Pacjent z zespołem metabolicznym a profilaktyka cukrzycy

62
Pacjent z zespołem metabolicznym a profilaktyka cukrzycy
P. Balsam
PRZYPADKI KLINICZNE
Pacjent z zespołem metabolicznym a profilaktyka cukrzycy
Patient with metabolic syndrome and diabetes prevention
Dr n. med. Paweł Balsam
I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
Do poradni medycyny rodzinnej zgłosił się 49-letni mężczyzna w celu przeprowadzenia badań i wizyty kontrolnej. Od 4 lat pacjent leczył się z powodu dyslipidemii,
poza tym nie informował o innych chorobach przewlekłych. Mężczyzna nie przychodził regularnie na wizyty kontrolne (raz w roku). Przyjmował simwastatynę w dawce
20 mg. W lipidogramie sprzed włączenia statyny stwierdzono: podwyższone do 152
mg/dl stężenie cholesterolu frakcji LDL, obniżone do 33 mg/dl stężenie cholesterolu
frakcji HDL oraz podwyższone do 168 mg/dl stężenie triglicerydów. Pacjent podawał,
że w domowych pomiarach ciśnienia tętniczego (BP, blood pressure) wartości ciśnienia skurczowego wynosiły ok. 150–160 mmHg, a rozkurczowego 100–110 mmHg.
W badaniu przedmiotowym zwracała uwagę otyłość brzuszna. Wzrost wynosił 180
cm, masa ciała 105 kg, obwód talii 99 cm, BMI 32,4 kg/m2. Średnia z trzech pomiarów ciśnienia tętniczego wykonanych podczas wizyty wyniosła 152/98 mmHg. Poza
tym nie stwierdzono innych patologii, cech zastoju w krążeniu płucnym, obrzęków
ani zmian skórnych. Pacjent jest pracownikiem biurowym i nie spędza wolnego czasu na codziennej aktywności fizycznej. Wywiad rodzinny jest nieistotny. Zlecono wykonanie zestawu badań laboratoryjnych, których wyniki przedstawiono w tabeli 1.
Nieprawidłowa glikemia na czczo (120 mg/dl) była wskazaniem do wykonania testu
doustnego obciążenia glukozą. Jego wynik 120 minut po podaniu glukozy wyniósł
155 mg/dl. U pacjenta rozpoznano nieprawidłową glikemię na czczo oraz upośledzoną tolerancję glukozy.
U pacjenta rozpoznano nadciśnienie tętnicze, które wraz z: otyłością brzuszną (obwód talii 99 cm), leczeniem statyną z powodu podwyższonego stężenia cholesterolu
frakcji LDL, obniżonego stężenia cholesterolu frakcji HDL i podwyższonego stężenia
triglicerydów oraz nieprawidłową glukozą na czczo, pozwoliły postawić rozpoznanie
zespołu metabolicznego. Ze względu na nadciśnienie tętnicze włączono do leczenia
walsartan w dawce 1 × 80 mg. W badaniu NAVIGATOR wykazano, że walsartan stosowany u chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy oraz z chorobą układu sercoVol. 7/Nr 2(23)/2014, 62-64
Pacjent z zespołem metabolicznym a profilaktyka cukrzycy
P. Balsam
Wyniki badań laboratoryjnych zleconych podczas wizyty.
Oznaczenie (jednostka)
Wynik Norma
Badania labolatoryjne
hemoglobina (g/dl)
14,8
14–18
hematokryt (%)
44
42–52
glukoza na czczo (mg/dl)
120
60–99
kwas moczowy (mg/dl)
4,6
2,8–7,0
kreatynina (mg/dl)
0,78
0,5–1,1
>60
≥60
eGFR (ml/min/1,73 m2)
Cholesterol całkowity (mg/dl) 188
120–200
≤130 pacjenci z przeciętnym ryzykiem;
Cholesterol frakcji LDL (mg/dl) 98
≤100 pacjenci z wysokim ryzykiem
≥40 pacjenci z przeciętnym ryzykiem;
Cholesterol frakcji HDL (mg/dl) 54
≥45 pacjenci z wysokim ryzykiem
Triglicerydy (mg/dl)
121
50–150
Sód (mmol/l)
142,4
137–149
Potas (mmol/l)
4,34
3,6–5,0
NT-proBNP (pg/ml)
80
<125
AspAT (IU/l)
31
5–40
AlAT (IU/l)
51
7–56
TSH (IU/l)
0,55
0,27–4,2
wo-naczyniowego lub jej czynnikami ryzyka o 14% zmniejsza
ryzyko względne rozwoju cukrzycy [1].
Opisywany pacjent cierpi na nadciśnienie tętnicze 1. stopnia
oraz zespół metaboliczny, co powoduje, że ma wysokie dodane ryzyko sercowo-naczyniowe (ryc. 1). U takich pacjentów
należy włączyć kwas acetylosalicylowy.
Ostatecznie u pacjenta rozpoznano:
• nadciśnienie tętnicze;
• dyslipidemię;
• nieprawidłową tolerancję glukozy;
• nieprawidłową glikemię na czczo;
• otyłość;
• zespół metaboliczny.
Pacjentowi zalecono wprowadzenie zmian stylu życia:
1.W tym celu zaproponowano:
• zaprzestanie używania soli w trakcie przygotowywania
posiłków w domu i dosalania potraw, spożywanie posiłków z naturalnych, świeżych składników;
• unikanie produktów konserwowanych związkami sodu;
• redukcję masy ciała o ok. 20 kg.
2. Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej:
• Codzienny, systematyczny wysiłek o umiarkowanej intensywności przez 30–45 min.
Vol. 7/Nr 2(23)/2014, 62-64
• Wykonywanie ćwiczeń wytrzymałościowych (chodzenie, bieganie, pływanie) uzupełnionych ćwiczeniami oporowymi (przysiady), dostosowanych do wieku,
współistniejących schorzeń i preferencji pacjenta.
• Unikanie wysiłków izometrycznych (dźwigania dużych
ciężarów).
3. Zmiany dotyczące żywienia:
• Zwiększenie spożycia warzyw i innych pokarmów pochodzenia roślinnego, bogatych w potas, np. pomidorów (4–5 porcji lub 300 g/24 h).
• Unikanie pokarmów o dużej zawartości tłuszczów
zwierzęcych (nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu).
• Zastąpienie tłustych pokarmów zwierzęcych rybami,
owocami, jarzynami i innymi produktami zawierającymi nienasycone kwasy tłuszczowe.
• Należy ograniczyć spożycie soli kuchennej <5 g NaCl
(85 mmol Na) na dobę.
Jednoczesnie pacjentowi zalecono następującą farmakoterapię:
• walsartan 1 × 80 mg;
RYCINA 1
Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego w zależności od liczby czynników ryzyka.
Na podstawie: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2011 rok [2].
Wartość ciśnienia tętniczego (mmHg)
TABELA 1
Inne czynniki
ryzyka, subkliniczne
uszkodzenia narządowe lub choroby
współistniejące
Brak
czynników
ryzyka
1–2
czynniki
ryzyka
≥3 czynniki ryzyka
(zespół metaboliczny/subkliniczne
uszkodzenia narządowe/cukrzyca)
Choroba
sercowonaczyniowa
lub choroba
nerek
Prawidłowe
SBP 120–129
DBP 80–84
Ryzyko
przeciętne
Niskie
ryzyko
dodane
Umiarkowane
ryzyko dodane
ASA
Wysokie prawidłowe
SBP 130–139
DBP 85–89
Ryzyko
przeciętne
Niskie
ryzyko
dodane
ASA
ASA
Nadciśnienie
tętnicze
1. stopnia
SBP 140–159
DBP 90–99
Niskie
ryzyko
dodane
Umiarkowane
ryzyko
dodane
ASA
ASA
Nadciśnienie
tętnicze
2. stopnia
SBP 160–179
DBP 100–109
Umiarkowane
ryzyko
dodane
Umiarkowane
ryzyko
dodane
Obniż BP!
potem ASA
Obniż BP!
potem ASA
Nadciśnienie
tętnicze
3. stopnia
SBP ≥180
DBP ≥110
Obniż BP!
potem ASA
Obniż BP!
potem ASA
Obniż BP!
potem ASA
Obniż BP!
potem ASA
63
64
Pacjent z zespołem metabolicznym a profilaktyka cukrzycy
P. Balsam
• simwastatyna 1 × 40 mg;
• kwas acetylosalicylowy 1 × 75 mg.
Kolejną wizytę kontrolną umówiono za 3 miesiące. Za 3 tygodnie umówiono ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia
tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring),
które wykazało brak adekwatnego nocnego spadku ciśnienia tętniczego oraz wartości BP w ciągu dnia 142/92 mmHg,
w ciągu nocy 130/86 mmHg i średnią z całej doby 136/89
mmHg. W związku z tym zmieniono czas podawania oraz
dawkę walsartanu na 160 mg wieczorem. Zgodnie z wynikami
badania przeprowadzonego przez Hermida i wsp. wieczorne
dawkowanie walsartanu pozwalało uzyskać nocny spadek ciśnienia tętniczego oraz potencjalną redukcję ryzyka sercowo-
-naczyniowego [3]. Kontrolny ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego wykazał normalizację dobowego rytmu BP oraz
wartości w ciągu całej doby. Ze względu na zwiększenie dawki
simwastatyny zaplanowano kontrolną ocenę lipidogramu oraz
markerów uszkodzenia wątroby za 8 tygodni.
Adres do korespondencji
dr n. med. Paweł Balsam
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
e-mail: [email protected]
Piśmiennictwo
1. Group N.S., McMurray J.J., Holman R.R. et al.: Effect of valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N. Engl. J. Med. 2010;
362: 1477-1490.
2. Widecka K., Grodzicki T., Narkiewicz K. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze 2011; 15: 55-82.
3. Hermida R.C., Calvo C., Ayala D.E. et al.: Treatment of non-dipper hypertension with bedtime administration of valsartan. J. Hypertens. 2005;
23: 1913-1922.
Vol. 7/Nr 2(23)/2014, 62-64