etowania w procesie zarz±dzania zak³adem opieki zdrowotnej

Dr Marcin Kowalewski
Katedra Komunikacji i Zarządzania w Sporcie
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu
e-mail: [email protected]
Rola budŜetowania w procesie zarządzania
zakładem opieki zdrowotnej
Streszczenie
Publiczne zakłady opieki zdrowotnej naleŜą do głównych
uczestników systemu ochrony zdrowia w Polsce. W jednostkach tych
wykorzystuje się budŜetowanie do określania przede wszystkim
przyszłych kosztów i przychodów. W opracowaniu tym zostały
przedstawione
podstawowe
procedury
i
problemy
związane
z
wykorzystaniem budŜetowania w zarządzaniu tymi jednostkami.
1. Wprowadzenie
Planowanie to jedna z najwaŜniejszych funkcji zarządzania kaŜdą
jednostką. Nie moŜna mówić o zarządzaniu bez planowania. „Planowanie
przedsiębiorstwa jest sformalizowanym procesem podejmowania decyzji,
w
którym
wypracowuje
się
poŜądany
obraz
przyszłego
stanu
przedsiębiorstwa i określa sposoby jego osiągnięcia. Proces ten jest
postępowaniem świadomym i opartym na jakiejś metodzie oraz przebiega
w określonym czasie i miejscu według wcześniej ustalonego programu.
Jego efektem końcowym są wybory strategiczne i programy działań
zmierzających do zapewnienia realizacji tych wyborów.”1
1
Strategor: Zarządzanie firmą, PWE, Warszawa 1995, s. 415, 416
Wśród funkcji zarządzania nadrzędne miejsce zajmuje planowanie,
poniewaŜ bez niego trudno mówić o odpowiednim organizowaniu,
skutecznym
kontrolowaniu
czy
motywowaniu.
Planowanie
jest
fundamentem zarządzania, a szczególnie waŜne jest dla procesu kontroli.
Działania, które nie zostały zaplanowane, nie mogą podlegać kontroli,
poniewaŜ nie jest moŜliwe ustalenie odchyleń od planu i wprowadzenie
ewentualnych korekt, a takŜe wyciągnięcie odpowiednich konsekwencji.
Proces planowania w przedsiębiorstwie jest uwarunkowany dwoma
podstawowymi czynnikami: pierwszy to podstawowy element kaŜdej
decyzji ekonomicznej, czyli niepewność przyszłości i ryzyko, drugi to
róŜnice w czasie pomiędzy okresem podejmowania decyzji, a jej
skutkami.2
Proces planowania jest realizowany na poziomie strategicznym i
operacyjnym.
Planowanie
strategiczne
planowaniem
długookresowym
lub
jest
nazywane
korporacyjnym.
inaczej
Planowanie
długookresowe moŜna zdefiniować jako systematyczny i sformalizowany
proces celowego kierowania i sterowania przyszłymi działaniami,
zmierzającymi
do
osiągnięcia
zamierzonych
celów
w
okresach
przekraczających jeden rok.3
Podstawą planowania strategicznego jest wytyczenie misji, wizji
oraz głównych celów działalności. Odpowiednio określona misja jest
podstawą do formułowania celów strategicznych zakładu opieki
zdrowotnej. Cele strategiczne moŜna definiować jako wartości, których
osiągnięcie jest niezbędne dla przetrwania i rozwoju organizacji. Te
wartości opisują sens funkcjonowania jednostki, a takŜe są siłą napędową
2
E. Nowak (red.), BudŜetowanie kosztów przedsiębiorstwa, ODDK, Gdańsk 2002,s.
11,12
3
C. Drury, Rachunek kosztów, PWN, Warszawa 1998, s. 369
jej aktywności we wszystkich sferach działania, czyli otoczeniu i wnętrzu,
rozwoju i funkcjonowaniu. Opisując cele strategiczne naleŜy zauwaŜyć,
Ŝe:4
• są podstawą dla wyznaczania celów operacyjnych przedsiębiorstwa
oraz jego poszczególnych podsystemów,
• dzielą się na cele zewnętrzne, czyli określają poŜądany układ powiązań
z otoczeniem oraz cele wewnętrzne, które dotyczą poŜądanej struktury
wewnętrznej przedsiębiorstwa,
• dotyczą
zagadnień
rozwoju
(cele
rozwoju)
oraz
zagadnień
funkcjonowania przedsiębiorstwa (cele funkcjonowania).
Analizując cele przedsiębiorstwa moŜna dojść do wniosku, Ŝe
najczęściej skupiają się one wokół zagadnień dotyczących wzrostu zysku
lub jego maksymalizacji, zwiększenia udziału w rynku, wprowadzenia na
rynek nowych produktów czy poprawy pozycji konkurencyjnej. W
przypadku publicznych zakładów opieki zdrowotnej cele strategiczne
dotyczą podobnych zagadnień. Jednak w dobie przekształceń polskiego
systemu ochrony zdrowia cel podstawowy kaŜdego zakładu to
przetrwanie na rynku usług medycznych. Wokół tego głównego
zagadnienia moŜna wyróŜnić inne cele, takie jak: podniesienie jakości
świadczonych usług, efektywna restrukturalizacja, radykalna obniŜka
kosztów
zakładu,
rozszerzenie
zakresu
świadczonych
usług,
wprowadzenie efektywnych i kompleksowych metod zarządzania,
integracja personelu z zakładem, poprawa warunków pracy i inne.
Sformułowanie misji, wizji i określenie celów strategicznych dla
organizacji jest wstępem do zarządzania strategicznego. Następnym
etapem tego procesu jest opracowanie róŜnych rodzajów strategii, które
4
Zarządzanie strategiczne, praca zbiorowa, skrypty AE Wrocław 2000, s.68,69
powinny
umoŜliwić
osiągniecie
wyznaczonych
celów.
Kolejnym
działaniem jest wybór optymalnej strategii i proces wdroŜenia jej. Ostatni
etap
to
porównywanie
osiąganych
wyników
z
planowanymi
i
odpowiednia reakcja na zaistniałe odchylenia.
Planowanie strategiczne dotyczy długiego okresu i jest związane z
głównymi celami zakładu opieki zdrowotnej, jego strategią rozwoju.
Natomiast planowanie krótkookresowe charakteryzuje się koncentracją na
celach i problemach bieŜących, danego konkretnego okresu. Aby cały
proces
planowania był efektywny i skuteczny, plany długo i
krótkookresowe muszą być spójne i pozostawać w ścisłym związku ze
sobą. Oczywiście nadrzędną rolę pełni plan strategiczny i do jego załoŜeń
powinno zostać dopasowane planowanie krótkookresowe.
2. Podstawy budŜetowania w ochronie zdrowia
Planowanie operacyjne to przede wszystkim budŜetowanie. BudŜet
moŜna zdefiniować jako krótkookresowy plan wyraŜony w jednostkach
ilościowych i wartościowych, w którym zawarte są cele jednostki
gospodarczej oraz droga ich realizacji. W budŜetowaniu moŜna wyróŜnić
trzy podstawowe fazy5:
1. tworzenie budŜetu,
2. realizację budŜetu,
3. kontrolę budŜetu.
Etap
tworzenia
budŜetu
dotyczy zdefiniowania
zadań
dla
poszczególnych ośrodków odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej
w postaci wielkości liczbowych, przy jednoczesnym określeniu środków
finansowych oraz kosztów niezbędnych do wykonania tych zadań.
5
M. Kowalewski Podstawy budŜetowania w zakładach opieki zdrowotnej, Prace
Naukowe AE we Wrocławiu nr 948, s. 91-96
Faza realizacji budŜetu polega na wykonaniu zadań określonych w
budŜecie z wykorzystaniem środków przeznaczonych danemu ośrodkowi
odpowiedzialności. Ostatnia faza kontroli budŜetowej dotyczy oceny
wykonania budŜetu i ustalenia wszelkich odchyleń w stosunku do zadań
określonych w budŜecie oraz wprowadzenia ewentualnych korekt.6
BudŜetowanie w zakładzie opieki zdrowotnej najczęściej obejmuje
okres jednego roku kalendarzowego z podziałem na poszczególne
miesiące, poniewaŜ podstawą przychodów kaŜdej z tych jednostek jest
kontrakt z oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia, który jest
podpisywany na kaŜdy rok kalendarzowy. Zakład opieki zdrowotnej
dostosowuje swój sposób funkcjonowania, a co za tym idzie i planowania
do obowiązujących kontraktów. Kontrakty ubiegłoroczne są korygowane
o aktualne dane pochodzące z oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.
Warto zaznaczyć, Ŝe wartość poszczególnych świadczeń zdrowotnych
często nie odzwierciedla rzeczywistych kosztów ponoszonych przez te
podmioty, a jest ustalana wyłącznie przez Narodowy Fundusz Zdrowia
przy uwzględnieniu posiadanych środków. Przedmiotem prognozowania
powinny być równieŜ pozostałe przychody (pozakontraktowe), na które
składają się przede wszystkim usługi świadczone odpłatnie, a takŜe
przychody z działalności niemedycznej (wynajem pomieszczeń, pralnia,
stołówka). Struktura głównego budŜetu dla zakładu opieki zdrowotnej
została zaprezentowana w tabeli 1.
6
E. Nowak: Rachunkowość zarządcza, Wyd. Profesjonalnej Szkoły Biznesu, Kraków 2001, s.178
Tabela 1. Struktura budŜetu głównego w zakładzie opieki zdrowotnej
BudŜet główny zakładu opieki zdrowotnej
BudŜet przychodów
BudŜet kosztów:
•
budŜet wynagrodzeń,
•
budŜet kosztów medycznych
BudŜet wydatków
inwestycyjnych
nieosobowych,
•
budŜet kosztów niemedycznych
nieosobowych
Źródło: opracowanie własne
BudŜet kosztów powinien zawierać co najmniej trzy pozycje:
wynagrodzenia, koszty medyczne nieosobowe oraz koszty niemedyczne
nieosobowe. Wynagrodzenia stanowią przewaŜnie podstawę kosztów w
zakładzie opieki zdrowotnej. MoŜemy podzielić je na wynagrodzenia
personelu medycznego (lekarze, pielęgniarki, technicy medyczni) oraz
niemedycznego (kadra zarządzająca oraz personel pomocniczy – obsługa
kuchni, pralni, kotłowni, warsztatu itp.). BudŜet wynagrodzeń w
publicznych zakładach opieki zdrowotnej opracowuje się jako fundusz
wynagrodzeń mnoŜąc liczbę zatrudnionych oraz średnie miesięczne
wynagrodzenie na danym stanowisku.7 Omawiając prognozowanie
wynagrodzeń w publicznych jednostkach ochrony zdrowia naleŜy
podkreślić, Ŝe wysokość wynagrodzeń jest ściśle związana ze strukturą
zatrudnienia oraz efektywnością pracy. Liczba etatów powinna być
dopasowana do wielkości danej jednostki oraz liczby wykonywanych
świadczeń zdrowotnych czy przyjmowanych pacjentów. W polskiej
ochronie zdrowia do tej pory nie opracowano standardów świadczeń
zdrowotnych, zarówno pod względem kosztowym, czasowym czy
7
W. Kłos: Zasady budŜetowania w Samodzielnych Zakładach Opieki Zdrowotnej, s.1,2
jakościowym.
Dlatego
teŜ
trudno
określać
optymalną
strukturę
zatrudnienia czy badać efektywność pracy w poszczególnych ośrodkach
danego zakładu. Jednak moŜna stwierdzić, Ŝe w większości tych
jednostek (szczególnie szpitali) jest zbyt duŜa liczba etatów w stosunku
do liczny świadczonych usług, co oczywiście negatywnie odbija się w
wyniku finansowym.
BudŜet kosztów nieosobowych medycznych oraz niemedycznych
dotyczy przede wszystkim:8
• zuŜycia materiałów, w tym leków, Ŝywności, sprzętu jednorazowego
uŜytku, odczynników chemicznych oraz materiałów diagnostycznych,
• zuŜycia energii elektrycznej, cieplnej, wody, gazu itp.,
• kosztu usług obcych takich jak transportowe, telekomunikacyjne,
medyczne obce i inne,
• pozostałych, takich jak podróŜe słuŜbowe, ubezpieczenia i inne.
• Większość z tych pozycji kosztowych jest ściśle związana ilością
wykonywanych świadczeń zdrowotnych, z tego teŜ powodu w
planowaniu
kosztów
nieosobowych
wykorzystuje
się
dane
z
poprzednich okresów, które są aktualizowane poprzez:9
• planowaną na dany rok inflację,
• uwzględnienie w kosztach amortyzacji ewentualnego zakupu środków
trwałych bądź likwidację starych,
• przyjęcie dla kosztów zakupu leków planowanej dla tej grupy środków
inflacji,
• przyjęcie dla kosztów wynajmu stawek wynikających z zawartych lub
planowanych umów,
8
Rozporządzenie MZiOS z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku
kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej
9
W. Kłos: Zasady budŜetowania w Samodzielnych Zakładach Opieki Zdrowotnej, s. 2
• uwzględnienie w kosztach ubezpieczeń stawek wynikających z
zawartych umów oraz składek z planowanych do podpisania umów.
BudŜet wydatków inwestycyjnych obejmuje prognozę zakupu
środków trwałych (środki transportu, urządzenia, budynki), wartości
niematerialnych i prawnych oraz remonty.10 Podstawą planowania
wydatków inwestycyjnych w budŜecie jednorocznym jest spójność tych
przedsięwzięć z długookresową strategią danego zakładu opieki
zdrowotnej. Planowane inwestycje powinny jednoznacznie wynikać z
przyjętej strategii rozwoju. Oczywiście duŜy wpływ na poziom wydatków
inwestycyjnych ma sytuacja finansowa poszczególnych jednostek. Przy
niewystarczających środkach finansowych (sytuacja ta występuje w
większości publicznych zakładów opieki zdrowotnej) waŜne jest
planowanie takich inwestycji, które są absolutnie niezbędne lub mogą w
niedalekiej przyszłości pozytywnie wpłynąć na poprawę sytuacji
finansowej (na przykład poprzez rozszerzenie oferty świadczonych usług
zdrowotnych).
3. BudŜetowanie w ośrodkach odpowiedzialności zakładu
opieki zdrowotnej
Od 1 stycznia 1999 w zakładach opieki zdrowotnej obowiązuje
Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia
1998 roku, na mocy którego wyodrębnia się ośrodki odpowiedzialności.
Według tego rozporządzenia do ośrodków odpowiedzialności za koszty w
zakładzie opieki zdrowotnej zaliczamy:
1. ośrodki kosztów związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych,
zwane ośrodkami kosztów działalności podstawowej (do których
10
S. Chwierut, M. Kulis, W. Stylo, D. Wójcik: Elementy zarządzania finansowego w ochronie
zdrowia, Vesalius, Kraków 2000, s.211, 212
moŜna przede wszystkim zaliczyć: oddziały szpitalne, poradnie,
ambulatoria,
pracownie diagnostyczne,
blok
operacyjny, blok
porodowy, laboratorium, zespoły wyjazdowe i inne),
2. ośrodki
kosztów
związane
z
wykonywaniem
działalności
wspomagającej działalność podstawową, zwane dalej ośrodkami
kosztów działalności pomocniczej (do których moŜna zaliczyć:
aptekę, izbę przyjęć, zakładową sterylizację, pralnię, dział techniczny,
kuchnię, kotłownię, transport i inne),
3. ośrodek kosztów związany z zarządzaniem zakładem jako całością,
zwany ośrodkiem kosztów zarządu (do których zalicza się zarząd oraz
dział
finansowo-księgowy,
dział
kadr,
dział
prawny,
dział
zaopatrzenia, marketingu i inne).
Odpowiednie wykorzystanie w zakładzie opieki zdrowotnej
ośrodków odpowiedzialności do zarządzania (w tym planowania) jest
zadaniem
skomplikowanym
i
wymaga
szczegółowej
wiedzy
o
działalności danej jednostki. Funkcjonowanie poszczególnych ośrodków
odpowiedzialności w ramach zakładu opieki zdrowotnej powinno być
koordynowane przez budŜet główny oraz budŜety szczegółowe (odrębne
dla kaŜdego ośrodka odpowiedzialności). Kierownicy poszczególnych
ośrodków powinni opierać swoje decyzje na zagadnieniach zawartych
budŜecie głównym, czyli zgodnie z planem działania całej jednostki. Aby
zsynchronizowanie działalności poszczególnych ośrodków się powiodło,
w zakładzie opieki zdrowotnej musi funkcjonować odpowiedni system
przekazywania informacji pomiędzy tymi ośrodkami a kierownictwem.11
11
M. Kowalewski Podstawy budŜetowania w zakładach opieki zdrowotnej, Prace
Naukowe AE we Wrocławiu nr 948, s. 91-96
W procesie budŜetowania waŜną rolę odgrywa motywowanie
kierowników poszczególnych ośrodków odpowiedzialności do realizacji
zadań zawartych w budŜecie. „Kierownik ośrodka mając świadomość, Ŝe
jest odpowiedzialny za powierzony odcinek działalności, wiedząc, Ŝe jego
decyzje wpływają na ostateczne wyniki przedsiębiorstwa, moŜe się czuć
waŜnym ogniwem w strukturze organizacyjnej, a nie tylko jednym z jej
trybów. WaŜne jest przy tym to, Ŝe poszczególni kierownicy opracowują
samodzielne budŜety konkretnych ośrodków odpowiedzialności, które są
jedynie koordynowane przez centralę w ramach budŜetu głównego”.12
Jednak w publicznych zakładach opieki zdrowotnej system motywacyjny
ze
względu
na
niewystarczające
środki
finansowe
jest
bardzo
ograniczony. Z tego teŜ powodu kierownictwo danej jednostki musi
utrzymywać dyscyplinę budŜetową i ściśle kontrolować podległe jej
ośrodki kosztowe, a takŜe rozliczać je z wykonania poszczególnych zadań
zawartych w budŜecie. W innych krajach np. Wielkiej Brytanii kaŜdy
kierownik ośrodka kosztowego otrzymuje ścisłe instrukcje finansowe, w
których są zdefiniowane zasady oraz ograniczenia w wydatkowaniu
środków
pienięŜnych.
Nieprzestrzeganie
tych
instrukcji
grozi
zwolnieniem z pracy czy powództwem sądowym.13
W warunkach polskich bardzo trudne jest utrzymanie ścisłej
dyscypliny budŜetowej w poszczególnych ośrodkach odpowiedzialności
za koszty, co oczywiście ma negatywny wpływ na wykonanie budŜetu.
Jednym z głównych powodów nieprzestrzegania załoŜeń budŜetowych
przez kierowników poszczególnych ośrodków jest celowe zawyŜanie
12
Nowak E. (red.), Rachunkowość w zarządzaniu zdecentralizowanym przedsiębiorstwem, PWE,
Warszawa 2001, s.74,75
13
M. Kautsch, M. Whitfield, J. Klich: Zarządzanie w opiece zdrowotnej, Wyd. Uniwersytetu
Jagiellońskiego, Kraków 2001, s. 233, 234
kosztów.14 Takie działanie umoŜliwia później osiągnięcie lepszych
wyników od załoŜonych w budŜecie. Inne przyczyny to brak zrozumienia
kierownictwa ośrodków dla budŜetowania, niedocenianie jego roli w
zarządzaniu tymi jednostkami, zbyt małe zaangaŜowania kierowników
poszczególnych ośrodków w proces zarządzania i tworzenia budŜetu.
4. Podsumowanie
W dobie ciągłych przekształceń w polskim systemie ochrony
zdrowia zarządzanie publicznymi zakładami opieki zdrowotnej staje się
coraz trudniejsze. Jednostki, które chcą się utrzymać na rynku usług
medycznych muszą systematycznie i szczegółowo planować swoją
działalność. BudŜetowanie to podstawa planowania operacyjnego, które
pomimo wielu wad i trudności we wdroŜeniu, jest jednym z
najwaŜniejszych
obszarów
zarządzania.
Do
głównych
celów
budŜetowania w zakładach opieki zdrowotnej moŜna zaliczyć:
• wspieranie realizacji strategii,
• koordynacja
i
kontrola działalności
poszczególnych
ośrodków
odpowiedzialności, jak i całej jednostki,
• motywowanie i ocena kierownictwa wszystkich szczebli.
W obecnej sytuacji w zakładach opieki zdrowotnej konieczne jest
wprowadzenie nowoczesnego budŜetowania, bez którego praktycznie nie
moŜna zarządzać tymi jednostkami.
Bibliografia
Chwierut S., Kulis M., Stylo W., Wójcik D., Elementy zarządzania finansowego
w ochronie zdrowia, Wydawnictwo Vesalius, Kraków 2000.
14
S. Chwierut, M. Kulis, W. Stylo, D. Wójcik: Elementy zarządzania finansowego w ochronie
zdrowia, Vesalius, Kraków 2000, s. 227
Drury C., Rachunek kosztów, PWN, Warszawa 1998.
Hass-Symotiuk M., Metody budŜetowania kosztów i przychodów zakładu opieki
zdrowotnej, „Rachunkowość w jednostkach ochrony zdrowia”, Styczeń 2004.
Kautsch M., Whitfield M., Klich J.: Zarządzanie w opiece medycznej,
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001.
Kowalewski M.: Podstawy budŜetowania w zakładach opieki zdrowotnej, W:
Prace Naukowe Akademii Ekonomicznej im. Oskara Langego we Wrocławiu,
Wrocław 2002, Nr 948.
Kowalewski M.: Rachunek kosztów w zarządzaniu publicznym zakładem opieki
zdrowotnej, AE we Wrocławiu, 2004 (niepublikowana praca doktorska).
Nowak E., BudŜetowanie kosztów przedsiębiorstwa, ODDK, Gdańsk 2002.
Nowak E.: Rachunkowość zarządcza, Wydawnictwo Profesjonalnej Szkoły
Biznesu, Kraków 2001.
Nowak E.(red.): Rachunkowość w zarządzaniu
przedsiębiorstwem, PWE, Warszawa 2001.
zdecentralizowanym
Strategor: Zarządzanie firmą, PWE, Warszawa 1995.
Zarządzanie strategiczne, praca zbiorowa, skrypty AE we Wrocławiu,
Wrocław 2000.
Strony internetowe
Clark J., Improving hospital budgeting and accountability a best practice
approach, “Healthcare financial management”, July 2005, (www.hfma.org).
Kłos W.: Zasady budŜetowania w Samodzielnych Zakładach Opieki Zdrowotnej,
www.sidoz.ids.pl.
Summary
This article presents the role of budgeting in the management of
polish healthcare organizations. It covers the main procedures and
problems of implementing budgeting in hospitals.