Analiza wybranych czynników ryzyka zakażenia miejsca

Analiza wybranych czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego u
chorych operowanych w zakresie jamy brzusznej
Montewka Maciej
I Klinika Chirurgii Ogólnej Transplantacyjnej i Leczenia Żywieniowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Zakażenie
miejsca
operowanego
(ZMO)
należy
do
jednych
z najczęstszych
i najpoważniejszych powikłań pooperacyjnych współczesnej chirurgii. Przyczynia się do
wzrostu zachorowalności, śmiertelności, wydłuża czas hospitalizacji oraz zwiększa koszty
leczenia. Zakażenia miejsca operowanego aktualnie zajmują drugie miejsce wśród zakażeń
szpitalnych.
ZMO jest infekcją pojawiającą się po zabiegu w rejonie objętym zabiegiem. Może ono być
powierzchowne i ograniczać sie tylko do skóry a także poważniejsze i obejmować tkankę
podskórną, narządy wewnętrzne i/lub użyte implanty. Objawy ZMO obejmują: zaczerwienie,
obrzęk, bolesność w rejonie w których była odbyła się operacja, sączenie się mętnego płynu z
rany pooperacyjnej, gorączka [1].
Powierzchowne ZMO.
Jest to infekcja, która rozwinęła się w ciągu 30 dni po operacji i obejmująca tylko skórę i
tkankę podskórną w miejscu zabiegu i charakteryzuje się przez co najmniej jeden z
następujących punktów : zaczerwienie, obrzęk, bolesność, sączenie się mętnego płynu z
okolicy rany
Zakażenie głębokie.
Związane z nacięciem- powikłanie zapalne dotyczy głębiej położonych tkanek miękkich w
okolicy nacięcia (powięź, mięśnie). Zakażenia głębokie, związane z nacięciem chirurgicznym
z zastosowaniem implantów rozwijają się w wyniku kontaminacji, zanieczyszczenia implantu
w momencie jego wszczepiania lub jako konsekwencja przejściowej bakteriemii z punktem
wyjścia w innym miejscu (przewód pokarmowy, oddechowy, jama ustna). Czynnikami
sprawczymi mogą być drobnoustroje własne chorego kolonizujące skórę lub błony śluzowe
lub egzogenne najczęściej ze środowiska szpitalnego. [2]
Częstość zakażeń miejsca operowanego.
Według różnych badań i autorów ZMO stanowią drugi lub trzeci pod względem częstości
występowania rodzaj zakażeń nabytych w szpitalu, zaraz po zakażeniu dróg moczowych i
zapaleniu płuc. U pacjentów po zabiegach chirurgicznych w obrębie przewodu pokarmowego
ZMO występują z częstością 10 – 30 %. Analiza wyników badań Koopmana i wsp.
przedstawia dane dotyczące liczby SSI. Na 27 milionów zabiegów chirurgicznych w USA w
500 tysiącach stwierdza się SSI, co stanowi 15% zakażeń szpitalnych, a zarazem 38%
zakażeń u chorych chirurgicznych. [3]
ZMO związane jest z każdym zabiegiem chirurgicznym i towarzyszącym mu odsłonięciem
tkanek, które narażone są na zanieczyszczenie rany florą potencjalnie patogenną. Jej obecność
w ranie inicjuje rozwój miejscowego stanu zapalnego, pobudzone mediatory oraz elementy
komórkowe intensywnie napływają do ogniska uszkodzenia podejmując walkę z zagrożeniem
i namnażającymi się drobnoustrojami. Jeżeli ich liczba i zjadliwość okażą się większe niż
możliwości układu immunologicznego gospodarza następuje rozwój zakażenia. [4]
Badania Merlino i wsp. wykazują, że w grupie pacjentów z zakażeniami wewnątrzbrzusznymi
jak np.: rozlanym i pooperacyjnym zapaleniem otrzewnej, ropniami wewnątrzbrzusznymi po
perforacjach, powikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego częstość zakażeń szpitalnych
wynosiła 39,3%. Najczęściej występowało zakażenie układu moczowego (23,5%) i zakażenie
miejsca operowanego (20,4%), pozostałe to zapalenie płuc (19,3%) i zakażenia odcewnikowe
7,1%). Badania Watanable i wsp. udowadniają, że wystąpienie ZMO uzależnione jest od
rodzaju i miejsca zabiegu przeprowadzonego w obrębie jamy brzusznej. Częstość ZMO w
zależności od miejsca operacji wynosiła dla zabiegów w obrębie: żołądka - 17,4%, jelita
cienkiego – 20%, jelita grubego – 21%, odbytnicy – 13,3%, wyrostka robaczkowego – 16,2%.
[5]
W Europie częstość ZMO szacuje się w zależności od ośrodka chirurgicznego czy regionu na
1,5 do 20% wszystkich operowanych chorych. Z powodu ZMO dochodzi średnio do
wydłużenia czasu hospitalizacji aż o 9,8 doby. Aż 38% pacjentów dotkniętych ZMO umiera
w okresie pooperacyjnym na oddziałach chirurgicznych [6].
Optymalną strategią postępowania i celem ograniczenia zakażeń rany w chirurgii jest
znajomość czynników ryzyka ZMO związanych z pacjentem, operacją i opieką pooperacyjną
oraz przestrzeganie podstawowych zaleceń dotyczących zapobiegania, które obejmują między
innymi: przygotowanie pacjenta do operacji, zasady antyseptycznego przygotowania skóry
rąk zespołu operującego, postępowanie w przypadku stwierdzenia zakażenia lub kolonizacji
członków zespołu operacyjnego, okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową, postępowanie
aseptyczne i aspekty techniki operacyjnej, pooperacyjną opiekę oraz zasady monitorowania
zakażeń na oddziale chirurgicznym. Zakażenia szpitalne nieodłącznie związane z systemem
lecznictwa zamkniętego występują w 3,5–19,1% przypadków, najczęściej w szpitalach II i III
stopnia
referencyjności.
Zapobieganie
zakażeniom
to
odpowiednia
profilaktyka
przedoperacyjna w tym profilaktyka antybiotykowa, właściwa technika chirurgiczna z
zabezpieczeniem zasad aseptyki I antyseptyki i pooperacyjna opieka nad raną operacyjną
Czynniki ryzyka ZMO.
Istotna jest indywidualna analiza stanu pacjenta i ocena ryzyka zakażenia pooperacyjnego.
Poza skalą ASA zwraca się uwagę na współistniejące choroby metaboliczne w tym cukrzycę.
Hiperglikemia u pacjenta chirurgicznego istotnie zwiększa ryzyko powikłań w trakcie
hospitalizacji; z tego względu należy mieć na uwadze odpowiednią kontrolę stężenia glukozy
we krwi. Odpowiednia kontrola glikemii ma zasadnicze znaczenie w przypadku chorych
w ciężkim stanie ogólnym oraz w okresie okołooperacyjnym. Za istotne uznano: określenia
najbardziej właściwego stężenia glukozy i utrzymanie jego poziomu, leczenie żywieniowe,
a także występowania zależności między hipoglikemią a ryzykiem zgonu. Właściwym jest
aby dożylna insulinoterapia chorych w ciężkim stanie ogólnym oraz insulinoterapia
podskórna pacjentów stabilnych w okresie pooperacyjnym prowadziły do osiągnięcia glikemii
w granicach 100–140 mg/dl. [7]
Zwiększona podatność na infekcje chorych na cukrzycę wynika z upośledzenia
bakteriobójczej funkcji granulocytów, szczególnie w stanie przewlekłej hiperglikemii i
kwasicy. Nadmierna glikacja immunoglobulin IgG
wraz ze zmniejszeniem syntezy
składników układu dopełniacza (C4) upośledza zarówno nieswoistą jak i swoistą odpowiedź
immunologiczna. Dodatkowo stan odwodnienia, zaburzenia troficzne tkanek wynikające z
angiopatii i neuropatii sprzyjają rozwojowi zakażeń bakteryjnych jak i grzybiczych. Ogólny
wpływ cukrzycy na rozwój zakażeń jest przedmiotem licznych badań, natomiast zależności te
w zakażeniach miejsca operowanego brak oceny w stosunku do poszczególnych rodzajów
operacji.
Cel pracy
Celem pracy była ocena częstości zakażenia miejsca operowanego w wybranych grupach
pacjentów operowanych w zakresie jamy brzusznej oraz określenie zależności miedzy
występowanie ZMO a współistniejącą cukrzycą.
Materiał i metody.
Charakterystyka badanej grupy.
Wśród 1567 pacjentów operowanych w roku 2010 w I Klinice Chirurgii Ogólnej,
Transplantacyjnej
występowania
i
Leczenia
zakażenia
Żywieniowego
miejsca
operowanego
przeprowadzono
w
wybranych
analizę
dotyczącą
grupach
pacjentów
operowanych w zakresie jamy brzucha. Ogółem wykonano 242 cholecyctektomii (wycięcie
pęcherzyka żółciowego), 79 appendektomii (wycięcie wyrostka robaczkowego), 126 operacji
usunięcia guza jelita grubego, pozostałe operacje obejmowały inne rodzaje zabiegu.
Do analizy ZMO wybrano losowo pacjentów i stworzono następujące grupy:
I grupę stanowiło 50 pacjentów u których wykonano usunięcie pęcherzyka żółciowego
II Grupa – 50 pacjentów u których wykonano usunięcie wyrostka
III Grupa – 32 pacjentów u których wykonano usunięcie guza jelita grubego
IV Grupa – 23 pacjentów z różnymi zabiegami w zakresie jamy brzucha.
W raporcie rocznym dotyczącym zakażeń szpitalnych stwierdzono, że na 1567 wykonanych
zabiegów zakażenie szpitalne wystąpiło u 61 pacjentów co stanowi 3,89%.
W tym zakażenie układu oddechowego 3 (4,91), zakażenie układu moczowego – 25
(40,99%), miejsca operowanego 18 (29,5%), bakteriemia 5 (8,1%), sepsa 3 (4.91%),
zapalenie płuc 4 (6,49%) i inne 3 (4,91%).
Pierwszym etapem badań zależności miedzy zakażeniem miejsca operowanego a występującą
cukrzycą jest ocena częstości występowania cukrzycy w badanych grupach.
Rozkład występowania cukrzycy u chorych w
danych grupach (w %)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
96
78
74
63
37
26
22
4
Cholecystektomia
Jelito grube
Obecna
Appendektomia
Inne
Nieobecna
Tabela I Występowanie ZMO w zależności od istniejącej cukrzycy w wybranych grupach
operacyjnych.
Wykres przedstawia rozkład procentowy występowanie cukrzycy w czterech grupach
pacjentów poddanych odpowiednio zabiegom: cholecystektomii, appendektomii, w zakresie
jelita grubego oraz tzw. "inne". Każda z tych grup została wcześniej przeanalizowana w
sposób szczegółowy. Grupa pacjentów poddanych cholecystektomii składa się z 50 osób.
Cukrzyca została zdiagnozowana u 13 chorych co stanowi 26%. Pacjenci poddani zabiegom
w zakresie jelita grubego tworzyli grupę 32 chorych. Cukrzyca została zdiagnozowana u 7 z
nich co stanowi 22%. Grupa pacjentów po appendektomii składa się z 50 chorych. U 2 z nich
zdiagnozowano cukrzycę co stanowi 4% grupy. Pacjenci operowani z różnych powodów
tworzących grupę „innych” zabiegów, w największym stopniu byli obciążeni cukrzycą, tj. 9 z
24 pacjentów tworzących grupę miało zdiagnozowaną cukrzycę.
Związek miedzy cukrzycą a wystąpieniem zakażenia miejsca operowanego był zróżnicowany
w zależności od rodzaju operacji. Jak przedstawiono w tabeli I najwyższą istotną statystycznie
(p ≤ 0.0096) zależność stwierdzono u pacjentów operowanych z powodu zapalenia woreczka
żółciowego. Pacjenci operowani z powodu zapalenia wyrostka byli w niewielkim stopniu
obciążeni cukrzycą – jedynie dwóch pacjentów z pięćdziesięciu było obciążonych tą chorobą
metaboliczną. Wśród pacjentów operowanych z powodu guza jelita grubego siedmiu było
obciążonych cukrzycą. W tej grupie nie stwierdzono istotnej zależności między cukrzycą a
ZMO mimo, że zakażenie wystąpiło u znaczącej liczby chorych u 8 pacjentów z 32
operowanych. Głównym czynnikiem ryzyka zakażenia była prawdopodobnie choroba
nowotworowa, rozległy zabieg oraz miejsce operacji. Jelito grube jest szczególnym miejscem
zawierającym najwyższą liczbę bakterii jelitowych które często są przyczyną zakażeń
endogennych.
Charakterystyka grupy pacjentów po cholecystektomii w zakresie występowania ZMO i
związek z cukrzycą.
W badanej grupie podejrzenie ZMO i jego potwierdzenie wystąpiło u 12 (24%) chorych w tej
grupie. U 7 pacjentów rozwinęło się pełnoobjawowe ZMO z wyizolowanymi drobnoustrojami
u 5 z klinicznie określonymi cechami zakażenia zgodnymi z definicją ZMO tj. podwyższona
temperatura ciała, podwyższone markery stanu zapalnego, ropny wypływ z rany,
zaczerwienienie, obrzęk ból w okolicy miejsca operowanego. Nie odnotowano ani jednego
przypadku sepsy. U 38 pacjentów nie było cech ZMO.
40
35
30
No of obs
25
20
15
10
5
0
Brak ZMO
ZMO -posiew ujemny
ZMO - posiew dodatni
ZMO T/N
Ryc. 1 Występowanie ZMO oraz jego podział skorelowany z wynikiem posiewu.
Zastosowano leczenie następującymi antybiotykami w różnych skojarzeniach: Amikin,
Mandol,
Meronem, Tienam, Metronidazol, Neomycyna, Erytromycyna,
Cefazolina, Timentin, Zinacef, Kefzol, Tarcefandol.
Wankomycyna,
Obciążenia dodatkowymi chorobami u pacjentów po cholecystektomii
Obciążenia dodatkowymi chorobami jest traktowane jako dodatkowy czynnik ryzyka ZMO.
W badanej grupie 16 (32%) pacjentów nie było obciążonych żadnymi chorobami
metabolicznymi. U pozostałych występowały następujące obciążenia niekiedy kilkoma
chorobami równocześnie: 13 (26%) pacjentów było obciążonych cukrzycą, 17 (34%)
niewydolnością krążenia, 19 (38%) chorobą niedokrwienną serca, 5 (10%) miażdżyca, 2
(4%) przewlekła niewydolność krążeniowo- oddechową, POCHP zdiagnozowano u 6 (12%)
chorych. 6 (12%) chorych miało zdiagnozowaną jedną chorobę niewydolnościową, 15 (30%)
chorych -2 choroby, 9 (18%)- 3 choroby, i 4(8%) 4 choroby. W 2 przypadkach
zdiagnozowano chorobę nowotworową. 2 osoby były po kursie radio/chemioterapii. U 2 osób
śródoperacyjnie stwierdzono naciek/rozsiew nowotworowy. Żaden z chorych nie przyjmował
sterydów ani leków immunosupresyjnych w trakcie pobytu na Oddziale.
Współistniejąca cukrzyca może powodować wiele różnorodnych komplikacji, co może
manifestować się przedłużonym pobytem w szpitalu. Taką analizę obejmującą czas pobytu w
szpitalu pacjentów z cukrzycą w porównaniu do pacjentów nie obciążonych tą chorobą
przeprowadzono w poszczególnych grupach pacjentów operowanych.
Stwierdzono, że
średnia pobytu w szpitalu pacjentów operowanych z powodu zapalenia woreczka żółciowego
była zbliżona do czasu pobytu pacjentów bez cukrzycy. Natomiast rozpiętość pobytu
pacjentów z cukrzycą była bardzo zróżnicowana od pięciu dni do 23 dni.
30
28
26
24
Pobyt na oddziale
22
20
18
16
14
12
10
8
6
Median
25%-75%
Non-Outlier Range
Outliers
Extremes
4
2
1
0
NewVar
Ryc. 2
Długość pobytu w szpitalu pacjentów po cholecystektomii
współistniejącej
cukrzycy
u
pacjentów.
Analizę
przeprowadzono
w zależności od
niezależnie
stwierdzonego ZMO. 1 – pacjenci ze stwierdzona cukrzycą 2. Pacjenci bez cukrzycy
od
Pacjenci operowani z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego byli w niewielkim stopniu
obciążeni chorobami metabolicznymi – 10 pacjentów, w tym cukrzycą było obciążonych 2
pacjentów. Z tego powodu wykonano analizę długości pobytu w szpitalu wyróżniając grupę
obciążona kilkoma chorobami metabolicznymi.
12
11
Pobyt na oddziale
10
9
8
7
6
5
4
0
1
Mean
Mean±SE
Mean±1,96*SE
współistniejace choroby metaboliczne; 0 - brak; 1 - obecne
Ryc. 3 Porównanie długości pobytu na oddziale w zależności od obecności współistniejących
chorób towarzyszących.
Chorzy u których nie stwierdzono metabolicznych chorób towarzyszących przebywali na
oddziale średnio 5,026 ±1,173 natomiast chorzy u których występowały choroby przebywali
8.818± 4,636. Różnice były istotne statystycznie p=0003.
Obciążenia dodatkowymi chorobami jako czynniki ryzyka ZMO u pacjentów operowanych z
powodu guza jelita grubego.
W 7 (22%) przypadkach chorzy byli obciążeni cukrzycą. 2 (6%) pacjentów przyjmowało
sterydoterapię. 15 chorych (47%) miało założone wkłucie centralne na Oddziale, 17 (53%)
nie miało wkłucia centralnego. 12 (38%) chorych miało założony cewnik moczowy, 20 (63%)
nie miało założonego cewnika do pęcherza moczowego.
120
100
Pobyt na oddziale
80
60
40
20
0
-20
-40
0
2
Mean
Mean±SE
Mean±2*SD
Outliers
Extremes
Długość pobytu na oddziale ;chorzy bez cukrzycy -1chorzy z cukrzycą -2
Ryc. 4 Porównanie długości pobytu po operacji w zależności od obecności współistniejącej
cukrzycy.
Nie stwierdzono wpływu cukrzycy na dłuższy pobyt u chorych operowanych w zakresie jelita
grubego.
Dyskusja
W niniejszej pracy przeprowadzono analizę zakażenia miejsca operowanego w aspekcie
wpływu cukrzycy na ZMO w grupach chorych poddanych zabiegowi usunięcia pęcherzyka
żółciowego, usunięcia wyrostka robaczkowego oraz różnych typów operacji w zakresie jelita
grubego. Analizowano też pojedyncze inne operacje wykonane w zakresie jamy brzusznej,
które były bardzo zróżnicowane pod względem rodzaju operacji, obejmowały zabiegi
wykonywane stosunkowo rzadko więc nie można było utworzyć jednolitej grupy, chociaż
były to zabiegi obciążone w znacznym stopniu ryzykiem zakażenia miejsca operowanego.
Istotny statystycznie związek między zakażeniem miejsca operowanego a współistniejącą
cukrzyca stwierdzono w grupie pacjentów operowanych z powodu zapalenia pęcherzyka
żółciowego. W tej grupie pięćdziesięciu pacjentów u 12 (24%) stwierdzono zakażenie.
Badania innych autorów wykazały zbliżoną częstość zakażeń, gdzie w grupie 92 pacjentów
poddanych wycięciu woreczka żółciowego zakażenie miejsca operowanego wystąpiło u 26
pacjentów (28.2%).
U tych operowanych dodatkowym obciążeniem było nadciśnienie,
choroba wieńcowa i przebyty zawał serca, wiek pacjentów często powyżej 70 roku życia.
Cukrzyca jako choroba współistniejąca występowała u 7 operowanych (7,6%)u których
wystąpiło zakażenie [8].
W analizach zależności miedzy cukrzycą a ryzykiem kamicy żółciowej stwierdzono, że
najważniejszymi czynnikami ryzyka powstania takich złogów są otyłość. Ważną rolę
odgrywa też niewłaściwa dieta, niski stopień aktywności fizycznej czy pochodzenie etniczne.
Jak wiadomo otyłość jest także kluczowym elementem prowadzącym do rozwoju zjawiska
insulinooporności i w efekcie do zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Z uwagi więc na
podobne tło etiopatogenetyczne toczy się wciąż debata czy cukrzyca sama w sobie jest
niezależnym czynnikiem ryzyka kamicy żółciowej [9].
Rozszerzeniem dyskusji są badania powikłań po zabiegu cholecystektomii w aspekcie
czynników ryzyka w tym cukrzycy oraz stosowanej metody laparoskopowej vs klasycznej
otwartej. Badania oceniające procent zakażenia w zależności od metody zabiegu wykazały
metodzie laparoskopowej 5.6% zakażeń pooperacyjnych natomiast w metodzie otwartej
procent zakażeń wynosił 8.3%. Niezależnie od sposobu usunięcia wyrostka istotnym
zagadnieniem była analiza czynników ryzyka zakażenia [10].
Przeprowadzona zbliżona analiza wykonana na
545 pacjentach poddanych zabiegowi
cholecystektomii metoda laparoskopową i metoda otwartej operacji wykazała następujący
procent zakażenia 1.4% vs 14.4% [11].
Analizowano w obu pracach szeroki wachlarz czynników ryzyka ZMO jak wiek, płeć,
leukocytoza, poziom albuminy i bilirubiny, okres pobytu w szpitalu przed zabiegiem, skala
ASA oraz poziom glukozy. Zastosowano zawansowane testy statystyczne jak test
Fishera,Chi2 Mantel-Haenszel, t –studenta oraz Wilcoxon test stopniowej logistycznej
regresji, wieloczynnikowej regresji logistycznej, wieloczynnikowej analizy zależności.
Badania wyłoniły czynniki ryzyka zakażenia wzmiankowane w innych pracach jak ASA,
odpowiedni profil antybiotykoterapii czas trwania operacji, wydłużony pobyt w szpitalu,
rodzaj operacji obciążenia chorobami metabolicznymi w tym niewłaściwie kontrolowana
cukrzyca. Zgodnie z badaniami własnymi jak i innych autorów wpływ cukrzycy na
komplikacje pooperacyjne w postaci infekcji u pacjentów operowanych w zakresie jamy
brzusznej są szczególnie istotne u pacjentów po cholecystektomii.
Jako dodatkowy aspekt podjęto problem poszukiwania odpowiedniej możliwości analizy
statystycznej uzyskanych wyników. Zgodnie z przedstawionym problemem oraz brakiem
właściwej oceny statystycznej zależności czynników ryzyka poddajemy możliwość
zastosowania sieci bayerowskiej do wyłonienia wpływu poszczególnych czynników ryzyka.
Sieci bayesowskie (Bayesian Networks), nazywane równie probabilistycznymi modelami
graficznymi, sieciami przekonań lub sieciami przyczynowo –skutkowymi, stały sie ostatnio
popularnym narzędziem do reprezentacji wiedzy w warunkach niepewności. Sieć bayesowska
jest acyklicznym grafem skierowanym i zawiera cześć jakościową, która stanowi zbiór
zmiennych – węzłów grafu wraz z probabilistycznymi zależnościami pomiędzy nimi oraz
cześć ilościową, reprezentującą rozkład prawdopodobieństwa łącznego dla zmiennych. Jako
przykład zastosowania sieci bayerowskiej jest badanie zależności miedzy genami w
chromosomie
w badaniu łącznego rozkładu prawdopodobieństwa wektora losowego.
Podstawowa zaleta sieci bayesowskich jest to, że pozwalają one na zintegrowanie wiedzy
eksperta z danymi statystycznymi. Jeżeli odpowiednia liczba danych jest dostępna, sieci
bayesowskie, zarówno ich struktura jak i parametry, mogą być nauczone z wykorzystaniem
danych. Wnioskowanie w sieci bayesowskiej sprowadza sie do wyznaczenia rozkładu
prawdopodobieństwa a posteriori, pod warunkiem zaobserwowania wartości zmiennych
modelu [12].
Wnioski
Pacjenci obciążeni cukrzycą należą do grupy podwyższonego ryzyka ZMO oraz
przedłużonego pobytu na oddziale. Badania te potwierdzają istotność występowania w/w
komplikacji oraz są zgodne z wynikami badań innych autorów. Ze względu na biologiczne
zróżnicowanie pacjentów, czynników ryzyka w dobranej grupy pacjentów- standardowe
metody statystyczne mogą okazać się niewystarczające. Stworzenie odpowiedniego
kompleksowego modelu wzajemnych zależności i wpływów czynników ryzyka ZMO na
wystąpienie zakażenia byłoby próbą nowatorskiego ujęcia problemu zapobiegania zakażeniu
miejsca operowanego. Sieci bayesowskie wychodzą naprzeciw temu problemowi, jednak ze
względu na złożoność problemu analizy czynników ryzyka badania w dalszym ciągu są
kontynuowane.
Piśmiennictwo:
1.Ichiro Akagi, Kiyonori Furukawa, Masao Miyashita, Teruo Kiyama, Akihisa Matsuda,
Tsutomu Nomura, Hiroshi Makino, Nobutoshi Hagiwara, Ken Takahashi, And Eiji Uchida.
Surgical wound management made easier and more cost-effective. Oncol Lett. 2012 July;
4(1): 97–100.
2. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. Definicje CDC szpitalnych
zakażeń miejsca operowanego, 1992: Modyfikacja definicji CDC zakaĹĽeĹ rany. Infect
Kontroluj Hosp Epidemiol 1992; 13: 606-608.
3. Mangram AJ.A brief overview of the 1999 CDC Guideline for the Prevention of Surgical
Site Infection. Centers for Disease Control and Prevention. J Chemother. 2001 Spec No
1(1):35-9.
4. Gruca Z., Stefaniak T., Głowacki J., Connor S., Makarewicz W., Śledziński Z.: Zakażenia
miejsca operowanego. Zakażenia - Antybiotykoterapia 2004, 6; 18-22
5. Merlino JI, Yowler CJ,
Malangoni MA. Nosocomial infections adversely affect the
outcomes of patients with serious intraabdominal infections. Surg Infect (Larchmt). 2004.
5:21-7.
6. Leaper DJ, van Goor H, Reilly J i wsp. Surgical site infection – a European perspective of
incidence and economic burden. Int Wound J 2004; 1: 247-73.
7. May A.K., Kauffmann R.M., Collier B.R.: The place for glycemic control in the surgical
patient. Surg. Infect., 2011; 12: 405–418
8. Ryszard Markert, Juliusz Januszewski, Bogdan Modzelewski. Cholecystektomia
laparoskopowa metodą z wyboru u osób w wieku podeszłym. Wiadomości lekarskie 2005,
lviii, 11–12
9. Bodmer M, Brauchli YB, Jick SS i wsp. Diabetes mellitus and the risk of cholecystectomy.
Dig Liv Dis 2011, 43: 742 – 747
10. S. Romy, M-C.Einserning, V.Bettschart et al. Laparoscope use and surgical site infection
in digestive surgery.Ann. Surg. 2008;247:627-632.
11. Chuang SC, Lee KT, Chang WT, Wang SN, Kuo KK, Chen JS, Sheen PC Risk factors for
wound infection after cholecystectomy. J Formos Med Assoc. 2004 Aug;103(8):607-12
12. Uczenie parametrów sieci bayesowskich z danych z wykorzystaniem Bramek Noisy-Or
Agnieszka Oniśko, Marek J. Druzdzel, Hanna Wasyluk