tutaj - Cardiovascular Center Foundation

Szkoły Serca dla lepszej organizacji opieki zdrowotnej, edukacji pacjentów i prewencji wtórnej
chorób układu krążenia jako element wymiany i współpracy międzynarodowej kardiologów
z Polski i Norwegii
Opracowanie w ramach grantu z Funduszu Współpracy Dwustronnej w ramach inicjatyw Zdrowotnych
Mechanizmu Finansowego EEA i Norweskiego Mechanizmu Finansowego na lata 2009-2014. Fundusz
Współpracy Dwustronnej w ramach Programu PL 07. Poprawa i lepsze dostosowanie ochrony zdrowia
do trendów demograficzno-epidemiologicznych.
1
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Nowy model wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych dla
pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym.
Opracował:
Prof. dr hab. med. Andrzej Pająk
Zakład Epidemiologii i Badań Populacyjnych
Instytut Zdrowia Publicznego,
Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum w Krakowie
2
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
W czasopiśmie „Kardiologia Polska” opublikowano artykuł pt. „New model of
secondary cardiovascular prevention for patients after acute coronary syndromes in Poland with
regard to Norwegian experiences”, autorzy: Dariusz Dudek, Zbigniew Siudak, Svein Solheim,
w którym krótko opisano model wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych, którego
realizację podjęło 13 ośrodków kardiologii interwencyjnej w Polsce [1]. Jest to ambitna i
szeroko zakrojona inicjatywa, której warto poświęcić uwagę i krótki komentarz.
Choroba wieńcowa jest stanem przewlekłym i leczenie pacjentów, którzy przebyli ostry
zespół wieńcowy (OZW) lub byli leczeni inwazyjnie nie kończy się w szpitalu. W Polsce, po
wypisie ze szpitala, 12% pacjentów po OZW jest hospitalizowanych powtórnie w okresie do
1 roku, a wśród osób które przebyły zawał serca, w okresie 1 roku po wypisie ze szpitala umiera
średnio 10% [2]. Zmiana stylu życia, regularne przyjmowanie leków i rehabilitacja mogą
zapobiec kolejnym incydentom sercowo-naczyniowym i zmniejszyć ryzyko zgonu, przy czym
im lepsza jest jakość opieki zdrowotnej, w tym m. in. zgodność z obowiązującymi wytycznymi
i oparcie na wskaźnikach jakości leczenia, tym większa jest skuteczność prewencji. U
pacjentów, którym w momencie wypisu ze szpitala zalecono nieoptymalne leczenie
zachowawcze, stwierdzono gorsze rokowanie w rocznej obserwacji [3].
Rehabilitacja kardiologiczna po hospitalizacji z powodu OZW, która jest prowadzona
w wyspecjalizowanych ośrodkach, ułatwia długoterminowe stosowanie optymalnej terapii
poprzez edukację pacjenta i wielokrotne podkreślanie znaczenia, jakie ma kontynuacja
przyjmowania przepisanych leków i utrzymywanie zaleconych zmian stylu życia. Rehabilitację
kardiologiczną po OZW uważa się za postępowanie, które jest efektywne kosztowo i które
poprawia rokowanie, zmniejsza częstość ponownych hospitalizacji i wydatki na opiekę
zdrowotną, a także wydłuża życie. Zgodnie z obowiązującymi obecnie wytycznymi
dotyczącymi prewencji wtórnej, wszyscy pacjenci z chorobami układu krążenia, w czasie
wypisu ze szpitala, muszą otrzymywać jednoznaczne zalecenia terapeutyczne oparte na
3
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
dowodach naukowych, a także wszyscy pacjenci po OZW powinni uczestniczyć w programie
rehabilitacji kardiologicznej. Zaleca się także objęcie pacjentów z chorobą wieńcową
sformalizowanym programem prewencji i rehabilitacji kardiologicznej [4,5].
W praktyce istnieją dwa główne rodzaje programów rehabilitacji: rehabilitacja
stacjonarna i ambulatoryjna. Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się programom
hybrydowym (kombinacja rehabilitacji stacjonarnej i niestacjonarnej) i programom
koordynowanym przez pielęgniarki [4,5,6] Przychodnie prowadzone przez pielęgniarki i
wielodyscyplinarne programy prewencji koordynowane przez pielęgniarki miały większą
skuteczność w porównaniu ze zwykłą opieką w zakresie redukcji ryzyka sercowonaczyniowego w różnych warunkach sprawowania opieki zdrowotnej, pod warunkiem, ze były
dobrze zintegrowane w działających systemach [4,5]. Dyskutowane są również nowe
rozwiązania. Na przykład pacjenci z chorobami serca mogą uczestniczyć w programach
samopomocy, w programach zdalnej kontroli przez Internet lub w oparciu o oprogramowanie
do smartfonów. Ogólnie przyjmuje się, że edukacja zdrowotna oraz program ćwiczeń
fizycznych powinny być zasadniczymi komponentami programów zdrowotnych, którymi
powinni być objęci pacjenci z choroba wieńcową, a zwłaszcza pacjenci po OZW. Istnieje
jednak sporo wątpliwości, jaki ostatecznie kształt powinien mieć program edukacji i
rehabilitacji kardiologicznej, żeby maksymalnie wykorzystać potencjał prewencji wtórnej w
opiece zdrowotnej. Na przykład optymalny czas trwania programu rehabilitacji kardiologicznej
pozostaje nieznany, a także trzeba określić optymalną (i najbardziej efektywną kosztowo)
intensywność i czas trwania poszczególnych komponentów programu w celu uzyskania
długotrwałego zmniejszenia ryzyka u pacjentów z grupy dużego ryzyka. Postuluje się także
przeprowadzenie badań w celu ustalenia zakresu wiedzy i umiejętności potrzebnych do
prowadzenia skutecznych programów prewencji, a także zakresu kształcenia wymaganego do
zapewnienia kompetencji w tym zakresie. Nadal nie ma też ilościowej oceny w jakim stopniu
4
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
działania podejmowane w celu zapewnienia optymalnego leczenia w momencie wypisu ze
szpitala poprawiają długoterminową kontynuację prewencji wtórnej i powodują większą
redukcję częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych. [4,5]
W Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje prowadzenie rehabilitacji
kardiologicznej w formie stacjonarnej i niestacjonarnej [7]. Liczba zakontraktowanych przez
NFZ świadczeń wyrażona jako odsetek sumy liczby ostrych zespołów wieńcowych oraz
operacji kardiochirurgicznych jest w Polsce bardzo zróżnicowana. W poszczególnych
województwach i określa się ją na od 0% do 51%, a średnio 18% [8, 9]. W roku 2014 zespół
Ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego opracował dokument pt. „Optymalny
Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji”, w którym, obok
możliwości
stworzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia dla pacjentów po przebytym OZW,
przewidziano również III etap rehabilitacji kardiologicznej tj. program ambulatoryjnej edukacji
i rehabilitacji ambulatoryjnej (rycina 1) [8]. Ta propozycja wychodzi naprzeciw zaleceniom
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącym sprawowania opieki przez zespoły
pielęgniarskie oraz uwzględnia doświadczenia jedynego do tej pory tego typu programu jaki
przeprowadzono w Polsce w latach 2004-2006 [10,11].
Niestety wdrożenie europejskich i polskich wytycznych do praktyki klinicznej jest
trudne i osiągnięcie celów leczenia przez wszystkich pacjentów, którzy mogą je osiągnąć przy
zastosowaniu dostępnych metod, należy postrzegać w dość odległej perspektywie. Wdrażanie
metod prewencji do systemu opieki zdrowotnej jest procesem dość chaotycznym i odbywa się
w znacznie wolniejszym tempie niż pożądane. W badaniu obserwacyjnym obejmującym 5353
pacjentów po hospitalizacji z powodu zawału serca stwierdzono, że tylko ok. 50% pacjentów
w momencie wypisu ze szpitala zostało objętych optymalną terapią zachowawczą zgodne z
obowiązującymi standardami [3]. W innym badaniu, w którym uczestniczyły ośrodki
kardiologiczne z 23 krajów Europy, tylko w 5 ośrodkach odsetek pacjentów po hospitalizacji z
5
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
powodu choroby wieńcowej, którym zaproponowano udział w programie edukacji i/lub
rehabilitacji kardiologicznej przekroczył 70%. W polskiej części tego badania, które
przeprowadzono u pacjentów po hospitalizacji w krakowskich oddziałach kardiologicznych
stwierdzono jeden z najniższych odsetków tj. 34% [12]. Taki stan należy ocenić bardzo
krytycznie. Po pierwsze dlatego, że ten odsetek nie zmienił się znacząco w ciągu ostatnich 15
lat (13). Po drugie, na tle całej Polski ten wynik wydaje się i tak wysoki. Według raportu
opartego na zintegrowanej bazie danych dotyczącej zawału serca, w Polsce średni odsetek
chorych po zawale serca, którzy uczestniczyli w programie rehabilitacji wynosił tylko 22% [2].
W polskiej rzeczywistości model wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych dla
pacjentów po OZW zaproponowany przez zespół kierowany przez prof. dr hab. Dariusza
Dudka, którego zarys opublikowano w Kardiologii Polskiej (1) jest cenną inicjatywą, która
może istotnie poprawić dostępność do prewencji wtórnej. W konstrukcji modelu wykorzystano
wcześniejsze doświadczenia badawcze w zakresie prewencji wtórnej. Model przewiduje
kompleksowe oddziaływanie w zakresie stosowania się do farmakoterapii, redukcji narażenia
na czynniki ryzyka i modyfikacji niekorzystnych zachowań zdrowotnych, a także obejmuje
zarówno edukację zdrowotną jak i grupowe ćwiczenia fizyczne. Co bardzo ważne, model ma
nakreśloną konkretną strukturę i harmonogram działań oraz ma być prowadzony przez
interdyscyplinarny zespół. Program ćwiczeń fizycznych, który jest integralną częścią
proponowanego modelu, wykorzystuje doświadczenia norweskie w zakresie rehabilitacji osób
z niewydolnością krążenia (14). Zgodnie z obecnymi poglądami, w modelu przewidziano
zaangażowanie nie tylko samych pacjentów, ale także ich partnerów życiowych. Nową
wartością
jest
wzmocnienie
wsparcia
grupowego,
co
umożliwia
zorganizowanie
zainteresowanych pacjentów w formie klubu. Opis przewidzianych form oddziaływania nie
wskazuje na jakiekolwiek czynności, które mogły by być w większym stopniu nieakceptowane
przez pacjentów, ale stosunkowo niska frekwencja w początkowej fazie wdrażania [15]
6
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
wskazuje na potrzebę monitorowania i analizy przyczyn odmowy uczestnictwa, a następnie
udoskonalenia metod rekrutacji. Model został zaadaptowany przez 13 ośrodków kardiologii
interwencyjnej w Polsce i dotychczasowe wstępne doświadczenia wskazują na to, że jest
wykonalny [15]. Dalsze wdrażanie modelu do praktyki klinicznej wymaga jednak jego
szybkiego uzupełnienia o część monitorującą wpływ na czynniki ryzyka na poziomie
indywidualnym tj. u każdego pacjenta. Szersze wdrożenie modelu wymaga zaś określenia jego
efektywności na poziomie zbiorowości poddanej interwencji. W następnej kolejności
konieczne jest wykazanie, że efekty oddziaływania utrzymują się w obserwacji długofalowej
oraz że postępowanie według zaproponowanego modelu przyczynia się do zmniejszenia
częstości następnych hospitalizacji i do redukcji śmiertelności. Wskazane jest porównanie
wyników wdrożenia zaproponowanego modelu, w tym również oceny efektywności kosztów,
z innymi tego typu działaniami. Sukces zależy też w znacznym stopniu od dyscypliny i
konsekwencji we wdrażaniu modelu w codziennej praktyce i od tego, w jakim stopniu
postepowanie według modelu zajmie stabilną pozycję w ramach usługi zdrowotnej oferowanej
przez 13 ośrodków kardiologii interwencyjnej.
7
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Piśmiennictwo
1. Dudek D., Siudak Z, Solheim S. New model of secondary cardiovascular prevention
for patients after acute coronary syndromes in Poland with regard to Norwegian
experiences. Kardiologia Polska; DOI: 10.5603/KP.a2015.0176
2. Gierlotka M., Zdrojewski T., Wojtyniak B. i wsp. Incidence, treatment, in-hospital
mortality and one-year outcomes of acute myocardioal infarction in Poland in 2009-212 nationwide AMI-PL database. Kardiologia polska 2015, 73, 3, 142-158.
3. Bramlage P, Messer C, Bitterlich N et al. The effect of optimal medical therapy on 1year mortality after acute myocardial infarction. Heart, 2010; 96: 604–609.
4. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version
2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J, 2012;
33: 1635–1701.
5. Piąta Wspólna Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Innych
Towarzystw Naukowych ds. Zapobiegania Chorobom Serca i Naczyń w Praktyce
Klinicznej. Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w
praktyce klinicznej na rok 2012, ,,Kardiologia Polska” 2012, tom 70, supl. I.
6. Pająk, A., Kozela M. Jankowski P. Zapobieganie chorobom układu krążenia w świetle
nowych wytycznych europejskich towarzystw naukowych. Gdzie zlokalizować
programy prewencji? Kardiol. Dypl. 2012, 11, 9-16.
7. https://zip.nfz.gov.pl/ap-portal/user/menu/open@info?view=054
(data
wejścia:
7.01.2016 r. )
8. Jankowski P. , Niewada M. , Bochenek A. i wsp. Optymalny Model Kompleksowej
Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji. Kardiologia Polska. 2013; 71, 9: 995–1003
8
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
9. Gałaszek M, Eysymontt Z. Aktualny stan rehabilitacji kardiologicznej w Polsce. Raport
Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
2012.
10. Wood DA, Kotseva K, Connolly S et al. Nurse-coordinated multidisciplinary, familybased cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with
coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular
disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet, 2008; 371: 1999–2012.
11. Sovic N, Pająk A, Jankowski P et al. Cost-effectiveness of cardiovascular disease
primary prevention program in primary health care setting. Results of Polish part of the
EUROACTION Project. Kardiol Pol, 2013; 71: 702–711. 10.5603/KP.2013.0157.
12. http://www.sha-education.com/Files/Saudi_Prevent2014/008001.pdf
(data wejścia:
7.01.2016 r.)
13. The EUROASPIRE Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug
therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE
II Euro Heart Survey Programme. Eur. Heart J. 2001, 22, 554-572.
14. Nilsson BB, Hellesnes B, Westheim A, Risberg MA. Group-based aerobic interval
training in patients with chronic heart failure: Norwegian Ullevaal model. Phys Ther,
2008; 88: 523–535.
15. Siudak Z., Wysocki T., Pers M. i wsp. Skuteczność opartego o edukację programu
prewencji wtórnej dla chorych hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu
wieńcowego w Polsce. Program Klubu Pacjenta. Kardiologia Prewencyjna 2015,
Kraków 20-21 listopada 2015, U09.
9
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Rycina 1. Odsetek pacjentów po hospitalizacji z powodu ostrego epizodu choroby wieńcowej
(OZW), którym do 3 miesięcy od wypisu zaproponowano udział w programie prewencji lub
rehabilitacji kardiologicznej [ według: 2, 12]
Litwa
Irlandia
Serbia
Belgia
Hiszpania
Holandia
Słowenia
Szwecja
Chorwacja
Wielka Brytania
Niemcy
Finlandia
Bosnia i Hercegowina
Czechy
Ukraina
Francja
Polska (Kraków)
Rosja
POLSKA*
Bułgaria
Łotwa
Turcja
Rumunia
Grecja
0
20
40
60
80
100
*dane dotyczą rehabilitacji po przebyciu zawału serca[2]
10
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Rycina 2. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po
ostrym zespole wieńcowym (ACS) [5]
11
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
12
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015