Zmiana podejścia do leczenia psychiatrycznego

Zmiana podejścia do leczenia psychiatrycznego

Zmiana podejścia do leczenia psychiatrycznego
wtorek, 03 stycznia 2012 16:28
A co jeśli wiele z obecnie stosowanych leków psychiatrycznych nie jest tak skutecznych jak się
dotąd wydawało? Rozmowa dr Lori Ashcraft i dr Billa Anthony’ego z Robertem Whitakerem.
Kim jest Robert Whitaker?
Robert Whitaker jest autorem czterech książek. Najbardziej znana z nich to „Mad in America”
oraz najnowsza „ The Anatomy of Epidemic”. Jego artykuły zdobyły wiele nagród, między
innymi George Polk Award za publikacje medyczne oraz National Association of Science
Writers Award za najlepszy artykuł opublikowany w prasie. Cykl artykułów dla Boston Globe
dotyczących nadużyć wobec pacjentów psychiatrycznych, którego był współautorem był
nominowany do Nagrody Pulitzera w 1998 roku. W czasie pracy nad tym cyklem jego uwagę
zwróciły szczególnie dwa badania. W jednym z nich badacze z Harvard Medical School
wskazali, że w ostatnich dwóch dekadach wyniki leczenia schizofrenii pogorszyły się i były
porównywalne z wynikami osiąganymi 100 lat wcześniej. Drugie badanie, które przykuło uwagę
Whitakera to raport Światowej Organizacji Zdrowia wskazujący, że efekty leczenia schizofrenii
są lepsze w krajach słabiej rozwiniętych niż w Stanach Zjednoczonych. Whitaker zadał też
sobie pytanie co spowodowało trzykrotny wzrost osób chorych psychicznie w Stanach
Zjednoczonych w ostatnich dekadach.
1/6
Zmiana podejścia do leczenia psychiatrycznego
wtorek, 03 stycznia 2012 16:28
Bill i Lori: Jesteśmy zainteresowani wskazaniem ludziom możliwości wyzdrowienia. Jak Pan
myśli, jaką rolę odgrywa ten paradygmat zdrowienia w poszukiwaniu alternatyw dla leczenia
farmakologicznego.
Robert: Mam nadzieję, że ten paradygmat ułatwi określanie długoterminowych celów
związanych z promocją zdrowia psychicznego, integracji społecznej i zatrudnienia. Dane
wskazują, że medykalizacja wcale nie służy osiąganiu tego typu celów.
Bill i Lori: Trudno o słuszniejsze stwierdzenie! Wygląda na to, że aktualnie próbujemy
wpasować ten zdrowienie w paradygmat medyczny. A co gdybyśmy to odwrócili i uczynili
farmakologię częścią paradygmatu zdrowienia? Wtedy zamiast być kluczowym narzędziem
interwencji stałaby się jednym z wielu wykorzystywanych do wspierania powrotu do zdrowia.
Czy mógłby Pan powiedzieć o tym trochę więcej?
Robert: Oczywiście. Wydaje mi się że potrzebujemy właśnie nowego paradygmatu opartego na
praktyce psychospołecznej i związanej z powrotem do zdrowia. Leki byłyby wtedy
wykorzystywane zarówno w przypadkach nagłych stanów psychiatrycznych jak i po to by
długoterminowo wspomagać powrót do zdrowia. Ale jeśli chcemy stworzyć system stabilnego
zdrowienia konieczne jest stworzenie protokołów zachęcających do selektywnego i ostrożnego
wykorzystania leków. Tak naprawdę to właśnie powinno być traktowane jako prawdziwy i
długoterminowy cel. Ograniczenie stosowania leków było postrzegane jako część pełnego
powrotu do zdrowia i sądzę, że dla wielu osób jest to możliwe. Potrzebujemy tylko innego
podejścia do opieki psychiatrycznej.
Bill i Lori: Rzeczywiście. Znamy programy, które pokazują, że takie podejście jest możliwe.
Jednak jest wiele osób, które by się z nami nie zgodziły, nawet jeślibyśmy zaprezentowali dane
wspierające taki pogląd. Co może być takim najsilniejszym argumentem?
Robert: Cały czas zdumiewa mnie tak dobrze pasują do siebie dowody płynące z różnych
długoterminowych analiz. Weźmy na przykład leków przeciwpsychotycznych, co do których
spodziewamy się, że korzystnych skutków długoterminowych. Zmiast tego z badań NIMH
(prowadzonych od lat 60-tych) wynika, że stosowanie tych leków podwyższa wskaźniki
ponownych hospitalizacji. Z kolei dane z lat 70tych prowadzą co konkluzji, że jeśli chce się
uzyskać długoterminowe efekty leczenia to trzeba dokładnie rozważyć długoterminowe
2/6
Zmiana podejścia do leczenia psychiatrycznego
wtorek, 03 stycznia 2012 16:28
stosowanie leków.
Bill i Lori: To zadziwiające. Czyli takie wyniki mamy od dawna. Czy inne badania prowadzą do
podobnych wniosków?
Robert: O tak. Badacze z Montrealu wyjaśniają, dlaczego leki mogą sprzyjać chroniczności
schorzenia są badania WHO porównujące rezultaty leczenia w krajach biedniejszych i
bogatszych czy wreszcie nowe badania Andreasena wskazujące na związek między
stosowaniem leków przeciw psychotycznych a kurczeniem się komórek mózgowych (co z kolei
może być związane z narastaniem symptomów negatywnych, ograniczeniami funkcjonowania
czy osłabieniem zdolności poznawczych.
Dla porównania można spojrzeć na skutki leczenia w ośrodkach, gdzie w sposób selektywny
stosuje się leczenie farmakologiczne (np. w Western Lapland).
Bill i Lori: Biorąc to wszystko pod uwagę pozostaje pytanie gdzie leży w takim razie słabość
takiej argumentacji?
Robert: Moja argumentacja oparta jest na analizie wyników leczenia. Wielu lekarzy po prostu
nie wierzy w możliwość trwałego wyleczenia więc nie zastanawia się nawet jakie działania
muszą być podjęte by do tego doszło. System regulujący dopuszczanie na rynek leków
koncentruje się na ich krótkoterminowej skuteczności (zniesienie objawu) i stąd niewiele jest
danych pokazujących jak leki działają w szerszym horyzoncie czasowym. Samo poszukiwanie
danych o długoterminowych skutkach zażywania leków nie było łatwe.
Lori: Z mojego własnego doświadczenia wynika, że zażywanie leków przeciwdepresyjnych i
przeciwlękowych pozwala mi lepiej funkcjonować, zmniejsza ilość symptomów i ogólnie czyni
moje życie łatwiejszym – nie muszę wydatkować tyle energii by mobilizować się do działania.
Jednak, muszę przyznać, nie rozpoczęło to mojego powrotu do zdrowia. Poczucie winy, wstyd i
lęk dalej mi towarzyszył.
Robert: To ciekawe. Kiedy zatem i w jaki sposób wyzdrowiałaś?
3/6
Zmiana podejścia do leczenia psychiatrycznego
wtorek, 03 stycznia 2012 16:28
Lori: To stało się kilka lat po tym jak zrozumiałam, że leki to tylko jedna z opcji. Nabrałam
nadziei, że zdrowa część mnie może stawać się coraz silniejsza od tej wciąż zmagającej się z
chorobą. Ta mentalna zmiana pozwoliła mi zweryfikować własne możliwości oraz wzmocniła
mnie wewnętrznie.
Robert: Czy nadal bierzesz leki?
Lori: Tak. Parę razy próbowałam je odstawić ale nie udawało się to – mój stan się pogarszał.
Zaczynałam się bać, ze kompletnie się załamię i wracałam do leków. Czy to potwierdza Twoje
obserwacje?
Robert: To dla mnie oczywiste, że gdy rozpoczyna się zażywanie leków psychiatrycznych
zmieniają się reakcje mózgu na tę substancję. Z tego właśnie wynikają problemy przy
odstawieniu leków – pojawiają się związane z tym objawy i rośnie ryzyko zaostrzenia choroby
podczas takiej próby odstawienia. Są raporty z badań pokazujące to zwiększone ryzyko w
przypadku leków przeciwdepresyjnych. Pacjent – ale także lekarz prowadzący – nabiera
przekonania, że związane z odstawieniem symptomy zwiastują powrót choroby. Prowadzi to do
przekonania, że konieczne jest bezterminowe przyjmowanie leków. To mylne wrażenie. Pacjent
może bardzo dobrze radzić sobie bez leków o ile znajdzie sposób na poradzenie sobie w
okresie odstawiania leków.
Bill: Czy mógłbyś podsumować jakie wnioski płyną z badań dotyczących antydepresantów?
Robert: Krótkoterminowe efekty leczenia są tylko niewiele lepsze niż efekty stosowania placebo
w przypadku pacjentów z łagodną i umiarkowaną depresją. Myślę, że z tego właśnie wynika ich
depresjogenny wpływ w perspektywie długoterminowej. Nasilają one chroniczność epizodów i
prawdopodobieństwo utrzymywania się lekkich objawów depresji. W jednym z najnowszych
badań ich autorzy wskazują, że znaczący odsetek pacjentów leczonych antydepresantami
długoterminowo cierpi z powodu tzw. „opóźnionej dysforii”. Jednocześnie jestem przekonany,
że jest wielu pacjentów, którzy bardzo dobrze reagują na długoterminowe leczenie środkami z
grupy SSRI.
4/6
Zmiana podejścia do leczenia psychiatrycznego
wtorek, 03 stycznia 2012 16:28
Przyglądając się skuteczności leków przeciwdepresyjnych i innych psychiatrycznych warto też
zwrócić uwagę na naturalny przebieg choroby psychicznej. Przy braku leczenia
farmakologicznego jej przebieg często ma charakter epizodyczny. Wydaje się, że zarówno
depresja jaki mania może mijać dzięki opiece psychospołecznej dlatego by można było mówić o
długoterminowej efektywności leków trzeba zwrócić uwagę na naturalne długoterminowe
zmiany w przebiegu choroby.
Bill: Lori, biorąc pod uwagę to co mówi Robert, jak się czujesz z tym, że brałaś leki przez
ostatnie trzydzieści lat?
Lori: Cóż, nie wiem z całą pewnością, czy bez nich bym sobie poradziła. Na pewno leki sporo
mi ułatwiły – nie wiem co przez nie straciła. Być może ominęła mnie możliwość skonfrontowania
się z naprawdę trudnymi emocjami i poradzenia sobie z nimi? Może mogłam się wzmocnić,
mieć większy wgląd w siebie, lepiej rozumieć siebie i innych.
Robert: Myślę, że to bardzo istotna kwestia. Przyzwyczailiśmy się do myśli, że odczuwanie
emocjonalnego bólu może być symptomem choroby psychicznej i dlatego staramy się przy
pomocy pigułki zlikwidować ten objaw. Są dowody wskazujące, że osoby potrafiące poradzić
sobie z pierwszymi symptomami depresji bądź innej choroby psychicznej bez leków
rzeczywiście wzmacniają się. Ale oczywiście to może być trudne i bolesne. Są też sytuacje, gdy
pozostawienie kogoś bez leczenia farmakologicznego wiąże się z dużym ryzykiem. Warto też,
by osoba, która decyduje się na pozostawanie bez leków otrzymała wsparcie innego rodzaju.
Bill i Lori: Jakie są kolejne kroki do wdrażania tego paradygmatu?
Robert: Chciałbym zobaczyć badania, w których weryfikuje się stosowanie leków
psychiatrycznych i koncentruje się na długoterminowych korzyściach płynących z oddziaływać
psychospołecznych. Mam nadzieję, że doprowadzi to do przesunięcia ciężaru właśnie na
pomoc psychospołeczną a leki stosowane będą z dużym wyczuciem jako uzupełnienie
oddziaływań psychospołecznych.
Bill: Gdy przygotowywałem się do naszego wywiadu przeglądałem podręczniki medyczne, które
pisałem przed laty. Zwróciłem uwagę na to co pisałem na temat rehabilitacji psychiatrycznej w
1979 roku: „Jest bardzo niewielka korelacja – lub nie ma jej nawet wcale – pomiędzy
5/6
Zmiana podejścia do leczenia psychiatrycznego
wtorek, 03 stycznia 2012 16:28
farmakoterapią a zdolnością do samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie. (…) Niestety
farmakoterapia jest często traktowana jako całość leczenia a nie jako technika wspierająca. (…)
Rehabilitacja powinna wspomagać proces odstawiania leków.”
Cieszę się, że tak uznany dziennikarz jak Ty znalazł tak przekonywujące argumenty i dotarł z
nimi do szerszego grona odbiorców niż zwykle mają podręczniki medyczne. Chciałbyś jakoś to
skomentować?
Robert: Twój tekst z 1979 roku pokazuje, jak wiele tragedii ciągle się rozgrywa. Moja książka
odwołuje się do tego co zostało już powiedziane przed wielu laty, że potrzebna jest opieka
psychospołeczna traktowana jako główne narzędzie rehabilitacji psychiatrycznej wspierana
odpowiednio dobranymi lekami, które z czasem są odstawiane. Trudno nie czuć smutku mając
świadomość w jakim kierunku poszło leczenie psychiatryczne w latach 80tych. Wzrosła liczba
osób niezdolnych do pracy z powodu chorób psychicznych, narasta też problem
przedwczesnych zgonów osób leczonych psychiatrycznie.
6/6