Plik GOLD 2017: Chiesi Farmaceutici

GOLD 2017: Chiesi Farmaceutici wskazuje na obecność istotnych luk w
raporcie
Firma Chiesi Farmaceutici z zadowoleniem przyjęła wiadomość dotyczącą niedawnej publikacji raportu
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), jednak w zaleceniach terapeutycznych
odnajduje trzy kluczowe kwestie zasługujące na dokładną ocenę i dalszą weryfikację:
1. ograniczone dowody naukowe,
2. niezgodność z zarejestrowanymi wskazaniami do stosowania leku,
3. konflikt z niedawno opublikowanym stanowiskiem Europejskiej Agencji Leków.
Parma, 6 grudnia, 2016 – Firma Chiesi Farmaceutici z zadowoleniem przyjęła wiadomość o niedawnej
publikacji raportu Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD), która miała miejsce 16 listopada 2016r. (1). Raport GOLD,
opracowywany przez bardzo ceniony panel ekspertów międzynarodowych, jest ważnym dokumentem
strategicznym dla wielu osób w środowisku klinicznym i badawczo-rozwojowym.
Weryfikacja wytycznych to pozytywny krok naprzód od czasu ostatniego uaktualnienia w 2011r., kiedy to
wprowadzono nowe grupy pacjentów (A, B, C i D) określane na podstawie okresowej oceny zaburzeń
czynności płuc, stopnia nasilenia objawów podmiotowych i ryzyka wystąpienia kolejnych zaostrzeń choroby.
Wprowadzenie tych trzech elementów oceny klinicznej do dwuwymiarowego schematu postępowania
spowodowało jednak powstanie pewnych trudności w określaniu grup pacjentów (np. grupy C i D zostały
następnie podzielone na trzy różne podgrupy w zależności od obecności jednego lub obu czynników ryzyka,
tj.: wartość FEV1 i ryzyko wystąpienia zaostrzeń choroby). Chociaż wydaje się, że ta zmiana tworzy trzon
całego dokumentu, to jednak wytyczne zawierają wiele kluczowych elementów, które należy dokładniej
ocenić i wyjaśnić.
Profesor Stefano Petruzzelli, Dyrektor ds. Medycznych oraz Dyrektor Działu Globalnego Rozwoju
Klinicznego Chiesi Farmaceutici powiedział: „Dowody naukowe, na których oparto najnowszą wersję
raportu GOLD są ograniczone w kilku kluczowych obszarach oceny, ponieważ zgodnie z tym co napisano w
głównym tekście dokumentu podstawą dla opracowania zaleceń tylko po części były dane uzyskane z
randomizowanych badań klinicznych“.
Ponadto profesor Petruzzelli stwierdził, że „Chociaż z definicji choroby usunięto wzmiankę o procesie
zapalnym, to jednak zasadnicza część tekstu dotycząca podłoża patofizjologicznego tego schorzenia nadal
skupia się wokół mechanizmu zapalnego POChP z większym zwróceniem uwagi na wpływ reakcji zapalnej
na poziomie drobnych oskrzeli w porównaniu z poprzednimi wytycznymi. W zalecenia terapeutycznych ta
jedna z kluczowych cech leżących u podstaw POChP została jednak pominięta lub też uznana za mniej
istotną.”
Co istotniejsze, jasno wyrażony cel leczenia pacjentów ze stabilnym POChP obejmujący zmniejszenie
objawów podmiotowych i ryzyka występowania zaostrzeń został zasadniczo pominięty w zaleceniach
dotyczących leczenia. W leczeniu tych chorych nowy raport zaleca stosowanie leczenia skojarzonego
LABA/LAMA zamiast LAMA (np. leki pierwszej linii u chorych z grupy D), podczas gdy obecnie nie
dysponujemy żadnymi dowodami naukowymi na to, iż kombinacja LABA/LAMA istotnie (tj. w klinicznie
znaczący sposób) zmniejsza ryzyko występowania zaostrzeń choroby w porównaniu z LAMA (2-4).
W niedawno przeprowadzonym badaniu stwierdzono, iż leczenie skojarzone LABA/LAMA (5) charakteryzuje
się wyższą skutecznością od leczenia skojarzonego wGKS/LABA w odniesieniu do występowania zaostrzeń
choroby. Ten efekt nie został jednak pokazany u pacjentów z więcej niż 1 zaostrzeniem choroby w
wywiadzie, a pacjenci z grupy C nie stanowili części ocenianej próby. Tym samym zasadność zalecenia
dotyczącego eskalacji leczenia z LAMA do LABA/LAMA jest co najmniej wątpliwa i nie poparta dowodami
naukowymi. Ponadto zostało to wyraźnie zaznaczone w raporcie GOLD: „Obecnie nie istnieją bezpośrednie
dane naukowe pozwalające określić zalecenia terapeutyczne dla pacjentów z grup C i D”.
Co ważniejsze, w nowym dokumencie zalecono stosowanie produktów skojarzonych LABA/LAMA jako
leczenie pierwszej linii chorych z grupy D w ramach eskalacji terapii po leczeniu LAMA u pacjentów z grupy
C. Nie jest to jednak zgodne z zarejestrowanymi wskazaniami do stosowania wszystkich obecnie
dostępnych na rynku produktów LABA/LAMA (6-9). Zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami te produkty
należy stosować wyłącznie w celu łagodzenia objawów podmiotowych, a ich podawanie nie obejmuje
pacjentów z zaostrzeniami choroby w wywiadzie. Tym samym z informacji umieszczonych w raporcie GOLD
wynika, że te produkty są zalecane do stosowania poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label), a ich
niezarejestrowane podawanie w praktyce klinicznej pacjentom z wysokim ryzykiem rozwoju zaostrzeń kłóci
się z oświadczeniem komitetu GOLD umieszczonym w przedmiotowym raporcie, zgodnie z którym GOLD
nie umieszcza w swoich rekomendacjach terapii niezarejestrowanych przez co najmniej jeden duży urząd
rejestracyjny.
Dodatkowo w tekście raportu kilkakrotnie powtórzono informacje na temat dobrze znanego ryzyka rozwoju
zapalenia płuc u pacjentów otrzymujących wziewne kortykosteroidy (inhaled corticosteroid, ICS). Wydaje się,
że wyraźne zaznaczenie korzystnego stosunku korzyść/ryzyko dla stosowania wGKS u chorych na POChP
(tj.: znaczne zmniejszenie liczby zaostrzeń przewyższające liczbę nowych przypadków zapaleń płuc),
określone ostatnio przez Komisję ds. Oceny Ryzyka w Ramach Nadzoru nad Bezpieczeństwem
Farmakoterapii (European Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC) (10) i potwierdzone
przez CHMP oraz Komisję Europejską, odzwierciedlałoby bardziej zrównoważoną wizję wspierania
rekomendacji terapeutycznych. Ponadto w raporcie nie wspomniano, iż zwiększenie ryzyka występowania
zapalenia płuc nie przekłada się na wzrost ryzyka zgonu (11).
Podsumowując, profesor Petruzzelli stwierdza: „Uważamy, że nowy raport GOLD nie spełnia swojej misji
związanej z objaśnianiem strategii leczenia pacjentów z POChP w porównaniu z poprzednimi
wersjami tego dokumentu w oparciu o przekonywujące dane naukowe. Ubolewamy również nad tym,
że informacje zawarte w raporcie dodatkowo komplikują lekarzom stosowanie dostępnych leków w
celu złagodzenia objawów podmiotowych i zmniejszenia ryzyka występowania ostrych,
zagrażających
życiu
zaostrzeń
tej
choroby.“
Następnie profesor dodał: „Ogromna ilość danych uzyskanych od momentu publikacji ostatniej wersji
raportu GOLD w 2011r. z pewnością zasługuje na bardziej szczegółową ocenę. Dzięki temu w razie
potrzeby można zalecić przeprowadzenie badań potwierdzających, które pozwolą upewnić się o sile
danego zalecenia i pokazać, iż zostało ono oparte na solidnych danych naukowych. W naszej opinii
ten właśnie fakt świadczy o niedoskonałości nowego raportu GOLD 2017.”
Informacje na temat Chiesi Farmaceutici
Z siedzibą główną we włoskiej Parmie Chiesi Farmaceutici jest międzynarodową firmą z ponad 80-letnim
doświadczeniem w przemyśle farmaceutycznym zajmującą się badaniami skupionymi wokół ochrony
zdrowia. Badacze Chiesi zajmują się opracowywaniem i wprowadzaniem na rynek leków przeznaczonych
dla pacjentów z chorobami układu oddechowego, specjalistycznych produktów leczniczych i leków dla osób
z chorobami rzadkimi. Ośrodki badawczo-rozwojowe zlokalizowane w Parmie (Włochy), Paryżu (Francja),
Cary (Stany Zjednoczone) i Chippenham (Wielka Brytania) oraz zespół badawczo-rozwojowy nabytej
duńskiej firmy Zymenex łączą wspólne wysiłki, umożliwiając realizację programów badań przedklinicznych,
klinicznych i rejestracyjnych prowadzonych przez firmę Chiesi. Chiesi zatrudnia ponad 4 500 pracowników, z
czego 560 osób zajmuje się wyłącznie działaniami badawczo-rozwojowymi. Aby dowiedzieć się więcej,
proszę odwiedzić stronę: www.chiesi.com
Informacje na temat GOLD
Program Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) uruchomiono w 1998r. w celu opracowania zaleceń dot.
postępowania z pacjentami z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) w oparciu o najwiarygodniejsze
dostępne dane naukowe. Pierwszy raport opublikowano w 2001r., a kolejne weryfikacje tekstu wytycznych
dokonywano raz na pięć lat (2006r. i 2011r.). Od 2013r. co roku wydawane jest uaktualnienie wytycznych z
2011r. Raport z 2017r. jest czwartą dużą weryfikacją wytycznych opartą na najnowszych informacjach i
ponownej ocenie poprzednich zaleceń dot. diagnostyki, oceny i leczenia POChP. Raport GOLD jest
wykorzystywany na całym świecie jako strategiczny dokument dla lekarzy, stanowiąc narzędzie
umożliwiające implementację efektywnych programów leczenia w oparciu o miejscowe systemy ochrony
zdrowia.
Informacje na temat POChP
POChP jest chorobą układu oddechowego charakteryzującą się występowaniem trwałej obturacji oskrzeli,
której towarzyszy zwiększona przewlekła odpowiedź zapalna dróg oddechowych na cząsteczki szkodliwe i
gazy. Do klasycznych objawów podmiotowych POChP należą: duszność, przewlekły kaszel i przewlekłe
odkrztuszanie plwociny. Od czasu do czasu może występować ostre nasilenie wymienionych objawów
podmiotowych, co prowadzi do rozwoju zaostrzenia choroby. Mechanizm powstawania obturacji oskrzeli u
chorych na POChP jest dwojaki: z jednej strony do obturacji przyczynia się zapalenie drobnych oskrzeli
współistniejące z pogrubieniem ich ścian, co skutkuje wzrostem oporu powietrza w drogach oddechowych. Z
drugiej strony obserwuje się postępujące niszczenie miąższu płucnego (rozedma) z towarzyszącą utratą
sprężystości płuc. Ważne jest, że oba te mechanizmy mogą współwystępować, co prowadzi do istotnego
zmniejszenia przepływu powietrza w oskrzelach.
Referencje
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,
management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2017 Report
2. Wedzicha JA et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual
bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised,
double-blind, parallel-group study. Lancet Resp Med 2013; 1: 199-209
3. Bateman ED et al. Aclidinium bromide and formoterol fumarate as a fixed-dose combination in
COPD: pooled analysis of symptoms and exacerbations from two six-month, multicentre,
randomised studies (ACLIFORM and AUGMENT). Respir Med 2015; 16: 92
4. Dhillon S. Tiotropium/olodaterol: a review in COPD. Drugs 2016; 76: 135-146
5. Wedzicha JA et al. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD. N Engl J
Med 2016; 374: 2222-2234
6. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/30495
7. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/29652
8. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/29533
9. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/28949
10. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/03/news_detail_
002491.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1
11. Festic E et al. Association of Inhaled Corticosteroids with Incident Pneumonia and Mortality in COPD
Patients; Systematic Review and Meta-Analysis. COPD 2016; 13: 312-326
###
LABA – długodziałający β2-mimetyk
LAMA – długodziałający lek przeciwcholinergiczny
ICS, wGKS – kortykosteroid wziewny
CHMP – Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi