Załącznik nr 3 do SIWZ Oświadczenie z art. 24

Załącznik nr 3 do SIWZ
Wykonawca:
……………………………………
……………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od
podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………
……………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do
reprezentacji)
Nr sprawy: G.XIII.2310-99/16
Zamawiający:
Sąd Apelacyjny w Łodzi
ul. Narutowicza 64
90-136 Łódź
OŚWIADCZENIE
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
I SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę terminali
telefonicznych do Sądu Apelacyjnego w Łodzi prowadzonego przez Sąd Apelacyjny
w Łodzi, oświadczam co następuje:
OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na postawie art. 24 ust. 1
pkt. 12-23 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy PZP.
2. *Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania
na podstawie
art.
………
ustawy
PZP
(podstawa
wykluczenia). Jednocześnie
oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP,
podjąłem następujące środki naprawcze:…………………………………………………
…………………………...………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
3. *Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się
w niniejszym
postępowaniu tj. .…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
( podać pełną nazwę/firmę, adres, a także NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
4. *Oświadczam,
że
następujący/e
podmiot/y,
będący/e
podwykonawcą/ami:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW
5. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez
Zamawiającego w SIWZ w dziale V.
6. *W celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, polegam na
zdolnościach następujących podmiotów:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
w zakresie: ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(jeżeli ma zastosowanie należy określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
7. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z
prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji
wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………………………………………
pieczęć Wykonawcy
Podpisano:
(imię, nazwisko i podpis)
(podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do
reprezentowania wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we
właściwym upoważnieniu)
………………………………….
miejsce i data
* jeśli dotyczy