Taką diagnozę postawiono
wielu przeciwnikom sowieckiego reżimu, których
z powodu głoszenia poglądów sprzecznych z oficjalnymi uznawano za psychicznie chorych.
Wiele prac opisujących zjawisko schizofrenii
wiązało się z nowymi koncepcjami filozoficznymi,
jakie pojawiały się w XX wieku. Niektóre z nich otwierały nową perspektywę w spojrzeniu na tę chorobę.
Przykładem może być praca „La Schizophrénie”
(„Schizofrenia”, 1927 r.) Eugeniusza Minkowskiego,
bazująca na bergsonizmie i psychoanalizie. Minkowski, twórca psychopatologii fenomenologicznej, za
podstawowy objaw schizofrenii uważał autyzm, który określał jako utratę życiowego kontaktu z rzeczywistością.
www.psychiatria.med.pl
Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii
Rok 1952 stanowił początek „ery leków psychotropowych”. Chlorpromazyna była pierwszym
zastosowanym z powodzeniem u pacjentów z psychozą schizofreniczną lekiem z nowej grupy, nazwanej w 1955 roku przez Jeana Delaya i Pierre’a Denikera neuroleptykami.
Coraz silniejsza pozycja psychofarmakologii
w lecznictwie psychiatrycznym była bodźcem do dalszego
rozwoju psychosocjoterapii i psychiatrii społecznej, w tym
środowiskowej. Przypomniano sobie o twórczości artystycznej chorych na schizofrenię i zaczęto rozwijać arteterapię,
której symbolem stały się badania i kolekcja Hansa Prinzhorna z kliniki w Heidelbergu (1922 r.). Pojawił się również kierunek antypsychiatryczny, którego głównymi ideologami byli Ronald D. Laing i Thomas S. Szasz. Antypsychiatrzy krytykowali tradycyjny system lecznictwa psychiatrycznego, a niekiedy nawet negowali istnienie zaburzeń
psychicznych, w tym przede wszystkim schizofrenii. Uznali
oni pracę Jeana Paula Sartre’a „L’etre et le néant” („Byt
i nicość”) za filozoficzne uzasadnienie koncepcji schizofrenii jako doświadczenia egzystencjalnego.
W ostatnich dwóch dekadach XX wieku osiągnięto olbrzymi postęp w neurobiologii schizofrenii. Nastąpił rozwój badań neuropatologicznych
(komputerowa analiza morfometryczna kory przedczołowej), neuroobrazowych (CT, 1972; PET, 1978;
MRI, 1982; LORETA — tomografia elektroencefalograficzna, 1994), farmakologiczno-biochemicznych,
immunologicznych oraz genetycznych. Ukoronowaniem Dekady Mózgu stało się przyznanie w 2000 roku
Nagrody Nobla farmakologowi Arvidowi Carlssonowi,
twórcy dopaminowej koncepcji schizofrenii (1958 r.,
1963 r.), oraz psychiatrze Ericowi Kandelowi (za
badania nad mechanizmem zapamiętywania i odkrycie mechanizmu tak zwanego długotrwałego
wzmocnienia synaptycznego).
O ile w zakresie badań nad etiologią i patogenezą schizofrenii odnotowuje się stały postęp, o tyle
w zakresie klinicznym i klasyfikacji zaburzeń schizofrenicznych powrócono do diagnostycznego modelu medycznego zaburzeń psychicznych, którego symbolem był Kraepelin.
www.psychiatria.med.pl
49