UPOWAŻNIENIE do przewozu osób niepełnoletnich

UPOWAŻNIENIE
do przewozu osób niepełnoletnich
(do 12 roku życia) ¹
Imię i nazwisko dziecka ...........................................................................
Data urodzenia .................................................................................................
Wyjazd w dniu .................................... z ........................................................
Przyjazd w dniu ................................... do ......................................................
Imię i nazwisko opiekuna ................................................................................
Adres opiekuna .................................................................................................
Dokument tożsamości opiekuna ......................................................................
Ja niżej podpisany(a): matka i ojciec
wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka pod opieką osoby wymienionej wyżej w
upoważnieniu , stwierdzając jednocześnie prawidłowość podanych danych.
Oświadczam, że dziecko jest w posiadaniu wymaganych dokumentów podróży (paszport,
zaświadczenie o stanie zdrowia).
Oświadczam jednocześnie, że dziecko nie przewozi papierosów, alkoholu, narkotyków oraz
innych przedmiotów, które podlegają cłu lub zakazowi wwozu.
...............................................
Nazwisko i imię matki
(podpis)
.....................................................
Nazwisko i imię ojca
(podpis)
.................................................
Podpis opiekuna
......................................................
Miejscowość, data wydania
¹ Potwierdzenie notarialne