ZGŁOSZENIE ZGONU

________________________________
________________________________
(pieczęć wpływu jednostki PZU Życie SA
obsługującej ubezpieczenie)
(pieczęć wpływu jednostki PZU Życie SA
przyjmującej zgłoszenie)
Internet www.pzu.pl
Infolinia 801 102 102
ZGŁOSZENIE ZGONU
WYPEŁNIA ZGŁASZAJĄCY ROSZCZENIE
I. DANE O UBEZPIECZENIU
Nazwa ubezpieczenia ____________________________________________________________________________________________________________________
Umowa nr _____________________________________________ Nr rachunku (dotyczy ubezpieczeń z funduszem) ________________________________________
II. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO
Nazwisko __________________________________________________________ Imię _______________________________________________________________
PESEL |–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––| Data urodzenia |–––||–––|−|–––||–––|−|–––||–––||–––||–––| Miejsce urodzenia _________________________________
Adres korespondencyjny Kod pocztowy |–––||–––|−|–––||–––||–––| Poczta ______________________________ Miejscowość _________________________________
Ulica _________________________________________ Nr domu _________ Nr lokalu _________ Telefon kontaktowy _________________________________
E-mail ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Kraj Polska inny _____________________________________________ Kraj stałego zamieszkania _____________________________________________
(prosimy wpisać nazwę kraju)
III. DANE DOTYCZĄCE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE (prosimy wypełnić, jeśli zgłaszający nie jest ubezpieczonym)
Nazwisko __________________________________________________________ Imię _______________________________________________________________
PESEL |–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––| Data urodzenia |–––||–––|−|–––||–––|−|–––||–––||–––||–––| Miejsce urodzenia _________________________________
Nazwa1) ______________________________________________________________________________________________________________________________
REGON1) ______________________________________________________________________________________________________________________________
Adres korespondencyjny Kod pocztowy |–––||–––|−|–––||–––||–––| Poczta ______________________________ Miejscowość _________________________________
Ulica _________________________________________ Nr domu _________ Nr lokalu _________ Telefon kontaktowy _________________________________
E-mail ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Kraj Polska inny _____________________________________________ Kraj stałego zamieszkania _____________________________________________
(prosimy wpisać nazwę kraju)
IV. PRZEDMIOT WNIOSKOWANIA (zaznacz właściwe)
śmierć ubezpieczonego
osierocenie dziecka
śmierć rodzica ubezpieczonego
śmierć rodzica małżonka
śmierć małżonka
śmierć dziecka
śmierć uposażonego dziecka
inne __________________________________________
WYPEŁNIA PZU ŻYCIE SA
Rodzaj
Nr sprawy
Nazwisko _______________________________ Imię ________________________________
____________________________ _______________________
Nazwisko _______________________________ Imię ________________________________
____________________________ _______________________
Nazwisko _______________________________ Imię ________________________________
____________________________ _______________________
Nazwisko _______________________________ Imię ________________________________
____________________________ _______________________
Nazwisko _______________________________ Imię ________________________________
____________________________ _______________________
V. INFORMACJE O ZDARZENIU
Data zgonu |–––||–––|−|–––||–––|−|–––||–––||–––||–––| Miejsce zgonu (np. nazwa szpitala) ___________________________________________________________________
Przyczyna zgonu:
Wypadek komunikacyjny
lotniczy
w wyniku uprawiania sportów w pracy
inny _____________________________________________________
Data wypadku |–––||–––|−|–––||–––|−|–––||–––||–––||–––| Godzina wypadku |–––||–––| : |–––||–––| Miejsce wypadku __________________________________________________
choroba (prosimy wpisać jaka) _____________________________
inna przyczyna (prosimy wpisać przyczynę zdarzenia) ___________________________
Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy,
KRS 0000030211, NIP 527-020-60-56, wysokość kapitału zakładowego: 295 000 000, 00 zł, kapitał wpłacony w całości, infolinia: 801 102 102, www.pzu.pl.
PZUŻ 8163/1
Jeżeli zgon został spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem prosimy o opisanie dokładnie i wyczerpująco okoliczności wypadku. Jeżeli przyczyną zgonu była choroba
prosimy o opis przebiegu choroby.
Okoliczności wypadku lub opis przebiegu choroby (jeśli w związku z wypadkiem jest prowadzone postępowanie prosimy także podać nazwę i adres policji lub prokuratury):
Kto i gdzie udzielił pierwszej pomocy lekarskiej podczas zdarzenia? (prosimy wpisać w przypadku śmierci spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem):
Placówki służby zdrowia, które sprawowały opiekę medyczną po wypadku lub podczas leczenia choroby (prosimy podać nazwę, adres, nazwisko lekarza):
VI. DOKUMENTY ZŁOŻONE W CELU ROZPATRZENIA ROSZCZENIA (prosimy dołączyć oryginały dokumentów albo ich kopie poświadczone za zgodność z oryginałem)
1. wypełniony i podpisany przez zgłaszającego roszczenie formularz zgłoszenia,
2.
odpis skrócony aktu zgonu ubezpieczonego/współubezpieczonego/uposażonego dziecka – w zależności od zdarzenia,
3.
karta zgonu,
4.
dokumentacja medyczna stwierdzająca przyczynę śmierci,
5.
odpis skrócony aktu małżeństwa – dotyczy zgonu współubezpieczonego,
6.
dokumenty potwierdzające stopień pokrewieństwa z ubezpieczonym albo współubezpieczonym (akt urodzenia, akt zgonu, akt małżeństwa),
7.
pełnomocnictwo do reprezentowania uprawnionego (jeśli uprawniony jest inną osobą niż zgłaszający roszczenie),
8. dokument tożsamości – do wglądu,
9.
inne _____________________________________________________________________________________________________________________________
W przypadku śmierci spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem dodatkowo:
1.
dokument uprawniający do prowadzenia pojazdu – w przypadku, gdy ubezpieczony w chwili zdarzenia był kierowcą – do wglądu,
2.
dokument warunkujący dopuszczenie pojazdu do ruchu – w przypadku, gdy ubezpieczony w chwili zdarzenia był kierowcą – do wglądu,
3.
wynik badania na obecność alkoholu,
4.
dokumenty potwierdzające okoliczności zdarzenia (z prokuratury, policji, sądu).
W przypadku śmierci spowodowanej wypadkiem przy pracy dodatkowo:
1. dokumentacja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych stwierdzająca zaistnienie wypadku przy pracy.
PZU Życie SA zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych informacji lub dokumentów niezbędnych do stwierdzenia zasadności zgłoszonego roszczenia.
VII. DYSPOZYCJA WYPŁATY (prosimy o wpisanie sposobu wypłaty świadczenia)
w procencie świadczenia |–––||–––||–––| %
w kwocie ____________________ zł
na poczet składki z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia2) _______________________________________________________________________________
przelewem na rachunek bankowy
(prosimy wpisać nazwę ubezpieczenia, nr wniosku, nr świadczenia)
rachunek bankowy numer: |–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––|
inne ___________________________________________________________________________________________________________________________
w procencie świadczenia |–––||–––| % w kwocie ____________________ zł
na poczet składki z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia2) _______________________________________________________________________________
przelewem na rachunek bankowy
(prosimy wpisać nazwę ubezpieczenia, nr wniosku, nr świadczenia)
rachunek bankowy numer: |–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––|
inne ___________________________________________________________________________________________________________________________
Pozostałą część świadczenia:
na poczet składki z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia2) _______________________________________________________________________________
przelewem na rachunek bankowy
(prosimy wpisać nazwę ubezpieczenia, nr wniosku, nr świadczenia)
rachunek bankowy numer: |–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––| |–––||–––||–––||–––|
inne ___________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. OŚWIADCZENIE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
Oświadczam, że:
1. Zostałem poinformowany/zostałam poinformowana, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia z tytułu umowy
ubezpieczenia.
2. Zostałem poinformowany/zostałam poinformowana, że administratorem moich danych osobowych jest PZU Życie SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24 oraz
o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem zbierania danych jest wykonywanie umowy ubezpieczenia.
3. Zostałem poinformowany/zostałam poinformowana o możliwości wnoszenia w formie pisemnej skarg i zażaleń do każdej jednostki PZU Życie SA w sposób
umożliwiający identyfikację osoby wnoszącej i przedmiotu skargi lub zażalenia. Skargi i zażalenia są rozpatrywane przez jednostki terenowe wyższego szczebla
lub Centralę PZU Życie SA zgodnie z zakresem ich działania. PZU Życie SA rozpatruje skargę lub zażalenie niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni
od daty otrzymania, a w przypadku niemożności ich rozpatrzenia w powyższym terminie, zawiadamia wnoszącego z podaniem przyczyny zwłoki i nowego terminu
rozpatrzenia.
4.
Wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody na otrzymywanie korespondencji dotyczącej przedmiotowego świadczenia za pośrednictwem poczty elektronicznej na
adres podany w niniejszym zgłoszeniu.
Niniejsze oświadczenie oraz dane osobowe składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.
______________________________________
(miejscowość)
–––||–––|−|–––||–––|−|–––||–––||–––||–––|
|
(data)
(czytelny podpis zgłaszającego roszczenie)
WYPEŁNIA PZU ŻYCIE SA/ WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY ZAKŁAD PRACY
IX. POTWIERDZENIE WŁASNORĘCZNOŚCI PODPISU ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
Rodzaj dokumentu tożsamości:
DO - dowód osobisty
PA - paszport
NIK |–––||–––||–––||–––||–––||–––|
NEPU |–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––|
osoby przyjmującej dyspozycję
KP - karta pobytu
PJ - prawo jazdy (emisja od 01.07.1999 r.)
Rodzaj dokumentu |–––||–––|
Seria i numer |–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––||–––|
Wydany dnia |–––||–––|−|–––||–––|−|–––||–––||–––||–––|
Wydany przez ______________________________________________
1)
2)
______________________________________________
(pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej przez
PZU Życie SA/ osoby upoważnionej przez
ubezpieczający zakład pracy)
prosimy wypełnić, jeśli zgłaszający jest przedsiębiorcą lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej.
PZU Życie SA może odmówić zawarcia umowy. W tym przypadku PZU Życie SA zwraca wnioskującemu kwotę wpłaconą na poczet składki w pełnej wysokości, zadeklarowana wysokość kwoty na poczet
składki nie może być niższa od wysokości minimalnej, określonej przez PZU Życie SA.