Wspolpraca POZ

Współpraca POZ – NPL – Ratownictwo Medyczne .
Artykuł porusza kwestie współpracy lub może jej braku pomiędzy poszczególnymi
jednostkami i dlaczego POZ niechętnie organizuje nocną , weekendową i świąteczną
pomoc lekarską i pielęgniarską w tym zakresie oraz problemy natury organizacyjnej ,
kompetencyjnej i finansowej .
Tło historyczne .
Przez wiele lat – praktycznie od początku PRL-u do czasu wprowadzenia systemu
ubezpieczeniowego i Kas Chorych - opieka medyczna pierwszego kontaktu
organizowana była przez terenowe wydziały zdrowia , a potem ZOZ-y ; istniały wiejskie
i gminne ośrodki zdrowia , rejonowe i miejskie przychodnie zdrowia oraz stacje
pogotowia ratunkowego . Ośrodki zdrowia i przychodnie udzielały porad pacjentom w
poradniach internistycznych i pediatrycznych zwykle w godzinach 08.00 – 15.00 oraz
wizyt domowych u obłożnie chorych w tych samych godzinach . Stacje pogotowia
ratunkowego pracowały całodobowo i udzielały pomocy lekarskiej w nagłych stanach w
domu chorego lub miejscu publicznym oraz wyjeżdżały do wypadków . W stacjach
pogotowia były ambulatoria gdzie pomocy udzielały pielęgniarki i na ogół ci sami
lekarze pełniący dyżur w pogotowiu .
Tajemnicą poliszynela był fakt , że Pogotowie Ratunkowe nazywane było w środowisku
medycznym ,,bezpłatnym ambulatorium na kółkach ,, i po godzinie 15.00 lawinowo rosła
liczba wezwań oraz porad stacjonarnych . Może ten system był wtedy mało efektywny i
nieracjonalny . Ale duża wina leży po stronie społeczeństwa , niedostatecznie
wedukowanego i mało odpowiedzialnego . Pamiętam z tamtych lat , że gro wyjazdów
była wtedy nieuzasadniona względami medycznymi i zdroworozsądkowymi – to wyjazdy
do przewlekle chorych , pijanych osób leżących na ulicy lub infekcji wirusowych w
okresach jesienno-zimowych . I żadna z tych osób wzywających nie pomyślała nawet
przez chwilę , że w innej części czasem odległego terenu mógł w tym czasie ktoś mieć
zawał serca lub mógł zdarzyć się poważny wypadek . Jeżeli system opieki zdrowotnej
działa na zasadzie odpowiedzialności i dostępności zbiorowej w tym zakresie też ta
zasada powinna obowiązywać – potrzebna jest natychmiastowa , szeroko zakrojona
akcja informatyczna w tym zakresie , gdyż nie wiele się zmieniło do tej pory !
Na marginesie to trudno zrozumieć dlaczego pacjent za nieodpowiednie zachowanie
lekarza lub zakładu medycznego może złożyć skargę do kilkunastu instytucji - natomiast
lekarz lub zakład na nieodpowiednie lub nieodpowiedzialne zachowanie pacjenta do
żadnej .
Po reformie opieki zdrowotnej było chyba jeszcze gorzej . Zespoły pogotowia
ratunkowego nadal funkcjonowały w ZOZ-ach , ale nagle zniknęły ambulatoria przy
stacjach pogotowia ratunkowego i co gorsza weszły zalecenia , aby lekarze zespołów
wyjazdowych nie mieli i nie wypisywali recept dla pacjentów w domach chorych .
Natomiast lekarz rodzinny lub taki zespół miał pracować w godzinach 08.00 – 16.00 . W
żaden zauważalny sposób nie zmniejszyło to ilości wyjazdów nieuzasadnionych
Pogotowia Ratunkowego , natomiast doprowadziło prawdopodobnie do wielu skarg w
biurach Kas Chorych . Cóż zrobiono , ano w drugim roku reformy Kasy Chorych
sprytnie , w liczących kilkadziesiąt stron warunkach umowy na świadczenie w POZ ,
przemyciły zapis zobowiązujący tych świadczeniodawców do opieki całodobowej nad
swoimi pacjentami , nie dając na to dodatkowych środków finansowych . Duża liczba
praktyk lekarza POZ lub zespołów praktyk podpisała te umowy prawdopodobnie nie
czytając ich na miejscu , a na płacz i zgrzytanie zębami mieli czas dopiero w domu .
Po wielu protestach środowiska Kasa Chorych ustąpiła ze swego stanowiska . A
oblężenie przeżywały Izby Przyjęć w szpitalach .
W trzecim roku reformy mając na względzie czynnik społeczny , a także i
przewidując rozwój wypadków , przy poparciu grupy radnych gminnych przekonałem
burmistrza o konieczności zapewnienia w naszej gminie opieki lekarskiej całodobowej i
utworzyłem taki zespół lekarzy dyżurujących w godzinach 16.00 – 08.00 oraz w soboty
niedziele i święta . Na ten cel środki finansowe uzyskałem z budżetu gminnego .
Po dwóch następnych latach Kasa Chorych ogłosiła konkurs na takie
świadczenie i zaczęła go finansować. Zmieniono też godziny pracy praktyk POZ na
08.00 – 18.00 . Natomiast lekarz w ambulatorium NPL miał dyżurować 18.00 -08.00 oraz
w soboty , niedziele i święta 08.00 – 08.00 rano dnia następnego dla populacji 20 000
osób zapisanych . Proponowana stawka kapitacyjna była skromnie mówiąc
zadowalająca , ale to i tak było sukcesem ponieważ skończyły się możliwości prawne
finansowania tego zakresu usług przez samorząd terytorialny .
Po następnych dwóch latach już wtedy Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązał
świadczeniodawców , aby za te same pieniądze świadczyli także usługi pielęgniarskie
całodobowo !
Natomiast w 2005 roku umowy na świadczenia NPL zawierały zapisy , że w podobnej
stawce kapitacyjnej zobowiązuje się świadczeniodawców do świadczenia nocnej pomocy
lekarskiej i pielęgniarskiej ambulatoryjnej oraz nocnej pomocy lekarskiej i
pielęgniarskiej wyjazdowej ! Majstersztyk zaprawdę - jak dwa razy większy zakres
usług można wykonać za te same pieniądze .
Po protestach środowiska i Związku Porozumienia Zielonogórskiego , NFZ zmienił zapis
w umowach , że taki zespół /teraz już 2 lekarzy i 2 pielęgniarki/ może udzielać świadczeń
dla 50 000 osób zapisanych .
Jak ma się współpraca pomiędzy w/w świadczeniodawcami .
Na ogół żle lub jej nie ma . Częściej na zasadzie ,,spychotechniki ,, :
- niektórzy lekarze POZ mówią pacjentom , że już dzisiaj więcej osób nie przyjmą ,
proponują udanie się po 18.00 na dyżur do NPL i podają adres lub gdy nie mogą tego
dnia pojechać na wizytę domową do pacjenta podają rodzinie numer telefonu do NPL z
zaleceniem telefonowania po 18.00 / inną sprawą jest zapewne przepracowanie tych
lekarzy w Polsce o czym już kiedyś pisałem np. Lekarz poz w Anglii czy Irlandii ma
zapis w kontrakcie że ma obowiązek ale i prawo przyjąć 10 pacjentów dziennie –o
sprawie przepracowania polskich lekarzy kilka słów w dalszej części
- niektórzy lekarze chcąc oszczędzić na własnych kosztach odsyłają ,, trudnego ,,
pacjenta do NPL / szczególnie gdy on funkcjonuje w Izbie Przyjęć szpitala/ bo wtedy
będzie miał on na pewno wykonane przynajmniej podstawowe badania z krwi , często
ekg , rtg pluc lub usg
- do lekarza w NPL często trafiają pacjenci po urazach, wypadkach , z nagłą dusznością
z nagłym bólem w klatce piersiowej lub ostrymi psychozami i pomijając fakt , że nie
znajdują się te przypadki w katalogu świadczeń NPL znajduje się on w tedy w trudnej ,
a czasem niebezpiecznej dla pacjenta i niego samego sytuacji diagnostycznoterapeutycznej i decyzyjnej ; częste są wtedy nieporozumienia na styku NPL –
Ratownictwo Medyczne , kto ma dalej zajmować się pacjentem i dalej go transportować
– kuriozalne są przypadki , gdy lekarz NPL musi wtedy wielokrotnie rozmawiać
telefonicznie z dyżurnym wojewódzkiego centrum ratownictwa medycznego a on czasem
podejmuje decyzje , że terenowy zespół ratownictwa nie będzie się zajmował chorym np.
z zespołem astmatycznym lub ostra psychozą o godzinie 01.00 w nocy – więc kto?
- często dyspozytorki Pogotowia Ratunkowego przekazują wezwania zgłaszane do stacji
pogotowia według nich te banalne do lekarza wyjazdowego NPL ; nagminnie są to
stwierdzane na miejscu zespoły ostrego brzucha , silnej duszności , zawału serca udaru
mózgowego – rodzina jest zdziwiona , że przyjechał lekarza bez sprzętu reanimacyjnego
lub tlenu i noszy , że przyjechał własnym samochodem lub taksówką – wszak oni
wzywali pogotowie ratunkowe ; potem wydłuża się czas dotarcia chorego do szpitala a
często powstają też problemy kto ma dostarczyć go do szpitala – wszak lekarza NPL nie
dysponuje karetką transportową / uważam , że zapis w rozporządzeniu prezesa NFZ że
pogotowie może odesłać wzywającego w błahych zachorowaniach do ambulatorium
NPL lub lekarza wyjazdowego NPL należy tak interpretować i skończyć z praktykami
tzw. przekazywania wezwań/.
Stan obecny i faktyczny.
Obecnie świadczenia z zakresu NPL dość rzadko wykonywane są przez zespoły praktyk
lub zakłady POZ . Z tej prostej przyczyny , że jest to nie opłacalne i brakiem własnej
kadry do zabezpieczenia obsady takich dyżurów .
A. finanse
Stawka kawitacyjna przeznaczona na świadczenia ambulatoryjnej i wyjazdowej
nocnej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej nawet w przeliczeniu na 50 000 osób
często nie pokrywa nawet 70 % kosztów wynagrodzeń za te dyżury , przy założeniu ,
ze dyżuruje 5 osób : 2 lekarzy , 2 pielęgniarki i kierowca , nie licząc kosztów
samochodu , lokalu ,energii leków , badań itd. Lekarze dyżurujący w NPL –u
niejednokrotnie życzą sobie 45-50.00 zł za godzinę pracy , a pielęgniarki 30.00 zł –
wszak są to godziny pracy nadliczbowe .
Konia z rzędem , który świadczeniodawca wykonuje to sumiennie . Za takie
pieniądze nie da się tego wykonać . Najczęściej wykonywane jest to świadczenie
przez jednego wykonawcę , który dysponuje w swoim zakładzie zespołami pogotowia
ratunkowego , Izbą Przyjęć lub Oddziałem Ratunkowym i wtedy wykonują te
zadania te same osoby które mają etat w pogotowiu lub izbie przyjęć .
B. organizacja i kadry
Zauważam ze zdziwieniem , że cały ten ubiegłoroczny szum środowiskowy i
medialny o czasie pracy w opiece zdrowotnej ucichł . Wybitni fachowcy
przedstawiali dane , że aby wypełnić normy europejskiej dyrektywy czasu pracy , to
a dyżury w Polsce zabraknie 15 000 lekarzy . Czyżby nagle ich przybyło ?
Na pewno nie , lekarze dyżurują nadal tak samo – dostali trochę podwyżek na etacie
i może trochę za dyżury i siedzą cicho – podpisali lub nie klauzulę ,,op out,, i nadal
pracują jakby niezgodnie z prawem pracy , a i państwowa inspekcja pracy nie robi
nagonek na zakłady opieki zdrowotnej . Ale stara maksyma mówi , że lekarz
przepracowany to zły lekarz . Może troszkę matematyki : ustawa o równoważnym
czasie pracy mówi , lekarz ma pracować 37,55 godziny tygodniowo i nie może
przekroczyć 48 godzin tygodniowo / z nadgodzinami - dyżurami/ oraz nie może mieć
więcej nadgodzin niż 150 rocznie .
Przykład z NPL :
-lekarz na etacie w poradni ogólnej , aby nie przekroczyć 48 godzinnego tygodnia pracy
może mieć w tygodniu jeden 12 godzinny dyżur a więc w roku 54 dyżury
- w roku wypada dla jednego zespołu ok. 1000 takich dyżurów / licz soboty, niedziele i
święta 2x 12 godzin/ dla 2 lekarzy w NPL
- ludność Polski liczy około 38 milionów mieszkańców , co przy założeniu NFZ jeden
zespół lekarzy w NPL na dyżurze na 50 000 mieszkańców codziennie daje 760 zespołów
x 2 lekarzy codziennie = 1520 lekarzy / na 12 godzinny dyżur
- rocznie to daje 1520 x 365 dni = 554 800 lekarza /12 godzinny dyżur
- zakładając , że jeden lekarz może mieć 1 /12 godzinny dyżur tygodniowo to i tak
potrzebna jest rzesza tylko 10 300 lekarzy POZ chcących mieć 4 dyżury w miesiącu .
Te wywody matematyczne może są trochę zawiłe , ale to może pokazać skalę problemu
odnośnie czasu pracy – jednego z jego aspektów .
Lekarz mający tylko 54 dyżury 12 godzinne w roku to 648 godzin nadliczbowych
rocznie o 432 % ma przekroczoną normę godzin nadliczbowych rocznie .
Liczby są przybliżone , ale bardzo wymowne .
Inaczej mogłyby wyglądać gdybyśmy jeszcze przestrzegali 11 godzinnego okresu
wypoczynku lekarza po dyżurach , ale to jeszcze bardziej dezorganizowałoby pracę
praktyki POZ.
Liczby te pokazują też wymownie , że ZOZ-y czy szpitalne nie dysponują też taką liczbą
personelu , aby mogły świadczyć usługi NPL zgodnie z założeniami NFZ .
Zmiany.
Ministerstwo Zdrowia pracuje nad projektem nowelizacji ustawy zdrowotnej
przekazujące świadczenia ambulatoryjnej i wyjazdowej nocnej opieki lekarskiej i
pielęgniarskiej do stacji pogotowia ratunkowego. Pani Minister Zdrowia zapowiedziała ,
że trzeba to zrobić , gdyż do tej pory stacje pogotowia ratunkowego były najczęściej
podwykonawcami lekarzy rodzinnych , odpowiedzialnych za zapewnienie pomocy
chorym po godzinie 18.00 w soboty, niedziele i święta . Projekt ma szansę wejścia od
połowy br. lub od 2010 roku . Resort twierdzi też , że pacjent właśnie w pogotowiu lub
izbie przyjęć szpital uzyska pełną kompleksową poradę , gdyż jak dotychczas to
świadczenia te wykonywane w innych miejscach miały bardzo różne standardy .
Czyli może powrót do ambulatorium pogotowia ?
Pomysł może i dobry , ale jak zwykle diabeł tkwi w szczegółach . Ważne jak będzie
realizowany i jak go odbierze i jak się przystosuje do tych zmian społeczeństwo .
W ostatni okresie nasilonych infekcji niektóre zespoły NPL miały w soboty lub niedziele
po 100 osób na dyżurze i po kilka wyjazdów . Trudna będzie potem rola lekarza na izbie
przyjęć , który oprócz osób bardziej chorych kierowanych do szpitala , będzie zmuszony
zajmować się ta całą rzeszą gorączek , bólów kręgosłupa trwających od miesiąca ,
zakatarzonych dzieci od kilku dni lub pijanymi biesiadnikami .
Może łatwiej te założenia będzie można zrealizować w dużych miastach i
aglomeracjach , ale na pewno trudniej w rejonach , gdzie zebranie jakby 50 000 osób
może zajmować promień nawet 50 km lub do najbliższego szpitala jest właśnie ponad 50
km .
Tam podstawowa opieka medyczna całodobowa na pewno się pogorszy !