Procedura postępowania na wypadek zaistnienia wypadku osób

Procedura postępowania na wypadek zaistnienia wypadku przy pracy
Procedurę stworzono na podstawie danych zawartych w Ustawie z dnia 30 października
2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych
(Dz.U. nr167 z 2009 r., poz. 1322.)
Definicje:
Wypadek przy pracy
Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną
powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub
poleceń przełożonych;
2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz
pracodawcy, nawet bez polecenia;
3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy między siedzibą
pracodawcy, a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
Określone zdarzenie może być zakwalifikowane jako wypadek przy pracy jedynie
wówczas, gdy spełnia równocześnie wszystkie cztery warunki podane definicji.
Wypadek śmiertelny
Za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć
poszkodowanego w okresie 6 miesięcy od zdarzenia.
Ciężki wypadek
Za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie
uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne
uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu,
a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita
lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub
zniekształcenie ciała.
Zbiorowy wypadek
Za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu w wyniku tego samego
zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby.
Wypadek traktowany na równi z wypadkiem przy pracy
Na równi z wypadkiem przy pracy, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:
1) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w definicji
wypadku przy pracy (art. 3 ust. 1 pkt 1, 2 i 3 cytowanej ustawy z dnia 30 października 2002
r.), chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem pracownika, które nie
pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań;
2) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;
3) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje
związkowe.
Wypadek w drodze do pracy i z pracy
Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną
zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej
działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie
została przerwana. Jednakże uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy,
mimo iż droga ta została przerwana, jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie
przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była
dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza.
Za drogę do pracy lub z pracy uważa się, oprócz drogi z domu do pracy lub z pracy do
domu, drogę do miejsca lub z miejsca:
1. innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia
rentowego;
2. zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych;
3. zwykłego spożywania posiłków;
4. odbywania nauki lub studiów.
Etapy postępowania powypadkowego
1. Udzielenie poszkodowanym pierwszej pomocy
Dyrektor szkoły jest obowiązany zapewnić poszkodowanym pierwszą pomoc i podjąć
niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie (wyłączenie maszyn
i urządzeń z ruchu, odcięcie zasilania maszyn energią, materiałami itp.).
2. Zabezpieczenie miejsca wypadku
Do czasu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku jego miejsce powinno być
zabezpieczone przed dostępem osób niepowołanych i możliwością uruchomienia - bez
potrzeby – maszyn i innych urządzeń technicznych, których ruch wstrzymano w związku
z tym wypadkiem. Należy wykluczyć możliwość wprowadzenia zmian w usytuowaniu
maszyn i urządzeń oraz innych przedmiotów, które spowodowały wypadek, jeżeli na
podstawie ich położenia i stanu będzie możliwe odtworzenie okoliczności, przebiegu
i ustalenie przyczyn. Zgodę na uruchomienie maszyn i urządzeń lub inne zmiany w miejscu
wypadku, wydaje dyrektor, w uzgodnieniu ze społecznym inspektorem pracy, po
dokonaniu oględzin miejsca wypadku oraz po sporządzeniu, jeśli zajdzie potrzeba, szkicu
lub fotografii miejsca wypadku itp.
Po wypadku śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym, zgoda może być wydana po ustaleniu
z inspektorem pracy i prokuratorem.
Dokonywanie zmian w miejscu wypadku bez zgody dyrektora jest dopuszczalne jedynie
wówczas, jeżeli zachodzi konieczność ratowania osób lub mienia albo zapobieżenia
niebezpieczeństwu.
3. Zawiadomienie o wypadku właściwego inspektora pracy i innych organów
Dyrektor jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić właściwego terytorialnie, ze względu
na miejsce zdarzenia, inspektora pracy Państwowej Inspekcji Pracy i prokuratora
o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym
wypadku, który wywołał wymienione skutki, a mającym związek z pracą, jeżeli może być
uznany za wypadek przy pracy. Inspektora pracy PIP można powiadomić o wypadku drogą
telefoniczną - w każdym okręgowym inspektoracie pracy prowadzone są całodobowe
dyżury „pod telefonem”.
Zaniechanie obowiązku powiadomienia o wypadku przy pracy wymienionych organów, w
tym inspektora pracy, stanowi wykroczenie z art. 283 § 2 pkt 6 Kodeksu pracy i jest
zagrożone karą.
4. Powołanie zespołu powypadkowego
Okoliczności i przyczyny wypadku ustala powołany w tym celu przez dyrektora szkoły
dwuosobowy zespół powypadkowy.
W skład zespołu wchodzi pracownik służby bezpieczeństwa i higieny pracy oraz społeczny
inspektor pracy. Jeżeli w danym momencie ich obecność jest niemożliwa, w skład zespołu
powypadkowego wchodzi dyrektor lub pracownik upoważniony przez dyrektora
przeszkolony w zakresie bhp.
5. Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku
Po otrzymaniu informacji o wypadku, zespół powypadkowy niezwłocznie przystępuje do
ustalenia okoliczności i przyczyn.
Zespół ma obowiązek:
a. dokonania oględzin miejsca wypadku, w tym stanu technicznego maszyn i innych
urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych, a także zbadania warunków
wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć związek z badanym
zdarzeniem;
b. sporządzenia, w razie potrzeby, szkicu lub fotografii miejsca wypadku;
c. wysłuchania wyjaśnień poszkodowanego - jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala;
d. zebrania informacji dotyczących wypadku od świadków;
e. zasięgnięcia opinii lekarza, a w razie potrzeby, opinii innych specjalistów w zakresie niezbędnym do oceny rodzaju i skutków wypadku;
f. zebrania innych dowodów dotyczących wypadku;
g. dokonania prawnej kwalifikacji wypadku – zgodnie z ustawą o ubezpieczeniu
społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych;
h. określenia środków profilaktycznych oraz wniosków, w tym wynikających
z oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pracy, na którym wystąpił wypadek;
6. Sporządzenie i zatwierdzenie protokołu powypadkowego
Zespół sporządza z dochodzenia powypadkowego dokument o nazwie protokół ustalenia
okoliczności i przyczyn wypadku (protokół powypadkowy). Protokół ten jest podstawą do
ustalenia uprawnień do świadczeń odszkodowawczych dla poszkodowanego lub jego
rodziny.
Zespół sporządza protokół powypadkowy nie później niż w ciągu 14 dni od daty zgłoszenia
wypadku i przekazuje niezwłocznie do zatwierdzenia dyrektorowi. W razie niedotrzymania
tego terminu, zespół ma obowiązek podania w protokole przyczyn opóźnienia.
Do protokołu załącza się komplet niezbędnych dokumentów związanych z wypadkiem,
w tym wyjaśnień poszkodowanego, informacji dotyczących wypadku od świadków, opinii
lekarzy i innych specjalistów, a także ewentualnych szkiców lub fotografii miejsca
wypadku.
Zespół
ma obowiązek zapoznania poszkodowanego z
treścią
protokołu przed
zatwierdzeniem przez dyrektora i pouczenia o prawie wniesienia „uwag i zastrzeżeń”.
Poszkodowany może skorzystać z prawa do wglądu do akt związanych z postępowaniem
i sporządzać z nich kopie, odpisy, notatki itp. Prawo to przysługuje również członkom
rodziny poszkodowanego w wypadku śmiertelnym. Protokół powypadkowy zatwierdza
dyrektor nie później niż w ciągu 5 dni od dnia jego sporządzenia.
W przypadku zgłoszenia zastrzeżeń do treści protokołu powypadkowego (przez
poszkodowanego lub członków rodziny zmarłego wskutek wypadku pracownika) albo gdy
protokół ten nie odpowiada warunkom określonym w przepisach, dyrektor ma obowiązek
zwrócenia niezatwierdzonego protokołu, w celu wyjaśnienia i uzupełnienia przez zespół
powypadkowy.
Po dokonaniu wyjaśnień i uzupełnień, Zespół sporządza, nie później niż w ciągu 5 dni,
nowy protokół powypadkowy, do którego dołącza protokół niezatwierdzony przez
dyrektora.
Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek jego
rodziny, może wystąpić do właściwego sądu rejonowego z powództwem o ustalenie
i sprostowanie protokołu. Z powództwem tym może wystąpić również organizacja
związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.
Zamieszczenie w protokole stwierdzenia, że wypadek nie jest wypadkiem przy pracy bądź
występują okoliczności mające wpływ na prawo poszkodowanego do świadczeń
odszkodowawczych, wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania na to dowodów.
Protokół powypadkowy wraz z załączonymi do niego dokumentami należy przechowywać
przez 10 lat.
7. Doręczenie protokołu powypadkowego poszkodowanemu
Zatwierdzony protokół powypadkowy dyrektor niezwłocznie doręcza poszkodowanemu
pracownikowi, a w razie wypadku śmiertelnego - członkom rodziny poszkodowanego.
8. Doręczenie protokołu powypadkowego właściwemu inspektorowi pracy
Dyrektor szkoły ma obowiązek niezwłocznego doręczenia protokołów powypadkowych
dotyczących wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych właściwemu, ze względu na
miejsce zdarzenia, inspektorowi pracy Państwowej Inspekcji Pracy.
W przypadku stwierdzenia przez inspektora PIP, że w protokole powypadkowym
zamieszczono ustalenia naruszające uprawnienia pracownika lub występują nieprawidłowe
wnioski profilaktyczne, inspektor może zwrócić ten dokument, a także zawnioskować
o ponowne ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku.
9. Zarejestrowanie wypadku
Dyrektor prowadzi - na podstawie sporządzonych i zatwierdzonych protokołów
powypadkowych - rejestr wypadków przy pracy. Do rejestru wprowadza się następujące
dane:
a. imię i nazwisko poszkodowanego,
b. miejsce i datę wypadku,
c. informacje dotyczące skutków wypadku dla poszkodowanego,
d. datę sporządzenia protokołu powypadkowego,
e. stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy,
f. krótki opis okoliczności wypadku,
g. datę przekazania wniosku do ZUS,
h. inne okoliczności, których zamieszczenie w rejestrze jest celowe
10. Sporządzenie statystycznej karty wypadku
Na podstawie zatwierdzonego protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku
sporządza się statystyczną kartę wypadku przy pracy. Kartę wypełnia się wówczas, gdy
zbadane zdarzenie jest wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi
z wypadkiem przy pracy.
Kartę sporządza się - na podstawie objaśnień GUS - w dwóch egzemplarzach i przekazuje
w formie pisemnej do urzędu statystycznego właściwego dla województwa, na terenie
którego znajduje się placówka.
Karta składa się z dwóch części, które wypełnia się i wysyła w następujących terminach:
Część I karty - sporządza się nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia,
w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę
wypadku. Statystyczną kartę przekazuje się w terminie do 15 dnia roboczego miesiąca
następującego po miesiącu, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub
w którym sporządzono kartę wypadku.
Część II karty- uzupełniającą, sporządza się w takim terminie, by dostarczyć ją do urzędu
statystycznego nie później niż z upływem 6 miesięcy od dnia zatwierdzenia protokołu
powypadkowego lub, w którym sporządzono kartę wypadku.
11. Określenie środków i wniosków profilaktycznych
Po
każdym
wypadku
należy
dokonać
powtórnej
oceny
ryzyka
zawodowego,
z uwzględnieniem rekonstrukcji zdarzenia i wprowadzić adekwatne środki prewencyjne.
Zastosowane rozwiązania powinny zapobiec wystąpieniu wydarzeń będących odchyleniami
od stanu normalnego albo wydarzeń powodujących uraz.
Analizować należy wpływ wszystkich czynników mogących mieć wpływ na powstanie
wypadku: stan sprzętu roboczego, używanych materiałów i rodzajów energii (przyczyny
techniczne); ogólna organizacja procesów pracy i na konkretnym stanowisku pracy
(przyczyny organizacyjne) oraz reagowanie i zachowanie ludzi (przyczyny ludzkie).
12. W przypadku powstania wypadku traktowanego na równi z wypadkiem przy pracy,
zgłoszenia wypadku dokonuje poszkodowany, jeśli stan jego zdrowia na to pozwala, lub
inne osoby, które zdarzenie to zauważyły. Do tej grupy zdarzeń mają zastosowanie takie
same procedury postępowania, jak przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku przy
pracy.
Postępowanie w przypadku zaistnienia wypadku w drodze do pracy i z pracy
1. Pracownik, który uległ wypadkowi w drodze do pracy lub z pracy, zawiadamia
niezwłocznie o tym fakcie dyrektora szkoły bądź sekretariat.
2. Ustalenia dotyczące okoliczności i przyczyn wypadku w drodze do pracy lub z pracy
zamieszcza się w karcie wypadku w drodze do pracy lub z pracy.
3. Uznanie zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy następuje na podstawie:

oświadczenia poszkodowanego, członka jego rodziny lub świadków co do czasu,
miejsca i okoliczności zdarzenia;

informacji i dowodów pochodzących od podmiotów badających okoliczności
i przyczyny zdarzenia lub udzielających poszkodowanemu pierwszej pomocy;

ustaleń sporządzającego kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy.
4. Kartę sporządza się po ustaleniu okoliczności i przyczyn zdarzenia, nie później niż
w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku, w dwóch
egzemplarzach, z których jeden otrzymuje poszkodowany lub członek jego rodziny,
a drugi przechowuje się w dokumentacji powypadkowej.
5. Odmowa uznania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy wymaga
uzasadnienia.
Załączniki:
1. Strona tytułowa akt postępowania powypadkowego.
2. Zarządzenie powołania zespołu powypadkowego.
3. Odsłuchanie poszkodowanego – wzór.
4. Odsłuchanie świadka – wzór.
5. Protokół powypadkowy.
6. Rejestr wypadków.
7. Statystyczna karta wypadku.
8. Karta wypadku w drodze do pracy i z pracy.
Załącznik nr 1
......................................................
pieczęć nagłówkowa szkoły
AKTA
DOCHODZENIA W SPRAWIE WYPADKU PRZY PRACY
(przechowywać 10 lat)
.................................................................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO POSZKODOWANEGO
..............................................
MIEJSCE I DATA WYPADKU
ZESPÓŁ POWYPADKOWY
.................................................
.................................................
SKUTKI WYPADKU:
ZWOLNIENIE OD DNIA:
DO DNIA:
RAZEM DNI:
NR rej. ......................
……….......................……..
DATA ZAKOŃCZENIA DOCHODZENIA
Załącznik nr 2
ZARZĄDZENIE
o powołaniu zespołu powypadkowego
Stosownie do zgłoszenia o wypadku (śmiertelnym, ciężkim, zbiorowym, innym)*,
Z dnia .................................. godz. .........................................................................
Poszkodowany: .......................................................................................................
Powołuję z dniem ..................................... zespół powypadkowy w składzie:
1.
2.
.........................................
Podpis dyrektora
*) właściwe podkreślić
Załącznik nr 3
Protokół odsłuchania poszkodowanego w postępowaniu powypadkowym
……………………….
.........................................................................
(miejscowość i data)
(oznaczenie pracodawcy)
Zespół powypadkowy powołany przez:
.............................................................................................................................................
w składzie następującym:
a) .....................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko)
b) .....................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko)
do zbadania wypadku przy pracy zaistniałego w: .....................................................................
w dniu .................................. o godzinie ........................................................................................
przeprowadził odsłuchanie poszkodowanego: ...................................................................
(imię, nazwisko)
Syn: .................................................................................................................................................
(imię, nazwisko)
Urodzonego: ....................................... w ..................................... PESEL: ................................
(data i miejsce urodzenia)
Zamieszkałego: ...................................................................................................................
(miejsce zamieszkania)
zatrudnionego w: ...........................................................................................................................
na stanowisku: ................................................................................................................................
legitymującego się dowodem osobistym: .......................................................................................
(seria, nr dowodu osobistego, przez kogo wydany)
Poszkodowanego odsłuchano w .........................................................................................
Oświadczam, co następuje:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................
...........................................................................
(podpisy członków zespołu)
........ ..........................................
(podpis pokrzywdzonego)
Załącznik nr 4
Protokół przesłuchania świadka w postępowaniu powypadkowym
.....................................................................
................................................
(oznaczenie pracodawcy)
(miejscowość i data)
Zespół powypadkowy w składzie następującym:
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
do zbadania wypadku przy pracy zaistniałego w ...............................................................
w dniu ......................................o godz. ..............................................................................
przeprowadził przesłuchanie świadka:
.................................................................................................... PESEL ...........................
(imię, nazwisko)
syna: ...................................................................................................................................
(imię, nazwisko)
urodzony: ............................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkałego: ...................................................................................................................
(miejsce zamieszkania)
zatrudnionego w: ................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia)
na stanowisku: ....................................................................................................................
(stanowisko)
legitymującego się dowodem osobistym: ........................................................................ ..
(seria, nr dowodu osobistego, przez kogo wydany)
Stosunek do stron – poszkodowanego, pracodawcy: ........................................................
Oświadczam, co następuje:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Przesłuchiwali:
...............................................................
...............................................................
Podpis świadka:
...............................................................
Załącznik nr 5
pieczątka pracodawcy
Protokół Nr
/
r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy
adres siedziby pracodawcy
NIP 1)
REGON 1)
PESEL
numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy
Kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
1)
imię i nazwisko
funkcja
2)
imię i nazwisko
funkcja
dokonał w dniach od
ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
do
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu
uległ(a)
o godz.
imię ojca
Pan(i)
urodzony(a)
w
miejscowość
dnia
zamieszkały(a)
kod pocztowy
miejscowość
ulica
NIP 1)
PESEL
zatrudniony(a) w
numer domu
numer lokalu
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość
na stanowisku
komórka organizacyjna
3. Wypadek zgłosił(a)
4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: 4)
nazwa stanowiska
w dniu
kod zawodu 3)
5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: 4)
-
-
stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności
przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia
(wskazać dowody): 4), 5)
-
stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów
dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa
(wskazać dowody): 4)
-
stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub
substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać
dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji
w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie): 4)
6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu)
7. Stwierdza się, że wypadek:
- wypadkiem przy pracy 6)
- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy 6)
co uzasadnia się następująco: 4)
8. Rodzaj wypadku: 6) indywidualny
9. Wnioski i środki profilaktyczne:
JEST
śmiertelny
zbiorowy
ciężki
6)
NIE JEST
6)
powodujący czasową niezdolność do pracy
4)
10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:
1)
2)
czytelny podpis
czytelny podpis
11. Protokół sporządzono dnia:
data
12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:
13. Poszkodowanego / członka rodziny 6) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do
protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny
dnia
podpis
14. Protokół zatwierdzono dnia:
data
podpis pracodawcy
15. Potwierdzenie odbioru protokołu
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny
Data: doręczenia / przesłania protokołu: 6)
podpis / nr przesyłki poleconej
16. Wykaz załączników do protokołu:
POUCZENIE
Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w
razie wypadku śmiertelnego, uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w
protokole.
Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika może wystąpić do sądu
rejonowego
– sądu pracy w ........................................................................................................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu
na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również
organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat
sądowych.
W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą
druku.
I.
II.
III.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności.
Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.
Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy
prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.
Niepotrzebne skreślić.
Imię i nazwisko
poszkodowanego
2
Lp.
1
3
Miejsce i data
wypadku
4
Informacje
dotyczące skutków
wypadku dla
poszkodowanego
5
Data
sporządzenia
protokołu
powypadkowego
6
Stwierdzenie
czy wypadek
jest
wypadkiem
przy pracy
(tak/nie)
7
Data
przekazania
do ZUS
wniosku o
świadczenia z
tytułu
wypadku przy
pracy
8
Liczba dni
niezdolności do
pracy
9
Inne
informacje,
wnioski,
zalecenia
Rejestr wypadków przy pracy
Załącznik nr 6
Załącznik nr 7
Numer identyfikacyjny – REGON
Z-KW
STATYSTYCZNA KARTA
WYPADKU
Pieczątka pracodawcy
Liczba pracujących
(bez przeliczenia na pełny etat)


A
(liczba)
B
(kod)
przy pracy
9998
traktowanego na równi z
wypadkiem
przy pracy
9999
Portal sprawozdawczy GUS
www.stat.gov.pl
Urząd Statystyczny
85-950 Bydgoszcz ul. Konarskiego 1/3
Kolejny nr statystycznej karty
wypadku w zakładzie pracy od
początku roku
CZĘŚĆ I
Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28, należy zaznaczyć kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 – kobieta. Odpowiadając na
pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29, należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03, 04, 05,
08, 09, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, należy – posługując się właściwymi klasyfikacjami – wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni
kod lub kody, a w kolumnie „opis” – określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.
Lp.
Poszkodowany
Płeć
01
Rodzaj informacji
Kod lub liczba
Opis
1
2
mężczyzna
kobieta
1
śmierć osoby
poszkodowanej
ciężkie uszkodzenie ciała
inne skutki
02 Rok urodzenia
03 Obywatelstwo
04 Status zatrudnienia
05 Zawód wykonywany
06 Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)
07 Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)
08 Rodzaj urazu
09 Umiejscowienie urazu
10 Liczba osób poszkodowanych
11
Skutki wypadku
2
3
Liczba dni niezdolności do pracy
Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)
Szacunkowe straty materialne spowodowane
14 wypadkiem – w tys. zł z jednym znakiem po przecinku
(bez strat związanych ze stratami czasu pracy)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20… miesiącu...... dniu..... (zgodnie z pozycją 16 SKW)
Numer identyfikacyjny – REGON
Z-KW
12
13
Pieczątka pracodawcy
Liczba pracujących
(bez przeliczenia na pełny etat)
A
(liczba)
B
(kod)
STATYSTYCZNA KARTA
WYPADKU
przy pracy
9998
traktowanego na równi
z wypadkiem przy pracy
9999
Portal sprawozdawczy GUS
www.stat.gov.pl
Urząd Statystyczny
85-950 Bydgoszcz ul. Konarskiego 1/3
Kolejny nr statystycznej karty
wypadku w zakładzie pracy od
początku roku
Lp.
Rodzaj informacji
Wypadek i jego przebieg
15 Położenie geograficzne miejsca wypadku
Kod lub liczba
Opis
Data wypadku: rok
16
miesiąc (cyframi arabskim)
dzień
17
Godzina wypadku (0–23)
18
Miejsce powstania wypadku
19
20
Proces pracy
Rodzaj miejsca wypadku
21
Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku
22
Czynnik materialny związany z czynnością wykonywana przez
poszkodowanego w chwili wypadku
23
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego
24
Czynnik materialny związany z odchyleniem
25
Wydarzenie powodujące uraz
26
Czynnik materialny będący źródłem urazu
27
Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie)
Imię i nazwisko osoby wypełniającej
oraz numer telefonu
Podpis i pieczątka pracodawcy
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(miejscowość i data)
(miejscowość i data)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie)
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20… miesiącu..... dniu..... (zgodnie z pozycją 16 SKW)
Lp.
Rodzaj informacji
Kod lub liczba
Opis
śmierć
osoby
1
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania II części karty)
poszkodowanej
28
2 ciężkie uszkodzenie ciała
3 inne skutki
Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania
29
II części karty)
Imię i nazwisko osoby wypełniającej
oraz numer telefonu
..........................................................
..........................................................
(miejscowość i data)
Podpis i pieczątka pracodawcy
..........................................................
..........................................................
(miejscowość i data)
Załącznik nr 8
Pieczęć podmiotu sporządzającego kartę wypadku
Karta wypadku
w drodze do pracy lub z pracy
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 1)
1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenie społeczne
.................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. NIP .............................................. 3. REGON .....................................................
4. PESEL ..................................................
5. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
............................................................................................................................. ................................
rodzaj dokumentu
1)
seria
numer
Nie wypełniają podmioty nie będące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego ...........................................................................
2. PESEL .................................... 3. NIP .................................................................
4. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
..................................................................................................................................
rodzaj dokumentu
seria
numer
5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego ............................................................
...................................................................................................................................
6. Adres zamieszkania poszkodowanego ...................................................................
7. Tytuł ubezpieczenia rentowego / chorobowego* ....................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data wypadku ..........................................................................................................
2. W dniu wypadku poszkodowany :
a) miał rozpocząć pracę o godz. ...........................................................
b) zakończył pracę o godz.
............................................................
3. Wypadek zdarzył się* :
1) w drodze z domu do pracy – w drodze z pracy do domu
2) w drodze do – z miejsca :
a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia
rentowego,
b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
c) zwykłego spożywania posiłków,
d) odbywania nauki lub studiów.
4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
5. W sprawie wypadku były – nie były* podjęte czynności przez odpowiednie organy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od ..................... do .....................**
Wypadek spowodował zgon ...................................................................................
7. Świadkowie wypadku :
1) ........................................................................................................................ ...............................
2) ......................................................................................................................................... ..............
3) .......................................................................................................................................................
imię i nazwisko
adres zamieszkania
8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK / NIE*
9. Uzasadnienie nie uznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy*
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Kartę sporządzono w dniu .......................................................................................
...................................................................................................................................
nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty
pieczątka
................................................................................................................................. .............................
imię i nazwisko sporządzającego , podpis
2. Miejscowość sporządzenia karty ............................................................................................
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym
terminie 14 dni :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4. Kartę odebrano w dniu ...............................................................................................................
podpis uprawnionego
* Niepotrzebne skreślić
** Podać okres niezdolności objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku.
Podmiot sporządzający kartę wypadku, nie będący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie
oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.