ODCZYT STANU WODOMIERZA – zimna i ciepła woda Data odczytu

ODCZYT STANU WODOMIERZA – zimna i ciepła woda Data odczytu

……………………………………
imię i nazwisko
……………………………………
ulica
……………………………………
miejscowość
……………………………………
telefon
……………………………………
e-mail
Oława, dnia……………………….
ODCZYT STANU WODOMIERZA – zimna i ciepła woda
Data odczytu: ………………………………………………………………………..
Nr wodomierza – zimna woda: ……………………..……………………………….
Stan wodomierza: ……………………………………………………………………
Nr wodomierza – ciepła woda: …………………………………………………….
Stan wodomierza: ……………………………………………………………………
………..…………………………………
czytelny podpis