oryginalne / oryginal

Transkrypt

PRACE
ORYGINALNE /
O RIGINAL
PAPERS
Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology
Tom/Volume 55; Numer/Number 4/2004
ISSN 0423-104X
Serum ghrelin level in men is lower than in women and it
decreases with age and with decline of serum testosterone level
Jarosław Kozakowski, Piotr Dudek, Stefan Zgliczyński
Department of Endocrinology, Medical Center of Postgraduate Education, Warsaw
Abstract
Objective. Ghrelin is an important hormone that
participates in the control of energy homeostasis. It’s
reported to activate hypothalamic neuropeptide Y/agouti
related protein neurons and to block leptin-induced
feeding. Ghrelin is also known to be a potent stimulator of
growth hormone (GH) release in healthy adults. Ghrelin
activity is dependent upon the octanoylation of the
peptide. In the human stomach the ratio of octanoylated
to deoctanoylated ghrelin was found to be roughly 3:1.
We compared serum total and active ghrelin levels in
healthy men and women, and then we examined the
correlation of ghrelin levels with age, weight and body
composition, blood lipids, glucose, insulin, GH and sex
hormones in healthy men.
Material and methods. The study included 17 men aged
16-73 yrs, mean 47.4±18.3 (mean ± SD) and 8 women
aged 28-55 yrs (41.4±12.8). The serum concentration of
fasting total and active ghrelin, leptin, GH, insulin-like
growth factor I, glucose, insulin, estradiol, testosterone
and dihydroepiandrosterone-slufate were measured. The
patients underwent assessment of body height, weight
and body composition. Body mass index (BMI) was
calculated.
414
Results. Fasting serum total ghrelin level was significantly
lower in men compared to women (men vs. women: mean
1144.2±293 vs. 1685.6±243; p<0.0005). In men significant
negative correlation between age and serum total ghrelin
level (r=-0.52, p<0.05) was observed. Body fat correlated
negatively with total ghrelin level (r= -0.63, p<0.05) and
positively with leptin level (r= 0.84, p<0.003). Also BMI
correlated positively with serum leptin level (r= 0.58,
p<0.02). Serum testosterone level correlated with active
ghrelin level (r= 0.51, p<0.05).
Conclusions: We show for the first time that the total
ghrelin level is lower in men than in women. We
found that the serum active ghrelin level decreases
with age and the serum total ghrelin level decreases
with increase in fat mass. We also demonstrate for
the first time that serum testosterone level in men
correlates with active ghrelin level.
(Pol J Endocrinol 2004; 4(55): 414-420)
Key words: ghrelin, active ghrelin, testosterone
PRACE
ORYGINALNE /
ORIGINAL
PAPERS
ISSN 0423-104X
U mężczyzn stężenie ghreliny jest niższe niż u kobiet i obniża się
wraz z wiekiem i spadkiem stężenia testosteronu
Jarosław Kozakowski, Piotr Dudek, Stefan Zgliczyński
Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa
Streszczenie
Cel. Ghrelina jest ważnym hormonem biorącym udział w
regulacji homeostazy energetycznej ustroju, wpływającym
na procesy łaknienia i przyswajania energii. Ghrelina
ponadto niezależnie od GHRH pobudza wydzielanie
hormonu wzrostu. W ustroju ghrelina obecna jest w
formie aktywnej, zawierającej grupę oktanoilową, jak
i nieaktywnej, której znacznie nie jest jeszcze dokładnie
ustalone.
Celem pracy było porównanie stężenia ghreliny
całkowitej i aktywnej w surowicy u zdrowych kobiet
i mężczyzn oraz określenie współzależności stężenia
ghreliny u mężczyzn od wieku, ciężaru i wskaźnika masy
oraz składu ciała, wydzielania hormonu wzrostu i IGF1, wskaźników metabolizmu węglowodanów i stężenia
hormonów płciowych.
Materiał i metody. Materiał stanowiło 17 mężczyzn
w wieku od 16 do 73 lat, śr. 47,4±18,3; (śr. ± SD) i 8 kobiet
w wieku od 28 do 55 lat (41,4±12,8). Badanym rano na czczo
pobierano krew celem oceny stężenia ghreliny całkowitej
i aktywnej, leptyny, GH, IGF-1, glukozy i insuliny,
cholesterolu całkowitego i triglicerydów oraz estradiolu,
testosteronu i siarczanu dehydroepiandrosteronu.
Określano wzrost, ciężar ciała i wyliczano BMI oraz
dokonywano pomiarów składu ciała.
Wyniki. U mężczyzn stężenie ghreliny całkowitej
było niższe niż u kobiet (odpowiednio: 1144,2±293
i 1685,6±243,3 pg/ml; p<0,0005) i zmniejszało się wraz
z wiekiem (r=-0,52, p<0,04). U mężczyzn wykazano
ujemną korelację między masą tłuszczu a stężeniem
ghreliny całkowitej (r=-0,63, p<0,05) a także dodatnią
korelację między masą tłuszczu a stężeniem leptyny
(r= 0,84, p<0,003). Stwierdzono ponadto dodatnią
korelację między wskaźnikiem masy ciała i stężeniem
leptyny (r=0,58, p<0,02). Spadkowi stężenia testosteronu
u mężczyzn towarzyszyło obniżanie się stężenia ghreliny
aktywnej (r=0,51, p<0,05).
Podsumowanie wyników. Po raz pierwszy wykazano, że
u mężczyzn stężenie ghreliny całkowitej jest niższe niż
u kobiet. Stężenie ghreliny aktywnej zmniejsza się wraz
z wiekiem, a ghreliny całkowitej zmniejsza się ze wzrostem
masy tłuszczu.
Po raz pierwszy wykazano również, że spadkowi stężenia
testosteronu u mężczyzn towarzyszy zmniejszanie się
stężenia ghreliny aktywnej.
(Endokrynol Pol 2004; 4(55): 414-420)
Słowa kluczowe: ghrelina, aktywna ghrelina, testosteron
Jarosław Kozakowski
Klinika Endokrynologii CMKP
Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80
01-809 Warszawa
415
Poziom ghreliny zależy od płci, wieku i stężenia testosteronu
PRACE ORYGINALNE
Wstęp
Ghrelina jest hormonem biorącym udział w regulacji
bilansu energetycznego ustroju. Została odkryta
w 1999 roku jako naturalny ligand receptorów
dla tzw. substancji pobudzających wydzielanie
hormonu wzrostu (Growth Hormone Secretagouges GHS), które działają niezależnie od Growth Hormone
Releasing Hormone (GHRH) w następstwie łączenia
się ze swoistym receptorem związanym z białkiem
G [1]. Jest białkiem złożonym z 28 aminokwasów
odznaczającym się unikalną budową ze względu na
grupę n-oktanoilową zawierającą kwas kaprylowy,
przyłączoną do trzeciego w łańcuchu peptydowym
aminokwasu – seryny [2]. Gen odpowiedzialny za
syntezę ghreliny wykazuje ekspresję głównie w
żołądku, a także w innych odcinkach przewodu
pokarmowego, w podwzgórzu i w przysadce
mózgowej [3]. Ghrelina uczestniczy w fizjologicznym mechanizmie wydzielania GH działając
synergistycznie do GHRH [4]. W ustroju ghrelina
obecna jest w formie aktywnej, zawierającej grupę
oktanoilową, jak i nieaktywnej, której znacznie nie
jest jeszcze dokładnie ustalone. Stwierdzono, że w
żołądku stosunek stężenia ghreliny zawierającej
resztę kwasu kaprylowego do ghreliny nieaktywnej
wynosi ok. 3:1. W 2000 roku wykazano, że ghrelina
bierze udział w regulacji homeostazy energetycznej
nasilając łaknienie i hamując oksydację tłuszczu,
prowadząc w ten sposób do wzrostu jego masy. Jest
określana mianem “hormonu głodu” i wykazuje
ujemną korelację z “hormonami sytości”, takimi jak
insulina i leptyna [5, 6].
Stwierdzono, że stężenie ghreliny obecnej
w krążeniu wykazuje rytm dobowy, ze wzrostem
w okresach przed posiłkami i ok. godz. 200 w nocy
i spadkami po spożyciu posiłku [7]. Jak dotąd nie
zostało jednak wyjaśnione, jak zmienia się stężenie
ghreliny u zdrowych ludzi w zależności od wieku,
płci, wskaźników antropometrycznych i metabolicznych.
Cel pracy
całkowitej i aktywnej w surowicy u zdrowych
mężczyzn i kobiet oraz ocena stężenia ghreliny
u mężczyzn w zależności od wieku, ciężaru,
wskaźnika masy i składu ciała, wydzielania
hormonu wzrostu i IGF-1, wskaźników metabolizmu węglowodanów i stężenia testosteronu.
Materiał i metody
Materiał stanowiło 17 zdrowych mężczyzn w wieku
od 16 do 73 lat (47,4±18,3; śr. ± SD) i 8 zdrowych
kobiet w wieku od 28 do 55 lat (40,4±10,9).
Badanym – ochotnikom i osobom zgłaszającym
się z różnych przyczyn do kliniki pobierano krew
416
Kozakowski J.
rano na czczo w celu oceny stężenia ghreliny
całkowitej i aktywnej, leptyny, GH, IGF-1, glukozy
i insuliny oraz cholesterolu całkowitego i trójglicerydów. Określano: wzrost, ciężar i wyliczano
wskaźnik masy ciała. U mężczyzn dokonywano
pomiaru składu ciała metodą rentgenowskiej
absorpcjometrii dwuenergetycznej (DEXA).
METODY LABORATORYJNE
Ghrelinę całkowitą oznaczano metodą radioimmunologiczną (RIA; Linco Res. Inc, USA), czułość
metody: 100 pg/ml. Metoda wykorzystuje poliklonalne przeciwciała królicze skierowane przeciwko
C-końcowej części cząsteczki, rozpoznaje więc
zarówno oktanoilową (aktywną) jak i nieokatanoilową (nieaktywną) formę ghreliny. Ghrelinę
aktywną oznaczano metodą RIA (Linco Rec. Inc,
USA), która wykorzystuje poliklonalne przeciwciała
wieprzowe przeciw N- końcowemu fragmentowi
cząsteczki. Metoda wykrywa oktanoilową (aktywną)
formę ghreliny. Cząsteczka bez grupy n-oktanoilowej
przy Ser3 nie jest rozpoznawana. Czułość metody: 10
pg/ml. Leptynę oznaczano metodą RIA (Linco Res.
Inc, USA), wykorzystującą przeciwciała królicze
przeciw cząsteczce leptyny. Czułość metody: 0,5
ng/ml. Hormon wzrostu oznaczano metodą RIA
(POLATOM, Świerk), czułość: 10,6 µg/ml. Insulinopodobny czynnik wzrostowy pierwszy (IGF-1)
oznaczano metodą RIA (Biosource Europe S.A, Belgia);
czułość: 0,25±0,10 µg/l, zmienność wewnątrzseryjna:
4,7-6,1%, międzyseryjna: 9,3-9,9%. Insulinę oznaczano
metodą RIA (INSULIN-CT, CIS bio international,
Francja); czułość: 2,0 mIU/l. Glukozę oznaczano
metodą enzymatyczną (Cormay). Cholesterol i triglicerydy oznaczano metodą enzymatyczną (Technikon
RA-390, Boeringer). Estradiol oznaczano z zastosowaniem analizatora IMMULITE 2000, czułość: 15
pg/ml. Testosteron oznaczano metodą RIA (Polatom,
Otwock-Świerk); czułość: poniżej 0,1 nmol/l,
zmienność wewnątrz i międzyseryjna odpowiednio:
6,6% i 4,8%, zaś siarczan dehydroepiandrosteronu
metodą RIA (Spectria, Orion Diagnostica, Finlandia);
czułość: 0,03 µmol/l, zmienność wewnątrzseryjna:
3,5-6,5%, międzyseryjna: 4,0-8,1%.
Wskaźnik masy ciała obliczano jako iloraz ciężaru
ciała (kg) i kwadratu wzrostu (m2). Przyjęto za prawidłowe wartości od 20 do 25 kg/m2, zaś wartości od
25 do 30 za wskazujące na nadwagę, od 30 do 35 na
umiarkowaną otyłość, od 35 do 40 na znaczą otyłość
i powyżej 40 na olbrzymią otyłość. Skład ciała
określano metodą DEXA aparatem Lunar- DPX,
która w projekcji Total Body pozwala na ocenę masy
tłuszczu (Fat Mass – FM) oraz beztłuszczowej masy
ciała (Fat Free Mass – FFM), w tym na zróżnicowanie masy mineralnej kości (Total Body Bone Mass
– TBBM) i beztłuszczowej masy tkanek miękkich
(Fat Free Soft Tissue Mass – FFSTM). Metoda DEXA
pozwala na określenie składu ciała oddzielnie w
różnych jego regionach; badanie wiąże się z pochło-
Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 4 (55)
Lp
ciężar i wskaźnik masy
ciała.
Tab. I. Age, height,
weight and body mass
index
BMI – wskaźnik masy ciała; NS
– niezamienne statystycznie
MĘŻCZYŹNI
X ± SD
Zakres
n=
x ± SD
Zakres
1
Wiek (l)
17
47,4 ± 18,3
16, 0 – 73, 0
8
41,4 ± 12,8
28,0 – 65,0
NS
2
Wzrost (m)
17
1,76 ± 0,08
1,61 – 1,90
8
1,63 ± 0,04
1,58 – 1,70
<0,01
3
Ciężar ciała (kg) 17
84,3 ± 16,03 54,2 – 116,0
8
61,8 ± 9,0
50,0 – 81,0
<0,01
8
23,4 ± 3,8
20,1 – 31,3
<0,04
2
4
BMI (kg/m )
17
n=
x ± SD
Zakres
27,2 ± 3,9
1
FM (%)
12
24,2 ± 9,1
14,3 – 46,7
2
FM (g)
12
21254,5 ± 12173
8246 – 52834
3
FFM (%)
12
75,8 ± 9,1
53,3 - 85,7
4
FFM (g)
12
63552,1 ± 8437
49362 – 76374
5
TB (g)
12
84806,6 ± 15771
57608 – 113181
Wyniki
nięciem dawki promieniowania wynoszącej ok. 0,2
µSv. Błąd pomiaru wynosi ok. 1,5%.
Analiza statystyczna
Wyniki przedstawione są jako wartości średnie ±
odchylenie standardowe (SD). Do oceny rozkładu
badanych zmiennych stosowano testy Kołmogorowa-Smirnowa i Lilieforsa. Korelacji dla zmiennych
o rozkładach normalnych dokonywano z zastosowaniem testu istotności wsp. korelacji Pearsona,
w pozostałych przypadkach testów Spearmana.
Porównań dokonywano z zastosowaniem testu
GH – hormon wzrostu, IGF-1
– insulinopodobny czynnik
wzrostowy pierwszy; NS
– niezamienne statystycznie
Tabela IV. Stężenie
estradiolu, testosteronu
oraz DHEA-S.
Tab. IV. Estradiol,
testosteron and
dehydroepiandrosteronesulfate levels
21,1 – 37,5
t-Studenta dla grup niepowiązanych w przypadkach, gdy zmienne wykazywały rozkład normalny
lub testu dla dwóch prób Kołmogrowa-Smirnowa.
Za poziom istotności przyjmowano każdorazowo
wartość p<0,05.
FM – masa tłuszczu, FFM – beztłuszczowa masa ciała, TB - całkowita
masa ciała
Tabela III. Wyniki badań
biochemicznych, stężenia
insuliny, GH i IGF-1.
Tab. III. Biochemical
indices, insulin, GH and
IGF-1 levels
P
n=
Tabela II. Masa tłuszczu, beztłuszczowa i całkowita masa
ciała badanych mężczyzn.
Tab. II. Fat mass, fat free mass and total body weight of
men
Lp
KOBIETY
Lp
1. Charakterystyka badanych. Wyniki pomiarów
antropometrycznych i wskaźnika masy ciała (BMI)
badanych przedstawia tabela I. U mężczyzn wzrost,
ciężar i wskaźnik masy ciała były większe niż
u kobiet.
2. Skład ciała. Wskaźniki składu ciała określone
u mężczyzn przedstawia tabela II.
U czterech badanych stwierdzono zwiększoną masę
tłuszczu, wyniki pozostałych były w granicach
normy.
3. Badania biochemiczne, stężenie insuliny,
hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika
wzrostowego pierwszego na czczo. U mężczyzn
stężenie triglicerydów a także IGF-1 było wyższe niż
u kobiet. Wyniki badań przedstawia tab. III.
4. Stężenie estradiolu i androgenów. U mężczyzn
stężenie estradiolu było niższe, a testosteronu wyższe
niż u kobiet. Wyniki badań stężenia estradiolu
i androgenów przedstawia tabela IV.
MĘŻCZYŹNI
KOBIETY
P
N=
X ± SD
Zakres
n=
x ± SD
Zakres
1
Glukoza (mg/Dl)
4
87,3 ± 4,5
83 – 100
7
88,4 ± 7,6
78 –100
NS
2
Cholesterol (mg/dl)
6
187,5 ± 60,3 127 – 259
7
188,4 ± 18,9
160 – 208
NS
3
Triglicerydy (mg/dL)
5
158,3 ± 86,6
7
76,8 ± 30,7
51-135
<0,1
4
Insulina (mIU/L)
4
16,3 ± 2,9
13 – 18
7
20,1 ± 9,8
11- 37
NS
5
GH (µg/dL)
6
0,46 ± 0,4
0,3 – 1,1
7
0,89 ± 0,9
0,2 – 2,6
NS
6
IGF-1 (µg/L)
6
339,0 ± 73,0 270 – 450
7
235,7 ± 54,1
176 – 325
<0,02
Lp
78 – 250
MĘŻCZYŹNI
KOBIETY
n=
x ± SD
Zakres
n=
7
1
Estradiol (pg/ml)
5
22,9 ± 7,3
14,8 – 29,4
2
Testosteron (ng/ml) 15
4,87 ± 1,8
2,6 – 9,4
3
DHEA-S (ng/ml)
13 2296 ± 1509 499 – 4385
x ± SD
P
Zakres
100,5 ± 62,6 34,6-213,0
<0,03
7
0,33 ± 0,15
0,1-0,5
<0,00002
7
1927 ± 1044
729-3429
NS
DHEA-S – siarczan dehydroepiandrosteronu; NS – nieznamienne statystycznie
417
PRACE ORYGINALNE
Tabela I. Wiek, wzrost,
Wiek (l)
a/ stężenie ghreliny całkowitej i aktywnej w surowicy
na czczo.
Stężenie ghreliny całkowitej było u mężczyzn niższe
niż u kobiet (rys 1). Również stężenie ghreliny aktywnej
u mężczyzn było wyraźnie, choć niezamiennie niższe
niż u kobiet, i wynosiło odpowiednio 570,3±453,3
i 648,4±453,3 pg/ml (rys. 2).
Ghrelina całk. (pg/mL); r=-0,52; p<0,04
1800
p<0,0005
Rys. 3. Korelacja między wiekiem a stężeniem ghreliny
1685,6
całkowitej.
Fig. 3 Correlation between age and total ghrelin levels
1600
1400
1200
1000
Ghrelina całk
(pg/ml)
FM (%)
1144,2
mężcz
kobiety
Rys. 1. Stężenie ghreliny całkowitej u mężczyzn i kobiet.
Fig. 1 Total ghrelin levels in men and women
Ghrelina całk. (pg/mL); r=- 0,64; p<0,05
Rys. 4. Korelacja między masą tłuszczu a stężeniem ghreliny
660
całkowitej.
Fig. 4 Correlation between fat mass and total ghrelin
levels
648,4
640
BMI vs. LEPTYNA (BD usuwano przypadk.)
LEPTYNA = -18,36 + ,92571 * BMI
Wsp. korelacji = ,57761
620
28
600
580
570,3
Ghrelina akt
(pg/ml)
560
16
ANYTPEL
540
520
22
10
mężcz
kobiety
Rys. 2. Stężenie ghreliny aktywnej u mężczyzn i kobiet.
Fig. 2 Active ghrelin levels in men and women
4
-2
18
22
26
30
34
38
42
Regresja
95% p.ufności
BMI
b/ stężenie ghrelin w zależności od wieku.
U mężczyzn stwierdzono ujemną korelację między
wiekiem a stężeniem ghreliny całkowitej (r=-0,52,
p<0,04). (rys. 3).
c/ stężenie ghreliny w zależności od ciężaru,
wskaźnika masy i składu ciała. U mężczyzn
stwierdzono ujemną korelację między masą tłuszczu
a stężeniem ghreliny całkowitej (r= -0,64, p<0,05)
(rys. 4)
U mężczyzn stwierdzono także korelację między
wskaźnikiem masy ciała i stężeniem leptyny (r=0,58,
p<0,02) (rys. 5)
d/ stężenie ghrelin w zależności od stężenia
hormonów płciowych. U mężczyzn stwierdzono
korelację między stężeniem testosteronu i stężeniem
ghreliny aktywnej (r= 0,51, p<0,05). (rys. 6)
418
Rys. 5. Korelacja między wskaźnikiem masy ciała i stężeniem
leptyny.
Fig. 5 Correlation between BMI and leptin levels
Testosteron (ng/ml)
PRACE ORYGINALNE
5. Stężenie ghreliny i leptyny.
Kozakowski J.
Ghrelina akt. (pg/ml); r= 0,51; p<0,05
Rys. 6. Korelacja między stężeniem testosteronu i ghreliny
aktywnej u mężczyzn.
Fig. 6. Correlation between testosterone and active ghrelin
levels in men
Dyskusja
u zdrowych mężczyzn i kobiet, oraz określenie
współzależności między wydzielaniem ghreliny
na czczo a wiekiem, ciężarem i składem ciała,
wydzielaniem hormonu wzrostu i IGF-1, wskaźnikami metabolizmu węglowodanów oraz stężeniem
hormonów płciowych u mężczyzn.
Badając po raz pierwszy równocześnie stężenie
ghreliny całkowitej i aktywnej wykazaliśmy, że
stężenie ghreliny u mężczyzn jest niższe niż u
kobiet. U mężczyzn obniża się ono wraz z wiekiem.
U mężczyzn stwierdziliśmy ponadto ujemną
korelację między masą tłuszczu a stężeniem ghreliny,
a także dodatnią między masą tłuszczu i stężeniem
leptyny. Wykazaliśmy również, że stężenie leptyny
zwiększa się wraz ze wzrostem wskaźnika masy
ciała. Spadkowi stężenia testosteronu towarzyszy
obniżanie się stężenia ghreliny aktywnej.
Dużą wartością badania było jednoczesne
oznaczanie stężenie ghreliny całkowitej oraz jej
formy aktywnej, a więc posiadającej grupę n-oktanoilową przy serynie – trzecim z kolei aminokwasie
w łańcuchu peptydowym. Dotychczas publikowane
prace wskazywały, że ocenianie jedynie ghreliny
całkowitej przynosi niejednoznaczne i często nieporównywalne wyniki, prawdopodobnie ze względu
na oznaczenia różnych izoform hormonu przy zastosowaniu różnych metod analitycznych. Wykazanie
korelacji między stężeniem aktywnej ghreliny
i niektórymi z badanych zmiennych przy braku takiej
korelacji dotyczącej ghreliny całkowitej wskazuje na
dużą rolę oznaczeń aktywnej formy hormonu.
O ile wielu autorów wskazywało już na
zależność stężenia ghreliny od płci u zwierząt
doświadczalnych i ludzi [8, 9] to wykazanie, że
u zdrowych mężczyzn stężenie ghreliny całkowitej
jest niższe niż u kobiet jest obserwacją nową. Może
ona częściowo tłumaczyć wyższe stężenia hormonu
wzrostu obserwowane u kobiet w porównaniu z
mężczyznami, które dotychczas tłumaczono bezpośrednim i pośrednim (hamującym działanie IGF-1)
wpływem hormonów płciowych (estrogenów).
Wiadomo, że stężenie ghreliny całkowitej
u ludzi zmniejsza się wraz z wiekiem [10]. Omawiane
wyniki badania stanowią jednak prawdopodobnie
pierwsze informacje przedstawiające zmiany
stężenia ghreliny aktywnej w zależności od wieku
u zdrowych mężczyzn. Można przypuszczać, że
zmniejszanie się z wiekiem stężenia ghreliny jest
jedną z przyczyn znanego od dawna zjawiska
zmniejszającej się produkcji hormonu wzrostu
(somatopauza). Obserwacje te należałoby jeszcze
potwierdzić na większej grupie badanych.
W oparciu o badania składu ciała potwierdziliśmy publikowane już wcześniej obserwacje, że
wraz ze wzrostem masy tłuszczu obniża się stężenie
ghreliny całkowitej i wzrasta stężenie leptyny. Dane
te wskazują na przeciwstawne działanie obu tych
hormonów w regulacji homeostazy energetycznej.
W warunkach głodu zwiększa się w żołądku
produkcja ghreliny, która po przekroczeniu bariery
krew–mózg dociera do podwzgórza i łączy się
z receptorami neuronów okolicy jąder brzusznoprzyśrodkowego i łukowatego, co z kolei powoduje
uwolnienie
odpowiednich
neuromediatorów:
neuropeptydu Y i agouti-related protein (AGRP), pod
wpływem których kształtuje się poczucie łaknienia
i potrzeba spożycia posiłku. Z kolei wzrost objętości
tkanki tłuszczowej jest przyczyną zwiększonego
wydzielania leptyny – produktu genu OB, która
przenosi informację o objętości tkanki tłuszczowej
w organizmie do receptorów w podwzgórzu.
Efektem tego jest hamowanie wpływu neuropeptydu Y, AGRP i aktywacja proopiomelanokortyny
z następowym działaniem na receptory MC3R
i MC4R. Skutkiem tego jest pojawienie się uczucia
sytości i zmniejszenie łaknienia [11, 12].
Również u mężczyzn wraz ze wzrostem ciężaru
i wskaźnika masy ciała zwiększało się stężenie
leptyny. Pozostaje to w zgodności z obserwacjami
innych autorów [13, 14].
Interesujące jest wykazanie korelacji między
stężeniem testosteronu oraz ghreliny aktywnej.
Wydaje się, ze jest to pierwsze doniesienie wskazujące na istnienie podobnej zależności u mężczyzn.
Nie jest wiadome, czy ghrelina może wpływać
na produkcję testosteronu. Nie udowodniono jak
dotąd wpływu ghreliny i syntetycznych substancji
pobudzających wydzielanie hormonu wzrostu
(GHS) działających poprzez związane z białkiem
G receptory GHS-R na produkcję LH lub FSH.
W grę mogłoby wchodzić działanie bezpośrednie
ghreliny na komórki docelowe, bowiem w gonadach
stwierdzono obecność receptorów obwodowych
wiążących ghrelinę i inne związki należące do GHS.
W 2002 r. wykazano obecność mRNA ghreliny
w jądrach [15], a następnie udowodniono, że ghrelina
jest syntetyzowana w komórkach zrębu i komórkach
Leydiga [16]. W roku 2003 Pogatto i wsp wykazali, że
u mężczyzn z hipognadyzmem stężenie ghreliny jest
obniżone, a leczenie uzupełniające niedobór testosteronu powoduje wzrost stężenia tego hormonu.
Stwierdzono ponadto istnienie wyraźnej korelacji
między stężeniem testosteronu i ghreliny [17].
Mechanizm obserwowanej zależności nie jest znany,
ale może obejmować bezpośredni wpływ testosteronu na produkcję ghreliny, lub wpływ pośredni,
będący następstwem zmniejszenia stężenia leptyny
lub wzrostu stężenia wolnych kwasów tłuszczowych
pod wpływem testosteronu. Na podstawie przedstawionych obserwacji można postawić hipotezę, że
ghrelina może odgrywać ważną rolę w procesach
odpowiadających za utrzymanie równowagi (homeostazy) energetycznej i reprodukcji. Potwierdzenie
i wyjaśnienie związków między stężeniem ghreliny
i testosteronu wymaga prowadzenia dalszych badań.
419
PRACE ORYGINALNE
PRACE ORYGINALNE
Podsumowanie
Po raz pierwszy wykazano, że u mężczyzn stężenie
ghreliny całkowitej jest niższe niż u kobiet. Stężenie
ghreliny aktywnej zmniejsza się wraz z wiekiem,
a ghreliny całkowitej zmniejsza się ze wzrostem
masy tłuszczu. Po raz pierwszy wykazano również,
że spadkowi stężenia testosteronu u mężczyzn
towarzyszy zmniejszanie się stężenia ghreliny
aktywnej.
Piśmiennictwo
1. Bowers C. Y. Unnatural Growth-Hormone-Releasing Peptide
Begets Natural Ghrelin J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:
1464-69
2. Kojima M, Hosoda H, Date Y et al Ghrelin is a growthhormone-releasing acylated peptide from stomach Nature
1999; 402 (9): 656-660
3. Asakawa A, Inui A, Kaga T et al Ghrelin is an appetitestimulatory signal gfrom stomach with structural
resemblance to motilin. Gastroenterology 2001; 120: 337-45
4. Hataya Y, Akamizu T, Takaya K et al A low dose of ghrelin
stimulates growth hormone (GH) release synergistically with
GH-releasing hormone in humans. J Clin Endocrinol Metab
2001; 86: 4552-57
5. Broglio F, Arvat E, Benso A et al Ghrelin, a natural GH
secretagogue produced by the stomach, induces hyperglycemia
and reduces insulin secretion in humans J Clin Endocrinol
Metab 2001; 86 (10): 5083-5086
6. Toshinai K, Mondal M. S, Nakazato M et al Upregulation
of Ghrelin expression in the stomach upon fasting, insulininduced hypoglycemia, and leptin administration. Biochem
Biophys Res Commun 2001; 281: 1220-5
7. Shiiya T, Nakazato M, Mizuta M et al Plasma Ghrelin Levels
in Lean and Obese Humans and the Effect of Glucose on
Ghrelin Secretion J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 240-244
8. Liu Y.L, Yakar S, Otero-Corchon V et al Ghrelin gene
expression is age-dependent and influenced by gender and the
level of circulating IGF-1. Mol Cell Endocrinol 2002; 28: 97-103
9. Greenman Y, Golani N, Gilad S et al Ghrelin secretion is
modulated in a nutrient- and gender specific manner. Clin
Endocrinol 2004; 60: 382-388
10. Rigamonti A. E, Pincelli A. I, Corra B et al Plasma ghrelin
concentrations in elderly subjects : comparison with anorexic
and obese patients J Endocrinol 2002; 175: R1-5
11. Horvath TL, Diano S, Sotonyi P et al Minireview: ghrelin and
the regulation of energy balance – a hypothalamic perspective.
Endocrinology 2001; 142 (10): 4163-4169
12. Shintani M, Ogawa Y, Ebihara K et al Ghrelin, an endogenous
growth hormone secretagogue, is a novel orexigenic peptide
that antagonizes leptin action through the activation of
hypothalamic neuropeptide Y/Y1 receptor pathway. Diabetes
2001; 50 (2): 227-232
13. Kondo T, Yoshida A, Okada R et al Circulating leptin: a marker
of health in female students. J Int Med Res 2002; 30(2): 109-15
14. Gomez J. M, Maravall F. J, Gomez N, et al. Interactions
between serum leptin, the insulin-like growth factor-I
system, and sex, age, anthropometric and body composition
variables in a healthy population randomly selected. Clin
Endocrinol (Oxf) 2003; 58(2): 213-19
15. Tena-Sempere M, Barreiro M. L, Gonzalez L.C, et al. Novel
expression and functional role of ghrelin in rat testis.
Endocrinology 2002: 143(2): 717-25
16. Barreiro M. L, Gaytan F, Caminos J. E, et al. Cellular location
and hormonal regulation of ghrelin expression in rat testis.
Biol Reprod 2002; 67: 1768-76
17. Pagotto U, Gambineri A, Pelusi C et al Testosterone
replacement therapy restores normal ghrelin in hypogonadal
men J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 4139-43
420
Kozakowski J.
PRACE
ORYGINALNE /
ORIGINAL
PAPERS
ISSN 0423-104X
Single low dose of recombinant human thyrotropin (rhTSH)
enables radioiodine treatment for multinodular toxic goiter with
low radioiodine uptake
Małgorzata Gietka- Czernel, Helena Jastrzębska Wojciech Zgliczyński, Grażyna Waśniewska,
Małgorzata Wróblewska, Katarzyna Wernic, Beata Cybulska, Elżbieta Karpińska
Department of Endocrinology, Medical Center of Postraduate Education
Abstract
Radioiodine treatment for multinodular toxic goiter is
commonly accepted procedure. In patients with low
radioiodine uptake (RAIU) surgery is an alternative.
Aim: the study was undertaken to estimate the efficacy of
a single low dose rhTSH as a pretreatment adjunct before
radioiodine therapy for multinodular toxic goiter with
low RAIU.
Patients: 10 women and 2 men aged 65.1±12.1 yrs (mean
± SD), range 41-79 yrs with multinodular toxic goiter
were enrolled to the study. Initial RAIU after 24 h was
low: 20.42±8.42%, range 6 - 34% and it was not caused by
thyroid inflammation, drugs or iodine. Thyroid volume
measured by ultrasound was 56.8±19.8 ml range 24.8
- 89.8 ml.
Methods: patients were given a single dose of 0,05 mg
rhTSH (Thyrogen,Genzyme) im. 24 h later diagnostic
dose of 131I was given and RAIU after 6, 24, 48 and 72
h was estimated. On the 5th day therapeutic dose of
131
I was administered. Serum TSH, fT3 and fT4 were
determined initially, after 2, 5, 8, 24, 48, 72 and 96 hours
after rhTSH administration and then on the 3rd day after
131
I treatment.
Results: the significant increase in serum TSH from
0.09±0.07 µIU/ml to a peak level of 8.83±3.52 µIU/ml
(5, 8 and 24 h) was observed. Then a significant 3.7-
fold increase in 24 h RAIU was noted to 72.58±11.79%.
It allowed to reduce 131I treatment dose in the same
manner. Shortly after rhTSH administration (24, 48 h)
serum fT3 elevated from 3.88±0.76 pg/ml to a peak value
of 6.13±1.44 pg/ml (p<0.001) and serum fT4 augmented
from 20.9±3.78 pmol/l to a peak value of 31.6±12.6 pmol/
l (p<0.001). There was 1 case of mild painful enlargement
of the thyroid without respiratory tract obstruction after
rhTSH administration, which subsided within 24 h. After
6 months 71% of patients were euthyroid, 29% were still
thyrotoxic and mean 45% reduction of thyroid volume
was stated.
Conclusions: 1. Administration of a single dose of 0.05
mg rhTSH enhances 3.7-fold radioiodine uptake in
patients with multinodular toxic goiter with low RAIU.
2. This method enables radioiodine treatment in some
patients and reduction of radioiodine dose in the others.
3. This method should be carefully undertaken because
it may cause thyrotoxicosis exacerbation and thyroid
volume enlargement.
(Pol J Endocrinol 2004; 4(55): 421-431)
Key words: multinodular toxic goiter, low RAIU, rhTSH,
radioiodine therapy
421
PRACE
ORYGINALNE /
O RIGINAL
PAPERS
ISSN 0423-104X
Zastosowanie jednorazowej niskiej dawki ludzkiej rekombinowanej
tyreotropiny (rhTSH) umożliwia leczenie radiojodem chorych
z wolem guzowatym nadczynnym i niską jodochwytnością
Małgorzata Gietka-Czernel, Helena Jastrzębska, Wojciech Zgliczyński, Grażyna Waśniewska,
Małgorzata Wróblewska, Katarzyna Wernic, Beata Cybulska, Elżbieta Karpińska
Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa
Streszczenie
Leczenie radiojodem wola guzowatego nadczynnego jest
metodą z wyboru, ale w części przypadków niemożliwą
do zrealizowania z powodu niskiej jodochwytności
tarczycy.
Celem pracy była ocena przydatności zastosowania
jednorazowej niskiej dawki rhTSH 0,05 mg w przygotowaniu do leczenia 131I chorych z wolem guzowatym
nadczynnym i niską jodochwytnością.
Materiał obejmował 12 chorych; 10 kobiet i 2 mężczyzn
w wieku od 41 do 79 lat, śr. 65,0±12,1 z wolem
wieloguzkowym
nadczynnym.
Wstępna
wartość
jodochwytności (T24 131-I) była niska; od 6% do 34%,
śr. 20,42±8,42 % i nie wynikała z zażywania leków
wpływających na wychwyt jodu, kontaminacji jodem, ani
stanu zapalnego tarczycy. Objętość tarczycy wynosiła od
24,8 ml do 89,8 ml, śr. 56,8±19,8 ml.
Metody: badania przeprowadzono w warunkach
szpitalnych, stosując jednorazową dawkę 0,05 mg rhTSH
(Thyrogen, Genzyme). Po upływie 24 godzin podawano
diagnostyczną dawkę 131I i oceniano jodochwytność po 6,
24, 48 i 72 godzinach. W piątej dobie chorzy otrzymywali
dawkę leczniczą 131I obliczoną w oparciu o zwiększoną
jodochwytność po rhTSH. Krew do oznaczeń TSH,
fT3 i fT4 pobierano wstępnie oraz po 24, 48, 72 i 96
godzinach po zastosowaniu rhTSH, a następnie w 3
dobie po leczeniu 131I. Przeciwciała antymikrosomalne
i antytyreoglobulinowe oceniano wyjściowo i co 6
miesięcy.
Wyniki: w każdym przypadku podanie 0,05 mg rhTSH
spowodowało istotny statystycznie wzrost stężenia
TSH w surowicy; od wartości wstępnych śr. 0,09±0,07
µIU/ml do wartości maksymalnych śr. 8,83± 3,52 µIU/
ml obserwowanych po 5, 8 lub 24-godzinach (p<0,001).
Wzrost jodochwytności tarczycy po podaniu rhTSH
stwierdzano u wszystkich chorych: śr. T24 72,58±11,79 %
(p<0,001). 3,7-krotne zwiększenie jodochwytności tarczycy
pozwoliło na analogiczne zmniejszenie dawki leczniczej
131
I. Jednocześnie następował wzrost stężenia fT3 i fT4
w surowicy od śr. wartości wyjściowych odpowiednio
3,88±0,76 pg/ml do śr. wartości maksymalnych 6,13±1,44
pg/ml oraz od 20,9±3,78 pmol/l do 31,6±12,60 pmol/l
(p< 0,001), stwierdzanych po 24 i 48 godzinach. W 1
przypadku po podaniu rhTSH wystąpiło krótkotrwałe
bolesne obrzmienie gruczołu tarczowego. Po upływie
6 miesięcy odnotowano redukcję objętości wola o 45
%, stan eutyreozy u 71% leczonych i utrzymującą się
nadczynność tarczycy w 29 % przypadków.
Wnioski: 1. Jednorazowe zastosowanie niewielkiej
dawki rhTSH 0,05 mg u pacjentów z wolem guzowatym
nadczynnym i niską jodochwytnością zwiększa 3,7-krotnie
wychwyt radiojodu przez gruczoł tarczowy. 2. Metoda ta
umożliwia u części chorych przeprowadzenie leczenia
131
I, a u innych zmniejszenie dawki leczniczej radiojodu. 3.
Takie postępowanie, z uwagi na przejściowe zaostrzenie
tyreotoksykozy oraz możliwość powiększenia się
objętości wola jest możliwe w wybranych przypadkach.
(Endokrynol Pol 2004; 4(55): 421-431)
Słowa kluczowe: wole guzowate nadczynne, niska
jodochwytność, stymulacja rhTSH, leczenie 131-I
Małgorzata Gietka-Czernel
Klinika Endokrynologii CMKP
Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80
01-809 Warszawa
Badanie wykonane w ramach prac własnych CMKP 501-2-2-07-36/02
422
Wstęp
Leczenie radiojodem, wskazane w większości
przypadków wola guzowatego nadczynnego [1, 2,
3] jest u części chorych niemożliwe z powodu niskiej
jodochwytności tarczycy. Przyczyną tego zjawiska
jest niska aktywność TSH-zależnego symportera
sodowo-jodowego (NIS). Badania immunohistochemiczne [4] nad zawartością NIS w tkance
tarczycowej wykazały, że w przypadkach wola
guzowatego jest ona zbliżona lub nieco większa
niż w prawidłowej tarczycy i znacznie mniejsza niż
w chorobie Gravesa-Basedowa. Obserwacje in vitro
udokumentowały, że aktywność NIS jest regulowana pozytywnie przez TSH i negatywnie przez
zwiększoną podaż jodu [5, 6, 7].
Kliniczne wykorzystanie TSH do stymulacji
jodochwytności tkanki tarczycowej datuje się od
lat 40-ych ubiegłego wieku; stosowano wówczas
bydlęcy TSH u chorych ze zróżnicowanym rakiem
tarczycy [8], a później także w przypadkach guzów
gorących, celem obrazowania tkanki okołoguzkowej. Preparat został wycofany w związku
z dość częstymi reakcjami alergicznymi i powstawaniem przeciwciał neutralizujących. Następne
próby dotyczyły wykorzystania ludzkiego TSH
pozyskiwanego w toku badań autopsyjnych, jednak
przypadki rozwoju choroby Creutzfeldta-Jacoba
opisywane po stosowaniu ludzkiego hormonu
wzrostu uzyskiwanego w podobny sposób, doprowadziły do przerwania tych prób.
Dopiero poznanie struktury genetycznej obu
podjednostek TSH [9, 10, 11] umożliwiło produkcję
rekombinowanego ludzkiego TSH początkowo
w hodowli ludzkich komórek embrionalnych,
a następnie na skalę przemysłową w komórkach
jajnikowych chomika chińskiego.
Zastosowanie rhTSH dotyczy przede wszystkim
chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy
i wykorzystywane jest zarówno w diagnostyce; do
stymulacji jodochwytności pooperacyjnych resztek
tkanki tarczycowej i przerzutów odległych przed
scyntygrafią całego ciała oraz do stymulacji tyreoglobuliny (Tg), jak i w terapii; przed podaniem dawki
leczniczej radiojodu. Stosowane w tych przypadkach dawki rhTSH wynoszą 0,9 mg i podawane są
2-krotnie w odstępie 24- godzinnym. Korzyść zastosowania rhTSH polega głównie na tym, że chorym
nie odstawia się tyroksyny i tym samym nie naraża
na uciążliwą hipotyreozę. Natomiast w niewielkiej
grupie starszych pacjentów lub mających przerzuty
raka do przysadki mózgowej i nie mogących
odpowiedzieć wzrostem endogennego TSH na
odstawienie hormonów tarczycowych, użycie
rhTSH jest jedyną metodą umożliwiającą diagnostykę i leczenie 131I. Czułość wykrywania aktywnej
choroby nowotworowej przy łącznym wykonywaniu scyntygrafii całego ciała i oznaczaniu Tg po
stymulacji rhTSH jest zbliżona do czułości badań
diagnostycznych przeprowadzanych w warunkach
odstawienia hormonów tarczycowych [12, 13, 14,
15]. Wartość zastosowania rhTSH w terapii zróżnicowanego raka tarczycy nie jest w pełni udokumentowana; wydaje się dość dobra w ablacji resztek
tarczycowych, natomiast jeszcze niedostatecznie
zbadana w niszczeniu przerzutów odległych [16,
17, 18, 19, 20, 21].
Od 2000 r. pojawiają się również publikacje
dotyczące wykorzystania rhTSH w przypadkach
łagodnych chorób gruczołu tarczowego. Huysmans
i wsp. [22] wykazali, że jednorazowe podanie niskiej
dawki rhTSH – 0,01 mg – zwiększa jodochwytność wola guzowatego obojętnego z 29% do 51%,
a zastosowanie dawki 0,03 mg odpowiednio z 33%
do 66%. Z kolei Nieuwlaat i wsp. [23] udokumentowali, że takie same niskie dawki rhTSH zmieniają
dystrybucję radiojodu w obrębie tarczycy, zwiększając jodochwytność głównie w miejscach słabego
gromadzenia. Homogenność wychwytu 131I jest
zjawiskiem szczególnie korzystnym, jeśli leczenie
radiojodem jest stosowane dla zmniejszenia
rozmiarów wola. Lawrence i wsp. [24] zademonstrowali wzrost jodochwytności tarczycy wcześniej
zablokowanej jodem z 3,3% do 6% po zastosowaniu
0,9 mg rhTSH.
W 2003 r. Nieuwlaat i wsp. [25] opublikowali
wyniki leczenia radiojodem 22 chorych z wolem
guzowatym
obojętnym
olbrzymim,
którym
wcześniej podawano jednorazową dawkę rhTSH
0,01 mg lub 0,03 mg. Uzyskano wzrost jodochwytności odpowiednio 1,5- i 2,5-krotny, co umożliwiło
analogiczne zmniejszenie aktywności leczniczej 131I,
a odnotowane po upływie roku wyniki to około
40% redukcja objętości wola i 17-44% powiększenie
światła tchawicy.
W tym samym roku Duick i Baskin [26] zademonstrowali wyniki leczenia radiojodem 16 chorych
z wolem guzowatym obojętnym i nadczynnym oraz
objawami uciskowymi. Przed podaniem 30 mCi 131I
stosowali rhTSH w dawce 0,3 mg lub 0,9 mg, i w ciągu
3-7 miesięcy uzyskali zmniejszenie objętości tarczycy
o 30-40%, wyleczenie z nadczynności we wszystkich
przypadkach, w tym niedoczynność tarczycy u 56%.
Silva i wsp. [27] posłużyli się jednorazową dawką
0,45 mg rhTSH przed leczeniem radiojodem 17
przypadków wola guzowatego nadczynnego olbrzymiego i uzyskali lepszą skuteczność radiojodoterapii
w stosunku do grupy leczonej wyłącznie 131I: większa
redukcja objętości wola po roku – 58% vs. 39%, ale
również większy odsetek niedoczynności tarczycy
– 65% vs. 21%. W piśmiennictwie polskim udokumentowano 1 przypadek zastosowania rhTSH przed
leczeniem 131I chorego z nadczynnością tarczycy
indukowaną jodem. Podawano rhTSH dwukrotnie
po 0,9 mg w odstępie 24-godzinnym, uzyskując
wzrost jodochwytności z 2% do 36% [28].
Dotychczas publikowane prace dotyczące
zastosowania rhTSH przed leczeniem radiojodem
423
PRACE ORYGINALNE
PRACE ORYGINALNE
rhTSH w leczeniu 131I wola nadczynnego
łagodnych chorób tarczycy są nieliczne i obejmują
stosunkowo niewielki materiał chorych. Pozostaje
cały czas otwartą kwestia, jaka dawka rhTSH jest
optymalna; skutecznie zwiększając jodochwytność
nie doprowadza jednocześnie do niebezpiecznego
wzrostu stężeń hormonów tarczycowych.
Celem podjętej pracy była ocena przydatności jednorazowej niskiej dawki rhTSH 0,05
mg w przygotowaniu do leczenia radiojodem
chorych z wolem guzowatym nadczynnym i niską
jodochwytnością.
Pacjenci i metody
Badaniami objęto 12 chorych; 10 kobiet i 2 mężczyzn
w wieku od 41 do 79 lat, średnio 65±12,1 z wolem
wieloguzkowym nadczynnym i niską jodochwytnością.
U 4 chorych nadczynność tarczycy miała
charakter jawny; kliniczne nasilenie tyreotoksykozy
było niewielkie lub umiarkowane, odpowiednio I
i II stopień w skali Zgliczyńskiego [29], stężenie TSH
w surowicy obniżone a stężenia fT3 i fT4 podwyższone. W 8 przypadkach stwierdzano podkliniczną
nadczynność tarczycy; brak typowych objawów
tyreotoksykozy, obniżone stężenie TSH i prawidłowe stężenia fT3 i fT4. U 4 chorych stwierdzano
nawrotową nadczynność tarczycy, w 3 przypadkach po uprzednim leczeniu chirurgicznym, w 1- po
terapii 131I. U 8 badanych współwystępowało nadciśnienie tętnicze, u 2 choroba niedokrwienna serca
o przebiegu stabilnym, u 2 napadowe migotanie
przedsionków.
Wartość jodochwytności tarczycy (T24 131I)
wynosiła wstępnie od 6% do 34%, średnio
20,42±8,42 %. W ciągu ostatnich 6 miesięcy chorzy
nie zażywali leków wpływających na jodochwytność gruczołu tarczowego, ani nie odbywali badań
z użyciem kontrastu jodowego. W 3 wątpliwych
przypadkach oznaczano jodurię w porannej porcji
moczu, nie stwierdzając kontaminacji jodem.
Gietka-Czernel M.
Scyntygrafia tarczycy z użyciem 131I wykazywała
obecność guza autonomicznego skompensowanego lub guzów ciepłych i zimnych w obrębie wola
wieloguzkowego. Do badań nie kwalifikowano
chorych z pojedynczym guzem autonomicznym
zdekompensowanym. Dane dotyczące wyników
badania scyntygraficznego i charakteru nadczynności tarczycy zamieszczono w tabeli I.
Objętość wola oceniana na podstawie ultrasonografii (ALOKA SSD-1200, głowica liniowa 7,5 MHz)
według wzoru na objętość elipsoidy obrotowej
wynosiła od 24,8 ml do 89,8 ml, średnio 56,8±19,8
ml. W żadnym przypadku nie stwierdzano wola
zamostkowego ani jawnych klinicznie objawów
uciskowych.
Każdorazowo wykonywano biopsję aspiracyjną
cienkoigłową kontrolowaną (BACC) guza dominującego wytypowanego na podstawie badania
palpacyjnego lub ultrasonograficznego (guz lity
i hipoechogeniczny, o zatartych granicach, zawierający mikrozwapnienia), nie stwierdzając obecności
raka. Do badań nie kwalifikowano chorych
z cechami ultrasonograficznymi lub cytologicznymi
wskazującymi na proces zapalny tarczycy.
Protokół badań
Badania przeprowadzono w warunkach szpitalnych według schematu zamieszczonego na ryc. 1.
Chorym podawano jednorazowo 0,05 mg rhTSH
domięśniowo (Thyrogen, Genzyme). Po upływie
24 godzin aplikowano dawkę diagnostyczną 50 µCi
131
I a następnie oceniano jodochwytność tarczycy
po upływie 6, 24, 48 i 72 godzin. Po 24 godzinach
wykonywano również scyntygram tarczycy.
W piątej dobie badania, po upływie 96 godzin od
zastosowania rhTSH podawano dawkę leczniczą
131
I uwzględniając uzyskany wzrost jodochwytności. Stosowano 120-150 µCi 131I na mililitr objętości
tkanki tarczycowej posługując się wzorem: dawka
131
I (mCi) = dawka 131I (µCi)/ ml objętości tarczycy x
objętość tarczycy (ml)/ T24 131I (%) x 10.
Tabela I. Obraz scyntygraficzny tarczycy a stan metaboliczny gruczołu tarczowego u 12 chorych z wolem guzowatym
nadczynnym przed podaniem rhTSH
Table I. Thyroid scintigrams and thyroid metabolic status in 12 patients with multinodular goiter before rhTSH
administration
Obraz scyntygraficzny tarczycy
Thyroid scintigram
guz autonomiczny skompensowany w wolu
wieloguzkowym
autonomic compensated nodule within multinodular
goiter
guzy ciepłe i zimne w wolu wieloguzkowym
warm and cold nodules within multinodular goiter
pojedyncze guzy autonomiczne zdekompensowane
single autonomic decompensated nodule
424
Liczba przypadków
No of cases
4
8
0
Stan metaboliczny tarczycy
Thyroid status
jawna nadczynność n=3
toxic
podkliniczna nadczynność n=1
pretoxic
jawna nadczynność n=1
toxic
podkliniczna nadczynność n=7
pretoxic
131I
rhTSH
dawka lecznicza
therapeutic dose
of 131I
(Thyrogen, Genzyme)
0,05 mg im
TSH
fT3
fT4
0
2
5
8
24
48
72
96
168
godziny
hours
131I
dawka diagnostyczna 50 µCi
diagnostic dose of 131I
T6
T24
T48
T72
Krew do oznaczeń TSH, fT3 i fT4 pobierano
wstępnie oraz po upływie 2, 5, 8, 24, 48, 72 i 96
godzin po zastosowaniu rhTSH, a także w 3 dobie
po podaniu dawki leczniczej 131I.
W 5 przypadkach, miesiąc wcześniej, przeprowadzono badania wstępne z użyciem 0,05 mg rhTSH
oceniając jodochwytność przez 7- 8 kolejnych dni
celem ustalenia retencji radioizotopu w tarczycy
(EHL- Effective Half-Life). Jednocześnie badano
objętość gruczołu tarczowego przez 3 kolejne dni po
podaniu rhTSH celem monitorowania jego ewentualnego powiększenia.
Po upływie 4-6 dni po leczeniu 131I chorych
wypisywano ze szpitala, a po 7-10 dniach w przeważającej liczbie przypadków włączano tyreostatyki
– pochodne tiamazolu. Badania kontrolne przeprowadzano co miesiąc, oceniając stan kliniczny,
stężenia TSH, fT3 i fT4 w surowicy, a co 3 miesiące
oceniano objętość tarczycy. Przeciwciała antymikrosomalne (a-Mi) i antytyreoglobulinowe (a-Tg)
badano wstępnie, a później w odstępach 6-miesięcznych. Za wyleczonych z nadczynności tarczycy
uznawano tych pacjentów, u których po upływie
miesiąca od przerwania leczenia tyreostatycznego
wyniki badań TSH, fT3 i fT4 były prawidłowe lub
odpowiadały hipotyreozie.
Analiza statystyczna
W
badaniach
statystycznych
wykorzystano
1-czynnikową analizę wariancji ANOVA, test
t-Studenta dla grup powiązanych i niepowiązanych
oraz analizę korelacji Pearsona. Za istotne statystycznie przyjęto p<0,05.
Badania laboratoryjne
Oznaczenia wykonywano przy użyciu zestawów
komercyjnych. Stężenia TSH (norma 0,4-4,0 µIU/
ml, czułość oznaczeń do 0,001 µIU/ml), fT3 (norma
1,8-4,2 pg/ml), fT4 (norma 9,0-24,0 pmol/l) oceniano
metodą chemiluminescencyjną z wykorzystaniem
analizatora Immulite 2000 DPC. Przeciwciała a-Mi
i a-Tg były badane metodą hemaglutynacji biernej
przy użyciu zestawów Thymune M i Thymune T
(Murex, Wlk. Brytania), za wartości prawidłowe
przyjęto miano do 1:120.
Zmiany jodochwytności i gromadzenia radiojodu
W każdym przypadku odnotowano istotny, około
3,7- krotny, wzrost jodochwytności tarczycy od
średnich wartości wyjściowych T24 20,4±8,42% do śr.T24
72,58±11,79% (p<0,001, ANOVA). Wartość jodochwytności wzrastała u wszystkich badanych w ciągu
kolejnych 72 godzin obserwacji (ryc.3). Efektywny
okres półtrwania 131I w tarczycy obliczony wstępnie
u 5 badanych był bliski fizycznemu okresowi półtrwania
i wynosił 7,8±1,2 dnia. Nie znaleziono korelacji pomiędzy
wzrostem jodochwytności tarczycy a wzrostem stężenia
TSH (TSH maksymalne, pole pod krzywą).
Wyniki
Zmiany stężenia TSH w surowicy
U wszystkich badanych po jednorazowym podaniu
0,05 mg rhTSH im obserwowano istotny statystycznie wzrost stężenia TSH w surowicy; od
średniej wartości wyjściowej 0,09±0,07 µIU/ml
do średniej wartości maksymalnej 8,83±3,52
µIU/ml (p<0,001, ANOVA). Wzrost stężenia TSH
następował już po upływie 2 godzin, a wartości
maksymalne były odnotowane u poszczególnych
chorych w różnym czasie: po 5, 8 i 24 godzinach.
Maksymalne stężenia TSH w surowicy wahały się
od 4,2 do 15,3 µIU/ml (ryc.2). Po upływie 96 godzin
od podania rhTSH stężenia TSH u wszystkich
badanych spadły poniżej normy.
Oceniano korelacje pomiędzy wzrostem stężenia
TSH (TSH maksymalne, pole pod krzywą) a masą
ciała, nie stwierdzając istotności statystycznej.
425
PRACE ORYGINALNE
Ryc.1. Protokół
badań u 12 chorych
z wolem guzowatym
nadczynnym
Fig.1. Protocol of the
study
Gietka-Czernel M.
rhTSH
T S H µ I U /m l
Ryc.2. Zmiany stężenia
TSH w surowicy po
podaniu 0,05 mg rhTSH,
a następnie dawki leczniczej
131
I u 12 chorych z wolem
guzowatym nadczynnym
Fig.2. Serum TSH
levels before and after
administration of 0.05
mg rhTSH followed by
therapeutic 131I dose in 12
patients with multinodular
toxic goiter
131I
p<0,001 ANOVA
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
2
5
8
12
24
36
48
60
72
84
96
168
C zas [g o d z.] T im e [h ]
rhTSH
U dwojga badanych po podaniu rhTSH
stężenia fT3 i fT4 pozostały w granicach
normy; w jednym przypadku dotyczyło to
80
chorej leczonej przed rokiem radiojodem.
60
Stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy
wyjściowym a maksymalnym stężeniem
40
p<0,001 ANOVA
fT4 w surowicy; r= 0,63 p<0,002.
Wzrost stężenia fT3 po rhTSH był
20
wyższy w grupie chorych z jawną
nadczynnością tarczycy niż u chorych
0
z podkliniczną tyreotoksykozą (p<0,05
0
6
24
48
72
test t-Studenta dla par niepowiązanych),
w przypadku fT4 nie stwierdzono takiej
zależności (p<0,08, test t-Studenta dla par
Ryc.3. Zmiany jodochwytności tarczycy po podaniu 0,05 mg rhTSH
niepowiązanych). Wzrost stężeń fT3 i fT4
u 12 chorych z wolem guzowatym nadczynnym
(stężenia maksymalne, pole pod krzywą)
131
Fig. 3. Thyroid I uptake (RAIU) before and after administration of
nie zależał od zmian stężenia TSH, ani od
0.05 mg rhTSH in 12 patients with multinodular toxic goiter
wielkości wola.
Szczegółowe dane poszczególnych
pacjentów dotyczące jodochwytności
tarczycy (T24), stężeń TSH, fT3 i fT4 przed oraz po
Scyntygramy tarczycy wykonywane po podaniu
zastosowaniu rhTSH zawiera tabela II.
rhTSH wykazywały zmiany rozkładu 131I na bardziej
homogenny (ryc.4).
Zmiany objętości tarczycy
W ciągu 3-dniowego monitorowania objętości
Zmiany stężeń fT3 i fT4 w surowicy
tarczycy po podaniu rhTSH nie stwierdzono zmian
W ciągu pierwszej doby po podaniu rhTSH odnotoznamiennych statystycznie. Obserwowano jednak
wano u większości badanych wstępny wzrost
średni 24% wzrost objętości wola po upływie 24
stężenia fT3 i fT4 w surowicy a maksymalny po
godzin: 62,12 ml vs. 50,54 ml, a następnie stopniowy
upływie 24 i 48 godzin. Zmiany stężeń fT3 i fT4
powrót do stanu wyjściowego. W tym czasie badani
były znamienne statystycznie (p<0,001, ANOVA);
nie odczuwali żadnych dolegliwości.
stężenie fT3 wzrosło od średnich wartości wyjściowych 3,88±0,76 pg/ml do średnich wartości
Dawka lecznicza 131I
maksymalnych 6,13±1,44 pg/ml (śr. ∆ 2,25 pg/ml)
Zastosowane dawki lecznicze radiojodu obliczone
a stężenie fT4 wzrosło od średnich wartości wyjściow oparciu o wartość jodochwytności tarczycy (T24)
wych 20,9±3,78 pmol/l do średnich wartości maksypo zastosowaniu rhTSH wynosiły od 5 mCi do
malnych 31,6±12,60 pmol/l (śr. ∆ 10,73 pmol/l). Po
20 mCi, śr. 11,33±4,40 mCi. Były prawie 4-krotnie
upływie 72 i 96 godzin po podaniu rhTSH stężenia
niższe od dawek 131I kalkulowanych na podstawie
fT3 i fT4 wykazywały tendencje spadkowe, po czym
131
wstępnej jodochwytności gruczołu tarczowego; od
w 3 dobie po aplikacji aktywności leczniczej I
15 mCi do 100 mCi, śr. 47,75±24,24 mCi (p<0,0003,
ponownie nieznacznie wzrosły (ryc.5).
test t-Studenta dla grup niepowiązanych).
100
J o d o c h w y tn o • • %
R A IU
PRACE ORYGINALNE
426
PRACE ORYGINALNE
Ryc.4. Gromadzenie znacznika (131I) w obrębie tarczycy przed i po 48 godz. od podania 0,05 mg rhTSH u 4 chorych z
wolem guzowatym nadczynnym.
Fig. 4. Planar anterior scintigrams of the thyroid before (upper panels) and 48 h after administration of 0.05 mg rhTSH
(lower panels) in 4 patients with multinodular toxic goiter
131I
10
p<0,001 ANOVA
fT 3 p g /m l
8
6
4
2
0
2
5
8
12
24
36
48
60
72
84
96 106 168
fT 4 p m o l/m l
131I
p<0,001 ANOVA
70
50
30
10
0
2
5
8
12
24
36
48
60
72
84
96 100 168
Ryc.5. Zmiany stężenia fT3 i fT4 w surowicy po podaniu 0,05 mg rhTSH,
a następnie dawki leczniczej 131I u 12 chorych z wolem guzowatym
nadczynnym
Fig.5. Serum fT3 and fT4 levels before and after administration of 0.05 mg
rhTSH followed by therapeutic 131I dose in 12 patients with multinodular
toxic goiter
Objawy uboczne rhTSH
Wszyscy chorzy znieśli badanie
bardzo dobrze: u 10/12 badanych
(83%), u których nastąpił wzrost
stężeń wolnych hormonów tarczycy,
obserwowano niewielkie nasilenie
objawów
tyreotoksykozy
pod
postacią gorszej tolerancji ciepła,
nasilenia tremoru i przyspieszenia
czynności serca. Stan kliniczny
zupełnie nie korespondował z dość
znacznym wzrostem fT3 i fT4 stwierdzanym u części chorych. Stosowano
leki beta-adrenolityczne i anksjolityki – z bardzo dobrym skutkiem.
W żadnym przypadku nie doszło
do nasilenia dolegliwości stenokardialnych, ani napadowego migotania
przedsionków.
U pacjentki M.K., której rhTSH
podawano 2-krotnie; do badań
wstępnych i przed leczeniem 131I
wystąpiły każdorazowo w drugiej
dobie objawy zapalne lewego płata
tarczycy pod postacią bolesnego
obrzmienia.
Badanie
ultrasonograficzne wykazało powiększenie
objętości lewego płata tarczycy
o 28%. Dolegliwości były mało
nasilone, przebiegały bez gorączki
i objawów obturacyjnych i ustąpiły
całkowicie w ciągu jednego dnia.
427
Gietka-Czernel M.
PRACE ORYGINALNE
Tabela II. Wstępna charakterystyka 12 chorych z wolem guzowatym nadczynnym oraz zmiany stężeń TSH, fT3, fT4 i
jodochwytności tarczycy (T24131I) po podaniu 0,05 mg rhTSH.
Table II. Baseline characteristics, thyroid uptake (24h) and laboratory data before and after administration of 0.05 mg
rhTSH in 12 patients with multinodular toxic goiter.
Przebyte
TSH TSH max po
fT3
V tarczycy T24131I
fT3 max.
fT4
fT4 max
leczenie
T24131I
wstępne
rhTSH
[ml]
wstępne
wstępne po rhTSH wstępne po rhTSH
po rhTSH [%]
tarczycy
[mIU/ml] [mIU/ml]
Initial
[%]
[pg/ml]
[pg/ml]
[pmol/l]
[pmol/l]
24h RAIU
Previous
Initial
TSH peak
thyroid
Initial
Initial
fT3 peak
Initial
fT4 peak
after rhTSH
thyroid
TSH
after rhTSH
after rhTSH
volume 24h RAIU
fT3
after rhTSH
fT4
treatment
131
73
I
78,7
18
69
0,09
7,7
3,1
4,1
20,5
22,6
41
–
31,7
21
63
0,01
9,1
4,65
6,6
21,3
26,5
63
–
69,4
34
85
0,05
7,2
5,7
6,5
26,3
34,8
73
–
64,6
23
94
0,10
13,3
3,8
6,6
20,1
38,1
59
–
24,8
25
77
0,20
12,1
3,3
9,2
25,0
48,8
61
–
65,0
20
79
0,10
3,6
4,0
5,6
20,9
31,8
operacja
40,0
6
77
0,08
12,7
3,4
6,4
26,8
61,3
76
strumectomy
operacja
72,8
22
67
0,04
15,3
4,3
5,0
17,9
25,3
70
strumectomy
–
46,1
10
48
0,01
10,5
3,8
5,9
19,3
25,9
44
–
45,0
25
77
0,06
4,8
2,9
3,9
21,6
24,2
72
operacja
70
89,8
31
64
0,08
4,2
4,1
7,6
13,8
17,2
strumectomy
79
–
53,8
10
71
0,02
8,5
3,6
6,2
17,3
23,0
0,09±
8,83±
3,88±
6,13±
20,9±
31,6±
65,1
56,8±
20,4±
1
72,58 ±11,79
0,072
3,522
0,763
1,443
3,784
12,604
±12,1
19,8
8,421
wiek
Pacjent [lata]
Patient Age
[yrs]
JN
AP
ER
TG
AC
RZ
JK
TN
MK
HP
TU
MF
śr. ±
SD
1, 2, 3, 4 – różnice znamienne statystycznie p<0,001; statistically significant differences p<0.001
Wstępne wyniki leczenia radiojodem
Czas obserwacji badanej grupy jest jeszcze
stosunkowo krótki; wynosi od 3 do 11 miesięcy,
średnio 6,1±3,07 miesiąca. Do chwili obecnej nie
odnotowano żadnego przypadku niedoczynności
tarczycy. Spośród 7 pacjentów z 6-miesięcznym
okresem obserwacji 5 jest w stanie eutyreozy,
a 2 otrzymuje podtrzymujące dawki tiamazolu od
2,5 do 5 mg/dz. W omawianej 7-osobowej grupie
odnotowano zmniejszenie objętości wola średnio o
45% z 54,33±20,38 ml do 31,16±15,28 ml (p<0,0002,
test t-Studenta dla grup powiązanych).
U 2 osób stwierdzano wstępnie dodatnie miana
a-Tg i a-Mi; po 6 miesiącach były nadal dodatnie,
w 1 przypadku narosły. U żadnego z badanych nie
obserwowano po 6 miesiącach pojawienia się dodatniego miana przeciwciał tarczycowych de novo.
Omówienie wyników
W podjętej pracy wykazaliśmy, że niewielka
jednorazowa dawka rhTSH wynosząca 0,05 mg
zwiększyła 3,7-krotnie jodochwytność tarczycy
u chorych z wolem guzowatym nadczynnym
i niską jodochwytnością. Pozwoliło to na prawie
4-krotne zmniejszenie dawki leczniczej radiojodu.
Dzięki temu u 10 spośród 12 chorych można było
przeprowadzić leczenie 131I i uniknąć zabiegu
operacyjnego. Nasze obserwacje potwierdziły
428
ponadto, że przygotowanie rhTSH przed leczeniem
131
I jest bezpieczne.
Wzrost stężenia fT3 i fT4 w surowicy po podaniu
rhTSH jest nieodłącznym elementem stymulacji
gruczołu tarczowego. Podanie dawki leczniczej 131I
może również u części chorych powodować wzrost
stężenia hormonów tarczycowych w ciągu 1-14 doby
w mechanizmie popromiennego zapalenia gruczołu
tarczowego [30, 31, 32]. W rezultacie efekt indukowania lub nasilania tyreotoksykozy w następstwie
działania rhTSH i 131I może się sumować.
Dotychczas nie odnotowano groźnych objawów
nadczynności tarczycy w wyniku stosowania
rhTSH i 131I, ale liczba leczonych jest stosunkowo
mała i obejmuje zarówno przypadki wola guzowatego nadczynnego jak i obojętnego.
Badani przez nas chorzy znosili zaostrzenie
tyreotoksykozy nadspodziewanie dobrze, co
należy przede wszystkim przypisać krótkotrwałości tego zjawiska. Stopień narastania stężeń fT3
i fT4 w surowicy po rhTSH był bardzo zróżnicowany u poszczególnych pacjentów i nie udało
się go powiązać ze wzrostem stężenia TSH ani z
wielkością wola. Być może niemożność wykazania
takiej zależności wynikała z małej liczebnie
grupy badanych. Wzrost stężenia fT4 korelował
natomiast dodatnio z wyjściowymi wartościami fT4,
a wzrost stężenia fT3 był większy w grupie z jawną
nadczynnością tarczycy niż w grupie z podkli-
niczną tyreotoksykozą. Fakty te oraz zastosowanie
większej dawki rhTSH tłumaczą wyższe wartości
fT3 i fT4 po podaniu rhTSH obserwowane w naszej
grupie chorych z wolem guzowatym nadczynnym
niż u pacjentów z wolem guzowatym obojętnym po
dawce rhTSH 0,03 mg, opisanych przez Nieuwlaat
i wsp [23].
W badanej przez nas grupie w 2 przypadkach
wartości fT3 i fT4 po podaniu rhTSH nie wykroczyły poza granice normy, mimo bardzo dobrej
stymulacji jodochwytności. U leczonej uprzednio
radiojodem można to zjawisko tłumaczyć popromiennym uszkodzeniem gruczołu tarczowego.
Stwierdziliśmy, że stężenia wolnych hormonów
tarczycy wzrastały maksymalnie w pierwszej
i drugiej dobie, a w czwartej wykazywały tendencje
spadkowe. Powyższe zjawisko odnotowaliśmy
początkowo u 5 chorych poddanych wstępnie
badaniom retencji radiojodu po rhTSH. Wykorzystując tę obserwację, dawkę leczniczą 131I podawaliśmy każdorazowo w piątej dobie, aby uniknąć
nakładania się efektów zaostrzenia tyreotoksykozy
po rhTSH i 131I. W dotychczasowych publikacjach
autorzy przeprowadzali leczenie radiojodem po
upływie 24 godzin po podaniu rhTSH.
W literaturze odnotowano także sporadyczne
incydenty powiększania się objętości tkanki
tarczycowej po rhTSH, ale dotyczyły one przede
wszystkim pacjentów z rakiem zróżnicowanym
tarczycy i ustępowały po zastosowaniu steroidów
[33, 34]. Z kolei Nielsen i wsp.[35] zaobserwowali
ostre, krótkotrwałe powiększenie objętości tarczycy
sięgające 100% u zdrowego ochotnika w ciągu 48
godzin po podaniu 0,9 mg rhTSH. W obu przypadkach mechanizm powiększania się rozmiarów
tkanki tarczycowej był obrzękowo-krwotoczny
i dotyczył stosunkowo dużych dawek preparatu.
Należy zwrócić uwagę, że leczenie radiojodem
w mechanizmie zapalenia popromiennego, również
może spowodować przejściowy wzrost objętości
tarczycy sięgający do 25% po upływie tygodnia
[36]. W odróżnieniu jednak od zjawiska tyreotoksykozy, w tym wypadku efekty stosowania rhTSH
i 131I prawdopodobnie nie sumują się, gdyż skutki
rhTSH pojawiają się bardzo wcześnie, po 24-48
godzinach.
Stwierdziliśmy 1 przypadek krótkotrwałego
odczynu zapalnego tarczycy po upływie 24 godzin
po podaniu rhTSH, który ustąpił po zastosowaniu NLPZ i wobec ogólnych umiarkowanych
rozmiarów wola (46 ml) nie spowodował obturacji
dróg oddechowych. Odnotowaliśmy jednak na
małym materiale chorych 24-procentowy, nieznamienny statystycznie wzrost objętości wola w
drugiej dobie po zastosowaniu rhTSH, nie mający
żadnych następstw klinicznych, ale nakazujący
szczególną ostrożność w przypadkach podejmowania leczenia wola przebiegającego z objawami
uciskowymi, zwłaszcza zamostkowego.
Ocena objętości tarczycy i światła tchawicy
przeprowadzona przez Nieuwlaat i wsp. [25]
metodą MR po upływie tygodnia po podaniu
rhTSH i 131I wykazała 5-8% powiększenie objętości
wola (maksymalne do 15-17%) i 3-8% zmniejszenie światła tchawicy (maksymalne do 19%).
Powyższe zmiany nie powodowały uchwytnych
objawów klinicznych i nie wykazywały istotności
statystycznej, ale wydaje się, że badania zostały
przeprowadzone zbyt późno aby ocenić następstwa stosowania rhTSH i rzeczywiste zagrożenie
obturacją dróg oddechowych.
Opisywane przez Silvę i wsp. [27] objawy
uboczne pod postacią zapalenia tarczycy, przełyku
i utraty masy ciała, które były odnotowane częściej
w grupie leczonej rhTSH i 131I (odpowiednio: 52%,
17% i 65%) niż w grupie poddanej wyłącznie terapii
131
I (odpowiednio: 23%, 11% i 52%) należy wiązać
przede wszystkim z zastosowaniem dużych aktywności radiojodu: od 30 mCi do 150 mCi.
Przy wyborze konkretnej dawki rhTSH kierowaliśmy się wcześniejszymi doświadczeniami
Huysmansa i wsp. [22], którzy wykazali, że już
bardzo małe ilości rhTSH, wynoszące 0,01 mg i 0,03
mg zwiększają jodochwytność wola guzowatego
obojętnego 1,5- oraz 2,5-krotnie. Dążyliśmy jednak
do uzyskania istotniejszego wzrostu jodochwytności,
ponieważ początkowo trafiali do nas chorzy z bardzo
niskimi wartościami T24 131I: 6 i 10%. Ostatecznie
okazało się, że właśnie w tych przypadkach stymulacja rhTSH była najbardziej efektywna, dająca 4,812-krotny wzrost jodochwytności. Podanie większej
dawki rhTSH niż autorzy holenderscy spowodowało większy wzrost jodochwytności tarczycy, 3,7krotny, chociaż wzrost stężenia TSH w surowicy był
niższy niż u cytowanych autorów: średnio 8,83±3,52
µIU/ml po dawce 0,05 mg vs.12,61±3,42 mU/l po
dawce 0,03 mg. Być może mniejszy maksymalny
przyrost stężenia TSH w naszej pracy wynikał
z niższych wartości wyjściowych TSH, wynoszących w naszym materiale śr. 0,09±0,07 µIU/ml vs.
0,76±0,77 mU/l. Odnośnie większego przyrostu
jodochwytności można spekulować, że wynikał
z mniejszego spożycia jodu w naszej grupie
badanych niż w grupie holenderskiej. Z kolei Silva
i wsp. [27], mimo podania stosunkowo dużej dawki
rhTSH wynoszącej 0,45 mg, uzyskali około 2,5krotny wzrost jodochwytności po 24 godzinach: śr.
45,9% vs. 18,1%. Można tę rozbieżność tłumaczyć
dużą niejednorodnością grupy, w której aż u 15/34
badanych wykazano kontaminację jodem.
Wydaje się, że nasz wybór dawki rhTSH okazał
się trafny, ponieważ umożliwił przeprowadzenie
leczenia radiojodem w warunkach obowiązujących
przepisów ochrony radiologicznej. W przyszłości,
w miarę gromadzonych doświadczeń z użyciem
różnych dawek rhTSH, będzie można zapewne
dobrać indywidualnie dawkę rhTSH dla konkretnego pacjenta.
429
PRACE ORYGINALNE
PRACE ORYGINALNE
Na
podstawie
dotychczasowych
obserwacji wydaje się, że w przypadkach, gdy niska
jodochwytność wola guzowatego nie wynika
z kontaminacji jodem, wystarczające są niskie dawki
rhTSH, 0,03-0,05 mg, podawane jednorazowo.
W sytuacji spożycia farmakologicznych dawek jodu
lub przebycia badań diagnostycznych z kontrastem
jodowym, można zalecić dawki wyższe – 0,45-0,9
mg podawane jednorazowo lub dwukrotnie.
Efektywność zastosowanego przez nas leczenia
nie może być w pełni podsumowana z uwagi na
dość krótki okres obserwacji, ale wstępne wyniki
uzyskane po 6 miesiącach wskazują na jego
skuteczność.
Gietka-Czernel M.
9.
10.
11.
12.
13.
Wnioski
1.
Jednorazowe zastosowanie niewielkiej
dawki rhTSH – 0,05 mg u chorych z
wolem guzowatym nadczynnym i niską
jodochwytnością zwiększa 3,7-krotnie
wychwyt radiojodu przez gruczoł tarczowy
Metoda ta umożliwia u części chorych
przeprowadzenie leczenia radiojodem, a u
innych zmniejszenie dawki terapeutycznej 131I
Takie postępowanie, z uwagi na przejściowe
zaostrzenie tyreotoksykozy oraz możliwość
powiększenia objętości wola, jest możliwe w
wybranych przypadkach
2.
3.
14.
15.
16.
17.
18.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Huysmans DA, Hermus AR, Corstens FH, Kloppenborg PW.
Long-term results of two schedules of radioiodine treatment
for toxic multinodular goitre. Eur J Nucl Med. 1993; 20:10561062
Guhlmann CA, Rendl J, Bomer W. Radioiodine therapy
of autonomously functioning thyroid nodules and
Graves’disease. Nucl Med. 1995; 34: 20-23
Zgliczyński S, Gietka-Czernel M, Górowski T,Bednarski A,
Chomicki O, Jastrzębska H, Makowska A, Niegowska E,
Puciłowska J, Soszyński P. Results of 131-I therapy for 2000
thyrotoxic patients: do the effects depend on the dose? Exp
Clin Endocrinol 1991; 97: 286-291
Caillou B, Troalen F, Baudin E, Talbot M, Filetti S,,
Schlumberger M, Bidart JM. Na/I Symporter Distribution in
Human Thyroid Tissues: An Immunohistochemical Study. J
Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 4102-4106
Saito T, Endo T, Kawagouchi A, Ikeda K, Nakazato M, Kogai T,
Onaya. Increased expression of the Na/I symporter in cultured
human thyroid cells exposed to thyrotropin and in Graves’
thyroid tissue. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3331-3336
Kogai T, Endo T, Saito T, Miyazaki A, Kawagouchi A, Onaya
T. Regulation by thyroid stimulating hormone and sodium/
iodine symporter gene expression and protein levels in
FRTL-5 cells. Endocrinology 1997; 138: 2227-2232
Uyttersprot N, Pelgrims N, Carrasco N, Gervy C, Maenhaut
C, Dumont IE, Miot F. Moderate doses of iodine in vivo inhibit
cell proliferation and the expression of thyreoperoxidase and
Na/I symporter mRNAs in dog thyroid. Mol Cell Endocrinol
1997; 131: 195-203
Seidlin S, Oshry E, Yallow AA. Spontaneous and
experimentally induced uptake of radioactive iodine in
metastases from thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab
1948; 8: 423-425
430
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Fiddes JC, Goodman HM. Isolation, cloning and sequence
analysis of the cDNA for the α- subunit of human chorionic
gonadotropin. Nature 1979; 281: 351-356
Wondisford FE, Rodovick S, Moates JM, Usala S, Weintraub
BD. Isolation and charakterization of the human thyrotropin
β-subunit gene. J Biol Chem 1988; 263: 12538-12542
Wondisford FE, Usala SJ, DeCherney GS, Lastren M,
Rodovick S, Gyves PW, Trempa JP, Kerfoot BP, Nikodem VM,
Carter BJ, Weintraub BD. Cloning of the human thyrotropin
β-subunit gene and transient expression of biologically active
human thyrotropin after gene transfection. Mol Endocrinol
1988; 2: 32-39
Vitale G, Lupoli GA, Ciccarelli A, Fonderico F, Klain M,
Squame G, Salvatore M, Lupoli G. The use of recombinant
human TSH in the follow-up of differentiated thyroid cancer:
experience from a large patient cohort in a single centre. Clin
Endocrinol 2002; 56: 247-252
Haugen BR, Pacini F, Reiners Ch et al. A comparison of
Recombinant Human Thyrotropin and Thyroid Hormone
Withdrawal for the Detection of Thyroid Remnant or Cancer.
J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3877-3885
Torlantano M, Crocetti U, D’Aloiso L et al. Serum
thyroglobulin and 131-I whole body scan after recombinant
human TSH stimulation in the follow-up of low-risk patients
with differentiated thyroid cancer. Europ J Endocrinol 2003;
148: 19-24
Schlumberger M, Ricard M, Pacini F. Clinical use of
recombinant human TSH in thyroid cancer patients. Europ J
Endocrinol 2000; 143: 557-563
Robbins R, Larson SM, Sinha N et al. A Retrospective
Review of the Effectiveness of Recombinant Human TSH as
a Preparation for Radioiodine Thyroid Remnant Ablation. J
Nucl Med. 2002; 43: 1482-1488
Robbins R, Voelker E, Wang W et al. Compassionate use
of recombinant human thyrotropin to facilitate radioiodine
therapy. Case report and literature review. Endocrine Pract
2000; 6: 460-464
Lippi F, Capezzone M, Angelini F, Taddei D, Molinaro E,
Pinchera A, Pacini F. Radioiodine treatment of metastatic
differentiated thyroid cancer in patients on L-thyroxine,
using recombinant human TSH. Europ J Endocrinol 2001;
144: 5-11
Luster M, Lassman M, Haenscheid H, Michalowski U, Incerti
C, Reiners C. Use of Recombinant Human Thyrotropin
before Radioiodine Therapy in Patients with Advanced
Differentiated Thyroid Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab
2000; 85: 3640-3645
Mazzaferri E. Recombinant Human Thyrotropin Symposium.
An Overview of the Management of Papillary and Follicular
Thyroid Carcinoma. Thyroid 1999; 9: 421-425
Pellegriti G, Scollo C, Vigneri R, Squatrito S, Pezzino V.
Usefulness of Recombinant Human Thyrotropin in the
Radiometabolic Treatment of Selected Patients with Thyroid
Cancer. Thyroid 2001; 11: 1025-1030
Huysmans D, Nieuwlaat WA, Erdtsieck J, Schellekens AP,
Bus JW., Bravenboer B, Hermus R. Administration of a Single
Low Dose of Recombinant Human Thyrotropin Significantly
Enhances Thyroid Radioiodine Uptake in Nontoxic Nodular
Goiter. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3592-3596
Nieuwlaat WA, Hermus R, Sivro-Prndelj F, Corstens FH,
Huysmans D. Pretreatment with Recombinant Human
TSH Changes the Regional Distribution of Radioiodine on
Thyroid Scintigrams of Nodular Goiter. J Clin Endocrinol
Metab 2001; 86: 5330-5336
Lawrence JE, Emerson CH, Sullaway SL, Braverman LE.
The Effect of Recombinant Human TSH on the Thyroid 123I
Uptake in Iodide Treated Normal Subjects. J Clin Endocrinol
Metab 2001; 86: 437-439
Nieuwlaat WA, Huysmans D, van den Bosch H, Sweep
CG, Ross HA, Corstens FH, Hermus R. Pretreatment with
a Single, Low Dose of Recombinant Human Thyrotropin
Allows Dose Reduction of Radioiodine Therapy in Patients
with Nodular Goiter. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 31213129
26. Duick DS., Baskin HJ. Utility of Recombinant Human
Thyrotropin for Augmentation of Radioiodine Uptake before
Treatment of Nontoxic and Toxic Multinodular Goiters.
Endocrine Pract 2003; 9: 204-209
27. Silva MN, Rubio IG, Romao R et al. Administration of a
single dose of recombinant human thyrotropin enhances
the efficacy of radioiodine treatment of large compressive
multinodular goiters. Clin Endocrinol 2004; 60: 300-308
28. Karwowska A, Gonerska A, Adamczewski Z, Lewiński A.
Zastosowanie rekombinowanej ludzkiej tyreotropiny w
nadczynności tarczycy indukowanej jodem. Endokrynol Pol
2002, tom 53, suppl 1 do zesz.2, str.80
29. Zgliczyński S. Kliniczny podział nadczynności tarczycy. Pol
Arch Med Wewn 1964; 34: 1055
30. Maloof F, Chapman E. Responses to radioiodine therapy in
hyperthyroidism with special reference to cardiac problems.
J Clin Endocrinol Metab 1951; 11: 1296-1322
31. Shafer R, Nuttal F. Acute changes in thyroid function in
patients treated with radioactive iodine. Lancet 1975; 4: 635637
32. Tamagna E, Levine G, Hershman I. Thyroid-hormone
33.
34.
35.
36.
concentrations at radioiodine therapy for hyperthyroidism.
J Nucl Med. 1979; 20: 387-391
Braga M, Ringel MD, Cooper DS. Sudden Enlargement of
Local Recurrent Thyroid Tumor after Recombinant Human
TSH Administration. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 51485151
Vargas GE, Uy H, Bazan C, Guise TA, Bruder JM. Hemiplegia
after thyrotropin α in a hypothyroid patient with thyroid
carcinoma metastatic to the brain. J Clin Endocrinol Metab
1999; 84: 3867-3871
Nielsen VE, Bonnema SJ, Hegedus L. Effects of 0,9 mg
recombinant human thyrotropin on thyroid size and function
in normal subjects. A randomized double-blind cross-over
trial. Program of Annual Meeting of the European Thyroid
Association, Edinburgh, UK, 2003 (Abstract 108)
Bonnema S, Bertelsen J, Mostensen J, Andersen PB, Knudsen
DU, Bastholt L, Hegedus L. The feasibility of high dose
iodine 131-I treatment as an alternative to surgery in patiants
with a very large goiter: effect on thyroid function and size
and pulmonary function. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:
3636-3641
„Niebo w ogniu”
Kamienica, Bielsko-Biała, 2004
fot. Dr med. Magdalena Krzyczkowska–Sendrakowska
431
PRACE ORYGINALNE
PRACE
ORYGINALNE /
O RIGINAL
PAPERS
ISSN 0423-104X
Immunocytochemical localisation of β-endorphin in male
accessory sexual glands of the rat in the course of postnatal
development
Andrzej Limanowski1, Aneta Konwerska1, Małgorzata Partyka1, Bogdan Miśkowiak1,2
1
2
Department of Histology and Embryology, Poznań University of Medical Sciences
Department of Optometry and Biology of Visual System, Poznań University of Medical Sciences
Summary
The study aimed at detection of the presence, localization
and at precising the role of β-endorphin in epididymis
and prostate gland of the rat in the course of post-natal
development.
Immunohistochemically
β-endorphin
was looked for in the epididymis and in prostate
gland beginning at the first day of life up to sexual
maturity stage in the 59th day of life. Intensity of the
immunocytochemical reaction was estimated employing
a computer software which detected optical density of
the obtained reaction. The immunocytochemical reaction
for β-endorphin was present in the connective tissuemuscular basement layer of the epididymis and prostate
gland up to 20th day of life. Beginning at day 28 the
reaction was present exclusively in the supranuclear zone
of glandular cells in the epithelium. The obtained results
allow to conclude that β-endorphin affects, i.a., secretory
function of glandular cells in epididymis and prostate
gland.
(Pol J Endocrinol 2004; 4(55): 432-436)
Key words: Male genital tract, epididymis, prostate,
β-endorphin, postnatal development, image computer
analysis
Badania immunohistochemiczne β-endorfiny w najądrzu
i prostacie szczura w przebiegu rozwoju postnatalnego
(komputerowa analiza obrazu morfologicznego)
Andrzej Limanowski1, Aneta Konwerska1, Małgorzata Partyka1, Bogdan Miśkowiak1,2
1
2
Katedra i Zakład Histologii Prawidłowej i Embriologii Akademii Medycznej w Poznaniu
Katedra Optometrii i Biologii Układu Wzrokowego Akademii Medycznej w Poznaniu
Streszczenie
Celem pracy było wykrycie obecności, lokalizacji i roli
β-endorfiny w najądrzu i prostacie szczura w przebiegu
rozwoju
postnatalnego.
Immunohistochemicznie
oznaczono lokalizację β-endorfiny w najądrzu i prostacie
szczura od 1 dnia życia do uzyskania dojrzałości płciowej
w 59 dniu. Intensywność reakcji immunocytochemicznej
w badanych narządach określono korzystając z programu
komputerowego, wykazującego gęstość optyczną
uzyskanego odczynu.
Immunohistochemiczny odczyn na β-endorfinę w najądrzu
i prostacie występuje w podścielisku łącznotkankowomięśniowym do 20 dnia życia. Począwszy od 28 dnia
odczyn występuje wyłącznie w strefie nadjądrowej
komórek gruczołowych nabłonka. Na podstawie
uzyskanych wyników można wnioskować, że β-endorfina
wywiera między innymi wpływ na czynność sekrecyjną
komórek gruczołowych najądrza i prostaty.
(Endokrynol Pol 2004; 4(55): 432-436)
432
Słowa kluczowe: Układ płciowy męski, najądrze, prostata,
β-endorfina, rozwój postnatalny, komputerowa analiza
obrazu
Prof. dr hab. B. Miśkowiak
Katedra i Zakład Histologii Prawidłowej i Embriologii
Akademii Medycznej
Department of Histology and Embryology, Poznań
University of Medical Sciences
ul. Święcickiego 6, 60-781 Poznań , Poland
tel.: (61) 8699181, w.555
e-mail: [email protected]
Wstęp
W 1975 roku Hughes i wsp. [1] wykryli
w wodnym ekstrakcie mózgu świni enkefalinę
będącą naturalnym ligandem dla opioreceptorów,
składającą się z dwóch pentapeptydów: met- i leuenkefaliny. Następnie zostały opisane w obrębie
cząsteczki hormonu beta-lipoproteinowego (beta
LPH) w przednim płacie przysadki 3 endogenne
peptydy określone jako alfa, beta i gamma
endorfiny. Peptydy te odgrywają w centralnym
i obwodowym układzie nerwowym rolę neurotransmiterów i neuromodulatorów. Beta endorfiny
w centralnym układzie nerwowym występują
w dużej ilości w podwzgórzu i wyniosłości pośrodkowej, mniejszej zaś w jądrze migdałowatym
i hipokampie [2]. Według taj autorki, β-endorfiny
mają brać udział w komunikacji między centralnym
układem nerwowym, a układem hormonalnym
i jako neurotransmitery i neuromodulatory
regulować homeostazę organizmu, modyfikować
specyficzną czynność immunocytów oraz niespecyficzną aktywność granulocytów obojętnochłonnych
w układzie immunologicznym [3].
W 1980 roku Sharp i wsp. [4] wykryli obecność
β-endorfiny w ekstrakcie homogenatów jąder,
pęcherzyków nasiennych i prostaty szczura. ShuDong i wsp. [5] przy pomocy metod immunohistochemicznych wykryli obecność β-endorfiny
w komórkach Leydiga u myszy, szczura,
świnki morskiej i chomika, przy braku reakcji
w komórkach Sertoliego i nabłonku plemnikotwórczym. W najądrzu i pęcherzykach nasiennych
myszy, szczura, świnki morskiej i królika odczyn
na β-endorfinę lokalizował się w obrębie komórek
nabłonka gruczołowego. Ponadto autorzy ci
wykazali również obecność endorfiny w odpowiedzialnych za produkcję hormonów sterydowych
komórkach ciałka żółtego i kory nadnerczy.
Wielu autorów badało lokalizację i rolę
β-endorfiny w gonadzie męskiej. Fabbri i wsp. [6]
wykazali metodami immunohistochemicznymi
obecność tego peptydu w płodowych i dojrzałych komórkach Leydiga myszy i chomików oraz
obecność receptorów β-endorfiny w komórkach
Sertoliego, przy ich braku w komórkach Leydiga.
Autorzy sugerują, że syntetyzowana w komórkach
Leydiga β-endorfina na drodze parakrynowej
hamuje czynność komórek Sertoliego, przy czym
proces ten ma być sterowany przez gonadotropiny
i modulowany przez testosteron. Autorzy ci sugerują,
że β-endorfina wywiera regulujący wpływ na układ
reprodukcyjny poprzez oś podwzgórze – przysadka
mózgowa [7]. Kant i wsp. [8] badali wpływ
β-endorfiny na poziom testosteronu w surowicy
krwi szczurów 20, 40 i 80-100-dniowych po
podaniu β-endorfiny i hCG. U wszystkich badanych
szczurów
β-endorfina
wywoływała
spadek
poziomu testosteronu w surowicy krwi, również
u zwierząt u których po uprzednim podaniu
hCG był on podwyższony. Autorzy sugerują, że
β-endorfina wpływa na sterydogenezę komórek
Leydiga zmieniając ich odpowiedź na hCG.
Jakkolwiek istnieją liczne prace na temat wpływu
β-endorfiny na gonadę męską, mniej jest prac
dotyczących wpływu tego peptydu na gruczoły
płciowe dodatkowe, a zwłaszcza najądrze.
Biorąc to pod uwagę postanowiliśmy wykorzystując technikę immunohistochemiczną oraz
komputerową analizę obrazu morfologicznego
przebadać zachowanie się β-endorfiny w najądrzu
i prostacie szczura w przebiegu ich rozwoju postnatalnego.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono na szczurach samcach
rasy Wistar, które przebywały w stałych warunkach
bytowania, w temperaturze 20±2°C i oświetlenia
10L-14 D, otrzymując paszę i wodę ad libidum.
W 1, 5, 10, 20, 28, 35, 45 i 59 dniu życiu szczury
uśmiercano przez dekapitację. Do badań histologicznych pobierano najądrza i brzuszne prostaty,
które ważono, a ich wycinki po utrwaleniu w płynie
Bouina zatapiano w parafinie. W każdym analizowanym przez nas okresie było 6 zwierząt.
Na skrawkach wykonywano reakcje immunocytochemiczne na β-endorfinę, posługując się
zestawem CSA (DAKO) z tyraminą. Zastosowano
przeciwciała: anti-β-endorphin (Sigma), w rozcieńczeniu 1:10000. Kontrolę negatywną uzyskiwanych reakcji immunohistochemicznych stanowiła
procedura, w której zamiast przeciwciała swoistego
anty-β-endorfiny,
stosowano
królicze
IgG.
Z każdej grupy wiekowej wybierano 1-2 preparaty,
na których reakcja była najbardziej kontrastowa
w porównaniu z tłem. Wyznaczano na nich od 4 pól
(na preparatach szczurów 1- do 20-dniowych) do 30
pól (preparaty szczurów od 28- do 45-dniowych).
Pola o łącznej powierzchni od 0,19 do 1,4 mm2,
zachowywano do dalszych pomiarów, w postaci
obrazów tif (600×500 pixeli).
Wszystkie pomiary przeprowadzono pod
powiększeniem 350 razy (okular 20×, objektyw
10×), przy użyciu programu komputerowego do
automatycznej analizy obrazu Image-Pro Plus 4.0
oraz mikroskopu Nikon Eclipse E600, wyposażonego w kamerę kolorową TV CCD. Obrazy
immunocytochemiczne scharakteryzowano przez
pomiar ich średniej gęstości optycznej, od której
odejmowano średnią gęstość optyczną negatywnej
kontroli z użyciem IgG, wykonanej na tym samym
szkiełku podstawowym, na którym wykonano
badanie immunocytochemiczne na β-endorfinę.
Dla uzyskania lepszego kontrastu na zdjęciach,
preparaty po obliczeniu gęstości optycznej,
rozmontowano, a jądra komórkowe podbarwiono
hematoksyliną.
433
PRACE ORYGINALNE
ß-endorfina w najądrzu i prostacie szczura w rozwoju postnatalnym
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej
(test t-Studenta).
PRACE ORYGINALNE
Wyniki
Tabela I i wykres I ilustrują zachowanie się średniej
gęstości optycznej reakcji immunohistochemicznej
na β-endorfinę w najądrzu i prostacie szczurów
w przebiegu rozwoju postnatalnego.
W najądrzu najniższa wartość badanej reakcji
występuje u zwierząt 1-dniowych, następnie
zwiększa się uzyskując najwyższą wartość w 28 i 35
dniu, po czym obserwuje się umiarkowany spadek
wartości. W prostacie odczyn na β-endorfinę
pojawia się w 5 dniu życia szczurów, utrzymując
się na zbliżonym poziomie do 20 dnia. W 28 dniu
następuje statystycznie znamienny wzrost średniej
gęstości badanego odczynu, utrzymujący się na
zbliżonym poziomie u szczurów 35- i 45-dniowych.
Kolejny, statystycznie znamienny wzrost gęstości
optycznej badanego odczynu obserwuje się
u szczurów 59-dniowych. Wynik ten jest najwyższy
w przebiegu całego badanego okresu życia
badanych zwierząt.
W obrazie histologicznym najądrza występują
wyraźnie zaznaczone dwa okresy w zachowaniu
się reakcji immunohistochemicznej na β-endorfinę
zobrazowane na załączonych rycinach. U zwierząt
1-5-10 i 20-dniowych odczyn zlokalizowany jest
wyłącznie w obrębie podścieliska łącznotkankowomięśniowego (ryc. 1a). Począwszy od 28 dnia
życia odczyn znika z podścieliska i pojawia się
w nabłonku gruczołowym, lokalizując się w strefie
nadjądrowej komórek nabłonka (ryc. 2a).
Podobnie jak opisano wyżej zachowuje się
badany odczyn w prostacie. Pojawia się w 5 dniu
życia i do 20 dnia występuje wyłącznie w podścielisku łącznotkankowo-mięśniowym (ryc. 1b).
Począwszy od 29 dnia odczyn nie występuje już
w podścielisku, natomiast pojawia się w strefie
nadjądrowej komórek nabłonka gruczołowego,
utrzymując się w nich niezmiennie w pozostałych
badanych okresach życia aż do 59 dnia (ryc. 2b).
Dyskusja
Pierwsze wzmianki o obecności β-endorfiny
w układzie reprodukcyjnym szczura samca pojawiły
się w 1980 roku. Sharp i wsp. [4] posługując się
metodą chromatograficzną, wykazali obecność
tego związku w homogenatach jąder pęcherzyków
nasiennych i prostaty, sugerując ich wpływ na
czynność układu reprodukcyjnego. Związek ten
wykazano w jądrze, prostacie i pęcherzykach
nasiennych wielu gatunków [Morales i wsp. 9].
Autorzy ci wykazali parakrynowe oddziaływanie
między komórkami Leydiga i Sertoliego, sugerując
udział β-endorfiny w regulowaniu czynności
męskiego układu reprodukcyjnego.
434
Limanowski A.
Tabela I. Średnia gęstość optyczna produktu reakcji
immunocytochemicznej na β-endorfinę w najądrzach
i prostatach szczurów 1-, 5-, 10-, 20-, 28-, 35-, 45- i 59dniowych.
Wiek
Najądrza
Prostata
1-dniowe
0,12 ± 0,10
–
5-dniowe
0,17 ± 0,14
0,28 ± 0,05
10-dniowe
0,17 ± 0,08
0,21 ± 0,04
20-dniowe
0,16 ± 0,08
0,28* ± 0,06
28-dniowe
0,39* ± 0,09
0,36* ± 0,09
35-dniowe
0,30* ± 0,07
0,35 ± 0,06
45-dniowe
0,31 ± 0,07
0,36 ± 0,05
59-dniowe
0,27 ± 0,07
0,41* ± 0,07
p < 0,05 - różni się statystycznie od grupy młodszej wiekowo
W przedstawionych badaniach wykazaliśmy
zmienną lokalizację odczynu immunohistochemicznego na β-endorfinę w najądrzu i prostacie
w przebiegu ich rozwoju postembrionalnego. Do 20
dnia życia odczyn na ten związek lokalizował się
w obu badanych narządach w obrębie podścieliska
łącznotkankowo-mięśniowego. Począwszy od 28
dnia życia pozytywny odczyn na β-endorfinę występował wyłącznie w komórkach nabłonka gruczołowego lokalizując się w strefie nadjądrowej komórek
gruczołowych. Podobną lokalizację w dodatkowych gruczołach płciowych męskich wykazali inni
autorzy. Shu-Dong i wsp. [5] metodami immunohistochemicznymi wykazali obecność β-endorfiny
w nabłonku gruczołowym pęcherzyków nasiennych
i prostaty u różnych gatunków, w tym również
u szczura. Przy pomocy tych samych metod
wykazali obecność β-endorfiny w podścielisku
ludzkiej prostaty Jungblut i wsp. [10]. Aumüller
i wsp. [11] wykazali obecność opiopeptydów:
proenkefaliny, met- i leu-enkefaliny we włóknach
nerwowych podścieliska prostaty u młodych
i dojrzałych ludzi oraz u dojrzałych psów.
W naszych badaniach odczyn na obecność
β-endorfiny pojawia się w najądrzu w 1 dniu życia,
a.
a.
b.
b.
PRACE ORYGINALNE
Ryc. 1. Immonohistochemiczny odczyn na β-endorfinę
w podścielisku łącznotkankowo-mięśniowym najądrza (a)
i prostaty (b) szczura 5-dniowego. Pow. ok. 400×.
Ryc. 2. Immonohistochemiczny odczyn na β-endorfinę
początkowo w podścielisku, a od 28 dnia, kiedy to
uzyskuje najwyższą wartość, występuje wyłącznie
w nabłonku gruczołowym. Podobnie zachowały się
badane przez nas uprzednio niektóre neuropeptydy
w gruczołach płciowych dodatkowych szczura
w przebiegu rozwoju postnatalnego. Cholecystokinina (CCK-8) pojawiła się w komórkach nabłonka
gruczołowego najądrza w 35 dniu życia [Miśkowiak
i wsp. 12], odczyn na bombezynę obecny
w dniach 1-10 w podścielisku, a od 20 dnia życia
w komórkach nabłonka gruczołowego [Miśkowiak
i wsp. 13], natomiast syntaza tlenku azotu wykazywała słabą aktywność w podścielisku w 28 i 45 dniu
życia [Limanowski i wsp. 14]. Wczesne pojawienie
się odczynu na β-endorfinę i maksymalny odczyn
w 28 dniu życia zbieżne jest z opisanymi przez nas
w poprzednich badaniach w oparciu o komputerową analizę obrazu histologicznego obserwacjami, że obraz histologiczny najądrza w dniach
28-45 jest zbliżony do normy wieku dojrzałego
(59 dni) [Limanowski i wsp. 15]. Badania własne
nad postnatalnym rozwojem prostaty w oparciu
o zastosowanie metodyki morfometrycznej i kompu-
terową analizę obrazu histologicznego wykazały,
że jest ona zbliżona do obrazu obserwowanego
u zwierząt dojrzałych już w 20 dniu życia, znacznie
wyprzedzając dojrzałość płciową tych zwierząt
[Otulakowski i wsp. 16]. Opisana w niniejszej pracy
aktywność odczynu na β-endorfinę pojawia się
w nabłonku gruczołowym w 28 dniu. Cytowane
wyżej opisane przez nas neuropeptydy pojawiały
się w komórkach nabłonka gruczołowego prostaty
odpowiednio: CCK-8 w 20 dniu, bombezyna w 20
dniu, syntaza tlenku azotu w 20-28 dniu.
Biorąc pod uwagę powyższe, można przyjąć, że
pojawiająca się w badanych narządach aktywność
β-endorfiny początkowo w obrębie podścieliska
łącznotkankowo-mięśniowego, a z chwilą uzyskania
przez te narządy morfologicznych cech dojrzałości, w strefie nadjądrowej komórek nabłonka
gruczołowego przemawia za udziałem β-endorfiny
w syntezie i sekrecji komórek nabłonka gruczołowego najądrza i prostaty. Podobną lokalizację
w ziarnistościach wydzielniczych, w wakuolach,
w strefie nadjądrowej komórek gruczołowych
prostaty obserwowaliśmy badając lokalizację
lokalizuje się w strefie nadjądrowej komórek nabłonka
gruczołowego najądrza (a) i prostaty (b) szczura 28dniowego. Pow. ok. 400×.
435
PRACE ORYGINALNE
ß-endorfina w najądrzu i prostacie szczura w rozwoju postnatalnym
w mikroskopie elektronowym pneumadyny
[17]. Powyższe obserwacje mogą sugerować, że
β-endorfina bierze udział w syntezie i sekrecji
komórek gruczołowych najądrza i prostaty.
Sugestie te może potwierdzać także wykazana
obecność β-endorfiny w nasieniu byków [Piccoli
i wsp. 18] i ludzi [Miralles-Garcia19], co zdaniem
wymienionych autorów świadczy o wydzielaniu
tego peptydu do nasienia przez gruczoły układu
reprodukcyjnego.
Wnioski
1. W aktywności odczynu na β-endorfinę
w najądrzu i prostacie szczura obserwuje się
dwa wyraźnie zaznaczone okresy: do 20 dnia
życia odczyn zlokalizowany jest w podścielisku
łącznotkankowym a od 28 dnia lokalizuje
się w strefie nadjądrowej komórek nabłonka
gruczołowego.
2. Wysoka aktywność immunocytochemiczna
i lokalizacja badanego odczynu może sugerować
udział β-endorfiny w syntezie i sekrecji komórek
gruczołowych najądrza i prostaty.
Piśmiennictwo
1. Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW et al. Identification of
two related pentapeptides from the brain with potent opiate
agonist activity. Nature 1975; 258: 577-580.
2. Krieger DT. Brain peptides: what, where, and why? Science
1983; 222: 975-985.
3. Singh VK. Immunoregulatory role of neuropeptides. Prog
Drug Res 1992; 38: 149-169.
4. Sharp B, Pekary AE, Meyer NV, Hershman JM. β-endorphin
in male rat reproductive organs. Biochem Biophys Res
Commun 1980; 95: 618-623.
5. Shu-Dong T, Phillips DM, Halmi N et al. β-endorphin is
present in the male reproductive tract of five species. Biol
Reprod 1982; 27: 755-764.
6. Fabbri A, Dufau ML. Hormonal regulation of β-endorphin in
the testis. J Steroid Biochem 1988; 30: 347-352.
7. Fabbri A, Kox G, Buczko E, Dufau ML. β-endorphin
production by the fetal Leydig cell: regulation and
implications for paracrine control of Sertoli cell function.
Endocrinology 1988 Feb; 122(2): 749-755.
8. Kant PA, Saxena RN. Effect of β-endorphin and naloxone on rat
testicular steroidogenesis. Indian J Exp Biol 1995; 33: 165-168.
9. Morales Martinez ME, Pedron N. β-endorphins and the male
reproductive system. Ginecol Obstet Mex 1999 Apr; 67: 183187.
10. Jungblut T, Aumüller G, Malek B, Melchior H. Agedependency and regional distribution of enkephalinergic
nerves in human prostate. Urol Int 1989; 44(6): 352-356.
11. Aumüller G, Jungblut T, Malek B. Regional distribution of
opiodergic nerves in human and canine prostates. Prostate
1989; 14(3): 279-288.
12. Miśkowiak B, Limanowski A, Partyka M, Konwerska A.
Badanie immunohistochemiczne cholecystokininy (CCK-8)
w układzie płciowym męskim szczura w przebiegu rozwoju
postnatalnego (komputerowa analiza obrazu). Urologia
Polska 2002; 55(4): 52-55.
13. Miśkowiak B, Limanowski A, Partyka M, Konwerska A.
Badania immunocytochemiczne peptydów bombezynopodobnych w układzie reprodukcyjnym szczura samca w
przebiegu rozwoju postnatalnego. Medycyna Wet 2003; 59
(8): 722-725.
436
Limanowski A.
14. Limanowski A, Miśkowiak B, Otulakowski B et al.
Immunohistochemical studies on brain nitric oxide synthase
(bNOS) in the male genital accessory glands of the rat during
postnatal development. Folia Morphol 2004; 63: 11-17.
15. Limanowski A, Miśkowiak B, Otulakowski B et al.
Morphometric studies on rat epididymis in the course of
postnatal development (computerisd image analysis). Folia
Histochem et Cytobiol 2001; 39 (2): 201-202.
16. Otulakowski B, Limanowski A, Miśkowiak B et al. Badania
histologiczne i morfometryczne brzusznej prostaty szczura
w przebiegu rozwoju postnatalnego (komputerowa analiza
obrazu). Urologia Polska 2001; 54 (4): 44-48.
17. Miśkowiak B, Brelińska R, Kosowicz J et al. Pneumadin in
the ventral prostate of rats during postnatal development:
A radioimmunological and immunocytochemical study. Int J
Mol Med 2004; 13: 801-803.
18. Piccoli R, Pasanisi A, Carsana A et al. Expression of opioid
genes in bovine seminal vesicles. Eur J Biochem 1988; 172 (1):
53-58.
19. Miralles-Garcia JM, Mories-Alvarez MT, Corrales-Hernandez
JJ, Garcia-Diez CL. β-endorphin and male infertility. Arch
Androl 1986; 16 (3): 247-251.
PRACE
ORYGINALNE /
ORIGINAL
PAPERS
ISSN 0423-104X
Increased concentration of interleukin-6 (IL-6) is related to obesity
but not to insulin resistance
Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, Barbara Zahorska-Markiewicz, Joanna Janowska,
Piotr Kocełak*, Michał Holecki
Department of Pathophysiology Silesian University School of Medicine, Katowice, Poland
* Students’ scientific org. at Department of Pathophysiology Siliesian Univ. School of Medicine, Katowice, Poland
Summary
Objective: Interleukin-6 is one of known factors
contributing to development of insulin resistance in
muscular and adipose tissue. Previous study showed,
that in obesity there is an increased synthesis of IL-6 by fat
cells, which is reflected in increased serum concentrations
of IL-6 in obese patients. Therefore the aim of present
study was to evaluate the IL-6 serum concentrations in
obese women with and without insulin resistance.
Material and methods: The study group involved 42
obese women. All subjects were diagnosed as having
simple obesity with no concomitant diseases and without
any pharmacological treatment. After measured serum
concentrations of glucose and insulin, study groups was
divided on the basis of HOMA index in two subgroups: A
– obese without insulin resistance (n=13) age 43.7±14.0 y;
BMI 34.6±3.1 kg/m2 and B – obese with insulin resistance
(n=29) age 40.4±10.7 y; BMI 37.5±5.0 kg/m2. The control
group involved 22 healthy, lean women without insulin
resistance, age 30.7±10.0 y; BMI 21.6±1.7 kg/m2.
Body weight and height were measured, body mass
index was calculated with formula BMI = body mass (kg)
/ [height (m)]2. Body composition was measured using
bioimpedance method (Bodystat).
Serum concentrations of glucose were measured by enzymatic
procedure, insulin by RIA. HOMA index was calculated
with formula HOMA = fasting serum concentration of
insulin (µIU/ml) x fasting serum concentration of glucose
(mmol/l) / 22.5; normal values <2.77. Serum concentrations
of IL-6 were measured by ELISA.
Results: Serum concentration of glucose did not differ
between subgroups A and B and when compared to the
controls. However, serum concentration of insulin was
significantly higher in subgroup B when compared to
subgroup A and when compared to the controls. There
are no differences in serum concentrations of insulin
between subgroup A and controls.
There was not difference in serum concentrations of IL-6
between subgroups A and B. The serum concentration
of IL-6 was significantly higher in both subgroups when
compared to lean controls.
Conclusions: The relationship between IL-6 and insulin
action is mediated via obesity.
(Pol J Endocrinol 2004; 4(55): 437-441)
Key words: interleukin-6, insulin resistance, obesity
437
PRACE
ORYGINALNE /
O RIGINAL
PAPERS
ISSN 0423-104X
Zwiększone stężenie interleukiny-6 (IL-6) u kobiet wiąże się
z otyłością, a nie z insulinoopornością
Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, Barbara Zahorska-Markiewicz, Joanna Janowska,
Piotr Kocełak*, Michał Holecki
Katedra Patofizjologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
* Koło STN przy Katedrze Patofizjologii Ś.A.M. w Katowicach
Streszczenie
Wstęp: Jednym ze znanych czynników przyczyniających
się do powstawania insulinooporności w tkance
mięśniowej
i
tłuszczowej
jest
interleukina-6.
Dotychczasowe badania wykazały, że jej synteza przez
komórki tłuszczowe wzrasta w otyłości, co znajduje
swoje odzwierciedlenie we wzroście stężenia w surowicy
IL-6 u otyłych pacjentów. Dlatego celem obecnej pracy
była ocena stężeń IL-6 w surowicy otyłych kobiet bez
insulinooporności i z insulinoopornością.
Materiał i metoda: Badaniu poddano grupę 42 otyłych
kobiet bez chorób towarzyszących i nie stosujących
farmakoterapii. Po wykonaniu oznaczeń stężenia
w surowicy glukozy i insuliny, grupę badaną podzielono
na podstawie wskaźnika HOMA na dwie podgrupy:
A – otyłe bez insulinooporności (n=13) wiek 43,7±14,0
lat; BMI 34,6±3,1 kg/m2 i B – otyłe z insulinoopornością
(n=29) wiek 40,4±10,7 lat; BMI 37,5±5,0 kg/m2. Grupę
kontrolną stanowiły 22 zdrowe, szczupłe kobiety bez
insulinooporności, wieku 30,7±10,0 lat; BMI 21,6±1,7
kg/m2.
Zmierzono masę ciała i wzrost, wskaźnik masy ciała
wyliczono ze wzoru BMI = masa ciała (kg) / [wzrost (m)]2.
Oceny składu ciała dokonano metodą bioimpedancji przy
użyciu aparatu Bodystat. Stężenie w surowicy glukozy
oznaczono metodą kolorymetryczną, insuliny metodą
radioimmunoenzymatyczną. Wskaźnik HOMA obliczono
ze wzoru HOMA = stężenie insuliny na czczo (µIU/ml)
x stężenie glukozy na czczo (mmol/l) / 22,5; wartości
prawidłowe < 2,77. Stężenie w surowicy IL-6 oznaczono
przy użyciu metody ELISA.
Wyniki: Stężenia glukozy nie różniły się istotnie
w podgrupach A i B oraz w porównaniu z grupą
kontrolną. Natomiast stężenie insuliny było istotnie
wyższe w podgrupie B w porównaniu z podgrupą A
oraz w porównaniu z grupą kontrolną. Nie było różnic
w stężeniu insuliny pomiędzy podgrupą A a grupą
kontrolną. Stężenie w surowicy IL-6, nie różniło się w
podgrupach A i B, ale było istotnie wyższe w obu tych
podgrupach w porównaniu ze szczupłą grupą kontrolną.
Wnioski: Otyłość pośredniczy w związku między IL-6
a działaniem insuliny.
(Endokrynol Pol 2004; 4(55): 437-441)
Słowa kluczowe: interleukina-6, insulinooporność, otyłość
M. Olszanecka–Glinianowicz
Katedra Patofizjologii Śląskiej Akademii Medycznej
w Katowicach
ul. Medyków 18
40 –752 Katowice
tel./fax ( 032 ) 2526091
Praca wykonana w ramach grantu KBN nr C008/P05/2000 projektu celowego zamawianego Nr PCZ – 004 – 18
438
Wstęp
Materiał i metoda
Otyłość została uznana przez Światową Organizację Zdrowia za chorobę przewlekłą bez tendencji
do samoistnego ustępowania. W ostatnich latach
zwiększa się gwałtownie liczba osób otyłych,
głównie w krajach rozwiniętych, obecnie problem
dotyczy około 15% populacji [1, 2]. W ciągu
ostatnich 10 lat liczba otyłych Polaków wzrosła
o około 4% [3].
Na podstawie licznych badań epidemiologicznych, m. in. MONICA stwierdzono, że otyłość
zwiększa umieralność, co jest szczególnie widoczne
w grupie osób do 60 roku życia. Zwiększona
umieralność osób otyłych wynika z występowania u nich poza otyłością innych cech zespołu
metabolicznego oraz schorzeń nie zaliczanych do
tego zespołu, ale również związanych z otyłością.
Najistotniejszymi kryteriami rozpoznania zespołu
metabolicznego są insulinooporność, zaburzenia
lipidowe i nadciśnienie [1].
Insulinooporność jest stanem upośledzonej
odpowiedzi biologicznej organizmu na endoi egzogenną insulinę zarówno w zakresie metabolizmu węglowodanów, lipidów i białek oraz
mitogennego działania insuliny [4]. Dotychczas
wykazano, że do powstawania insulinooporności
przyczyniają się związki produkowane przez
komórki białej tkanki tłuszczowej takie jak wolne
kwasy tłuszczowe, leptyna, czynnik martwicy
nowotworów (TNF-α), rezystyna i interleukina-6
(IL – 6), [5, 6].
Po raz pierwszy IL-6 zidentyfikowano jako
produkt leukocytów, obecnie wiadomo, że około
30% IL-6 jest produkowane w tkance tłuszczowej
i produkcja ta wzrasta w stanie otyłości co
znajduje odzwierciedlenie we wzroście jej stężenia
w surowicy [7, 8]. Wpływ IL-6 na rozwój insulinooporności w tkance tłuszczowej może być jednym
z mechanizmów kontrregelacyjnych w dalszym
przyroście masy ciała, ponieważ insulina jest
hormonem hamującym lipolizę oraz pobudzającym
lipogenezę.
Działanie jakie IL-6 wywiera na rozwój insulinooporności odbywa się przez różne mechanizmy.
Do najlepiej poznanych należą:
- stymulacja wątrobowej produkcji trójglicerydów
- hamowanie sygnału insuliny w hepatocytach
i adipocytach poprzez zmniejszenie aktywacji
substratu receptora insulinowego-1 (IRS-1)
i kinazy fosfatydyloinozytolu (PI 3 – kinazy)
- upośledzenie indukowanej przez insulinę
wątrobowej glukoneogenezy [9, 10, 11, 12].
Badaniu poddano grupę 42 otyłych kobiet.
Po wykonaniu oznaczeń stężenia w surowicy
glukozy i insuliny, grupę badaną podzielono na
podstawie wskaźnika HOMA [wyliczonego ze
wzoru HOMA = stężenie insuliny na czczo (µIU/
ml) x stężenie glukozy na czczo (mmol/l) / 22,5;
wartości prawidłowe <2,77; na dwie podgrupy:
A – otyli bez insulinooporności (n=13); B – otyli
z insulinoopornością (n=29).
Grupa A: wiek 43,7±14,0 lat; masa ciała 89,0±11,7
kg; BMI 34,6±3,1 kg/m2. Grupa B: wiek 40,4±10,7
lat; masa ciała 98,3±15,8 kg; BMI 37,5±5,0 kg/m2.
Grupę kontrolną stanowiły 24 zdrowe, szczupłe
kobiety bez insulinooporności, wieku 30,7±10,0 lat;
masa ciała 58,4±7,1 kg; BMI 21,6±1,7 kg/m2. Charakterystykę grup przedstawia tabela I.
Celem obecnej pracy była ocena stężenia IL-6
w surowicy otyłych kobiet bez insulinooporności i z
insulinoopornością.
Tabela I. Charakterystyka badanych grup badanych A i B
i grupy kontrolnej.
Grupa A
Grupa B
Grupa kontrolna
43,7 ± 14,0 40,4 ± 10,7
30,7 ± 10,0 ** ++
89,0 ± 11,7 98,3 ± 15,8
58,4 ± 7,1 *** +++
BMI (kg/m )
34,6 ± 3,1
37,5 ± 5,0
21,6 ± 1,7 *** +++
Masa
beztłuszczowa (kg)
51,4 ± 8,4
53,6 ± 7,2
45,1 ± 4,4 * +++
Masa
beztłuszczowa (%)
57,5 ± 6,2
56,3 ± 9,0
77,6 ± 4,6 *** +++
Masa tłuszczu (kg)
39,0 ± 9,9
42,7 ± 13,2
13,3 ± 3,8 *** +++
Masa tłuszczu (%)
42,5 ± 7,2
43,7 ± 8,4
22,3 ± 4,5 *** +++
Wiek (lata)
Masa ciała (kg)
2
* p < 0,01; ** p < 0,005; *** p < 0,0000 podgrupa A vs kontrola
++
p < 0,005; +++ p < 0,0001 podgrupa B vs kontrola
Wszyscy badani byli zdiagnozowani jako otyłość
prosta bez chorób towarzyszących, z wartościami
profilu lipidowego i glikemii w granicach normy.
U wszystkich badanych wykluczono występowanie ostrych i przewlekłych chorób zapalnych.
Badanie przeprowadzono po udzieleniu informacji
i wyrażeniu zgody przez pacjentki. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Etycznej.
Zmierzono masę ciała i wzrost, wskaźnik masy
ciała wyliczono ze wzoru BMI = masa ciała (kg) /
[wzrost (m)]2. Oceny składu ciała dokonano metodą
bioimpedancji przy użyciu aparatu Bodystat. Próbki
krwi były pobierane rano na czczo (15 godzin od
ostatniego posiłku). Stężenie w surowicy glukozy
oznaczono metodą kolorymetryczną przy użyciu
odczynników firmy Cormay. Stężenie insuliny
oznaczono metodą radioimmunoenzymatyczną
przy użyciu zestawów firmy Diagnostic Products
Corporation, czułość metody 1,2 µIU/ml. Wskaźnik
HOMA obliczono według podanego powyżej
wzoru. Stężenie w surowicy IL-6 oznaczono przy
439
PRACE ORYGINALNE
PRACE ORYGINALNE
Interleukina-6 w otyłości i insulinooporności u kobiet
użyciu wysoce czułej metody ELISA przy użyciu
zestawów firmy Diagnostic Products Corporation
(USA). Czułość metody <1 pg/ml
Uzyskane dane analizowano przy użyciu
programu komputerowego STATISTICA.
Ze względu na rozkład normalny do analizy
różnic pomiędzy grupami użyto testu t-Studenta, za
wartość znamienną statystycznie przyjęto p<0,05.
Do porównania związków pomiędzy oznaczanymi
parametrami wewnątrz badanych grup użyto
analizy macierzy korelacji Pearsona, za istotne
statystycznie uznano korelacje z wartością p<0,05.
Wyniki
Stężenia glukozy w surowicy nie różniły się istotnie
w podgrupach A i B oraz w porównaniu z grupą
kontrolną. Natomiast stężenie insuliny było istotnie
wyższe w podgrupie B (otyłe z insulinoopornością)
w porównaniu z podgrupą A (otyłe bez insulinooporności) oraz w porównaniu z grupą kontrolną.
Nie było różnic w stężeniu insuliny pomiędzy
podgrupą A a grupą kontrolną. Wartości glukozy,
insuliny i wskaźnika HOMA przedstawia tabela II.
Stężenie w surowicy IL-6 nie różniło się
w podgrupach A i B, ale było istotnie wyższe w obu
tych podgrupach w porównaniu z grupą kontrolną,
odpowiednio p<0,000 i p<0,000 ( tabela 2 ).
Tabela II. Stężenie w surowicy IL–6, glukozy i insuliny
oraz wartości wskaźnika HOMA
Grupa A
Grupa B
Grupa
kontrolna
8,9 ± 1,8
11,1 ± 4,4
4,8 ± 1,9 +++ ###
Glukoza (mmol/l) 5,1 ± 0,8
4,9 ± 0,5
4,7 ± 0,5
IL-6
Insulina (µIU/l)
8,5 ± 2,6
20,9 ± 6,7 ***
8,4 ± 2,7 ###
HOMA
1,9 ± 0,5
4,5 ± 1,6 ***
1,7 ± 0,5 ###
*** p < 0,000 podgrupa A vs B
+++
p < 0,000 podgrupa A vs kontrola
###
p < 0,000 podgrupa B vs kontrola
W podgrupie A nie obserwowano istotnych
statystycznie korelacji między stężeniami IL-6
w surowicy a masą ciała, BMI i zawartością tkanki
tłuszczowej oraz surowiczymi stężeniami glukozy
i insuliny.
W podgrupie B stężenie IL-6 w surowicy korelowało istotnie z masą tłuszczu w kg i procentach
(odpowiednio r=0,39; p=0,04 i r=0,37; p=0,04) ale
nie obserwowano związku między jej stężeniem
a parametrami gospodarki węglowodanowej.
Dyskusja
Wcześniejsze badania wykazały zwiększoną
ekspresję mRNA IL-6 w tkance tłuszczowej otyłych
440
Olszanecka-Glinianowicz M.
ludzi, stwierdzono również podwyższone stężenie
IL-6 w surowicy otyłych [7, 13]. Ponieważ IL-6 jest
uznanym mediatorem insulinooporności, celem
obecnej pracy była ocena związku jej stężenia w
surowicy ze stanem insulinooporności u otyłych
kobiet.
Nie zaobserwowaliśmy różnic w stężeniu IL-6
w surowicy otyłych pacjentek insulinoopornych
i insulinowrażliwych, wydaje się że może to
wynikać z braku różnic w procentowej zawartości tkanki tłuszczowej. Natomiast w obu tych
podgrupach stężenie IL-6 było istotnie wyższe
w porównaniu do grupy kontrolnej. Wyniki te są
zgodne z uzyskanymi przez Bastarda i wsp. [13],
którzy także nie zaobserwowali różnic między
stężeniami w surowicy IL-6 w grupach otyłych
pacjentów z prawidłowymi poziomami glukozy
i otyłych z cukrzycą typu 2. Jednak stężenie
IL-6 było istotnie wyższe w obu tych grupach
w porównaniu z osobami o normalnej masie ciała.
Obserwacje te są także zgodne z wynikami uzyskanymi przez Vazarovą i wsp. [8], którzy badali 58
otyłych Indian Pima (24 kobiety i 34 mężczyzn).
Badacze ci nie stwierdzili różnic w stężeniu IL-6
u kobiet i mężczyzn oraz między osobami z normalną
i upośledzoną tolerancją glukozy. Zaobserwowali
natomiast istotną dodatnią korelację między %
zawartością tłuszczu a stężeniem IL-6 w surowicy.
W naszej pracy, mimo podwyższonego stężenia
IL-6 w obu podgrupach otyłych, istotną dodatnią
korelację między stężeniem IL-6 w surowicy
a zawartością tłuszczu w kg i % (odpowiednio
r=0,39; p=0,04 i r=0,37; p=0,04) obserwowaliśmy
tylko w podgrupie z insulinoopornością. Brak
takiego związku w podgrupie A jest trudny do
wytłumaczenia i wymaga dalszych szczegółowych
badań, z dokładną oceną pola tłuszczu trzewnego
oraz z równoczesną oceną stężeń IL-6 w surowicy
oraz tkance tłuszczowej trzewnej i podskórnej.
Natomiast Kern i wsp. [6] stwierdzili istotnie
wyższe stężenie IL-6 w grupie pacjentów insulinoopornych w porównaniu z insulinowrażliwymi,
ale podobnie jak my zaobserwowali istotnie wyższe
stężenia IL-6 u otyłych w porównaniu ze szczupłymi i istotne korelacje między stężeniem IL-6 a %
zawartością tłuszczu.
Nie było również istotnych związków pomiędzy
stężeniem IL-6 a stężeniem w surowicy glukozy
i insuliny oraz wartościami wskaźnika HOMA,
a zatem podwyższony poziom IL-6 u badanych
otyłych nie był bezpośrednio związany ze stanem
insulinooporności.
Również Hak i wsp. [14] w badaniu Rotterdam
obejmującym 574 osoby nie obserwowali korelacji
między stężeniem IL-6 a stężeniem glukozy
i insuliny na czczo. Stwierdzili natomiast istotną
dodatnią korelację między stężeniem IL-6
a stężeniem insuliny w 2 godzinie testu doustnego
obciążenia glukozą.
Obserwacje uzyskane z naszej pracy i cytowanych badań sugerują, że podwyższone stężenie
IL-6 w surowicy nie jest związane bezpośrednio ze
stanem insulinowrażliwości badanych.
Wyraźnie jednak widoczny jest związek
pomiędzy otyłością a wzrostem stężenia IL-6
w surowicy, co dodatkowo popierają wyniki
uzyskane przez Bastarda i wsp., którzy obserwowali spadek stężenia IL-6 w surowicy po redukcji
masy ciała [13]. Nie można jednak traktować
tego spostrzeżenia jako argumentu przeciwko
udziałowi IL-6 w rozwoju insulinooporności,
ponieważ na podstawie uzyskanych wyników nie
można wyciągać wniosków dotyczących związków
przyczynowo – skutkowych między analizowanymi
stężeniami IL-6 w surowicy a insulinoopornością na
poziomie komórkowym.
W obu podgrupach stężenie glukozy w surowicy
nie różniło się istotnie, nie było także różnic w stężeniach glukozy w porównaniu z grupą kontrolną.
Wydaje się, że prawidłowa glikemia na czczo
w połączeniu z istotnie wyższym stężeniem
w surowicy insuliny w podgrupie B wskazuje na
wczesny etap rozwoju insulinooporności, stąd
może wynikać brak różnic w stężeniach IL-6.
11 Mooney RA, Seen J, Cameron S, et al. Suppressors of
cytokine signaling–1 and –6 associate with and inhibit the
insulin receptor. J Biol Chem 2001; 276: 25889-25893
12 Fasshauer M, Paschke R. Regulation of adipocytokines and
insulin resistance. Diabetologia 2003; 46: 1594-1603
13 Bastard JP, Jardel C, Delattre J, et al. Evidence for a link
between adipose tissue interleukin-6 content and serum Creactive protein concentrations in obese subjects. Circulation
1999; 99: 2221-2222
14 Hak AE, Pols HA, Stehouwer CD, et al. Markers of
inflammation and cellular adhesion molecules in relation
to insulin resistance in nondiabetic elderly: the Rotterdam
Study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 4398-4405
Wnioski
Otyłość pośredniczy w związku między IL-6
a działaniem insuliny.
Piśmiennictwo:
1.
Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic.
WHO/NUT/NCD/ 98.1 Report of a WHO consultation on
Obesity, Geneva, 1998; 12-40
2. WHO MONIKA ( 1989 ) Project : Risk Factors Int J Epidem
1989; 18: 46-55
3. Rywik S, Broda G, Piotrowski W. Epidemiologia chorób
układu krążenia – Program Pol – MONIKA Warszawa. Kard
Pol 1996; 44 Supl 2: 7-35
4. Hotamisligil GS. Molecular mechanisms of insulin resistance
and the role of the adipocyte. Intern J Obes 2000; 24 Suppl 4:
23-27
5 Liu LS, Spelleken M, Röhring K, et al. Tumor necrosis factor
- ∝??acutely inhibits insulin signaling in human adipocytes.
Implication of the p80 tumor necrosis factor receptor.
Diabetes 1998; 47: 515-522
6 Kern PA, Ranganathan S, Li Ch et al. Adipose tissue tumor
necrosis factor and interleukin-6 expression in human obesity
and insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;
280: 745-751
7 Mohamed-Ali V, Goodrick S, Rawesh A, et al. Subcutaneous
adipose tissue releases interleukin-6, but not tumor necrosis
factor-α, in vivo. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 4196-4200
8 Vozarova B, Weyer C, Hanson K, et al. Circulating
interleukin-6 in relation to adiposity, insulin action, and
insulin secretion. Obes Res 2001; 9: 414-417
9 Senn JJ, Klover PJ, Nowak IA, Mooney RA. Interleukin-6
induces cellular insulin resistance in hepatocytes. Diabetes
2002; 51: 3391-3399
10 Rotter V, Nagaev I, Smith U. Interleukin-6 (IL-6) reduces
gene and protein expression of IRS-1 and GLUT4 and is
overexpressed in human fat cells insulin resistant subjects.
Diabetes 2002; 51, Suppl 2: 303
441
PRACE ORYGINALNE
PRACE
ORYGINALNE /
O RIGINAL
PAPERS
ISSN 0423-104X
Wpływ zmniejszenia ciężaru ciała na stężenia adiponektyny
w surowicy otyłych pacjentów z upośledzona tolerancją glukozy
bądź cukrzycą
Edward Franek1, Andrzej Więcek1, Alina Niemiec1, Tohru Funahashi2, Yuji Matsuzawa2,
Franciszek Kokot1
1
2
Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii ŚlAM, Katowice
Department of Internal Medicine and Molecular Science, University of Osaka Graduate School of Medicine, Osaka, Japan
Streszczenie
Adiponektyna jest białkiem produkowanym w adipocytach,
grającym rolę w patogenezie insulinooporności
i miażdżycy. Celem niniejszego badania była ocena
stężenia adiponektyny w surowicy u otyłych osób
z upośledzoną tolerancją węglowodanów lub cukrzycą
przed i po redukcji masy ciała.
Stężenia adiponektyny i leptyny oceniano w warunkach
wyjściowych, a stężenia glukozy i insuliny również
po doustnym obciążeniu glukozą, u 11 otyłych (5 M,
6 K, średni wiek 45.4±9.8, BMI 35.4±5.6 kg/m2) z jawną
cukrzycą typu 2 (6 chorych) lub upośledzoną tolerancją
węglowodanów (5 chorych). Skład masy ciała oceniano
przy użyciu podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej
. Badanie powtórzono po zmniejszeniu masy ciała
o przynajmniej 10% wartości wyjściowej.
Po zmniejszeniu masy ciała zaobserwowano znamienny
wzrost stężenia adiponektyny (z 7736±2955 do
10100±3041 ng/ml, p<0.01) i zmniejszenie stężenia
leptyny (z 15.6±10.9 do 9.03±7.9 ng/ml, p<0.005)
w surowicy. Dopiero po redukcji masy ciała stwierdzono
pojawienie się znamiennej, ujemnej korelacji pomiędzy
adiponektynemią a masą taknki tłuszczowej całkowitej
442
i zlokalizowanej w obrębie tułowia. Takiej korelacji nie
stwierdzano przed zmniejszeniem masy ciała.
Wnioski:
1. Zmniejszenie masy ciała prowadzi do znamiennego
wzrostu adiponektynemii.
2. Po zmniejszeniu masy ciała u otyłych chorych
z upośledzoną tolerancją glukozy lub cukrzycą ujawnia
się zależność pomiędzy adiponektynemią a masą tkanki
tłuszczowej całkowitej i zlokalizowanej w obrębie
tułowia.
(Endokrynol Pol 2004; 4(55): 442-446)
Słowa kluczowe: adiponektyna, zmniejszenie masy ciała,
cukrzyca
Prof. dr med. A. Więcek
Klinika Nefrologii, Endokrynologii
i Chorób Przemiany Materii ŚlAM
ul. Francuska 20, 40-027 Katowice
tel. +48-32-2552695, fax +2553726
PRACE
ORYGINALNE /
ORIGINAL
PAPERS
ISSN 0423-104X
Influence of weight reduction on plasma adiponectin
concentration in obese patients with impaired glucose tolerance
or diabetes mellitus
Edward Franek1, Andrzej Więcek1, Alina Niemiec1, Tohru Funahashi2, Yuji Matsuzawa2,
Franciszek Kokot1
1
2
Department of Nephrology, Endocrinology and Metabolic Diseases, Silesian University School of Medicine, Katowice, Poland,
Department of Internal Medicine and Molecular Science, University of Osaka Graduate School of Medicine, Osaka, Japan
Summary
Adiponectin is a protein expressed specifically in
adipocytes, involved in the pathogenesis of insulin
resistance and atherosclerosis. The present study aimed
to assess plasma adiponectin levels in obese subjects with
impaired glucose tolerance or diabetes before and after
weight reduction.
Basal plasma adiponectin and leptin concentrations as well
as glucose and insulin concentrations before and after oral
glucose load were assessed in 11 obese patients (5 M, 6 F,
mean age 45.4±9.8, BMI 35.4±5.6 kg/m2) either with overt
type 2 diabetes mellitus (6 patients) or with impaired
glucose tolerance (5 patients). Body mass composition
was assessed using dual x-ray absorptiometry. The same
protocol was repeated after body mass reduction of more
than 10%.
After weight reduction a significant increase of
plasma adiponectin concentration (from 7736±2955 to
10100±3041 ng/ml, p<0.01) and decrease of plasma leptin
concentration (from 15.6±10.9 to 9.03±7.9 ng/ml, p<0.005)
were found. After weight loss a significant negative
correlation was found between plasma adiponectin
concentration and trunk fat mass as well as total fat
mass. Such a correlation was not present before weight
reduction.
Conclusions: 1. Weight reduction leads to a significant
increase of plasma adiponection levels. 2. Plasma
adiponectin concentration in severely obese patients
with impaired glucose tolerance or diabetes mellitus after
weight reduction is related to the amount of total and
localized in the trunk fat tissue.
(Pol J Endocrinol 2004; 4(55): 442-446)
Key words: adiponectin, weight reduction, diabetes
mellitus
Prof. dr med. Andrzej Więcek
Department of Nephrology, Endocrinology and
Metabolic Diseases,
Silesian University School of Medicine,
Francuska street 20, 40027 Katowice, Poland
tel +48-32-2552695, fax +2553726
443
PRACE ORYGINALNE
Redukcja ciężaru ciała a stężenia adiponektyny
Franek E.
Background
Results
Adiponectin is a protein expressed specifically in
adipocytes, belonging to so called soluble defense
collagen family [1]. Plasma concentration of
adiponectin is paradoxically lower in obese than in
non-obese subjects [2]. It is already known that two
atherosclerosis-prone states, ischaemic heart disease
and diabetes mellitus type 2, are associated with
low plasma adiponectin concentration [3]. Decrease
of the adiponectin expression may contribute to
insulin resistance, probably via suppression of TNFalpha production and interference with TNF-alpha
induced NFκB signalling [4, 5]. In fact, in diabetic
subjects low plasma adiponectin concentrations
appear to be closely related to insulin resistance and
hyperinsulinemia, especially in genetically prone
patients (with the presence of G allele at position 94
and 276 in the adiponectin gene) [6, 7, 8, 9].
Additionally, Yang et al found in obese nondiabetic subjects that weight reduction leads to
increase of plasma adiponectin concentration [10].
The aim of the present study was to assess if the
same can be shown in patients with severe glucose
intolerance or type 2 diabetes mellitus.
After weight reduction a significant decrease
of body weight (from 102.0±13.1 to 88.2±13.1
kg, p<0.005) total fat mass (from 37.28±12.98 to
24.15±8.81 kg, p<0.005), trunk fat mass (from
20.98±6.72 to 13.20±4.85 kg, p<0.01) and legs fat
mass (from 11.67±5.89 to 7.73±3.48 kg, p<0.05), as
well as increase of plasma adiponectin concentration
(from 7736±2955 to 10100±3041 ng/ml, p<0.01, fig 1)
was found. After weight loss plasma leptin concentration decreased significantly (from 15.6±10.9 to
9.03±7.9 ng/ml, p<0.005). Plasma glucose (5.0±1.09
vs. 5.2±1.08) and insulin (15.9±8.05 vs 13.6±12.9
mU/ml) concentration before oral glucose load
did not change significantly. However, insulin
and glucose concentrations after oral glucose load
decreased significantly in patients with reduced
body mass (Fig 2).
Before body mass reduction no significant
correlation between plasma adiponectin concentration
and total, trunk and legs fat mass was found.
However, after weight loss a significant negative
correlation was observed between plasma adiponectin
concentration and trunk fat mass (τ = -0.55, p<0.05,
Fig. 3) as well as total fat mass (τ = -0.51, p<0.05,
Fig. 4). No significant correlations were observed
Material and Methods
We have examined 11 obese patients (5 M, 6 F,
mean age 45.4±9.8, BMI 35.4±5.6 kg/m2) either with
overt type 2 diabetes mellitus (6 patients) or with
impaired glucose tolerance (5 patients), diagnosed
using standard criteria of the oral glucose tolerance
test. All patients were non-smokers and had normal
renal function. They were not under hypoglycaemic
therapy during the study.
In all patients blood samples were withdrawn for
assessment of basal plasma adiponectin and leptin
concentrations. Plasma insulin and glucose concentrations were assessed before (0) and 30, 60, 90, 120,
180, 240 and 300 minutes after oral glucose load.
In all patients total body fat mass (and trunk,
legs and arms fat mass) was measured using dual xray absorption photometry (DEXA, Lunar DPXL).
Adiponectin concentration was assessed using
ELISA method as decribed previously [2]. Leptin
concentration was assessed using radioimunoassay
(Linco Research Inc.), and insulin concentration using
radioimmunoassay as described previously [11]
Patients from both groups were actively adviced
to reduce their body mass. The change of life style
and dietetical treatment led to decrease of body
weight of more than 10% in each case. No pharmacological treatment was used. After achieving desired
body weight the same protocol was repeated.
Statistical analysis was done with STATISTICA
for Windows. Wilcoxon test was used for comparison of the variables and tau-Kendall test for correlation analysis.
444
Figure 1.
Plasma adiponectin concentration [ng/ml] before and after
weight reduction.
Rycina 1.
Stężenie adiponektyny w surowicy [ng/ml] przed i po
zmniejszeniu masy ciała
Adiponectin (ng/ml)
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
Before weight reduction
After weight reduction
Figure 2.
Insulin [mU/ml]and glucose [mmol/l] concentrations after oral glucose load before and after body mass reduction.
PRACE ORYGINALNE
Rycina 2.
Stężenie insuliny [mU/ml] i glukozy [mmol/l] w surowicy w teście doustnego obciążenia glukozą przed i po zmniejszeniu masy
ciała.
160
140
120
]lm/Um[ nilusnI
100
80
60
40
20
0
0
30
60
90
minutes
120
180
240
300
12
10
]l/lomm[ esoculG
8
6
4
2
0
0
30
60
90
minutes
120
180
240
300
Figure 3.
Correlation between plasma adiponectin concentration
[ng/ml] and trunk fat mass [g] after weight reduction.
Figure 4.
Correlation between plasma adiponectin concentration
[ng/ml] and total fat mass [g] after weight reduction
Rycina 3.
Korelacja pomiędzy stężeniem adiponektyny w surowicy
a masą tkanki tłuszczowej w obrębie tułowia po zmniejszeniu
masy ciała.
Rycina 4.
Korelacja pomiędzy stężeniem adiponektyny w surowicy
a całkowitą masą tkanki tłuszczowej po zmniejszeniu masy
ciała.
Trunk fat
mass [g]
Total fat
mass [g]
26000
55000
24000
50000
22000
45000
20000
40000
18000
35000
16000
14000
30000
12000
25000
10000
20000
8000
15000
6000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
Plasma adiponectin [ng/ml]
10000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
Plasma adiponectin [ng/ml]
445
Redukcja ciężaru ciała a stężenia adiponektyny
between plasma adiponectin concentration and
insulin, leptin or glucose concentration neither before
nor after body mass reduction.
Franek E.
8.
PRACE ORYGINALNE
9.
Discussion
Adiponectin seems to exert a protective effect on
the cardiovascular system, probably by decreasing insulin resistance and improving endothelial
function (12). In our patients we did not show any
relationship between plasma insulin and adiponectin concentration. It is possible that the number
of patient was insufficient to achieve any level of
statistical significance. However, in our study we
confirmed previously described negative correlation between plasma adiponectin concentration
and body weight. Additionally, we have found a
similar relationship between plasma adiponectin
concentration and total body fat as well as trunk
fat mass. This result is concordant with the results
shown lately by others in non-diabetic patients (13,
14). The relationship between visceral adiposity and
low adiponectin level in diabetic patients seems
to be of great importance. It may explain lower
adiponectin levels in subjects who are prone to
visceral obesity [12, 13]. From the other side, as it
is the visceral fat which is responsible for insulin
resistance and cardiovascular risk, it confirms
indirectly the relationship between low plasma
adiponectin concentration and high cardiovascular
risk in patients with altered glucose metabolism.
The fact that this relationhip was not present before
and appeared after body mass reduction is unclear
and for proper explanation needs further investigations with larger group of patients.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Yokota T, Oritani K, Takahashi I et al. Adiponectin, a new
member of the family of soluble defense collagens, negatively
regulates the growth of myelomonocytic progenitors and the
function of macrophages. Blood 2000; 96:1723-1732.
Arita Y, Kihara S, Ouchi N et al. Paradoxical decrease of an
adipose-specific protein, adiponectin in adiposity. Biochem
Biophys Res Commun 1999; 257(1):79-83.
Hotta K, Funahashi T, Arita Y et al. Plasma concentration
of a novel, adipose specific protein, adiponectin , in type 2
diabetic patients. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20(6):
1595-1599.
Okamoto Y, Arita Y, Nishida M et al. An adipocyte-derived
plasma protein, adiponectin, adheres to injured vascular
walls. Horm Metabol Res 2000; 32(2):47-50.
Ouchi N, Kihara S, Arita Y et al. Adiponectin, an adipocytederived plasma protein, inhibits endothelial NF-kappaB
signalling through a cAMP-dependent pathway. Circulation
2000; 102(11): 1296-1301.
Stumvoll M, Tschritter O, Fritsche A et al. Association of the
T-G polymorphism in adiponectin (exon 2) with obesity and
insulin sensitivity: interaction with family history of type 2
diabetes. Diabetes 2002; 51(1): 37-41.
Hara K, Boutin P, Mori Y et al. Genetic variation in the gene
encoding adiponectin is associated with an increased risk of
type 2 diabetes in the Japanese population. Diabetes 2002;
51(2):536-540.
446
10.
11.
12.
13.
14.
Kondo H, Shimomura I, Matsukawa Y et al: Association of
adiponectin mutattion with type 2 diabetes: a candidate
gene for the insulin resistance syndrome. Diabetes, 2002;
51(7):2325-2328.
Maeda N, Shimomura I, Kishida K et al: Diet-induced insulin
resistance in mice lacking adiponectin/ACRP30. Nat Med
2002; 8(7):731-737.
Yang WS, Lee WJ, Funahashi T et al . Weight reduction
increases plasma levels of an adipose derived antiinflammatory protein, adiponectin. J Clin Endocrinol Metab
2001; 86(8): 3815-3819.
Kokot
F,
Stupnicki
R.
Radioimmunologic
and
radiocompetitive assays used in the clinic. PZWL, Warsaw,
1985.
Więcek A, Kokot F, Chudek J, Adamczak M. The adipose
tissue – a novel endocrine organ of interest to the
nephrologist. Nephrol Dial Transplant 2002; 17(2):191-194.
Gavrila A, Chan JL, Yiannakouris N et al: Serum adiponectin
levels are inversely associated with overall and central fat
distribution but are no directly regulated by acute fasting
or leptin administration in humans: cross sectional and
interventional studies. J Clin Endocrinol Metab 2003, 88, 4823
-4831.
Park KG, Park KS, Kim MJ et al: Relationshipo between
serum adiponectin and leptin concentrations and body fat
distribution. Diabetes Res Clin Pract 2004, 63, 135-142.

oryginalne / oryginal

Transkrypt

Podobne dokumenty

Dla aktywnych mężczyzn

Lublin,28.04.20l4r. Prof. dr hab. Mafta Makara

Rola tarczycy w rozwoju dzieci z zespołem Downa

Tarczyca - Diagnostyka

Funkcji tarczycy

Body-jet® PRZECIWWSKAZANIA: cukrzyca ciąża i karmienie piersią

Niedoczynność tarczycy u psów i kotów