Odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne

Odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne
dr Monika Serafin
Jedną z form nadwrażliwości na światło słoneczne są odczyny fototoksyczne i
fotoalergiczne. Należą one do fotodermatoz egzogennych, ponieważ do ich
wystąpienia niezbędne jest współdziałanie promieniowania z czynnikiem
zewnętrznym zawartym w lekach, kosmetykach lub niektórych roślinach.
Fotodermatozy egzogenne powstają głownie po ekspozycji na promienie UVA po
wcześniejszym zastosowaniu ogólnie lub miejscowo substancji fotouczulajacej lub
fototoksycznej. W efekcie dochodzi do powstania zapalnej reakcji skóry. Wśród pacjentów
z objawami nadwrażliwości na słońce odczyny fototoksyczne występują w około 7%
przypadków, a fotoalergiczne – w 8%.
Odczyny fotoalergiczne powstają w wyniku ekspozycji skóry na substancje uczulającą, tzw.
fotohapten, i promieniowanie UV. Promieniowanie UV bierze udział w zapoczątkowaniu
reakcji fotochemicznej, w wyniku której dochodzi do przekształcenia prohaptenu w hapten.
Ten z kolei wyzwala reakcję alergiczną typu późnego. Pojawiający się stan zapalny skóry
przebiega analogicznie do odczynu reakcji kontaktowej typu IV według Gella i Coombsa.
Substancje fotoalergiczne wywołują reakcje tylko u części osób poddanych ich działaniu, a
nasilenie reakcji tylko w niewielkim stopniu zależy od dawki. W wyniku działań substancji
fotoalergizujących i promieniowania słonecznego dochodzi do powstania zmian
określanych jako fotoalergiczny wyprysk kontaktowy. Po około 24–48 godzinach od
ekspozycji na fotohapten i promieniowanie UV głownie na częściach ciała odsłoniętych,
ale w przypadku nasilonych reakcji także w okolicach nieeksponowanych na słońce
dochodzi do powstania wypryskowych wykwitów grudkowych z towarzyszącym świądem.
Do substancji o działaniu fotoalergicznym zaliczamy:
 sulfonamidy,
 pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna, prometazyna),
 składniki filtrów słonecznych: PABA (ograniczono jego stosowanie od lat 80. XX w.),
benzofenony,
 halogenowe pochodne salicylanilidów (stosowane powszechnie w latach 60. XX w.
w mydłach, szamponach, płynach do czyszczenia, obecnie znacznie ograniczono
ich wykorzystanie),
 tiazydy,
 substancje zapachowe: piżmo ambratowe, 6-metylokumarynę,
 substancje roślinne, np. zawarty w czosnku diallilodisiarczek.
Odczyny fototoksyczne nie mają związku z mechanizmami immunologicznymi, takimi jak
reakcja fotoalergiczna. Odczyny te powstają w wyniku uwalniania wolnych rodników przez
substancje chemiczne stykające się z powierzchnią skóry. W wyniku tych reakcji dochodzi
do powstawania wysokoenergetycznych form tlenu, które uszkadzają struktury komórkowe
i wywołują rozwój ostrej reakcji zapalnej w skórze.
W przeciwieństwie do reakcji fotoalergicznej, która dotyczy tylko ludzi o szczególnej
osobniczej predyspozycji, reakcje fototoksyczne występują u większości osób
eksponowanych na działanie substancji fototoksycznej i promieniowania w odpowiednio
dużej dawce. Reakcja fototoksyczna jest ściśle ograniczona do miejsca działania obydwu
czynników, a po usunięciu czynnika uwrażliwiającego dochodzi do szybkich procesów
naprawczych.
Zmiany chorobowe występują bezpośrednio lub w kilka godzin po ekspozycji na światło
słoneczne. Klinicznie przypominają oparzenia słoneczne 1. i 2. stopnia (rumień, obrzęk,
pęcherze, bolesność). W niektórych przypadkach utrzymują się tylko długotrwałe
przebarwienia, bez poprzedzającego widocznego obrzęku i rumienia, np. po amiodaronie,
chloropromazynie, despiraminie, solach srebra. Mogą też powstać zmiany przypominające
liszaj płaski (tetracyklina, hydrochlorotiazyd, chlorpromazyna, furosemid) czy porfirię
późną skórną (kwas nalidyksowy, furosemid, tetracykliny). Również leki stosowane
zewnętrznie mogą być fototoksyczne, np. furokumaryny, psoraleny, dziegcie i barwniki
(antrachinon, eozyna, róż bengalski). Także kosmetyki (perfumy, woda kolońska, ziołowe
maseczki i kremy) zawierające psoraleny mogą powodować zmiany skórne po ekspozycji
na UV.
Phytodermatozy to odczyny toksyczne wywołane kontaktem z roślinami zawierającymi
psoraleny i ekspozycją na promieniowanie UV. Należą do nich pasternak, koper,
pietruszka, barszcz olbrzymi, seler, arcydzięgiel, sumak, dziurawiec, marchewka dzika,
cytryna, limonka, bergamotka, ruta i rośliny z rodziny rutowatych. Opisywano także reakcje
fototoksyczne po spożyciu sałatki z selera i opalaniu w solarium.
Należy pamiętać, że prawie każdy lek może zwiększać wrażliwość na światło słoneczne i
wywoływać zmiany skórne. Jednym z leków mogących dawać zarówno reakcje
fototoksyczne jak i fotoalergiczne jest ketoprofen (NLPZ), który bardzo często stosowany
jest w postaci doustnej jak i zewnętrznej. Związek ten absorbuje promieniowanie UVAUVB w zakresie do 350 nm. Potwierdzono, że ketoprofen pod wpływem promieniowania
UVA ulega dekarboksylacji w wodnym środowisku. Udowodniono, że głównym produktem
powstającym z ketoprofenu (na skutek ekspozycji na promieniowanie UV w warunkach
tlenowych) jest 3-etylobenzofenon. Rodnikowe produkty pośrednie powstałe z ketoprofenu
mogą następnie wiązać się
kowalencyjnie z białkami, co wywołuje reakcje fotoalergiczne. Z kolei oddziaływanie z DNA
oraz peroksydacja lipidów powodują reakcje fototoksyczne.
Jedynym skutecznym leczeniem zarówno w reakcjach fotoalergicznych jak i
fototoksycznych jest próba wykrycia czynnika sprawczego (substancji fotoalergicznej lub
fototoksycznej), a następnie unikanie kontaktu z nim.
Odróżnienie odczynów fotoalergicznych od fototoksycznych jest bardzo ważne. W
następstwie odczynów o charakterze immunologicznym może dojść do utrwalenia
nadwrażliwości na światło, pomimo zaprzestania kontaktu z substancją światłouczulającą
– tzw. przetrwałe odczyny świetlne. Rozwija się wówczas bardzo oporna na leczenie
nadwrażliwość na szeroki zakres promieniowania (UVA, UVB, widzialne). Oprócz zmian
wypryskowych u chorych występuje lichenizacja, a okresowo może dochodzić do
powstania rozległych zmian typu erytrodermii. Niemniej kliniczne rozróżnienie zmian
fototoksycznych i fotoalergicznych może być trudne, zwłaszcza że wiele leków może
dawać obydwa typy reakcji.
Poniżej w tabelce podano różnice obu rodzajów odczynów. W przypadku podejrzenia
fotoalergii możliwe jest wykonanie fototestów płatkowych. Próba fotoalergiczna polega na
nałożeniu każdego alergenu na dwóch polach i naświetlaniem jednego z nich przez 48
godzin promieniowaniem UVA w dawce 5-10 J. Odczytu dokonuje się bezpośrednio po
oraz w 24 i 48 godzin po naświetlaniu.
Mechanizm
powstawania
Czas występowania
Obszar występowania
Nasilenie
Charakter zmian
Występowanie
Przebieg
Reakcja fototoksyczna
Toksyczny
Reakcja fotoalergiczna
Immunologiczny
Kilka minut/kilka godzin
Tylko w miejscach odsłoniętych na
działanie światła słonecznego.
Duża
dawka
substancji
uwrażliwiającej
i
duża
ilości
promieniowania (czasu ekspozycji).
24–48 godzin
Głownie w miejscach odsłoniętych,
ale także w okolicach zakrytych.
Nie zależy od dawki substancji
alergizującej
i
może
być
wywoływana mniejszymi dawkami
promieniowania.
Zamiany
o
charakterze
wypryskowym, grudki, świąd.
Jak oparzenia słoneczne o różnym
nasileniu:
rumień,
obrzęk,
pęcherze.
Często
Nie powstaje nadwrażliwość.
Rzadziej
Powstaje trwała wrażliwość.
Zdjęcia
Phytofotodermatitis
Źródło: http://www.atlasdermatologico.com.br/img?imageId=5447
Źródło: http://o.quizlet.com/do3T0v8OjngtrRNievJM-w_m.png
Źródło: http://www.dermis.net/dermisroot/en/13150/image.htm
Odczyn fototoksyczny
Źródło: http://www.dermis.net/dermisroot/en/13579/image.htm
Odczyn fotoalergiczny
Źródło: http://www.danderm-pdv.is.kkh.dk/atlas/3-31-2.html
Źródło: http://o.quizlet.com/K-VhtJWxaoUpk0Keswp7qg.png