Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w

Dyrektor Szkoły Podstawowej/Gimnazjum
w ………………………………………..
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW
W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU
POMOCY UCZNIOM W 2016 ROKU - „WYPRAWKA SZKOLNA”
1. DANE UCZNIA :
1. Imię i nazwisko ucznia:
…………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia
………………………………………………………………………………………………………..
Szkoła i klasa w roku szkolnym 2016/2017 .
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Rodzaj niepełnosprawności (zgodnie z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego
przez PPP : słabowidzący, słabosłyszący, niesłyszący, niep.w stopniu lekkim, umiarkowanym,
znacznym, autyzm w tym z zespołem Aspergera, niep. ruchowa w tym afazja, niep. sprzężona)
…………………………………………………………………………………………………………
Rodzaj podręcznika ( tylko do kształcenia ogólnego, łączony, tylko do kształcenia specjalnego)
………………………………………………………………………………………………..…….
2. Imiona rodziców ucznia
………………………………………………………………………………………….…………..
3. Adres zamieszkania ucznia:
……………………………………….………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. Numer telefonu kontaktowego: ……………………………………………………………….
Świadomy odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego, który za składanie
nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb programu „Wyprawka
Szkolna”.
.....................................................
(miejscowość i data)
……………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki dołączone do złożonego wniosku (wymienić):
………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………...................