Pobierz

Dyrektor Szkoły Podstawowej/Gimnazjum
w ................................................................
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA
ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW NA ROK SZKOLNY 2016/2017
W RAMACH PROGRAMU RZĄDOWEGO “WYPRAWKA SZKOLNA”
I.
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko ....................................................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................................
Telefon kontaktowy .............................................................................................................
II.
DANE OSOBOWE UCZNIA:
Imię i nazwisko ....................................................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................................
PESEL .................................................................................................................................
Nazwa szkoły i klasa ..........................................................................................................
Rodzaj niepełnosprawności (zgodnie z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego
wydanego
przez
PPP:
słabowidzący,
słabosłyszący,
niesłyszący,
niepełnosprawność
intelektualna w stopniu lekkim, niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub
znacznym,
niepełnosprawność
ruchowa
w
tym
afazja,
autyzm
w
tym
Asperger,
niepełnosprawność sprzężona)*
Rodzaj podręcznika (tylko do kształcenia ogólnego, łączony, tylko do kształcenia specjalnego)*
Do wniosku załączam:
□ Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – “Kto składając zeznania
mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam, że powyższe dane
są prawdziwe oraz zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do otrzymania dofinansowania
zakupu podręczników.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu “Wyprawka
szkolna 2016”.
......................................................
(miejscowość, data)
* właściwe
podkreślić
..............................................................
(podpis rodzica, opiekuna prawnego)
ADNOTACJE SZKOŁY:
Sprawdzono pod względem formalnym/merytorycznym:
................................................
(data)
...........................................
(podpis sprawdzającego)
Przyznana kwota = ................................ zł
Słownie: ..............................................................................................................................................
................................................
(data)
...........................................
(podpis dyrektora szkoły)