Prewencja wtórna dla pacjentów - Cardiovascular Center Foundation

Transkrypt

Szkoły Serca dla lepszej organizacji opieki zdrowotnej, edukacji pacjentów i prewencji wtórnej
chorób układu krążenia jako element wymiany i współpracy międzynarodowej kardiologów
z Polski i Norwegii
Opracowanie w ramach grantu z Funduszu Współpracy Dwustronnej w ramach inicjatyw Zdrowotnych
Mechanizmu Finansowego EEA i Norweskiego Mechanizmu Finansowego na lata 2009-2014. Fundusz
Współpracy Dwustronnej w ramach Programu PL 07. Poprawa i lepsze dostosowanie ochrony zdrowia
do trendów demograficzno-epidemiologicznych.
1
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Wytyczne postępowania po zawale serca w ramach prewencji wtórnej dla
pacjentów w oparciu o polskie, europejskie i amerykańskie wytyczne
Opracowała:
Dr n. med. Renata Rajtar – Salwa
Specjalista chorób wewnętrznych
Specjalista kardiolog
2
Spis treści
Spis treści
Leki po zawale serca ................................................................................................................................ 4
Leki przeciwpłytkowe .......................................................................................................................... 4
Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne (beta-blokery) ............................................................. 7
Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE)......................................................................... 8
Leki obniżające poziom cholesterolu (statyny) ................................................................................... 8
Azotany (nitraty).................................................................................................................................. 9
Antagoniści aldosteronu (spironolakton, eplerenon) ......................................................................... 9
Doustne leki przeciwzakrzepowe ........................................................................................................ 9
Inhibitory węzła zatokowego (Iwabradyna) ...................................................................................... 10
Rehabilitacja kardiologiczna .................................................................................................................. 10
Kontrola ciśnienia tętniczego krwi ........................................................................................................ 16
Palenie papierosów ............................................................................................................................... 21
Prawidłowy poziom cholesterolu .......................................................................................................... 27
Dieta ...................................................................................................................................................... 31
Cukrzyca ................................................................................................................................................ 36
Aktywność fizyczna................................................................................................................................ 39
Tabela 1 ............................................................................................................................................. 43
Szczepienia przeciwko grypie ................................................................................................................ 47
Aktywność seksualna............................................................................................................................. 49
3
Leki po zawale serca
Ważne! Nigdy sam nie przerywaj leczenia przepisanymi lekami bez kontaktu z lekarzem!
Nigdy sam nie zmieniaj przepisanego leczenia ani nie zmieniaj dawki leku bez porozumienia
z lekarzem!
Pacjenci po zawale mięśnia serca zobligowani są do przyjmowania kilku leków,
niektórych do końca życia (np. aspiryna, statyna). W zależności od stopnia uszkodzenia
pozawałowego mięśnia lewej komory, a także chorób współistniejących, dobierane jest
odpowiednie do stanu pacjenta leczenie.
Leki przeciwpłytkowe
Pękające blaszki miażdżycowe pobudzają płytki krwi do zlepiania się, tworzą się
skrzepliny, co powoduje, ze światło naczynia ulega zwężeniu lub zamknięciu, a następnie
dochodzi do upośledzenia lub ustania przepływu krwi w tętnicy wieńcowej - dochodzi do
zawału mięśnia serca. Leki przeciwpłytkowe hamują zlepianie się płytek krwi, dlatego
stosowane są w zapobieganiu zakrzepicy naczyń wieńcowych. Leczenie dwoma lekami
przeciwpłytkowymi po zawale serca jest bezwzględnie wskazane przez rok. Po okresie 1 roku
kontynuuje
się
leczenie
jednym
lekiem
przeciwpłytkowym,
zazwyczaj
kwasem
acetylosalicylowym. Większość pacjentów zostaje poddanych w czasie zawału zabiegowi
przezskórnej angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu (metalowej siateczki), co
4
dodatkowo obliguje do stosowania dwóch leków przeciwpłytkowych, by uniknąć tworzenia się
zakrzepu we wnętrzu stentu (tzw. zakrzepicy w stencie). Zwiększoną częstość zakrzepicy w
stencie obserwuje się u pacjentów z cukrzycą (2.5%) oraz u chorych z przewlekłą
niewydolnością nerek (5,5%). Należy podkreślić, że pacjenci, którzy przestali regularnie brać
zalecane leki przeciwpłytkowe są narażeni na zakrzepicę w stencie w 30%. Działanie płytek
krwi jest fizjologicznie korzystne ponieważ zapobiega nadmiernej utracie krwi podczas
zranienia, natomiast niepożądane w przypadku pęknięcia blaszki miażdżycowej.
Stosując podwójne leczenie przeciwpłytkowe zawsze skontaktuj się z lekarzem gdy
masz zostać poddany planowemu zabiegowi operacyjnemu ponieważ grozi to poważnymi
powikłaniami krwotocznymi w trakcie operacji, a z kolei odstawienie leczenia do roku po
zawale grozi zakrzepicą i ponownym niedokrwieniem mięśnia serca. Kontakt z lekarzem jest
również konieczny, gdy zauważysz ciemny mocz, czy smolisty stolec - mogą to być objawy
krwawienia.
W przypadku gdy wymagasz natychmiastowego zabiegu operacyjnego w sytuacji
zagrożenia życia musi on być przeprowadzony niezależnie od leczenia przeciwpłytkowego. W
innym przypadku, w razie planowych zabiegów operacyjnych mogą być one wykonywane po
zakończonym leczeniu drugim lekiem przeciwpłytkowym (klopidogrelem, prasugrelem,
tikagrelolem), ale przy stałym zażywaniu kwasu acetylosalicylowego. W sytuacji konieczności
wcześniejszego przeprowadzenia operacji, wyłącznie po konsultacji z prowadzącym
kardiologiem, decyzja podejmowana jest indywidualnie, po ocenie ryzyka zakrzepowozatorowego i krwotocznego.
Kwas acetylosalicylowy (Aspiryna) to podstawowy lek w zapobieganiu zakrzepicy tętnic.
Każdy pacjent po zawale serca powinien przewlekle zażywać aspirynę. U pacjentów, u których
5
lek ten jest przeciwwskazany, lekarz decyduje o innym leczeniu. Optymalna dawka aspiryny,
hamująca zlepianie się płytek krwi, to 75 do 150mg/dobę. Stosowanie takiej dawki aspiryny
wpływa na redukcję wystąpienia ponownego zawału serca czy udaru mózgu. Należy pamiętać,
że zwiększenie dawki aspiryny nie wiąże się z jej silniejszym działaniem hamującym zakrzepicę
natomiast może powodować niekorzystne objawy ze strony przewodu pokarmowego.
Aspiryna uszkadza błonę śluzową żołądka, co w konsekwencji może objawić się bólami brzucha
a nawet groźnym krwawieniem z przewodu pokarmowego. Niektórzy pacjenci np. z astmą
oskrzelową wykazują uczulenie na aspirynę.
Klopidogrel, Prasugrel, Tikagrelol to leki antyagregacyjne hamujące zlepianie się płytek krwi,
zmniejszające możliwość tworzenia się zakrzepów w tętnicach, które działają w innym
mechanizmie niż kwas acetylosalicylowy (aspiryna). Leki te stosowane są obligatoryjnie po
zawale serca i implantacji stentów naczyniowych. Klopidogrel stosowany jest też w
monoterapii u pacjentów z miażdżycą oraz uszkodzeniem błony śluzowej żołądka lub innymi
przeciwwskazaniami do stosowania aspiryny. Klopidogrel stosowany jest po zawale mięśnia
serca doustnie w dawce 75mg/dobę z posiłkiem lub bez posiłku, o tej samej porze. Jeśli pacjent
zapomni zażyć klopidogrelu, ale przypomni sobie o tym w ciągu 12 godzin od czasu, kiedy
zwykle go stosuje, powinien niezwłocznie przyjąć tabletkę, a następną zażyć o zwykłej porze.
W przypadku gdy pacjent zapomni o tym na dłużej niż 12 godzin, powinien po prostu zażyć
następną pojedynczą dawkę o zwykłej porze. Nie należy stosować podwójnej dawki w celu
uzupełnienia pominiętych pojedynczych dawek. Stosowanie leków przeciwpłytkowych może
wydłużać czas krwawienia po skaleczeniu lub zranieniu. Wynika to z działania leków
przeciwpłytkowych zapobiegającego powstawania zakrzepów krwi. Pamiętać należy, że w
przypadku
wystąpienia
krwawienia,
planowych
zabiegów
operacyjnych
(w
tym
stomatologicznych) czy jakichkolwiek objawów niepożądanych należy niezwłocznie
6
skontaktować się z lekarzem. Nowszej generacji leki przeciwpłytkowe stosowane po zawale
mięśnia serca to tikagrelol i prasugrel. Tikagrelol stosuje się dwa razy dziennie po 90mg, a
prasugrel w dawce 10mg raz na dobę przez 12 miesięcy.
Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne (beta-blokery)
Beta - blokery hamują działanie adrenaliny i noradrenaliny, substancji, które powodują wzrost
ciśnienia tętniczego, zwiększenie siły skurczu serca, pobudzenie układu nerwowego. Leki te
zatem zwalniają czynność serca w spoczynku, a także chronią przed nadmiernym przyrostem
tętna w czasie wysiłku fizycznego. Przekłada się to na poprawienie przepływu krwi w tętnicach
wieńcowych, redukcję niedokrwienia mięśnia serca i objawów dławicowych. Pacjenci
stosujący beta-blokery mogą przejść dłuższy dystans bez uczucia bólu w klatce piersiowej oraz
rzadziej przyjmują nitroglicerynę. Poza tym leki te wpływają na obniżenie ciśnienia tętniczego
krwi i zapobiegają zaburzeniom rytmu serca. Udowodniono, że ich stosowanie u pacjentów po
zawale mięśnia serca zmniejsza częstość występowania bólów w klatce piersiowej i ryzyko
zgonu. Nie każdy pacjent może być leczony beta-blokerem. Preparaty te są przeciwwskazane
w astmie oskrzelowej czy zaburzeniach przewodzenia w mięśniu serca. Do działań
niepożądanych występujących w czasie leczenia beta-blokerem należy uczucie zimna dłoni i
stóp, bolesność mięśni nóg w czasie chodzenia, zmęczenie, a niekiedy impotencja. Obecnie na
rynku istnieje kilka rodzajów beta-blokerów, by lekarz dobrał indywidualnie konkretny
preparat dla pacjenta.
Pamiętaj! W trakcie leczenia beta- blokerem monitoruj tętno.
Zaleca się, aby w spoczynku wartości tętna nie były mniejsze niż 50-60 uderzeń na minutę.
7
Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE)
Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę to leki o udowodnionej skuteczności
w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Leki te zapobiegają niekorzystnym zmianom mięśnia
sercowego powodując
rozkurcz małych tętniczek. Enzym konwertujący angiotensynę
zwiększa stężenie angiotensyny we krwi. Substancja ta silnie kurczy naczynia krwionośne oraz
powoduje zatrzymanie soli i wody w organizmie. W związku z ich wielokierunkowym
działaniem powinny być stosowane przewlekle u chorych z chorobą niedokrwienną serca i po
zawale serca. W badaniach klinicznych dowiedziono, że ich stosowanie po zawale serca
powoduje zmniejszenie śmiertelności. W wypadku działań niepożądanych (np. kaszel) mogą
być zastąpione przez blokery receptora angiotensyny. Do bezwzględnych przeciwwskazań
stosowania ACEI należą: obustronne zwężenie tętnic nerkowych (lub zwężenie tętnicy
nerkowej jedynej czynnej nerki), obrzęk angioneurotyczny, uczulenie, ciężka hiperkaliemia w
przebiegu zaawansowanej przewlekłej niewydolności nerek, ciąża oraz schyłkowa
niewydolność nerek (przy GFR<15 ml/min).
Leki obniżające poziom cholesterolu (statyny)
Statyny obniżają wątrobową produkcję cholesterolu. Leczenie statynami zmniejsza
ryzyko miażdżycy zarówno u osób bez objawów chorób sercowo-naczyniowych jak i tych z
rozpoznaną miażdżycą. Ponadto leki te działają przeciwzapalnie i przeciwzakrzepowo. Każdy
pacjent po zawale serca niezależnie od wartości cholesterolu powinien zażywać statynę.
Stosowanie leków z tej grupy nie zwalnia od konieczności przestrzegania diety
niskocholesterolowej. Statyny przyjmuje się wieczorem w pojedynczej dawce. Do objawów
niepożądanych należy wystąpienie bólu mięśni ramion i nóg, co należy niezwłocznie zgłosić
8
lekarzowi. Więcej informacji o tej grupie leków znajdziesz w rozdziale o prawidłowym
poziomie cholesterolu.
Azotany (nitraty)
Leki te rozszerzają tętniczki wieńcowe i żyły. Działają przeciwniedokrwiennie, łagodząc
dławicę wysiłkową. Azotany krótko-działające, do której należy podawana podjęzykowo
nitrogliceryna, stosowane są w chwili wystąpienia u pacjenta bólu w klatce piersiowej. Może
być podawana w formie tabletki lub aerozolu. Nie należy przyjmować więcej niż 2 dawki
nitrogliceryny. Jeśli ból wieńcowy nie ustąpi konieczne jest wezwanie pogotowia
ratunkowego. Ta forma nitratów powinna być podawana w pozycji siedzącej, bo istnieje
ryzyko omdlenia z powodu spadku ciśnienia tętniczego. Azotany długodziałające obecnie
stosuje się w sytuacji dławicy wysiłkowej, gdy wyczerpano inne metody leczenia. Długotrwałe
stosowanie azotanów doprowadza do zjawiska tolerancji i zmniejszenia ich działania, wobec
powyższego zaleca się ich dawkowanie z zaleceniem przerwy co najmniej 8-10 godzin/dobę.
Antagoniści aldosteronu (spironolakton, eplerenon)
Leki stosowane po zawale mięśnia serca u osób z uszkodzeniem mięśnia serca (tzn.
obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory). Lekarz włączy je indywidualnie po ocenie
klinicznej pacjenta. Inna nazwa to diuretyki oszczędzające potas. Leki te zmniejszają
śmiertelność.
Doustne leki przeciwzakrzepowe
U niektórych pacjentów po zawale mięśnia serca ze współistniejącą arytmią tj.
migotaniem przedsionków, lekarz, po indywidualnej ocenie wskazań, przepisze leczenie
przeciwzakrzepowe, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Obecnie do
9
dyspozycji lekarz ma leki hamujące w wątrobie produkcję czynników krzepnięcia zależnych od
witaminy K (synkumar, warfaryna- monitorowanie działania poprzez oznaczenie INR) oraz
doustne antykoagulanty, które nie są antagonistami witaminy K (rywaroxaban, dabigatran –
nie wymagają oznaczania INR). Bardzo ważne jest bezwzględne przestrzeganie zaleconych
dawek i okresu terapii, aby uniknąć groźnych dla życia powikłań krwotocznych przy łącznej
terapii przeciwpłytkowej i przeciwzakrzepowej.
Zawsze gdy masz wątpliwość zapytaj swojego kardiologa o przepisane leki!
Zawsze poinformuj lekarza o zażywaniu leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych
przed planowaną/pilną operacją!
Inhibitory węzła zatokowego (Iwabradyna)
Iwabradyna zmniejsza częstość akcji serca zarówno w spoczynku jak i w wysiłku. Lek
ten ma udowodnioną skuteczność przeciwdławicową i może być stosowany jako leczenie
alternatywne u chorych nietolerujących beta-blokerów lub jako dodatek do terapii betablokerem w przypadku wysokiego tętna.
Rehabilitacja kardiologiczna
Rehabilitacja kardiologiczna to skoordynowane działania prowadzące do uzyskania
optymalnej sprawności fizycznej, psychicznej i społecznej pacjenta z chorobą układu krążenia,
umożliwiające osiągnięcie jak najbardziej samodzielnego funkcjonowania w życiu codziennym
i satysfakcjonującego udziału w życiu społecznym. Dzięki takiemu działaniu pacjent ma
10
poczucie dobrej jakości życia, dodatkowo modyfikując, jak to możliwe, czynniki ryzyka i
zmniejszając zaburzenia chorobowe. Rehabilitacja kardiologiczna stała się powszechnie
obowiązującą metodą postępowania zyskując miejsce tak samo ważne jak profilaktyka i
leczenie. Jej celem jest optymalne przystosowanie chorego do nowego życia i umożliwienie
mu odzyskania jak największej sprawności, jest to nierozłącznie związane z prewencją wtórną.
Trudno oddzielić od siebie cele rehabilitacyjne, związane z uzyskiwaniem optymalnej
sprawności fizycznej i psychicznej oraz umożliwieniem pacjentowi powrotu do jak
najpełniejszej aktywności społecznej, od celów odnoszących się do prewencyjnego
przeciwdziałania niekorzystnemu przebiegowi choroby i kształtowania prozdrowotnego stylu
życia. W każdym przypadku ostatecznym efektem powinno być zwiększenie szans na dłuższe i
lepszej jakości życie. Lekarz kardiolog każdemu pacjentowi indywidualnie wyznacza cele
rehabilitacji, które wynikają przede wszystkim z rodzaju choroby, jej przebiegu i leczenia,
aktualnego stanu zdrowia, wcześniejszego stylu życia, uwarunkowań społecznych i zamierzeń
pacjenta na przyszłość. Wiąże się to z koniecznością zastosowania kompleksowych i
długotrwałych oddziaływań na chorego. Program rehabilitacji kardiologicznej powinien
zawierać stosowanie ćwiczeń fizycznych, oddziaływania edukacyjne i psychologiczne, a także
kształtowanie otoczenia pacjenta. Zarówno plany rehabilitacji kardiologicznej jak i plany
leczenia farmakologicznego czy interwencyjnego należy odpowiednio dostosować do siebie.
Ćwiczenia fizyczne są podstawowym składnikiem programów rehabilitacji osób z
chorobami układu krążenia. Warto mieć jednak na uwadze fakt, że stosowanie samych
ćwiczeń fizycznych nie spełnia jeszcze kryteriów pełnego programu rehabilitacji
kardiologicznej, jednakże to właśnie dzięki zaplanowanemu wysiłkowi fizycznemu osiąga się
zasadniczą część korzystnych efektów rehabilitacji.
11
Badania skuteczności rehabilitacji kardiologicznej wskazują, że stosowanie treningu
fizycznego w największym stopniu odpowiada za osiąganie pozytywnych efektów, w tym
zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności. Istotne zmniejszenie śmiertelności uzyskiwano
w programach rehabilitacji zawierających wyłącznie ćwiczenia fizyczne. Dlatego ćwiczenia
fizyczne są nieodłącznym elementem każdego programu rehabilitacji kardiologicznej.
Bardzo istotną kwestią jest zachowanie ciągłości procesu rehabilitacji, by pacjenci
uczestniczyli w kontrolowanym programie rehabilitacji do czasu osiągnięcia zakładanych
celów i co najistotniejsze, następnie samodzielnie podtrzymywali te zachowania. Celem
wszystkich
programów
rehabilitacyjnych
jest
osiągnięcie
niezależności
pacjenta,
wykształcenie w nim umiejętności samooceny aktywności oraz przyjęcie przez pacjenta
odpowiedzialności za ograniczenie czynników ryzyka.
Do lat 50-tych ubiegłego stulecia rutynowym postępowaniem z chorym po zawale
mięśnia serca było unieruchomienie go w łóżku na okres 8 tygodni. Od lat 60-tych zaczęto u
pacjentów po zawale mięśnia serca wprowadzać wypoczynek w pozycji siedzącej i ćwiczenia
fizyczne o niewielkim nasileniu co przyniosło większe korzyści niż tradycyjne unieruchomienie.
Cele rehabilitacji to edukacja, ćwiczenia fizyczne oraz zapobieganie kolejnemu zawałowi serca.
Osiągnięcie kompleksowości rehabilitacji kardiologicznej i realizację jej licznych celów
ułatwia podzielenie całego procesu rehabilitacji na kolejne etapy oddziaływań, odpowiadające
procesowi zdrowienia pacjenta i warunkom w jakich się znajduje. Tradycyjnie proces
rehabilitacji kardiologicznej dzieli się na cztery etapy:
1.
Etap I (szpitalny) – realizowany na oddziale kardiologicznym bezpośrednio po zawale
serca, od momentu przyjęcia do szpitala aż do wypisu. Zawiera oddziaływanie na stan
12
psychiczny pacjenta, stopniowy powrót do podejmowania codziennych czynności, ćwiczenia
fizyczne i edukację zgodnie z zaleceniami lekarskimi i przyjętym sposobem postępowania.
2.
Etap II (poszpitalny wczesny): stacjonarny lub ambulatoryjny wczesny -
rekonwalescencja: początek jak najwcześniej po wypisie ze szpitala. Czas trwania tego etapu
zależny jest od stanu chorego i oceny stopnia ryzyka wystąpienia powikłań – na ogół kilka
tygodni. Ćwiczenia najczęściej o małej lub średniej intensywności, zalecone w oparciu o test
wysiłkowy, monitorowanie stanu chorego w trakcie ćwiczeń, edukacja, kształtowanie
prozdrowotnego trybu życia i przyzwyczajeń, interwencja psychologa w razie konieczności
3.
Etap III (ambulatoryjny późny)- od zakończenia etapu II przez następne kilka miesięcy,
aż do osiągnięcia przynajmniej części z zakładanych celów rehabilitacji. Stosowanie ćwiczeń
fizycznych w formie treningu, z możliwością zmniejszenia stopnia nadzoru nad chorym w
trakcie ćwiczeń, kontynuacja terapii behawioralnej, interwencja psychologiczna w razie
konieczności.
4.
Etap IV – utrzymanie osiągniętych wyników, od zakończenia etapu III do końca życia.
Samodzielne wykonywanie ćwiczeń przez pacjenta, utrzymywanie i wzmacnianie zachowań
prozdrowotnych, regularne kontrolowanie stanu zdrowia u lekarza prowadzącego.
W etapie I u pacjentów po zawale mięśnia serca, w przypadku uzyskania pełnej
rewaskularyzacji i nie stwierdzenia zaburzeń funkcji lewej komory, ćwiczenia i uruchamianie
zaczyna rehabilitant od drugiej doby, natomiast w trzeciej dobie są usprawniani pozostali
pacjenci, u których uzyskano stabilizację przebiegu choroby. W przypadkach powikłanych
nawrotami bólów w klatce piersiowej, groźnymi zaburzeniami rytmu serca, czy
niewydolnością krążenia, w zależności od stopnia upośledzenia czynności lewej komory,
rehabilitant stosuje modele uruchamiania obejmujące okres od 4-10 dni. Najkrótszej
13
rehabilitacji wymagają pacjenci w młodym wieku, z chorobą jednonaczyniową, z krótkim
wywiadem wieńcowym, po wczesnym i skutecznym leczeniu interwencyjnym, głównie z
zawałem mięśnia serca ściany dolnej, z brakiem lub małym uszkodzeniem mięśnia lewej
komory. Pacjenci w wieku powyżej 70 lat, ze zmianami w innych niż tzw. tętnica dozawałowa,
po nieskutecznym leczeniu interwencyjnym, z uszkodzeniem funkcji lewej komory, czy z tzw.
późnym zawałem mięśnia (12 godzin od wystąpienia bólu wieńcowego) wymagają dłuższego
okresu uruchomienia. Brak współpracy z pacjentem i jego rodziną, nieadekwatna samoocena
chorego, co do stanu zdrowia, złe warunki socjalne to także elementy stanowiące wskazanie
do wydłużenia procesu leczenia i rehabilitacji. W tej grupie chorych początkowa intensywność
ćwiczeń nie powinna przekraczać 11-12 punktów w skali Borga (skala zmęczenia) i nie powinna
powodować zwiększenia tętna o więcej niż 10/min. oraz wzrostu ciśnienia skurczowego o
więcej niż 10mmHg. Przy niewystępowaniu powikłań, intensywność ćwiczeń można
stopniowo zwiększać do 13 pkt. w skali Borga, a częstość tętna nie powinna być większa niż
15-20/min.
Etap II rehabilitacji może być prowadzony w formie stacjonarnej, ambulatoryjnej lub
domowej. Wybór formy rehabilitacji oraz czas trwania drugiego etapu zależą od wyjściowej
sytuacji klinicznej oraz możliwości logistycznych.
Rehabilitacji w warunkach stacjonarnych poddawani są pacjenci wysokiego, a w miarę
możliwości średniego ryzyka. Rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych prowadzi się u
pacjentów ze średnim i niskim ryzykiem, a w warunkach domowych tylko u pacjentów niskiego
ryzyka lub jako kontynuację formy stacjonarnej lub ambulatoryjnej. Czas trwania rehabilitacji
w warunkach stacjonarnych może wynosić od kilku dni do kilku tygodni.
14
Pacjenci z powikłaniami zawału mięśnia serca, zmniejszoną tolerancją wysiłku, z
uszkodzoną funkcją lewej komory, czy z chorobami współistniejącymi (np. cukrzycą, depresją)
oraz chorzy w wieku podeszłym wymagają 2-3 tygodniowego okresu rekonwalescencji w
warunkach stacjonarnych, obejmującego 10-15 nadzorowanych sesji treningowych. Drugi
etap rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych lub domowych może trwać od 2-3 tygodni do
2-3 miesięcy. Osiągnięcie możliwej do uzyskania w danej sytuacji klinicznej optymalnej
sprawności i wydolności fizycznej oraz psychicznej wskazuje na możliwość zakończenia tego
etapu.
Wydaje się, że ćwiczenia o średniej intensywności mogą być wdrażane u pacjentów po
zawale mięśnia serca bez istotnych zaburzeń funkcji lewej komory. U pozostałych chorych
intensywność ćwiczeń zależy od wyniku wstępnej próby wysiłkowej, stopnia rewaskularyzacji
oraz czynności lewej komory. Zwiększenie intensywności ćwiczeń ma miejsce po tygodniu
dobrze tolerowanych ćwiczeń o niskiej intensywności. Po kolejnym tygodniu niepowikłanej
rehabilitacji można zastosować ćwiczenia oporowe.
Celem etapu III rehabilitacji kardiologicznej po zawale mięśnia serca powinno być
korygowanie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca oraz doprowadzenie do
prozdrowotnej zmiany stylu życia. Nierozłącznym stosowaniem tego etapu jest stosowanie
nadal ćwiczeń fizycznych. Zalecane są wysiłki ciągłe o średniej intensywności, ale wydłużone
w czasie, o łącznym wydatku kalorycznym 1000-2000 kcal. Czas trwania trzeciego etapu nie
jest ścisłe określony, a zależy od efektów zastosowanych działań.
Przestrzeganie przez pacjentów zaleceń lekarskich dotyczących stylu życia i
przyjmowania leków zaczyna zmniejszać się w ciągu 6 miesięcy od zakończenia pobytu w
szpitalu. Uczestnictwo w programach rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej w
15
wyspecjalizowanych ośrodkach ułatwia długoterminowe stosowanie optymalnej terapii
poprzez edukację pacjenta i wielokrotne podkreślenie znaczenia, jakie ma kontynuacja
przyjmowania przepisanych leków i utrzymywanie zaleconych zmian stylu życia.
Na podstawie przeprowadzonych badań obserwacyjnych wykazano, że liczba sesji
rehabilitacji tj. czas trwania i intensywność interwencji koreluje z poprawą rokowania i jest
bardziej skuteczna niż interwencja prowadzona przez krótki czas.
Należy zwrócić uwagę na fakt, że częstość uczestnictwa w programach rehabilitacji
kardiologicznej u pacjentów po zawale mięśnia serca jest o wiele mniejsza od pożądanej. W
Europie takim programem objętych jest tylko 30% pacjentów stąd duży nacisk powinno się
kłaść na rolę kardiologów prowadzących motywujących i zachęcających swoich pacjentów do
uczestnictwa w tych programach.
Pamiętaj, że rehabilitacja po zawale mięśnia serca jest bardzo ważnym elementem
powrotu do zdrowia!
Kontrola ciśnienia tętniczego krwi
Ciśnienie tętnicze jest to siła, z jaką krew naciska na ściany tętnic. Składa się ono z
dwóch komponentów: ciśnienia skurczowego (górnego) oraz rozkurczowego (dolnego).
Wartość ciśnienia skurczowego odwzorowuje ciśnienie krwi w tętnicach w czasie skurczu
serca, gdy mięsień sercowy wpompowuje krew do naczyń, natomiast ciśnienie rozkurczowe
16
to najniższa wartość ciśnienia w chwili, gdy mięsień sercowy jest rozkurczony. Za prawidłowe
ciśnienie tętnicze krwi uważa się ciśnienie, które wynosi poniżej 140/90 mmHg.
Nadciśnienie tętnicze jest schorzeniem układu krążenia polegającym na okresowym
lub stałym podwyższeniu ciśnienia tętniczego powyżej wartości prawidłowej, czyli 140/90
mmHg. Rozpoznanie nadciśnienia stawiane jest gdy oba komponenty ciśnienia tętniczego krwi
są podwyższone, ale także gdy wartości nieprawidłowe występują jedynie w zakresie ciśnienia
skurczowego lub rozkurczowego. Mówimy wtedy o izolowanym nadciśnieniu skurczowym
(które jest bardzo częste u osób starszych) lub izolowanym nadciśnieniu rozkurczowym (które
częściej występuje u osób młodych). Nadciśnienie tętnicze stanowi jeden z głównych
czynników ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca, a także wystąpienia zawału serca
czy udaru mózgu.
Po przebytym zawale serca należy regularnie (najlepiej codziennie) monitorować
wartość ciśnienia tętniczego krwi. Bardzo ważną kwestią pozostaje wybór odpowiedniego
ciśnieniomierza. Do samodzielnego, domowego pomiaru zaleca się używanie w pełni
automatycznych aparatów posiadających walidację, z mankietem zakładanym na ramię. Dla
osób przeszkolonych i radzących sobie z obsługą stetoskopu dopuszczalne jest stosowanie
ciśnieniomierzy zegarowych (sprężynowych). Standardowy mankiet do pomiaru powinien
mieć 12-13 cm szerokości oraz 35 cm długości. Ciśnieniomierze zakładane na nadgarstek nie
są obecnie zalecane, ale ich stosowanie jest akceptowalne u osób otyłych z bardzo dużym
obwodem ramienia. Należy pamiętać o systematycznej kontroli urządzenia, która powinna
odbywać się co około 6 miesięcy.
Na wartość ciśnienia tętniczego rzutuje nie tylko fakt występowania nadciśnienia, ale
również sposób pomiaru.
17
Zasady prawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi:
- pomiar wykonujemy zawsze w spokojnym i cichym pomieszczeniu, po przynajmniej 5
minutach odpoczynku, w pozycji siedzącej z podpartymi plecami i kończyną górną lub w
pozycji leżącej,
- za pierwszym razem ciśnienie mierzymy na obydwu ramionach, natomiast kolejnych
pomiarów dokonujemy na ramieniu, na którym aparat wskazywał wyższe wartości (ramię nie
może być skrępowane odzieżą),
- mankiet aparatu zakładamy na ramię, ok. 3 cm powyżej zgięcia łokciowego nad tętnicą tak,
aby znajdował się on na wysokości serca; ważne jest aby ręka była stabilnie podparta,
- szybko napełniamy mankiet powietrzem przy pomocy drugiej wolnej ręki (lub w przypadku
aparatów automatycznych używamy odpowiedniego przycisku do rozpoczęcia pomiaru),
- przykładamy słuchawkę lekarską nad tętnicę w dole łokciowym i powoli wypuszczamy
powietrze z mankietu,
- pierwszy usłyszany ton oznacza ciśnienie skurczowe, zniknięcie wszystkich tonów - ciśnienie
rozkurczowe,
- każdą zmierzoną wartość ciśnienia oraz tętna (jeżeli dany aparat również wskazuje ten
pomiar) zapisujemy w dzienniczku, aby lekarz przy kolejnej wizycie kontrolnej mógł
zweryfikować skuteczność dotychczasowego leczenia
W momencie włączenia nowego leczenia przeciwnadciśnieniowego, a także
modyfikacji aktualnego, ciśnienie tętnicze krwi warto kontrolować kilka razy dziennie (rano
przed zażyciem leków, kilka godzin po ich przyjęciu, w trakcie pracy, po wysiłku fizycznym czy
wieczorem przed kolacją). Kiedy wartości ciśnienia się ustabilizują, wtedy wystarczy
wykonywanie pomiaru 2 razy na dobę, np. rano po wstaniu i wieczorem przed kolacją. W
18
każdym przypadku pogorszenia samopoczucia należy wykonać dodatkowy pomiar ciśnienia.
Istotne jest aby ciśnienia tętnicze mierzyć mniej więcej o stałych porach wtedy wyniki mogą
być porównywane. Pomiary takie mają szczególne znaczenie u pacjentów, u których wartości
ciśnienia mierzone podczas wizyty lekarskiej są zawsze podwyższone, a w kontroli domowej
prawidłowe. W takich przypadkach można rozpoznać tzw. nadciśnienie białego fartucha, a
odpowiednia terapia dobierana jest na podstawie dzienniczka ciśnienia tętniczego
prowadzonego przez pacjenta. Możliwa jest też sytuacja odwrotna, kiedy pomiary w gabinecie
są prawidłowe, a w pomiarach domowych podwyższone (tzw. nadciśnienie zamaskowane).
Docelowa wartość ciśnienia tętniczego krwi u chorych po zawale serca nie różni się w stosunku
do norm ogólnych i wynosi< 140/90 mmHg. Bardziej restrykcyjne zalecenia są natomiast
skierowane do osób po zawale serca leczących się z powodu cukrzycy, u których docelowa
wartość ciśnienia powinna wynosić < 140/85 mmHg.
Osiągnięcie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego krwi stanowi jeden z głównych
celów w opiece nad pacjentem po przebytym zawale serca ponieważ zmniejsza śmiertelność
oraz ryzyko wystąpienia kolejnego incydentu sercowo-naczyniowego. Nieleczone wysokie
ciśnienie tętnicze krwi, przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwpłytkowych (które są
zalecane u większości chorych po zawale serca), grozi wystąpieniem bardzo poważnego stanu
jakim jest udar krwotoczny mózgu. Według badań klinicznych efekt hipotensyjny (czyli
obniżający ciśnienie tętnicze krwi), który jest możliwy do osiągnięcia poprzez ukierunkowaną
modyfikację stylu życia może być równoważny efektowi stosowania jednego leku
przeciwnadciśnieniowego.
19
Zalecane zmiany stylu życia o udowodnionej skuteczności pod względem redukcji ciśnienia
tętniczego krwi to:
- zaprzestanie palenia tytoniu
- redukcja masy ciała i utrzymanie jej na prawidłowym poziomie
- systematyczny wysiłek fizyczny
- duże spożycie owoców i warzyw oraz stosowanie diety ubogotłuszczowej
- ograniczenie spożycia alkoholu
- ograniczenie spożycia soli
Zmniejszenie spożycia soli do ok. 5 g dziennie (jedna płaska łyżeczka) powoduje
obniżenie ciśnienia tętniczego o 4–5 mmHg u osób z nadciśnieniem. Należy pamiętać, że
zalecenie to dotyczy ogólnej ilości soli, która przyjmowana jest razem z posiłkami, a nie tylko
tej, którą używamy do dosalania różnych potraw. Osoby z nadciśnieniem tętniczym powinny
czytać skład produktów zamieszczony na opakowaniach i sprawdzać, ile zawierają sodu.
Należy unikać spożycia produktów, które zawierają więcej niż 150 mg sodu w porcji, a także
wybierać produkty, które nie zawierają soli wśród pierwszych trzech składników
wymienionych na opakowaniu. Zaleca się ograniczenie spożywania: wędlin, kiełbas,
produktów wędzonych, serów podpuszczkowych, gotowych dań, produktów typu fast food,
sosu sojowego oraz słonych i tłustych przekąsek (chipsy, krakersy, paluszki).
Farmakologiczne metody kontroli ciśnienia tętniczego krwi obejmują wiele grup leków.
U pacjentów po zawale serca w pierwszej kolejności wybierane są preparaty z grupy betablokerów oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) ze względu na ich działanie
kardioprotekcyjne. Jeżeli takie leczenie nie wystarcza, wtedy lekarz, po rozmowie z pacjentem,
indywidualnie dobiera odpowiednią terapię na podstawie wywiadu chorobowego oraz
20
dodatkowo wykonanych badań. Stany takie jak depresja, problemy ze snem, drażliwość,
niepokój czy zaburzenia poznawcze mogą predysponować do występowania wysokich
wartości ciśnienia tętniczego krwi pomimo regularnego przyjmowania przez chorego
zaleconych leków. W tych szczególnych sytuacjach wskazana może być konsultacja
psychologiczna
lub
psychiatryczna
i
wdrożenie
specjalistycznego
leczenia
celem
ustabilizowania ciśnienia tętniczego krwi.
W każdym przypadku, gdy pomiary ciśnienia tętniczego krwi są zbyt wysokie (≥ 140/90
mmHg) lub zbyt niskie (< 100/60 mmHg) w kilkudniowej obserwacji, wskazana jest konsultacja
z lekarzem w celu odpowiedniego doboru stosowanych leków oraz ich dawek.
Palenie papierosów
Palenie tytoniu jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów po zawale serca, gdyż
zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnego zawału, udaru mózgu, a także ryzyko rozwoju chorób
płuc i nowotworów złośliwych. Szacuje się, że średnia różnica długości życia miedzy osobami
palącymi a niepalącymi to 15 lat - jest zatem o co walczyć! Ryzyko związane z paleniem jest
proporcjonalnie większe u kobiet, być może dlatego, że kobiety metabolizują nikotynę szybciej
niż mężczyźni. Stosowanie tytoniu bezdymnego (tabaka) również wiąże się z niewielkim, ale
statystycznie istotnym wzrostem ryzyka zawału mięśnia serca i udaru mózgu.
Na podstawie przeprowadzonych badań klinicznych stwierdzono jednoznacznie, że
zaprzestanie palenia po zawale mięśnia serca może skutkować nawet 36% redukcją
śmiertelności całkowitej w okresie od 3 do 7 lat od incydentu, zmniejszeniem ponownych
zawałów serca i udarów mózgu.
21
Wiemy, ze dym tytoniowy zawiera ok. 4000 związków chemicznych, wśród których co
najmniej 40 ma udowodnione silne właściwości rakotwórcze i nasilające proces miażdżycowy.
Do najgroźniejszych z nich należą: nikotyna (zwiększa ciśnienie krwi, przyspiesza pracę serca,
sprzyja występowaniu arytmii i nowotworów), tlenek węgla, ciała smoliste, cyjanowodór i
arsen. Wypalając 20 papierosów dziennie, palacz wprowadza do organizmu około 200-220
porcji mieszaniny substancji chemicznych, a w ciągu 20 lat palenia ponad 1.5 miliona porcji.
Nie bądź egoistą! Paląc papierosy narażasz nie tylko siebie, ale również innych tzw.
biernych palaczy.
Jeśli jesteś osobą niepalącą i przebywasz w towarzystwie palaczy wdychasz razem z nimi dym
tytoniowy, tym samym jesteś narażony na wszystkie szkodliwe skutki palenia. W czasie, gdy
papieros tli się w popielniczce, lub palacz po prostu go trzyma, snuje się z niego delikatna
smużka dymu. To tzw. strumień boczny dymu papierosowego. Uwaga! Jest on bardziej
szkodliwy niż dym, którym zaciąga się palacz! Niższa temperatura spalania niż w czasie
zaciągania się papierosem powoduje, że w bocznym strumieniu dymu tytoniowego jest 35 razy
więcej tlenku węgla i 4 razy więcej nikotyny niż w dymie wydychanym przez osobę palącą.
Oczywiście zawiera on również 4 tysiące substancji toksycznych, tak jak dym wdychany przez
osobę palącą. Bierne palenie powoduje takie same negatywne skutki zdrowotne, co aktywne
palenie papierosów! Odnotowuje się wiele przypadków zapadania na choroby odtytoniowe
wśród osób, które same nigdy nie paliły. Należy pamiętać jednak, że aktywne palenie jest
najgroźniejszą formą przyjmowania nikotyny.
Nie pocieszaj się tym, że palisz niewiele lub mniej niż kiedyś. Nie daj się „nabrać” na
papierosy light lub ultra light. Aż 75% palaczy uważa, że są one mnie szkodliwe, tymczasem
22
badania naukowe wskazują, że palenie takich papierosów nie zmniejsza ryzyka wystąpienia
zawału.
Warto zwrócić uwagę na wymierne korzyści rzucenia nałogu, gdyż gasząc ostatniego
papierosa:
- w ciągu 20 min. – tętno obniży się, ciśnienie tętnicze krwi powróci do normy,
- w ciągu 8 godz. – poziom tlenu we krwi wzrośnie, poziom tlenku węgla spadnie do zera,
- po 2 tygodniach znacznie polepszy się Twoja kondycja fizyczna,
- po kilku miesiącach przestaniesz kaszleć, ustąpi duszność i poczucie zmęczenia
- po 6 miesiącach nastąpi istotne zmniejszenie chorobowości,
- po 10-15 latach ryzyko zachorowania na chorobę niedokrwienną serca i zawał serca zbliża się
do ryzyka występującego u osób, które nigdy nie paliły.
Rzucanie palenia jest złożonym i trudnym procesem, ponieważ nałóg ten silnie
uzależnia zarówno farmakologicznie, jak i psychologicznie. Najważniejszym wskaźnikiem
predykcyjnym udanego rzucenia palenia jest motywacja. Jednoznaczne i zdecydowane
zalecenia Twojego lekarza, że powinieneś całkowicie przestać palić, jest bardzo istotne dla
procesu rzucenia palenia i zwiększa szansę jego powodzenia. Lekarz prowadzący przy wizycie
powinien:
- pytać: przy każdej wizycie pytać o palenie tytoniu,
- doradzać: apelować do pacjentów, którzy palą o zaprzestanie palenia,
- oceniać: określić stopień uzależnienia od palenia i gotowość pacjenta do zaprzestania
palenia,
-wspierać: uzgodnić strategię rzucenia palenia, z wyznaczeniem daty zaprzestania palenia oraz
zaplanować poradnictwo behawioralne i wspomaganie farmakologiczne,
23
- organizować: zaplanować schemat wizyt kontrolnych;
Nie martw się tym, że rzucając palenie zyskasz kilka dodatkowych kilogramów (średnio
ok. 3-5 kg), gdyż korzyści wynikające z zaniechania palenia przewyższają ryzyko związane z
przyrostem masy ciała. Nie przejmuj się również, jeśli nie uda Ci się rzucić nałogu za pierwszym
razem – liczy się efekt ostateczny.
Rzucanie palenia to skomplikowany proces. Ilu byłych palaczy, tyle dróg zerwania z
nałogiem. Niektórzy pacjenci przestają palić pod wpływem chwili, inni potrzebują mozolnego
wyboru metody, jeszcze inni długich przygotowań. Nie istnieje cudowna recepta na
zaprzestanie palenia. Ty także musisz poszukać swojej drogi by zerwać z nałogiem.
Stopień Twojego uzależnienia od palenia tytoniu można określić przy użyciu
kwestionariusza Fagestrὅma, a siłę Twojej motywacji do zaprzestania palenia testem
motywacji. Gdy w teście Fagestrὅma uzyskasz więcej niż 7 pkt. jesteś osobą uzależnioną,
wydaje Ci się, że nie możesz żyć bez papierosów, być może w terapii po konsultacji z lekarzem
pomogą Ci leki. Jeśli na większość pytań w teście motywacji odpowiesz twierdząco, Twoje
starania skończenia z nałogiem mogą zakończyć się z sukcesem. W przypadku, gdy na
większość pytań udzielisz odpowiedzi negatywnej - nie rezygnuj z próby! Pokonanie swoich
słabości jest możliwe – musisz dokonać zmian w swoim życiu, skorzystać z pomocy
najbliższych. Trzeba wyznaczyć sobie czas na rozwianie wątpliwości i podjęcie decyzji o
zaprzestaniu palenia – zadaj sobie pytanie dlaczego chcesz przestać palić. Może dla rodziny,
dla zdrowia, może wiesz, że najtrudniej walczyć z własnymi słabościami i właśnie dlatego
podejmujesz wyzwanie!
Gdy palisz 25 papierosów dziennie, pierwszego papierosa wypalając 3 minuty po
przebudzeniu, wskazuje to na silne uzależnienie i musisz rozważyć tzw. terapię zastępczą –
24
guma z nikotyną, plastry uwalniające nikotynę lub e-papierosy. Jeśli nadal masz problemy z
rzuceniem palenia to poproś lekarza o leczenie farmakologiczne, pamiętając, że motywacja do
zaprzestania palenia to połowa sukcesu. Większość palaczy rzuca palenie bez pomocy, ale
wspomaganie farmakologiczne zwiększa szansę rzucenia nałogu. Wobec powyższego Twój
lekarz jeśli uzna za stosowne może zalecić Ci nikotynową terapię zastępczą (bez recepty),
wareniklinę (na receptę) czy bupropion (na receptę). Wszystkie dostępne formy nikotynowej
terapii zastępczej są skuteczne tj. gumy do żucia, plastry przezskórne, inhalatory i tabletki
podjęzykowe, aerozole donosowe. Najdłużej i najczęściej stosowana jest guma nikotynowa.
Guma występuje w dawce 2 i 4 mg. W pierwszym okresie rzucenia palenia pomaga ona w
osłabieniu objawów abstynencji nikotynowej (wynikającej z zaprzestania przyjmowania
nikotyny w trakcie palenia). Gdy zdecydujesz się na tę metodę walki z nałogiem, powinieneś
od pierwszego dnia rzucenia palenia żuć gumę przez cały dzień (zwykle 10-15 porcji) w
regularnych odstępach czasu. Gumę nikotynową żuje się wolno, z przerwami, aby umożliwić
uwalnianie się nikotyny i jej wchłanianie przez błonę śluzową jamy ustnej (po 30 min guma
przestaje być aktywna, brak w niej nikotyny). Nikotynowy plaster jest także wygodnym
sposobem nikotynowej terapii – dawka różni się w zależności od etapu zaprzestania palenia,
jest wyższa na początku, niższa na końcu. Dla innych palaczy podjęzykowe tabletki z nikotyną
mogą okazać się wygodną formą nikotynowej terapii zastępczej. Tabletki trzymane pod
językiem rozpuszczają się przez 20-30min, uwalniając stopniowo nikotynę. Podobnie działają
pastylki do ssania, które ssie się 20-30min. Kolejną formą nikotynowej terapii zastępczej jest
inhalator nikotynowy. Inhalator to ustnik razem z pojemnikiem, do którego wkłada się
wymienne wkłady z nikotyną, które tworzą urządzenie pozwalające dostarczyć organizmowi
powietrze nasycone nikotyną. Sposób używania inhalatora może przypominać palenie
papierosów. Zawartość nikotyny w lekach zawierających czystą nikotynę jest zawsze
25
wielokrotnie niższa niż w czasie palenia. Lekiem o podobnej skuteczności co nikotynowa
terapia zastępcza jest bupropion. Jego działanie polega na normalizowaniu pracy ośrodków
mózgowych, których funkcjonowanie zostało zakłócone przez działanie nikotyny. Bupropion
łagodzi objawy zespołu odstawienia nikotyny oraz osłabia potrzebę sięgnięcia po papierosa.
Innym lekiem pomocnym w walce z nałogiem palenia tytoniu jest wareniklina w tabletkach
0.5mg i 1mg. Wiąże się ona z receptorami nikotynowymi w mózgu pacjenta i działa na nie na
dwa sposoby: częściowo pobudza receptory nikotynowe do uwalniania dopaminy („hormonu
szczęścia”) w mózgu, przez co przyczynia się do zmniejszenia głodu nikotynowego oraz
nieprzyjemnych objawów odstawienia związanych z zaprzestaniem palenia, a częściowo
blokuje wiązanie nikotyny z receptorami α4β2, przez co – w przypadku zapalenia papierosa
przez pacjenta – zmniejsza uczucie przyjemności związanej z paleniem.
W czasie leczenia wyznacza się tzw. Dzień Zero, w którym odstawia się papierosy –
powinno to nastąpić na 1 do 2 tygodni od rozpoczęcia brania leku. Dawkowanie leku jest ściśle
określone przez lekarza, lek powinno przyjmować się przez 12 tygodni. Po tym okresie jest
możliwe przedłużenie kuracji o następne 12 miesięcy.
Dostępna na rynku cytozyna (pobudza receptory nikotynowe) zwiększa szansę rzucenia
palenia, ale obecnie dostępne dowody na jej skuteczność nie są rozstrzygające.
Ważne, że powyższe wspomaganie farmakologiczne można bezpiecznie stosować u pacjentów
ze stwierdzoną chorobą niedokrwienną serca.
Wobec braku zgodnych danych, akupresura, akupunktura, laseroterapia czy
elektrostymulacja nie są obecnie zalecane jako skuteczne metody ułatwiające zaprzestanie
palenia tytoniu.
Ostatnio coraz bardziej popularny w walce z nałogiem palenia tytoniu staje się epapieros wprowadzony na rynek w 2003r. Zawiera on wprawdzie mniej substancji szkodliwych
26
niż tradycyjny papieros jednakże nie jest ich całkowicie pozbawiony np. zawiera formaldehyd.
Może być on stosowany jako tymczasowy środek w walce z nałogiem, a nie jako trend, czy
nowa moda palenia nikotyny. Jego skuteczność musi zostać potwierdzona w badaniach
klinicznych.
Pamiętaj! Przerwanie palenia jest zawsze korzystne dla zdrowia.
Prawidłowy poziom cholesterolu
Cholesterol
jest
związkiem
tłuszczowym
niezbędnym
do
prawidłowego
funkcjonowania organizmu człowieka. Wchodzi w skład każdej błony komórkowej, a także
bierze udział w produkcji hormonów, kwasów żółciowych czy witaminy D 3. Pula zawartego w
organizmie cholesterolu pochodzi z różnych źródeł - część jest przyjmowana z pokarmem (tzw.
cholesterol egzogenny), a część jest syntetyzowana, w największej ilości przez wątrobę, ale
także przez jelita czy skórę (jest to tzw. cholesterol endogenny). Potocznie cholesterolem
nazywa się kompleksy białkowo-tłuszczowe występujące w osoczu krwi, czyli lipoproteiny. W
zależności od gęstości lipoprotein rozróżniamy kilka ich frakcji. Lipoproteiny o małej gęstości
(LDL) są głównym transporterem cholesterolu i poprzez krew dostarczają go do wszystkich
komórek organizmu. Są nazywane potocznie "złym" cholesterolem ponieważ podwyższony ich
poziom może odkładać się w ścianach tętnic i prowadzić do powstawania blaszek
miażdżycowych. Z drugiej strony lipoproteiny o dużej gęstości (HDL) są nazywane "dobrym"
cholesterolem ponieważ biorą udział w oczyszczaniu krwi z nadmiaru LDL transportując je do
wątroby, gdzie następnie są utylizowane. Udowodniono, że stężenie frakcji LDL koreluje
27
dodatnio z ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, natomiast frakcji HDL
ujemnie. Szacuje się, że zaburzenia gospodarki lipidowej dotykają ponad 60% Polaków.
Aby określić tzw. profil lipidowy, czyli stężenie cholesterolu całkowitego, jego poszczególnych
frakcji (LDL i HDL) oraz trójglicerydów, należy wykonać badanie zwane lipidogramem. Aby
wynik był w pełni wiarygodny krew na badanie powinno się pobierać około 12 godzin od
ostatniego, lekkiego posiłku.
Docelowe wartości cholesterolu u pacjentów po przebytym zawale serca:
-cholesterol LDL (tzw. „zły cholesterol”) <70 mg/dl (1,8 mmol/l)
-cholesterol HDL (tzw. „dobry cholesterol”) >50 mg/dl (1,2 mmol/l) u kobiet
>40mg/dl (1,0 mmol/l) u mężczyzn
-trójglicerydy <150mg/dl (1,7 mmol/l)
Farmakoterapia zaburzeń lipidowych
Wszyscy pacjenci, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego powinni jak najwcześniej jeszcze podczas hospitalizacji - mieć włączone leczenie dużą dawką statyny. Zalecenie to
dotyczy również pacjentów, którzy nigdy wcześniej nie mieli stwierdzonych zaburzeń
gospodarki lipidowej. Stężenia lipidów we krwi należy skontrolować po 4–6 tygodniach od
wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego, aby ustalić, czy osiągnięto docelowe wartości
cholesterolu oraz czy dawka leku jest odpowiednia i nie wymaga modyfikacji. Kolejne badania
należy wykonywać co około 6 miesięcy. Statyny (czyli inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3metyloglutarylokoenzymu A) są lekami, które wykazują tzw. działanie plejotropowe, co
oznacza, że działają wielokierunkowo. Ich podstawowym zadaniem jest obniżanie we krwi
28
stężenia „złego” cholesterolu LDL, w mniejszym stopniu trójglicerydów. Mają również
działanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe i odgrywają bardzo ważną rolę w stabilizowaniu
już istniejących blaszek miażdżycowych, hamują progresję miażdżycy tętnic wieńcowych, a
według niektórych badań przyczyniają się nawet do jej regresji, przez co zabezpieczają przed
wystąpieniem kolejnego incydentu sercowego. Należy pamiętać aby statyny przyjmować
wieczorem. Działają one przede wszystkim poprzez hamowanie cholesterolu produkowanego
przez nasz organizm, a proces ten nasila się właśnie nocą. Niekiedy podczas leczenia dochodzi
do wzrostu aktywności enzymów wątrobowych, który w większości przypadków jest
odwracalny. W związku z powyższym zalecana jest okresowa kontrola parametrów funkcji
wątroby (poziom AST oraz ALT we krwi). Stosowanie statyn może również wiązać się z
występowaniem bóli mięśniowych ramion i nóg (ok. 5-10% pacjentów), jednak do poważnego
ich uszkodzenia dochodzi niezwykle rzadko. Terapia statynami jest długoterminowa i powinna
być kontynuowana pomimo osiągnięcia prawidłowego profilu lipidowego.
U niektórych pacjentów, pomimo intensywnego leczenia statynami, nie udaje się
obniżyć cholesterolu we krwi do wartości prawidłowych. Konieczne może być wtedy leczenie
skojarzone. Dołączenie do terapii Ezetymibu redukuje poziom cholesterolu całkowitego,
frakcji LDL i trójglicerydów, a podnosi poziom frakcji HDL. Związek ten działa poprzez
hamowanie wchłaniania w jelitach cholesterolu pochodzącego z pokarmu i żółci, bez wpływu
na wchłanianie składników odżywczych rozpuszczalnych w tłuszczach. Dawka leku może być
przyjmowana rano lub wieczorem. Do najczęstszych działań niepożądanych tego preparatu
należy umiarkowany wzrost stężenia enzymów wątrobowych oraz bóle mięśni.
Zgodnie z nowymi badaniami klinicznymi podwyższony poziom trójglicerydów
wykazuje również negatywny wpływ zwiększając ryzyko rozwoju chorób sercowonaczyniowych, a znaczny ich wzrost (> 10mmol/l) grozi wystąpieniem ostrego zapalenia
29
trzustki. Jeżeli monoterapia statyną nie wystarcza do leczenia dołączany jest preparat z grupy
fibratów. Mechanizm ich działania polega na regulacji metabolizmu lipidów. Obniżają poziom
trójglicerydów oraz podwyższają poziom frakcji HDL, czyli "dobrego" cholesterolu. Poza tym
wykazują aktywność przeciwpłytkową i przeciwzapalną oraz zwiększają wrażliwość komórek
mięśniowych, komórek tkanki tłuszczowej i fibroblastów (komórek tkanki łącznej) na działanie
insuliny (poprawa tolerancji glukozy). Fibraty zasadniczo są dobrze tolerowane, a działania
niepożądane są łagodne, występując głównie pod postacią zaburzeń ze strony przewodu
pokarmowego. W trakcie terapii, szczególnie w połączeniu ze statyną, może jednak dojść do
podwyższenia stężenia enzymów wątrobowych czy wystąpienia bóli mięśniowych. Aby
zredukować do minimum ryzyko pojawienia się tych działań niepożądanych zaleca się
przyjmowanie dawki fibratu rano, natomiast statyny wieczorem.
Należy pamiętać, że profil lipidowy jest wyznaczany przez liczne czynniki genetyczne
oraz środowiskowe, głównie nawyki żywieniowe. Wczesna farmakoterapia powinna być
połączona ze skutecznymi zmianami stylu życia, do których zalicza się:
- stosowanie odpowiedniej diety
- redukcję nadmiernej masy ciała
- regularną aktywność fizyczną
- zaprzestanie palenia papierosów
- zmniejszenie spożycia alkoholu
Niekiedy hipercholesterolemia bywa wtórna do innych stanów medycznych.
Obserwuje się ją w przebiegu niedoczynności tarczycy, cukrzycy, w zespole Cushinga, w
chorobach wątroby i nerek, przy nadużywaniu alkoholu czy w trakcie stosowania niektórych
leków (np. kortykosteroidów czy cyklosporyny). W takich sytuacjach leczenie zaburzeń
30
lipidowych musi być połączone z wyrównaniem powyższych stanów np. odpowiednią kontrolą
funkcji tarczycy.
Dieta
Niewłaściwa, źle zbilansowana dieta jest jednym z głównych czynników prowadzących
do rozwoju miażdżycy, czyli bezpośredniej przyczyny wystąpienia zawału mięśnia sercowego.
Stosowanie zdrowej diety zmniejsza ryzyko kolejnego zawału serca w przyszłości, dlatego tak
ważne jest podjęcie trudu i modyfikacja dotychczasowych nawyków żywieniowych.
Spożywana żywność zawiera podstawowe składniki odżywcze, które w trakcie
trawienia rozkładane są na mniejsze, łatwiej wchłanialne przez organizm cząsteczki. Składniki
odżywcze są źródłem energii potrzebnej do życia i prawidłowego funkcjonowania. Zaliczamy
do nich: węglowodany (czyli cukry), tłuszcze, białka, błonnik, witaminy i sole mineralne oraz
wodę. Dobrze zbilansowana dieta zawiera wszystkie wymienione powyżej składniki w
odpowiednio dobranych proporcjach.
Zalecane proporcje składników w codziennej diecie:
Największą część (około 60%) zapotrzebowania energetycznego organizmu powinny
pokrywać węglowodany. Są one potrzebne do spalania tłuszczów, a zatem ułatwiają
odchudzanie, jednak tylko wtedy, gdy przyjmowane są z umiarem. Znajdują się w produktach
w dwóch postaciach: jako cukry złożone (wolno wchłaniane) oraz cukry proste (szybko
wchłaniane). Szczególnie zalecane jest spożywanie cukrów złożonych, zawartych w dużej ilości
w
pieczywie
razowym,
owsiance,
ryżu brązowym,
makaronach,
musli,
kaszach
31
gruboziarnistych czy ziemniakach. Ograniczone natomiast powinno zostać spożycie cukrów
prostych będących głównym składnikiem cukru spożywczego, dżemów, słodyczy, syropów,
miodu czy napojów gazowanych.
Około 1/3 zapotrzebowania powinny zapewniać tłuszcze. Dostarczają energię, a także
niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu witaminy z grupy A, D, E oraz K.
Tłuszcze można podzielić na nasycone (stałe) pochodzenia zwierzęcego oraz nienasycone
(płynne) pochodzenia roślinnego oraz z tłuszczów i olejów rybnych, które zapewniają pewną
ochronę przed miażdżycą tętnic oraz chorobami serca. Należy wybierać produkty bogate w
jednonienasycone kwasy tłuszczowe (oliwa z oliwek, olej rzepakowy) oraz wielonienasycone
kwasy tłuszczowe (tłuste ryby morskie: makrela, tuńczyk, sardynka, śledź, łosoś oraz orzechy
włoskie - będące cennym źródłem kwasów omega-3 oraz olej sojowy, słonecznikowy i
kukurydziany - będące cennym źródłem kwasów omega-6). W licznych badaniach wykazano,
że kwasy omega-3 redukują częstość ponownego zawału serca i nagłej śmierci oraz poprawiają
funkcjonowanie niewydolnego mięśnia sercowego. Z drugiej strony należy unikać nasyconych
kwasów tłuszczowych (zawartych w mięsie oraz przetworach mlecznych, a także tłuszczach
smażalniczych) oraz izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych, które wchodzą w
skład wyrobów cukierniczych i czekoladowych oraz żywności typu „fast food”. Zaleca się, aby
z kwasów tłuszczowych z grupy trans pochodziło < 1% łącznej wartości energetycznej
pożywienia - im mniej, tym lepiej. Zdrowy rozkład tłuszczów w diecie powinien być
następujący:
22%
tłuszcze
nienasycone
(z
czego
15%
jednonienasycone
i 7%
wielonienasycone), a pozostałe 8% - tłuszcze nasycone.
Kolejnym elementem wchodzącym w skład zbilansowanej diety jest białko. Potrzebne
do rozwoju i wzrostu, budowy nowych komórek i naprawy starych (zwłaszcza komórek
mięśniowych), bierze udział w regulacji wszystkich funkcji życiowych. Zalecanym jego źródłem
32
są odtłuszczone przetwory mleczne (mleko, jogurt, kefir, chude sery i twarogi), a także ryby,
kurczaki, indyki, cielęcina, króliki, dziczyzna. Dieta zbyt bogata w białka powoduje
demineralizację kości, uszkadza nerki i sprzyja wysokiemu ciśnieniu tętniczemu krwi, dlatego
zaleca się aby nie więcej niż 10-15% spożywanych w ciągu dnia kalorii pochodziło z białek.
Udowodniono, że duże spożycie błonnika pokarmowego zmniejsza ryzyko rozwoju chorób
sercowo-naczyniowych. Błonnik obniża poziom cholesterolu LDL (tzw. "złego" cholesterolu),
kontroluje poziom glukozy we krwi i ogranicza wchłanianie tłuszczów. Dodatkowo daje uczucie
"pełności", co jest przydatne w trakcie odchudzania. Do ważnych źródeł błonnika należą
produktypełnoziarniste, rośliny strączkowe, owoce i warzywa. Zalecana dzienna ilość
spożywanego błonnika wynosi około 30–45 g.
Zdrowa dieta cechuje się przede wszystkim różnorodnością spożywanych produktów.
Codzienny jadłospis powinien obfitować w owoce oraz warzywa. Zaleca się spożywanie co
najmniej 200 g owoców (2–3 porcje) i 200 g warzyw (2–3 porcje) dziennie. Stanowią one
istotne źródło witamin, minerałów oraz cennego błonnika. Udowodniono, że każda
dodatkowa porcja warzyw i owoców w diecie zmniejsza ryzyko incydentów sercowonaczyniowych o około 4%. Polecane są owoce: surowe, mrożone, suszone, soki owocowe w
umiarkowanych ilościach, a także warzywa w różnej formie: surowe, gotowane, mrożone,
suszone, kiszone czy 100% soki warzywne. Ograniczyć należy spożycie warzyw solonych oraz
konserwowych. Układając codzienny jadłospis powinno częściej sięgać się po warzywa
strączkowe: fasola, groch, soja czy soczewica. Produkty te są bogate w białka roślinne, które
mogą być tak samo korzystne dla zdrowia, jak białko z ryb lub mięsa, jeżeli są spożywane w
połączeniu z białkami z produktów zbożowych. Rośliny strączkowe nie zawierają cholesterolu,
za to zawierają lecytynę, która wykazuje wielokierunkowe, korzystne działanie na organizm,
33
między innymi poprzez poprawę funkcji umysłowych czy obniżanie poziomu cholesterolu we
krwi. Wytyczne zdrowej diety sugerują zastępowanie mięsa, jaj i nabiału roślinami
strączkowymi przynajmniej 2-3 razy w tygodniu.
Ważnym, stałym elementem diety powinny pozostawać ryby. Ryby białe (takie jak
dorsz, sandacz, pstrąg, karp czy sola) są idealne dla diety, ponieważ zawierają mało tłuszczów,
ale za to są bogate w białka, witaminy i sole mineralne. Ryby tłuste (węgorz, śledź, makrela,
łosoś czy sardynki) to jedne z nielicznych produktów żywnościowych zawierających
wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3, które zapobiegają ponownemu zawałowi serca.
Wszystkie ryby są bogate w jod, fluor i wapń, potrzebne do wzrostu i wzmocnienia kości.
Zaleca się w związku z tym, aby jeść ryby co najmniej 2 razy w tygodniu, w tym 1 raz w tygodniu
ryby tłuste. Należy jednak unikać ryb solonych, suszonych, wędzonych i konserw rybnych ze
względu na zawartą w nich sól.
Nie ma przeciwwskazań do picia umiarkowanych ilości kawy (filtrowanej lub
rozpuszczalnej). Należy jednak pamiętać, że kawa wypijana po posiłku może hamować
wchłanianie wielu korzystnych dla zdrowia substancji, dlatego najlepiej unikać jej picia zaraz
po jedzeniu. Może również podnosić ciśnienie tętnicze krwi, w związku z czym nie jest
polecana osobom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.
Alkohol dostarcza tylko energii (zawiera dużo kalorii), nie ma żadnych wartości
odżywczych. Nadmiar alkoholu może prowadzić do otyłości, podwyższonego ciśnienia
tętniczego krwi i wyższego poziomu cholesterolu. Zaleca się, aby w celu uzyskania
najmniejszego ryzyka chorób przewlekłych osoby pijące alkohol ograniczały jego spożycie do
maksymalnie 10 g/d. u kobiet i 20 g/d. u mężczyzn. Standardowa dawka alkoholu, zawierająca
około 10 g czystego alkoholu etylowego zawarta jest w: 250ml piwa, 1 lampce wina (125ml),
1 kieliszku wódki (25ml) lub 1 małej lampce sherry (50ml).
34
Praktyczne wskazówki poprawiające jakość diety:
- potrawy przygotowuj tylko ze świeżych składników, jedz surowe i sezonowe warzywa
-zamiast mleka pełnego wybieraj to o obniżonej zawartości tłuszczu, stosuj naturalny jogurt
niskotłuszczowy zamiast ciężkich śmietan czy majonezu
-wybieraj chude mięso, wycinaj widoczne tłuste części, usuwaj skórę z ryb oraz drobiu,
ogranicz spożycie kiełbas, salami, pasztetów mięsnych oraz mięsa z kaczki czy gęsi
- unikaj masła, zamiast niego stosuj oliwę z oliwek z pierwszego tłoczenia
- nie dodawaj soli do gotowych do spożycia potraw i staraj się używać mniej soli przy
przyrządzaniu i doprawianiu posiłków
-do nadawania smaku potrawom używaj ziół oraz przypraw, a nie tłustych, ciężkich sosów
- zamiast kostek rosołowych stosuj domowy wywar z mięsa lub warzyw
-unikaj pokarmów smażonych, wybieraj zdrowsze metody przygotowywania posiłków takie
jak: grillowanie, pieczenie czy gotowanie na parze
Zalecenia dietetyczne powinny być ustalane indywidualnie, dlatego w każdym
przypadku wskazane jest skorzystanie ze specjalistycznej porady dietetycznej. Warto
zapamiętać, że kiedy przestrzegane są zasady zdrowego odżywiania się, nie ma potrzeby
stosowania dodatkowych suplementów diety.
Bardzo ważną kwestią jest utrzymanie prawidłowej masy ciała, bądź jej redukcja w
przypadku nadwagi lub otyłości. Do oceny czy waga ciała mieści się w granicach normy
używany jest uniwersalny wskaźnik BMI (ang. body mass index). BMI ukazuje zależność między
wagą ciała a wzrostem. Obliczamy go dzieląc masę ciała (podaną w kilogramach) przez wzrost
(podany w metrach) podniesiony do kwadratu: BMI = waga [kg] / wzrost [m]2. Prawidłowa
35
waga ciała mieści się w granicach 18,5-24,9 kg/m2. Nadwaga to BMI pomiędzy 25-29,9, zaś
otyłość powyżej 30 kg/m2. Innym parametrem mogącym świadczyć o problemach z
podwyższoną wagą ciała jest pomiar obwodu talii mierzony tuż nad pępkiem. Wartości
nieprawidłowe to obwód powyżej 102 cm u mężczyzn oraz powyżej 88 cm u kobiet.
Podstawowe zapotrzebowanie kaloryczne dorosłej osoby wynosi około 20 kcal/kg należnej
masy ciała. Należy zwrócić uwagę na ogólną kaloryczność diety, która powinna umożliwić
powolną, ale systematyczną redukcję masy ciała. Umiarkowane zmniejszenie bilansu
kalorycznego o około 500 kcal/dzień spowoduje bezpieczną, stopniową utratę masy ciała (o
około 1kg/tydzień).
Cukrzyca
Cukrzyca jest przewlekłą chorobą metaboliczną charakteryzującą się występowaniem
podwyższonego ponad normę poziomu cukru we krwi (hiperglikemią) wynikającym z defektu
wydzielania i/lub działania insuliny. Insulina jest hormonem produkowanym przez komórki
trzustki, który obniża poziom cukru we krwi i sprzyja przekształcaniu glukozy w energię.
Przewlekła hiperglikemia prowadzi do uszkodzenia, zaburzeń czynności i niewydolności
różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Wyróżnia
się kilka typów cukrzycy, jednak najczęstszą postacią, występującą w blisko 80% przypadków,
jest cukrzyca typu 2, zwana inaczej insulinoniezależną lub cukrzycą dorosłych. Trzustka działa
prawidłowo i jest w stanie wytworzyć odpowiednią ilość insuliny, jednak komórki organizmu
rozwinęły oporność na działanie tego hormonu. U pacjentów chorych na ten rodzaj cukrzycy
zwykle występuje nadwaga lub otyłość, a najlepszym sposobem walki z tą chorobą jest zmiana
36
stylu życia ukierunkowana na utratę masy ciała oraz regularną aktywność fizyczną. Szacuje się,
że obecnie na cukrzycę cierpi ponad 3 miliony Polaków.
Cukrzyca jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej
serca, która w konsekwencji może prowadzić do zawału (rozpoznana cukrzyca występuje u
blisko 30% pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym). Prawidłowa kontrola cukrzycy, w tym
odpowiednio dobrane leczenie hipoglikemizujące (obniżające za wysoki poziom glukozy we
krwi), stanowi podstawowy cel terapeutyczny u pacjentów po przebytym incydencie
wieńcowym.
Zalecane wartości parametrów w cukrzycy:
- glikemia na czczo: < 110 mg% (6,1 mmol/l)
- glikemia po posiłku: 70-135 mg% (3,9-7,5 mmol/l)
- hemoglobina glikowana HbA1c: < 7% (oznaczana co najmniej dwa razy do roku)
- ciśnienie tętnicze krwi: <140/85 mmHg
- cholesterol LDL:<70 mg/dl (1,8 mmol/l)
- wskaźnik masy ciała BMI: < 25 kg/m2
Dieta osoby leczącej się z powodu cukrzycy nie powinna zasadniczo różnić się od
zdrowej diety zalecanej dla pozostałych pacjentów. Wskazane jest częste przyjmowanie
posiłków (5-6 dziennie) w mniejszych ilościach. Ważne jest, aby dostosować pory posiłków do
konkretnych potrzeb oraz poziomu glikemii. Przyjmowane węglowodany powinny być
rozdzielone na trzy główne posiłki. Należy pamiętać o unikaniu cukrów prostych, aż do ich
zupełnego wykluczenia z jadłospisu (cukier biały, miód, słodycze, białe pieczywo, napoje
słodzone). Są one szybko wchłaniane przez organizm, dlatego po ich spożyciu stężenie glukozy
37
we krwi gwałtownie osiąga wysokie wartości. Całkowite dzienne spożycie cukru nie powinno
przekraczać 50g. Wartym podkreślenia jest również fakt, że spożywanie alkoholu przez
chorych na cukrzycę nie jest zalecane. Alkohol hamuje produkcję i uwalnianie glukozy z
wątroby, w związku z tym jego spożycie (zwłaszcza bez towarzyszącego posiłku) może sprzyjać
rozwojowi groźnego dla życia niedocukrzenia.
Ze względu na wielokierunkowe korzyści, jakie przynosi jego wykonywanie, wysiłek
fizyczny jest integralną częścią prawidłowego, kompleksowego postępowania w leczeniu
cukrzycy. Aktywność fizyczna wpływa korzystnie na wrażliwość na insulinę i kontrolę glikemii,
profil lipidowy oraz sprzyja redukcji masy ciała. Należy jednak pamiętać, że czas powrotu do
pełnej aktywności fizycznej po zawale mięśnia sercowego, jej zakres oraz intensywność, musi
być zawsze wcześniej skonsultowane z lekarzem.
Leczenie farmakologiczne cukrzycy różni się w zależności od typu choroby. W cukrzycy
typu 1 problemem pierwotnym jest brak insuliny potrzebnej do regulowania metabolizmu
glukozy, tym samym jedyną możliwą terapią pozostaje podawanie insuliny z zewnątrz. W
cukrzycy typu 2 stosuje się doustne leki obniżające poziom glukozy we krwi. Nie ma jednej
uniwersalnej terapii dla wszystkich pacjentów. Obecnie przyjmuje się indywidualne podejście
uwzględniające czas trwania cukrzycy, choroby współistniejące oraz wiek chorego. Celem
leczenia pozostaje wyrównanie poziomu glikemii, w miarę możliwości najbliżej prawidłowego,
nie powodując objawów ubocznych. Każdy lek na cukrzycę należy przyjmować w ściśle
określonym czasie, zgodnie z zaleceniami lekarza, aby zminimalizować do minimum ryzyko
rozwoju hipoglikemii (niedocukrzenia). W razie wystąpienia hipoglikemii ważna jest szybka
reakcja i spożycie węglowodanów, które są błyskawicznie wchłaniane przez organizm (np. 5
kostek cukru, szklanki soku owocowego lub kromki białego chleba).
38
Każdy pacjent, który leczy się z powodu cukrzycy powinien pozostawać pod stałą
opieką Poradni Diabetologicznej!
Aktywność fizyczna
Nasza natura jest w ruchu!
W XXI wieku wysiłek fizyczny wspomaga farmakoterapię chorób serca i staje się
potężnym narzędziem w profilaktyce pierwotnej i wtórnej chorób sercowo-naczyniowych. Jest
to też dość tani i łatwo dostępny sposób na zachowanie sprawności fizycznej.
Nie ulega wątpliwości, że aktywność ruchowa należy do najważniejszych czynników
wpływających korzystnie na stan zdrowia, jakość życia i długowieczność gatunku ludzkiego.
Przekonania o korzystnym wpływie zdrowotnym aktywności ruchowej, a zwłaszcza
systematycznych ćwiczeń fizycznych, nie jest koncepcją nową ani oryginalną. 2 500 lat p.n.e.,
w starożytnych Chinach, pojawiły się pierwsze informacje o stosowaniu zorganizowanych
ćwiczeń fizycznych dla wzmocnienia zdrowia. Do zwolenników aktywnego trybu życia i
stosowania wysiłku w leczeniu chorób należeli najwybitniejsi lekarze ery starożytnejHipokrates i Galen. Na przełomie XIX i XX stulecia pojawiły się pierwsze publikacje naukowe
analizujące zależność między wyczynowym uprawianiem sportu a długością życia ludzkiego,
lecz dopiero druga połowa minionego stulecia przyniosła prawdziwy przełom w tej dziedzinie
badań, dostarczając przekonujących dowodów świadczących o znaczeniu systematycznej
aktywności ruchowej w zapobieganiu chorób układu krążenia, redukcji umieralności
przedwczesnej oraz ograniczeniu umieralności ogólnej.
39
Korzystne na serce oddziaływanie zdrowotne wysiłku fizycznego zależy od rodzaju
treningu, całkowitej dawki ćwiczeń
(określane najczęściej jako wielkość wydatku
energetycznego w okresie tygodnia), częstości i intensywności wysiłku. Zbyt mała dawka
ćwiczeń nie przyniesie istotnych efektów fizjologicznych, zaś nadmierny, niedostosowany do
wieku, stanu zdrowia i możliwości wysiłek może być potencjalnie szkodliwy. Duże korzyści
zdrowotne przynosi nakłonienie pacjentów prowadzących do tej pory tzw. siedzący tryb życia
do większej codziennej aktywności fizycznej realizowanej np. w formie spacerów, chodzenia
po schodach oraz do wykonywania regularnych ćwiczeń np. marszu w szybkim tempie, czy
jazdy na rowerze.
W przeprowadzonych badaniach, wśród pacjentów z chorobą niedokrwienną serca,
trening wysiłkowy wiązał się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu z przyczyn sercowych o 26%, a
ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny o 20%. Poza tym wykazano, że każdy wzrost wydolności
fizycznej o jeden równoważnik metaboliczny (MET) wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu
z dowolnej przyczyny o mnie więcej 8-14%.
Podejmowany systematycznie, kilka razy w tygodniu trening fizyczny korzystnie
wpływa na poprawę wydolności serca oraz poprawia gospodarkę cukrową, tłuszczową i
krzepliwość krwi. Regularnie podejmowany wysiłek fizyczny zwalnia czynność rytmu serca,
obniża ciśnienie tętnicze, poprawia tolerancję glukozy, zmniejsza insulinooporność i
poposiłkową glikemię. Dodatkowo wpływa korzystnie na zmiany czynnościowe ze strony
mięśni, stawów, polepsza jakość życia. Większość chorych na schorzenia sercowo-naczyniowe
powinna podejmować aktywność fizyczną. Należy pamiętać, że ew. przeciwwskazanie do
aktywności fizycznej określi lekarz indywidualnie. Nieumiejętnie stosowany wysiłek fizyczny
może być groźny dla osób bezpośrednio po zawale serca wobec tego aktywność jest wskazana
po przejściu rehabilitacji kardiologicznej.
40
Na początku, lekarz na podstawie przeprowadzonych badań (test wysiłkowy, badanie
echokardiograficzne, czy holter ekg) określi zakres i natężenie podejmowanego przez chorego
wysiłku fizycznego. Należy pamiętać, iż przy arytmii, pojawiających się bólach w klatce
piersiowej w trakcie wysiłku fizycznego, Twoja aktywność wymaga ścisłej kontroli lekarskiej.
W chorobach sercowo-naczyniowych należy unikać wysiłków statycznych (np. podnoszenie
ciężarów), a preferować wysiłki dynamiczne (jazda na rowerze, pływanie, bieganie).
Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pacjenci po
przebytym zawale mięśnia serca powinni wykonywać aerobowy (tlenowy) trening fizyczny o
umiarkowanej do dużej intensywności trzy lub więcej razy tygodniowo, przeznaczając 30 min
na każdą taką sesję. Pacjentów prowadzących tzw. siedzący tryb życia należy zachęcać do
rozpoczynania programów ćwiczeń o niewielkiej intensywności, po dokonaniu oceny przez
lekarza ryzyka związanego z wysiłkiem fizycznym.
Od przynajmniej pół wieku za najbardziej wskazane w treningu zdrowotnym uważane
są wysiłki dynamiczne, które składają się na trening wytrzymałościowy, angażujący duże grupy
mięśni (powyżej 30% masy mięśniowej, np. mięśnie kończyn dolnych). Wysiłki te powinny
mieć charakter ciągły – trwać nieprzerwanie przez przynajmniej kilka czy kilkanaście minut.
Dodatkowo powinny mieć charakter aerobowy, czyli tlenowy tzn. powinny być wykonywane
przy przeważającym udziale procesów metabolicznych tlenowych. Do najbardziej popularnych
należą marsz (spacery), marszobieg, bieg, jazda rowerem, pływanie, narciarstwo biegowe,
kajakarstwo, wioślarstwo. Wysiłek wytrzymałościowy stanowi istotny element wielu gier
sportowych (koszykówka, piłka nożna), zajęć rekreacyjnych (taniec). Ćwiczenia dynamiczne
powinny stanowić najważniejszą i przeważającą część systematycznego treningu, ale należy
go uzupełnić o trening oporowy oparty o wysiłki mieszane tj. statyczne i dynamiczne, które
41
kształtują siłę mięśni i wpływają korzystnie na tkankę kostną (profilaktyka osteoporozy) oraz
przez ćwiczenia kształtujące gibkość.
Wysiłek fizyczny powinien być o umiarkowanej aktywności, odbywać się regularnie, 35 razy w tygodniu (najlepiej codziennie) po 30-45 minut. W czasie wysiłku badaj tętno - nie
powinno przekraczać 70% Twojego tętna maksymalnego (tętno maksymalne= 220 - wiek). 5 10 minutowa rozgrzewka powinna być pierwszym etapem ćwiczeń, następny krok to
ćwiczenia właściwe (20-30 minut): gimnastyka, taniec, bieganie czy pływanie. Gimnastykując
się, przeplataj poszczególne rodzaje ćwiczeń np. ćwiczenia dynamiczne z ćwiczeniami
oddechowymi. Zaczynaj gimnastykę od ćwiczeń łatwiejszych i mniej obciążających,
przechodząc potem do trudniejszych i bardziej intensywnych. Kończ gimnastykę ćwiczeniami
rozluźniającymi. U osób, które z różnych względów nie są w stanie wykonywać w sposób ciągły
przez 30 czy więcej minut wysiłku fizycznego, rozsądnym rozwiązaniem jest kilkakrotne w
ciągu dnia wykonywanie krótszych wysiłków trwających 8-10 minut o podobnej
intensywności.
Całkowita dawka wysiłku fizycznego wynikająca z wielkości wydatku energetycznego w
czasie ćwiczeń w ciągu tygodnia wydaje się bardziej istotna ze względów profilaktycznozdrowotnych niż rodzaj treningu, czas trwania lub częstość pojedynczych dawek ćwiczeń. W
czasie ćwiczeń należy wydatkować nie mniej niż 1000 kcal tygodniowo, a jeszcze lepiej powyżej
2000 kcal/tydzień. Poniżej podano średnie wartości wydatku energetycznego w czasie
rozmaitych ćwiczeń fizycznych.
42
Tabela 1
Gimnastyka
Marsz 5km/h
Siatkówka
Tenis stołowy
Tenis ziemny
Badminton
Taniec
Koszykówka
Piłka nożna
Pływanie 40m/min
Narciarstwo biegowe
Jazda na rowerze 20km/h
Bieg 10km/h
5 kcal/min
300 kcal/h
7 kcal/min
420 kcal/h
9 kcal/min
10 kcal/min
540 kcal/h
600 kcal/h
>11kcal/min
>660 kcal/h
Bardzo dobrą metodą kontroli wielkości dobowego wysiłku fizycznego w przypadku
spacerów jest stosowanie krokomierzy, niedrogich urządzeń elektronicznych rejestrujących
liczbę wykonanych kroków. W większości zaleceń propaguje się umiarkowaną intensywność
wysiłku fizycznego, przestrzegając przed zbyt intensywnymi, wyczerpującymi ćwiczeniami. Z
definicji umiarkowany wysiłek fizyczny, to wysiłek, w czasie którego maksymalne pochłanianie
tlenu nie przekracza 1,5 l/min, zaś temperatura wewnętrzna ciała nie przekracza 37.5-38.0
stopnia Celcjusza. W praktyce to ćwiczenia powodujące nieznaczne przyspieszenie oddechów
(możemy ze sobą swobodnie rozmawiać), a skóra pokryta jest niewielką ilością potu. Tego
typu wysiłek jest niezbyt uciążliwy i subiektywnie przyjemny.
Przybliżony koszt wysiłku fizycznego można także określić w jednostkach obciążenia
metabolicznego MET (1 MET – zużycie tlenu w warunkach spoczynku – sen równe 3,5
ml/kg/min). Bardzo lekki wysiłek fizyczny np. siedzenie to 1,5 METs, umiarkowany np.
sprzątanie w domu to 4-5METs, a ciężki wysiłek fizyczny np. jogging, roboty budowlane to
43
wydatek energetyczny rzędu nawet ponad 10 Mets. Często także w szacowaniu intensywności
wysiłku stosuje się skalę Borga. W dwudziestostopniowej skali bardzo lekki wysiłek odpowiada
9-10 punktom, dość ciężki 13-14 punktom, zaś maksymalny to 20 punktów. U pacjentów z
chorobą niedokrwienną serca zaleca się zazwyczaj wysiłek o intensywności w granicach 11-14
punktów w skali 20-stopniowej.
Poniżej przedstawiono przykładowe zestawy ćwiczeń:
I. Ćwiczenia oddechowe (4-6 powtórzeń)
1.
Pozycja leżąca/siedząca/stojąca
- uniesienie barków w górę- wdech nosem
- opuszczenie barków – wydech ustami
2.
Pozycja leżąca/siedząca/stojąca, ręce na brzuchu
- wdech nosem z uwypukleniem brzucha
- wydech ustami z wciągnięciem brzucha
3.
Pozycja siedząca/stojąca
- ugięcie łokci – wdech nosem
- wyprostowanie – wydech ustami
II. Ćwiczenia izometryczne małych grup mięśniowych (4 razy powtórzenie, napięcie mięśni
ok. 3 sekundy, rozluźnienie 3-4 sekundy)
1.
- zaciśnięcie dłoni – wdech nosem
- otwieranie dłoni – wydech ustami
2.
44
- napięcie mięśni pośladków – wdech nosem
- rozluźnienie mięśni – wydech ustami
3.
Pozycja leżąca
- wciśnięcie rąk w podłoże – wdech nosem
- rozluźnienie mięśni – wydech ustami
III. Ćwiczenia dynamiczne (powtórzenia 6-8 razy)
1.
Pozycja leżąca na plecach, nogi wyprostowane
- spokojne skręty głowy w prawo i lewo
2.
Pozycja siedząca
- nożyce pionowe
- nożyce poziome
3.
Pozycja stojąca w rozkroku, dłonie oparte o oparcie krzesła
-przenoszenie ciężaru ciała z nogi na nogę bez odrywania stóp od podłoża
IV. Ćwiczenia z przyborami (ilość powtórzeń 6-8 razy)
1.
Pozycja siedząca w dłoniach książka
- uniesienie ramion w górę – wdech nosem
- opuszczenie ramion – wydech ustami
2.
Pozycja leżąca na plecach, nogi ugięte w kolanach, w dłoniach woreczek
- przekładanie woreczka pod biodrami
3.
Pozycja leżąca na plecach, nogi ugięte w kolanach, pomiędzy kolanami mała poduszka
- przeniesienie kolan w prawo/lewo bez odrywania stóp
45
V. Ćwiczenia gibkościowe (ilość powtórzeń 6-8 razy)
1.
Pozycja siedząca/stojąca, dłonie na biodrach
- skręt tułowia w prawo/lewo
- wyprost tułowia
2.
Pozycja stojąca, dłonie na biodrach
- kręcenie biodrami w prawo i w lewo
3.
Pozycja stojąca przy krześle, na odległość jednego kroku
- skrętoskłony w prawo/lewo z dotknięciem przeciwną ręką poręczy krzesła
VI. Ćwiczenia rozluźniające (20 sekund - 1minuty)
1.
Pozycja leżąca na plecach
- spokojne oddychanie połączone z myśleniem o przyjemnych rzeczach
2.
Pozycja leżąca siedząca
- uniesienie ramion z jednoczesnym potrząsaniem – wdech nosem
- opuszczenie ramion z jednoczesnym potrząsaniem – wydech ustami
3.
Pozycja stojąca, dłonie na oparciu krzesła
- potrząsanie lewą nogą
- potrząsanie prawą nogą
Pamiętać należy, że niezwłoczne trzeba przerwać ćwiczenia i poradzić się lekarza, gdy:
w czasie lub po wysiłku wystąpi ból w klatce piersiowej, zasłabniesz w trakcie treningu,
znacznie wzrośnie lub obniży się Twoje ciśnienie tętnicze.
Ćwiczeń fizycznych staraj się unikać bezpośrednio po jedzeniu i po wypiciu alkoholu.
Pij płyny przed wysiłkiem fizycznym, w jego trakcie i po nim. Unikaj ćwiczeń w upały i w mroźne
46
dni. Zadbaj o wygodny i przewiewny strój. Pamiętaj o własnych ograniczeniach - ćwiczenia
muszą dawać Ci satysfakcję! Zawsze, gdy masz wątpliwości zasięgnij rady prowadzącego
kardiologa.
Ruch może zastąpić wiele leków, żaden lek nie zastąpi ruchu!
Szczepienia przeciwko grypie
Coroczne szczepienia przeciwko grypie pełnią ważną rolę w zapobieganiu zawałom
mięśnia sercowego. Każdy pacjent po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym, jeżeli nie
stwierdza się przeciwwskazań, powinien zaszczepić się przeciwko grypie.
Grypa jest ostrą wirusową chorobą zakaźną. Przenosi się pomiędzy ludźmi drogą
kropelkową (np. podczas kaszlu czy kichania), a największa ilość zachorowań występuje
podczas sezonowych epidemii (szczyt między styczniem a kwietniem). Najczęstsze zgłaszane
objawy to: kaszel, gorączka >38oC, bóle mięśni oraz głowy, ogólne osłabienie. Mogą pojawić
się również nudności, wymioty czy biegunka. Niepowikłana grypa trwa od 2 do 5 dni i
najczęściej kończy się samoistnym wyleczeniem. U niektórych pacjentów może jednak dojść
do poważnych komplikacji, które mogą nawet doprowadzić do zgonu.
Ostra infekcja grypowa wiąże się najczęściej z przyspieszeniem rytmu serca
(tachykardią), wysoką temperaturą, odwodnieniem organizmu, a co za tym idzie wzrostem
krzepliwości krwi. Podczas zachorowania na grypę dochodzi do rozwoju procesu zapalnego w
obrębie naczyń krwionośnych, który dotyczy głównie istniejących już blaszek miażdżycowych,
a w mniejszym stopniu prawidłowych fragmentów naczynia. Powyższe czynniki znacząco
zwiększają ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej i zamknięcia się naczynia wieńcowego.
47
Badania pokazują również, że w czasie grypy cholesterol HDL traci swoje przeciwzapalne
właściwości, a także dochodzi do zwiększonej migracji makrofagów do ściany naczynia, co
przyspiesza miażdżycę i może destabilizować blaszkę miażdżycową. Zauważono, że nawet do
25% zawałów mięśnia sercowego występuje bezpośrednio po ostrej infekcji układu
oddechowego.
Szczepienie przeciw grypie należy powtarzać corocznie. Najlepszymi miesiącami do
zastosowania szczepień jest wrzesień, październik i początek listopada. Ponieważ materiał
genetyczny wirusa grypy podlega częstym mutacjom, należy stosować jedynie szczepionkę
zalecaną na dany rok, ponieważ ta z poprzedniego sezonu epidemicznego z reguły jest
nieskuteczna. Szczepionkę podaje się domięśniowo – u osób dorosłych najczęściej w mięsień
naramienny. Najważniejszym przeciwwskazaniem do zaszczepienia się jest uczulenie na białko
jaja kurzego lub inny składnik szczepionki. Ostra infekcja przebiegająca z gorączką stanowi
jedynie przeciwwskazanie czasowe (szczepienie powinno być przełożone do momentu
wyzdrowienia).
Aby zmniejszyć ryzyko zachowania należy pamiętać również o:
- częstym myciu rąk
- wietrzeniu pomieszczeń zamkniętych
- zasłanianiu ust i nosa podczas kaszlu czy kichania
48
Aktywność seksualna
Zaburzenia erekcji dotyczą około 10% populacji mężczyzn w Polsce i są u nich częstym
zaburzeniem seksualnym. Częstość tego schorzenia koreluje z wiekiem, czyli najczęściej
występuje w starszej populacji mężczyzn. Zaburzenia erekcji związane są z brakiem aktywności
fizycznej, niewłaściwym odżywianiem się, otyłością, nadużywaniem alkoholu, mogą też być
objawem depresji, chorób sercowo-naczyniowych czy zwiastunem zaburzeń hormonalnych, a
także związane są z metodami leczenia tj. stosowaniem różnych leków, zabiegami
operacyjnymi czy naświetlaniami. Niestety tylko 10% mężczyzn z zaburzeniami erekcji leczy się
u specjalistów, a około 20% szuka wsparcia kupując afrodyzjaki. Z zaburzeniami erekcji wiąże
się wiele problemów dotyczących sfery samooceny, jakości życia, relacji partnerskich. Powrót
do aktywności seksualnej może być źródłem niepokoju zarówno Twojego, jak i Twojego
partnera. Należy otwarcie rozmawiać o swoich obawach i emocjach. Całkowite ryzyko
wywołanego stosunkiem seksualnym zawału lub zgonu sercowego jest małe i wynosi 1,2% w
grupie osób wysokiego ryzyka tj. np. po zawale mięśnia serca. Stabilna choroba niedokrwienna
serca, nawet ta występująca po przebytym zawale mięśnia serca, leczona optymalnie
farmakologicznie, po przezskórnym zabiegu wieńcowym lub kardiochirurgicznym nie jest
związana z istotnym wzrostem ryzyka podczas stosunku seksualnego, a co istotne sam
stosunek seksualny w porównaniu z dużą aktywnością fizyczną i/lub intensywnymi
przeżyciami emocjonalnymi u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca charakteryzuje
nawet mniejsze ryzyko wywołania zawału serca.
Pacjenci po zawale serca często zadają sobie pytanie jak będzie wyglądało ich życie
seksualne – obawiają się zaburzeń erekcji, mają problem z samooceną, nierzadko dołącza się
depresja. Ważne jest, by o tych dylematach porozmawiać ze swoim kardiologiem, bowiem gdy
lekarz zdiagnozuje patologię, włączy leki poprawiające nastrój tzw. inhibitory zwrotnego
49
wychwytu serotoniny jak i leczenie zaburzeń erekcji tzw. inhibitory fosfodiesterazy 5 (np.
sildenafil). Wspomniane grupy leków mają korzystne działanie na układ krążenia. Godnym
podkreślenia jest fakt, że przebycie zawału mięśnia serca nie jest przeciwwskazaniem do
zastosowania leczenia dysfunkcji seksualnych.
W jednym z wieloośrodkowych, międzynarodowych badań o akronimie VIRGO (The
Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients) oceniano aspekty
powrotu do aktywności seksualnej, w tym dotyczące poradnictwa lekarskiego, u pacjentów w
wieku 18-55 lat, którzy przebyli ostry zawał mięśnia serca. „Aktywność seksualną”
zdefiniowano jako wzajemną, dobrowolną aktywność uwzględniającą kontakt seksualny z
drugą osobą, niekoniecznie zakończony stosunkiem płciowym lub orgazmem. Spośród
pacjentów aktywnych seksualnie w ciągu 12 miesięcy poprzedzających ostry zawał mięśnia
serca, połowa zgłaszała co najmniej 1 problem dotyczący współżycia. Wśród kobiet najczęściej
były to: brak zainteresowania seksem (36%), problemy z wilgotnością pochwy (22%) oraz
trudności w oddychaniu w trakcie stosunku (19%). Wśród mężczyzn najpowszechniejszymi
problemami były: zbyt wczesne osiąganie satysfakcji (22%), problemy z erekcją (20%) oraz
trudności w oddychaniu (18%). W populacji badanej częstotliwość podejmowania aktywności
seksualnej w ciągu miesiąca po ostrym zawale mięśnia serca była niższa niż w trakcie 12
miesięcy poprzedzających zawał serca. Spośród osób aktywnych seksualnie przed ostrym
epizodem wieńcowym, 54% kobiet oraz 63% mężczyzn powróciło do współżycia w ciągu
miesiąca po epizodzie zawału serca, 9% spośród nieaktywnych seksualnie przed zawałem
mięśnia serca podjęło aktywność seksualną w ciągu 4 tygodni po zawale. Blisko 75% kobiet
oraz >90% mężczyzn oceniło seks jako co najmniej istotny w ich życiu, zarówno bezpośrednio
jak i w miesiąc po zawale mięśnia serca. Większość pacjentów przyznała, że rozmowa z
lekarzem dotycząca zdrowia seksualnego jest ważna (89% kobiet, 94% mężczyzn) oraz
50
stwierdziła, że taka dyskusja jest dla nich komfortowa (84% kobiet, 91% mężczyzn). W
miesiącu następującym po epizodzie zawału mięśnia serca, 12% kobiet (15% aktywnych
seksualnie v. 4% nie podejmujących współżycia) oraz 19% mężczyzn (20% aktywnych v. 8%
nieaktywnych seksualnie) rozmawiało z lekarzem o sprawach dotyczących seksu. Jedna trzecia
osób, które po ostrym epizodzie wieńcowym rozmawiały z lekarzami o aktywności seksualnej,
została poinformowana, że może powrócić do współżycia bez ograniczeń. Wśród pozostałych,
sugerowane restrykcje dotyczyły najczęściej: ograniczenia aktywności seksualnej (35%),
przyjęcia bardziej pasywnej roli (26%) i/lub dbania o niską częstość rytmu serca w trakcie
stosunku (23%) po zawale mięśnia serca. Podsumowując, w badaniu VIRGO wykazano, że
pacjenci po ostrym zawale serca oczekują od lekarzy wskazówek dotyczących powrotu do
aktywności seksualnej. Zaniedbanie tej kwestii naraża pacjentów na obniżenie jakości życia i
problemy w relacjach międzyludzkich.
Lekarz, u pacjenta po zawale mięśnia serca, może ocenić ryzyko kardiologiczne
związane z aktywnością seksualną na podstawie rekomendacji pochodzących z Konsensusu z
Princeton, gdzie sklasyfikowano pacjentów na grupy niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka
związanego z aktywnością seksualną. Przed rozpoczęciem aktywności seksualnej warto spytać
lekarza do jakiej grupy należysz. Chorzy z niskiego ryzyka (np. przebyty, niepowikłany zawał
mięśnia serca > 6-8 tygodni) nie powinni podlegać ograniczeniom w zakresie swojej
aktywności seksualnej, osoby z pośredniego ryzyka (np. przebyty zawał serca 2-6tygodni)
powinny dostosować aktywność seksualną do stanu zdrowia, natomiast pacjenci ze świeżym
zawałem mięśnia serca, spoczynkowymi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej nie
powinni podejmować współżycia seksualnego.
Niektóre leki kardiologiczne stosowane u pacjenta po zawale mięśnia serca mogą także
wpływać na aktywność seksualną - np. zastosowanie tzw. beta- blokerów powoduje obniżenie
51
libido i zaburzenia erekcji. Należy zwrócić uwagę, że niektóre leki mogą zmniejszać popęd
seksualny. Jeśli dotyczy to Ciebie nie wahaj się i porozmawiaj o tym z lekarzem, bowiem
przebycie zawału serca nie jest przeciwwskazaniem do leczenia farmakologicznego dysfunkcji
seksualnej. Wobec powyższego w chwili pojawienia się problemów z aktywnością seksualną
należy to zgłosić prowadzącemu kardiologowi, bowiem indywidualizacja terapii w tym
przypadku może przynieść korzyść (np. zastosowanie karwedilolu, czy nebiwololu). Do innych
grup leków mogących wpływać na aktywność seksualną należą tiazydy, spironolakton, alfaadrenolityki, metylodopa, czy klonidyna.
Istotną interakcją lekową, o której należy pamiętać jest łączne zastosowanie tzw. leków
na potencję (inhibitory 5-fosfodiesterazy) z azotanami. Takie skojarzenie lekowe skutkuje
znacznym obniżeniem ciśnienia tętniczego. Z tego też powodu nie zaleca się przyjmowania
azotanów w ciągu doby od przyjęcia sildenafilu (Viagra) i 48 godzin od przyjęcia tadalafilu.
Chorzy bez odczuwanej duszności i bólów wieńcowych mogą podjąć współżycie seksualne
zazwyczaj po 3-4 tygodniach od zawału mięśnia serca. Stosunek płciowy to wysiłek
porównywany mniej więcej do wejścia po schodach na drugie piętro, a więc wysiłek 2-3 MET
dla aktywności seksualnej małej do normalnej i 5-6MET dla stosunku seksualnego pełnego
wigoru. Kontakty seksualne powinny odbywać się w pozycji wygodnej dla chorego - pozycja
na boku, czy z partnerką siedzącą na mężczyźnie, unikać należy pozycji klasycznej, bowiem
wymaga ona izometrycznego napięcia mięśni ramion i barków, zwiększając tym samym
zapotrzebowanie na tlen.
Pamiętaj by powstrzymywać się od kontaktów seksualnych po posiłku, postaraj się
także nie palić papierosów i nie pić alkoholu przed i po stosunku seksualnym.
52
Unikaj przypadkowych stosunków seksualnych, uprawiania aktywności seksualnej w
stresującym otoczeniu i z o wiele młodszym partnerem ponieważ jest to źródłem
dodatkowego stresu i może być niebezpieczne dla układu krążenia. Staraj się o podejmowanie
współżycia po odpoczynku, w stałej temperaturze otoczenia- nie powinno być ani za ciepło ani
za zimno, unikaj przed zbliżeniem gorącej kąpieli, lepiej weź prysznic.
Gdy pomimo wskazówek lekarza dalej palisz, powstrzymaj się od tego nałogu na pół
godziny przed planowanym kontaktem seksualnym.
Długie pieszczoty i długa gra wstępna pozwolą zredukować lęk i niepokój związany z
podejmowaniem aktywności seksualnej, zbudują bliskość i zaufanie w związku. Mężczyźni
często potrzebują dłuższego czasu na osiągnięcie pełnej erekcji w stosunku do czasu przed
zawałem mięśnia serca.
W przypadku niepokojących objawów podczas aktywności seksualnej np. duszności czy
bólu w klatce piersiowej należy przerwać współżycie na okres około 15 min. Ważne jest
powiadomienie lekarza prowadzącego, gdy podczas stosunków seksualnych pojawia się
arytmia, bóle wieńcowe czy duszność. Lekarz może w niektórych sytuacjach zlecić przed
stosunkiem zażycie nitrogliceryny, czy sorbonitu aby wyeliminować potencjalne dolegliwości.
Należy także zdać sobie sprawę z faktu, że po zawale mięśnia serca mogą nasilić się problemy
ze wzwodem, szczególnie gdy takie problemy obserwowane były wcześniej. Duża rola w sferze
kontaktów seksualnych przypada partnerce, musi okazać zrozumienie, zaakceptować inną
niekiedy sytuację seksualną, wspierać partnera oraz zachęcić do podjęcia terapii zaburzeń
wzwodu, gdy takie się pojawią.
Nie można dopuścić do zniszczenia związku partnerskiego przez nieleczone problemy
seksualne i w związku z tym inne obciążenia psychiczne!
53
54

Prewencja wtórna dla pacjentów - Cardiovascular Center Foundation

Transkrypt

Podobne dokumenty

tutaj - Cardiovascular Center Foundation

spis wystawców - salon przedsiębiorczości spis

Kobiety walczą o swoje interesy

Pierwsze wyniki inspekcji - kierowcy za długo pracują

Muzyka brazylijska zabrzmi w Głubczycach

Kwoty wpłacone przez Studentów Rolnictwa i Ochrony Środowiska

Streszczenie pracy doktorskiej