Ciekawostki i postępowaniew wybranych

„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Ciekawostki i
postępowaniew wybranych
stanach zagrożenia życia
Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia
życia to nic innego jak wybiórcze artykuły z różnego rodzaju
literatury medycyny ratunkowej. Cytowane artykuły wg autora
zbioru są warte uwagi jak też ich źródło pochodzenia. Zbiór art
w jednym miejscu powoduje że bez zwłoki czasu możemy
znaleźć odpowiedzi na nurtujące nas pytania z wybranych
tematów zagrożenia życia. Publikacja powstała w celach
informacyjnych, dydaktycznych.
Autor zbioru ma nadzieje że stosowanie się do przedstawionych
w nim artykułów przyczyni się do poprawy bezpieczeństwa i
skuteczności praktyki klinicznej przynosząc chorym i
poszkodowanym jak największą korzyść.
BLOG – www.rm-twojapasja.blogspot.com
Facebook – www.facebook.com/medpolmed
1
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Spis treści
Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS postępowanie przedszpitalne wg ERC 2015 ………………4
Bradykardia postępowanie przedszpitalne wg ERC 2015 ..…………………………………………………….8
Jaką rolę w postępowaniu przedszpitalnym spełnia kołnierz szyjny ……………………………………..12
Hipowentylacja z częstością oddechów 40/min tak tak hipo nie hiper …………………………………14
Kaniulacja żyły szyjnej zewnętrznej .…………………………………………………………………………………….15
Potencjalne odwracalne przyczyny w PEA i Asystolii (5H i 5T)………………………………..……………16
Leczenie nadciśnienia tętniczego w przebiegu udaru niedokrwiennego/krwotocznego .………18
Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci. Tzw szczekający kaszel …………22
Obrażenia miednicy, kooczyn - postępowanie ratownicze …………………………………………………..26
Wskazania do stabilizacji kręgosłupa za pomocą deski ortopedycznej ………………………………..36
Postępowanie przedszpitalne w przypadku Anafilaksji ……………………………………………………….39
Zabija w ciągu kilku minut - Odma prężna - opis przypadku ……………………………………………….41
Podział leków na które trzeba zwrócid uwagę u kobiet w ciąży oraz w okresie laktacji.……….46
Zawał prawej komory serca i jego następstwa.……………………………………………………………….....47
Stan padaczkowy…………………………………………………………………………………………………..……………53
Wypadek komunikacyjny - Stłuczenie klatki piersiowej dlaczego warto zrobid EKG …………….58
Leczenia ostrego obrzęku płuc/zastoju w krążeniu płucnym ……………………………………………….62
Hipoglikemia - postępowanie ratownicze …………………………………………………………………………..66
Hiperkaliemia jako bezpośredni stan zagrożenia życia ……………………………………………………….68
Wstrząs hipowolemiczny - bez widocznych objawów utraty krwi ……………………………………….75
Oparzenia ………………………………………………………………………………………………………………………….78
Wypadek - Mechanizm a potencjalne obrażenia ciała - o czym warto pamiętad ………………..88
Postępowanie w zatruciach i urazach wg ERC 2015…………………………………………………………...95
Wstrząs Hipowolemiczny - krwotoczny ……………………………………………………………………………..102
Segregacja medyczna... kiedy, jak i gdzie………………………………………………………………….……….111
Hipotermia - postępowanie przedszpitalne ……………………………………………………………………….115
Zaostrzenie Astmy Oskrzelowej postępowanie ratownicze…………………………………..…………...121
Ocena poszkodowanego po urazie ……………………………………………………………………………………125
Betaloc - lek stosowany m.in. w migotaniu przedsionków…………………………………………………134
Udar niedokrwienny mózgu...postępowanie ratownicze…………………………………………………..138
Przymus bezpośredni w praktyce Ratownika Medycznego ……………………………………………….146
Częstoskurcz i Bradykardia u dzieci …………………………………………………………..........................149
Rozmieszczenie śmigłowców Lotniczego Pogotowia Ratunkowego w Polsce …………………...153
2
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Spis treści
Leki które Ratownik Medyczny może podad samodzielnie …………………………………………………155
Lista Objawów przydatnych w badaniu pacjenta przez Ratownika Medycznego..……………..163
Bezpiecznie stosowanie tlenu podczas defibrylacji ……………………………………………………………167
Jaka jest optymalna pozycja ciała dla poszkodowanych we wstrząsie……………………………….168
Medyczna enigma, czyli łacina w zespole ratownictwa.…………………………………………………….169
Krwawienie z przewodu pokarmowego...…………..……………………………………………………………172
Krwiaki śródczaszkowe - diagnostyka różnicowanie objawów.………………………………………..173
Tętniak rozwarstwiający aorty musi byd różnicowany z OZW.………..………………………………..174
Intubacja u dzieci.... od A do Z …………………………………..………………………………..………….………..176
Przykład opisywania karty Medycznych Czynności Ratunkowych ……………………..…….………..179
Zawał mięśnia sercowego - EKG odwzorowują anatomię ścian serca.…..………….…….…………183
Podstawy wentylacji mechanicznej w praktyce ratownika medycznego …………..………….…..184
Taoczący rytm, czyli torsade de pointes w postępowaniu przedszpitalnym………….……………187
Leki u dzieci – czy nie można prościej ?………………..…….…………………………………………………….190
Ratunkowe cięcie w zatrzymaniu krążenia u ciężarnej....………………………………………………….194
Nalokson podany donosowo……………………………………...……………………..……………..………………198
…………………………………………………………………………………………..………………………………..…………..200
„Poszkodowani nas nie wybierają. Pojawiają się na naszej drodze w wyniku
chorób, urazów i obrażeo, które wymagają naszej pomocy. My natomiast
świadomie zdecydowaliśmy się ich ratowad. Wybraliśmy ten zawód, a nie inny.
Chcąc wykonywad go bezbłędnie, powinniśmy czytad i uczyd się każdego dnia... I
musimy albo przyjąd na siebie tą odpowiedzialnośd albo zrezygnowad.”
Dr Norman McSwain
3
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
„Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS postępowanie
przedszpitalne wg ERC 2015”
Pierwszym krokiem podczas oceny częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS jest ocena jego
miarowości.
Najczęstszymi postaciami częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS są:
Tachykardia zatokowa
Tachykardia zatokowa jest częstą fizjologiczną odpowiedzią organizmy między innymi na wysiłek
fizyczny lub niepokój. W przebiegu choroby stan ten może wynikad z odpowiedzi na wiele bodźców
takich jak ból, gorączka, anemia, utrata krwi, niewydolnośd krążenia. Leczenie zawsze powinno byd
przyczynowe inne próby zwolnienia tachykardii zatokowej pogorszą stan chorego.
Częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo - AVNRT) i częstoskurcz nawrotny przedsionkowokomorowy - AVRT (napadowy SVT)
AVNRT jest najczęstszą postacią napadowego SVT. Występuje on często u osób bez innych schorzeo
mięśnia sercowego i stosunkowo rzadko w okresie około zatrzymania krążenia. W zapisie EKG obecny
jest częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS, często bez widocznej aktywności przedsionków. Częstośd
tego rytmu przekracza zwykle typową częstośd dla rytmu zatokowego w spoczynku 60-120/min.
Przebieg zaburzenia jest zazwyczaj łagodny chyba że towarzyszy mu dodatkowo strukturalne
uszkodzenie serca lub choroba niedokrwienna.
Tachykardia przedsionkowo – komorowa ze zjawiskiem re – entry (AVRT)występuje u pacjentów z
zespołem WPW i z reguły przebiega również łagodnie jeżeli nie współtowarzyszy temu inna
strukturalna choroba serca. Częstym typem AVRT jest regularna tachykardia z wąskimi zespołami QRS
bez widocznej aktywności przedsionków w zapisie EKG.
Trzepotanie przedsionków z regularnym blokiem przedsionkowo – komorowym (często blok 2:1)
Trzepotanie przedsionków z regularnym blokiem przedsionkowo – komorowym (często blok 2:1)
generuje często skurcz z wąskimi zespołami QRS gdzie trudna może byd jednoznaczne stwierdzenie
aktywności przedsionków czy fali trzepotania. W konsekwencji może ono byd początkowo trudno do
odróżnienia od AVNRT i AVRT. Kiedy trzepotaniu przedsionków z blokiem 2:1 lub nawet 1:1
towarzyszy blok odnogi pęczka Hisa, generowany częstoskurcz z szerokimi QRS może byd trudny do
odróżnienia od VT. Leczenie tego rytmu jako VT najczęściej będzie skuteczne lub doprowadzi do
zwolnienia czynności komór i umożliwi właściwą identyfikację rytmu.
4
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Najbardziej typowy obraz trzepotania przedsionków to rytm częstoskurczu przedsionków około
300/min a więc przy obecności bloku 2:1 będzie obecna tachykardia około 150/min. Znacznie
szybsze rzadko są wywoływane przez trzepotanie przedsionków z blokiem 2:1.
Leczenie miarowego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS
W przypadku niestabilnego pacjenta u którego rozwinęły się objawy niewydolności związane z
arytmią, należy wykonad kardiowersję elektryczną.Uzasadnione jest podanie niestabilnym
pacjentom adenozyny w czasie, gdy przygotowuje się kardiowersję, jakkolwiek nie należy opóźniad jej
wykonania, jeśli adenozyna nie przyniesie pożądanego efektu.
Kiedy pacjent jest stabilny należy postępowad w poniżej przedstawiony sposób.
Rozpocznij od stymulacji nerwu błędnego .
Masaż zatoki tętnicy szyjnej i próba Valsalvy są skuteczne w jednej czwartej przypadków napadowego
SVT. Masaż zatoki tętnicy szyjnej powoduje stymulacje baroreceptorów, co zwiększa napięcie nerwu
5
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
błędnego i zmniejsza aktywnośd układu sympatycznego, prowadząc w konsekwencji do zwolnienia
przewodnictwa w węźle AV.
Masaż zatoki tętnicy szyjnej polega na zastosowaniu ucisku na tętnicę szyjną na wysokości chrząstki
pierścieniowatej i wykonania okrężnych ruchów masujących przez około 5 sekund. W przypadku
braku reakcji należy wykonad stymulację po przeciwnej stronie. Unikaj masażu zatoki tętnicy szyjnej,
jeśli obecna jest blaszka miażdżycowa: pęknięcie blaszki miażdżycowej w tej okolicy może
spowodowad zator i w konsekwencji zawał mózgu.
Próba Valsalvy (nasilony wdech przy zamkniętej głośni) w ułożeniu na plecach może byd najbardziej
efektywną techniką. Praktycznym sposobem jej wykonania unikając przedłużonego wyjaśniania
procedury może byd poproszenie pacjenta o próbę nadmuchania 20 ml strzykawki tak aby przesunął
się tłok. Należy wykonad zapis EKG (preferowany zapis wieloodprowadzeniowy) podczas każdej próby
stymulacji nerwu błędnego. U pacjentów z trzepotaniem przedsionków dojdzie często do zwolnienia
czynności komór i uwidoczni się fala trzepotania.
6
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Jeśli arytmia nadal się utrzymuje i nie jest to trzepotanie przedsionków zastosuj adenozynę. Dawka 6
mg powinna byd podana jako szybki, dożylny bolus. Podczas każdorazowej podaży leku zalecane jest
wykonanie zapisu EKG (preferowany zapis wieloodprowadzeniowy). Jeżeli dojdzie tylko do
przejściowego zwolnienia czynności komór, poszukaj aktywności przedsionków: trzepotania
przedsionków lub innego częstoskurczu przedsionkowego i odpowiednio je lecz. W przypadku braku
odpowiedzi na 6 mg adenozyny należy podad kolejny bolus 12 mg, gdy nadal brak reakcji – jeszcze
jedną dawkę 12 mg. Powyższa strategia przerywa 90-95% nadkomorowych zaburzeo rytmu.
Efekt zastosowania 6 mg Adenozyny.
7
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Pozytywne efekty stymulacji nerwu błędnego lub użycia adenozyny wskazują na to że był to
najprawdopodobniej epizod AVNRT lub AVRT. Takich pacjentów należy nadal monitorowad pod
kątem dalszych zaburzeo rytmu.
Nawroty arytmii lecz adenozyną lub dłużej działającymi lekami blokującymi przewodnictwo
przedsionkowo – komorowe np. werapamil (isoptin, lekoptin)
Jeżeli adenozyna jest przeciwwskazana lub nie przerywa miarowego częstoskurczu z wąskimi
zespołami QRS (bez potwierdzenia że mamy do czynienia z trzepotaniem przedsionków) należy
podad bloker kanału wapniowego np. werapamil (isoptin, lekoptin), diltiazem, betaloc.
Sposób podawania leku.
Aby zapewnid dotarcie do układu krążenia, produkt należy wstrzyknąd bezpośrednio do żyły lub do
cewnika żylnego. Jeśli produkt podaje się do cewnika żylnego, wstrzyknięcie należy wykonad możliwie
najbardziej proksymalnie, a po podaniu natychmiast przepłukad cewnik 0,9% roztworem chlorku
sodu. Jeśli podawanie następuje do żyły obwodowej, należy zastosowad kaniule o dużym świetle.
Należy monitorowad czynnośd serca i ciśnienie tętnicze pacjenta. Pacjentom, u których w trakcie
leczenia wystąpił blok przedsionkowo-komorowy dużego stopnia, nie należy podawad kolejnych
dawek produktu.
źródło:ERC 2015, Charakterystyka Produktu Leczniczego Adenocor (adenozyna)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Bradykardia postępowanie przedszpitalne wg ERC 2015”
Bradykardia definiowana jest jako czynnośd serca <60/min. Za bradykardię bezwzględną uważa się
częstotliwośd rytmu serca <40/min.
Bradykardia może byd wywołana przyczynami:
- sercowymi (np zawał mięśnia sercowego, niedokrwienia mięśnia sercowego, zespół chorego
węzła),
- pozasercowymi (np. reakcja wazowagalna, hipotermia, hipoglikemia, niedoczynnośd tarczycy,
wzrost ciśnienia śródczaszkowego)
- zatruciem lekami np ( digoksyna, beta-blokery, blokery kanałów wapniowych).
Bradykardia jest spowodowana zmniejszoną aktywnością węzła zatokowo-przedsionkowego lub
zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Zmniejszoną aktywnośd węzła
zatokowo-przedsionkowego obserwujemy w bradykardii zatokowej (wywołanej zwiększonym
napięciem nerwu błędnego), zespole chorego węzła i zahamowaniu zatokowym.
8
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Bloki przedsionkowo - komorowe można podzielid na I, II i III stopieo. Mogą one byd zarówno
skutkiem działania wielu leków, zaburzeo elektrolitowych, jak również zmian strukturalnych w sercu
związanych z zawałem lub zapaleniem mięśnia sercowego.
Blok przedsionkowo - komorowy I stopnia jest definiowany jako wydłużenie odstępu PQ (>0,20 s) i
zwykle jest bezobjawowy.
fot. źródło: EKG - sztuka interpretacji
Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia podzielono na blok typu Mobitz I i Mobitz II. W
przypadku bloku typu Mobitz I zaburzenie przewodnictwa występuje w węźle przedsionkowokomorowym. Zwykle ma to charakter przejściowy i bezobjawowy. W bloku typu Mobitz II zaburzenie
przewodnictwa jest najczęściej zlokalizowane poniżej węzła przedsionkowo-komorowego i dotyczy
pęczka Hisa lub jego gałęzi. Blok tego typu często jest objawowy, potencjalnie może się rozwinąd
całkowity blok serca.
fot. źródło: EKG - sztuka interpretacji
9
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Blok III stopnia jest definiowany jako rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. Może ono byd
przejściowe lub trwałe, w zależności od wywołującej go przyczyny.
Ocena wstępna:
Stan pacjenta z bradykardią oceo w oparciu o schemat ABCDE. Rozważ potencjalną przyczynę
bradykardii i poszukuj objawów niepokojących. Rozpocznij leczenie wszelakich odwracalnych
przyczyny bradykardii rozpoznanych podczas wstępnej oceny. Jeśli obecne są objawy niepokojące,
rozpocznij leczenie bradykardii.
Leczenie wstępne opiera się na podawaniu leków oraz stymulacji zarezerwowanej dla pacjentów u
których nie uzyskano odpowiedzi na leczenie farmakologiczne lub pacjentów z czynnikami ryzyka
wystąpienia asystolii.
Leczenie farmakologiczne:
Jeśli obecne są objawy niepokojące, należy podad 500 uq atropiny dożylnie i, jeżeli to konieczne,
powtarzad tę dawkę co 3-5 min do całkowitej dawki 3 mg.
Dawki poniżej 500 uq paradoksalnie mogą spowodowad dalsze zwolnienie rytmy serca. U zdrowych
ochotników dawka 3 mg wywołuje maksymalne możliwe przyśpieszenie czynności serca będącego w
spoczynku.
W przypadku ostrego niedokrwienia lub zawały mięśnia sercowego atropinę należy stosowad
rozważnie, gdyż przyśpieszenie czynności serca może nasilid niedokrwienie i zwiększyd obszar zawału.
Jeśli leczenie atropiną jest nieskuteczne rozważ leki drugiego rzutu. Należą do nich izoprenalina
(dawka początkowa 5uq/min), adrenalina (2-10uq/min) oraz dopamina (2-10uq/kg/min).
fot. źródło: Dawkowanie Adrenaliny w przypadku Bradykardii - źródło Na Ratunek 4/16
10
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Jeśli bradykardia jest wywołana zawałem ściany dolnej mięśnia sercowego, występuje po
przeszczepie serca lub w przebiegu urazu rdzenia kręgowego, należy rozważyd zastosowanie
teofiliny (100-200 mg w powolnym wlewie dożylnym).
Jeżeli potencjalną przyczyną bradykardii są B-blokery lub blokery kanały wapniowego rozważ
dożylne podanie glukagonu. Standardowo dorosłym podaje się w pierwszej kolejności bolus 5–10
mg, a następnie kontynuuje jako wlew ciągły 1–5 mg/h.
Nie należy podawad atropiny u pacjentów po przeszczepie serca gdyż paradoksalnie może to
wywoład zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy lub nawet zahamowanie zatokowe.
Algorytm postępowania:
Stymulacja.
Jeżeli nie ma odpowiedzi na leczenie atropiną lub jest mało prawdopodobne, że atropina będzie
skuteczna należy natychmiast wdrożyd stymulację przedskórną.
11
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Stymulacja przezskórna może powodowad ból a przechwycenie mechaniczne może nie zostad
osiągnięte. Potwierdź skutecznośd przechwycenia mechanicznego i ponownie oceo stan pacjenta, a
w celu kontroli bólu zastosuj sedację i analgezję (Morfina/Fentanyl, Relanium/Midanium. Spróbuj
zidentyfikowad przyczynę bradyarytmii.
Jeśli atropina jest nieskuteczna a stymulacja przezskórna nie jest natychmiastowo dostępna
oczekując na sprzęt do stymulacji elektrycznej można podjąd próbę stymulacji mechanicznej pięścią.
Należy rytmicznie uderzad zamkniętą pięścią w okolicę dolnej części lewego brzegu mostka starając
się uzyskad częstośd stymulacji fizjologicznym zakresie 50-70/min.
Zasięgnij porady specjalisty w celu oceny wskazao do czasowej stymulacji endokawitarnej. Należy ją
rozważyd w przypadku wystąpienia asystolii w wywiadzie, bloku przediosnkowo - komorowym II
stopnia typu Mobitz II, całkowitego bloku serca (III stopnia szczególnie z szerokimi zespołami QRS lub
początkową częstością rytmu <40/min) lub w przypadku występowania zatrzymania czynności komór
powyżej trzech sekund.
źródło:ERC 2015
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Jaką rolę w postępowaniu przedszpitalnym spełnia kołnierz
szyjny.”
"Cervical collar - Kołnierz szyjny w Polsce określany jako kołnierz ortopedyczny nie jest to jednak
zgodne z nomenklaturą światową Kołnierze ortopedyczne stanowią formę zaopatrzenia
ortopedycznego w okresie szpitlanym i po szpitalnym, zadaniem przedszpitlanym kołnierza szyjnego
jest czasowa stabilizacja do momentu diagnostyki.
Kołnierz szyjny nie zapewnia wystarczającego unieruchomienia pomaga jedynie w podtrzymywaniu
szyi i uniemożliwiają ruch. Kołnierze szyjne ograniczają możliwośd zginania o około 90 % a odginania
bocznego zginania i obracania około 50 %.
Kołnierz szyjny jest ważnym przyrządem pomocniczym podczas unieruchomienia, lecz należy go
zawsze stosowad wraz z stabilizacją ręczną lub unieruchomieniem mechanicznym zapewnionym
przez odpowiedni przyrząd do unieruchomienia kręgosłupa.
Wyłączną pierwotną funkcją kołnierza szyjnego jest ochrona odcinka szyjnego kręgosłupa przed
zgnieceniem. Przedszpitalne metody unieruchomienia (przy pomocy KEDa, deski ortopedycznej)
nadal umożliwiają niewielki ruch gdyż przyrządy te przywierają do pacjenta na zewnątrz lecz skóra i
tkanki mięśniowe pacjenta nadal lekko się poruszają na szkielecie nawet jeśli pacjent jest dobrze
unieruchomiony na zewnątrz.
Większośd akcji ratunkowych wiąże się z ruchem podczas przenoszenia i umieszczania pacjenta w
karetce. Ten rodzaj ruchu pojawia się również gdy karetka przyśpiesza i zwalnia podczas jazdy.
Skutecznie działający kołnierz szyjny opiera się o klatkę piersiową tylną cześd odcinka piersiowego
kręgosłupa i obojczyk oraz mięsieo czworoboczny grzbietu gdzie ruch tkanek jest minimalny. Pozwala
to na ruch w miejscach C6, C7 i T1 lecz zapobiega zgnieceniu tych kręgów. Głowa zostaje
unieruchomiona pod kątem żuchwowym i przy potylicy czaszki. Kołnierz pozwala na przeniesienie
obciążenia pomiędzy głową a tułowiem z odcinka szyjnego kręgosłupa na kołnierz eliminując lub
zmniejszając ucisk w odcinku szyjnym do którego mogłoby inaczej dojśd.
12
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Mimo że kołnierz nie powoduje całkowitego unieruchomienia pomaga on w ograniczeniu ruchu
głowy. Sztywna częśd przednia kołnierza stanowi również bezpieczne miejsce na umieszczenie
niższego pasa unieruchomiającego głowę w poprzek szyi.
Kołnierz musi mied właściwy rozmiar dla pacjenta. Zbyt krótki kołnierz nie będzie skuteczny i będzie
pozwalał na znaczne zgięcie. Zbyt duży kołnierz spowoduje nadmierne rozciągnięcie lub pozwoli na
pełen ruch jeśli podbródek będzie się znajdował wewnątrz kołnierza.
Kołnierz należy też prawidłowo zakładad. Zbyt luźno założony kołnierz nie będzie skutecznie
ograniczał ruchu głowy i może przypadkowo zakryd przód podbródka, usta i nos blokując drogi
oddechowe pacjenta.Zbyt ciasno założony kołnierz może uciskad żyły szyjne.
Kołnierz powinien byd zakładany po umieszczeniu głowy pacjenta w neutralnej pozycji w osi długiej
ciała. Jeśli głowy nie można przywrócic do pozycji neutralnej użycie kołnierza jest utrudnione i nie
powinno byd brane pod uwagę. W takiej sytuacji stabilizacji może pomóc zwinięty w rulon koc lub
ręcznik.
Kołnierz który nie pozwala na ruch żuchwy w dół aby otworzyd usta bez poruszania kręgosłupem
spowoduje aspiracje treści żołądkowej do płuc, jeśli pacjent zacznie wymiotowad i z tego powodu nie
powinien byd stosowany. Metody alternatywnego unieruchomienia pacjenta kiedy nie można użyd
kołnierza obejmują wykorzystanie koców, ręczników i taśmy.
W warunkach przedszpitalnych ratownik może byd zmuszony do wykazania się kreatywnością kiedy
napotka na takich pacjentów. Jakakolwiek metoda nie została by użyta należy zastosowad się do
podstawowych zasad unieruchomienia."
Tymczasem w EMS vol3/no 1/2016 możemy przeczytad: Kołnierz szyjny używad jedynie do
ewakuacji i zdejmowad go natychmiast po założeniu bocznych stabilizatorów...
"Po założeniu sztywnego kołnierza szyjnego wzrasta średnie ciśnienie w żyłach szyjnych. W bardzo
skrajnych przypadkach może to doprowadzid do zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego co jest
zjawiskiem niekorzystnym szczególnie przy współistniejących obrażeniach mózgu.Opisano przypadek
32 letniego mężczyzny po samobójczej próbie powieszenia u którego zaobserwowano obrzęk mózgu
oraz obrzęk szyi. Objawy te a także poprawa stanu klinicznego ustąpiły dopiero po zdjęciu kołnierza
13
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
szyjnego. Autorzy powiązali utrzymywanie się powyższych objawów z utrudnionym odpływem
żylnym, spowodowanym przez założone unieruchomienie kręgosłupa.
W pracy opublikowanej w 2015 roku także wykazano wzrost średniego ciśnienia w żyle szyjnej
wewnętrznej. Przyjęto wyjściową wartośd tego parametru równą 9,4+1,4 mmHg. W zależności od
użytego w badaniach kołnierza (testowane 4 modele) zaobserwowano wartości wzrost wartości
badanej do 10,5+2,1mmHg i 16,3+3,3mmHg.W innych badaniach podano że wzrost wartości tego
parametru był większy niż 10mmHg.
Autorzy tej pracy wskazali również że użycie twardego kołnierza szyjnego jest w stanie ograniczyd
ruchy kręgosłupa co najmniej 34%. Przy użyciu samych stabilizatorów zakres ruchów został
ograniczony do około 12% wartości wyjściowej. Ciekawie przedstawia się fakt połączenia obu tych
technik nie zmniejszyło dodatkowych zakresu ruchu w sposób istotny statystycznie p>0,05.Zalecono
aby kołnierz używad jedynie do ewakuacji i zdejmowad go natychmiast po założeniu
stabilizatorów.Pamiętaj prawidłowo założony kołnierz szyjny redukuje możliwośd otwarcia jamy
ustnej. Udrożnienie dróg oddechowych zalecane jest przed unieruchomieniem"
źródło:PHTLS, postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała.., EMS vol3/no 1/2016
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Hipowentylacja z częstością oddechów 40/min "tak tak
hipo nie hiper"
Podczas normalnej wentylacji spoczynkowej do płuc dostaje się około 500 ml powietrza. Jego częśd
150 ml pozostaje w drogach oddechowych w martwej przestrzeni i nie bierze udziału w wymianie
gazowej. Jeśli objętośd oddechowa wynosi 500 ml a częstotliwośd wentylacji wynosi 14 oddechów/
min minutowa objętośd oddechowa może zostad obliczona w następujący sposób:
Objętośd minutowa = 500 ml x 14 oddechów/min
Objętośd minutowa = 7000 ml/min lub 7 l/min
Dlatego też w stanie spoczynku około 7 l powietrza musi przemieścid się do i z płuc każdej minuty
aby utrzymad właściwy poziom usuwania CO2 i nasycenia tlenem. Jeśli objętośd minutowa spadnie
poniżej normy oznaczad będzie że u pacjenta dochodzi do nieprawidłowej wentylacji - znajduje się on
w stanie nazywamy hipowentylacją.
14
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Hipowentylacja prowadzi do nagromadzenia się CO2 w organizmie. Do hipowentylacji często
dochodzi wtedy kiedy uraz głowy lub klatki piersiowej powoduje zmiany w sposobie oddychania lub
niezdolnośd ściany klatki piersiowej do poruszania się w odpowiedni sposób.
Na przykład objętośd oddechowa u pacjenta z złamanymi żebrami który oddycha szybko i płytko z
powodu bólu wywołanego obrażeniami może wynosid 100 ml a częstotliwośd wentylacji 40
oddechów/min . Objętośd minutową u tego pacjenta można obliczyd w następujący sposób:
Objętośd minutowa = 100ml x 40 oddechów/min
Objętośd minutowa = 4000ml/min lub 4/min
Jeśli zdrowej osobie w spoczynku do prawidłowej wymiany gazowej potrzeba 7l/min to 4l/min nie
wystarczy żeby organizm mógł skutecznie usuwad CO2 co wskazuje na hipowentylację.
Co więcej 150 ml powietrza jest potrzebne aby pokonad martwą przestrzeo. Jeśli objętośd
oddechowa wynosi 100 ml zawierające tlen powietrze nie dotrze do pęcherzyków. Jeśli nie zostanie
podjęte leczenie hipowentylacja szybko doprowadzi do ostrej niewydolności oddechowej a w koocu
do śmierci."
źródło: PHTLS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Kaniulacja żyły szyjnej zewnętrznej "
Dostęp do żyły szyjnej zewnętrznej jest prosty jako że ma ona dośd typowy przebieg. Żyła szyjna
zewnętrzna leży po oby stronach szyi i biegnie od kąta żuchwy pomiędzy mięśniem szerokim szyi a
powierzchowną warstwą powięzi szyjnej, przez trójkąt łopatkowo – obojczykowy, krzyżując mięsieo
mostkowo – obojczykowo – sutkowy w kierunku bocznym. Żyła ta uchodzi do pnia ramienno –
głowowego lub do żyły szyjnej wewnętrznej lub podobojczykowej.
Dodatkową okolicznością ułatwiającą kaniulację jest to że ratownik udrażniający drogi oddechowe
stoi w najlepszej pozycji do jej nakłucia – od strony głowy rannego, dzięki czemu przygotowanie do
kaniulacji nie wymaga od niego zmiany miejsca względem pacjenta i może ją wykonad bezpośrednio
po udrożnieniu dróg oddechowych.
Żyłę szyjną zewnętrzną należy zlokalizowad kierując się dwoma punktami anatomicznymi:
- kątem żuchwy
- i mniej więcej środkiem obojczyka
15
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Miejsce nakłucia znajduje się w połowie odległości pomiędzy tymi dwoma punktami – najczęściej na
wysokości chrząstki tarczowatej.
Kaniulację żyły szyjnej zewnętrznej powinno się wykonad u rannego który leży na wznak. Głowę
należy delikatnie skręcid w kierunku przeciwnym do miejsca planowanego nakłucia. Jeżeli planowane
jest nakłucie żyły szyjnej zewnętrznej prawej , głowę chorego głowę chorego trzeba ostrożnie skręcid
w lewo.
Po założeniu rękawiczek przygotowuje się miejsce wkłucia. Najpierw spryskuje się miejsce kaniulacji
środkiem odkażającym , po czym pilinguje je gazikiem a następnie ponownie spryskuje środkiem
odkażającym.
Następnie należy palec wskazujący lewej ręki położyd powyżej obojczyka. Czynnośd ta pozwala na
wypełnienie żyły szyjnej zewnętrznej i lepsze jest uwidocznienie. Żyła przebiega pomiędzy kątem
żuchwy a środkiem obojczyka.
Następnie prawą ręką należy ująd kaniule dożylną i kciukiem dłoni lewej naciągnąd skórę szyi nieco
powyżej miejsca planowanego wkłucia kaniuli. Naciąganie skóry kciukiem lewej dłoni stabilizuję żyłę
szyjną zewnętrzną w luźnej tkance podskórnej.
Po wprowadzeniu kaniuli do żyły szyjnej zewnętrznej nie należy oczekiwad pojawienia się krwi w
komorze kontrolnej jak to się dzieje podczas kaniulacji żył obwodowych (panuje w niej małe
ciśnienie szczególnie u osób w hipowolemii). Dlatego po wprowadzeniu kaniuli do żyły szyjnej
zewnętrznej należy usunąd z niej mandryn i wprowadzid kaniulę głębiej – do kooca. “
Technika wprowadzania kaniuli do żyły szyjnej zewnętrznej ilustruje film dostępny na stronie
internetowej autora cytowanego art : www.machala.info
Źródło: Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR – serdecznie POLECAM zakup książki
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Potencjalne odwracalne przyczyny w PEA i Asystolii (5H i
5T)"
“Rokowanie dla pacjentów z PEA są słabe. Szybka ocena i agresywne leczenie dają największą
szansę na sukces. PEA może byd spowodowana przez odwracalne przyczyny. Jeśli uda się szybko
zidentyfikowad konkretny problem, który spowodował lub przyczynił się do wystąpienia PEA i go
skorygowad, osiągnięcie ROSC jest możliwe. W przypadkach PEA i asystolii identyfikacja przyczyny
podstawowej ma znaczenie zasadnicze.
Przy poszukiwaniu przyczyny podstawowej należy wykonad następujące czynności:
16
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- weź pod uwagę najczęstsze przyczyny PEA (H i T)
- przeprowadź analizę EKG pod kątem oznak przyczyny podstawowej
- weź pod uwagę hipowolemię
- weź pod uwagę przedawkowanie leków/zatrucie
PEA może byd związana z wieloma stanami chorobowymi. Ratownicy Medyczni powinni
zapamiętad wykaz najczęstszych przyczyn, aby nie przeoczyd oczywistej przyczyny PEA. którą
można odwrócid odpowiednim leczeniem.
Przyczyny na H:
- Hipowolemia
- Hipoksja
- Hydrogen ion - jony wodorowe - kwasica
- Hiper/hikopalemia
- Hipotermia
Przyczyny na T:
- Tension pneumothorax - odma prężna
- Tamponada serca
- Toksyny
- Thrombosis - zatorowośd płucna
- Thrombosis - OZW
17
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Fot AHA 2015
Czynniki stwierdzone w wywiadzie chorobowym pacjenta oraz w badaniu fizykalnym które mogą
pomóc w identyfikacji odwracalnych przyczyn PEA oraz potencjalnie skuteczne interwencje.
Hipowolemia - EKG - Wąski zespół QRS, wysoka częstośd, OZNAKI zapadnięte żyły szyjne,
INTERWENCJA płynoterapia.
Hipoksja - EKG - niska częstośd, OZNAKI sinica, zaburzenia gazometryczne, zaburzenia drożności dróg
oddechowych, INTERWENCJA natlenowanie, wentylacja, zaawansowane zabezpieczenie dróg
oddechowych.
Kwasica - EKG zespoły QRS o niższej amplitudzie, OZNAKI cukrzyca, kwasica wynikająca z niedoboru
dwuwęglanów, niewydolnośd nerek w wywiadzie. INTERWENCJA wentylacja, wodorowęglan sodu.
Hiperkaliemia - EKG - Wyższe i ostrzejsze załamki T, mniejsze załamki P, poszerzony zespół QRS, PEA
z falą sinusoidalną, OZNAKI niewydolnośd nerek, cukrzyca, ostatnia dializa, przetoka do dializy, leki w
wywiadzie, INTERWENCJA chlorek wapniowy, wodorowęglan sodu, glukoza plus insulina,
ewentualnie salbutamol.
Hipokaliemia - EKG- Spłaszczone załamki T, wydatne załamki U, poszerzony zespół QRS, przedłużony
odstęp QT, częstoskurcz z szerokimi zaspołami QRS. OZNAKI utrata potasu, stosowanie diuretyków,
INTERWENCJA podawanie magnezu jeśli wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia.
Hipotermia - EKG- załamki J lub fala Osborna, OZNAKI narażenie na działanie niskich temp w
wywiadzie, obniżona centralna temp ciała, INTERWENCJA ogrzewanie zgodnie z obowiązującym
protokołem.
Odma prężna EKG - wysoki zespół QRS, wolny rytm(hipoksja), OZNAKI wywiad, brak wyczuwalnego
tętna przy RKO, przepełnienie żył szyjnych, przesunięcie tchawicy, asymetria szmerów oddechowych,
trudności w wentylowaniu pacjenta, INTERWENCJA - odbarczenie przez nakłucie igłą, drenaż klatki
piersiowej.
Tamponada serca - EKG wąski zespół QRS, czestoskurcz, OZNAKI wywiad, brak wyczuwalnego tętna
przy RKO, przepełnienie żył, INTERWENCJA nakłucie osierdzia.
Toksyny - EKG - różne efekty w EKG przeważnie wydłużenie odstępu QT, OZNAKI Bradykardia,
opakowanie po lekach, źrenice, badanie neurologiczne, INTERWENCJA intubacja, swoiste i nieswoiste
odtrutki.
Zatorowośd płucna - EKG wąski zespół QRS, częstoskurcz, OZNAKI wywiad, brak wyczuwalnego tętna
przy RKO, przepełnione żyły szyjne, wcześniejszy dodatni test na zakrzepicę żył głębokich lub
zatorowośd płucną, INTERWENCJA embolektomia chirurgiczna, leki fibrynolityczne.
OZW - EKG Zmiany odcinka ST, załamki T inwersje.
Analiza EKG pod kątem przyczyny podstawowej:
EKG może dostarczyd cennych wskazówek dotyczących możliwych przyczyn PEA. Wielu ratowników
uważa że termin PEA odnosi się do szerokiej, niewyraźnej, wolnej i chaotycznej aktywności
elektrycznej, nieprzypominającej prawidłowego zespołu załamek P-QRS- załamek T. EKG może jednak
wykazywad prawidłowe odstępy lub zespoły. Na przykład PEA może objawiad się rytm zatokowy przy
hipowolemii lub sepsie. Inne oznaki PEA w EKG mogą obejmowad szeroki zespół QRS. Należy
18
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
ponownie dokonad oceny monitorowanego rytmu, odnotowując częstośd i szerokośd zespołów QRS.
PEA z wąskimi zespołami częściej ma przyczynę niekardiologiczną.
Hipowolemia będąca częstą przyczyną PEA początkowo daje klasyczną reakcję fizjologiczną w postaci
częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS z zazwyczaj podwyższonym ciśnieniem rozkurczowym i
obniżonym skurczowym. W miarę dalszej utraty objętości krwi spada ciśnienie krwi aż staje się
niewykrywalne, jednak wąskie zespoły QRS i duża częstośd utrzymują się (PEA)
Hipowolemię należy brad pod uwagę jako przyczynę hipotensji która może przekształcid się w PEA,
szybkie leczenie może wówczas odwrócid stan braku tętna przez szybkie skorygowanie hipowolemii.
Częstymi nieurazowymi przyczynami hipowolemii są: utajony krwotok wewnętrzny i ciężkie
odwodnienie. Przy PEA związanej z częstoskurczem z wąskimi zespołami QRS należy rozważyd wlew
płynu.
Jako PEA mogą objawiad się ostre zespoły wieocowe obejmującą znaczną częśd mięśnia sercowego.
Zamknięcie pnia lewej tętnicy wieocowej lub tętnicy zstępującej przedniej może objawiad się
wstrząsem kardiogennym, szybko prowadzącym do zatrzymania krążenia zatorowości płucnej
rutynowe leczenie fibrynolityczne stosowane w trakcie RKO nie wykazuje żadnych korzyści i nie jest
zalecane.
Masywny zator tętnicy płucnej blokuje przepływ krwi do układu naczyniowego płuc i powoduje ostrą
niewydolnośd prawej części serca. U pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia spowodowanym
podejrzewaną lub stwierdzoną zatorowością płucną zasadne jest podanie leków fibrynolitycznych.
Tamponada serca może byd stanem odwracalnym. Wlew płynu w tym stanie może także pomóc przy
inicjowani terapii ostatecznej. Odmę prężna należy leczyd od razu po rozpoznaniu.
Należy pamiętad że tamponady serca, odmy prężnej i rozległej zatorowości płucnej nie można leczyd
bez rozpoznania. Ultrasonografia wykonana przez ratownika może pomóc w szybkim rozpoznaniu.
Najczęstsze odwracalne przyczyny PEA to hipowolemia i hipoksja. Przy ocenie stanu pacjenta
należy koniecznie szukad oznak takich problemów.”
źródło:Podręcznik AHA ACLS 2011
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego w
przebiegu udaru niedokrwiennego, udaru krwotocznego."
Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia, dlatego pacjent z podejrzeniem udaru powinien byd
traktowany podobnie jak pacjent z podejrzeniem zawału serca, czyli wymaga natychmiastowej,
specjalistycznej pomocy medycznej.
Podobnie powinni byd traktowani chorzy po przemijającym niedokrwieniu mózgu ponieważ ryzyko
wystąpienia udaru niedokrwiennego w pierwszych dniach po tym incydencie zwiększa się 8krotnie. Pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu najlepiej przywieźd do szpitala z oddziałem/
/pododdziałem udarowym, gdzie należy szybko wykonad badanie neuroobrazowe (tomografię
komputerową lub rezonans magnetyczny) w celu ustalenia, czy jest to udar niedokrwienny czy
krwotoczny.
19
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W przypadku rozpoznania udaru niedokrwiennego powinna byd jak najszybciej podjęta decyzja o
ewentualnej kwalifikacji do leczenia swoistego rekombinowanym tkankowym aktywatorem
plazminogenu (rt-PA, recombinant tissue plasminogen activator). Jeśli chory spełnia kryteria leczenia
rt-PA, to wymagane procedury wykonuje się tak szybko, jak to jest możliwe, aby podad lek najpóźniej
4,5 godziny od wystąpienia pierwszych objawów udaru. Im szybciej rozpocznie się leczenie, tym
większa szansa na uzyskanie większych korzyści.
W przebiegu udaru wywołanego zamknięciem tętnicy środkowej mózgu może dojśd do zło- śliwego
obrzęku mózgu, co wymaga wykonania hemikreniektomii. Zabieg ten należy wykonad do 48 godzin
od początku udaru, o ile nie ma przeciwwskazao. Jednocześnie prowadzi się leczenie ogólne oraz
ustala etiologię udaru, by móc jak najszybciej rozpocząd odpowiednie postępowanie prewencyjne.
W migotaniu przedsionków najskuteczniejszą prewencją przed kolejnym udarem jest doustne
leczenie antykoagulacyjne. W udarze o etiologii miażdżycowo-zakrzepowej stosuje się kwas
acetylosalicylowy. Bardzo ważną rolę w prewencji wtórnej odgrywa zmiana stylu życia. Rehabilitację
należy traktowad jako istotny element leczenia i wdro- żyd w miarę możliwości jak najwcześniej —
najlepiej od początku pobytu na oddziale. Powinna ona obejmowad nie tylko deficyt ruchowy, ale
również wyższe czynności nerwowe. Korzystne jest zaangażowanie w proces rehabilitacji osób z
najbliższego otoczenia pacjenta.
Udar krwotoczny mózgu stanowi 10–17% wszystkich udarów. Śmiertelnośd w ciągu pierwszych 30
dni jest wysoka. Leczenie ogólne udaru krwotocznego jest podobne jak w udarze niedokrwiennym,
przy czym wysokie ciśnienie tętnicze obniża się intensywniej niż w udarze niedokrwiennym. W 1.
dobie nie powinno się obniżad średniego ciśnienia tętniczego powyżej 20% wartości wyjściowej.
Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zarówno w udarze niedokrwiennym, jak i krwotocznym,
leczy się podobnie. W leczeniu udaru krwotocznego ważną rolę odgrywa wielokierunkowa
rehabilitacja, a w prewencji — leczenie nadciśnienia tętniczego i zmiana stylu życia.
Udar niedokrwienny zalecenia:
Podwyższone ciśnienie tętnicze obniża się, gdy jego wartości są większe lub równe 220 mm Hg dla
ciśnienia skurczowego (SBP, systolic blood pressure) i 120 mm Hg dla rozkurczowego (DBP,
diastolic blood pressure).
U pacjentów kwalifikowanych do leczenia trombolitycznego wartości ciśnienia powinny byd
mniejsze niż 185 mm Hg dla SBP i 110 mm Hg dla DBP.
Obniżanie ciśnienia tętniczego powinno byd prowadzone ostrożnie, z zastosowaniem leków
krótkodziałających podawanych pozajelitowo. Spośród takich leków w Polsce jest dostępny urapidyl
(Ebrantil)
W sytuacjach, gdy nie można obniżyd ciśnienia tętniczego, dopuszcza się podawanie nitrogliceryny
lub nitroprusydku sodu we wlewie dożylnym. Innymi lekami stosowanymi do obniżania ciśnienia
tętniczego w ostrej fazie udaru niedokrwiennego są: klonidyna, dihydralazyna i metoprolol (Betaloc)
Należy unikad podjęzykowego podawania nifedipiny ze względu na ryzyko zbyt gwałtownego
spadku ciśnienia tętniczego i wystąpienia zespołu podkradania oraz wzrostu ciśnienia tętniczego „z
odbicia”
20
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Udar krwotoczny.
Leczenie ogólne udaru krwotocznego jest podobne jak w udarze niedokrwiennym. Nieco inaczej
postępuje się z nadciśnieniem tętniczym.
U pacjentów z chorobą nadciśnieniową, u których SBP przekracza 180 mm Hg i/lub DBP wynosi
ponad 105 mm Hg, należy je obniżyd do wartości 170/100 mm Hg lub średnie ciśnienie do wartości
125 mm Hg.
U pacjentów bez choroby nadciśnieniowej ciśnienie tętnicze obniża się, jeżeli SBP przekracza 160
mm Hg i/lub DBP wynosi 95 mm Hg.
21
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W przypadku wcześniej leczonego nadciśnienia tętniczego dąży się do osiągnięcia wartości 150/90
mm Hg lub 110 mm Hg ciśnienia średniego. W pierwszej dobie udaru nie powinno się obniżad
średniego ciśnienia tętniczego o więcej niż 20% wartości wyjściowej.
Do obniżania ciśnienia tętniczego zaleca się leki dożylne, takie jak:
• urapidyl (Ebrantil) w dawce 12,5–25 mg w bolusie lub 5– –40 mg/h we wlewie ciągłym;
• nitroprusydek sodu w dawce 0,2–10 µg/kg/min we wlewie ciągłym;
• furosemid w dawce 20–40 mg w bolusie.
Ponadto można zastosowad labetalol, esmolol, nikardipinę, dihydralazynę, fenoldopam, które są
dostępne w Polsce, ale tylko na specjalne zapotrzebowanie.
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - W badaniach klinicznych nie wykazano, aby leki przeciwobrzękowe
podawane dożylnie (np. mannitol, deksametazon) poprawiały rokowanie w udarze krwotocznym i
dlatego nie powinny byd one stosowane rutynowo.
Źródło: Postępowanie w udarze mózgu wg Wytycznych Grupy Ekspertów Sekcji Chorób
Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2012 roku .
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u
dzieci. Tzw szczekający kaszel."
Ostre zapalenia krtani dotyczą wszystkich grup wiekowych, zazwyczaj jako zakażenia o przebiegu
zstępującym, czyli jako kontynuacja zapalenia błon śluzowych nosa i gardła. Dużo częściej
występują w wieku rozwojowym niż u dorosłych, mogą byd przyczyną nagłych zaburzeo oddychania i
zagrażającej życiu niedrożności górnych dróg oddechowych.
Większośd małych pacjentów z zapaleniem krtani wymaga jedynie leczenia objawowego, dużo
rzadziej leczenia w warunkach szpitalnych. W nielicznych przypadkach, gdy stan dziecka
dramatycznie pogarsza się w ciągu kilku godzin, jedynym skutecznym postępowaniem jest
udrożnienie dróg oddechowych i specjalistyczne leczenie .
Chociaż choroba przebiega zazwyczaj łagodnie, a objawy są krótkotrwałe, w każdym przypadku może
ona doprowadzid do nagłego krytycznego zwężenia górnych dróg oddechowych i ostrych zaburzeo
oddychania.
W szczególności noworodki i małe dzieci narażone są na ciężkie powikłania zapaleo krtani, głównie
z powodu odmienności położenia i budowy anatomicznej krtani, tj. gdy:
– tkanka podśluzowa krtani u dzieci, szczególnie w części podgłośniowej, jest luźniejsza oraz zawiera
dużo naczyo krwionośnych i limfatycznych, co zwiększa jej podatnośd na obrzęk;
- puszka krtani ustawiona jest u dzieci dużo wyżej niż u dorosłych, co sprzyja oziębieniu krtani w
czasie oddychania i predysponuje do zapaleo górnych dróg oddechowych;
– światło krtani u dziecka, szczególnie w części podgłośniowej, jest proporcjonalnie do budowy ciała
węższe od krtani dorosłego, więc objawy duszności mogą wystąpid już przy niewielkim obrzęku błony
śluzowej;
22
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
– nagłośnia jest wiotka, w kształcie litery Ω, co sprzyja obrzękom i przemieszczaniu się w stronę
szpary głośni;
– współwystępowanie wad wrodzonych krtani (wiotkośd krtani, porażenie fałdów głosowych,
zwężenia krtaniowo-tchawicze) dodatkowo przyczynia się do zawężenia drogi oddechowej. Według
prawa Hagena-Poiseuille’a nawet niewielkie zwężenie dróg oddechowych spowoduje znaczny opór w
przepływie powietrza.
Również nie bez znaczenia w powstawaniu zaburzeo wydolności oddechowej u dzieci pozostaje
wpływ niedojrzałości budowy i fizjologii dolnych dróg oddechowych, tj.:
- niedojrzałe mięśnie międzyżebrowe i pomocnicze mięśnie oddechowe oraz żebra zbudowane z
chrząstki i ustawione prostopadle do kręgosłupa zmniejszają efektywnośd ruchów klatki piersiowej;
– szybka przemiana materii i duże fizjologiczne zapotrzebowanie tkanek na tlen w przypadku
zaburzeo drożności dróg oddechowych może spowodowad natychmiastowe pogorszenie stanu
ogólnego;
– mniejsza niż u dorosłych czynnościowa pojemnośd zalegająca płuc oraz włókna mięśniowe
przepony o zmniejszonej wytrzymałości czynnościowej mogą znacznie ograniczad rezerwę
oddechową.
ZAPALENIA KRTANI
Najistotniejsze w praktyce pediatrycznej są zapalenia w obrębie krtani i tchawicy, które mogą
prowadzid do poważnych implikacji klinicznych, w tym ostrych zaburzeo drożności dróg
oddechowych. Należą do tej grupy ostre podgłośniowe zapalenie krtani, zapalenie nagłośni oraz
bakteryjne zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli.
OSTRE PODGŁOŚNIOWE ZAPALENIE KRTANI
Najczęściej spotykaną formą zapalenia krtani ze stridorem i zwężeniem dróg oddechowych u dzieci
jest ostre podgłośniowe zapalenie krtani (w nomenklaturze anglojęzycznej określane jako viral
croup). Ocenia się, że zakażenie typu viral croup stanowi 90% wszystkich zapalnych, obturacyjnych
23
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
przyczyn zaburzeo oddy chania u dzieci. Według tych statystyk 3-5% dzieci ma co najmniej 1 raz w
życiu epizod viral croup, a do 5% rozwija nawrotową formę zapalenia (3).
U 1,5-15% dzieci konieczna jest hospitalizacja, podczas której 1-5 % przypadków wymaga intubacji .
Jak wspomniano wyżej, u małych dzieci w wyniku obrzęku luźnej tkanki łącznej w części
podgłośniowej krtani może dochodzid do znacznego zwężenia światła górnych dróg oddechowych .
Dotyczy to zazwyczaj dzieci w wieku od 6 miesięcy do 3 lat, szczególnie chłopców, w stosunku 2:1 .
Może także występowad u dzieci starszych, do 8-8,5 roku życia u dziewczynek oraz 11-11,5 roku życia
u chłopców . W rozwoju choroby podkreśla się udział wielu różnych zewnętrznych i wewnętrznych
czynników sprawczych . Zakażenie wywoływane jest przez wirusy grypy typu A i B, paragrypy typu 1 i
3, adenowirusy, RS wirusy.
Natomiast zarówno czynniki środowiskowe, atmosferyczne, alergiczne jak i anatomiczne sprzyjają
rozwojowi zapalenia krtani. Najwięcej przypadków odnotowuje się w sezonie jesienno-zimowym,
szczególnie w okresie szybkich i znacznych zmian temperatury powietrza, gdy krtao dziecka narażona
jest na wychłodzenie. Autorzy zauwa- żają zwiększoną zapadalnośd u dzieci nadwrażliwych,
pobudliwych, z krótką szyją i dużą masą ciała . Zauważono współistnienie nawrotowych form
podgłośniowego zapalenia krtani z astmą oskrzelową . Rozpatruje się również wpływ zakażenia
bakteryjnego górnych dróg oddechowych na rozwój podgłośniowego zapalenia krtani . Wpływ
zanieczyszczeo przemysłowych na zwiększone występowanie zapaleo krtani nie został udowodniony
w wieloośrodkowym badaniu europejskim ESCAPE Project . Starano się także określid wpływ palących
tytoo rodziców na występowanie zapalenia krtani.
Przebieg choroby Objawy pojawiają się zazwyczaj po 2-3 dniach trwania wirusowego zapalenia
górnych dróg oddechowych jako proces zstępujący po wcześniejszym zapaleniu błony śluzowej nosa i
gardła. W godzinach nocnych dziecko wybudza się ze snu z duszącym, suchym, szczekają- cym
kaszlem oraz nasilającym się świstem krtaniowym. W trakcie szybko narastających objawów
można zaobserwowad duży wysiłek oddechowy, zwiększoną czynnośd pomocniczych mięśni
oddechowych, wciąganie dołków nad- i podobojczykowych, przestrzeni międzyżebrowych i
nadbrzusza przy wdechu . W przypadkach narastania obrzęku stan dziecka szybko się pogarsza i
nasila się stridor wdechowy
Postępowanie Warto pamiętad, że u małych dzieci reagujących w sytuacji zagrożenia płaczem i
wzburzeniem dodatkowe nieprzyjemne bodźce, np. badanie gardła szpatułką i wkłucia dożylne, mogą
mied znaczny wpływ na pogorszenie drożności dróg oddechowych i stanu ogólnego.
Dziecko ze stridorem powinno przebywad w obecności rodzica, w wygodnej pozycji ciała, a badanie
początkowo powinno ograniczyd się do podłączenia pulsoksymetru i osłuchiwania dróg
oddechowych . W przypadku łagodnego przebiegu choroby, leczenie pacjenta w domu z
zastosowaniem chłodnego, nawilżonego powierza oraz pojenia
W stanach o lekkim i średniociężkim nasileniu postępowanie farmakologiczne polega zarówno na
zastosowaniu nawodnienia dożylnego oraz inhalacji z soli fizjologicznej w temperaturze ok. 20°C,
jak i steroidów. Glikokortykosteroidy zmniejszają obrzęk w okolicy podgłośniowej w ciągu 4-6 godzin
od rozpoczęcia leczenia oraz utrzymują efekt terapeutyczny nawet 24-72 godzin. Zazwyczaj stosuje
się dożylnie lub domięśniowo dexametazon 0.6 mg/kgmc w pojedynczej dawce.
Dowiedziono, że dexametazon 0.15-0.6 mg/kgmc w jednej dawce podawany doustnie dzieciom w
lekkich i średniociężkich przypadkach ma taką samą skutecznośd działania jak forma dożylna lub w
nebulizacji, natomiast działa on szybciej i powoduje mniejszy stres u dziecka (12, 13). W warunkach
polskich takie postępowanie utrudnia brak odpowiednich form leku doustnego.
24
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W badaniach klinicznych potwierdzono również, że budesonid (Pulmicort) w nebulizacji w dawce 2
mg cechuje się równą skutecznością terapeutyczną jak dexametazon .
W ciężkich stanach podaje się hydrokortyzon we wlewie dożylnym (5-10 mg/kgmc) lub
dexametazon 0.6 mg/ kgmc iv lub im w połączeniu z nebulizacją z adrenaliną. U dzieci do 6 roku
życia rekomendowana jest adrenalina w nebulizacji 4 mg w 4 ml lub nebulizacja z adrenaliną
1/1000 0.5 ml/kg w 2,5 ml NaCl do dawki max. 5 ml, powtarzana w razie konieczności co 30-60
minut .
Równocześnie zaleca się podawanie leków przeciwgorączkowych, przeciwhistaminowych,
uspakajających, mukolitycznych oraz tlenu w przypadku hipoksji. W ostatnich latach rozważano
zastosowanie inhalacji mieszaniny helu i tlenu w stosunku 30:70% (Heliox) w leczeniu ciężkich
zapaleo krtani. W dostępnych badaniach nie udowodniono jednoznacznej korzyści ze stosowania tej
mieszaniny . Rokowanie jest na ogół pomyślne. Po 6-24 godzinach od rozpoczęcia leczenia następuje
szybkie ustępowanie objawów. W rzadkich przypadkach, z nasilaniem się stridoru i duszności
krtaniowej, wskazana jest direktoskopia oraz ocena stopnia i ewentualnych innych przyczyn zwężenia
dróg oddechowych.
Podczas wykonywania laryngoskopii bezpośredniej powinno się byd przygotowanym na trudną
intubację bądź koniecznośd wykonania nagłej tracheotomii. W ciężkich przypadkach konieczna jest
intubacja i leczenie w OIT. Próba ekstubacji wykonywana jest w momencie pojawienia się przecieku
przy rurce intubacyjnej, po 2-10 dniach . Po zakooczonym leczeniu zaleca się wykonanie oceny
drożności dróg oddechowych po 2-4 tygodniach. W przypadkach nawrotowych wskazana jest
bezpośrednia ocena krtani pod kątem występowania wad krtani .
W różnicowaniu należy wziąd pod uwagę inne zapalenia krtani, ciało obce w drogach
oddechowych, wady i guzy krtani, a także ropieo zagardłowy. W piśmiennictwie dotyczącym ostrych
zapaleo krtani w badaniach naukowych do oceny nasilenia objawów używane są pomocnicze skale
stopnia zaawansowania choroby. Najczęściej cytowana – 17 punktowa, tzw. Modified Westley Croup
Score, zastosowana już w 1978 roku , wprowadza trójstopniowy podział zaawansowania choroby na
podstawie obecności świstu krtaniowego, wciągania przestrzeni międzyżebrowych przy wdechu,
drożności dróg oddechowych, obecności sinicy i stopnia utraty świadomości (tab. 1) (19-21). W
większości przypadków skala ta służy do oceny skuteczności leczenia podczas badao klinicznych,
rzadziej stosowana jest w praktyce klinicznej.
25
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
źródło:Nowa Pediatria 1/2014 - Krzysztof Ślączka, *Lidia Zawadzka-Głos Klinika Otolaryngologii
Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Lidia Zawadzka−Głos
.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Obrażenia miednicy, kooczyn - postępowanie ratownicze.."
Z praktycznego punktu widzenia lepiej opisywad złamania miednicy wraz ze złamaniami kooczyn
ponieważ często występują razem. Obrażenia miednicy, kooczyn stanowią zwykle wynik
wypadków komunikacyjnych lub ciężkich urazów takich jak upadki z wysokości.
Brak bezpośrednich zagrożeo dla życia pacjenta w/w wymienionych urazach nie jest jednak regułą.
Po pierwsze urazy kręgosłupa oraz miednicy mogą w krótkim czasie doprowadzid do groźnych
następstw, podobnie złamanie kości długich (np k. udowa) są związane z istotną utratą krwi. Dlatego
też ogólną zasadą postępowania w przypadku obrażeo narządu ruchu jest znalezienie i
zaopatrzenie tych spośród nich które maja znaczenie z punktu widzenia utraty krwi, ewentualnego
ucisku struktur naczyniowo-nerwowych oraz bólu.
Do przeszłości na szczęście należy już pogląd, zgodnie z którym każde dodatkowe działanie na miejscu
wypadku jest stratą czasu (reguła scoop and run – bierz i pędź), a rola zespołu ratownictwa
medycznego sprowadza się jedynie do środka jak najszybszego transportu ofiary zdarzenia do
najbliższego szpitala. Ogromna większośd autorytetów w zakresie chirurgii urazowej jest zgodna co
do tego, że ofiary wypadków należy leczyd według innej, dziś w całym świecie powszechnie przyjętej
reguły "stay and play – zostao i działaj".
Od tej zasady mogą istnied jedynie nieliczne odstępstwa, jak w przypadku ran drążących klatki
piersiowej u chorych w sytuacji tak zwanego niekontrolowanego wstrząsu czy też zdarzeo, do których
doszło w niewielkiej odległości od szpitala (przeliczonej na maksymalnie 2–3 minut jazdy karetką ). W
każdym razie musi obowiązywad zasada, że poszkodowany nie może byd przewożony do szpitala
bez dokonania oceny jego stanu i prawidłowego zaopatrzenia.
Ciężki uraz, podobnie jak ostre zespoły wieocowe i udary, to stany, w których czas upływający do
definitywnego leczenia odgrywa kluczową rolę. Dlatego w piśmiennictwie funkcjonuje pojęcie
„złotej godziny”, które obecnie wraz ze zwiększającą się liczbą danych jest zastępowane terminem
„złotego okresu”, gdyż w zależności od rodzaju urazu, czas konieczny do wdrożenia definitywnego
leczenia może byd znacznie krótszy od 60 minut. Czas ten mierzy się od momentu powstania urazu, a
nie czasu dotarcia pomocy medycznej do chorego. Duża częśd tego czasu upływa zanim pomoc dotrze
na miejsce zdarzenia.
W związku z tym w okresie przedszpitalnym należy dążyd do skrócenia czasu stabilizacji chorego na
miejscu zdarzenia do 10 minut. W ciągu tych 10 minut należy zidentyfikowad żywe ofiary, podjąd
decyzje dotyczące ich leczenia i rozpocząd transport do właściwych w odniesieniu do stanu chorego
szpitali. To oznacza, że każde nasze działanie musi mied na celu zwiększenie szans chorego na
przeżycie. Należy w związku z tym unikad wszystkich działao wydłużających okres pobytu na
miejscu zdarzenia, a niewpływających na przeżycie ofiar urazów. Dlatego należy rozwinąd w sobie
nawyk badania i leczenia wszystkich ofiar urazu tak, by nie pominąd żadnych krytycznych interwencji,
które mają wpływ na przeżycie chorego.
26
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Ciało dojrzałego człowieka składa się z około 206 kości podzielonych na kategorie wg kształtu:
długie, krótkie, płaskie, różnokształtne, kostki szwów i trzeszczki . Kości długie to: kośd udowa,
ramienna, łokciowa, promieniowa, piszczelowa i strzałkowa. Kości krótkie to: kości śródręcza,
śródstopia i palców. Płaskie kości są zazwyczaj cienkie i zwarte tak jak w przypadku mostka, żeber i
łopatek. Kości różnokształtne np kręgi. Kostki szwów niestałe, znajdujące się w obrębie szwów
sklepienia czaszki drobne, nieregularne kostki, tzw kości wstawne.
Ciało ludzkie ma ponad 700 mięśni które są podzielona na kategorie według funkcji. Mięśnie o
których mowa w tym art to mięśnie podległe woli, lub szkieletowe. Nazwano je szkieletowymi
ponieważ poruszają układem kostnym. Grupa ta bierze udział w ruchach dowolnych (zamierzonych)
ciała. Innymi strukturami są ścięgna i wiązadła. Ścięgno to wiązka wytrzymałej, nieelastycznej,
włóknistej tkanki, która łączy mięsieo z kością. Jest to biała częśd na koocu mięśnia, która stanowi
przedłużenie mięśnia aż do punktu jego przyczepu do kości, którą będzie poruszad. Wiązadło to
wiązka wytrzymałej włóknistej tkanki łączącej kośd z kością. Jego funkcja polega na utrzymaniu
zawartości stawów.
Złamania kości miednicy stanowią poważny problem medyczny, ponieważ odsetek zgonów w tym
typie złamao sięga 16 procent, a blisko połowa pacjentów z urazami miednicy wymaga leczenia
operacyjnego. Ta kategoria urazów zawiera złamania kości obręczy miednicy, panewki stawu
biodrowego i pourazowe oderwania drobnych fragmentów kostnych. Większośd złamao miednicy
jest spowodowana wysokoenergetycznymi, tępymi urazami odniesionymi w wypadkach
komunikacyjnych oraz w wyniku potrąceo pieszych przez pojazdy mechaniczne, jakkolwiek u osób w
podeszłym wieku uraz o niewielkiej energii może spowodowad takie złamanie.
Urazy wysokoenergetyczne poza złamaniami kości miednicy, zwiększają ryzyko uszkodzeo naczyo i
narządów położonych wewnątrz miednicy, które często wiążą się z wystąpieniem groźnego krwotoku.
Diagnostyka opiera się głównie na badaniu fizykalnym, ultrasonograficznym i rtg przeglądowym
miednicy. U hemodynamicznie stabilnych pacjentów ze złamaniami miednicy za złoty standard
diagnostyczny uznaje się tomografię komputerową. Złamania wymagają unieruchomienia z
zastosowaniem chusty lub profesjonalnego sprzętu dedykowanego (pasa stabilizującego),
alternatywnie (Kamizelka KED) obejmującego krętarze większe kości udowych, a w dalszym etapie,
często leczenia operacyjnego.
Urazy mięśniowo - szkieletowe możemy podzielid na trzy główne typy:
- Izolowany, niezagrażający życiu uraz mięśniowo - szkieletowy (izolowane złamania kooczyn)
- Niezagrażający życiu uraz mięśniowo - szkieletowy towarzyszący wielonarządowemu urazowi
zagrażającemu życiu. (obrażenia zagrażające życiu i złamania kooczyn)
27
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- Urazy mięśniowo - szkieletowe zagrażające życiu (złamania miednicy i kości udowej z zagrażającą
życiu utratą krwi)
- 5000 ml krwi ze uszkodzonej miednicy
- 800 ml krwi ze złamanej kości ramiennej
- 400 ml krwi ze złamanego przedramienia
- 2000 ml krwi ze złamanego uda
- 1000 ml krwi ze złamanego podudzia
Obrażenia kooczyn...
Na bazie mechanizmu urazu można oprzed podejrzenia co do urazów, jakich mógł doznad pacjent.
Najłatwiej stwierdzid obrażenia pierwotne jednakże z perspektywy mięśniowo-szkieletowej obrażenia
te nie zagrażają życiu i można w ich przypadku zastosowad unieruchomienie, chyba że wystąpiła
związana z nimi utrata krwi. Urazy wtórne nie są aż tak oczywiste ale są umiejscowione w tzw "torze
urazu".
Przykłady urazów pierwotnych, wtórnych:
- Jeśli pacjent wyskoczył z okna stopami w dół podejrzewanym urazem pierwotnym byłyby złamania
kości pięty, piszczeli, kości strzałki, kości udowej, miednicy, kręgosłupa oraz urazowe rozdarcie aorty.
Urazy wtórne uraz jamy brzusznej lub uraz głowy od koziołkowania po uderzeniu.
- Jeśli pacjent brał udział w uderzeniu motocykla w słup telefoniczny i uderzył głową w słup
pierwotne urazy będą obejmowad urazy głowy, odcinka szyjnego kręgosłupa, oraz klatki piersiowej.
Wtórnym urazem może byd złamanie kości udowej spowodowane uderzeniem uda o kierownicę.
Odpowiednia wizualizacja wypadku począwszy od wprawienia w ruch pierwszego obiektu do
ostatniego obiektu który mógł zostad wprowadzony w ruch jest sednem dobrego zrozumienia
mechanizmu urazu i jego wagi.
Izolowane obrażenia kooczyn rzadko stanowią stan zagrożenia życia pacjenta. Od reguły wyjątkiem są
krwotoki w obrębie kooczyn które mogą powodowad bardzo znaczne straty krwi (tętnica udowa,
ramienna). Z punktu widzenia działao przedszpitalnych istotne są takie obrażenia jak : krwotoki
spowodowane urazem, złamania kości długich, zwichnięcia dużych stawów. Ponadto należy pamiętad
o możliwości występowania kombinacji powyższych obrażeo w postaci złamao lub też zwichnięd
otwartych.
Rozdarcia struktur stabilizujących staw, złamania kości i poważny uraz mięśnia lub ścięgna wpływają
na zdolnośd kooczyny do utrzymywania stabilności. Dwa urazy które powodują niestabilnośd kości i
stawów to złamania i zwichnięcia.
Złamania:
Jeśli kośd jest złamana unieruchomienie jej zmniejszy prawdopodobieostwo wtórnych urazów i bólu
ruch ostrych kooców złamanej kości może niszczyd naczynia krwionośne co może spowodowad
wewnętrzny i zewnętrzny krwotok. Dodatkowo złamania mogą uszkodzid tkankę mięśniową i nerwy.
Ogólnie rzecz biorąc złamania dzieli się na zamknięte i otwarte. Przy złamaniu zamkniętym nie
dochodzi do przerwania ciągłości skóry przez kooce złamanej kości, podczas gdy przy złamaniu
otwartym integralnośd skóry zostaje przerwana. Chirurdzy ortopedzi mogą kwalifikowad złamania wg
28
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
ich typów (wieloodłamowe itp) ale nie można tego robid bez zdjęcia RTG a znajomośd typu złamania
tak naprawdę nie zmienia postępowania z pacjentem na miejscu zdarzenia.
Złamanie zamknięte to złamania w których kośd została złamana ale skóra pacjenta nie utraciła
integralności (nie została przerwana) Oznaki złamania zamkniętego obejmują tkliwośd, deformację,
krwiaki i trzeszczenia, chod u niektórych pacjentów tkliwośd może byd jedyną oznaką. Tętno kolor
skóry oraz funkcja ruchowa i czuciowa powinny byd ocenione poniżej (dystalnie) podejrzewanego
miejsca złamania. Proszenie pacjenta o to by poruszał złamaną kooczyną mogłoby spowodowad
złamanie otwarte.
Nie zawsze sprawdza się przekonanie że kooczyna nie jest złamana jeśli pacjent może nią ruszad,
podwyższony poziom adrenaliny wywołany urazem może spowodowad że pacjenci będą robili
rzeczy których normalnie by nie wytrzymali. Dodatkowo niektórzy pacjenci mają wybitne wysoką
tolerancję bólu.
Złamanie otwarte zazwyczaj występuje gdy ostry koniec złamanej kości przebija skórę od wew. lub
gdy w trakcie urazu dochodzi do rozerwania skóry i mięśni w głąb aż do miejsca złamania. W trakcie
przerwania ciągłości skóry złamane odłamy sa narażone na skażenie bakteriami ze skóry lub
środowiska. To poważne powikłanie złamania otwartego - zapalenie kości i szpiku które może
zaburzad proces gojenia się złamania. Mimo że rana skóry związana z otwartym złamaniem często nie
powoduje obfitego krwawienia to uporczywe krwawienie może pochodzid z jamy szpikowej kości lub
może narastad w trakcie ewakuowania się przez ranę w skórze śródtkankowego krwiaka.
Ratownik musi traktowad każda otwartą ranę w pobliżu prawdopodobnego złamania jako złamanie
otwarte i w taki sposób ją leczyd. Nie nastawiamy wystających fragmentów kości : czasami kości
powracają do niemalże anatomicznej pozycji gdy ułożymy kooczynę w jej osi lub przez skurcz mięśni
które często towarzyszy złamaniom. Nieodpowiednie unieruchomienie lub brutalne obchodzenie się
ze złamaną kooczyną może zmienid złamanie zamknięte na otwarte.
Złamania mogą powodowad znaczny krwotok wewnętrzny do tkanek otaczających złamanie. Dwa
najczęstsze złamania powiązane z obfitym krwawieniem to złamanie kości udowej i złamanie
miednicy. Osoba dorosła może stracid od 1000 do 2000 ml krwi z jednego uda. Dlatego też krwotok
wew wynikający z obustronnych złamao kości udowych może spowodowad śmierd z powodu
wstrząsu hipowolemicznego.
29
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Skręcenie to uraz w którym wiązadła są naciągnięte lub przerwane.Skręcenie powstają poprzez nagły
ruch w stawie przewyższający zakres jego normalnego ruchu. Charakteryzują się znacznym bólem,
obrzękiem i prawdopodobieostwem powstania krwiaków. Z wyglądu skręcenia mogą przypominad
złamanie lub zwichnięcie. Definitywne rozróżnienie pomiędzy skręceniem a złamaniem jest możliwe
tylko poprzez badanie rentgenowskie. W pomocy przedszpitalnej rozsądnym posunięciem jest
unieruchomienie podejrzanego skręcenia na wypadek gdyby miało okazad się że jest to złamanie lub
zwichnięcie.
Zwichnięcie to obrażenie powstaje w wyniku pośredniego urazu, kiedy jego siła przewyższa
wytrzymałośd torebkowo-więzadłową. Zwichnięcie stawu to uszkodzenie, w którym dochodzi do
chwilowej bądź trwałej utraty kontaktu powierzchni stawowych, przemieszczenie kości w torebce
stawowej lub całkowite wyciągnięcie z niej kości. Zwichnięcie jest o tyle niebezpieczne, że może mu
towarzyszyd uszkodzenie struktur wewnątrzstawowych (więzadeł, chrząstki, łąkotek) oraz
naciągnięcie bądź rozerwanie torebki stawowej. Staw po urazie jest niestabilny, a ponadto zdarza się,
że uciska tętnice lub nerwy. Częstym powikłaniem jest tzw zwichnięcie otwarte gdzie kośd przebija
skórę.
Zespół zmiażdżenia - objawy zespołu zmiażdżenia pojawiają się po przebytym urazie tępym,
polegającym na trwającym przez pewien czas zgnieceniu tkanek miękkich. W wyniku urazu i
niedotlenienia w tkance dochodzi do śmierci komórek. Zawarte w nich substancje chemiczne dostają
się do krążenia, co w konsekwencji nieprawidłowego leczenia może prowadzid do ostrej
niewydolności nerek, hiperkaliemii, hipokalcemii, kwasicy metabolicznej i DIC. Rozpoznania
zagrożenia rozwinięcia się zespołu zmiażdżenia dokonuje się na podstawie wywiadu dotyczącego
mechanizmu urazu i oceny obrażeo.
30
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych - do powstania tego zespołu dochodzi, kiedy w wyniku
spowodowanego urazem obrzęku tkanek miękkich dochodzi do wzrostu ciśnienia w przedziałach
powięziowych, a co za tym idzie zaburzeo ukrwienia kooczyny. Tętno na obwodzie w przypadku
zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych jest zwykle wyczuwalne, a jego brak jest późnym i
niekorzystnym prognostycznie objawem.
Postępowanie.
A. Airway: zapewnienie drożności górnych dróg oddechowych z zabezpieczeniem kręgosłupa
szyjnego (odessanie i odpowiednie ułożenie chorego, najlepiej intubacja, a w niektórych
przypadkach, takich jak uszkodzenie krtani lub tchawicy, tracheotomia lub kaniulacja tchawicy).
B. Breathing: zapewnienie skutecznej wentylacji (wspomagane lub zastępcze oddychanie, podanie
tlenu, zaopatrzenie odmy otwartej lub prężnej, wiotkiej klatki piersiowej).
C. Circulation: zapewnienie dostatecznego przepływu krwi w tkankach (w razie potrzeby zewnętrzny
masaż serca, zatrzymanie krwotoku zewnętrznego, uzupełnienie objętości krwi krążącej).
D. Disability: tym słowem, dla zachowania ciągłości alfabetu, określa się ocenę stanu świadomości.
E. Exposure (examination): rozebranie chorego, zbadanie, poszukiwanie obrażeo zewnętrznych i
oznak obrażeo wewnętrznych, zaopatrzenie ran.
F. Fractures: unieruchomienie złamao. W czasie transportu, który powinien, poza nielicznymi
wyjątkami, nastąpid po zakooczeniu wymienionych procedur, nadal podejmuje się wszelkie działania
podtrzymujące życie i zapewniające choremu bezpieczeostwo, a w miarę możliwości także i komfort.
Można je sprowadzid do kolejnej sekwencji literowej:
M. Monitoring: obserwacja tętna, ciśnienia tętniczego, wykonanie elektrokardiografii (EKG), pomiar
wysycenia krwi tlenem (pulsoksymetria), ocena oddechu i stanu przytomności (np. z wykorzystaniem
skali śpiączki Glasgow [Glasgow Coma Scale – GCS]). American College of Surgeons dodatkowo zaleca
również, już w pierwszej fazie opanowywania wstrząsu, wprowadzenie cewnika do pęcherza
moczowego (ale po wykluczeniu uszkodzenia cewki moczowej) i zgłębnika do żołądka w celu
odbarczenia i przeciwdziałania zachłyśnięciu. Aby zapewnid możliwośd stałej obserwacji lekarz
powinien przebywad przy chorym.
N. Nursing: pielęgnacja (odpowiednie ułożenie, zabezpieczenie przed utratą ciepła, pobranie krwi dla
oznaczenia grupy krwi itp.). Poszkodowanemu trzeba zapewnid jak najlepsze warunki transportu,
ciepło go okryd i wygodnie ułożyd. Należy dbad, aby w czasie jazdy nie uległy uszkodzeniu dostępy do
żył, opatrunki i unieruchomienia, troszczyd się o drożnośd dróg oddechowych, w razie potrzeby
odsysad gromadzącą się w jamie ustnej wydzielinę.
O. Oxygenation: kontynuacja, co oczywiste, sztucznej wentylacji (respirator) i tlenoterapii.
P. R. Pain Relief: znoszenie bólu przez adekwatną dożylną podaż leków przeciwbólowych, w tym
praktycznie we wszystkich przypadkach także opioidowych. Leki przeciwbólowe konieczne są
właściwie we wszystkich stanach pourazowych. Ich rodzaj i dawka zależy od stanu chorego, rodzaju
obrażeo i czasu trwania transportu.
S. Sedation: uspokojenie chorego, jeśli jest przytomny, poinformowanie o sytuacji, o podejmowanych
działaniach, o bezpieczeostwie innych, często bliskich mu osób poszkodowanych w tym samym
wypadku itd.
31
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
T. Transportation: ustalenie, czy poszkodowany powinien byd transportowany do szpitala; jeśli tak, to
do jakiego? Podjęcie decyzji, czy powinien to byd przewóz na sygnale, czy bez sygnału, czy celowe jest
wezwanie śmigłowca?
Urazy powodujące niedokrwienie i zaburzenia funkcji nerwów, nazywane również niewydolnością
naczyo i nerwów, charakteryzujące się brakiem tętna, zaburzeniami czucia lub ruchów czynnych
kooczyny.
Dlatego tak ważne jest badanie i odnotowanie na karcie przed i po unieruchomieniu kooczyny
czucia i krążenia obwodowego od miejsca złamania. PMS: puls, funkcja motoryczna i sensoryczna)
Złamania są zródłem dużych dolegliwości bólowych dlatego należy podad leki przeciwbólowe, po
zbadaniu PMS i ustabilizowaniu objawów życiowych należy unieruchomid złamanie w celu profilaktyki
dalszych urazów i poprawy komfortu pacjenta.
Każdy chory po urazie powinien otrzymad jak najszybciej lek przeciwbólowy. Skala natężenia bólu
np NRS.
U pacjenta z natężeniem bólu ponad 6 według NRS należy podad opioid, na przykład fentanyl, który
stosowany w dawce 0,05–0,1 mg jest lekiem z wyboru z uwagi na szybkośd i krótki okres działania, co
pozwala na uzyskanie silnego efektu przeciwbólowego już podczas transportu chorego do szpitala.
Spośród leków opioidowych z powodzeniem na miejscu wypadku stosuje się także tramadol
(zazwyczaj w dawce 50–100 mg) – lek aktywujący receptory opioidowe oraz zstępujące drogi
hamowania bólu. Opioidowym lekiem który może byd zastosowany jest Morfina przeważnie
stosowanya w dawkach frakcjonowanych. Dawka na kg 0,1 mg kg mc.
W przypadku mniej rozległych obrażeo (natężenie bólu 1–5 wg NRS) należy podad pacjentowi
dożylnie nieopioidowy lek przeciwbólowy, na przykład metamizol (0,5–1 g, 2,5 g) lub paracetamol (1
g) skojarzony z ketoprofenem (50–100 mg) albo deksketoprofenem (25–50 mg).
32
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Pierwsza braną pod uwagę w trakcie zaopatrywania złamao jest opanowanie krwotoku i leczenie
wstrząsu. Ucisk bezpośredni i opatrunki uciskowe pozwolą opanowad prawię wszystkie krwotoki
zewnętrzne. Otwarte rany lub wystające odłamy kostne należy opatrzyd przy pomocy jałowego
opatrunku. Krwotok wewnętrzny można opanowad przede wszystkim poprzez unieruchomienie które
dodatkowo zmniejsza ból. Jeśli odłam kostny w trakcie unieruchomienia schowa się w ranie należy
ten fakt odnotowad i przekazad na SOR. Skuteczne unieruchomienie kości długiej uzyskujemy poprzez
unieruchomienie całej kooczyny. Dostępnych jest wiele typów szyn.
Ogólnie rzecz biorąc większośd złamao jest unieruchomiona w takich pozycjach w jakich
znaleziono. Wyjątkiem są złamania u pacjentów których kooczyny są pozbawione tętna i u
pacjentów z urazem kooczyny którzy nie mogą byd transportowani ze względu na nietypową
pozycję kooczyny. W takich przypadkach ratownik może próbowad delikatnie wyprostowad
kooczynę, przywracając ją do normalnej pozycji anatomicznej. Jeśli jedna lub dwie próby nie
przywrócą krążenia dalsze próby prawdopodobnie nie darzą rezultatu. Przywrócenie kooczyny do
normalnej pozycji ułatwi wykonanie unieruchomienia i poprawi krążenie. Po usztywnieniu należy
rozważyd uniesienie kooczyny w celu zmniejszeniu obrzęku.
Pamiętaj usuo biżuterię i zegarki aby przedmioty te nie zaburzały krążenia gdy pojawi się obrzęk.
Przeprowadź szybką ocenę urazową , po czym dokładniej oceo kooczynę. Podejrzenie złamania
nasuwa: ból, utrata czynności lub zmiana obrysu i obrzęk kooczyny. Rozpoznanie złamania jest pewne
tylko w razie widocznego załamania osi kości lub przy złamaniu otwartym. W innych sytuacjach
bezRTG nie można odróżnid złamania od skręcenia, ale zawsze podejrzewaj gorszą możliwośd.
Zwichnięciom, czyli przemieszczeniom powierzchni stawowych względem siebie, towarzyszy
nieprawidłowe ustawienie w dotkniętym urazem stawie, ból i elastyczny opór przy próbach ruchu;
nie można wykluczyd towarzyszącego złamania bez RTG. Oceo czucie obwodowe i ukrwienie
kooczyny.
W złamaniach otwartych tamuj krwawienie przed unieruchomieniem kooczyny.
Zasady unieruchamiania obrażeo układu kostno-stawowego i złamao kości są takie same od wielu lat.
Zawsze należy unieruchamiad stawy sąsiadujące ze złamaniem, co pozwala utrzymad prawidłowe
ustawienie odłamów złamania, zapobiega ruchomości w miejscu złamania, a tym samym chroni
przed bólem
Zasada unieruchomienia złamanych kooczyn :
- uwidocznid uraz (należy pociąd, zdjąd odzież)
- sprawdzid tętno i czucie, poruszanie palcami PMS
- jeśli kooczyna jest ustawiona kontowo i brak jest wyczuwalnego tętna na obwodzie zastosowad
delikatny wyciąg próbując ją wyprostowad.
- jeśli napotyka się opór unieruchomid kooczynę w pozycji zastanej.
- na otwarte rany przed unieruchomieniem założyd jałowy opatrunek, jeśli to możliwe szynę zakłada
się z przeciwnej strony rany.
- szyna unieruchamiająca powinna unieruchamiad staw znajdujący się powyżej złamania jak i poniżej
niego
- nie należy próbowad umieścid pod skórą wystających fragmentów kostnych
33
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- w przypadku zagrożenia życia złamanie należy stabilizowad podczas transportu
- u pacjenta stabilnego wszystkie złamania powinny byd unieruchamiane przed przeniesieniem do
karetki
- w przypadku wątpliwości należy unieruchomid kooczynę
- po unieruchomieniu ponownie sprawdzid tętno i czucie, poruszanie palcami"
Obrażenia miednicy...
Kości miednicy stanowią oparcie dla ciała i są miejscem przyczepu wielu grup mięśniowych. Miednica
jest zbudowana z dwóch bezimiennych kości (każda z nich zbudowana jest z kości biodrowej,
kulszowej i łonowej) które łączą się w obrębie panewki stawu biodrowego, kości krzyżowej i kości
guzicznej. Obręcz miedniczna składa się z dwóch kości bezimiennych i kości krzyżowej.
W miednicy znajdują się częśd dolna dróg moczowych i częśd dolnego odcinka przewodu
pokarmowego, obejmująca zstępnicę, esicę, odbytnicę i odbyt. Prawidłowa szerokośd nie większą niż
2-4 mm.
W obrębie miednicy przebiegają duże naczynia tętnicze i żylne. Urazy miednicy mogą byd powodem
masywnego krwawienia z uszkodzonych naczyo miedniczych, złamanych kości miednicy i z mięśni
miedniczych. Narządy miednicy są w większości zaopatrywane w krew przez tętnicę biodrową
wewnętrzną. Większośd krwiaków miednicy jest pochodzenia żylnego: nienaruszona otrzewna
ścienna może spowodowad tamponadę krwiaka w przestrzeni zaotrzewnowej.
34
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Mechanizmy większości złamao miednicy obejmują zgniecenie boczne (np uderzenie pieszego z
boku)zgniecenie przednio tylne (np czołowe wypadki komunikacyjne) i pionowe siły rozrywające
(upadek z wysokości) Chorzy z urazem wielonarządowym mogą mied hipotensję z różnych przyczyn,
ale zawsze należy brad pod uwagę znaczne krwawienie spowodowane ciężkimi złamaniami miednicy.
Dokładne rozpoznanie złamania na podstawie wstępnego badania miejscowego może byd trudne.
W przypadku urazów tępych powikłania złamaniami miednicy w związku z przemieszczeniem
odłamów kostnych dochodzi do niekontrolowanego krwawienia rozdartych (rozerwanych) splotów
żylnych które z upływem czasu traci na dynamice i zwykle ulega samoograniczeniu w zamkniętej
przestrzeni zaotrzewnowej jednak utrata krwi może zdecydowanie przewyższad zdolności
kompensacyjne ustroju i wynieśd 3500 - 5000 ml
Bezpośrednie urazy tętnic o dużej średnicy są zwykle śmiertelne jednak na szczęście rzadko
występują (1-2%). Krwawienie jest skutkiem uszkodzenia głównych pni naczyniowych położonych w
przestrzeni zaotrzewnowej.
Krwiak w okolicy krocza wskazuje na złamanie miednicy i towarzyszące uszkodzenia wewnętrzne
cewki moczowej.
Ratownik udzielający pomocy przedszpitalnej bada miednicę wizualnie i palpacyjnie. Badanie
wizualne przeprowadzane jest pod kątem otard stłuczeo, skaleczeo, złamao otwartych oraz oznak
rozdęcia. Złamania miednicy mogą wywoład obfity krwotok wewnętrzny co skutkuje szybkim
pogarszaniem się stanu pacjenta.
Badanie palpacyjne miednicy pod kątem stabilności wykonywane jest tylko raz, jako element oceny
wtórnej. Ponieważ dotykanie może pogorszyd krwotok, ratownik nie powtarza tego elementu oceny.
Badanie palpacyjne jest wykonywane poprzez zastosowanie delikatnego ucisku zagłębieniami dłoni
na spojenie łonowe od przodu ku tyłowi a następnie średniego ucisku obustronnie na grzebienie
biodrowe oceniając pod kątem bólu i nieprawidłowych ruchów. Wystąpienie jednego z objawów
urazu miednicy obliguje ratownika do zaprzestania dalszego badania miednicy. Należy podejrzewad
krwotok przy jakichkolwiek nieprawidłowościach (ból, niestabilnośd)
Stabilizacja miednicy jest elementem ratunkowym musi zostad wykonana natychmiast.
Poszkodowane z urazem miednicy nie należy rolowad, zaleca się używanie podbieraków do
przełożenia poszkodowanego na deskę ortopedyczną. Następnie wykorzystaj jeden z stabilizatorów
miednicy (dedykowane pasy, zastosowanie prześcieradła, alternatywne wykorzystanie kamizelki KED)
następnie zapnij starannie pasy na desce ortopedycznej (w miejscu położenia miednicy pasy na krzyż
- stabilizując dodatkowo miednice). Szczególnie przydatne są nosze próżniowe – znacznie
wygodniejsze niż deska ortopedyczna.
35
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Akronimy które można wykorzystad...
STOP DOS - skaleczenie, tkliwośd, otarcia, penetrowanie, deformacja, oparzenia, stłuczenia
TON - trzeszczenia, obrzęk, niestabilnośd
PMS - puls, motoryka, sensoryka
ZORO-BOSS - otarcia , rany, obrzęki, bolesnośd, oparzenia, skaleczenia , stłuczenia
Źródło:International Trauma Life Support, Prehospital Trauma Life Support, Zalecenia Sekcji Urazów
Towarzystwa Chirurgów Polskich 2013, Medyczne Czynności Ratunkowe, Taktyczne Ratownictwo
Medyczne, Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała, Przegląd Medyczny Uniwersytetu
Rzeszowskiego Rzeszów 2010, 1, 87–93, Na Ratunek 3/13
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Wskazania do stabilizacji kręgosłupa za pomocą deski
ortopedycznej...
"Protokoły postępowania stworzono aby umożliwid właściwe różnicowanie pacjentów
wymagających ograniczenia ruchów kręgosłupa na podstawie mechanizmu urazu i wnikliwego
badania.
Należy pamiętad że stabilizacja kręgosłupa ma na celu zapobieganie wtórnym urazom rdzenia
kręgowego w czasie wydobycia poszkodowanego i transportu. Chociaż zestaw stabilizujący kręgosłup
zmniejsza znacząco takie ryzyko należy pamiętad że długotrwałe unieruchomienie na desce może byd
przyczyną znacznego dyskomfortu i prowadzid do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.
36
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Unieruchomienie poszkodowanego na desce ortopedycznej nie jest pozbawione powikłao:
Poszkodowany unieruchomiony na twardym podłożu często skarży się na bóle głowy i okolicy
lędźwiowej. Głowa i drogi oddechowe są ułożone w ustalonej pozycji co grozi niedrożnością dróg
oddechowych i aspiracją przy wymiocinach. Osoby otyłe podobnie jak chorzy z zastoinową
niewydolnością krążenia mogą ulec znacznemu niedotlenieniu. Nierówny i długotrwały nacisk skóry
na twarde podłoże może skutkowad powstaniem odleżyn.
Unieruchomienie należy zastosowad jeśli są ku temu wskazania jeśli nie należy go unikad. !
Wskazania do stabilizacji kręgosłupa.
Na świecie toczą się polemiki na temat wskazao i metod stabilizacji kręgosłupa. W większości uważa
się że u ofiar urazów należy zastosowad stabilizację aż do momentu wykluczenia obrażeo kręgosłupa.
Jednak jak już wspomniano nie ma badao klasy I potwierdzających to stanowisko. W związku z tym w
niektórych krajach nie stosuje się stabilizacji, ale mimo to nie stwierdza się różnicy w częstości
występowania obrażeo kręgosłupa oraz w wynikach leczenia.
Przeprowadzono co najmniej jedno badanie porównujące systemy ratownicze kraju niestosującego
stabilizacji kręgosłupa u ofiar urazu (Malezja) oraz kraju ją stosującego (USA). Z badania wynika że
zastosowanie przedszpitalne stabilizacji nie ma wpływu lub ma niewielki wpływ na stan neurologiczny
ofiar tępego urazu kręgosłupa. A więc nie dyskwalifikuje technik stabilizacji kręgosłupa, należy sobie
uświadomid że nasze postępowanie oparte jest na logice a nie na faktach naukowych.
Ostatnie badania wskazują że w niektórych sytuacjach obrażenia kręgosłupa lub rdzenia kręgowego
są mało prawdopodobne i stabilizacja kręgosłupa nie jest konieczna. Badania te zaowocowały
opracowaniem ścieżki klinicznej zwanym protokołem stabilizacji Maine. Należy ocenid mechanizm
urazu, zebrad wywiad i zbadad poszkodowanego a następnie na podstawie uzyskanych informacji
zdecydowad czy wymaga on ograniczenia ruchów kręgosłupa. Pacjenta można zakwalifikowad jako
niewymagającego stabilizacji na podstawie oceny miejsca zdarzenia, wywiadu i badania.
37
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Według protokołu Maine ratownik powinien najpierw ocenid mechanizm urazu. Ograniczenie
ruchów kręgosłupa nie jest potrzebne jeśli mechanizm urazu nie wskazuje na możliwośd uszkodzenia
kręgosłupa (np zmiażdżenie stopy przez samochód)
Jeśli wypadek jest obarczony dużym ryzykiem stosuje się stabilizację - poszkodowanego
unieruchamia się niezależnie od pozostałych czynników. Do takich wypadków zalicza się wypadki
komunikacyjne z dużą prędkością, upadki z wysokości większej niż trzykrotny wzrost
poszkodowanego, penetrujące obrażenia kręgosłupa, urazy sportowe głowy i szyi, skoki do wody oraz
wszystkie sytuacje kiedy poszkodowany jest nieprzytomny.
Postępowanie ratownicze :
Jeżeli ryzyko uszkodzenia kręgosłupa jest niewielkie np (upadki z poziomu ziemi, wypadki
komunikacyjne przy małej prędkości) jeden z ratowników stabilizuje ręcznie kręgosłup szyjny a drugi
bada poszkodowanego poszukując objawów uszkodzenia kręgosłupa. Poszkodowany musi więc byd
przytomny i w dobrym kontakcie tak by rozumiał pytania zadawane przez ratownika. Postępowanie
takie nie dotyczy dzieci oraz poszkodowanych z zaburzeniami świadomości lub znacznie
pobudzonych. Ocenia się ślady wskazujące na zatrucie oraz obrażenia mogące rozpraszad
poszkodowanego i utrudnid odczuwanie bólu związanego z uszkodzeniem kręgosłupa. Należy zapytad
poszkodowanego czy odczuwa ból okolicy kręgosłupa. Jeśli okolica karku oraz lędźwiowa są
niebolesne i nie stwierdza się towarzyszących obrażeo które mogły by byd na tyle bolesne by
odwrócid uwagę poszkodowanego od bólu kręgosłupa należy szczegółowo zbadad kręgosłup i
przeprowadzid badanie neurologiczne. Jeśli stwierdza się jakąkolwiek tkliwośd okolicy kręgosłupa lub
poszkodowany odczuwa ból pleców przy delikatnych ruchach należy zastosowad ograniczenie ruchów
kręgosłupa (również w razie jakichkolwiek zaburzeo czuciowych lub motorycznych)
Jeśli mechanizm urazu nie jest związany z dużym ryzykiem uszkodzenia kręgosłupa nie obserwuje
się zmian stanu świadomości, towarzyszących obrażeo ciała mogących odwrócid uwagę
poszkodowanego od bólu kręgosłupa, objawów ostrego zatrucia, bólu kręgosłupa ani ubytkowych
objawów neurologicznych można zrezygnowad z unieruchomienia kręgosłupa poszkodowanego.
Badania wykazały że protokół ten jest skuteczny musi jednak zostad zaakceptowany przez lokalne
protokoły postępowania.
38
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Uwaga w razie jakichkolwiek wątpliwości STABILIZACJA KRĘGOSŁUPA.
Źródło:International Trauma Life Support 2015
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Postępowanie przedszpitalne w przypadku Anafilaksji”
W celu rozpoznania i leczenia anafilaksji zaleca się stosowanie schematu badania ABCDE z
natychmiastową podażą adrenaliny domięśniowo. W momencie zidentyfikowania objawów
zagrażających życiu należy natychmiast przystąpid do ich leczenia. Podstawowe zasady leczenia są
takie same dla wszystkich grup wiekowych.
Ułożenie pacjenta:
Wszyscy pacjenci powinni zostad ułożeni w wygodnej pozycji. Pacjenci z zaburzeniami drożności dróg
oddechowych i trudnościami w oddychaniu mogą preferowad pozycję siedzącą która ułatwia
39
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
oddychanie. Płaskie ułożenie z uniesieniem lub bez uniesienia kooczyn dolnych jest pomocne u
pacjentów z niskim ciśnieniem krwi.
Usuo czynnik wyzwalający (jeśli to możliwe)
- Należy przerwad podawanie leku mogącego byd przyczyną anafilaksji.
- usuo żądło po użądleniu przez pszczołę/osę
- nie opóźniaj zasadniczego leczenia jeśli usunięcie czynnika wyzwalającego jest niemożliwe.
Niedrożnośd dróg oddechowych
Anafilaksja może byd przyczyną obrzęku i niedrożności dróg oddechowych, co sprawia że interwencje
mające na celu zapewnienie drożności dróg oddechowych i wentylację mogą okazad się trudne.
Rozważ wczesną intubację dotchawiczą zanim dojdzie do obrzęku dróg oddechowych, co może
utrudnid procedurę.
Adrenalina (lek pierwszego rzutu)
Adrenalina jest najważniejszym lekiem używanym w leczeniu anafilaksji.
Wstrzyknięcia domięśniowe - najlepszym miejscem jest jedna trzecia środkowa przednio - bocznej
powierzchni uda. Nie zaleca się drogi podskórnej ani wziewnej podawania adrenaliny w leczeniu
anafilaksji ponieważ są mniej efektywne od drogi domięśniowej.
Dawkowanie (odpowiednik objętości roztworu 1: 1000 przedstawiono w nawiasach) EAACI
proponuje podawanie adrenaliny (1mg/ml) domięśniowo w dawce 0,01 ml/kg masy ciała do
maksymalnej dawki całkowitej wynoszącej 0,5mg
>12 lat i dorośli - 500 uq i.m. (0,5 ml)
6-12 lat - 300uq i.m. (0,3 ml)
6 miesięcy - 6 lat - 150 uq i.m. (0,15 ml)
<6 miesięcy - 150 uq i.m. (0,15 ml)
Jeśli w ciągu 5 min stan pacjenta się nie poprawia domięśniową dawkę należy powtórzyd. Kolejne
dawki mogą byd podawana w 5 minutowych odstępach.
Dożylna dawka adrenaliny:
Dorośli - należy miareczkowad w powtarzanych bolusach po 50 uq do uzyskania pożądanego efektu.
Jeśli konieczne jest powtarzanie dawek należy rozpocząd wlew dożylny adrenaliny.
Dzieci - Droga domięśniowa jest preferowana, drogę dożylną zaleca się na oddziale. Dziecko może
zareagowad na dawkę tak małą jak 1 uq/kg. Wymaga to bardzo dokładnego rozcieoczenia i kontroli
mającej na celu uniknięcia błędów w dawkowaniu.
Tlen (Podaj tak wcześnie jak to możliwe)
Wstępnie należy podad możliwe największe stężenie tlenu używając maski z rezerwuarem. Wysoki
przepływ tlenu zwykle większy niż 10l/min. Jeśli pacjent został zaintubowany należy prowadzid
wentylację dużymi stężeniami tlenu używając worka samorozprężalnego.
Płyny (podaj tak wcześnie jak to możliwe)
40
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Po uzyskaniu dostępu dożylnego/doszpikowego należy niezwłocznie rozpocząd przetaczanie płynów
w szybkim bolusie iv (20 ml /kg w przypadku dziecka lub 500 - 1000 ml osobie dorosłej)
monitorowad i jeśli to koniecznie podawad kolejne bolusy.
Leki przeciwhistaminowe (podaj po wstępnej resuscytacji – lekach 1 rzutu)
Są to leki drugiego rzutu w leczeniu anafilaksji. Dorośli Klemastyna 2 mg. i.v. zawartośd ampułki
należy rozcieoczyd w stosunku 1:5 0,9% roztw. NaCl lub 5% roztw. glukozy; wstrzykiwad powoli w
ciągu 2–3 min.
Glikokortykosteroidy
Kortykosteroidy mogą byd pomocne w zapobieganiu lub skracaniu przedłużającej się reakcji
anafilaktycznej.
Hydrokortyzon (corhydron) i.m. lub i.v powoli
Dorośli i dzieci > 12 lat - 200 mg
Dzieci 6 – 12 lat - 100 mg
Dzieci 6 miesięcy – 50 mg
Dzieci < 6 miesiąca życia – 25 mg
Leki rozszerzające oskrzela
Salbutamol w nebulizacji 2,5 lub 5 mg
Magnez 25-50 mg/ kg m.c. i.v./i.o. max 2 g (bolus lub wlew 10-20 min) dożylnie podany magnez jest
lekiem rozszerzającym naczynia i może nasilid spadek ciśnienia.
Glukagon podany pozajelitowo może okazad się skuteczny w leczeniu anafilaksji u pacjentów
przyjmujących B-blokery.
Źródło:ERC 2015
W publikowanej notatce zostały wypisane leki które Ratownik Medyczny może podad samodzielnie.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Zabija w ciągu kilku minut - Odma prężna - opis
przypadku.”
Odma prężna to stan bezpośredniego zagrożenia życia dla pacjenta, a dla ratownika medycznego
jedno z największych wyzwao w postępowaniu przedszpitalnym.
Opis przypadku...
Jakiś czas temu otrzymaliśmy wezwanie do wypadku komunikacyjnego, auto osobowe uderzyło
bokiem w drzewo (od strony kierowcy), poszkodowana jedna osoba (młoda kobieta - kierowca). Po
ewakuacji z pojazdu i pełnym postępowaniu ITLS/ PHTLS okazało się że pacjent który jest przytomny
ma następujące parametry życiowe i obrażenia.
41
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Ciśnienie 80/60, Saturacja 79, Tętno 110, Nawrót kapilarny >2s, Oddechów 32 płytkie, GCS 15, RTS
10,
Wysiłek oddechowy - odczuwa że się dusi , wiotka klatka piersiowa po stronie lewej, brzuch twardy
bólowy, miednica stabilna / bólowa przy spojeniu łonowym, uraz kooczyny górnej lewej.
Zabezpieczenie pacjenta, Monitoring, Farmakologia. Tlen.
Przy osłuchiwaniu brak szmerów oddechowych po stronie lewej, w linii pachowej widoczna rozedma
podskórna w trakcie badania palpacyjnego trzeszczenia uczucie gniecenia folii bąbelkowej, wypuk
bębenkowy.
Stan pacjenta z minuty na minutę się pogarszał (przyśpieszony płytki oddech, saturacja spadała,
widoczny wysiłek oddechowy)
Pracuje na podstacji w małym miasteczku otoczonym wioskami : Oczekiwanie na LPR czy ZRM S to
czas 20 min do najbliższego SOR 20 min, do Centrum Urazowego 70 min.
Podjęto decyzje odbarczenia odmy prężnej ze względu na bardzo pogarszający się stan pacjenta (
pomaraoczowy wenflon, strzykawka wypełniona do połowy NaCl, wyznaczenie miejsca nakłucia, w
trakcie nakłucia widoczne pęcherzyki powietrza w strzykawce, po usunięciu strzykawki słyszalny ssyyk
z wenflony usunięcie igły, zabezpieczenie wkłucia, założono kranik.
Po 3 min od wykonania odbarczenia odmy oddechy 24, Saturacja 96 i słowa pacjentki że już może
normalnie oddychad :)
Powiadomiono SOR o stanie pacjenta... na czas drogi do szpitala 20 min uszykowałem zestaw
zastawkowy tzn (do wenflonu - podłączyłem skrócony zestaw do przetoczeo, który zanurzyłem w
kroplówce NaCl poniżej ciała pacjenta. w momencie wdechu powietrze wydostało się do kroplówki ,
a wydechu płyn powodował opór tym samym powietrze nie dostawało się z powrotem tym samym
zmniejszając ciśnienie w opłucnej.
Uff pomimo że odbarczałem odmę prężną po raz pierwszy muszę stwierdzid że nie zawsze występują
objawy z terminologii medycznej i nie jest tak łatwo jak na różnego rodzaju szkoleniach. W tym
przypadku bardzo pomocne byłoby przenośne USG 
Odma prężna.
Odma prężna jest najpoważniejszą przyczyną zagrożenia życia osób z obrażeniami klatki piersiowej.
Narastająca "z każdym oddechem" niewydolnośd oddechowa może prowadzid do zgonu niekiedy w
ciągu kilku minut. Stąd niektórzy autorzy umieszczają ją wśród innych przyczyn prowadzących do
wstrząsu urazowego (ze względu na osłabienie napływu zwrotnego krwi żylnej do serca, a zatem
zmniejszenie jego rzutu). Odmę prężną należy rozpoznad na podstawie objawów klinicznych. Jest to
bezpośredni stan zagrożenia życia który bez odpowiedniego zabezpieczenia (odbarczenia)
przedszpitalnego może doprowadzid do szybkiego zgonu.
Gromadzenie się powietrza pod wzmożonym ciśnieniem w jamie opłucnej, prowadzące do stopniowo
narastającej, a niekiedy nagłej niewydolności krążeniowo-oddechowej, może spowodowad zgon,
wymaga zatem szybkiego rozpoznania i leczenia. Mechanizm zastawkowy prowadzący do pułapki
powietrznej pod wzmożonym ciśnieniem w jamie opłucnej powstaje w wyniku uszkodzenia miąższu
płucnego, rozerwania oskrzela czy uszkodzenia dystalnego odcinka tchawicy. Bardzo rzadko
mechanizm wentylowy powstaje w wyniku przebiegającej ukośnie rany ściany klatki piersiowej.
42
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Ryzyko odmy opłucnej i jej szczególnej postaci – odmy prężnej (wentylowej) – zwiększa także
intubacja dotchawicza oraz respiratoroterapia (szczególnie z zastosowaniem dodatnich ciśnieo
koocowowydechowych), a także odsysanie treści z tchawicy. Stopniowe gromadzenie się w jamie
opłucnej powietrza pod wzmożonym ciśnieniem doprowadza do zapadnięcia się płuca po stronie
odmy, przemieszczenia narządów śródpiersia na stronę przeciwną i tym samym – ucisku na drugie
płuco. Wskutek zagięcia żył głównych następuje upośledzenie powrotu krwi do prawego przedsionka.
Tchawica przemieszcza się na stronę zdrową, co może spowodowad jej zagięcie, zwłaszcza u małych
dzieci. Upośledzenie wentylacji płuc oraz powrotu krwi żylnej do serca doprowadza do rozwoju
niewydolności krążeniowo-oddechowej.
Rozpoznanie:
Postępowanie musi byd natychmiastowe, gdyż odma prężna szybko prowadzi do śmierci. Początkowo
pacjenci będą odczuwali niepokój i przykre doznania, będą skarżyli się na ból w klatce piersiowej i
problemy w oddychaniu. W miarę jak napięcie będzie się zwiększało pacjencji odczuwali będą
rozsnący niepokój i zaburzenia oddechowe. W ciężkich przypadkach może pojawid się sinica i
bezdech. Klasycznymi objawami są odchylenie tchawicy (efekt póżny) w kierunku od obrażenia,
zmniejszone szmery oddechowe po uszkodzonej stronie oraz odgłos opukowy bębenkowy.
Zmniejszone szmery oddechowe są dośd trudne do zidentyfikowania w terenie podobnie jak wykrycie
odgłosu opukowego bębenkowego lecz objawy te zostały wymienione w celu zachowania pełnej listy
objawów. Inne widoczne objawy mogą obejmowad rozdęcie żył szyjnych, trzeszczenie w obrębie
klatki piersiowej oraz sinicę. Tachykardia i tachypnoe stają się coraz bardziej wyraźne w miarę jak
rośnie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej co kooczy się powstaniem niedociśnienia i
niewyrównanego wstrząsu.
43
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Możliwe jest występowanie tzw rozedmy podskórnej - zjawiska które można porównad z obecnością
pęcherzyków folii bąbelkowej. Może ono towarzyszyd np. odmie prężnej (maskuje wtedy objaw
wypełnienia żył szyjnych ) Rozedma podskórna będzie wyczuwalna zarówno na klatce piersiowej jak i
szyi, ale może także byd wyczuwalna na kooczynach górnych. Zjawisko to określane jest często jako
efekt "ludzika michellin"
Leczenie:
W postępowaniu przedszpitalnym w przypadku odmy prężnej jest jej odbarczenie. Należy udrożnid
drogi oddechowe , podad tlen w dużym przepływie (12-15 l /min). Wskazaniem do wykonania
odbarczenia odmy prężnej jest wystąpienie objawów i dekompensacja stanu ogólnego o czym będzie
świadczyd stwierdzenie dwóch z wymienionych poniżej objawów:
- niewydolności oddechowej, sinicy
- zaniku tętna na tętnicy promieniowej (wstrząs)
- pogorszenie się stanu świadomości
Odbarczenie odmy prężnej za pomocą igły jest rozwiązaniem tymczasowym w postępowaniu
przedszpitalnym ale ratującym życie.
Odbarczenie przez nakłucie wykonywane jest przez II lub III przestrzeo międzyżebrową w linii
środkowo obojczykowej. Miejsce to wybiera się ze względu na łatwy dostęp dla ratownika
udzielającego pomocy przedmedycznej. W przypadku odbarczenia założonego w linni środkowo
obojczykowej istnieje mniejsze prawdopodobieostwo że nastąpi jego przemieszczenie. Płuco
znajdujące się po uszkodzonej stronie jest zapadnięte i przesunięte na przeciwległą stronę, dlatego
mało prawdopodobnym jest że zostanie uszkodzone podczas zabiegu.
44
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Odbarczanie wykonuje się grubokalibrową igłą (10- 16 G) w niektórych przypadkach odbarczenie
przez nakłucie może okazad się nieskuteczne ponieważ igła była za krótka (< 5 cm) aby przejśd przez
ścianę klatki piersiowej albo cewnik uległ zagięciu po usunięciu igły blokując dalsze wypływanie
powietrza. Igła powinna byd byd wsuwana do momentu aż zacznie przez nią uchodzid strumieo
powietrza. Należy zabezpieczyd, okleid tak aby nie doszło do zagięcia. Nieprawidłowe umieszczenie
(zbyt duża głębokośd) może doprowadzid do uszkodzenia płuc, serca, lub naczyo głównych.
Zabieg odbarczenia zmienia odmę prężną/wentylową w łagodniejszą odmę otwartą. Zwykle korzyści
płynące z odciążenia wysiłku oddechowego znacznie przeważają nad negatywnymi skutkami
wywoływanimy przez odmę otwartą.
Do rozpoznania odmy prężnej wymagane jest stwierdzenie kilku objawów. Pacjent z prostym
złamaniem żeber bez odmy może mied osłabione szmery oddechowe w wyniku hamowania
oddychania z powodu bólu . Nigdy nie należy wykonywad odbarczenia igłowego klatki piersiowej jeśli
nie ma do tego wskazao. Należy rozpoznad dusznośd, przyśpieszony oddech, osłabienie szmerów
oddechowych i bębenkowy odgłos opukowy po stronie urazu, wstrząs, poszerzenie żył szyjnych i
zmniejszenie podatności płuc u chorych zaintubowanych. Przesunięcie tchawicy na stronę zdrową
jest objawem póżnym częściej stwierdzanym na zdjęciach RTG niż w badaniu fizykalnym.
Przeciwskazania odbarczenie odmy prężnej to zabieg ratujący życie, zasadniczo nie ma więc
przeciwwskazao do jego wykonania. Należy zachowad ostrożnośd w przypadku skaz krwotocznych.
Pacjenci z obrażeniami klatki piersiowej muszą byd leczeni w sposób agresywny i zostad szybko
przetransportowani do miejsca leczenia ostatecznego. U każdego pacjenta z urazem klatki
45
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
piersiowej należy zwrócid uwagę na podawanie tlenu oraz potrzebę zastosowania wspomaganej
wentylacji, należy szukad oznak odmy prężnej mimo iż szybko może spowodowad śmierd jeśli
zostanie przeoczona możliwe jest jej leczenie w warunkach przedszpitalnych poprzez
odbarczenie/nakłucie.
Źródło:Fot, Tekst - PHTLS, ITLS, MP, opis sytuacji z autopsji, ATLS, ETLS, Postępowanie przedszpitalne
w obrażeniach ciała W.Machała.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Podział leków na które trzeba zwrócid uwagę u kobiet w
ciąży oraz w okresie laktacji.
"Prawdziwa farmakologia u kobiet w ciąży musi uwzględniad ryzyko dla płodu. Podział opracowany w
USA przez Amerykaoską agencje ds żywności i leków – FDA
Leki stosowane w ciąży:
Kategoria C Badania prowadzone na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód lecz
brakuje badao kontrolnych dla ciężarnych. Leki te można stosowad gdy korzyści wynikające z ich
stosowania u matki przeważają ryzyko niepożądanego działania u płodu:
- Adrenalina
- Adenozyna
- Hydroksyzyna
- Mannitol 20%
- Pulmicort
- Metoprolol
- Deksametazon
- Atropina
- ASA
- Salbutamol
- Hydrokortyzon
- Flumazenil
- Captopril
Kategoria D Istnieje udokumentowane ryzyko dla ludzi wynikające ze szkodliwego działania leku na
płód. Leki tej kategorii można stosowad w sytuacji zagrożenia życia matki:
- Amiodaron
- ASA
- Morfina
46
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- Captopril
- Diazepam
- Clonazepam
- Midazolam
- Pyralgina
W III trymestrze kategoria D, przy przewlekłym leczeniu nadciśnienia kat D, przy długotrwałym
stosowaniu kat C.D , w I trymestrze kat D, w II i III trymestrze kat D
Leki stosowane w okresie Laktacji.
Mleko matki jest nadal uważane za najlepszy pełnowartościowy pokarm dla niemowlaka w
pierwszych miesiącach życia. Należy jednak pamiętad że niektóre substancje w tym leki mogą byd
przekazywane z organizmu matki do organizmu dziecka poprzez karmienie piersią. Należy wstrzymad
się od podawania leków które są niewskazane przy karmieniu piersią o ile istnieje taka możliwośd...
Nie można karmid piersią przy stosowaniu tych leków :
- Amiodaron
- Clemastin
- Metoklopramid
- Ketonal
- Morfina
- Nitrogliceryna
- Urapidyl "
źródło:Leki w Ratownictwie Medycznym PZWL.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Zawał prawej komory serca i jego następstwa.”
Do zawału (MI) prawej komory (RV) dochodzi w 30-50% przypadków MI ściany dolnej lewej komory z
uniesieniem ST najczęściej w przebiegu zamknięcia prawej tętnicy wieocowej. Rozpoznanie jest
trudne ze względu na złożoną budowę RV oraz zależne od wielkości niedokrwienia szerokie spektrum
zaburzeo hemodynamicznych. Klasyczne objawy kliniczne MI RV to spadek ciśnienia tętniczego,
wypełnienie żył szyjnych przy braku zastoju w krążeniu płucnym.
Najbardziej wartościowym parametrem elektrokardiograficznym jest uniesienie ST o co najmniej 1
mV w odprowadzeniu V4R. Potwierdzoną wartośd diagnostyczną mają parametry
echokardiograficzne opisujące powiększenie RV, wzrost ciśnienia w prawym przedsionku oraz
zaburzenia funkcji rozkurczowej i skurczowej niedokrwionego mięśnia. Leczenie MI RV wymaga
wczesnego rozpoznania i pilnej reperfuzji przy pomocy pierwotnej angioplastyki lub jeśli jest ona
niemożliwa fibrynolizy.
47
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Niezbędne jest zapewnienie adekwatnego obciążenia wstępnego, unikanie leków zmniejszających
preload oraz zapewnienie synchronii przedsionkowo-komorowej. MI RV wpływa, niezależnie od
stopnia uszkodzenia lewej komory, na pogorszenie rokowania wyrażone zwiększeniem śmiertelności
wewnątrzszpitalnej oraz częstości poważnych powikłao, takich jak: wstrząs kardiogenny, groźne
zaburzenia rytmu, zaawansowane zaburzenia przewodzenia, powikłania mechaniczne. U większości
chorych, zwłaszcza poddanych reperfuzji dochodzi do powrotu funkcji RV. Dysfunkcja RV prowadzi do
pogorszenia rokowania odległego co do śmiertelności i wydolności serca.
Przez wiele lat nie doceniano funkcji prawej komory serca (RV) w prawidłowym funkcjonowaniu
układu krążenia, uważając, iż stanowi ona bierne połączenie krążenia płucnego i systemowego. Od
niedawna istotna rola tej „zapomnianej komory” podnoszona jest w pracach dotyczących leczenia i
rokowania chorych z nadciśnieniem płucnym, kardiomiopatią prawokomorową, z wadami
wrodzonymi czy z dysfunkcją lewej komory. Do dysfunkcji RV dochodzi w przebiegu przeciążenia
objętościowego i ciśnieniowego lub w przebiegu dysfunkcji mięśnia RV. Jedną z przyczyn dysfunkcji
mięśnia jest zawał RV (MI RV).
RV charakteryzuje się złożonym kształtem przypominającym piramidę na trójkątnej podstawie. W jej
budowie możemy wydzielid częśd napływową, beleczkową częśd mięśniową i częśd odpływową. W RV
występują trzy różnie rozwinięte mięśnie brodawkowate, połączone z płatkami zastawki trójdzielnej
za pomocą strun ścięgnistych. U podstawy mięśnia brodawkowatego przedniego leży wiązka
mięśniowa – beleczka przegrodowo-brzeżna (moderator band, wiązka pośrednia). Mięśniówka komór
składa się z trzech warstw: zewnętrznej – skośnej, środkowej – okrężnej i wewnętrznej – podłużnej.
W RV dominuje warstwa wewnętrzna, w lewej komorze (LV) – środkowa. Z rozmieszczenia włókien
mięśniowych wynika odmienna motoryka skurczu obu komór, w przypadku RV porównywana do fali
perystaltycznej. Dla funkcji RV dominujące znaczenie ma skurcz włókien podłużnych, odpowiadający
za generowanie ponad 75% objętości wyrzutowej.
Na pracę RV ma wpływ obciążenie wstępne – wypełnienie łożyska żylnego, i następcze – opory w
krążeniu płucnym. Krążenie płucne nie posiada naczyo oporowych. Ciśnienie w tętnicach przenosi się
na mikrokrążenie i powoduje pulsacyjny charakter przepływu. Aby przepompowad krew przez
krążenie płucne, RV musi pokonad opór naczyo płucnych. Opór płucny zmniejsza się we wdechu,
ułatwiając wyrzut krwi z RV. Istotne jest współdziałanie obu komór, w czym podstawowe znaczenie
ma funkcja przegrody międzykomorowej i wspólna przestrzeo osierdzia. Prawidłowo funkcjonująca
przegroda międzykomorowa odpowiada za około jedną trzecią objętości wyrzutowej RV. W
przypadku osłabionej kurczliwości wolnej ściany RV ciśnienie skurczowe w RV jest generowane
głównie przez skurcz przegrody międzykomorowej. Zakres unaczynienia RV jest uzależniony od
dominacji tętnic wieocowych. W przypadku dominacji prawej tętnicy wieocowej (w około 70-80%
przypadków) prawa tętnica wieocowa zaopatruje większą częśd wolnej ściany RV. Częśd
przykoniuszkowa RV oraz 2/3 przedniej części przegrody międzykomorowej są zaopatrywane przez
gałąź przednią zstępującą, odchodzącą od lewej tętnicy wieocowej.
Fizjologicznie RV pracuje w warunkach niskociśnieniowych. Dlatego też mając mniejszą do wykonania
pracę, RV ma mniejszą masę i mniejszą grubośd mięśnia (< 6 mm). Jej zapotrzebowanie na tlen jest
mniejsze niż LV i jest ona bardziej odporna na niedokrwienie. RV w przeciwieostwie do LV jest
zaopatrywana w krew zarówno w skurczu, jak i rozkurczu. Ze względu na cieoszą ścianę RV możliwa
jest również bezpośrednia dyfuzja tlenu z jamy komory. Znaczenie dla rozległości zawału RV może
mied również dopływ krwi od lewej tętnicy wieocowej poprzez tętnice łączące. Ze względu na
korzystne warunki anatomiczne i fizjologiczne oraz różne zmienności osobnicze, manifestacja
48
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
kliniczna ostrego zamknięcia tętnicy prawokomorowej może byd różna – od przypadków
skąpoobjawowych po rozwinięty obraz wstrząsu kardiogennego.
ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY SERCA
Epidemiologia
Pierwszy opis pacjenta z zawałem serca (MI) obejmującym również RV przedstawił Sanders w roku
1930 (1). Cohn i wsp. w 1974 roku jako pierwsi opisali kliniczne objawy MI RV (2). MI RV jako
izolowany występuje rzadko (1%), ale często towarzyszy MI LV – ściany dolnej (20-50% przypadków)
(3). W przebiegu MI ściany przedniej stwierdzany jest w 10-15% przypadków, rzadko prowadząc do
ciężkich powikłao hemodynamicznych (4).
Patofizjologia
Na skutek zamknięcia prawej tętnicy wieocowej dochodzi do ostrego niedokrwienia RV.
Niedokrwiony mięsieo ma mniejszą podatnośd rozkurczową, co utrudnia napełnianie RV, prowadząc
do zmniejszenia preload. Jednocześnie wzrasta ciśnienie w prawym przedsionku. Kolejną
konsekwencją niedokrwienia mięśnia RV jest upośledzenie jego funkcji skurczowej.
W niedokrwionej RV dochodzi do wzrostu ciśnienia koocoworozkurczowego, a w konsekwencji do
powiększenia komory. Powiększona RV powoduje przepchnięcie przegrody międzykomorowej na
stronę lewą oraz wzrost ciśnienia śródosierdziowego. Prowadzi to do spadku objętości wyrzutowej
RV, a w konsekwencji zmniejszonego napełniania i spadku objętości wyrzutowej LV. Współistniejący
zawał prawego przedsionka lub zaburzenia funkcji przedsionka spowodowane zaburzeniami rytmu
(migotanie, trzepotanie, częstoskurcz przedsionkowy) czy brak synchronii przedsionkowo-komorowej
utrudniają napełnianie RV i pogłębiają zaburzenia hemodynamiczne.
Dołączająca się często bradykardia na skutek niedokrwienia węzła zatokowego lub przedsionkowokomorowego niezależnie powoduje dodatkowe zmniejszenie objętości minutowej. W związku z tym,
że RV MI najczęściej towarzyszy zawałowi ściany dolnej, na obraz kliniczny ma wpływ stopieo
uszkodzenia LV, w tym przegrody międzykomorowej.
Z powodu opisanych powyżej mechanizmów ochronnych dysfunkcja RV spowodowana
niedokrwieniem jest najczęściej przemijająca. Możliwe są różne stopnie uszkodzenia mięśnia RV od
przemijającego niedokrwienia do rozległej martwicy. Zaawansowanie uszkodzenia zależy od
rozległości i czasu trwania niedokrwienia, stopnia skuteczności reperfuzji, jak również od obecności
krążenia obocznego i zjawiska hartowania mięśnia serca. Powrót prawidłowej czynności RV następuje
po kilku tygodniach lub miesiącach od zawału. Jak podaje Sakata i wsp., w badaniu oceniającym 143
chorych z zawałem ściany dolnej współistniejącym z MI RV, u 62% chorych powróciła funkcja RV po
trzech miesiącach od zawału (5).
Diagnostyka
Zajęcie RV w MI ściany dolnej jest stosunkowo częste, jednakże nie zawsze manifestuje się w obrazie
klinicznym. Z klinicznego punktu widzenia ważne jest wyodrębnienie z tej grupy chorych z istotnym
uszkodzeniem RV.
Rozpoznanie MI RV oparte jest na obrazie klinicznym, elektrokardiografii oraz echokardiografii.
Objawy przedmiotowe i podmiotowe
49
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Klasyczna triada objawów: spadek ciśnienia tętniczego, poszerzenie żył szyjnych, brak zastoju w
krążeniu płucnym, gdy towarzyszą MI ściany dolnej, wykazują wysoką swoistośd dla rozpoznania MI
RV. Z innych objawów należy wymienid: objaw Kussmaula (wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych we
wdechu), tętno dziwaczne (zanik tętna we wdechu), rytm cwałowy prawokomorowy, szmer
niedomykalności zastawki trójdzielnej, bradykardię, bloki przedsionkowo-komorowe, spadek
ciśnienia tętniczego po lekach zmniejszających obciążenie wstępne (azotany, MF, diuretyki),
pęknięcie przegrody międzykomorowej. Współistnienie podwyższonego ciśnienia w żyłach szyjnych i
objawu Kussmaula u pacjenta z MI ściany dolnej wskazuje na hemodynamicznie istotne uszkodzenie
RV (czułośd 88%, swoistośd 100%) (6).
W trakcie angioplastyki prawej tętnicy wieocowej częściej niż przy lewej tętnicy wieocowej dochodzi
do groźnych zaburzeo rytmu serca (sVT, VF) lub uporczywej hipotonii wymagającej podawania leków
inotropowych lub stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej
Badanie radiologiczne klatki piersiowej ma znaczenie pomocnicze i drugoplanowe w różnicowaniu
przyczyn niewydolności RV. Może byd widoczne poszerzenie żyły nieparzystej powyżej 13 mm jako
wyraz podwyższonego ośrodkowego ciśnienia żylnego (czułośd 90%, swoistośd 94%) w MI RV (7). Inne
zmiany, jak powiększenie RV i RA charakteryzują się niską czułością dla rozpoznania MI RV.
Elektrokardiogram
Fot. Medycyna Praktyczna
Elektrokardiogram (EKG) jest prostym i powszechnie dostępnym badaniem w diagnostyce MI RV.
Rejestracja prawokomorowego odprowadzenia V4R jest wskazana u wszystkich chorych z ostrym
zespołem wieocowym z uniesieniem ST ściany dolnej (klasa zaleceo I B) (8). Uniesienie ST o co
najmniej 1 mm w odprowadzeniu V4R pozwala na postawienie rozpoznania MI RV z dużą czułością i
swoistością (odpowiednio 82,7% i 76,9%) (9). Braat SH i wsp. wykazali dodatnią korelację uniesienia
ST w odprowadzeniu aVR z obniżoną frakcją wyrzutową RV w MI ściany dolnej (10). Jednocześnie
zwraca się uwagę na to, że przydatnośd elektrokardiografii w rozpoznawaniu MI RV jest ograniczona z
powodu przejściowego charakteru zmian ST w odprowadzeniach prawokomorowych. Objawy MI RV
w EKG mogą ustąpid w przeciągu 24-48 godzin, a czasem nawet do 12 godzin od początku bólu
zawałowego. Inne niż MI RV przyczyny uniesienia ST w V4R, takie jak: ostra zatorowośd płucna,
przerost LV, MI przednio-przegrodowy, zapalenie osierdzia lub przebyty MI ściany przedniej z
wytworzeniem tętniaka stanowią ograniczenie swoistości badania EKG.
Objawem EKG wskazującym na prawą tętnicę wieocową jako odpowiedzialną za MI, jest uniesienie
ST w odprowadzeniach kooczynowych większe w III niż w II. Saw J i wsp. wykazali w grupie 175
50
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
pacjentów z MI ściany dolnej dużą czułośd i swoistośd (odpowiednio 97% i 56%) tego objawu dla
rozpoznania MI RV. Uniesienie ST III > II wiązało się również z większą śmiertelnością w MI ściany
dolnej (11).
Leczenie
Leczeniem przyczynowym jest, tak jak przy zawałach dotyczących LV, wczesna reperfuzja tętnicy
odpowiedzialnej za zawał za pomocą pierwotnej angioplastyki wieocowej lub fibrynolizy (jeśli
leczenie inwazyjne nie jest dostępne w krótkim czasie) oraz stosowanie ASA, klopidogrelu, inhibitora
receptora płytkowego IIB/IIIA, statyny, B-blokera, jeśli nie ma przeciwwskazao (22).
Rozpoznanie MI RV niesie natomiast istotne implikacje terapeutyczne, wiążące się przede wszystkim
z korektą zaburzeo hemodynamicznych powodowanych przez MI RV. W leczeniu hipotonii związanej
z MI RV stosuje się, w pierwszej kolejności, wypełnienie łożyska naczyniowego płynami, aby poprawid
ciśnienie napełniania RV. W przypadku MI RV, szczególnie przebiegającego z hipotonią lub
wstrząsem, przeciwwskazane jest stosowanie leków zmniejszających obciążenie wstępne, takich jak:
nitraty, morfina, diuretyki czy leków z grupy antagonistów angiotensyny (ACE-I/ARB). Przy braku
poprawy po podaniu płynów, w następnej kolejności stosuje się leki inotropowe, wśród których
preferowana jest dobutamina. Jak podaje Ferrario i wsp., dobutamina może lepiej niż samo
podawanie płynów przeciwdziaład hipotonii w ciężkim MI RV (23). Poprawę funkcji RV może
przynieśd również obniżenie ciśnienia następczego RV poprzez leki zmniejszające opór płucny
(inhalacje z tlenku azotu) (24) lub stosowanie antagonistów fosfodiesterazy. Istotne może byd
również utrzymanie synchronii przedsionkowo-komorowej poprzez sekwencyjną stymulację. W
przypadku współistniejącego uszkodzenia LV poprawę ciśnienia i perfuzji tętnic wieocowych może
przynieśd kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP).
Po MI z istotnym upośledzeniem czynności RV uzasadnione jest opóźnienie leczenia chirurgicznego
choroby wieocowej – CABG o około 4 tygodnie, aby umożliwid powrót/poprawę czynności
skurczowej RV, zapobiegając w ten sposób niewydolności prawokomorowej po operacji (8).
Rokowanie
Chorzy z MI ściany dolnej i współistniejącym MI RV obciążeni są zwiększonym ryzykiem powikłao
wewnątrzszpitalnych z wystąpieniem wstrząsu i zgonu włącznie.W metaanalizie, którą objęto 3945
chorych, stwierdzono, że śmiertelnośd w grupie z MI RV była wyższa, częściej występowały: wstrząs,
51
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
groźne zaburzenia rytmu pod postacią utrwalonego częstoskurczu komorowego oraz zaawansowany
blok przedsionkowo-komorowy (25). Wyniki te potwierdziła największa znana nam metaanaliza
obejmująca 22 badania z lat 1985-2005 obejmująca 7136 pacjentów z MI, wśród których 1963
pacjentów miało MI RV (27,5%). Śmiertelnośd wewnąrzszpitalna w grupie z MI RV wynosiła 17% w
stosunku do grupy bez MI RV 6,3% (RR 2.59, 95% CI 2.02 – 3,3, p < 0.00001). U pacjentów z MI RV
częściej dochodziło do wstrząsu kardiogennego, groźnych komorowych zaburzeo rytmu,
zaawansowanego bloku przedsionkowo-komorowego i powikłao mechanicznych MI. Omawiana
metaanaliza obejmowała chorych, u których reperfuzję osiągano głównie przy pomocy leczenia
fibrynolitycznego (26). W badaniu Assali i wsp. analizowano prognostyczne znaczenie MI RV w grupie
chorych leczonych przy pomocy nowoczesnej angioplastyki wieocowej. Wykazano, że śmiertelnośd
wewnątrzszpitalna, 30-dniowa i 6-miesięczna była największa w grupie z zajęciem RV (odpowiednio
5,5%, 9,6% i 12,3%) w porównaniu do grupy z MI ściany przedniej i do grupy z izolowanym MI ściany
dolnej (27). Ponadto autorzy dokonali analizy wieloczynnikowej z uwzględnieniem parametrów
CADILLAC score w odniesieniu do 30-dniowej chorobowości. Wykazali, że RV MI jest silnym,
niezależnym czynnikiem prognostycznym (OR 5.2, 95% CI 1,6 – 17, p=0.005).
Głównym wczesnym czynnikiem rokowniczym w MI RV jest spadek ciśnienia tętniczego w ostrej
fazie MI i objawy wstrząsu kardiogennego.Na podstawie danych z rejestru SHOCK wiadomo, że
pacjenci z prawokomorowymi przyczynami wstrząsu byli istotnie statystycznie młodsi, rzadziej z
wywiadem przebytego MI i chorobą wielonaczyniową, z wyższą EF LV (41,9 ? 15,7% vs 30,0 ? 12,6%).
Pomimo tego bardziej korzystnego profilu śmiertelnośd w tej grupie chorych była równie wysoka jak
w grupie chorych ze wstrząsem pochodzenia lewokomorowego (28). W analizie tej wykazano
również, że czas od rozpoznania MI do rozwinięcia objawów wstrząsu był istotnie statystycznie
krótszy w grupie chorych ze wstrząsem prawokomorowym (2,9 vs 6,2 godz.), co tłumaczy
koniecznośd szybkiego rozpoznania MI RV i wprowadzenia korekty postępowania. Według Moore CA
i wsp. powikłanie pod postacią pęknięcia przegrody międzykomorowej gorzej rokuje, jeśli towarzyszy
MI ściany dolnej (29). Skuteczna reperfuzja w tętnicy odpowiedzialnej za zawał za pomocą pierwotnej
angioplastyki wieocowej prowadzi do szybkiej poprawy funkcji RV i rokowania, również w grupie
pacjentów z objawami wstrząsu kardiogennego.
Utrzymywanie się dysfunkcji RV po MI pogarsza rokowanie odległe. Jak podaje Zehender i wsp., w
długoterminowej, 9-letniej obserwacji, pacjenci z utrzymującą się dysfunkcją RV mieli zdecydowanie
gorsze rokowanie (przeżywalnośd w grupie z dysfunkcją i bez dysfunkcji RV wynosiła odpowiednio,
65% i 93%), częstszy był również rozwój niewydolności serca w tej grupie chorych. Nawet, gdy
dochodziło do powrotu funkcji RV, pacjenci z MI RV mieli wyższe ryzyko implantacji stymulatora (30).
Znaczenie dysfunkcji RV w grupie chorych z MI leczonych przy pomocy pierwotnej angioplastyki
wieocowej potwierdza ogłoszona ostatnio praca Antoni ML i wsp. oceniająca rokowanie w odległej
obserwacji (średnio 24 miesiące) co do złożonego punktu koocowego zdefiniowanego jako
śmiertelnośd ogólna, ponowny MI lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca. Autorzy wykazali,
że niekorzystny wpływ prognostyczny dysfunkcji RV był niezależny od stopnia uszkodzenia LV (31).
PODSUMOWANIE
MI RV jest zjawiskiem częstym, również w erze nowoczesnego leczenia przy pomocy pierwotnej
angioplastyki wieocowej. Może prowadzid do poważnych następstw hemodynamicznych. Stanowi
silny, niezależny czynnik obciążający rokowanie wczesne i odległe. Diagnostyka MI RV stanowi
wyzwanie i nadal brak jest „złotego standardu” możliwego do zastosowania w warunkach klinicznych.
Niemniej jednak postawienie wczesnego rozpoznania MI RV jest konieczne, ponieważ umożliwia
niezbedną modyfikację leczenia.
52
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w każdym przypadku zawału
ściany dolnej obowiązkowo należy wykonad zapis z dodatkowych odprowadzeo prawokomorowych.
źródło:Krzysztof Smarż, Beata Zaborska - Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia
Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 968-973
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Stan padaczkowy jest stanem nagłym i bezpośrednim
zagrożeniem życia, co wymaga błyskawicznego
postępowania - “czas to mózg””
Nie uzgodniono dotychczas kryterium czasu trwania czynności padaczkowej w definicji "stanu
padaczkowego". Commission on Classfication and Terminology of the ILAE określa stan padaczkowy
jako "napad padaczkowy, który trwa tak długo lub powtarza się tak często, że między napadami
pacjent nie wraca do stanu sprzed napadu". Zgodnie z wynikami badao doświadczalnych
nieodwracalne uszkodzenie neuronów następuje po ok. 30 min ciągłej czynności padaczkowej. Z
tego powodu większośd autorów przyjmuje taki czas trwania napadu jako kryterium rozpoznania
stanu padaczkowego. Niemniej jednak, niektóre dane kliniczne wskazują, że samoistne ustąpienie
uogólnionego drgawkowego napadu padaczkowego po upływie 5 min jest mało prawdopodobne
konieczne jest zatem niezwłoczne podanie leków przeciwdrgawkowych.
W konsekwencji Lowenstein i wsp. zaproponowali definicję stanu padaczkowego jako napadu
trwającego dłużej niż 5 min. Obecnie stan padaczkowy określa się w badaniach klinicznych jako ciągłą
czynnośd padaczkową trwającą ponad 5, 10 lub 30 min. Podstawą rozpoznania niedrgawkowego
stanu padaczkowego jest stwierdzenie zmian zachowania i/lub procesów umysłowych w porównaniu
53
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
ze stanem początkowym u osoby z ciągłymi wyładowaniami napadowymi w zapisie EEG. Definicja
rozpoznania niedrgawkowego stanu padaczkowego nie zawiera obecnie powszechnie uznawanego
kryterium czasu trwania nieprawidłowości elektryczno-klinicznych.
Stan padaczkowy napadów częściowych złożonych jest najczęstszą postacią stanu padaczkowego i
stanowi niemal połowę wszystkich przypadków. Stan padaczkowy z minimalnymi objawami
ruchowymi jest kontynuacją uogólnionego drgawkowego stanu padaczkowego; cechuje się śpiączką
oraz ciągłą elektrograficzną czynnością napadową bez drgawek lub jedynie z niewielkimi objawami
ruchowymi. Stan padaczkowy z minimalnymi objawami ruchowymi jest zatem postacią
niedrgawkowego stanu padaczkowego, w którą przechodzi nieleczony lub leczony niedostatecznie
uogólniony drgawkowy stan padaczkowy. Nadal nie opracowano zadowalającej definicji stanu
padaczkowego opornego na leczenie. Proponowano kryteria, obejmujące nieskutecznośd dwóch lub
trzech leków przeciwdrgawkowych w połączeniu z czasem trwania napadu wynoszącym co najmniej
godzinę lub 2 godziny albo bez związku z czasem od początku objawów.
Aby mówid o padaczce, muszą wystąpid przynajmniej dwa samoistne napady padaczkowe w odstępie
nie krótszym niż 24 godziny. Epilepsja często jest mylona z drgawkami, dreszczami lub – u kobiety w
ciąży – z rzucawką. Przyczynami napadów mogą byd guzy mózgu, urazy czaszki, choroby zakaźne,
neuroinfekcje, choroby zwyrodnieniowe, metaboliczne i naczyniowe oraz stosowanie używek,
zwłaszcza alkoholu. W prawie połowie przypadków napady poprzedzają zwiastuny, polegające na
tym, że chory widzi błyski, mocniej wyczuwa zapachy i smaki lub słyszy dziwne dźwięki. Padaczka jest
chorobą, w której może dojśd do wielu powikłao. W większości przypadków są to nieliczne urazy
spowodowane upadkiem, jednak najgroźniejsze są procesy zachodzące w organizmie, które mogą
prowadzid do tzw. niespodziewanego zgonu w padaczce (SUDEP). Epileptyk, mimo swojej choroby,
powinien starad się normalnie żyd – uczyd się, pracowad, uprawiad sporty, zakładad rodzinę.
Stan padaczkowy (SP) jest interdyscyplinarnym problemem medycznym, ponieważ może byd
powikłaniem lub manifestacją różnych stanów patologicznych. Dotychczas nie ustalono jednej,
uniwersalnej definicji SP, co wskazuje, że jest to nadal złożony problem patofizjologiczny oraz
kliniczny. Tradycyjnie jest definiowany jako zaburzenie, w którym aktywnośd padaczkowa utrzymują
się lub występuje w sposób nawracający (bez odzyskania świadomości między napadami) przez co
najmniej 30 minut (Shorvon, 2000). Wiadomo jednak, że spontaniczne ustąpienie napadów
trwających dłużej niż 5 minut jest mało prawdopodobne, co stwarza koniecznośd podjęcia leczenia
już po tak krótkim czasie. W ostatnim okresie dokonał się duży postęp w rozumieniu
patomechanizmu SP, co wpływa również na zmianę postępowania klinicznego.
54
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Najwięcej danych epidemiologicznych dotyczy SP napadów toniczno-klonicznych, stosunkowo mało
wiarygodnych danych mamy w odniesieniu do niedrgawkowych postaci SP. Duże badania
epidemiologiczne wskazują, że zapadalnośd może wynosid 10–41 przypadków/100 000/rok.
Rozbieżnośd w podawanych wartościach zależy odróżnych czynników, takich jak m.in. dobór
populacji poddanych badaniu oraz stosowana klasyfikacja SP. Nie wszystkie przyczyny wywołujące
niedrgawkowy SP są znane i z tego powodu cytowana zapadalnośd może byd również
niedoszacowana. Istnieje duża dysproporcja w zapadalności dla poszczególnych grup wiekowych,
przy czym osoby po 60. rż. znajdują się w grupie najwyższego yzyka (54/100 000/rok). Najczęstszymi
przyczynami SP u osób dorosłych są choroby naczyniowe lub nowotwory (20%), przyczyny związane z
samą padaczką (20%), czynniki toksyczne lub metaboliczne (19%), infekcje (19%), urazy głowy (5%) i
inne (6%) (Claassen i wsp., 2002).
Stan padaczkowy jest zaburzeniem dynamicznym, które stale ewoluuje w sensie patofizjologicznym i
klinicznym (Kelso i Cock, 2005). Stosowane są robocze definicje, charakteryzujące poszczególne fazy
SP w zależności od czasu trwania: wczesny SP (do 30 min), utrwalony SP (30– –60 min) i oporny SP
(dłuższy niż 60 min). Poszczególnefazy wiążą się ze złożonymi mechanizmami patofizjologicznymi.
Podczas 1. fazy SP toniczno-klonicznego zapotrzebowanie metaboliczne mózgu jest wyrównane,
w czasie fazy 2. dochodzi do głębokich powikłao metabolicznych,
wfazie 3. uszkodzenie neuronów jest nieodwracalne, rozwijają się mechanizmy odpowiadające za
powstanie farmakooporności. Oprócz istotnej śmiertelności, SP (szczególnie napadów tonicznoklonicznych) może wiązad z utrwalonym deficytem neurologicznym.
Rokowanie w znacznej mierze zależy od etiologii i wieku pacjenta, ale długi czas trwania SP, związany
z czynnikami etiologicznymi oraz np. hipoglikemią, hipoksją i kwasicą, rokuje niekorzystnie. Dlatego
ważne jest eliminowanie lub modyfikowanie dodatkowych czynników ryzyka. Ponadto, istnieją liczne
dowody, że utrzymująca się dłużej aktywnośd padaczkowa może byd powodem uszkodzenia mózgu.
Wykazano to w modelach eksperymentalnych: w następstwie SP obserwuje się charakterystyczny
wzorzec uszkodzenia neuronalnego w obszarach najbardziej podatnych na uszkodzenie, co wiąże się
z deficytami behawioralnymi i zaburzeniami pamięci (Holmes, 2002). Badania pośmiertne (PohlmannEden i wsp., 2004) oraz seryjna analiza MRI (Wieshmann i wsp., 1997) u części pacjentów potwierdza
występowanie takich samych uszkodzeo.
Prawdopodobne jest również, że SP odgrywa rolę w epileptogenezie, w wielu modelach zwierzęcych
przewlekłej padaczki wykorzystuje się indukowany chemicznie lub elektrycznie stan padaczkowy w
celu zainicjowania późniejszego rozwoju nawracających napadów, bez konieczności morfologicznego
uszkadzania tkanek (White, 2002). U 12% pacjentów z padaczką stan padaczkowy jest pierwszą
manifestacją choroby, a epizody SP mogą zmieniad typ napadów w przebiegu padaczki (Shorvon,
2002).
Stan padaczkowy jest stanem nagłym i bezpośrednim zagrożeniem życia, co wymaga błyskawicznego
postępowania i leczenia, zgodnie z maksymą „czas to mózg”. Rokowanie jest ściśle uzależnione od
wieku pacjentów, etiologii oraz czasu trwania napadów przed rozpoczęciem leczenia. Schematy
postępowania zmieniają się w związku z pojawianiem się nowych leków, w tym form dożylnych.
Leczeniem I rzutu jest zastosowanie lorazepamu lub diazepamu oraz innych benzodiazepin, jak
midazolam lub clonazepam. Do leków II rzutu zalicza się fenytoninę (PHE) lub podawaną w
równoważnych dawkach fosfenytoinę, których zaletą jest brak efektów sedacyjnych oraz dożylną
formę fenobarbitalu (dostępna w Stanach Zjednoczonych). Inne, układowe działania niepożądane
55
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
powyższych leków takie jak arytmie, hipotensja, szczególnie u pacjentów starszych niż 40 lat,
znacznie zwiększają ryzyko ich stosowania.
Postępowanie wg wytycznych EFNS
Ogólne postępowanie początkowe
Ogólne postępowanie z chorym w uogólnionym drgawkowym stanie padaczkowym, stanie
padaczkowym napadów częściowych złożonych lub przebiegającym z minimalnymi objawami
ruchowymi powinno obejmowad: ocenę drożności dróg oddechowych i wentylacji, monitorowanie
gazometrii w celu wykluczenia kwasicy metabolicznej i niedotlenienia, wymagających niezwłocznego
udrożnienia dróg oddechowych i podania tlenu, oraz monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego. W
przypadku konieczności należy podad dożylnie glukozę i tiaminę (z preparatów pozajelitowych w
Polsce dostępna jest tylko postad i.m. – przyp. red.) oraz wykonad pilne oznaczenia stężenia w
surowicy leków przeciwpadaczkowych, elektrolitów (w tym magnezu) i biochemicznych wskaźników
czynności wątroby i nerek, a także morfologii krwi z obrazem odsetkowym. Należy pilnie określid
przyczynę stanu padaczkowego, która sama może wymagad leczenia (wskazówka dobrej praktyki
klinicznej).
Początkowe leczenie farmakologiczne uogólnionego drgawkowego stanu padaczkowego i
niedrgawkowego stanu padaczkowego
Preferowaną metodą leczenia uogólnionego drgawkowego stanu padaczkowego jest dożylne podanie
lorazepamu w dawce 0,1 mg/kg mc. (siła zalecenia A). W zależności od ogólnego stanu chorego lekarz
może zdecydowad o rozpoczęciu leczenia od mniejszej dawki, wynoszącej 4 mg, powtarzając jej
podanie w przypadku nieopanowania stanu padaczkowego w ciągu 10 min (siła zalecenia B).
Pojedyncze dożylne wstrzyknięcie 4 mg lorazepamu spowodowało opanowanie stanu padaczkowego
u ponad 80% pacjentów, u których leczenie było skuteczne. Jeżeli lorazepam w postaci dożylnej jest
niedostępny (np. we Francji *również w Polsce – przyp. red.+), można zamiennie podad diazepam i.v.
w dawce 10 mg i bezpośrednio po nim fenytoinę w dawce 18 mg/kg mc. lub równoważną dawkę
fosfenytoiny (siła zalecenia A). Nasycającą dawkę fenytoiny należy podad w szybkim wlewie dożylnym
(50 mg/min), który jest równie bezpiecznym sposobem postępowania jak stosowanie innych leków
przeciwdrgawkowych (siła zalecenia A). Należy jednak pamiętad, że łączny czas wstrzyknięcia
diazepamu i wlew fenytoiny wynosi ok. 40 min, podczas gdy podanie lorazepamu trwa jedynie 5 min.
Zaleca się podjęcie leczenia przedszpitalnego, a dożylne podanie choremu w uogólnionym
drgawkowym stanie padaczkowym 2 mg lorazepamu jest równie skuteczne jak podanie 5 mg
diazepamu (siła zalecenia A). Zastosowanie w leczeniu uogólnionego drgawkowego stanu
padaczkowego w warunkach pozaszpitalnych pochodnych benzodiazepiny w postaci dożylnej jest
56
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
równie bezpieczne jak podanie placebo (siła zalecenia A). Dotychczas nie wykazano jednoznacznie
dostatecznie dużej skuteczności kwasu walproinowego, aby włączyd go do grupy leków pierwszego
wyboru w leczeniu uogólnionego drgawkowego stanu padaczkowego lub innych klinicznych postaci
stanu padaczkowego. Stan padaczkowy napadów częściowych złożonych należy leczyd początkowo
tak samo jak uogólniony drgawkowy stan padaczkowy (wskazówka dobrej praktyki klinicznej).
Większośd pacjentów w stanie padaczkowym z minimalnymi objawami ruchowymi, który jest
kontunuacją uogólnionego drgawkowego stanu padaczkowego, otrzymała już wcześniej leki
przeciwdrgawkowe. W rzadkich przypadkach, kiedy pacjent w stanie padaczkowym z minimalnymi
objawami ruchowymi nie otrzymał jeszcze leków przeciwdrgawkowych, należy zastosowad takie
samo początkowe leczenie jak w uogólnionym drgawkowym stanie padaczkowym (wskazówka dobrej
praktyki klinicznej).
Ogólne postępowanie w stanie padaczkowym opornym na leczenie
Uogólniony drgawkowy stan padaczkowy nieustępujący w odpowiedzi na początkowe leczenie
lekami przeciwdrgawkowymi wymaga leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej
(wskazówka dobrej praktyki klinicznej).
Leczenie farmakologiczne stanu padaczkowego opornego na leczenie – uogólnionego drgawkowego i
przebiegającego z minimalnymi objawami ruchowymi
Ze względu na zwiększające się ryzyko uszkodzenia mózgu i powikłao układowych w leczeniu stanu
padaczkowego opornego na leczenie – uogólnionego drgawkowego lub przebiegającego z
minimalnymi objawami ruchowymi – proponujemy zastosowanie od razu dożylnego wlewu
midazolamu, propofolu lub barbituranu w dawkach wywołujących znieczulenie ogólne. Brak
dostatecznie wiarygodnych danych naukowych uniemożliwia sformułowanie zalecenia, który z
preparatów znieczulenia ogólnego powinien byd lekiem z wyboru. W zależności od leku
znieczulającego ogólnie używanego zgodnie z wewnętrznym protokołem danego oddziału zalecamy
zwiększanie dawki leku do uzyskania w zapisie EEG czynności z naprzemiennymi okresami wyładowao
i stłumienia wyładowao w przypadku stosowania propofolu lub barbituranów albo do przerwania
padaczkowej czynności napadowej w przypadku stosowania midazolamu. Zalecany efekt docelowy
należy utrzymywad co najmniej przez 24 h. Równocześnie należy rozpocząd podawanie leku, który
pacjent będzie otrzymywał przewlekle (wskazówka dobrej praktyki klinicznej).
Midazolam
Skuteczną początkową dawkę midazolamu, wynoszącą 0,2 mg/kg mc., podaje się w szybkim
wstrzyknięciu dożylnym, poprzedzającym ciągły wlew i.v. w dawce 0,05–0,4 mg/kg mc./h (wskazówka
dobrej praktyki klinicznej).
Postępowanie Ratownicze...
Pacjenta, u którego po napadzie padaczkowym nie doszło do odzyskania świadomości i nie ma
możliwości uzyskania informacji o jego chorobie od bliskich, ratownicy muszą traktowad, jakby był to
jego pierwszy napad.
Postępowanie ratowników w początkowej fazie jest podobne do postępowania osób postronnych, a
mianowicie należy chorego chronid przed urazami głowy oraz jednocześnie prowadzid zabezpieczenie
podstawowych funkcji życiowych i leczenie farmakologiczne. Gdy dochodzi do zaburzeo drożności
dróg oddechowych, należy zastosowad ich przyrządowe zabezpieczenie. Podczas interwencji Zespół
Ratownictwa Medycznego powinien również założyd dostęp dożylny, podłączyd monitor w celu
57
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
monitorowania czynności serca oraz podad tlen w przepływie 12-15 l/min przy jednoczesnym
pomiarze saturacji.
Należy także zmierzyd ciśnienie tętnicze krwi oraz oznaczyd poziom glikemii. Jeśli glikemia jest poniżej
70 mg/dl (4 mmol/l), należy podad do 0,5 g/kg m.c. glukozy. W epilepsji lekami stosowanymi przez
ratowników medycznych są benzodiazepiny, które należy podawad powoli, gdyż szybka podaż
doprowadza do depresji ośrodka oddechowego. Najczęściej stosowany jest diazepam – przeważnie w
padaczce alkoholowej w dawce 10-20 mg z szybkością podawania 2 mg/min. Należy również
pamiętad, aby zmniejszyd tę dawkę o połowę u osób starszych. Lekiem podawanym przy innych
rodzajach epilepsji jest clonazepam w dawce 1 mg. Rzadziej stosowanym lekiem, jest midazolam w
dawce 2,5-7,5 mg. U dzieci stosowane ą te same leki, tylko w stosunkowo mniejszej dawce. Tak też
diazepam podajemy w dawce 0,2-0,3 mg/kg, clonazepam – 0,25-0,5 mg oraz midazolam – 0,05-0,1
mg/kg (3). W nielicznych sytuacjach dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia, które najczęściej
spowodowane jest niedrożnością dróg oddechowych. W innych przypadkach może byd wynikiem
ciężkiego urazu powstałego na skutek upadku lub braku dotlenienia organizmu wywołanego przez
aspirację dróg oddechowych. Wówczas postępowanie ratowników jest zgodne z algorytmem
zabiegów resuscytacyjnych, odpowiednio dla dorosłych i dzieci.
Żródło :EFNS 2010, Na Ratunek 6/14, Polski Przegląd Neurologiczny, 2010, tom 6,
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Wypadek komunikacyjny - Stłuczenie klatki piersiowej
dlaczego warto zrobid EKG...”
U kierowcy wypadku komunikacyjnego skarżącego nie na ból klatki piersiowej spowodowanym
uderzeniem np w kierownice, należy wykonad EKG.
Oddziaływanie siły na klatkę piersiową/mostek może doprowadzid do stłuczenia serca w efekcie
niedokrwienia, występują też dodatkowe skurcze komorowe. Najczęściej dotyczy to prawej komory i
prawego przedsionka znajdującego się tuż za mostkiem.
U takiego pacjenta nie trudno o wstrząs mechaniczny który jest efektem zmniejszonego rzutu serca
niż utraty krwi.
Chorzy zwykle wyglądają inaczej niż ci we wstrząsie krwotocznym ponieważ rzut serca jest
zmniejszony krew żylna cofa się do układu żylnego powodują nadmierne wypełnienie wypełnienie żył
szyjnych , przepływ krwi przez płuca jest gorszy co powoduje pojawienie się sinicy. Ofiara urazu z
takimi objawami jest bliska śmierci.
58
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Termin stłuczenia serca (contusio cordis) lub/i wstrząśnienie mięśnia sercowego (commotio cordis)
jako pojęcie medyczne został wprowadzony pod koniec lat 20. XX wieku . Aktualnie nazewnictwo
dotyczące tępego urazu serca jest niejednoznaczne, bowiem obejmuje szeroki wachlarz wszelkich
pourazowych uszkodzeo serca, od zupełnie banalnych do bardzo poważnych, bezpośrednio
zagrażających zdrowiu i życiu poszkodowanego .
W badaniach autopsyjnych pacjentów zmarłych z powodu zadanego z dużą siłą tępego urazu klatki
piersiowej (t.u.k.p.) u około 16% poszkodowanych wykazano stłuczenie serca . Z kolei w
doniesieniach Wisnera i wsp. , Dubrowa i wsp. oraz Frazee i wsp. u chorych po t.u.k.p. częstośd
stłuczeo serca określono średnio na około 30% przy dośd dużej rozpiętości wyników od 8-71%. Panuje
jednak pogląd, że do chwili obecnej prawdziwy procentowy udział stłuczeo serca wśród chorych,
którzy przebyli ciężki t.u.k.p. jest nieznany .
Tępy uraz serca jest najczęściej rezultatem urazów: komunikacyjnych (motocyklowych),
przemysłowych, sportów walki (karate, baseball, hokej), upadków z wysokości, jednak prawie 90%
tępych urazów serca obserwuje się wśród ofiar wypadków drogowych . W czasie wypadku
komunikacyjnego powstają mechanizmy mające związek z uszkodzeniami będącymi następstwem
nagłego wyhamowania dużej prędkości (uszkodzenia deceleracyjne), lub zniszczeniami wywołanymi
uderzeniem struktur zawartych w obrębie klatki piersiowej o jej ściany.
59
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Tępe uszkodzenia sercowo-naczyniowe mają dwie składowe: bezpośrednią i pośrednią. Klatka
piersiowa będąca galaretowato-elastycznym tworem może przyjmowad i przekazywad w głąb energię
do struktur wewnątrzpiersiowych. Dlatego uszkodzenia wewnątrz klatki piersiowej są wypadkową
mechanicznego uderzenia i równoczesnego rozchodzenia się fali uderzeniowej po jej strukturach
tkankowych. Wykazano w badaniach doświadczalnych, że np. wskutek urazu oddziaływującego na
mostek wymiar strzałkowy klatki piersiowej może się zmniejszyd aż o około 50%. Prowadzi to do
gwałtownego wzrostu ciśnienia w jej wnętrzu, które oddziaływuje stresogennie na narządy
wewnątrzpiersiowe. Na skutek ruchu mostka w kierunku kręgosłupa dochodzi do stłuczenia prawej
komory mającej z nim bezpośredni kontakt .
Uważa się, że typowym pacjentem, u którego można podejrzewad stłuczenie serca, jest młody
mężczyzna po urazie komunikacyjnym, który wcześniej nie miał żadnych dolegliwości sercowonaczyniowych, a który przebył bezpośredni uraz przedniej ściany klatki piersiowej wywołany
uderzeniem o koło kierownicy z wyłamaniem tzw. okna przedniego (złamanie mostka i przednich
odcinków żeber) . Zaobserwowano także, że pacjenci, u których postawiono rozpoznanie stłuczenia
serca mieli statystycznie więcej obrażeo innych okolic ciała niż chorzy, u których stłuczenia serca nie
wykazano .
Do chwili obecnej brak jest jednoznacznej definicji stłuczenia serca jako jednostki chorobowej . Częśd
autorów uważa, że stłuczenie serca to prawidłowa funkcja tego narządu wykazana
echokardiograficznie z uwalnianiem izoenzymu MB kinazy fosfokreatyny , podczas gdy inni uważają,
iż stłuczenie serca to zaburzenia funkcji serca bez ewidentnych zaburzeo enzymatycznych i
histopatologicznych . Sugeruje się, iż trzeba użyd różnych metod diagnostycznych, aby z populacji
ludzi, którzy przebyli ciężki t.u.k.p. można było wyodrębnid grupę chorych, u których z dużym
prawdopodobieostwem można postawid rozpoznanie stłuczenia serca. Zachęcająca wydaje się byd
propozycja Nortona i wsp. , którzy uważają, iż pacjentów po przebyciu t.u.k.p., u których
elektrokardiogram jest prawidłowy, a w skali obrażeo ciała ISS (Injury Severity Score) otrzymali 10 lub
mniej punktów, można wykluczyd z grupy podejrzanej, bowiem prawdopodobieostwo postawienia
rozpoznania stłuczenia serca wynosi zaledwie 1%.
OBJAWY KLINICZNE I DIAGNOSTYKA
Wśród ofiar tępych urazów klatki piersiowej stłuczenia serca rozpoznaje się nadal zbyt rzadko.
Objawy kliniczne stłuczenia mięśnia sercowego wydają się w głównej mierze zależed od stopnia
ciężkości urazu tępego. Większośd, bo około 60% pacjentów nie podaje objawów ze strony serca .
Najczęstszą dolegliwością zgłaszaną przez chorych jest ból w okolicy przedsercowej podobny do tego,
jaki spotyka się w zawale mięśnia sercowego. Rzeczą charakterystyczną jest to, że ból wywołany
uszkodzeniem struktur kostno-mięśniowych nie ustaje po podaniu nitroglicerydów. Z kolei ból
spowodowany samym stłuczeniem serca może byd „zamazany” przez uszkodzenia struktur ściany
klatki piersiowej, lecz rzeczą charakterystyczną jest to, że nie nasila się w czasie oddychania . Według
Tenzera objawami klinicznymi, które mogą sugerowad lub byd pomocne w postawieniu rozpoznania
stłuczenia serca w przebiegu t.u.k.p. jest pojawienie się:
a) tarcia osierdziowego,
b) rytmu cwałowego serca,
c) rzężeo płucnych,
d) podwyższonych wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ).
60
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Najbardziej istotnym w postawieniu rozpoznania jest badanie fizykalne, bowiem otarcia i krwiaki
przedniej ściany klatki piersiowej, złamania przednich odcinków żeber, trzeszczenia podskórne
(rozedma podskórna) stwierdza się aż u 73% pacjentów ze stłuczeniem serca potwierdzonym
badaniem EKG i badaniami enzymatycznymi . Stąd podejrzenie stłuczenia serca dokonuje się zwykle
na podstawie oceny klinicznej poszkodowanego z równoczesną analizą mechanizmu urazu i
obecnością charakterystycznych obrażeo ściany klatki piersiowej .
Do chwili obecnej nie opracowano żadnego „złotego standardu” i diagnostycznych kryteriów
rozpoznania stłuczenia mięśnia sercowego, które spotyka się u około 30% ofiar tępych urazów klatki
piersiowej . Postawienie rozpoznania stłuczenia serca jest trudne ze względu na brak uniwersalnych i
akceptowanych przez różne ośrodki traumatologiczne kryteriów diagnostycznych.
Pomimo różnic poglądów na ten temat nadal podstawowymi narzędziami diagnostycznymi są:
1. elektrokardiogram,
2. oznaczanie aktywności enzymów i izoenzymów pochodzenia sercowego,
3. echokardiografia,
4. inne techniki.
U poszkodowanych z podejrzeniem stłuczenia serca należy wykonad 12-kanałowe badanie EKG,
chociaż w pierwszych kilku godzinach od zadziałania urazu zadanego z dużą siłą powstaje chaos
metaboliczny (hipoksja, hipowolemia, kwasica i zaburzenia elektrolitowe) i może byd on przyczyną
nieprawidłowego EKG. Po ich wyrównaniu należy wykonad następne badanie EKG i dopiero tam
zaobserwowane zaburzenia mogą sugerowad stłuczenia serca. W krzywej EKG za rozpoznaniem
stłuczenia serca przemawiają:
a) zaburzenia przewodnictwa,
b) nieprawidłowy obniżony lub podwyższony o 1 mm odcinek ST,
c) odwrócenie załamka T, w co najmniej dwóch odprowadzeniach .
W prospektywnych badaniach pochodzących z 12 ośrodków traumatologicznych nieprawidłowy zapis
krzywej EKG wykazano średnio u 33% ofiar tępych urazów klatki piersiowej (zakres tych zmian wahał
się od 11-81%) . Natomiast w badaniach Fabiana i wsp. (16) znaczące zaburzenia rytmu serca
obserwowano u 25% ofiar po tępym urazie przedniej ściany klatki piersiowej, a napadowy
częstoskurcz komorowy pojawił się aż u 74% tych chorych. Z kolei Potkin i wsp. zaburzenia rytmu
serca obserwowali aż u 73% ofiar t.u.k.p.
Uważa się, że za powstanie arytmii pourazowej są odpowiedzialne:
a) zaburzenia elektrolitowe towarzyszące urazom,
b) hipoksja,
c) podwyższone stężenia amin katecholowych wywołane urazem,
d) często oddziaływanie alkoholu lub innych leków, w tym narkotyków .
Wśród całej gamy zaburzeo krzywej EKG u chorych po tępym urazie obserwowano także:
częstoskurcz zatokowy, dodatkowe skurcze komorowe, przedsionkowe, zaburzenia przewodnictwa
oraz niespecyficzne zmiany w odcinku ST-T . W przypadku istnienia możliwości porównania obrazów
61
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
EKG wykonanych przed i po urazie, można wykazad pojawienie się nowych fal załamka Q, który może
byd charakterystyczny dla postawienia rozpoznania stłuczenia serca . Wykazano, że u 33% chorych po
przebyciu tępego urazu serca mogą się pojawid zmiany w odcinku ST-T EKG, co daje 47% czułośd i
79% specyficznośd tego badania (25). Natomiast Healey i wsp. (22), wykazali, że EKG w
rozpoznawaniu stłuczenia serca ma 90% ujemną wartośd przewidywania.
Innego natomiast zdania są Bifill i wsp. , którzy uważają, że mimo wykazania w badaniu EKG u
chorych po przebytym t.u.k.p. różnych zaburzeo rytmu serca (zaburzenie rytmu komorowego,
migotanie przedsionków, zatokowa bradykardia, bloki odnóg pęczków Hisa), badanie to nie może byd
narzędziem przesiewowym dla wyodrębnienia grupy pacjentów z rozpoznaniem stłuczenia serca.
Mimo tych sprzeczności w poglądach większośd autorów jest zgodna, że u pacjentów, którzy przebyli
t.u.k.p. i w związku z tym zachodzi podejrzenie stłuczenia serca powinno się stosowad
elektrokardiograficzne monitorowanie czynności serca w systemie ciągłym (test Holtera) przez okres
3 do 5 dni. Jeżeli w tym okresie obserwacji nie pojawi się nieprawidłowy zapis EKG lub ewentualne
zaburzenia w zapisie ustąpią, dalsze monitorowanie nie jest konieczne. Pojawiający się po stłuczeniu
serca nieprawidłowy obraz EKG ulega zwykle samoistnej normalizacji po 3-4 tygodniach od
zadziałania urazu. W skrajnych przypadkach zmiany w zapisie krzywej EKG mogą się utrzymywad
nawet do 6 miesięcy po urazie .
Mimo stałego postępu nauki, licznych badao klinicznych uzupełnionych o badania doświadczalne
prowadzone na zwierzętach, nasza wiedza o morfologii, diagnostyce i postępowaniu leczniczym w
przypadku tępego urazu serca nadal jest niepełna i wymaga prowadzenia dalszych prac nad tym
trudnym problemem traumatologicznym.
żródło:orgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2002, s. 184-187 Marek Rokicki, Wojciech Rokicki,
Jadwiga Rokicka, Wojciech Rokicki Jr, International Trauma Life Support
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Leczenia ostrego obrzęku płuc/zastoju w krążeniu
płucnym”
Obrzęk płuc ze względu na patofizjologię jest wynikiem zaburzenia sił Starlinga (obrzęk kardiogenny),
przejawiającego się najczęściej wzrostem ciśnienia we włośniczkach płucnych, oraz spadkiem
ciśnienia onkotycznego surowicy z powodu hipoalbuminemii wtórnej do schorzeo nerek, wątroby.
Drugim czynnikiem patogenetycznym obrzęku płuc jest zespół uszkodzenia bariery pęcherzykowo
włośniczkowej (obrzęk niekardiogenny) z powodu bezpośredniego uszkodzenia płuc (zapalenie płuc,
aspiracja zawartości żołądka, uraz płuca, zator tłuszczowy, podtopienie) lub pośredniego uszkodzenia
płuc (posocznica, uraz poza klatką piersiową ze wstrząsem, rozsiane wykrzepianie
wewnątrznaczyniowe, zapalenie płuc z nadwrażliwości na leki (nitrofurantoinę).
Ostry obrzęk płuc pochodzenia sercowego jest najcięższym objawem lewokomorowej niewydolności
serca. Spowodowany może byd uszkodzeniem lewego ujścia żylnego, dysfunkcją skurczową lub
rozkurczową lewej komory, przeciążeniem objętościowym lewej komory lub utrudnieniem odpływu
krwi z lewej komory.
Obrzęk kardiogenny różnicowad należy z astmą. W przypadku astmy wywiad wskazuje na podobne
epizody w przeszłości, pacjent jest świadomy rozpoznania, nie ma zlewnych potów, hipoksemia
tętnicza jest mniej nasilona, nie wywołuje sinicy, odgłos opukowy jest wzmożony, praca mięśni
62
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
oddechowych największa podczas wydechu, świsty charakteryzują się wyższą częstotliwością,
rzężenia i trzeszczenia są mało nasilone.
Przykładem niekardiogennego obrzęku płuc może byd obrzęk płuc w przebiegu zatorowości płucnej,
współistnieje wtedy często z dysfunkcją lewej komory. Obrzęk płuc jest również dobrze poznanym
aczkolwiek rzadkim powikłaniem po kardiowersji elektrycznej (0,5%). Mechanizmy patofizjologiczne
są słabo poznane, mogą wynikad z nieefektywnej czynności lewego przedsionka zaraz po
kardiowersji, skutkującej zmniejszonym rzutem serca, a także z dysfunkcji rozkurczowej lewej komory
związanej z porażeniem prądem stałym, oraz z zastosowania kardiodepresyjnych środków
znieczulających. Obrzęk płuc po znieczuleniu jako kolejny przykład może byd spowodowany
poznieczuleniowym kurczem krtani ze znacznym ujemnym ciśnieniem wewnątrzklatkowym, hipoksją
i stanem hiperadrenergicznym.
Obrzęk płuc może się rozwinąd po przęsłowaniu aortalno-wieocowym (CABG) i mimo, że wszyscy
pacjenci mają istotną chorobę serca, obrzęk ten jest związany z normalnym ciśnieniem w lewym
przedsionku. Sugeruje się, że jego mechanizm polega na zmianach surfaktantu związanych z
przedłużającym się zapadnięciem płuc podczas operacji, z następczą koniecznością stosowania
wysokich ujemnych ciśnieo wewnątrzopłucnowych.
1. Kardiogenny obrzęk płuc:
Podwyższone ciśnienie w lewym przedsionku i ciśnienie zaklinowania w prawej komorze prowadzą
do kardiogennego obrzęku płuc, z powodu przesiąkania bogatobiałkowego płynu do płuc.
Przesiąkanie to pojawia się przy braku zwiększenia się przepuszczalności lub utraty integralności
błony pęcherzykowo- włośniczkowej i wywołuje zmniejszenie powierzchni dyfuzyjnej, hipoksję,
dusznośd.
Dusznośd i ucisk w klatce piersiowej zwiększają niepokój, wywołują tachykardię i podwyższają
ciśnienie tętnicze, co skutkuje upośledzeniem napełniania komorowego. Nasilona dusznośd i praca
oddechowa powodują dodatkowo zwiększenie obciążenia serca, a funkcja serca zostaje jeszcze
bardziej upośledzona przez hipoksję. Tworzy się błędne koło, które może szybko doprowadzid do
zgonu.
Obrzęk płuc charakteryzuje się wystąpieniem nagłej duszności, z uczuciem tonięcia, kaszlem,
wykrztuszaniem różowego, pienistego płynu. Pacjent przyjmuje postawę siedzącą lub stojącą,
zwiększona jest częstośd oddechów, obserwuje się zwężenie przestrzeni międzyżebrowych i
zaciągnięcie dołów podobojczykowych jako wyraz dużego ujemnego ciśnienia w opłucnej. Faza
wdechowa jest głośna, a wydech w postaci bulgoczących dźwięków. Skóra jest zimna, sina, występują
zlewne poty odzwierciedlające niski rzut serca i zwiększoną aktywację współczulną.
Osłuchiwaniem serca stwierdza się III ton serca, akcentowaną płucną składową II tonu serca.
Osłuchiwaniem płuc stwierdza się natomiast rzężenia grubobaokowe, świsty, drobne trzeszczenia
początkowo tylko u podstawy płuc.
W EKG typowe są zmiany dla niedokrwienia mięśnia serca/ zawału. U pacjentów z przełomem
nadciśnieniowym w EKG mogą byd widoczne cechy przerostu lewej komory z cechami przeciążenia
bardziej nasilonymi w porównaniu z zapisami wyjściowymi. W pacjentów z kardiogennym obrzękiem
płuc na tle innym niż niedokrwienne, duże odwrócone załamki T ze znacznym wydłużeniem odstępu
QT mogą pojawid się w ciągu 24 h od stabilizacji klinicznej. Przyczyną tych „nieniedokrwiennych”
zmian może byd podwsierdziowe niedokrwienie wywołane zwiększonym napięciem ścian, nagłą
63
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
aktywacją układu współczulnego bądź różnorodnośd elektryczna wywołana zmianami
metabolicznymi lub katecholaminami.
Diagnostyka kardiogennego obrzęku płuc obejmuje również pomiar ciśnienia zaklinowania w tętnicy
płucnej. Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej lub ciśnienie rozkurczowe w tętnicy płucnej większe
niż 20 mmHg u pacjentów bez wcześniejszego podwyższenia tego ciśnienia (lub większe niż 30 mmHg
u pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem płucnym) i z klinicznymi objawami obrzęku płuc wskazuje,
że obrzęk płuc jest pochodzenia sercowego.
2. Niekardiogenny obrzęk płuc :
Jednym z rodzajów niekardiogennego obrzęku płuc jest wysokościowy obrzęk płuc: (high-altitudde
pulmonary oedema –HAPE). Występuje on u młodych osób, wspinających się na wysokośd >2500 m.
Wykazano predyspozycję immunologiczną ludzi z antygenami HLA-DR6 i HLA-DQ4. HAPE ustępuje
przed upływem 48h, po przeniesieniu pacjenta na niższą wysokośd lub po zastosowaniu mieszanek
gazów (tlenku azotu) z wysokim stężeniem tlenu. Kolejnym przykładem niekardiogennego obrzeku
płuc jest obrzęk neurogenny. Objawy występują w ciągu 4 h od zdarzenia neurologicznego. Leczenie
obejmuje wentylację mechaniczną i zabiegi zmniejszające ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Obrzęk płuc
może zaistnied także w przebiegu zatorowości płucnej, współistnieje wtedy często z dysfunkcją lewej
komory spowodowanej połączeniem hipoksemii i ucisku jamy lewej komory przez przegrodę
międzykomorową.
Leczenie:
64
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
1. Tlen (Rozpoczynad podawanie tlenu od 40%-60% tlenu w mieszance oddechowej następnie
modyfikowad do uzyskania SpO2 >90%)
Tlen można stosowad w celu leczenia hipoksemii (SpO2 < 90%), która wiąże się ze zwiększonym
ryzykiem zgonu w krótkoterminowej obserwacji. Nie należy rutynowo stosowad tlenu u pacjentów, u
których nie występuje hipoksemia, ponieważ powoduje on skurcz naczyo i zmniejszenie pojemności
minutowej serca.
2. Diuretyki (20-40mg i.v Furosemid i jego początkowe działanie przy leczeniu obrzęku płuc przed
wystąpieniem diurezy polega na obniżeniu napięcia żył i ciśnienia w tętnicy płucnej)
U większości pacjentów z dusznością spowodowaną obrzękiem płuc dożylne podanie diuretyku
powoduje szybką poprawę objawową, która wynika zarówno z natychmiastowego działania
rozszerzającego żyły, jak i z późniejszego wydalenia pewnej ilości płynów przez nerki. Optymalna
dawka i droga podawania (bolusy lub wlew ciągły) są niepewne. W niedawnej małej prospektywnej
RCT porównano bolusy wstrzykiwane co 12 godzin z wlewem ciągłym oraz małą dawkę (równoważną
uprzednio stosowanej dawce doustnej) z dużą dawką (2,5 × uprzednio stosowana dawka doustna) wg
schematu 2 × 2 grupy.
W przypadku obu porównao nie stwierdzono różnicy pod względem dwóch równorzędnych głównych
punktów koocowych ocenianych w badaniu (globalna ocena objawów przez pacjenta oraz zmiana
stężenia kreatyniny w surowicy). W porównaniu ze strategią leczenia małą dawką strategia leczenia
dużą dawką wiązała się jednak z większą poprawą pod względem kilku drugorzędowych wyników
leczenia (w tym nasilenia duszności), ale uzyskano to kosztem większego przemijającego pogorszenia
czynności nerek. U pacjentów z opornymi na leczenie obrzękami obwodowymi (i wodobrzuszem)
uzyskanie odpowiedniej diurezy może wymagad zastosowania kombinacji diuretyku pętlowego.
3. Opioidy (4-8 mg Morfiny oraz 10 mg Metoklopramidu)
Opiody, takie jak morfina, mogą byd przydatne u niektórych pacjentów z ostrym obrzękiem płuc,
ponieważ zmniejszają niepokój oraz dystres związany z dusznością. Uważa się, że opioidy rozszerzają
żyły, zmniejszając obciążenie wstępne,
a także mogą zmniejszad aktywację współczulną. Leki te wywołują natomiast nudności (co stwarza
potrzebę jednoczesnego podawania leków przeciwwymiotnych, z których jeden, cyklizyna+, wykazuje
aktywnośd naczynioskurczową) i zmniejszają napęd oddechowy, co potencjalnie zwiększa potrzebę
stosowania inwazyjnej wentylacji.
4. Leki rozszerzające naczynia ( Jedno psiknięcie pod język – 0,4 mg )
Mimo że leki rozszerzające naczynia, takie jak nitrogliceryna , zmniejszają obciążenie wstępne i
następcze oraz zwiększają objętośd wyrzutową serca, nie ma silnych dowodów, że zmniejszają one
dusznośd lub powodują poprawę pod względem innych klinicznych wyników leczenia. Leki
rozszerzające naczynia są prawdopodobnie najbardziej użyteczne u pacjentów z nadciśnieniem
tętniczym, natomiast należy ich unikad u osób z ciśnieniem skurczowym < 110 mm Hg. Należy
również unikad nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego, ponieważ wiąże się on z większą
umieralnością wśród pacjentów z ostrą HF. Leki rozszerzające naczynia powinno się stosowad
ostrożnie u osób z istotną stenozą mitralną lub aortalną.
5. Leki inotropowe (1 mg Adrenaliny w 500 ml NaCl 0,9% z dawką 0,05ug/kg/min - Np dla wagi 70 kg
- 35 kropel na min, 90 kg - 45 kropel na min, 100kg - 50 kropel na min.)
65
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Stosowanie leków inotropowych, takich jak dobutamina, adrenalina , powinno byd zwykle
zarezerwowane dla pacjentów z tak znacznym zmniejszeniem pojemności minutowej serca, że
dochodzi do upośledzenia perfuzji najważniejszych narządów. U takich pacjentów niemal zawsze
stwierdza się niskie ciśnienie tętnicze („wstrząs”). Leki inotropowe wywołują tachykardię zatokową i
mogą prowadzid do niedokrwienia mięśnia sercowego oraz zaburzeo rytmu serca. Od dawna wyraża
się obawy, że leki te mogą zwiększad śmiertelnośd. Istnieje farmakologiczne uzasadnienie stosowania
lewosimendanu (lub inhibitora fosfodiesterazy typu 3 takiego jak milrinon), jeżeli uważa się to za
konieczne w celu przeciwdziałania efektom wcześniejszego podania beta-adrenolityku.
6. Leki obkurczające naczynia
Leki wywierające silne działanie obkurczające tętnice obwodowe, takie jak noradrenalina , czasami
stosuje się u pacjentów w ciężkim stanie klinicznym ze znacznie obniżonym ciśnieniem tętniczym.
Podaje się je w celu zwiększenia ciśnienia tętniczego i uzyskania redystrybucji rzutu serca z kooczyn
do najważniejszych narządów. Następuje to jednak kosztem zwiększenia obciążenia następczego LV i
działania niepożądane tych leków są podobne do działao niepożądanych leków inotropowych (a
najczęściej stosowane z tych leków, noradrenalina i adrenalina, same wywierają również wpływ
inotropowy). Ich stosowanie powinno byd ograniczone do pacjentów, u których pomimo
odpowiednich ciśnieo napełniania serca utrzymuje się hipoperfuzja.
żródło :Polish Heart Journal 2012, Executive summary of the guidelines on the diagnosis and
treatment of acute heart failure The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of
Cardiology 2005, Zipes, Libby, Bonow, Braunwald, Choroby serca.,7th edition, t.1, 2005. Interna
Szczeklika 2015
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Hipoglikemia - postępowanie ratownicze”
Hipoglikemię rozpoznaje się przy obniżeniu stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l),
niezależnie od występowania objawów klinicznych, które u części osób, zwłaszcza chorujących od
wielu lat na cukrzycę typu 1, mogą pojawiad się dopiero przy niższych wartościach glikemii.
Objawy hipoglikemii mogą też wystąpid przy wyższych wartościach glikemii (> 100 mg/dl), wówczas
gdy dochodzi do ich szybkiego obniżenia. Tak zwana nieświadomośd hipoglikemii, określana jako
nieodczuwanie patologicznie niskich (< 70 mg/dl, tj. < 3,9 mmol/l) wartości glikemii, jest istotnym
powikłaniem częstego występowania epizodów hipoglikemii.
Nieświadomośd hipoglikemii może byd także spowodowana neuropatią autonomiczną. Glikemia 55–
70 mg/dl wymaga przeciwdziałania dalszemu jej spadkowi, niezależnie od wystąpienia objawów czy
też ich braku. Stanowi to uzasadnienie dla wyznaczenia wartości granicznej dla zagrażającej
hipoglikemii na poziomie 70 mg/dl. Ciężka hipoglikemia jest epizodem wymagającym pomocy innej
osoby w celu podania węglowodanów, glukagonu lub podjęcia innych działao. Wartości glikemii
podczas epizodu mogą byd niedostępne, jednak ustąpienie objawów po powrocie glikemii do normy
jest uznawane za wystarczający dowód, że epizod był spowodowany niskim stężeniem glukozy we
krwi.
66
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Nawracająca ciężka hipoglikemia: 2 i więcej przypadków ciężkiej hipoglikemii w okresie ostatnich 12
miesięcy.
"Postępowanie doraźne”
1. U chorego przytomnego:
— w zależności od stopnia hipoglikemii — doustnie podad 10–20 g glukozy (tabletki zawierające
glukozę,żele) lub napoju słodzonego;
— 10–20 g glukozy powoduje wzrost glikemii po około 10–20 minutach. Aby uniknąd wystąpienia
ponownego incydentu hipoglikemii, należy spożyd węglowodany złożone, a pomiar glikemii
powtórzyd po 60 minutach;
— monitorowad glikemię;
— rozważyd podanie glukagonu podskórnie lub domięśniowo, przeszkolid osoby bliskie pacjentowi w
zakresie podawania glukagonu.
2. U chorego nieprzytomnego lub u osoby mającej zaburzenia świadomości i niemogącej połykad:
— podad dożylnie 20-procentowy roztwór glukozy (0,2 g glukozy/kg mc.), a następnie wlew 10procentowego
roztworu glukozy;
— w sytuacji trudności z dostępem do żył — podad domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu (0,5
mg u dzieci < 6. rż.);
— po odzyskaniu przytomności — podad doustnie węglowodany, do chwili całkowitego ustąpienia
ryzyka nawrotu incydentu hipoglikemii;
— u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną i pochodnymi sulfonylomocznika mogą wystąpid
przedłużające się epizody hipoglikemii, które czasami wymagają długotrwałego wlewu roztworu
glukozy;
— w przypadku wystąpienia incydentu ciężkiej hipoglikemii należy rozważyd hospitalizację chorego,
ze względu na stan zagrożenia życia związany z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian w
ośrodkowym układzie nerwowym.
3. U chorych leczonych metodą intensywnej insulinoterapii, z zastosowaniem analogów insuliny lub
podczas leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej,taktyka postępowania w hipoglikemii
zwykle obejmuje tylko podanie 15 g glukozy doustnie i kontrolę glikemii po 15 minutach. Jeśli nadal
utrzymuje się niska wartośd glikemii, to należy powtórzyd podanie glukozy i skontrolowad stężenie
glukozy po kolejnych 15 minutach
67
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
(reguła 15/15).
4. W przypadku pacjentów leczonych insulinami o przedłużonym działaniu (ludzkimi i analogami)
należy uwzględnid możliwośd opóźnionego nawrotu hipoglikemii po pierwotnym wyprowadzeniu
chorego z tego stanu.
Źródło:Zalecenia Polskie Towarzystwo Diabetologiczne 2016 - Diabetologia Kliniczna 2016, tom 5,
supl. A)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Hiperkaliemia jako bezpośredni stan zagrożenia życia...”
Spośród wszystkich możliwych zaburzeo elektrolitowych hiperkaliemia jest najbardziej
niebezpieczna. Może spowodowad zgon w ciągu zaledwie kilku sekund - a ponadto uniemożliwia
działanie leków stosowanych podczas resuscytacji.
W zależności od stężenia potasu we krwi hiperkaliemia wywołuje różne zmiany EKG które
odzwierciedlają zjawiska patofizjologiczne następujące przy danym stężeniu. Wyobraź sobie że te
zmiany stopniowo przechodzą jedne w drugie w ciągłym zapisie EKG. Wzrost stężenia potasu powyżej
prawidłowego powoduje że załamki T stają się wysokie i spiczaste. Następnie wszystkie odstępy
zaczynają się poszerzad a amplituda załamków ulega zmniejszeniu. Dotyczy to również załamków P
które są coraz mniejsze aż w koocu zupełnie znikają. W miarę dalszego wzrostu stężenia potasu
zespoły zupełnie tracą zwykłą morfologię i powstaje zapis przypominający sinusoidę ostatecznie
otrzymujemy prostą linię...
Wystąpienie zapisu sinusoidalnego i asystoli jest możliwe w każdym momencie po pojawieniu się
zmian związanych z hiperkaliemią, może do tego dojśd w ciągu zaledwie kilku sekund i niezależnie od
nasilenia widocznych zmian jest to wraz z innymi zaburzeniami rytmu główne niebezpieczeostwo
wynikające z hiperkaliemii.
Skutecznie zwalczanie następstw hiperkaliemii wymaga natychmiastowego rozpoznania tego
problemu i podjęcia działao mających na celu stabilizację błony komórkowej mięśnia sercowego oraz
odwracanie procesów patofizjologicznych. W zespołach ZRM zdecydowaną rolę będzie odgrywad
wywiad SAMPLE jak i EKG.
Hiperkaliemia jest najczęstszym zaburzeniem równowagi elektrolitowej związanym z zatrzymaniem
krążenia. Najczęściej jest spowodowana uwolnieniem jonów potasu zawartych w komórkach,
zaburzeniem wydalania potasu przez nerki lub przypadkowym podaniem chlorku potasu. Zmniejsza
potencjał spoczynkowy błon komórkowych, przez co upośledza powstawanie i rozchodzenie się
bodźców. Zaburzenia czynności miocytów i neurocytów objawiają się osłabieniem lub porażeniem
mięśni szkieletowych, osłabieniem odruchów ścięgnistych, zaburzeniami rytmu serca (bradykardia,
asystolia, migotanie komór), zmniejszeniem objętości wyrzutowej serca, zmianami w EKG
zaburzeniami czucia (parestezje) oraz zaburzeniami świadomości (splątanie).
Przyczyny występowania hiperkaliemii
Na podstawie wielu doniesieo naukowych możemy wyróżnid kilkanaście różnych przyczyn powstania
tego zaburzenia jonowego.
- leczenie inhibitorami konwenterazy angiotensyny (ACE, angiotensin-convertingenzyme); w tej
grupie pacjentów w ciągu roku od rozpoczęcia leczenia inhibitorami ACE hiperkaliemia rozwija się u
68
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
około 10% z nich. Leki z wyżej wymienionej grupy prowadzą w 10–38% do powstania hiperkaliemii w
grupie pacjentów hospitalizowanych. Zaznaczyd jednak należy, że dane te dotyczą głównie pacjentów
ze współistniejącymi czynnikami ryzyka np. cukrzycą, stosujących również inne preparaty
farmakologiczne zwiększające poziom potasu czy chorującychna niewydolnośd nerek
- leki z innych grup: diuretyki oszczędzające potas, Qblokery, niesterydowe leki przeciwzapalne,
digoksyna, sukcynylocholina.
- niewydolnośd nerek, która może powodowad wzrost stężenia jonów potasu, gdy współczynnik
filtracji kłębuszkowej spadnie poniżej 10ml/min lub gdy wydalanie moczu na dobę jest poniżej
jednego litra. U tych pacjentów zła dieta (zbyt dużo pokarmów zawierających potas) jest dodatkową
przyczyną hiperkaliemii.- kwasicę metabolicznę, która bywa przyczyną hiperkaliemii, ponieważ
powoduje wzrost uwalniania potasu z komórki, a jednocześnie zmniejsza wydalanie go przez nerki.
- zaburzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego (choroba Addisona)
- rabdomioliza;
- masywne urazy oparzeniowe
- masywne przetaczanie krwi (ilośd krwi przetoczonej przekracza objętośd krwi pacjenta) może
powodowad znaczny wzrost potasu szczególnie u osób we wstrząsie. W przechowywanej krwi pełnej
stężenie potasu w osoczu wzrasta o ok. 1 mEq/l/dobę. U pacjentów we wstrząsie, przy braku
prawidłowego wydalania potasu przez nerki, może dojśd do gwałtownego i zagrażającego życiu
wzrostu poziomu jonów potasu
– hiperkaliemię rzekomą, która może byd spowodowana błędem podczas pobierania krwi,
powodującym pozorny wzrost stężenia jonów potasu w surowicy; hemoliza podczas nakłucia żyły lub
uwolnienie potasu z mięśni położonych dystalnie do opaski uciskowej może fałszowad wyniki, nawet
w 20% próbek krwi z podwyższonym stężeniem potasu;
– zespół lizy guza;
– sepsę.
Podział hiperkaliemii:
W celu ustalenia sposobu leczenia wytyczne ERC przyjęły następujące wartości stężenia jonów potasu
w surowicy dla kolejnych stadiów hiperkaliemii:
– hiperkaliemia łagodna – 5,5–5.9 mEq/l,
– hiperkaliemia umiarkowana – 6,0–6,4 mEq/l,
– hiperkaliemia ciężka – > 6,5 mEq/l.
Rozpoznanie hiperkaliemii:
W zależności od stężenia jonów potasu w surowicy krwi w wachlarzu objawów mogą znaleźd się:
- apatia, splątanie, parastezje, osłabienie odruchów głębokich
- zmęczenie, zmniejszenie siły mięśniowej, nużliwośd i skurcze mięśni, porażenie wiotkie
- bradykardia, pobudzenia dodatkowe.
69
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Rozpoznanie przedszpitalne Hiperkaliemii w ZRM odnosi się szczególnie do wykonania i interpretacji
EKG.
Może zaistnied sytuacja, w której nie stwierdza się żadnych charakterystycznych objawów
hiperkaliemii, bądź pojawiają się trudnośd w zebraniu wywiadu od pacjenta. Wówczas rozwiązaniem
problemu może okazad się zapis elektrokardiograficzny.
Zmiany w zapisie EKG mogą byd pierwszą manifestacją wzrostu poziomu jonów potasu w surowicy.
Odchylenia te zależą zarówno od stężenia samych jonów, jak i od szybkości zachodzących zmian.
U większości pacjentów zmiany te obserwuje się przy poziomie potasu powyżej 6,7 mmol/lDo
zmian tych, które stopniowo ulegają nasileniu zalicza się:
– blok przedsionkowo-komorowy stopnia I
– wysokie spiczaste załamki T (większe od załamków R w przynajmniej dwóch odprowadzeniach);
warto wspomnied, że zmiany te są uznawane za niepewne
predyktory wystąpienia nagłej śmierci sercowej
– brak lub spłaszczone załamki P
– obniżenie lub stopniowe uniesienie odcinka ST
– poszerzenie zespołów QRS powyżej 0,12 s
– tachykardię komorową
– bradykardię
– blok P-K stopnia III.
Zmiany z zapisie EKG zależą oczywiście od stężenia potasu w surowicy. Do najczęstszych zmian
zależnych od poziomu potasu uwarunkowanych jego stężeniem zalicza się:
przy poziomie stężenia jonów K+ -5,5–5,6 mmol/l:
– szpiczaste załamki T,
– skrócenie odstępu QT,
– deniwelacje odcinka ST,
przy poziomie stężenia jonów K+ 6,5–8,0 mmol/l:
70
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
– wydłużenie odcinka PQ > 0,2 s (blok AV I°),
– obniżenie załamka P, a w dalszym etapie zanik
załamków P,
– poszerzenie zespołów QRS > 0,12 s,
przy poziomie stężenia jonów K+ > 8,0mmol/l:
– postępujące poszerzanie zespołu QRS,
– bloki odnogi pęczka Hisa,
– trzepotanie/migotanie komór,
– asystolia.
Zmiany załamka T w hiperkaliemii:
Zmiany załamków T są pierwszymi nieprawidłowościami które pojawią się w EKG u pacjenta z
hiperkaliemią. Zaczynają byd widoczne kiedy stężenie potasu przekroczy 5,5 mmol/l. Najbardziej
charakterystycznym dla hiperkaliemii są wysokie, spiczaste i wąskie T. Załamki mogą byd np wysokie i
szerokie bądź też spiczaste ale szerokie itd. Najczęściej występują załamki wysokie i spiczaste które
jednak nie są wąskie. We wszystkich tych kombinacjach załamki T są jednak symetryczne.
Inną ważną uwagą dotyczącą załamków T jest to że ich kształt może się zmieniad wraz ze wzrostem
stężenia potasu. Wysokośd załamków T zmniejsza się w miarę ich poszerzenia. Przy stężeniu
5,5mmol/l załamki T są wysokie spiczaste i wąskie a odstęp QT jest prawidłowy lub tylko nieco
wydłużony. Wraz ze wzrostem stężenia potasu dochodzi jednak do poszerzenia załamków QRS a
amplituda załamków zmniejsza się.
Często środowisko medyczne uważa że jedynie występowanie załamków T we wszystkich
odprowadzeniach wskazuje na hiperkaliemię. Czas rozprawid się z tym mitem. Zmiany załamków T
zwykle pojawiają się najpierw w odprowadzeniach V1-V4 nie wiadomo dlaczego tak się dzieje, byd
może dlatego ze odprowadzenia znajdują się fizycznie najbliżej serca.
Zespół QRS
Zespół QRS zaczyna się poszerzad wtedy gdy stężenie potasu wynosi 6,5 mmol/l lub więcej im
większe stężenie potasu tym szersze są zespoły QRS. W miarę poszerzania się zespołów stopniowo
zmniejsza się amplituda załamków. Dalsze nasilenie IVCD prowadzi do pojawienia się wyraźnych
załamków S odprowadzeniach I-V6. W każdym momencie może wystąpid zapis przypominający
sinusoidę.
Załamki P i hiperkaliemia.
71
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Gdy stężenie potasu przekrasza 7,0 mmol/l dochodzi do wydłużenia odstępu PQ a amplituda
załamków P ulega zmniejszeniu. W koocu załamki P stają się zupełnie niewidoczne. Wraz ze
wzrostem stężenia potasu zahamowana zostaje depolaryzacja komórek mięśniowych przedsionków.
Węzeł zatokowy i układ przewodzący przedsionków będą nadal funkcjonowały ale miocyty nie.
Ponieważ to w mięśniu przedsionków powstają wektory które rejestrujemy w EKG w postaci
załamków P w zapisie nie widad żadnej aktywności przedsionków.
Jak szybko może dojśd do NZK w przypadku hiperkaliemii - zmiany u pacjenta w ciągu 13 min.. (Fot.
Sztuka interpetacji EKG)
Leczenie:
Należy przeprowadzid kompletne i szczegółowe badania np. wg schematu ABCDE oraz użyd narzędzi
pozwalających na klasyfikację ciężkości stanu pacjenta, jak również pozwalających monitorowad jego
stan
Badania pacjenta wg schematu ABCDE
72
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
A drożnośd dróg oddechowych (ang. Airway) Ocena, utrzymanie drożności lub udrożnienie
drógoddechowych
B Układ oddechowy (ang. Breathing) Ilośd i jakośd oddechów, osłuchanie i opukanie klatki piersiowej,
pomiar saturacji, ocena położenia tchawicy oraz wypełnienia żył szyjnych
C Układ krążenia (ang. Circulation) Tętno centralne i obwodowe, ciśnienie tętnicze krwi, czas nawrotu
włośniczkowego, osłuchanie tonów serca, monitorowanie rytmu serca, 12- odprowadzeniowe EKG,
założenie kaniuli dożylnej i pobranie krwi na badania,
D Ocena stanu centralnego układu nerwowego (ang.Disability) Stan świadomości wg skali AVPU, siła i
napięcie
mięśniowe, źrenice, poziom glikemii.
E Ekspozycja (ang. Exposure) Badanie całościowe od głowy do stóp – w celu znalezienia: wysypek,
blizn po operacjach, krwawieo, śladów po wkłuciach, obrzęków oraz żylaków
Jeżeli istnieje taka możliwośd, należy jak najszybciej wykonad EKG oraz pobrad krew do badao. Jeżeli
nie ma możliwości szybkiego oznaczenia parametrów krytycznych (między innymi stężenia jonów
potasu), a obserwuje się zmiany w EKG należy bezzwłocznie rozpocząd leczenie. Determinantem
leczenia hiperkaliemii jest więc jej stopieo nasilenia klinicznego.
Ciężka hiperkaliemia ze zmianami w EKG odzwierciedlającymi toksyczny wpływ potasu na mięsieo
sercowy. W tym przypadku należy działad szybko i rozpocząd leczenie nie czekając na wyniki badao
laboratoryjnych.
Pamiętaj gdy masz do czynienia z zaburzeniami rytmu spowodowanymi hiperkaliemią odpowiedź na
stosowane leki nie będzie typowa. Leki antyarytmiczne mogą nie działad właściwie dlatego musisz
najpierw leczyd hiperkaliemię. Co więcej leki presyjne takie jak adrenalina również nie będą działały
właściwie u pacjenta z hiperkaliemią.
W przypadku wolnego rytmu komorowego związanego z hiperkaliemią podaj preparat wapnie i
wodorowęglan sodu zanim sięgniesz po stymulator lub atropinę !
Podaje się 10 ml 10% chlorku wapnia w ciągu 2–5 min w celu ochrony mięśnia sercowego. Jony
wapnia bezpośrednio antagonizują działanie potasu na błony komórkowe. Zmniejsza to toksycznośd
potasu na mięsieo sercowy i obniża się ryzyko wystąpienia VT/VF. Początek działania chlorku wapnia
występuje po 1–3 min po podaniu. Działanie to chroni mięsieo sercowy, ale nie obniża poziomu
jonów potasu w surowicy krwi. W razie nieustępowania zmian dawkę można powtórzyd po 5–10
minutach. Podczas stosowania chlorku wapnia należy przestrzegad środków ostrożności, do których
zalicza się jedoczesne podawania z wodorowęglanem sodu do jednego dojścia dożylnego. Podczas
podawania dochodzi do wytrącania się węglanu wapnia. Jeżeli istnieje taka możliwośd, leki te
powinno podawad się do dwóch osobnych wkłud. Jeżeli nie udało się uzyskad dwóch dostępów
dożylnych zalecane jest rozdzielenie chlorku wapnia i wodorowęglanu sodu bolusem soli
fizjologicznej (20 ml).
Następnym etapem postępowania jest przesunięcie jonów potasu do komórek stosując kilka leków.
Jednym z nich jest insulina (10 jednostek) z glukozą (25 gram) oraz salbutamol w nebulizacji (5 mg).
Gdy u pacjenta występuje kwasica metaboliczna należy podad wodorowęglan sodu (50 mmol).
Najlepiej stosowad kilka metod dla przesunięcia jonów potasu do komórek, gdyż jest to bardziej
skuteczne niż stosowanie jednej substancji.
73
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Stosując żywice jonowymienne należy usunąd potas z organizmu. Jednocześnie powinno się wykryd i
leczyd przyczynę hiperkaliemii, aby zapobiec ponownym epizodom. Konieczne jest przekazanie ww.
pacjentów pod opiekę specjalisty, który pokieruje dalszym leczeniem. Jednocześnie zawsze u
pacjentów z tak zaawansowaną hiperkaliemią należy rozważyd hemodializę. Dotyczy to szczególnie
chorych z przewlekłą niewydolnością nerek,ostrą niewydolnością nerek z oligurią, masywnym
rozpadem tkanek lub u osób z hiperkaliemią oporną na inne metody leczenia.
W leczeniu przedszpitalnym w podstawowych zespołach ratownictwa medycznego "P" przywykryciu
hiperkaliemii lekami, które możemy zastosowad w celu obniżenia poziomu potasu są:
- salbutamol: który powoduje stopniowe obniżenie potasu oraz pomoże przesunąd potasdo komórek
poprzez stymulację receptorów beta adrenergicznych. Efekt działanialeku zaczyna się po około 30
minutach po podaniu i trwa 2-3 h. Dawkowanie 10-20mg w nebulizacji .
- furosemid: jako diuretyk pętlowy obniży stężenie potasu po dopiero ok. 1-2 h popodaniu iv.
Dawkowanie: 20-40 mg iv., u pacjentów z niewydolnością nerek 40-80mg .
- wodorowęglan sodu: powoduje wyparcie z komórek jonów sodu co sprzyjanapływowi jonów potasu
na ich miejsce, co obniży hiperkaliemię. Najlepiej stosowadlek u chorych z kwasicą metaboliczną, przy
podawaniu należy monitorowad pH, żebynie doszło do zasadowicy. Przeciwwskazaniami do podaniu
wodorowęglanu sodusą hipernatremia , hipokalcemia , obrzęk płuc. Dawkowanie: 1 mmol/kg iv. (nie
przekraczad dawki 50-100 mmol/l) działanie rozpoczyna się prawie od razu, czas działania
pojedynczej dawki 15-30 min. W razie potrzeby można podad lek w ciągłym wlewie.
W specjalistycznych zespołach ratownictwa medycznego "S" spośród wyżej wymienionychleków
możemy jeszcze zastosowad:
- chlorek wapnia: jest lekiem z wyboru u chorych z wykrytymi zmianami w EKG(po podaniu pacjent
musi byd cały czas monitorowany EKG). Należy zaznaczyd, żejony wapnia nie obniżą stężenia potasu,
lecz jedynie ochronią mięsieo sercowy przedjego negatywnym działaniem i obniżą ryzyko wystąpienia
migotania komór (VF) i częstoskurczu komorowego bez tętna (VT). Bezwzględnym
przeciwwskazaniemdo podania chlorku wapnia jest leczenie pacjenta glikozydami naparstnicy.
Dawkowanie: 5-10 ml 10% chlorku wapnia w ciągu 2 min (działanie po 5 min, efekt działania
utrzymuje się przez 30-60 min) .
- glukoza z insuliną: u osób zdrowych podanie glukozy spowoduje uwolnienie insulinyendogennej,
która spowoduje przesunięcie potasu do komórek w ciągu 30-60 min(czasem efekt widoczny jest
natychmiast). Zawsze u osób chorych na cukrzycę orazz niewydolnością nerek podajemy 1 jednostkę
insuliny krótko działającej na3 g glukozy. Konieczne jest monitorowanie stężenia glukozy, gdyż
głównym skutkiemubocznym takiego postępowania może byd hipoglikiemia .
Modyfikacja schematu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS) u pacjentów w
hiperkaliemii.
W przypadku zatrzymania krążenia należy rozpocząd podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) i
wezwad zespół resuscytacyjny. Następnie postępujemy zgodnie z uniwersalnym algorytmem
Advanced Life Support.
Jeżeli tylko istnieje taka możliwośd należy bez zbędnej zwłoki wykonad badania laboratoryjne
potwierdzające (o ile nie zostały wykonane wcześniej) istnienie hiperkaliemii.
Pamiętaj ! w sytuacji NZK z powodu Hiperkaliemii Adrenalina i inne aminy presyjne nie będą działały.
74
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W przypadku potwierdzonej hiperkaliemii, która miała miejsce przed Nagłym Zatrzymaniem Krążenia
lub gdy istnieją uzasadnione podejrzenia (wywiad, charakterystyczny zapis EKG) o niej świadczące,
należy oprócz prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych wdrożyd odpowiednie
leczenie.
W takiej sytuacji obowiązuje algorytm jak dla ciężkiej hiperkaliemii ze zmianami w EKG. Wszystkie leki
należy podawad dożylnie w bolusach. Eliminuje się w ten sposób jedną z odwracalnych przyczyn
zatrzymania krążenia.
Źródło:European Resuscitation Council 2010, European Resuscitation Council 2015, Medycyna
Praktyczna, Fot. Sztuka Interpretacji EKG , Nowiny Lekarskie 2012, 81, 6, 658–663
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Wstrząs hipowolemiczny - bez widocznych objawów utraty
krwi”
75
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
“We wstrząsie hipowolemicznym podstawowym celem leczenia jest zapobieganie dalszemu
krwawieniu. Często jednak nie udaje się wykryd wyraźnego źródła krwawienia lub miejsca utraty
płynów. W tych przypadkach należało by przejśd do kolejnego etapu leczenia którym jest ocena
stopnia utraty płynów.
Mechanizmy kompensacyjne wyzwalane przez wstrząs związane są z upośledzeniem czynności
różnych narządów. Przez monitorowanie tych zmian można oceniad stopieo nasilenia wstrząsu.
Łatwo można ocenid liczbę oddechów, powrót włośniczkowy, liczbę skurczów serca, ciśnienie tętnicze
krwi, diurezę, stan przytomności. Są to ważne wskaźniki zarówno stopnia wstrząsu jak i odpowiedzi
na leczenie.
W oparciu o te wskaźniki czynności fizjologicznych rodzaje wstrząsu hipowolemicznego można
podzielid na cztery kategorie zależne od stopnia utraty krwi.
Ważnymi wskaźnikami są następujące informacje:
- tachykardia często pojawia się wcześnie w związku z odpowiedzią układu współczulnego
- w drugim okresie wstrząsu wzrasta ciśnienie rozkurczowe bez spadku ciśnienia skurczowego co
prowadzi do niskiego ciśnienia tętna. Spowodowane to jest skurczem naczyniowym w wyniku
kompensacyjnego działania układu współczulnego dlatego słabe napięcie tętna przy prawidłowym
ciśnieniu skurczowym jest wczesnym objawem wstrząsu.
- tachypnoe może wskazywad na wstrząs, może również byd spowodowane chorobą układu
oddechowego lub zaburzeniami metabolicznymi.
- hipotensja wskazuje na utratę około 30 % objętości krwi krążącej.
Ograniczenia oceny hipowolemii - trudności w ocenie stopnia utraty krwi.
U niektórych chorych prosta analiza w oparciu o objawy wymienione w tabeli powoduje że ocena
stopnia utraty krwi nie jest prawidłowa, dlatego też leczenie należy prowadzid w oparciu o ocenę
stanu ogólnego a nie wyniki izolowanych wskaźników czynności fizjologicznych.
Trudności w ocenie :
- Ludzie starzy
- Leki
- Stymulator serca
- Sportowcy
- Ciąża
- Hipotermia
- Kompensacja
- Uszkodzenie tkanek
Chorzy w wieku podeszłym.
Mają mniejsze możliwości kompensacyjne hipowolemii spowodowane słabszym działaniem układu
współczulnego. Dlatego utrata mniejszych objętości płynów może powodowad spadki ciśnienia krwi.
Poleganie tylko na ocenie ciśnienia krwi może prowadzid do przeszacowania objętości krwi.
76
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Leki.
Wiele powszechnie stosowanych leków może wpływad na odpowiedź fizjologiczną na utratę krwi np
B-blokery zapobiegają tachykardii, hamują również współczulny efekt inotropowy dodatni dlatego u
chorego stusującego B - blokery który utracił 15% krwi krążącej wcale nie musi pojawid się
tachykardia. Może to prowadzid do niedoszacowania utraty krwi. Należy pamiętad że ciśnienie
tętnicze krwi obniża się u tych chorych przy utracie mniejszych objętości krwi.
Stymulator serca.
Coraz większej liczbie chorych wszczepia się stymulator serca. Urządzenie to utrzymuje częstośd
pracy serca w określonym zakresie niezależnie od utraty krwi. Dlatego u chorego ze stymulatorem
ocena objętości utraconej krwi w oparciu o wskaźniki fizjologiczne podobnie jak u chorych
stosujących b-blokery może byd błędna.
Sportowcy.
Fizjologiczna odpowiedź organizmu na trening powoduje że u sportowca objętośd krwi krążącej jest
większa o 15-20% od normy dlatego jest możliwe niedoszacowanie utraty krwi zwłaszcza że
kompensacyjne przyśpieszenie czynności serca może powodowad że tętno będzie utrzymywało się <
100 skurczów/min.
Ciąża.
Podczas ciąży czynnośd serca stopniowo przyśpiesza osiągając w trzecim trymestrze 15-20 skurczów
więcej niż zwykle. W drugim trymestrze ciśnienie krwi obniża się o 5-15 mm Hg aby wrócid do normy
w trzecim trymestrze wraz z wzrostem objętości krwi o 40-50 %. Hipotensja przy leżeniu na plecach
spowodowana uciskiem żyły głównej dolnej może powodowad mylne objawy utraty krwi.
Hipotermia.
Powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie częstości tętna i liczby oddechów
niezależnie od przyczyny wstrząsu. W zależności od ciepłoty ciała chorzy w hipotermii często nie
reagują na podawane leki nasercowe, kardiowersje czy uzupełnianie płynów dlatego ocena
zapotrzebowania na płyny w przypadku tych chorych może byd trudna i często wymaga
monitorowania z użyciem inwazyjnych.
Kompensacja.
Wydłużenie się czasu przed rozpoczęciem resuscytacji (zwłaszcza u osób młodych) nasila działanie
mechanizmów kompensacyjnych. Może to prowadzid do wzrostu ciśnienia tętniczego, liczby
oddechów, tętna, dlatego łatwo o niedoszacowanie utraty krwi.
Uszkodzenie tkanek.
Może mied duży wpływ na odpowiedź fizjologiczną pacjenta. Początkowa tachykardia może zmienid
się w bradykardię przy dużym krwotoku bez dużego uszkodzenia tkanek. (np krwawienie z górnego
odcinka przewodu pokarmowego). Na tym etapie zaczyna obniżad się ciśnienie krwi. Odwrotnie przy
znacznym urazie tkanek ciśnienie krwi i tachykardia pomimo znacznego krwotoku utrzymują się na
tym samym poziomie. W związku z tymi objawami stopieo utraty krwi może byd zarówno
przeceniony jak i niedoceniony w związku ze znacznym urazem tkanek lub jego brakiem.”
źródło:Medycyna ratunkowa. Nagłe zagrożenia zdrowotne pochodzenia wewnętrznego wyd 2
77
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Oparzenia”
Wszystkie oparzenia są poważne bez względu na ich rozmiar. Niektóre oparzenia są większe od
innych ale nie istnieją poparzenia mało istotne. Do poparzeo zagrażających życiu zalicza się dużych
rozmiarów poparzenia termiczne, poparzenia elektryczne oraz chemiczne. W przeciwieostwie do
urazów mechanicznych np przenikania tępego urazu by uchronid przed oparzeniem ciało ma niewiele
mechanizmów adaptacyjnych.
Oparzenia nie ograniczają się jedynie do skóry są to urazy układów niejednoznacznych wielkości.
Pacjenci z większymi oparzeniami doświadczą niewydolności sercowo - naczyniowej, płuc, układu
pokarmowego, nerek oraz systemu immunologicznego. W przeciwieostwie do reakcji ciała po tępym
urazie lub po urazie przenikania pacjent z oparzeniami zagrażającymi życiu często doświadcza stanu
wstrząsu hipowolemicznego a większośd układów ciała wyłącza się.
W początkowym okresie wymagana jest prawidłowa i szybka resuscytacja. Błąd w prowadzeniu
resuscytacji płynów prowadzi do uporczywego wstrząsu, dysfunkcji wielu organów a nawet do
pogłębienia się oparzenia.
Zadaniem ratowników w postępowaniu przedszpitlanym jest jak najdłużej utrzymad pacjenta przy
życiu po urazie. Szybka i odpowiednio przeprowadzona resuscytacja płynów często ma wpływ na
przywracanie pacjenta do życia w ciągu następnych dni lub tygodni.
Pomimo tego że oparzenia są niebezpieczne i skomplikowane rzadko kooczą się szybką śmiercią.
Pacjent po wdychaniu dymu i z dużymi oparzeniami termicznymi może przeżyd kilka godzin. Pacjenci
po oparzeniu często mają także inne urazy. Ciężkie oparzenia mogą odwrócid uwagę ratownika od
zagrażających życiu urazów. Wykonanie oceny zmniejsza możliwośd ominięcia tych urazów (np odma
prężna) Innym ważnym czynnikiem w opiece nad pacjentem jest stała obserwacja np 4 głębokie
wdechy dymu z ognia mogą wytworzyd sytuację zagrażającą życiu.
Oparzenia mogą byd śmiertelne w skutkach nie tylko dla chorego ale również dla ratownika. Nie
wolno zapominad o zasadach bezpieczeostwa na miejscu wypadku. Przyczyną połowy zgonów wśród
oparzonych chorych są obrażenia dróg oddechowych nie należy więc zapominad o dokładnym ich
badaniu i zaopatrzeniu.
W przypadku podejrzenia obrażeo inhalacyjnych należy podad 100 % tlen. Ranę oparzeniowią należy
schładzad wodą nie wolno jednak spowodowad hipotermii u chorego. Obfite spłukiwanie rany
powstałej w wyniku oparzenia chemicznego należy zacząd na miejscu wypadku w przeciwnym razie
środek chemiczny będzie podczas transportu działał uszkadzająco na tkanki. jest to jeden z kilku
przypadków w pomocy dorażnej po urazach kiedy dodatkowy czas spędzony na miejscu zdarzenia
może się okazad korzystny dla chorego. Po oparzeniach elektrycznych często dochodzi do
zatrzymania krążenia ale szybka ocena i niezwłoczne leczenie zwykle ratują życie. Szczególnie
niebezpieczny jest prąd o dużym napięciu należy poprosid służby energetyczne o wyłączenie źródła
prądu.
Oparzenia niektórych okolic ciała mimo że niewielkie mogą byd poważne. Po zbadaniu chorego należy
zdjąd luźne części garderoby i biżuterię. Ubranie rozcina się wokół spalonych fragmentów, nie należy
zdzierad fragmentów które ściśle przylegają do oparzonej skóry. Zakładanie dostępu żylnego na
miejscu zdarzenia podczas udzielania pomocy rzadko jest konieczne. Wyjątek stanowi przedłużające
się oczekiwanie na transport. Wstrząs oparzeniowy rozwija się w ciągu kilku godzin, dlatego
78
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
wdrożenie przetoczeo dożylnych jest usprawiedliwione tylko wówczas gdy istnieją po temu
wskazania wynikające z innymi towarzyszących obrażeo. Podawanie leków przeciwbólowych budzi
kontrowersje w przypadku izolowanych oparzeo bez towarzyszących obrażeo oraz przedłużającego
się transportu podanie leków przeciwbólowych zwiększy komfort chorego wiąże się jednak z
maskowaniem objawów i depresyjnym działaniem na OUN oraz układ krążenia. "
Ocena kliniczna.
Specyfika, a z drugiej strony różnorodnośd oparzeo powoduje, że tak powszechne zjawisko
chorobowe trudno jest wpisad w ramy jednoznacznie brzmiącej definicji. W odróżnieniu od innego
typu uszkodzeo, uraz oparzeniowy nie kooczy się bowiem w momencie zaprzestania działania
czynnika sprawczego. Wręcz przeciwnie – chwila ta jest dopiero początkiem kaskady zjawisk
patologicznych w ustroju, których konsekwencje mogą byd dla niego bardziej niebezpieczne niż sam
uraz. Efektem oparzenia jest powstanie rany oparzeniowej, która także nie mieści się w klasycznych
chirurgicznych definicjach rany, gdyż nie towarzyszy jej rozejście brzegów (klasycznie opisywane
uszkodzenie ciągłości tkanki). Rana oparzeniowa jest zatem specyficznym typem uszkodzenia, o
odrębnej biologii i patofizjologii.
Najczęstszą przyczyną oparzeo jest energia cieplna. Może to byd ciepło wilgotne (gotująca się woda,
para wodna, inne gorące substancje płynne lub półpłynne, jak tłuszcz, metal, parafina, wosk, itd.) lub
też ciepło suche (oparzenia płomieniem lub kontaktowe, elektryczne, spowodowane np. przez
urządzenia gospodarstwa domowego, jak np. piecyki, żelazka, itp.). W przypadku oparzeo
elektrycznych czynnikiem uszkadzającym jest „przejście” przez tkanki prądu o wysokim napięciu,
czemu towarzyszy wysoka temperatura. W oparzeniach chemicznych przyczyną są zwykle kwasy lub
zasady, zaś w przypadku oparzeo radiacyjnych czynnikiem sprawczym jest promieniowanie,
najczęściej jonizujące lub ultrafioletowe. Każdy etiologicznie różny typ oparzenia jest urazem
specyficznym, nieporównywalnym pod względem patofizjologii, diagnostyki i leczenia.
Pomimo że oparzenie może dotyczyd każdej tkanki ludzkiego ciała, to jednak w przeważającej liczbie
przypadków dotyka skórę, której naturalną funkcją jest odbiór bodźców ze środowiska zewnętrznego.
Ciężkośd urazu oparzeniowego zależna jest od kilku czynników, z których najważniejszymi są
głębokośd i rozległośd rany oparzeniowej, a także wiek pacjenta i lokalizacja oparzenia.
Oparzenie jest to uszkodzenie skóry i głębiej położonych tkanek, na skutek kontaktu ze źródłem
energii: wysokiej temperatury, prądu elektrycznego, promieniowania (rentgenowskiego,
ultrafioletowego) lub żrących substancji chemicznych. Temperatura ciała człowieka nie przekracza
42°C; powyżej tej wartości dochodzi do uszkodzenia komórek. Kilkusekundowy kontakt ze źródłem
temperatury powyżej 60°C lub około 30-sekundowy z temperaturą powyżej 50°C może doprowadzid
do uszkodzenia pośredniej grubości skóry
Na podstawie tych elementów podzielono oparzenia na lekkie, średnie i ciężkie. Rozległośd
oparzenia, podawana w procentach w stosunku do całkowitej powierzchni ciała (c.p.c.), obliczana jest
najczęściej za pomocą „reguły dziewiątek” – dla dorosłych, oraz przy pomocy tablic Lunda i Browdera
– dla dzieci. Najprostszą, chod obarczoną pewnym błędem metodą jest tzw. „reguła dłoni”. Według
tej zasady, dłoo pacjenta wraz z palcami stanowi 1% jego własnej powierzchni ciała. Głębokośd jest
głównym parametrem decydującym o wyborze sposobu miejscowego leczenia rany oparzeniowej.
Zakres zniszczeo tkankowych i stref martwicy warunkuje bowiem możliwośd (lub jej brak)
samoistnego gojenia rany od dna.
79
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
ITLS
NA RATUNEK
Klasyczny opis zniszczenia tkankowego powstałego w wyniku urazu termicznego wyróżnia w ranie
oparzeniowej trzy strefy. W najbardziej powierzchownej strefie koagulacji dochodzi do całkowitej
denaturacji białka i nieodwracalnej śmierci komórek, co w konsekwencji prowadzi do powstania
martwicy oparzeniowej. W położonej głębiej strefie zastoju dochodzi do poważnego zaburzenia w
mikrokrążeniu tkankowym, lecz większośd obserwowanych komórek jest żywa. Przedłużone
niedokrwienie tkanek w strefie zastoju może jednak w efekcie doprowadzid do wystąpienia zmian
nieodwracalnych. Najgłębiej zlokalizowana strefa przekrwienia charakteryzuje się zwiększonym
przepływem tkankowym, co jest wyrazem lokalnego stanu zapalnego pojawiającego się w
odpowiedzi na uraz. W strefie tej początkowe zniszczenia są minimalne.
W najczęściej cytowanym przez większośd współczesnych autorów podziale głębokości rany
oparzeniowej wyróżnia się trzy główne stopnie oparzenia.
80
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W stopniu I
Uszkodzeniu ulegają jedynie powierzchowne warstwy naskórka. Żywo czerwony rumieo i bolesnośd
są głównymi objawami rany, która goi się zwykle bez powikłao w okresie od 3 do 10 dni. Rany tego
typu nie pozostawiają blizn.
W stopniu II z badawczego i klinicznego punktu widzenia niezwykle istotne jest rozdzielenie na
podtypy IIa i IIb.
W stopniu IIa
Zniszczeniu ulega prawie cała warstwa naskórka i powierzchowne warstwy skóry właściwej. Niektóre
źródła podają, że strefy zastoju i przekrwienia dochodzą w tym typie oparzenia do warstwy
siateczkowej, zaś strefa koagulacji nie przekracza warstwy brodawkowej. Według innych opracowao,
uszkodzony jest tu tylko naskórek. Rana jest żywo czerwona, bardzo bolesna samoistnie i przy
dotyku, a cechą charakterystyczną są pęcherze, powstające w wyniku odwarstwiania się naskórka od
błony podstawnej. Gojenie i naskórkowanie ma miejsce od dna rany. Oparzenia o tej głębokości
mogą zagoid – według jednych źródeł – po 10-14 dniach lub – według innych – po upływie 14-21 dni.
Rany stopnia IIa pozostawiają niewielkie przebarwienia, a czasem blizny.
W stopniu IIb
Zniszczeniu ulega naskórek i głębokie warstwy skóry właściwej. W tym typie strefa koagulacji
dochodzi do warstwy siateczkowej, a strefy zastoju i przekrwienia dochodzą do tkanki podskórnej,
przekraczając granicę skóry właściwej. Charakterystyczne jest przetrwanie w dnie rany wysepek
naskórka z mieszków włosowych i gruczołów potowych, co – podobnie jak w stopniu IIa – umożliwia
gojenie od dna rany. W oparzeniach o tej głębokości obserwuje się już obecnośd powierzchownej
martwicy naskórkowo-skórnej, uniemożliwiającej rozpoczęcie procesów naprawczych przed jej
usunięciem z powierzchni rany. Rana jest pozbawiona pęcherzy, blada lub różowa, intensywnie
bolesna samoistnie i przy dotyku. Na skutek znacznego zniszczenia zakooczeo nerwowych czucie w
obrębie rany jest upośledzone.
W oparzeniu stopnia IIb zniszczeniu ulega naskórek i 2/3 górnej skóry właściwej, na powierzchni rany
niekiedy obserwuje się pęcherze, a jej kolor może byd blady, szary, czerwony, ceglasty lub czarny.
Gojenie od dna jest możliwe, lecz znacznie przedłużone i trwa ok. 25-35 dni. Według wszystkich
źródeł ten typ oparzenia może prowadzid do powstania blizn przerostowych. Jeśli rozwinie się w nich
zakażenie, rany stopnia IIb mogą łatwo ulec pogłębieniu do stopnia III.
W stopniu III
Zniszczeniu i całkowitej martwicy ulega pełna grubośd skóry właściwej. Rana ma barwę brunatną
brązową, bladożółtą lub czerwoną. Jest nieczuła na ucisk, co nie oznacza, że oparzenie III stopnia jest
niebolesne. Wrażenia bólowe pochodzą bowiem z ognisk oparzeo pośrednich, znajdujących się wokół
rany martwiczej. Podczas samoistnego gojenia naskórkowanie następuje tylko od brzegów rany, a
procesy gojenia przez bliznowacenie biorą górę nad regeneracją.
Większośd źródeł wyróżnia także stopieo IV oparzenia,
W którym dochodzi do zniszczenia tkanek leżący głębiej, pod tkanką podskórną – mięśni, ścięgien,
kości, stawów. W celu opisu rany oparzeniowej próbowano stosowad wiele różnych technik
diagnostycznych: biopsję do oceny mikroskopowej, badania ultradźwiękami, barwienie przyżyciowe
oparzonej tkanki, fluorometrię fluoresceinową, termografię, badania światłem podczerwonym i
81
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
metody rezonansu magnetycznego. Zasadniczą wadą wszystkich wymienionych badao dodatkowych
był fakt, że żadna z nich nie pozwalała na przeprowadzenie diagnostyki przed upływem 3. doby od
powstania urazu, kiedy to często należy podjąd decyzję dotyczącą leczenia miejscowego.
Leczenie...
Procedury ratownicze, stanowiące pierwszą linię frontu w walce z oparzeniami, często pozwalają na
zastosowanie bardzo zaawansowanych i innowacyjnych sposobów późniejszego leczenia. W Centrum
Leczenia Oparzeo, gdzie docierają pacjenci z chorobą oparzeniową w różnym stopniu
zaawansowania, szczególnie doceniamy fachowośd zespołów ratowniczych. Wręcz nie wyobrażamy
sobie możliwości leczenia ciężko oparzonych pacjentów bez wstępnego opatrzenia, co bywa
równoznaczne z uratowaniem im życia. To właśnie zespołom ratownictwa medycznego,
podstawowym „P” i specjalistycznym „S”, większośd pacjentów oparzonych to życie zawdzięcza.
W szpitalu staramy się jedynie zminimalizowad skalę destrukcji w oparzonych organizmach. W
Centrum Leczenia Oparzeo w Siemianowicach Śląskich leczymy co roku około półtora tysiąca
oparzonych chorych. Powstało ono z myślą o osobach poszkodowanych w wypadkach przy pracy w
zakładach przemysłowych na Śląsku. Na szczęście obecnie stosowane technologie coraz częściej
zabezpieczają ludzi przed skutkami narażenia na stycznośd ze szkodliwymi substancjami czy z
otwartym ogniem. Z tego powodu masowe wypadki zdarzają się coraz rzadziej. Mamy jednak w
pamięci górników poszkodowanych w wyniku wybuchów gazu w śląskich kopalniach w latach 2009 i
2011.
Skuteczne leczenie ofiar tych katastrof w naszym szpitalu było możliwe między innymi dzięki
ofiarności zespołów ratowniczych.Ogromna wiedza i doświadczenie personelu medycznego Centrum
Leczenia Oparzeo pozwalają na rekomendowanie określonych sposobów postępowania z pacjentami
oparzonymi. Mimo że sami stosujemy leczenie z użyciem zaawansowanych technologii, w
postępowaniu przedszpitalnym polecamy metody proste, opartena intuicji lekarskiej i ratowniczej.
Podkreślamy więc szczególnie cztery aspekty udzielania pomocy:
− chłodzenie miejsc oparzonych,
− walkę z bólem,
− płynoterapie,
− zastosowanie opatrunku jałowego bądź też specjalistycznego opatrunku antyseptycznego.
Dopiero zastosowanie kompletu tych metod zadziała skutecznie. Walczymy przecież ze wstrząsem,
czyli stanem, w którym organizm z trudem radzi sobie z zaburzeniami funkcjonowania układu
krążenia, oddechowego, brakiem ogólnoustrojowej homeostazy, będącym bezpośrednim
zagrożeniem życia. Z tym właśnie boryka się ratownik medyczny, działający często w skrajnych
warunkach, a więc zobligowany również do wykazania troski o własne bezpieczeostwo i świadomości
w zakresie zagrożeo w miejscu pracy.
Pechowo dla osób poszkodowanych w różnego rodzaju zdarzeniach ośrodków oparzeniowych jest w
Polsce niewiele, a więc siłą rzeczy najczęściej znajdują się w znacznej odległości od miejsca wypadku.
Dłuższy transport chorych oparzonych bywa ryzykowny dla ich zdrowia i życia, w związku z czym
zespoły ratownicze winny w takich sytuacjach rozważyd skorzystanie z HEMS (ang. Helicopter
Emergency Medical Service – śmigłowcowa służbaratownictwa medycznego).
Badanie ABCDE i jeśli możliwe wywiad SAMPLE
82
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
A. Należy wykazad czujnośd w zakresie oceny dróg oddechowych - narastanie obrzęku dróg
oddechowych często jest sygnalizowane nie tylko przez ślady sadzy wokół ust czy opalone owłosienie
ale także np przez chrypkę czy pokasływanie. Wskazane myślenie o wczesnym zaopatrzeniu dróg
oddechowych przez intubację.
B. Należy zapewnid wczesną tlenoterapię wysokimi stężeniami tlenu ze stałym monitoringiem
częstości i jakości oddechu a w razie potrzeby wspomaganie oddechu lub zastosowanie oddechu
zastępczego.
C. Koniecznie trzeba oceniad tętno obwodowe, perfuzję tkanek, czucie szczególnie w dystalnych
częściach kooczyn względem oparzenia. Warto założyd co najmniej 2 wkłucia, wykonanie EKG z
wykluczeniem OZW.
D. Należy rozważyd i wykluczyd inne przyczyny zaburzeo świadomości (Glikemia, uraz głowy,
zaburzenia metaboliczne) GCS
E. Należy dokonad dokładnych oględzin ciała pacjenta z uwzględnieniem oceny oparzeo oraz
zaopatrzenia widocznych oparzeo.
Schłodzenie.
Rozchodzenie się ciepła w tkankach zależy od czasu trwania tego procesu i wysokości temperatury
urazu cieplnego. Każdy wstrząs wymaga dostarczenia ciepła, czyli ogrzania pacjenta, a nie chłodzenia.
Mimo to schłodzenie pacjenta oparzonego nie jest paradoksem. Ma bowiem sens, lecz tuż po
zadziałaniu bodźca cieplnego. Jednak okres chłodzenia nie powinien trwad dużej niż 30 minut, a do
jego wykonania powinno się użyd wody o temperaturze zbliżonej do pokojowej. Wyziębiony pacjent
ma mniejsze szanse przeżycia cięż-kiego oparzenia. Nie schładzaj pacjenta we wstrząsie!
Proces tworzenia się oparzenia jest analogiczny do smażenia jajka. Kiedy rozbija się jajko i wkłada
się je na gorącą patelnię jajko jest początkowo płynne i przejrzyste. W miarę wystawienia jajka na
wysoką temp szybko zastyga staje się nieprzezroczyste i krzepnie. Prawie identyczny proces zachodzi
kiedy pacjent ulega oparzeniu. W przypadku jajka białka z jajka zmniejszają kształt oraz są niszczone
w procesie znanym jako denaturacja. Kiedy pacjent ulega oparzeniu bardzo wysoka temp lub bardzo
niska temp promieniowanie lub czynniki chemiczne sprawiają niszczenie białek w skórze objawiające
się w denaturacji białek.
Całkowita grubośd oparzeo posiada 3 strefy urazowe tkanki. Strefa centralna jest znana jako strefa
koagulacji jest to obszar największego uszkodzenia tkanki ta strefa jest martwicza i nie ma tam
możliwości odbudowania tkanki. Sąsiadujący z obszarem martwiczym jest obszar mniejszego urazu
strefa zastoinowa. Komórki w tej strefie są zniszczone ale nie nieodwracalnie. Jeśli pozbawi się ją
dopływu tlenu lub przepływu krwi te zdolne do życia tkanki zginą i staną się martwicze. Ta strefa
nazywana jest strefą zastoinową gdyż natychmiast po urazie przepływ krwi do tego obszaru ustaje.
Obecnie stosowana opieka w przypadku oparzeo zabezpiecza przepływ krwi i dostatecznie tlenu do
tych zniszczonych komórek.
Przywracanie do życia pacjenta wyeliminuje tę zastoinę i przywróci pobieranie tlenu do zniszczonych i
wrażliwych komórek. Błąd w prawidłowym przywracaniu pacjenta do życia kooczy się śmiercią
komórek w zniszczonych tkankach a oparzenie częściowej grubości przeradza się w oparzenie
całkowitej grubości.
Powszechny błąd którego rezultatem jest zniszczenie tego obszaru przejawia się w podaniu lodu
przez mającego dobre zamiary naocznego świadka lub ratownika. W momencie gdy używa się lodu
83
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
aby powstrzymad proces oparzenia stwarza on zwężenie naczynia uniemożliwiające ponowne
rozpoczęcie przepływu krwi. Obecnie dyskutuje się czy podanie lodu zmniejsza ból. Kosztem
znieczulenia będzie dodatkowe znieczulenie tkanki. Z tych powodów oparzenie powinno byd
zatrzymane użyciem wodą o temp pokojowej lub o temp otoczenia a znieczulenie powinno się
przeprowadzid lekami znieczulającymi.
Walka z bólem.
Oparzenie to uraz związany głównie z uszkodzeniem skóry, określanej jako największy narząd
ludzkiego ciała, w którym nagromadzenie receptorów bólu jest ogromne. Pobudzenie tych
receptorów implikuje powstawanie głównego objawu choroby oparzeniowej, czyli bólu właśnie.
Silny ból wymaga podania równie silnego leku przeciwbólowego. Zaopatrzenie pracowników
ratownictwa medycznego w proste schematy postępowania wydaje się tu szczególnie istotne.
Przysłowiowa piramida leków przeciwbólowych, będąca podstawą do racjonalnego posługiwania się
nimi, stanowi abecadło współczesnej walki z tym problemem. Jednak- że zastanawianie się nad oceną
natężenia bólu z użyciem różnych skal np. NRS w sytuacjach urazu oparzeniowego jest
postępowaniem niefachowym, wywołującym frustrację zarówno u poszkodowanych, jak i
obserwatorów.
Należy od razu zadziaład skutecznie. Ustawa o Paostwowym Ratownictwie Medycznym zezwala
zespołom „P” podad drogą dożylną ketoprofen lub siarczan morfiny w ustalonej dawce w
miligramach na kilogram masy ciała. U pacjentów zgłaszających silne dolegliwości bólowe
rekomendujemy podanie siarczanu morfiny w dawce 1 mg na każde 10 kg masy ciała. Droga dożylna
chroni przed kumulacją środka przeciwbólowego w tkankach u pacjentów z upośledzoną perfuzją
tkankowąw sytuacji wstrząsu. Ze względu na negatywne działanie morfiny na układ oddechowy
dawka początkowa nie powinna wynosid więcej niż 5 mg podane drogą dożylną. Wielogodzinny
transport pacjenta oparzonego musi się odbywad karetką z zespołem „S” lub za pomocą pogotowia
lotniczego.
Leczenie przeciwbólowe oparzeo u dzieci...
Ratownik medyczny powinien podad lek przeciwbólowy na miejscu wypadku, najlepiej dożylnie, a
jeśli ten dostęp jest niemożliwy, należy wybrad podskórną drogę podaży leku. Paracetamol może byd
podawany u dzieci w dawce maksymalnej do 90 mg/kg mc./dobę w dawkach podzielonych bez
względu na drogę podaży, dawka zalecana to 60 mg/kg mc., u noworodków i niemowląt poniżej 10 kg
mc. – 30 mg/kg mc./dobę.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne również mogą byd stosowane, jednakże większośd z nich jest
zarejestrowana do stosowania jedynie u dzieci powyżej 12.–15. rż. Lekiem z wyboru może byd
ibuprofen posiadający rejestrację dla dzieci powyżej 3. miesiąca życia (powyżej 6–7 kg mc.),
stosowany głównie w postaci czopków doodbytniczych w dawce 4–10 mg/kg mc. co 4–6 godzin.
Kolejnym lekiem nieopioidowym, który jest stosowany w leczeniu bólu ostrego u dzieci jest
metamizol, jednakże należy pamiętad, iż nie posiada on rejestracji w leczeniu bólu u dzieci poniżej 15.
rż. Według Charakterystyki Produktu Leczniczego metamizol może byd stosowany u dzieci poniżej 15.
rż. tylko w ciężkiej, zagrażającej życiu gorączce, kiedy inne leki przeciwgorączkowe są nieskuteczne
lub przeciwwskazane. Jednakże długoletnie doświadczenie lekarzy Uniwersyteckiego Szpitala
Dziecięcego w Krakowie wskazuje, że nawet stosowanie tego leku u noworodków nie wiązało się z
niekorzystnymi objawami niepożądanymi.
84
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Zalecana dawka metamizolu to 10–12 mg/kg mc. dożylnie co 4–6 godzin, nie dłużej niż 5–6 dni.
Tramadol jest słabym lekiem opioidowym, może byd podawany dożylnie lub per rectum. Niektóre
postaci leku są zarejestrowane dla dzieci starszych niż 12.–15. rż., natomiast forma dożylna oraz
krople doustne mogą byd stosowane u dzieci powyżej 1. rż. Zalecana dawka to 2 mg/kg mc. p.r., jeśli
ból nie ustąpi kolejną dawkę można podad po 30–60 minutach. Dawkowanie pozajelitowo: 0,3–1,0
mg/kg mc. co 6–8 godzin.
Morfina jest silnym opioidem i powinna byd stosowana w bólu o dużym nasileniu u dzieci bez
ograniczeo wiekowych. Zalecana dawka to 0,1 mg/kg mc. i.v.> lub s.c., można podawad kolejne dawki
0,05 mg/kg mc. co 15 minut w celu miareczkowania dawki opioidu koniecznej do uśmierzenia bólu, a
następnie co 4 godziny około 0,1 mg/kg mc. Pamiętad należy, iż bezwzględnie wymagane jest stałe
monitorowanie podstawowych parametrów życiowych: tętna, częstości oddechów, nasilenia bólu,
sedacji i objawów niepożądanych u dzieci, którym podajemy silnie działające opioidy! Również czas
półtrwania jest u niemowląt dwukrotnie dłuższy niż u dorosłych.
Większośd dzieci oparzonych ze względu na poważny stan wymaga hospitalizacji i pobytu w oddziale
intensywnej terapii, gdzie podstawowym lekiem przeciwbólowym podawanym dożylnie jest morfina.
W ostatnich latach ukazały się zalecenia postępowania w bólu ostrym, także u dzieci, stąd też warto
sięgnąd do polecanego piśmiennictwa, gdyż jest ono oparte na najnowszych i aktualnych badania
kliniczne dotyczących uśmierzania bólu ostrego u dorosłych i dzieci.
Płynoterapia...
Użycie określenia „resuscytacja płynowa” dosadnie określa znaczenie tej części składowej leczenia
choroby oparzeniowej. Znowu odwołajmy się do prostych i wypróbowanych schematów
postępowania, którymi winny posługiwad się zespoły ratownictwa medycznego, ponieważ ich rolą nie
jest analiza reguł Ewansa, Brooke’a czy Parklanda. Utrata i sekwestracja płynów w chorobie
oparzeniowej wymagają ich uzupełniania na bieżąco. Zarówno czas przebywania pacjenta
oparzonego w SOR w oczekiwaniu na zdjęcie RTG czaszki lub specjalistyczną konsultację, jak i
kilkugodzinna podróż do ośrodka oparzeniowego bez zapewnienia odpowiedniego poziomu płynów
mogą skutkowad przednerkową niewydolnością nerek, pogłębieniem oparzenia oraz pogłębieniem
wstrząsu.
Przetaczanie płynów elektrolitowych należy więc rozpocząd niezwłocznie. Podkreślamy przy okazji, że
odnotowanie ilości płynów przetoczonych przez zespół ratowniczy jest bardzo pomocne dla lekarza
zajmującego się dalszym leczeniem chorego oparzonego. Zgodnie z regułą Parklanda połowę
wyliczonej na dobę ilości płynów należy podad w ciągu ośmiu godzin od wystąpienia urazu
oparzeniowego (wg wzoru: 4 ml/kg masy ciała x powierzchnia oparzenia). Adekwatna do potrzeb
płynoterapia często ratuje pacjentom życie. Przetaczaj ciągle podczas transportu, pamiętając, że do
naszego ośrodka trafiają pacjenci z obszaru całego kraju, często po kilku godzinach od urazu.
W przypadku oparzeo II i III° o powierzchni >10% pc. u dzieci i 15% u dorosłych wymagana jest
resuscytacja płynowa mająca na celu zapobieżenie rozwojowi wstrząsu w przebiegu choroby
oparzeniowej.
Ocena krążenia u ciężko oparzonego pacjenta może byd trudna. Czasami nie ma możliwości pomiaru
ciśnienia czy tętna na obwodzie. W tej sytuacji jedną z metod oceny jest pomiar diurezy godzinowej,
która u osoby dorosłej powinna wynosid >30–50 ml.
Aktualnie najczęściej stosowaną regułą płynową w resuscytacji oparzonych jest reguła Parkland
wprowadzona w latach 60. XX wieku przez doktora Charlesa R. Baxtera, szefa oddziału ratunkowego
85
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Parkland Memorial Hospital w Dallas, założyciela oddziału oparzeo i pierwszego banku przeszczepów
skóry w tym szpitalu.3 Zgodnie z regułą Parkland w ciągu pierwszych 24 godzin od oparzenia należy
przetoczyd objętośd płynów obliczoną według wzoru:
Oparzenia - Reguła Parkland.... ( Initial assessment and fluid resuscitation of burn patients. Surg.
Clin. North Am., 2014; 94: 741–754, MP, fot W. Machała)
"4 ml krystaloidów na każdy 1% oparzonej powierzchni na 1 kg masy ciała.
Połowę wyliczonej objętości przetacza się w ciągu 8 godzin, drugą połowę – w ciągu kolejnych 16
godzin. Obecnie zalecanym krystaloidem jest izotoniczny mleczan Ringera "
W pierwszych 8 godzinach przeciwwskazane jest podawanie koloidów i preparatów białkowych ze
względu na zmiany w śródbłonku naczyo, zwiększenie przepuszczalności w mikrokrążeniu i
przenikanie koloidów przez błonę naczyo. We wczesnym okresie dochodzi do przemieszczania się
cząsteczek koloidów i białka poza naczynia, pogłębia się wstrząs oraz następuje konwersja głębokości
oparzenia na skutek centralizacji krążenia.
Podawanie białek w pierwszych godzinach po urazie nie chroni przed ich szybką ucieczką u ofiar
ciężkich oparzeo, a wręcz przeciwnie – nasila obrzęk! Podawanie roztworów białkowych ma sens
najwcześniej po 8 godzinach od oparzenia.
Celem resuscytacji płynowej jest utrzymanie prawidłowej perfuzji tkanek. Podstawową miarą
właściwego stopnia nawodnienia jest diureza (za optymalną u osoby dorosłej uważa się diurezę
godzinową min. 0,5 ml/kg mc.).
Szczególnym przypadkiem, który wymaga bardzo intensywnej płynoterapii, jest oparzenie
elektryczne. Zwłaszcza u ofiar oparzeo prądem wysokonapięciowym niewielkie obrażenia zewnętrzne
nie korelują z rozległością uszkodzenia narządów wewnętrznych i toksycznych produktów rozpadu. W
takich przypadkach, gdy na skutek uszkodzenia mięśni dochodzi do hemoglobinemii, konieczne jest
forsowanie diurezy (do uzyskania 1–2 ml/kg mc./h moczu) i alkalizacja moczu (podawanie roztworu
dwuwęglanu sodu).
Przeszacowanie objętości przetaczanych płynów i ich nadmierna podaż w stosunku do ilości
wyliczonej według reguły Parkland prowadzi do przewodnienia ustroju (fluid creep). Pozostający w
tkankach namiar płynu jako skutek uboczny resuscytacji z pierwszych 48 godzin leczenia stanowi
300–400% objętości krwi krążącej.
86
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Pod wpływem przewodnienia dochodzi do wtórnego urazu i niedotlenienia tkanek w wyniku
narastającego ciśnienia onkotycznego w tkankach. Po około 48 godzinach następuje wyczerpanie
szlaków metabolicznych mediatorów zapalnych, powraca czynnośd śródbłonka i zanikają przerwy
(gaps), wskutek czego stabilizuje się szczelnośd ścian naczyo."
Opatrunek...
Opatrunek tradycyjny czy gotowy – specjalistyczny? Odłożyd do lamusa świeżo wyprasowane, czyste
prześcieradło, służące za jałowy opatrunek? A może opatrunki gotowe, chłonne, przeciwbakteryjne z
antyseptykiem lub ze srebrem nanokrystalicznym, w postaci żelu lub włókniny, łatwe do założenia i
nietanie? Co wybrad? Myślą przewodnią dla wdrożenia produkcji opatrunków gotowych była
możliwośd utrzymania ich na ranie przez kilka dni. Użyte tylko jako opatrunek transportowy, w naszej
opinii, podrażają leczenie.
W izbie przyjęd ośrodka leczenia oparzeo jesteśmy zmuszeni usunąd każdy opatrunek, by ocenid
głębokośd i rozległośd rany oparzeniowej. Pozwala to na podjęcie decyzji o pilności wykonania
zabiegu operacyjnego, a więc na przykład: nacięcia odbarczającego skóry i tkanki podskórnej w
obrębie okrężnie i głęboko oparzonej kooczyny lub klatki piersiowej, nacięcia odbarczającego skóry,
tkanki podskórnej i powięzi nad przedziałami powięziowymi w przypadku oparzenia i porażenia
prądem. W tych ostatnich rekomenduje się wręcz obszerne uwalnianie przedziałów powięziowych. Z
tych względów jako opatrunek transportowy rekomendujemy chustę chirurgiczną, nasączona
antyseptykiem w płynie.
Procedury resuscytacyjne...
Objawy wstrząsu (zaburzenia świadomości, spadek ciśnienia tętniczego, przyspieszone tętno lub jego
brak na naczyniach obwodowych, zaburzenia oddychania i inne) występują niezależnie od jego
przyczyny, również w przypadku ciężkich oparzeo dróg oddechowych. Wdrożenie typowych procedur
resuscytacyjnych jest podstawą w działaniach pierwszej pomocy.
Warto pamiętad.
- zdjęcie ubrania trzeba dokonad z ostrożnością w okolicach oparzonych i z następczym
zapobieganiem hipotermii.
- oparzenia dróg oddechowych należy podejrzewad zawsze jeżeli do oparzenia doszło w
pomieszczeniach zamkniętych.
- Temperatura wdychanego gorącego powietrza jest rozpraszana w górnych drogach oddechowych,
dlatego też rzadko dochodzi do oparzenia dolnych dróg oddechowych (poza przypadkami inhalacji
pary
- wskazania do hospitalizacji w ośrodkach leczenia oparzeo (pacjenci z oparzeniami przekraczającymi
25 % powierzchni ciała, dzieci i dorośli powyżej 50 r.ż z oparzeniami powyżej 20 % powierzchni ciała,
oparzenia III stopnia powyżej 10 % całkowitej powierzchni ciała.
- Kwalifikacja do transportu przez LPR ( oparzenia II stopnia przekraczające 20 % powierzchni ciała,
oparzenia II stopnia przekraczające 10 % powierzchni ciała u dzieci do 10 r.ż i powyżej 50 r.ż,
oparzenia III stopnia we wszystkich grupach wiekowych, oparzenia dróg oddechowych, oparzenia
powyżej II stopnia obejmujące twarz, kooczyny, kroczę)
źródło.ITLS, PHTLS, Fot. Na Ratunek 2/14, Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, Inforanek nr 2/2 2008,
Postepowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała W. Machała. Medycyna Praktyczna.
87
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Wypadek - Kinematyka/Mechanizm a potencjalne
obrażenia ciała - o czym warto pamiętad”
Jeśli Ratownik Medyczny na dowolnym poziomie zaawansowania nie rozumie zasad kinematyki czy
innych mechanizmów niektóre obrażenia mogą zostad pominięte. Znajomośd tych zasad pozwala na
sformułowanie pewnych przypuszczeo w oparciu o oględziny miejsca zdarzenia i powiązania z nim
typowych obrażeo. Odpowiednie informacje oraz podejrzenia dotyczące obrażeo mogą zostad
przekazane SOR. Leczenie podejrzewanych obrażeo można prowadzid na miejscu zdarzenia oraz w
drodze tak aby zapewnid pacjentowi jak najodpowiedniejszą opiekę i nie wyrządzad dalszej szkody.
Obrażenia które nie są od razu oczywiste a mimo to ciężkie mogą byd śmiertelne bo nie podjęto ich
leczenia na miejscu zdarzenia ani w drodze do centrum urazowego czy odpowiedniego szpitala.
Wiedzied gdzie szukad i jak oceniad pacjenta pod kątem urazów jest równie ważne jak wiedzied co
robid po ich znalezieniu. Pełny i dokładny opis przebiegu zdarzenia prowadzącego do urazu oraz
odpowiednia interpretacja tych informacji może w tym pomóc. Większośd obrażeo może zostad
przewidzianych dzięki właściwie przeprowadzonej ocenie miejsca zdarzenia jeszcze przed przejściem
do badania pacjenta.
Ogólne zasady związane z mechaniką i kinetyką urazu dotyczące miejscowych skutków urazów tępych
i przenikających odnszą się do zagadnienia miejscowej patofizjologii urazów. Zasady ogólne to prawa
fizyki rządzące wymianą energii oraz ogólne skutki tej wymiany. Zasady mechaniki odnoszą się do
interakcji z ludzkim ciałem oraz poszczególnych składników zdarzenia w przypadku urazów tępych
(zderzenia pojazdów mechanicznych, upadki), urazów przenikających oraz wybuchów.
Zderzenie jest to wymiana energii która następuje kiedy siła najczęściej ciało stałe, oddziałuje na ciało
ludzkie. Zderzenie to nie tylko kolizja pojazdu mechanicznego ale również zderzenie spadającego
ciała z chodnikiem, uderzenie pocisku w wewnętrzne tkanki ciała oraz uderzenie nadciśnienia i
odłamków powstałych podczas wybuchu. W każdym przypadku mamy do czynienia z wymianą
energii. Z obrażeniami, ze stanem potencjalnego zagrożenia życia.
Wszystkie przypadki wymagają prawidłowego leczenia prowadzonego przez znającego się na rzeczy i
wnikliwego ratownika udzielającego pomocy przedszpitalnej.
Pamiętad należy iż poszkodowani w wypadkach o dużej energii są szczególnie narażeni na ciężkie
obrażenia. U 5-15% tych pacjentów mimo prawidłowych oznak życiowych i braku ewidentnych
obrażeo zewnętrznych w badaniu wstępnym po czasie w badaniu powtórnym stwierdza się ciężkie
obrażenia. Należy więc założyd że u poszkodowanego z wypadku o dużej energii występują ciężkie
obrażenia aż do momentu ich wykluczenia. Należy zawsze określid czy zdarzenie było zdarzeniem
wysokoenergetycznym ( auto uderzyło w drzewo przy prędkości 64 km/h czy zdarzeniem
niskoenergetycznym (auto uderzone przez inny samochód podczas cofania na parkingu).
Na miejscu zdarzenia warto pamiętad o ocenie wydarzeo które miały miejsce w momencie
zderzenia. np z zderzeniu pojazdów mechanicznych:
- jak wygląda miejsce zdarzenia
- między kim a czym nastąpiło zderzenie
- przy jakiej prędkości
88
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- czy poszkodowani mieli zapięte pasy
- czy otworzyły się poduszko powietrzne
- czy dzieci były prawidłowo zapięte w fotelikach
- czy nie były zapięte i istnieje możliwośd zarzucenia nimi w pojezdzie
- czy ktoś mógł zostad wyrzucony z pojazdu, czy mógł w coś uderzyd
- czy na szybie jest pajęczyna
Na te i na wiele innych pytao należy odpowiedzied jeśli ratownik medyczny udzielający pomocy
przedszpitalnej chce zrozumied wymianę sił która miała miejsce oraz umied przełożyd te informacje
na przypuszczenia dotyczące obrażeo i prawidłową opiekę nad pacjentem.
Prawo związane z energią i ruchem.
Pierwsza zasada dynamiki NEWTONA mówi że ciało trwa w swym stanie spoczynku lub ruchu jeżeli
siły zewnętrzne nie zmuszają ciała do zmiany tego stanu.
Przykładem może byd motocykl w spoczynku do czasu kiedy energia pochodząca z silnika zmusiła go
do ruchu po torze, wprawiony w ruch pomimo oderwania się od ziemi motocykl pozostaje w ruchu
do czasu aż w coś uderzy lub powróci na ziemię i użyte zostaną hamulce.
To samo tyczy się osoby siedzącej na przednim siedzeniu pojazdu. Nawet jeśli pojazd uderzy w
drzewo i zatrzyma się nie przypięta pasami osoba znajduje się w ruchu o tej samej prędkości do
momentu kiedy uderzy w kolumnę kierownicy, deskę rozdzielczą albo przednią szybę. Zderzenie z
tymi obiektami zatrzymuje ruch do przodu tułowia i głowy. Narządy wewnętrzne pozostają w ruchu
do czasu aż uderzą w ścianę klatki piersiowej lub brzucha zatrzymując ruch do przodu.
Zdarzenia pojazdów mechanicznych...
Zdarzenia pojazdów mechanicznych można podzielid na pięd rodzajów:
1. Zderzenie czołowe
2. Zderzenie tylne
3. Zderzenie boczne
4. Zderzenie powodujące obracanie się pojazdu wokół własnej osi
5. Dachowania
Mimo że każdy model zdarzenia ma swoje odmiany dokładne zapoznanie się z tymi pięcioma
modelami umożliwi zrozumienie innych podobnych rodzajów zdarzeo.
W przypadku zdarzeo pojazdów mechanicznych i innych mechanizmów powstania urazu w których
dochodzi do gwałtownego zmniejszenia prędkości takich jak jazda skuterem śnieżnym, motocyklem,
zderzenia łodzi, czy upadki z wysokości dochodzi do 3 kolizji. Pojazdu z obiektem lub innym
pojazdem, niezabezpieczonego pasażera z wnętrzem pojazdy oraz wewnętrznych narządów pasażera
z innymi narządami lub ścianą jamy ciała w której się znajdują.
Przykładem może byd pojazd uderzający w drzewo. Do pierwszej kolizji dochodzi w momencie
uderzenia pojazdu w drzewo. Mimo że pojazd się zatrzymuje nie przypięty kierowca nadal porusza się
do przodu , druga kolizja ma miejsce kiedy kierowca uderza w kierownicę i przednią szybę. Mimo że
89
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
teraz kierowca przestaje się już poruszad do przodu wiele z jego narządów wewnętrznych pozostaje
w ruchu do czasy kiedy uderzą w inny narząd lub ścianę jamy ciała, bądz kiedy zostaną nagle
zatrzymane przez więzadło, powięz, naczynie lub mięsieo jest to trzecia kolizja.
1. Zderzenie czołowe
W zderzeniu czołowym w którym bierze udział pojazd mechaniczny np motocykl uderzając w mur do
pierwszej kolizji dochodzi gdy pojazd uderza w ścianę co skutkuje uszkodzeniem przedniej części
pojazdu, wielkośd zniszczeo pozwala w przybliżeniu określid prędkośd pojazdu w momencie
uderzenia. Im większa ingerencja w nadwozie pojazdu tym większa była prędkośd. Im większa
prędkośd pojazdu tym większa jest wymiana energii i większe prawdopodobieostwo odniesienia
obrażeo przez pasażerów.
Chociaż w zderzeniu czołowym pojazd nagle przestaje się poruszad do pasażer nie zatrzymuje się i
jego ciało podąża jedną z dwóch możliwych dróg "do góry i ponad" albo w "dół i pod". Użycie pasa
bezpieczeostwa i otworzenie się poduszki powietrznej pochłania większośd lub całośd energii tym
samym zmniejszając obrażenia ofiary.
A. Droga do góry i ponad...
Przy takiej kolejności wydarzeo ruch ciała do przodu unosi je do góry i ponad kierownicę, głowa jest
za zwyczaj prowadzącą częścią ciała która uderza w szybę przednią, ramę szyby lub dach. Głowa
przestaje się poruszad do przodu, tułów pozostaje w ruchu aż jego energia/siła nie zostanie
pochłonięta wzdłuż kręgosłupa. Odcinek szyjny jest najmniej chronioną częścią kręgosłupa, Następnie
klatka piersiowa lub brzuch zderza się z kolumną kierownicy powoduje obrażenia klatki piersiowej,
serca, płuc i aorty.
Uderzenie brzuchem w kolumnę kierownicy może zgnieśd i zmiażdzyd narządy, spowodowad
obrażenia wywołane przeciążeniem szczególnie obrażenia przepony oraz pęknięcie organów pustych.
Nerki, śledziona i wątroba poddane są działaniu sił ściągających kiedy brzuch uderza o kierownicę i
gwałtownie się zatrzymuje. Narząd może zostad oderwany od swoich naturalnych elementów
anatomicznych które go podtrzymują. Np ciągły ruch nerek do przodu po tym jak kręgosłup przestał
się poruszad powoduje powstanie sił ścinających wzdłuż przymocowania narządów w miejscu
zasilania krwią. Naczynia główne ściśle przywierają do tylnej ściany jamy brzusznej i kręgosłupa. Nie
przerwany ruch nerek może rozciągad naczynia nerkowe i doprowadzid do ich przerwania.
90
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
(uszkodzenia mózgu, kręgosłupa,tatuaż urazowy, wiotka klatka piersiowa, obrażenia wewnętrzne,
odma prężna, Stłuczenie serca - EKG)
B. Droga w dół i pod...
91
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Pasażer porusza się ku dołowi oraz do przodu zsuwając się z siedzenia na tablicę rozdzielczą.
Obrażenia dolnej kooczyny powstałe na tej drodze obrazują wagę jaką ma znajomośd kinenatyki.
Wiele obrażeo jest trudnych do rozpoznania jeśli ich istnienie nie jest podejrzewane w oparciu o
mechanizm urazu. Jeśli stopa umieszczona na podłodze samochodu lub na pedale hamulca a kolano
wyprostowane może dojśd do przekręcenia stopy gdyż dalszy ruch tułowia powoduje wytworzenie się
kąta co w rezultacie prowadzi do skręcenia stawu skokowego.
Częściej jednak kolana są ugięte i siła nie kieruje się na kostki. W ten sposób kolana uderzają w
tablicę rozdzielczą. Na kolanie są dwa możliwe miejsca którymi uderzy ono o tablicę r. kośd
piszczelowa i kośd udowa. Jeśli kośd piszczelowa uderzy o tablicę r. i zatrzyma się pierwsza kośd
udowa pozostanie w ruchu i przesunie się nad nią. Rezultatem może byd zwichnięte kolano z
zerwanymi więzadłami, ścięgnami i innymi strukturami podtrzymującymi. Ponieważ tętnica
podkolanowa leży w pobliżu stawu kolanowego, uraz stawu wiąże się często z uszkodzeniem
naczynia. Tętnica może zostad całkowicie przerwana. Kiedy kolana i nogi przestaną się poruszad do
przodu górna częśd ciała ruszy do przodu uderzając w kolumnę kierownicy lub deskę rozdzielczą.
Pacjent odnośi wtedy wiele obrażeo opisanych powyżej z drogą do góry i ponad.
(uraz wielonarządowy, uraz miednicy, uraz biodra, uraz uda, zwichnięcia stawów,)
Należy zwrócid uwagę na uszkodzenia wewnątrz auta takie jak pajączek na szybie, zniekształcenie
kierownicy, poduszki powietrzne, rozerwanie pasów.
W kolizjach z nagłym wychamowaniem bardzo często występują zderzenia spowodowane przez
przedmioty lub osoby podróżujące z tyłu. Mogą one powodowad śmiertelne obrażenia.
2. Zderzenie tylne...
Mają miejsce gdy wolniej poruszający się pojazd lub nieruchomy obiekt zostają uderzone od tyłu
przez pojazd poruszający się z większą prędkością. W takich kolizjach energia pojazdu uderzającego
powoduje uszkodzenia obu pojazdów i przyśpieszenie pojazdu uderzonego. Pojazd uderzony
znajdujący się z przodu dostaje przyśpieszenia wszystko co jest połączone z korpusem samochodu
również zacznie się poruszad do przodu z tą samą prędkością. Obiekty nie przyczepione wewnątrz
92
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
pojazdu w tym pasażerowie zaczną poruszad się do przodu dopiero wtedy kiedy coś znajdującego się
w styczności z korpusem zacznie przekazywad energię z korpusu na te obiekty lub pasażerów. Np
tułów uzyskuje przyspieszenie poprzez fotel po tym jak częśd energii została przejęta przez sprężyny
znajdujące się w siedzeniach. Jeśli zagłówek jest ustawiony tak że znajduje się poniżej potylicy głowa
zacznie poruszad się do przodu póżniej niż tułów po tym jak wejdzie w kontakt z zagłówkiem.
Wynikiem tego może byd uraz odgięciowy odcinka szyjnego kręgosłupa. Siły ścinające oraz
rozciąganie wiązadeł i innych struktur stabilizujących mogą spowodowad uraz.
Jeśli zagłówek jest ustawiony prawidłowo głowa porusza się razem z tułowiem. Jeśli pojazd ma
możliwośd poruszania się do przodu bez przeszkód stopniowo zwalniając aż do samoczynnego
zatrzymania się pasażer prawdopodobnie nie odniesie obrażeo, gdyż ruch pasażera jest
powstrzymywany przez fotel. Jednak jeśli pojazd uderzy w drugi pojazd lub obiekt lub jeśli kierowca
zacznie ostro hamowad i gwałtownie się zatrzyma pasażerowie będą kontynuowali ruch do przodu
zgodnie z modelem charakterystycznym dla zderzenia czołowego.
3. Zderzenie boczne...
Mechanizm zderzenia bocznego zaczyna działad kiedy pojazd bierze udział w kolizji w której drogi
pojazdów się przecinają, lub kiedy pojazd zaczyna się obracad wypada z drogi i uderza w słup, drzewo
lub inną przeszkodę znajdującą się przy drodze. Jeśli kolizja ma miejsce na skrzyżowaniu pojazd
uderzony zacznie się poruszad w kierunki od siły wytworzonej przez pojazd uderzający. Bok pojazdu
lub drzwi zaczynają napierad na bok pasażera, pasażerowie mogą doznad obrażeo gdyż z boku
spowodowane zostało ich przyśpieszenie lub ponieważ przedział pasażerów zostaje wgięty do środka
przez wychylenie się drzwi. Obrażenia wywołane ruchem pojazdu są mniej ciężkie jeśli pasażer jest
przypięty i zaczyna się poruszad razem z pojazdem tuż po uderzeniu.
Obszary które mogą odnieśd obrażenia w zderzeniu bocznym:
A. Klatka piersiowa - zgniecenie ściany klatki piersiowej do środka może spowodowad złamanie żeber,
stłuczenie płuca lub urazy kompresyjne narządów znajdujących się w klatce piersiowej poniżej
przepony, a także urazy wywołane przeciążeniem np odma prężna. Obrażenia tętnicy wywołane
siłami ścinającymi również mogą byd efektem bocznego przyspieszenia, obojczyk może zostad
poddany ściskaniu i ulec złamaniu jeśli siła oddziałuje na bark.
B. Brzuch i miednica - ingerencja w głąb pojazdu uciska i powoduje pęknięcie miednicy oraz wpycha
głowę kości udowej z panewki. Dla pasażerów znajdujących się po stronie kierowcy istnieje duże
93
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
ryzyko doznania urazu śledziony, gdyż znajduję się ona po lewej stronie, natomiast pasażerowie po
stronie pasażera narażeni są na odniesienie obrażeo wątroby. Dośd często obrażenia kooczyn
górnych, dolnych.
C. Szyja - tułów może przemieścid się tak że nie będzie tworzył jednej linii z głową zarówno w
kolizjach bocznych jak i zdarzeniach tylnych. Miejsce przyczepu głowy znajduje się za środkiem
ciężkości głowy i niżej od niego z tego powodu ruch głowy w stosunku do szyi obejmuje zgięcie głowy
na bok i rotację. Może to spowodowad złamanie kręgów a jeszcze bardziej prawdopodobnie
przemieszczenie powierzchni stawowych i zwichnięcie kręgów.
D. Głowa - głowa może uderzyd o ramę drzwi, szybę.
4. Zderzenie powodujące obracanie się pojazdu wokół własnej osi.
Do kolizji powodującej obracanie się pojazdu dochodzi kiedy róg pojazdu uderzy w nieruchomy
obiekt, róg innego pojazdu, pojazd poruszający się z mniejszą prędkością lub w przeciwnym kierunku.
Zgodnie z pierwsza zasadą dynamiki Newtona ten rój pojazdu zatrzyma się a reszt będzie dalej
poruszała się do przodu do momentu aż cała energia zostanie przekształcona. Kolizja powoduje
podobne obrażenia do tych pojawiających się w zderzeniach czołowych i bocznych. Ofiara nie
przestaje się poruszad do przodu a następnie uderza w bok samochodu w trakcie kiedy pojazd obraca
się wokół pkt uderzenia.
5. Dachowanie.
Podczas dachowania pojazd a także niezabezpieczony pasażer i jego organy mogą byd uderzane kilka
razy pod różnymi kątami. Przy każdym z uderzeo mogą powstad obrażenia i uszkodzenia. W tego typu
kolizjach przypięty pasażer często odnosi obrażenia spowodowane działaniem sił ścinających co jest
związane z wytworzeniem znacznych sił przez obracający się pojazd. Siły te sa podobne do tych na
wirującej karuzeli. Mimo że pasażerowie są zabezpieczeni pasami narządy wew poruszają się i może
nastąpid ich rozerwanie . Bycie niezabezpieczonym powoduje cięższe obrażenia. W większości
przypadków pasażerowie zostają wyrzuceni z pojazdu i zostają przez niego przygnieceni, kiedy ten
toczy się dalej lub odnoszą obrażenia spowodowane uderzeniem w ziemie. Jeśli pasażer zostanie
wyrzucony na jezdnię może byd uderzony przez innych uczestników ruchu drogowego.
Pamiętaj !
Na miejscu zdarzenia przed zbadaniem poszkodowanego należy podjąd określone kroki.
Niepoprawnie przeprowadzone oględziny miejsca zdarzenia lub ich pominięcie może narazid
poszkodowanego i ratownika medycznego na niebezpieczeostwa związane bezpośrednio z urazem a
także spowodowad przeoczenie poważnych obrażeo odniesionych przez poszkodowanego. Trzeba
rozpoznad mechanizm urazu i potraktowad to jako częśd podstawowego badania. Należy zadad
pytanie co się stało, jaki typ energii zadziałał na ciało, ile energii , w przypadku auta osobowego
należy ocenid uszkodzenia zew i wew.
94
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Źródło:International Truma Life Support, Prehospital Trauma Life Support, Advanced Trauma Life
Support, European Trauma Course
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Postępowanie w zatruciach i urazach wg ERC 2015.”
Urazy i zatrucia stanowią trzecią przyczynę zgonów w Polsce, po chorobach układu krążenia i
nowotworach złośliwych. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2013 roku urazy i
zatrucia odpowiadały za 6% wszystkich zgonów (ok. 21 000 przypadków), przy czym dużo częściej
przyczyny te występowały u mężczyzn (8% wszystkich zgonów) niż u kobiet (3%). W grupie wiekowej
1-40 lat urazy i zatrucia są najczęstszą przyczyną zgonu.
Zatrucia są częstą przyczyną hospitalizacji, ale rzadko prowadzą do zatrzymania krążenia (ZK). W
Stanach Zjednoczonych w roku 2013 z powodu zatrucia zmarło około 2100 osób. W Polsce w 2012
roku zanotowano około 700 takich przypadków. W większości przypadków zatrud osób dorosłych
przyczyną zagrożenia życia jest intencjonalne przedawkowanie leków i/lub substancji
psychoaktywnych, lub niepożądane efekty interakcji między nimi.
Do przypadkowych zatrud szczególnie często dochodzi u dzieci; typowe dla tej grupy wiekowej są
zatrucia środkami chemicznymi przechowywanymi w domu. Znacznie mniejszą grupę stanowią
przypadki zatrud w efekcie wypadków w przemyśle lub ataków terrorystycznych; takie zdarzenia
zwykle wiążą się z dużą liczbą poszkodowanych.
Zagrożenie życia w przebiegu zatrucia jest zwykle związane z niedotlenieniem (z powodu
niedrożności dróg oddechowych lub niewydolności oddechowej wtórnej do zaburzeo świadomości),
hipotensją i zaburzeniami elektrolitowymi (głównie hipo- i hiperkaliemią). Wytyczne dotyczące
postępowania w ZK będącego wynikiem zatrucia opracowano głównie na podstawie danych
pochodzących z badao na zwierzętach oraz opisów pojedynczych przypadków lub serii przypadków
klinicznych.
Należy pamiętad że prowadzenie wentylacji usta-usta może byd niebezpieczne, gdy poszkodowany
zatruł się siarkowodorem, cyjankami, związkami fosforoorganicznymi czy substancjami żrącymi.
Zatrzymanie krążenia spowodowane zatruciem wybranymi lekami i substancjami odurzającymi:
Benzodiazepiny
Do ZK najczęściej dochodzi w wyniku hipoksji spowodowanej niedrożnością dróg oddechowych lub
zaburzeniami oddychania. W związku z tym w trakcie resuscytacji należy zwrócid szczególną uwagę
na właściwą wentylację płuc oraz zapewnienie odpowiedniej tlenoterapii.
Podawanie dożylne flumazenilu (swoista odtrutka) nie jest postępowaniem rutynowym; stosuje się
go wyłącznie w zatruciach o ciężkim przebiegu i po wykluczeniu czynników ryzyka wystąpienia
drgawek (epizody drgawkowe w wywiadzie lub jednoczesne zatrucie trójpierścieniowymi lekami
przeciwdepresyjnymi).
Opioidy
Podobnie jak w przypadku benzodiazepin do ZK dochodzi z powodu hipoksji wynikającej z depresji
ośrodka oddechowego, konieczne więc w tych przypadkach jest zapewnienie odpowiedniej
wentylacji i tlenoterapii.
95
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Jeżeli u pacjenta występuje ciężka niewydolnośd oddechowa lub bezdech, ale stwierdza się tętno na
dużych tętnicach, należy rozpocząd wentylację płuc oraz podad nalokson (swoista odtrutka, dawka
początkowa 0,4-2 mg). Podanie leku drogą dożylną może byd trudne, wymaga dostępu
donaczyniowego.
W takiej sytuacji można rozważyd alternatywne drogi podania leku (domięśniowa, podskórna,
donosowa). W ciężkim przedawkowaniu opioidów opisywano przypadki, w których odwrócenie ich
działania wymagało podania do 10 mg naloksonu łącznie.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
Do zatrucia najczęściej dochodzi u osób przyjmujących te leki przewlekle (zatrucie przypadkowe lub
w celach samobójczych). Efektem zatrucia są: śpiączka, hipotensja, drgawki, zagrażające życiu
zaburzenia rytmu i w efekcie ZK. Toksycznośd dla mięśnia sercowego wynika z działania
przeciwcholinergicznego oraz blokowania kanałów sodowych, co może wywoład częstoskurcz z
szerokimi zespołami QRS. Działanie przeciwcholinergiczne może też prowadzid do hipertermii.
Większośd zagrażających życiu objawów występuje w ciągu 6 godzin od przyjęcia toksycznej dawki
leku.
Poszerzenie zespołów QRS >100 msek jest wskazaniem do dożylnego podania wodorowęglanu sodu
w dawce 1-2 mmol/kg mc. aż do osiągnięcia pH krwi tętniczej 7,45-7,55. Zastosowanie
wodorowęglanu sodu zapobiega wystąpieniu częstoskurczu komorowego i prowadzi do poprawy
klinicznej (ustąpienie hipotensji), nawet jeśli przyczyną nie była wcześniejsza kwasica metaboliczna.
W razie ZK można rozważyd podanie wodorowęglanu sodu w dawce 1-2 mmol/kg mc.
Leki znieczulające miejscowo
Leki te w dawce toksycznej działają zarówno na układ nerwowy, jak i układ sercowo-naczyniowy.
Początkowo występuje pobudzenie, a potem śpiączka i drgawki. Może występowad zarówno
bradykardia, która prowadzi do asystolii, jak i częstoskurcz komorowy. Do zatrucia dochodzi
najczęściej z powodu nieprawidłowego podania leku do naczynia krwionośnego.
W przypadku ZK spowodowanego zatruciem lekiem znieczulającym miejscowo można - oprócz
standardowego postępowania (uniwersalny algorytm ALS) - podad choremu 20% emulsję tłuszczową
we wstrzyknięciu dożylnym, trwającym 1 minutę, w ilości 1,5 ml/kg mc., a następnie rozpocząd wlew
ciągły 15 ml/kg/h. Wstrzyknięcie można powtórzyd jeszcze 2-krotnie w odstępach 5-minutowych.
Wlew należy kontynuowad do chwili ustabilizowania się stanu pacjenta lub osiągnięcia dawki
maksymalnej, wynoszącej 12 ml/kg mc.
Blokery receptorów β-adrenergicznych
Przedawkowanie leków z grupy blokerów receptorów β-adrenergicznych (β-blokerów) prowadzi do
wystąpienia bradykardii i w efekcie do ZK. W przypadku ZK spowodowanego zatruciem β-blokerem,
oprócz standardowego postępowania (uniwersalny algorytm ALS) należy rozważyd zastosowanie
następujących leków:
1) glukagonu w dawce 50-150 µg/kg mc.
2) dużych dawek insuliny z glukozą – jak w zatruciu blokerami kanału wapniowego (p. dalej)
96
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
3) emulsji lipidowej w dawkach podobnych do stosowanych w zatruciu lekami znieczulającymi
miejscowo (postępowanie to ma zastosowanie tylko w przypadku leków o znacznej lipofilności propranololu, metoprololu, nebiwololu, betaksololu, karwedilolu i tymololu)
4) chlorku wapnia - dawkowanie podobne jak przy zatruciu blokerami kanału wapniowego (p. dalej).
Blokery kanału wapniowego
Zatrucie tymi lekami często powoduje ZK. W przypadku leków krótko działających objawy zatrucia
mogą się rozwijad bardzo gwałtownie. W przewlekłym zatruciu objawy (zaburzenia rytmu serca,
wstrząs) mogą występowad z opóźnieniem, ale także może dojśd do ZK.
W razie ZK poza standardowym postępowaniem można rozważyd podanie następujących leków:
1) chlorku wapnia - 20 ml 10% roztworu we wstrzyknięciu dożylnym, które można powtarzad co 3-5
minut
2) insuliny w dużych dawkach (i.v. wstrzyknięcie 1 j./kg, wlew 0,5-2,0 j./kg/h) wraz z wlewem glukozy,
podobnie jak w zatruciu β-blokerami. W leczeniu zatrucia blokerami kanału wapniowego próbowano
stosowad także inne leki (np. glukagon, atropinę) oraz elektrostymulację serca, jednak wyniki badao
w tym zakresie nie są jednoznaczne.
W wytycznych European Resuscitation Council (ERC) nie wspomniano o podawaniu 20% emulsji
tłuszczowej, podobnie jak w zatruciu lipofilnymi β-blokerami, zalecanym w wielu ośrodkach
toksykologicznych.
Digoksyna
Chod zatrucia digoksyną są znacznie rzadsze niż zatrucia β-blokerami czy blokerami kanału
wapniowego, to śmiertelnośd w tej grupie jest znacznie większa. Należy pamiętad, że niektóre leki
przyjmowane przewlekle mogą zwiększad stężenie digoksyny we krwi.
Zatrucie prowadzi do zagrażających życiu zaburzeo rytmu i w efekcie do ZK. W leczeniu zatrucia
można zastosowad fragmenty Fab przeciwciał wiążących digoksynę - w ZK zaleca się dożylne podanie
2-10 ampułek (po 38 mg) w ciągu 30 minut.
Cyjanki
Do zatrucia najczęściej dochodzi podczas wdychania dymu powstałego w trakcie pożaru (spalanie
tworzyw sztucznych). Obecnie cyjanki rzadko są odpowiedzialne za ciężkie zatrucia. Jeżeli w wyniku
zatrucia cyjankami doszło do ZK, prócz resuscytacji należy zastosowad odpowiednią tlenoterapię oraz
odtrutkę - hydroksykobalaminę, która wypiera cyjanki z połączeo z oksydazą cytochromową, dzięki
czemu umożliwia prawidłowe funkcjonowanie komórek. Dawka początkowa hydroksykobalaminy
wynosi 100 mg/kg mc. dożylnie; jeśli nie uzyskuje się poprawy, można tę dawkę powtórzyd.
Tlenek węgla
Rocznie w Polsce z powodu zatrucia tlenkiem węgla umiera 350-400 osób, a 3000-5000 jest
hospitalizowanych. Osoby zatrute, u których doszło do ZK, rzadko przeżywają do wypisu ze szpitala,
nawet jeśli udało się przywrócid tętno. W trakcie resuscytacji pacjenta podejrzanego o zatrucie
tlenkiem węgla należy zwrócid uwagę na bezpieczeostwo zespołu oraz świadków (ryzyko zatrucia).
Podstawowe znaczenie ma właściwa tlenoterapia. Jeżeli udało się przywrócid tętno, należy rozważyd
możliwośd leczenia tlenem hiperbarycznym, chod dane na temat skuteczności w leczeniu osób
zatrutych tlenkiem węgla nie są jednoznaczne.
97
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Pacjenci, u których do ZK dochodzi w wyniku zatrucia, to często ludzie młodzi, nieobciążeni
chorobami przewlekłymi. W każdym takim przypadku indywidualnie należy rozważyd zastosowanie
pozaustrojowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Badania obserwacyjne wskazują na zwiększenie przeżywalności, jeśli zastosowano pozaustrojową
RKO u pacjentów z odwracalną przyczyną ZK, nieobciążonych innymi chorobami współistniejącymi, u
których zatrzymanie krążenia nastąpiło przy świadkach, szybko wdrożono RKO i zastosowano
resuscytację pozaustrojową (do 1 h od utraty przytomności). Koniecznośd szybkiego (do 1 h od
wystąpienia ZK) zastosowania pozaustrojowej RKO wymaga odpowiedniej organizacji systemu
reagowania.
Szczególnie korzystne efekty zastosowania pozaustrojowej RKO zanotowano w przypadku zatrud βblokerami i blokerami kanału wapniowego.
ryc. Klasyfikacja odtrutek swoistych w oparciu o mechanizm działania... (Problemy toksykologii
klinicznej...)
98
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Zatrzymanie krążenia po urazach:
ZK spowodowane urazem cechuje się dużą śmiertelnością. Szansa chorego na przeżycie jest w tych
przypadkach ściśle związana z szybkością podejmowania działao i wdrażania łaocucha przeżycia, a
zwłaszcza medycznych działao ratunkowych w okresie przedszpitalnym i opieki nad pacjentem w
specjalistycznym centrum urazowym.
W przypadkach ZK spowodowanego urazem działaniem o najwyższym priorytecie staje się
poszukiwanie odwracalnej przyczyny ZK. Dlatego w stanach pourazowych szczególnie ważne jest
wyodrębnienie pacjentów w stanie zagrożenia życia i wdrożenie u nich właściwego postępowania
zapobiegającego ZK.
Niekiedy ZK lub inny stan zagrożenia życia (np. drgawki, hipoglikemia, zawał serca), który je
poprzedza, bywa przyczyną urazu. W takich sytuacjach można się spodziewad częstszego
występowania rytmów do defibrylacji.
ZK rozpoznaje się na podstawie niewystępowania tętna i prawidłowego oddechu. W przypadku
urazowej przyczyny ZK może dojśd do sytuacji, kiedy pomimo zachowanej czynności mechanicznej
serca pacjent spełnia kryteria rozpoznania ZK i wymaga resuscytacji (tzw. pseudo-PEA - serce jeszcze
się kurczy, ale nie stwierdza się tętna ani prawidłowego oddechu). Przyczyną takiego stanu może byd
na przykład skrajna hipowolemia lub tamponada serca.
Łączna analiza wyników badao nad ZK spowodowanym urazem wskazuje na małą przeżywalnośd.
Wynosi ona 3,3% w przypadku ZK w następstwie urazów tępych i 3,7% w przypadku urazów
penetrujących. Przeżycie z dobrym efektem neurologicznym (Cerebral Performance Scale 1 lub 2)
stwierdzono w 1,6% wszystkich przypadków urazowego ZK, czyli u niemal połowy osób, które
przeżyły.
W stanach pourazowych wytyczne ERC 2015 zalecają rozważenie niepodejmowania resuscytacji,
jeżeli:
1) oznaki życia nie występowały w okresie 15 minut poprzedzających rozpoznanie ZK
2) stwierdzono uraz uniemożliwiający przeżycie (dekapitacja, uraz penetrujący w kierunku serca,
widoczne uszkodzenia tkanki mózgowej).
Rozważenie przerwania RKO zalecono, jeśli:
1) nie przywrócono spontanicznego krążenia mimo próby leczenia odwracalnych przyczyn ZK
2) nie stwierdza się czynności mechanicznej serca w badaniu echokardiograficznym.
Postępowanie w ZK spowodowanym urazem
W przypadku zatrzymania krążenia spowodowanego urazem priorytetem jest poszukiwanie i, jeżeli to
tylko możliwe, leczenie przyczyny zatrzymania krążenia. Chod pośredni masaż serca i wentylacja płuc
nadal są istotne, to schodzą w tym przypadku na drugi plan - należy prowadzid te zabiegi, ale
ograniczenie się do nich nie pozwala uratowad chorego. W warunkach przedszpitalnych czas dotarcia
pacjenta do specjalistycznego centrum urazowego ma decydujące znaczenie dla przeżycia.
Uciskanie klatki piersiowej
Wysokiej jakości uciśnięcia klatki piersiowej są zasadniczą składową zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych, ale w pourazowym ZK priorytetem staje się poszukiwanie i leczenie jego przyczyny.
99
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W przypadku ZK spowodowanego hipowolemią, odmą prężną lub tamponadą serca uciskanie klatki
piersiowej, chod niezbędne, prawdopodobnie nie jest tak skuteczne, jak u osób z normowolemią.
Dlatego u pacjenta z ZK spowodowanym urazem na miejscu zdarzenia należy wykonad tylko
niezbędne interwencje ratujące życie i jak najszybciej przetransportowad go do odpowiedniego
szpitala, gdzie możliwe będzie leczenie przyczyny ZK.
Hipowolemia
Hipowolemia jest przyczyną około 48% pourazowych ZK. Ponieważ w takiej sytuacji uciśnięcia klatki
piersiowej mogą nie zapewniad dostarczenia odpowiedniej ilości tlenu do życiowo ważnych
narządów, najważniejsze jest:
1) zatrzymanie zewnętrznych krwawieo (bezpośredni ucisk, opatrunek, opaska uciskowa)
2) ograniczenie, a następnie zatrzymanie krwawieo wewnętrznych (stabilizacja miednicy, kwas
traneksamowy, chirurgiczne zatrzymanie krwawienia, zabiegi chirurgiczne ukierunkowane na
opanowanie bezpośrednio zagrażających życiu następstw urazu)
100
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
3) uzupełnienie płynów oraz składników morfotycznych krwi.
W przypadku masywnych przetoczeo zaleca się stosowanie koncentratu krwinek czerwonych, świeżo
mrożonego osocza i płytek w stosunku 1:1:1.
Kwas traneksamowy zwiększa przeżywalnośd w ciężkich krwawieniach. Obecnie zaleca się podanie
go dożylnie we wstrzyknięciu 1,0 g w ciągu 10 minut, następnie w ciągłym wlewie 1,0 g w ciągu 8
godzin. Lek ten jest szczególnie skuteczny, jeśli zostanie podany w ciągu 3 godzin od urazu.
U pacjenta z hipowolemią wentylacja z dodatnim ciśnieniem może zmniejszad powrót żylny. Do
podobnej sytuacji może dojśd podczas resuscytacji. Zmniejszenie zarówno objętości oddechowej, jak i
częstości oddechów ratowniczych może poprawid w takie sytuacji powrót żylny.
Hipoksemia
Do hipoksemii w przebiegu urazów najczęściej dochodzi w wyniku niedrożności dróg oddechowych.
Odpowiada ona za około 13% pourazowych ZK. W takich przypadkach istotne jest rozpoczęcie
wentylacji mieszaniną oddechową z maksymalnym dostępnym stężeniem tlenu. Zabezpieczenie dróg
oddechowych ułatwia wentylację, chod zwykle nie jest konieczne do jej prawidłowego prowadzenia.
Intubacja pacjenta z obrażeniami ciała może byd trudna technicznie.
Odma prężna
Odma prężna odpowiada za około 13% ZK w następstwie urazów. Nakłucie klatki piersiowej igłą może
byd nieskuteczne. Igła może byd za krótka lub mied zbyt małą średnicę, aby skutecznie odbarczyd
odmę; często także ulega zatkaniu.
Alternatywą w takim przypadku u wentylowanego sztucznie pacjenta może byd wykonanie
torakostomii w IV przestrzeni międzyżebrowej. Po zakooczeniu resuscytacji do powstałego otworu
można wprowadzid dren.
Tamponada serca
Tamponada serca odpowiada za około 10% pourazowych ZK. Jeżeli do ZK doszło u osoby z ranami
penetrującymi, które mogą obejmowad struktury klatki piersiowej, należy natychmiast wykonad
torakotomię ratunkową, odbarczyd tamponadę, a następnie chirurgicznie opatrzyd obrażenia
narządów klatki piersiowej.
Jeżeli wykonanie torakotomii ratunkowej nie jest możliwe, alternatywą może byd nakłucie worka
osierdziowego i ewakuacja treści krwistej, najlepiej pod kontrolą USG.
Torakotomia ratunkowa w zatrzymaniu krążenia
W wytycznych zaleca się wykonanie torakotomii ratunkowej techniką obustronnej poprzecznej
torakosternotomii (cięcie w kształcie muszli małża). Ułatwia to osobie z niewielkim doświadczeniem
orientację w anatomii klatki piersiowej i zapewnia łatwy dostęp do serca i dużych naczyo. Zabieg ten
jest wskazany u chorych z urazami penetrującymi w obrębie tułowia i z czasem resuscytacji <15 minut
oraz u chorych z urazami tępymi w obrębie tułowia i z czasem resuscytacji <10 minut.
W przypadku urazów tępych przeżywalnośd po torakotomii ratunkowej jest minimalna (0-2%),
natomiast w urazach penetrujących w obrębie klatki piersiowej może sięgad 35%. Torakotomię
ratunkową można wykonad także w warunkach przedszpitalnych. W badaniu przeprowadzonym w
Anglii u pacjentów z penetrującymi ranami klatki piersiowej torakotomię ratunkową wykonywano w
warunkach przedszpitalnych, jeśli oceniono, że czas do możliwej interwencji chirurgicznej w
101
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
warunkach szpitalnych wynosił >10 minut. Z 71 pacjentów poddanych temu zabiegowi 13 przeżyło do
wypisu ze szpitala, w tym 11 z dobrym efektem neurologicznym.
Źródło:Cebula G., Jankowski M., Klimaszyk D.: Resuscytacja krążeniowo-oddechowa według
wytycznych European Resuscitation Council 2015: częśd III: postępowanie w zatruciach i urazach.
Med. Prakt., 2016; 1: 36-41
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Wstrząs Hipowolemiczny - krwotoczny"
Wstrząs hipowolemiczny jest najczęściej spotykanym rodzajem wstrząsu w okresie przedszpitalnym,
a utrata krwi jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną powstania wstrząsu u pacjentów po urazie.
Wstrząs jest stanem klinicznym, w którym przepływ krwi i dostarczanie do tkanek substancji
odżywczych nie zaspokaja potrzeb metabolicznych. Jest to stan zaburzonej perfuzji tkankowej z
równoczesną hipoksją tkanek i zaburzeniami metabolicznymi. W jego wyniku dochodzi do przejścia
na metabolizm beztlenowy, gromadzenia metabolitów komórkowych i kwasu mlekowego i, w
rezultacie, do uszkodzenia komórki.
Efektem tej sytuacji jest dysoksja na poziomie komórkowym rozumiana jako utrata fizjologicznej
niezależności zużycia tlenu od jego dostarczania (DO2) i związane z tym zwiększenie stężenia
mleczanu.
Warto przypomnied, że mimo spadku DO2 początkowo jego zużycie pozostaje na stałym poziomie,
gdyż pobór tlenu przez tkanki nie maleje dzięki większemu odtlenowaniu hemoglobiny w
przepływającej krwi, o czym świadczy zmniejszenie wysycenia tlenem hemoglobiny krwi z żył
centralnych (ScvO2). Niemniej jednak przy dalszym ograniczeniu dostarczania tlenu następuje
proporcjonalny spadek jego zużycia przez tkanki, nasilenie metabolizmu beztlenowego i zwiększenie
wytwarzania mleczanu.
U podłoża wstrząsu leżą 4 główne mechanizmy, z których 3 (hipowolemiczny, kardiogenny i
obturacyjny) są związane ze zmniejszonym rzutem serca, a jeden (dystrybucyjny) się wiąże ze stanem
hiperkinetycznego krążenia (zwiększonym rzutem serca).
- Wstrząs hipowolemiczny rozwija się, gdy dochodzi do zmniejszenia powrotu żylnego w następstwie
zmniejszenia objętości krwi krążącej (np. wskutek utraty płynów krwawienia lub odwodnienia).
- Wstrząs kardiogenny jest spowodowany zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego (w
następstwie niedokrwienia, zawału, miopatii lub zapalenia) bądź poważnymi zaburzeniami rytmu
serca (np. częstoskurczem komorowym) lub przewodzenia (np. zaawansowanym blokiem
przedsionkowo-komorowym).
- Wstrząs obturacyjny jest wywołany przez mechaniczną przeszkodę w krążeniu – zatkanie naczyo
(zatorowośd płucna) albo ucisk od zewnątrz na serce i naczynia (tamponada serca, prężna odma
opłucnowa).
- Wstrząs dystrybucyjny jest następstwem utraty napięcia ścian naczyo (i co za tym idzie –
zmniejszenia oporu obwodowego) prowadzącej do niewłaściwej dystrybucji przepływu krwi;
przyczynami są sepsa, anafilaksja bądź uszkodzenie rdzenia kręgowego.
Wstrząs może byd wynikiem kilku mechanizmów jednocześnie. Cechy podstawowych 4 rodzajów
wstrząsu nierzadko się nakładają. U pacjenta przyjętego do szpitala z powodu jednego rodzaju
102
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
wstrząsu może się rozwinąd wstrząs o innym mechanizmie (np. u chorego z pourazowym wstrząsem
krwotocznym albo ze wstrząsem kardiogennym może wystąpid wstrząs septyczny).
Według autorów stanowiska ESICM u około 1/3 chorych przyjmowanych na oddziały intensywnej
terapii (OIT) występuje wstrząs, najczęściej septyczny, rzadziej kardiogenny i hipowolemiczny
(odpowiednio 62%, 17% i 16% przypadków wstrząsu w badaniu European Sepsis Occurrence in
Acutely Ill Patients *SOAP+ II). W Polsce odsetek chorych, u których przy przyjęciu na OIT występuje
wstrząs, wydaje się większy, co może się wiązad z mniejszą dostępnością łóżek na takich oddziałach i
przyjmowaniem na nie chorych w stanach jeszcze cięższych niż w innych rozwiniętych krajach
europejskich.
Śmiertelnośd chorych we wstrząsie septycznym wynosi 40–50%, ale może sięgad 80%. Częstośd
występowania wstrząsu septycznego wydaje się zwiększad; oceniano, że występuje on według
różnych źródeł u 6,3% do 14,7% pacjentów przyjmowanych na OIT. Wstrząs kardiogenny stwierdza
się u 6–9% chorych ze świeżym zawałem serca; w międzynarodowym badaniu obserwacyjnym
wstrząs towarzyszył 4,6% ostrych zespołów wieocowych, a śmiertelnośd wewnątrzszpitalna wynosiła
wówczas 59,4%.
Spadek ciśnienia tętniczego powoduje wyrzut katecholamin oraz zwiększenie częstości pracy serca,
zwężenie tętniczek i pojemnościowych naczyo żylnych.
Na początku ciśnienie tętnicze może mieścid się w normie i wtedy mówi się o wstrząsie
skompensowanym. Dochodzi wówczas do centralizacji krążenia w celu zabezpieczenia prawidłowej
perfuzji serca i mózgu. Jeśli dojdzie do załamania się mechanizmów kompensacyjnych, wstrząs staje
się zdekompensowany. Początkowo dochodzi do kompensacyjnego napływu płynów śródtkankowych
do łożyska naczyniowego. Następuje nasilenie hipoksji, która utrudnia tlenowy rozkład
węglowodanów oraz zwiększa ilośd kwaśnych metabolitów, w efekcie czego rozwija się kwasica
metaboliczna. Przezwłośniczkowa utrata płynów wewnątrznaczyniowych i niedobór objętościowy
doprowadza do tworzenia mikrozakrzepów i koagulopatii ze zużycia (zespół wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego – DIC).
Mierzenie ciśnienia tętniczego odgrywa niewielką rolę w określeniu stanu hemodynamicznego, gdyż
ciśnienie krwi pozostaje prawidłowe we wstrząsie skompensowanym, a zaczyna spadad we wstrząsie
zdekompensowanym. Celem leczenia wstrząsu jest niedopuszczenie do nieodwracalnego wstrząsu i
śmierci
Wstrząs hipowolemiczny - wstrząs krwotoczny
Dochodzi do ostrej utraty objętości krwi poprzez odwodnienie (utrata osocza) lub krwotok (utrata
osocza i krwinek czerwonych). Jest najczęściej spotykanym rodzajem wstrząsu w okresie
przedszpitalnym, a utrata krwi jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną powstania wstrząsu u
pacjentów po urazie.
Kiedy z układu krążenia ubywa krwi następuje stymulacja serca w celu zwiększenia pojemności
minutowej serca poprzez zwiększenie siły i częstotliwości skurczów poprzez uwolnienie adrenaliny z
nadnerczy. Współczulny układ nerwowy uwalnia noradrenalinę aby wywoład zwężenie naczyo
krwionośnych w celu zmniejszenia rozmiaru pojemnika tak aby odpowiadał on ilości pozostałego
płynu. Zwężenie naczyo krwionośnych powoduje zamknięcie obwodowych naczyo włosowatych jak
wspomniano wcześniej oraz doprowadza do zmiany metabolizmu tlenowego na beztlenowy na
poziomie komórkowym.
103
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Działanie tych kompensujących mechanizmów obronnych przynosi pozytywne efekty do pewnego
czasu. Kiedy mechanizmy obronne nie mogą dłużej opanowywad zmniejszenia się objętości spada
ciśnienie krwi pacjenta. Spadek ciśnienia krwi wyznacza moment przejścia ze wstrząsu wyrównanego
do niewyrównanego co jest oznaką zbliżającej się śmierci. Pacjent przejawiający oznaki wyrównania
jest już we wstrząsie a nie wchodzi we wstrząs. Jeśli nie dojdzie do agresywnej resuscytacji
pacjentowi u którego pojawił się niewyrównany wstrząs pozostaje tylko jeszcze jeden etap
pogarszania się jego stanu : śmierd.
Wiele objawów wstrząsu o różnej etiologii w tym wstrząsu krwotocznego jest wynikiem
zwiększonego uwalniania katecholamin. Kiedy do mózgu docierają sygnały o zmniejszonym
przepływie tkankowym wysyła on przez rdzeo kręgowy bodżce pobudzające do układu współczulnego
i rdzenia nadnerczy co powoduje uwolnienie ketecholamin (adrenaliny i noradrenaliny) do krążenia.
Krążące katecholaminy są odpowiedzialne za wywoływanie tachykardii stanu pobudzenia
psychicznego niepokoju pocenia się obkurczania naczyo.
Obkurczenie tętniczek zmniejsza przepływ krwi przez skórę i jelita kierując ją do serca, płuc, i mózgu.
Uważne monitorowanie chorego pozwala wykryd wzrost ciśnienia we wczesnej fazie wstrząsu
związany ze stymulacją adrenergiczną i centralizacją krążenia. Niemal zawsze można zauważyd
obniżenie ciśnienie tętna skurcz naczyo powoduje bowiem większy wzrost ciśnienia rozkurczowego
niż skurczowego. Zmniejszenie przepływu skórnego powoduje zblednięcie. Zmniejszenie przepływu
wywołuje początkowo osłabienie i uczucie pragnienia póżniej zaburzenia świadomości i narastającą
bladośd powłok. W miarę trwania wstrząsu przedłużające się niedotlenienie tkankowe powoduje
pogłębiającą się kwasicę.
Znaczna kwasica może byd przyczyną osłabienia reakcji na katecholaminy i dalszego obniżenia się
ciśnienia tętniczego. W tym momencie dochodzi do złamania się mechanizmów wyrównujących
wstrząs. Ostatecznie pogłębiające się niedotlenienie i kwasica powodują niewydolnośd serca aż do
zatrzymania krążenia i zgonu.
Wstrząs krwotoczny (hipowolemiczny wynikający z utraty krwi) można podzielid na cztery typy w
zależności od ciężkości krwotoku w następujący sposób :
"U małych dzieci (ze względu na dużą rezerwę sercowo-naczyniową) objawy wstrząsu nie występują,
dopóki utrata objętości krwi krążącej nie przekroczy 25% jej prawidłowej objętości. "
Dla lepszego zrozumienia istoty utraty krwi należy wiedzied jaka jej objętośd krąży w organizmie
człowieka. :
- wcześniak - jest to 100 ml/kg masy ciała
104
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- noworodek - 90 ml/kg masy ciała
- dziecko w wieku przedszkolnym - 80 ml/ kg masy ciała
- dziecko w wieku szkolnym - 75 ml/kg masy ciała
- dorosły 70 ml/kg masy ciała"
1. Krwotok I stopnia oznacza utratę do 15% objętości krwi u dorosłego (do 750 ml). W fazie tej nie
pojawia się zbyt wiele objawów klinicznych. Tachykardia jest niewielka, a zmiany w ciśnieniu krwi,
ciśnieniu tętna czy częstotliwości wentylacji są niemierzalne. Większośd zdrowych pacjentów u
których doszło do utraty takiej ilości krwi wymaga podania jedynie podtrzymującej dawki płynów,
jeśli nie pojawi się dalsze krwawienie. Mechanizmy kompensacyjne organizmu odnawiają płyn
wewnątrznaczyniowy.
2. Krwotok II stopnia oznacza utratę od 15 do 30% objętości krwi (750 - 1500ml). Wiekszośd
dorosłych jest w stanie kompensowad taką ilośd utraty krwi poprzez aktywowanie współczulnego
układy nerwowego i utrzymania ciśnienia krwi. Objawy kliniczne obejmują podwyższoną
częstotliwośd wentylacji, tachykardię oraz obniżone ciśnienie tętna. Pacjent często przejawia
niepokój lub przerażenie. Wydalana ilośd moczu nieco się zmniejsza do 20-30 ml/h u osoby dorosłej.
Może zdarzyd się że pacjent będzie potrzebował transfuzji krwi, jednakże większośd dobrze zareaguje
na wlew krystaloidów.
3. Krwotok III stopnia oznacza utratę od 30 do 40 % objętości krwi (1500-2000ml). Kiedy utrata krwi
sięga tego poziomu, większośd pacjentów nie jest już w stanie kompresowad utraconej objętości i
pojawia się niedociśnienie. Pojawiają się wyraźne, klasyczne objawy wstrząsu, obejmujące
tachykardię (częstośd akcji serca >120 uderzeo/min) szybkie oddychanie, częstotliwośd wentylacji
wynosi 30-40 oddechów/min oraz głęboki niepokój lub splątanie. Wydalana ilośd moczu zmniejsza się
do 5-15 ml/h. Wielu spośród takich pacjentów będzie wymagało transfuzji krwi oraz interwencji
chirurgicznej aby resuscytacja się powiodła.
4. Krwotok IV stopnia oznacza utratę ponad 40 % objętości krwi (>2000 ml). Ta faza ciężkiego
wstrząsu charakteryzuje się wyraźną tachykardią >140 uderzeo/min, szybkim oddechem >35/min
głębokim splątaniem oraz mocno obniżonym skurczowym ciśnieniem krwi z reguły w granicach 60
mm Hg. W późnej fazie krwotoku IV stopnia możliwa Bradykardia, spowolniony oddech. Przeżycie
zależy od natychmiastowego opanowania krwotoku oraz agresywnej resuscytacji najlepiej
obejmującej transfuzję krwi.
Min. wartośd ciśnienia skurczowego wyczuwalnego palpacyjnie na tętnicach :
- 90/80 mm Hg tętnica promieniowa
- 70 mm Hg tętnica udowa
- 60 mm Hg tętnica szyjna
Udzielający pomocy ratownik powinien się orientowad jaką objętośd krwi utracił ranny w
zależności od miejsca zranienia. Dorosły człowiek może stracid :
- 1000 ml krwi z rany klatki piersiowej (jedna strona)
- 2000 ml krwi z uszkodzonej wątroby
- 2000 ml krwi z uszkodzonej śledziony
105
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- 5000 ml krwi ze uszkodzonej miednicy
- 800 ml krwi ze złamanej kości ramiennej
- 400 ml krwi ze złamanego przedramienia
- 2000 ml krwi ze złamanego uda
- 1000 ml krwi ze złamanego podudzia "
Postępowanie:
Doktor medycyny R. Adams Cowley stworzył pojęcie "złotej godziny" po urazie. Uważał on ze czas
pomiędzy wystąpieniem obrażenia a podjęciem ostatecznego leczenia jest decydujący. W tym czasie
dokonują się szkody w całym organizmie gdyż krwawienie nie jest opanowane a tkanki nie są
odpowiednio nasycane tlenem z powodu ograniczonej perfuzji. Jeżeli krwawienie nie zostanie
opanowane a prawidłowe nasycenie tlenem nie zostanie przywrócone w ciągu 1 godziny od
powstania obrażenia szanse pacjenta na przeżycie gwałtownie spadają.
Należy zaznaczyd że nadal trwają badania mające na celu określenie "najlepszych"standardów,
środków do resuscytacji płynowej - dlatego odniosę się do postępowania przedszpitalnego z różnych
źródeł.
Poszkodowanych we wstrząsie hipowolemicznym spowodowanym krwotokiem można podzielid na
dwie kategorie: takich u których można zatamowad krwawienie (np obrażenia kooczyny) i takich u
których nie da się go zatrzymad (np krwotok wewnętrzny)
Krwawienie które można zatrzymad - Krwotok zewnętrzny.
Opanowanie krwotoku jest priorytetem ponieważ liczy się każda krwinka czerwona. Szybkie
opanowanie utraty krwi jest jednym z najważniejszych celów w leczeniu pacjenta urazowego.
1. Krwawienie kapilarne - spowodowane jest otarciami które otworzyły malutkie naczynia włosowate
znajdujące się tuż pod skórą. Za zwyczaj krwawienie kapilarne zmniejsza się lub ustępuje do czasu
przybycia pomocy przedszpitalnej.
2. Krwawienie żylne - odbywa się z głębszych obszarów tkanki i zwykle opanowywane jest za pomocą
bezpośredniego niezbyt silnego ucisku. Krwawienie żylne zwykle nie zagraża życiu chyba że uraz jest
ciężki albo utrata krwi nie została opanowana.
3. Krwawienie tętnicze - powodowane jest urazem który rozerwał tętnicę. Jest to najbardziej istotny i
najtrudniejszy do opanowania rodzaj krwawienia. Charakteryzuje się ono mocno i gwałtownie
tryskające jasnoczerwoną krwią. Nawet drobna rana kłuta tętnicy głębokiej może prowadzid do
utraty krwi tętniczej zagrażającej życiu.
W przypadku krwotoku zewnętrznego zastosowanie ucisku bezpośredniego spowoduje znaczne
opanowanie większego krwotoku do czasu aż ratownik udzielającej pomocy przedszpitalnej będzie
mógł przetransportowad pacjenta w miejsce w którym znajduje się sala operacyjna i odpowiedni
sprzęt. Ratownik udzielający pomocy przedszpitalnej musi opanowad krwotok i kontrolowad go
podczas transportu. Ratownik może potrzebowad pomocy aby zdoład przejąd kontrolę nad
wentylacją i krwawieniem. "
- zatamowanie krwawienia (czerwone krwinki są niezbędne do przenoszenia tlenu do tkanek,
bezpośredni ucisk, środki hemostatyczne, opaski uciskowe, stazy taktyczne lub metody chirurgiczne)
106
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- ułożyd poszkodowanego w pozycji horyzontalnej lub głowa nieco poniżej serca.
-tlenoterapia( Wszystkim pacjentom we wstrząsie lub rozwijającym się wstrząsem należy podad tlen.
Należy starad się utrzymad utlenowanie 95%)
- dostęp dożylny o dużej średnicy x2 14/16G / doszpikowy
- podad 20 ml/kg m.c Płynu Ringera/ 0,9% Roztworu NaCl w bolusie. jeśli objawy wstrząsu się
utrzymują należy podawad dalej płyny w bolusach i kontrolowad stan poszkodowanego.
- pełen monitoring pacjenta
- pamiętaj, aby utrzymywad ciśnienie skurczowe na poziomie 90 mmHg, przy urazach mózgu >90
mmHg
- utrzymywanie średniego ciśnienia MAP 60 mmHg, przy urazach głowy MAP 80/90 mmHg
- uśmierzanie bólu (opioidy)
- zabezpiecz poszkodowanego przed hipotermią
Pacjenci ze znacznym krwotokiem zewnętrznym który został opanowany mogą byd poddani bardziej
agresywnej resuscytacji objętościowej pod warunkiem że ratownik udzielający pomocy
przedszpitalnej nie ma podstaw by podejrzewad istnienie towarzyszących obrażeo wewnątrz klatki
piersiowej, jamy brzusznej, czy przestrzeni zaotrzewnowej. Przykłady obejmują znaczne rozdarcie
powłok czaszki lub ranę kooczyny obejmują głównie naczynia krwionośne lecz tylko w przypadku gdy
krwawienie zostało opanowane za pomocą opatrunku uciskowego.
Dorośli pacjenci którzy kwalifikują się do tej kategorii i są we wstrząsie II, III lub IV stopnia powinni
otrzymad szybko podaną początkową dużą dawkę ogrzanego roztworu krystaloidu wynoszącego 1 do
2 L najlepiej płyn Ringera z mleczanami. Pacjenci pediatryczni powinni otrzymad jedna szybką podaną
dużą dawkę ogrzanego roztworu krystaloidu 20ml/kg
Należy pamiętad że Krystaloidy dyfundują przez błonę naczyo włosowatych i po 1 godzinie w
naczyniach pozostaje 1/5 podanej objętości. Pozostała częśd 4/5 ulega przemieszczeniu do
przestrzeni pozanaczyniowej. (wystąpienie obrzęku - zaburzenie perfuzji tkankowej i utlenowania
tkanek) Objętośd chloru w płynach infuzyjnych może powodowad wystąpienie kwasicy
hiperchloremicznej. Płyny infuzyjne mają niskie pH dlatego przetoczenie ich w dużej objętości
wymaga wyrównania kwasicy.
Krwawienie którego nie można zatrzymad - Krwotok wewnętrzny.
Poszkodowany z niekontrolowanym krwawieniem wewnętrznym jest klasyczną ofiarą wypadku która
umrze jeśli nie zostanie szybko przetransportowana do odpowiedniego szpitala w celu wykonania
hemostazy chirurgicznej.
Na podstawie dożylnego przetaczania płynów można stwierdzid:
- Stosowanie dużych ilości płynów przetaczanych dożylnie w przypadku niekontrolowanego
krwawienia również może zwiększyd dynamikę krwawienia i umieralnośd pacjentów : płyny
podawane dożylnie zwiększają ciśnienie krwi ale mogą też rozcieoczad osoczowe czynniki
krzepnięcia, przetaczane płyny nie przenoszą tlenu i nie zastępują krwinek, tylko objętośd krwi
wczesne przetoczenie krwi jest bardzo istotne w ciężkim wstrząsie krwotocznym.
107
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- Podawad dożylnie Płyn Ringera, 0,9% roztwór NaCl w ilościach potrzebnych do utrzymania perfuzji
obwodowej (ciśnienie skurczowe 80,90 mm Hg) Za ilośd płynów koniecznych do utrzymania perfuzji
obwodowej uważa się taką ilośd podawanych w postaci bolusów która powoduje powrót tętna na
tętnicy promieniowej
- Resuscytacje płynową należy ograniczyd do minimum aż do chirurgicznego zatrzymania krwotoku.
- Poszkodowani w głębokim wstrząsie <50 mmHg, (bez tętna) zwykle umierają, leczenie tak
znacznego wykrwawienia może byd ważniejsze niż myślenie o nasileniu krwawienia.
- wg PHTLSu większośd pacjentów została prawidłowo zresuscytowana dopiero kiedy wlewanych jest
300 ml krystaloidów na każde 100 ml utarconej krwi wg zasady (3 na 1)
- jak najszybszy transport do szpitala
- ułożyd poszkodowanego w pozycji horyzontalnej lub głowa nieco poniżej serca.
- tlenoterapia ( Wszystkim pacjentom we wstrząsie lub rozwijającym się wstrząsem należy podad tlen.
Należy starad się utrzymad utlenowanie 95%)
- dostęp dożylny o dużej średnicy x2 14/16G / doszpikowy
- podad 20 ml/kg m.c Płynu Ringera/ 0,9% Roztworu NaCl w bolusie. jeśli objawy wstrząsu się
utrzymują należy podawad dalej płyny w bolusach i kontrolowad stan poszkodowanego.
- pełen monitoring pacjenta
- pamiętaj, aby utrzymywad ciśnienie skurczowe na poziomie 90 mmHg, przy urazach mózgu >90
mmHg
- utrzymywanie średniego ciśnienia MAP (zabezpieczenie odpowiedniej perfuzji) 60 mmHg, przy
urazach głowy MAP 80/90 mmHg
- zabezpiecz poszkodowanego przed hipotermią
- wg NICE 2004 w płynoterapii przedszpitalnej zaleca się bolus 250 ml w urazach nie przenikających.
- wg NICE 2013 w płynoterapii wewnątrzszpitalnej; (płynoterapię wstrząsu rozpoczyna się od
przetoczenia i.v. 500 ml krystaloidów w ciągu ≤15 min. Początkowo przetacza się zwykle 1000 ml
krystaloidów albo 300–500 ml koloidów w ciągu 30 min i powtarza takie postępowanie zależnie od
wpływu na ciśnienie tętnicze. W razie utrzymywania się hipotensji mimo przetaczania płynów →
podawaj w ciągłym wlewie i.v. (najlepiej przez cewnik do żyły głównej) katecholaminy obkurczające
naczynia – noradrenalinę (Levonor) zwykle 1–20 µg/min (maks. 1–2 µg/kg/min) lub adrenalinę 0,05–
0,5 µg/kg/min
- Prof Zawadzki Stowarzyszenie na Rzecz Ciężkich Krwotoków (W przypadku obecności wskazao do
płynoterapii nalezy stosowad niewielkie bolusy płynowe 250 ml i systematycznie oceniad stan
pacjenta. Bolusy można powtarzad do momentu powrotu tętna. U pacjentów u których niemożliwe
jest natychmiastowe zatamowanie źródła krwawienia niezalecana jest agresywna krystaloidoterapia
przedszpitalna , która może wpłynąd na tworzenie się skrzepu.)
Początkowa szybko podana duża dawka płynu wywołuje jedną z trzech możliwych reakcji:
1. Reakcja szybka. Czynności życiowe powracają do normalnego stanu i utrzymują się w nim. Taka
reakcja wskazuje z reguły na to że pacjent stracił mniej niż 20% objętości krwi i że krwotok ustał
108
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
2. Reakcja przejściowa. Czynności życiowe początkowo ulegają poprawie (tętno ulega spowolnieniu a
ciśnienie krwi wzrasta) jednakże podczas oceny ciągłej pacjent wykazuje pogorszenie się stanu i
powracają objawy wstrząsu. Tacy pacjenci z reguły stracili od 20 do 40 % objętości krwi.
3. Reakcja minimalna lub żadna . U takich pacjentów praktycznie nie zachodzą żadne zmiany jeśli
chodzi o oznaki głębokiego wstrząsu po podaniu od 1 do 2 l początkowej dużej dawki płynu.
U pacjentów przypadających do grupy przejawiających reakcję przejściową lub reakcję
minimalną/żadną trwa krwotok który jest prawdopodobnie wewnętrzny. Takich pacjentów najlepiej
jest leczyd w względnej hipotensji a płyn dożylny powinien byd dawkowany tak aby utrzymad
skurczowe ciśnienie krwi w granicach 80-90 mmHg (MAP 60-65 mmHg)
Urazy - ERC 2015
W przypadku zatrzymania krążenia spowodowanego urazem priorytetem jest poszukiwanie i, jeżeli to
tylko możliwe, leczenie przyczyny zatrzymania krążenia. Chod pośredni masaż serca i wentylacja płuc
nadal są istotne, to schodzą w tym przypadku na drugi plan - należy prowadzid te zabiegi, ale
ograniczenie się do nich nie pozwala uratowad chorego. W warunkach przedszpitalnych czas dotarcia
pacjenta do specjalistycznego centrum urazowego ma decydujące znaczenie dla przeżycia.
Hipowolemia
Hipowolemia jest przyczyną około 48% pourazowych ZK. Ponieważ w takiej sytuacji uciśnięcia klatki
piersiowej mogą nie zapewniad dostarczenia odpowiedniej ilości tlenu do życiowo ważnych
narządów, najważniejsze jest:
1) zatrzymanie zewnętrznych krwawieo (bezpośredni ucisk, opatrunek, opaska uciskowa)
2) ograniczenie, a następnie zatrzymanie krwawieo wewnętrznych (stabilizacja miednicy, kwas
traneksamowy, chirurgiczne zatrzymanie krwawienia, zabiegi chirurgiczne ukierunkowane na
opanowanie bezpośrednio zagrażających życiu następstw urazu)
3) uzupełnienie płynów oraz składników morfotycznych krwi.
W przypadku masywnych przetoczeo zaleca się stosowanie koncentratu krwinek czerwonych, świeżo
mrożonego osocza i płytek w stosunku 1:1:1.
Kwas traneksamowy zwiększa przeżywalnośd w ciężkich krwawieniach. Obecnie zaleca się podanie
go dożylnie we wstrzyknięciu 1,0 g w ciągu 10 minut, następnie w ciągłym wlewie 1,0 g w ciągu 8
godzin. Lek ten jest szczególnie skuteczny, jeśli zostanie podany w ciągu 3 godzin od urazu. U
pacjenta z hipowolemią wentylacja z dodatnim ciśnieniem może zmniejszad powrót żylny. Do
podobnej sytuacji może dojśd podczas resuscytacji. Zmniejszenie zarówno objętości oddechowej, jak i
częstości oddechów ratowniczych może poprawid w takie sytuacji powrót żylny.
Hipoksemia
Do hipoksemii w przebiegu urazów najczęściej dochodzi w wyniku niedrożności dróg oddechowych.
Odpowiada ona za około 13% pourazowych ZK. W takich przypadkach istotne jest rozpoczęcie
wentylacji mieszaniną oddechową z maksymalnym dostępnym stężeniem tlenu. Zabezpieczenie dróg
oddechowych ułatwia wentylację, chod zwykle nie jest konieczne do jej prawidłowego prowadzenia.
Intubacja pacjenta z obrażeniami ciała może byd trudna technicznie.
O czym warto pamiętad !
109
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
MAP - średnie ciśnienie tętnicze.
Należy pamiętad jak ważne jest MAP - Średnie ciśnienie tętnicze jest parametrem najlepiej
określającym przepływ krwi przez narządy (perfuzję narządową). Uzyskanie optymalnych wartości
ciśnienia średniego jest głównym doraźnym celem leczenia wstrząsu. MAP=(1xSBP+2xDBP)/3
Przykładowo dla BP=120/80 mmHg MAP wynosi 93 mmHg.
Kolejny przykład: aby utrzymad odpowiednie CPP u pacjenta z ciężkim urazem czaszkowo mózgowym
MAP nie powinno byd < 90 mmHg. A dla urazu wielonarządowego <65.
Leczenie wstrząsu hipowolemicznego u dzieci...
W łagodnym lub średnio nasilonym wstrząsie hipowolemicznym (stopien I i II) podawany jest bolus
20 ml/kg krystaloidu lub koloidu. Dziecko powinno byd ponownie ocenione, a je śli objawy wstrząsu
są nadal obecne należ y podad kolejny bolus 20 ml/kg płynu. Jeśli po tym dziecko nadal pozostaje we
wstrząsie, podaje się Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) w objętości 15 ml/kg z 10 ml/kg
krystaloidu ogrzane do temperatury ciała, lub 10 ml/kg ogrzanej krwi pełnej. Podanie zimnego
roztworu spowoduje wystąpienie u dziecka hipotermii. Wstrząs w stadium III lub IV wymaga
natychmiastowego podania 40 ml/kg krystaloidu lub koloidu, z następczym podaniem krwi (tak jak
opisano powyż ej). Je śli krew zgodna grupowo lub pełna próba zgodności nie jest mo żliwa do
otrzymania w ciągu 10 minut, wówczas powinno się podad krew lub KKCz Grupy 0 Rh ujemnej.
Dlaczego Ringer...
Płyn ringera z mleczanami jest izotonicznym roztworem krystaloidów pierwszego wyboru w leczeniu
wstrząsu gdyż jego skład jest najbardziej zbliżony do składu elektrolitowego osocza krwi. 0,9
procentowy roztwór chlorku sodowego NaCl jest akceptowalną alternatywą chociaż przy intensywnej
resuscytacji objętościowej podczas której podawana jest sól fizjologiczna może dojśd do wyrażnego
wzrostu poziomu chlorku we krwi.
Pozycja przeciwwstrząsowa u pacjenta urazowego bardziej szkodzi niż pomaga zatem po co ją
stosowad.
Ogólnie rzecz biorąc pacjenci we wstrząsie powinni byd transportowani w pozycji leżącej na wznak
będąc unieruchomionym na desce ortopedycznej. Specjalne pozycje takie jak pozycja Trendelenburga
(pochylenie deski tak aby nogi znajdowały się wyżej od poziomy głowy) czy pozycja wstrząsowa
(pozycja leżącego na plecach z uniesionymi samymi nogami) nie są już zalecane.
Pozycja Trendelenburga może pogorszyd i tak już upośledzoną czynnośd oddechową poprzez nacisk
jaki narządy jamy brzusznej będą w tej pozycji wywierały na przeponę oraz może zwiększyd ciśnienie
śródczaszkowe u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu.Co więcej naczynia krwionośne u
pacjentów w ciężkim wstrząsie hipowolemicznym są z reguły maksymalnie zwężone. Z tego powodu
nie uważa się już aby wykorzystanie pozycji Trendelenburga skutkowało znaczna autotransfuzją krwi
z kooczyn dolnych do narządów niezbędnych do życia i dlatego nie należy jej stosowad. Powyższe
pozycje są przeciwwskazane w urazie kręgosłupa.
Nawrót kapilarny (CRT) - czas napełnienia naczyo włosowatych nie jest wiarygodną oznaką wstrząsu..
Ratownik udzielając pomocy przedszpitalnej sprawdza czas napełnienia naczyo włosowatych poprzez
naciśniecie łożyska paznokcia. Zabieg ten usuwa krew z widocznego łożyska włosowatego. Szybkośd
powrotu krwi do łożyska (czas napełnienia) jest narzędziem oceniania przepływu krwi przez tą
najdalej wysuniętą częśd układu krążenia. Sam czas napełnienia naczyo włosowatych nie jest
110
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
wiarygodną oznaką wstrząsu gdyż na jego długośd ma wpływ mnóstwo innych czynników. Na
przykład miażdzyca tętnic obwodowych, niska temperatura, użycie farmakologicznego środka
rozszerzającego lub zwężającego naczynia, czy zaistnienie wstrząsu neurogennego może skrzywid
wyniki. W takich przypadkach czas napełnienia staje się mało przydatny w ocenie czynności sercowonaczyniowej. Badanie czasu napełnienia naczyo włosowatych ma swoje miejsce w ocenie właściwego
działania układu krążenia, jednak zawsze powinno ono byd analizowane w połączeniu z innymi
wynikami badania przedmiotowego podobnie jak ratownik udzielający pomocy przedszpitalnej
wykorzystuje różne wskazówki w swojej ocenie (np ciśnienie krwi)"
Pamiętaj ! - wstrząs krwotoczny a LPR najważniejszy jest CZAS !
Każdy chory będący we wstrząsie wywołanym urazem musi byd bez zwłoki transportowany do
najbliższego szpitala z oddziałem chirurgii ogólnej gdyż zaopatrzenie pacjenta z krwawieniem
wewnętrznym lub niemożliwym do opanowania krwawieniem zewnętrznym jest możliwe jedynie na
sali operacyjnej. W tych sytuacjach wszelkie czynności opóżniające rozpoczęcie leczenia operacyjnego
zmniejszają szansę poszkodowanego na przeżycie !
Przykład:
ZRM został wezwany na miejsce wypadku komunikacyjnego, zderzenie pojazdu z drzewem: 2 ofiary
śmiertelne, 1 osoba ciężko ranna. U poszkodowanego stwierdzono nieprzenikające obrażenia klatki
piersiowej i brzucha, rozpoznano hipotensję i tachykardię. Podejrzenie krwawienia do jamy
otrzewnej. Podjęto decyzję o wezwaniu HEMS w celu przetransportowania pacjenta do centrum
urazowego. Czas oczekiwania na śmigłowiec 20 min. W trakcie lotu doszło do NZK. Pacjent zginął z
powodu krwawienia do jamy otrzewnej. Odległośd z miejsca wypadku do najbliższego szpitala z
oddziałem chirurgii ogólnej wynosiła 10 min.
Należy pamiętad że w żadnym wypadku nie można opóźniad dotarcia chorego do szpitala.
Źródło:European Society of Intensive Care Medicine 2014, Surviving Sesis Campaign 2012,
Prehospital Trauma Life Support, International Trauma Life Support, Postępowanie przedszpitalne w
obrażeniach ciała, ATLS, Medycyna Praktyczna. EPLS, NICE 2013, ERC 2015
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Segregacja medyczna... kiedy, jak i gdzie"
Organizacja pomocy medycznej podczas katastrofy wymaga sprawnego działania całego systemu
ratownictwa na miejscu zdarzenia, podczas transportu i w szpitalnym oddziale ratunkowym.
Działania służb ratunkowych dotyczą medycznych czynności ratunkowych i stanowią element
szeroko pojętych działao ratowniczych.
Zakres podejmowanych czynności ratowniczych różni się w zależności od rodzaju zdarzenia. Podział
zdarzeo zależy od przyczyny zdarzenia, liczby poszkodowanych osób oraz możliwości dostępu do sił i
środków lokalnych służb ratowniczych. Zdarzenia (wypadki) dzieli się na jednostkowe, mnogie,
masowe i katastrofy.
Zdarzenie jednostkowe - jest nagłym wypadkiem. w wyniku którego została poszkodowana jedna
osoba. Poszkodowany otrzymuje pomoc medyczną w pełnym zakresie zgodnie ze standardami
obowiązującymi w ratownictwie medycznym.
111
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Zdarzenie mnogie- jest nagłym wypadkiem, w którym poszkodowanych jest więcej niż jedna osoba i
wszyscy poszkodowani otrzymali na miejscu zdarzenia jednoczasowo pomoc medyczną w pełnym
zakresie.
Zdarzenie masowe jest nagłym wypadkiem, a jego następstwem jest duża liczba poszkodowanych
osób, które nie mogą otrzymad jednoczasowo pomocy medycznej w pełnym zakresie. Zdarzenie
masowe zawsze wymaga przeprowadzenia segregacji medycznej. Natomiast lokalne służby
ratownicze są wystarczające do opanowania skutków zdarzenia masowego.
Katastrofa jest to nagłe zdarzenie wymagające użycia sił i środków w liczbie przekraczającej
możliwości lokalnych służb ratowniczych. Konieczna jest pomoc pozalokalnych służb ratowniczych.
Podobnie jak w zdarzeniu masowym nie wszyscy poszkodowani mogą otrzymad jednoczasowo
pomoc medyczną w pełnym zakresie, co wiąże się z koniecznością przeprowadzenia segregacji
medycznej.
Decyzję o uznaniu zdarzenia za masowe lub katastrofę podejmuje pierwszy przybyły na miejsce
zdarzenia dowódca jednostki paostwowej straży pożarnej lub kierownik zespołu ratownictwa
medycznego.
Do zadao koordynatora medycznych działao ratunkowych należy ogólna ocena zdarzenia z
powiadomieniem dyspozytora CPR o rodzaju, rozmiarach zdarzenia oraz szacunkowej liczbie
poszkodowanych. Koordynator medycz-nych działao ratunkowych wyznacza lokalizację punktów
pomocy medycznej z obszarem segregacji medycznej, obszarem wstępnego leczenia i obszarem
oczekiwania na ewakuację.
Punkt pomocy medycznej (PPM) organizowany jest w miejscu bezpiecznym, dobrze widocznym,
łatwym do oznakowania, w pobliżu dróg dojazdu i ewakuacji, zapewniającym łącznośd radiową,
umożliwiającym lądowanie śmigłowca. W punkcie tym prowadzona jest wtórna segregacja i wstępne
leczenie poszkodowanych.
Z punktów pomocy medycznej przekazywane są koordynatorowi medycznych działao ratunkowych
informacje o liczbie i rodzaju obrażeo poszkodowanych przyjmowanych do punktu. "
Pamiętaj !"Podczas zdarzeo masowych i katastrof konieczne jest przeprowadzenie segregacji
medycznej poszkodowanych. "
Triage oznacza segregowanie, czyli badanie i klasyfikację poszkodowanych w zależności od pilności
leczenia i ewakuacji. Podczas segregacji medycznej poszkodowani są oznaczani kodami barwnymi w
zależności od stopnia zagrożenia życia i pilności ewakuacji. Głównym zadaniem ratowników
prowadzących segregację medyczną jest wyszukanie grupy poszkodowanych w stanie
bezpośredniego zagrożenia życia.
Pamiętaj !
"Celem segregacji jest zapewnienie pomocy medycznej jak największej liczbie poszkodowanych w jak
najkrótszym czasie przy użyciu dostępnych środków. Segregacja jest procesem ciągłym, trwającym
przez cały okres działao ratunkowych."
System START (simple triage and rapid treatment) oparty jest na ocenie stanu poszkodowanego:
sprawdza się częstośd oddechu, obecnośd tętna na tętnicy promieniowej lub czas powrotu krążenia
włośniczkowego, stan świadomości. Ocenę taką należy przeprowadzid w ciągu 30 s.
112
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Po przeprowadzeniu segregacji poszkodowanych umieszcza się w wyznaczonych sektorach
oznaczonych kolorami - czerwonym, żółtym, zielonym i czarnym.
Poszkodowani oznaczeni kolorem czerwonym wymagają pilnego wstępnego leczenia i transportu do
szpitala w pierwszej kolejności. Są to poszkodowani w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, u
których stwierdza się najczęściej zaburzenia drożności dróg oddechowych, oddychania, krążenia,
ciężkie oparzenia, rany klatki piersiowej i jamy brzusznej, ciężkie urazy głowy, masywne krwawienie i
wstrząs.
Poszkodowani oznaczeni kolorem żółtym wymagają wstępnego leczenia i transportu do szpitala w
drugiej kolejności. Są to poszkodowani, u których stwierdza się najczęściej urazy głowy bez zaburzeo
świadomości, urazy kręgosłupa, mnogie złamania, lekkie oparzenia.
Poszkodowani oznaczeni kolorem zielonym wymagają pomocy medycznej i transportu do szpitala w
trzeciej kolejności. Są to najczęściej poszkodowani z powierzchownymi ranami, pojedynczymi
złamaniami, zaburzeniami psychicznymi wymagający leczenia ambulatoryjnego. Ważnym zadaniem
służb ratowniczych jest niedopuszczenie do niekontrolowanej ewakuacji poszkodowanych do
placówek medycznych, co mogłoby znacznie utrudnid sprawne funkcjonowanie służb medycznych w
tych jednostkach.
Osoby zmarłe, poszkodowani nieoddychający po wcześniejszym udrożnieniu dróg oddechowych oraz
poszkodowani z obrażeniami ciała nierokującymi przeżycia oznaczane są na czarno.
W przypadku zgonu poszkodowanego w ambulansie w czasie transportu do szpitala ratownicy
wracają w rejon zdarzenia, przekazują zwłoki w oznaczone miejsce i ponownie włączają się do akcji
ratowniczej.
W celu sprawnego przeprowadzenia segregacji stosuje się zestawy segregacyjne, które umożliwiają
wyraźne oznakowanie poszkodowanych i ratowników. Znajdujące się w zestawie karty segregacyjne i
taśmy odblaskowe w odpowiednich kolorach umożliwiają oznakowanie wszystkich poszkodowanych
zgodnie z przeprowadzoną segregacją medyczną.
113
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Dla ratowników prowadzących segregację przewidziano w zestawie oznakowane kamizelki. Karty
segregacyjne służą do wpisania podstawowych informacji o stanie klinicznym poszkodowanego i
zastosowanych na miejscu zdarzenia procedurach medycznych. Karty segregacyjne stanowią element
dokumentacji medycznej poszkodowanego.
System Jump START.
System ten stosowany jest u poszkodowanych dzieci w wieku do 8. roku życia. Dzieci poniżej 1.
roku życia, które zostały wstępnie zakwalifikowane według schematu lump START do grupy zielonej,
jeżeli mają obrażenia ciała, muszą byd przekwalifikowane do grupy żółtej.
Istotną różnicę w segregacji poszkodowanych dorosłych i dzieci stanowi postępowanie w przypadku
braku oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych. Poszkodowany dorosły uznawany jest w tej sytuacji za zmarłego. Natomiast u dziecka dodatkowo wykonuje się ocenę tętna
obwodowego. Dopiero brak oddechu i tętna pozwala na uznanie dziecka za zmarłe. Gdy stwierdza się
u dziecka obecnośd tętna, należy wykonad sztuczne oddychanie przez 15 s (5 wdechów). Dziecko
uznaje się za zmarłe, jeżeli tym sposobem nie uda się przywrócid oddechu.
System Jump START wykorzystuje do oceny stanu świadomości dziecka skalę AVPU:
A (alert) - stan świadomości,
V (voice) - reakcj a na głos,
P (pain) - reakcja na ból,
U (unreactive) - brak reakcji.
Szczególne znaczenie podczas katastrofy ma dostępnośd wolnych bloków operacyjnych, w tym
stołów operacyjnych, specjalistycznego personelu medycznego oraz stanowisk intensywnej terapii w
szpitalach. Natomiast mniejsze znaczenie ma ogólna liczba wolnych łóżek szpitalnych. Niewłaściwa
114
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
alokacja poszkodowanych jest jednym z najczęstszych błędów służb ratowniczych w czasie katastrofy
i może istotnie ograniczyd możliwości udzielenia specjalistycznej pomocy medycznej poszkodowanym
w najcięższym stanie.
Pamiętaj !"Niewłaściwie przeprowadzona wstępna segregacja może zwiększyd liczbę ofiar
śmiertelnych podczas katastrofy. "
Jeden ZRM na miejscu zdarzenia , 2 osoby poszkodowane w kolorze czerwonym = wypadek
masowy.
Jako wypadek masowy określa się zdarzenie, w którym istnieje dysproporcja sił i środków w stosunku
do poszkodowanych w bezpośrednim stanie zagrożenia życia, tj. w kodzie segregacyjnym czerwonym.
W tej sytuacji ilośd sprzętu lub liczba ratowników do wykonania wszystkich czynności wymaganych
procedurami z zakresu medycznych czynności ratunkowych wobec poszkodowanych oznaczonych
najpilniejszym priorytetem terapeutyczno-ewakuacyjnym nie jest wystarczająca.
Przykładem może byd sytuacja, kiedy jeden zespół RM zostanie wysłany do wypadku
komunikacyjnego, w którym poszkodowane zostały 2 osoby. Jeśli okaże się, że obydwie osoby
znajdują się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, a więc otrzymałyby kolor czerwony w
segregacji wstępnej, to do momentu przybycia następnego zespołu mamy wypadek masowy, gdyż
jeden zespół nie jest w stanie wykonad wszystkich czynności bez zwłoki czasowej. Przy uwzględnieniu
takiej definicji okazuje się, że wypadki masowe wcale nie są już tylko rzadkim zdarzeniem, z którym
pewnie nigdy nie będziemy mied do czynienia.
Warto tutaj podkreślid, że masowy charakter zdarzenia zawsze jest ograniczony w czasie i może trwad
tylko kilka minut. A zatem od przyjazdu zespołu RM i rozpoznania dwóch lub więcej stanów
zagrożenia życia przypadających na jeden zespół, do momentu dojechania następnych sił, a więc do
sytuacji, kiedy liczba stanów zagrożenia życia przypadających na jeden zespół będzie równa jeden.
Oczywiście zdarzenie przestanie byd masowym również wtedy, kiedy na skutek prowadzonej
ewakuacji medycznej na miejscu zdarzenia pozostanie tyle osób w stanie bezpośredniego zagrożenia
życia, ile mamy zespołów. To bardzo ważne, aby zrozumied, że właśnie tego typu sytuacje często
mogą mied miejsce i wbrew pozorom wymagają wstępnej, szybko przeprowadzonej segregacji
medycznej.
Procedury Ministrstwa Zdrowia - Zdarzenia mnogie/masowe
http://www.mz.gov.pl/system-ochrony-zdrowia/panstwowe-ratownictwo-medyczne/organizacjasystemu-panstwowe-ratownictwo-medyczne/zdarzenia-mnogiemasowe/
Źródło:Na Ratunek 05/2012 , źródło: Medycyna Ratunkowa i Katastrof. A. Zawadzki,
Ministerstwo Zdrowia.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Hipotermia - postępowanie przedszpitalne"
Każdego roku z powodu przypadkowej hipotermii umiera w Stanach Zjednoczonych około 1500 osób.
Ten rodzaj hipotermii definiuje się jako niezamierzony spadek temperatury centralnej ciała poniżej 35
°C. Klasyfikacja szwajcarska umożliwia oszacowanie temperatury centra u poszkodowanego już na
miejscu zdarzenia.
115
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Poszczególne stopnie tej klasyfikacji bazują na objawach klinicznych, które w przybliżeniu
odpowiadają wartościom temperatury centralnej.
I° - łagodna hipotermia (pacjent przytomny, zachowane drżenia, temperatura centralna 35-32°C)
II° - umiarkowana hipotermia (zaburzenia świadomości, brak drżeo, temperatura centralna 32-28°C)
III° - ciężka hipotermia (pacjent nieprzytomny, obecne oznaki życia, temperatura centralna 28-24°C)
IV° - zatrzymanie krążenia lub stan hipoperfuzji (brak lub śladowe oznaki życia, temperatura
centralna <24°C)
V° - śmierd wskutek nieodwracalnego wychłodzenia (temperatura centralna <13,7°C).
Rozpoznanie
Hipotermię rozpoznaje się u każdego pacjenta, którego temperatura centralna jest niższa niż 35°C,
lub gdy pomiar temperatury centralnej jest niemożliwy lecz istnieje wywiad ekspozycji na zimno, lub
gdy tułów chorego jest chłodny w dotyku. Hipotermia przypadkowa bywa diagnozowana rzadziej niż
wstępuje w rzeczywistości, szczególnie w krajach klimatu umiarkowanego. Gdy termoregulacja jest
zaburzona, (np. u osób starszych lub u dzieci) hipotermia może wystąpid w efekcie nawet łagodnego
czynnika wywołującego. Ryzyko wychłodzenia wzrasta przy spożyciu alkoholu lub leków,
wyczerpania, choroby, urazu lub zaniedbania, szczególnie kiedy poziom świadomości jest obniżony.
By potwierdzid rozpoznanie konieczny jest pomiar temperatury centralnej u pacjenta za pomocą
termometru z odpowiednio niskim zakresem temperatur. Temperatura centralna mierzona w dolnej
jednej trzeciej przełyku dobrze koreluje z temperaturą serca. Pomiar na błonie bębenkowej z
wykorzystaniem techniki termistorowej jest uznaną alternatywą, jednak wskazania w tym przypadku
mogą byd znacząco niższe niż przy pomiarze wewnątrzprzełykowym, szczególnie gdy temperatura
otoczenia jest bardzo niska, czujnik nie jest dobrze izolowany lub gdy w zewnętrznym kanale
słuchowym znajduje się woda lub śnieg. Szeroko dostępne termometry do pomiaru na błonie
bębenkowej wykorzystujące emisję podczerwieni nie zapewniają szczelności kanału słuchowego i nie
nadają się do pomiaru w niskich zakresach temperatury centralnej. Miejsce pomiaru temperatury
centralnej podczas wewnątrzszpitalnej resuscytacji i ogrzewania powinno byd niezmienne. Wyniki
pomiaru w odbytnicy i pęcherzu moczowym są zazwyczaj niższe niż właściwa temperatura centralna,
stąd pomiary w tych okolicach nie są zalecane u pacjentów w ciężkiej hipotermii.
Decyzja o podjęciu resuscytacji.
Ochładzanie ludzkiego ciała zmniejsza zapotrzebowanie tkankowe na tlen o ok. 6% na każdy 1°C
spadku temperatury centralnej. Przy 28°C zapotrzebowanie na tlen spada do ok. 50% wyjściowego, a
przy 22 °C spadek zapotrzebowania wynosi ok. 75%. Przy temperaturze centralnej równej 18°C mózg
człowieka jest w stanie przetrwad zatrzymanie krążenia o ok. 10 razy dłuższe niż przy temperaturze
37°C. Stąd wynika ochronny wpływ wychłodzenia na mózg i serce który umożliwia pełny powrót do
zdrowa bez uszkodzeo neurologicznych nawet po długim okresie zatrzymania krążenia, o ile głęboka
hipotermia rozwinie się zanim dojdzie do niedotlenienia.
Należy zachowad szczególną ostrożnośd przy stwierdzaniu zgonu u pacjentów w hipotermii ponieważ
znaczne wychłodzenie może byd przyczyną bardzo wolnego, słabo wyczuwalnego, niemiarowego
tętna i nieoznaczalnego ciśnienia krwi. U głęboko wychłodzonych pacjentów (IV°) oznaki życia mogą
byd bardzo nikłe i łatwe do przeoczenia. Należy zatem poszukiwad oznak życia przez co najmniej
jedną minutę i wykorzystad monitor EKG do wykrycia jakiejkolwiek aktywności elektrycznej serca.
116
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Istnieją doniesienia o pełnym powrocie do zdrowia bez ubytków neurologicznych u pacjenta z
temperaturą głęboką sięgającą 13,7°C i po resuscytacji trwającej sześd i pół godziny.
Przy braku innych możliwości, skuteczna może byd również resuscytacja prowadzona z przerwami.
Jeśli prowadzenie nieprzerwanych zabiegów jest niemożliwe, u pacjenta z zatrzymaniem krążenia z
powodu wychłodzenia i przy temperaturze centralnej <28°C (bądź nieznanej) należy prowadzid
zabiegi resuscytacyjne przez 5 minut, przerywane okresami ≤ 5 minut bez resuscytacji. U pacjentów z
temperaturą głęboką <20 °C, dopuszczalne jest prowadzenie resuscytacji przez 5 minut na przemian z
przerwami trwającymi ≤ 10 minut.
W warunkach przedszpitalnych dopuszczalne jest odstąpienie od resuscytacji u pacjentów w
hipotermii jedynie, gdy jednoznacznymi przyczynami zatrzymania krążenia są śmiertelny uraz,
terminalna choroba, długotrwałe niedotlenienie lub gdy uciskanie klatki piersiowej jest niemożliwe. U
wszystkich pozostałych pacjentów w hipotermii należy wziąd pod uwagę tradycyjną regułę: “nikt nie
jest martwy, póki nie jest ciepły i martwy”. Trzeba mied jednak świadomośd, iż ogrzewanie pacjentów
w trudnym, bądź niedostępnym terenie może okazad się niewykonalne. W warunkach szpitalnych
należy zaangażowad doświadczonych lekarzy i dokonad oceny klinicznej, nim podejmie się decyzję o
zakooczeniu resuscytacji pacjenta w głębokiej hipotermii.
Modyfikacje resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Nie należy opóźniad ostrożnej intubacji dotchawiczej jeśli istnieją ku temu wskazania. Zalety w
postaci adekwatnego utlenowania i zapobieganie aspiracji przeważają nad niewielkim ryzykiem
migotania komór wywołanego zabiegiem intubacji.
Należy poszukiwad oznak życia przez okres nawet jednej minuty. Wymacaj jedną z centralnych tętnic
w poszukiwaniu tętna i oceo zgodnośd z rytmem, jeśli dostępny jest monitor EKG. Echokardiografia,
NIRS i badanie USG z Dopplerem mogą byd użyte do stwierdzenia czy istnieje (adekwatny) rzut serca
lub perfuzja obwodowa. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości natychmiast rozpocznij resuscytację.
Hipotermia może byd przyczyną sztywności ściany klatki piersiowej, przez co wentylacja i uciśnięcia
(klatki piersiowej) mogą byd utrudnione. Należy rozważyd wykorzystanie urządzeo do
automatycznego uciskania klatki piersiowej. Podczas trwania resuscytacji należy potwierdzid
hipotermię za pomocą termometru z odpowiednio niskim zakresem temperatur.
Wychłodzone serce może byd oporne na leki, próby elektrycznej stymulacji oraz defibrylacji.
Metabolizm leków w hipotermii jest spowolniony, co prowadzid może do potencjalnie toksycznych
stężeo tych substancji w osoczu. Dowody na skutecznośd leków podawanych w centralnej hipotermii
są ograniczone i bazują głownie na badaniach na zwierzętach. Przykładowo, w zatrzymaniu krążenia
wywołanym wychłodzeniem skutecznośd amiodaronu jest niewielka. Adrenalina może byd skuteczna
w zwiększaniu ciśnienia przepływu wieocowego, ale nie zwiększa przeżywalności. Leki wazopresyjne
mogą zwiększad szanse na skuteczną defibrylację, lecz przy temperaturze centralnej poniżej 30°C
rytm zatokowy często ulega ponownemu przekształceniu w VF. Biorąc pod uwagę fakt, iż zarówno
defibrylacja jak i podaż adrenaliny mogą powodowad uszkodzenia mięśnia sercowego, zasadne jest
opóźnienie stosowania adrenaliny, innych leków stosowanych podczas RKO oraz wyładowao
elektrycznych do czasu, gdy temperatura centralna pacjenta wyniesie ≥ 30°C. Po osiągnięciu 30°C
przerwy między dawkami leków powinny byd dwukrotnie większe niż u pacjenta w normotermii (tj.
adrenalinę powinno podawad się co 6-10 minut). Wraz z osiągnięciem normotermii (≥35°C) należy
stosowad standardowe odstępy między dawkami leków.
Leczenie arytmii
117
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Wraz ze spadkiem temperatury centralnej bradykardia zatokowa często przekształca się w migotanie
przedsionków, następnie w migotanie komór i ostatecznie w asystolię. Zaburzenia rytmu serca, z
wyjątkiem VF, często ustępują wraz ze wzrostem temperatury centralnej, zazwyczaj też nie wymagają
natychmiastowej terapii. Bradykardia jest zjawiskiem fizjologicznym towarzyszącym ciężkiej
hipotermii. Stosowanie stymulacji elektrycznej nie jest wskazane, z wyjątkiem sytuacji,gdy
bradykardia z towarzyszącą niewydolnością hemodynamiczną utrzymuje się po ogrzaniu pacjenta.
Nie określono temperatury, przy której należy podejmowad próby defibrylacji oraz tego jak często
należy takie próby podejmowad u głęboko wychłodzonych pacjentów. Stwierdzając migotanie komór
należy defibrylowad zgodnie ze standardami. Jeśli jednak po trzech wyładowaniach defibrylacja nie
przynosi skutku, należy opóźnid kolejne wyładowania do chwili, aż temperatura centralna wyniesie
≥30°C. RKO i ogrzewanie mogą wymagad kontynuacji przez okres kilku godzin, aż defibrylacja okaże
się skuteczna.
Termoizolacja
Ogólne zasady postępowania dla wszystkich chorych obejmują ewakuację z zimnego środowiska,
zabezpieczenie przed dalszą utratą ciepła i przewiezienie do szpitala. W terenie, pacjent w
umiarkowanej lub ciężkiej hipotermii (≥II°) powinien byd unieruchomiony, wszystkie czynności należy
prowadzid z ostrożnością, zapewnid odpowiednie natlenienie, monitorowanie (uwzględniając EKG i
temperaturę głęboką), ciało powinno byd osuszone i izolowane od zimna.
Należy usunąd mokrą odzież ograniczając do minimum poruszanie ciałem poszkodowanego.
Usunięcie mokrych ubrao lub zastosowanie wodoszczelnego okrycia wydają się równie skuteczne w
ograniczaniu utraty ciepła. Poszkodowanych przytomnych (I° hipotermii) można zachęcad do
aktywności, ponieważ wysiłek fizyczny podnosi temperaturę ciała szybciej niż same drżenia
.Wychłodzenie może postępowad mimo ewakuacji poszkodowanego z zimnego otoczenia (zjawisko
“afterdrop”), co może wiązad się z zagrażającym życiu spadkiem temperatury centralnej i
zatrzymaniem krążenia podczas transportu (“rescue death”). W warunkach przedszpitalnych, kiedy
dalsza utrata ciepłoty ciała jest trudna do powstrzymania, należy unikad długotrwałego badania
pacjenta i czasochłonnych działao medycznych. U pacjentów, u których ustały drżenia (np. II-III°
hipotermii, pacjenci pod wpływem leków sedacyjnych i anestetycznych) wychłodzenie postępuje
szybciej.
Ogrzewanie w warunkach przedszpitalnych
Ogrzewania może byd bierne, aktywne zewnętrzne i aktywne wewnętrzne. W I° hipotermii
wskazane jest ogrzewanie bierne ponieważ ci pacjenci są w stanie generowad drżenia
mięśniowe.Najlepszym sposobem ogrzewania biernego jest okrycie całego ciała kocami wełnianymi,
folią aluminiową, nałożenie czapki na głowę i przeniesienie do ciepłego otoczenia. W hipotermii od
II°do IV° zaleca się ułożenie na tułowiu chemicznych pakietów grzewczych. U pacjentów
przytomnych, z zachowanymi drżeniami mięśniowymi, przynosi to poprawę komfortu cieplnego lecz
nie przyspiesza ogrzewania. Jeśli pacjent jest nieprzytomny a jego drogi oddechowe nie są
zabezpieczone należy wykonad izolację termiczną całego ciała u chorego leżącego w pozycji bocznej
bezpiecznej. W terenie, skuteczne ogrzewanie pacjenta za pomocą ciepłych wlewów dożylnych i
ciepłych, nawilżonych gazów jest niewykonalne. Intensywne ogrzewanie aktywne nie może opóźniad
transportu do szpitala, gdzie dostępne są zaawansowane techniki ogrzewania, ciągłe monitorowanie i
obserwacja.
118
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Transport
Pacjentów w I° hipotermii należy przewieźd do najbliższego szpitala.
W przypadku pacjentów w hipotermii od II° do IV°, oznaki niestabilności krążenia (tj. ciśnienie
skurczowe <90 mmHg, arytmia komorowa, temperatura centralna <28 °C) powinny określad wybór
szpitala docelowego. Jeśli obecne są jakiekolwiek oznaki niestabilności krążeniowej należy przewieźd
pacjenta do ośrodka, gdzie dostępne są systemy pozaustrojowego wspomagania funkcji życiowych
(ECLS). Należy też odpowiednio wcześniej skontaktowad się ze szpitalem i upewnid się, czy placówka
jest w stanie przyjąd pacjenta celem ogrzewania pozaustrojowego.
119
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W V° hipotermii należy rozważyd podstawy do przerwania lub zakooczenia resuscytacji (np.
jednoznaczne oznaki śmierci, ważny dokument DNACPR, zagrożenie dla ratowników lub zasypanie w
lawinie ≥60 minut wraz z asystolią i drogami oddechowymi zablokowanymi śniegiem). Wykluczając
którąkolwiek z tych sytuacji należy podjąd RKO i przewieźd pacjenta do ośrodka z możliwością
ogrzewania pozaustrojowego (ECLS).
Schemat postępowania - Zespoły Ratownictwa Medycznego.
Wykaz oddziałów szpitalnych pierwszego wyboru dla świadczeo w zakresie: leczenia hipotermii
głębokiej u dzieci i dorosłych. (Ministerstwo Zdrowia)
http://www.mz.gov.pl/system-ochrony-zdrowia/panstwowe-ratownictwo-medyczne/organizacjasystemu-panstwowe-ratownictwo-medyczne/wykazy-oddzialow-szpitalnych-pierwszego-wyboru/
Ogrzewanie wewnątrzszpitalne
Jeżeli nie stwierdzasz u chorego migotania komór, stosuj aktywne metody ogrzewania zewnętrznego
(np. systemy ogrzewania ciepłym powietrzem) i metody minimalnie inwazyjne (tj. ciepłe wlewy
120
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
dożylne). Przy temperaturze centralnej <32°C i wartościach potasu <8 mmol L-1 , rozważ ogrzewanie
metodami pozaustrojowymi. Większośd przypadków ogrzewania pozaustrojowego prowadzono
dotychczas przy pomocy tzw. “płuco-serca” (CPB), lecz w ostatnim czasie preferowaną metodą stało
się ECMO w konfiguracji tętniczo żylnej (VA-ECMO) z uwagi na lepszą dostępnośd, mniejszą potrzebę
antykoagulacji i możliwośd przedłużonego wspomagania krążeniowo-oddechowego po zakooczeniu
ogrzewania.
Jeśli ośrodek dysponujący systemami pozaustrojowego wspomagania funkcji życiowych jest
niedostępny, można podjąd próbę ogrzewania w dowolnym szpitalu z wykorzystaniem pełnego
oddania zespołu, który zastosuje kombinację zewnętrznych i wewnętrznych technik ogrzewania (np.
systemy ogrzewania ciepłym powietrzem, ciepłe wlewy dożylne, płukanie otrzewnej).
Podstawą działao są ciągłe monitorowanie układu krążenia i ogrzane płyny podawane dożylnie. W
trakcie ogrzewania chorzy wymagają dużych objętości płynów, ponieważ wazodylatacja powoduje
wzrost pojemności łożyska naczyniowego. Należy unikad hipertermii tak podczas jak i po ogrzaniu
pacjenta. Po powrocie spontanicznego krążenia należy stosowad się do standardów opieki
poresuscytacyjnej.”
źródło:ERC 2015 - tłumaczenie Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej Kraków wraz Polską Radą
Resuscytacji. Więcej informacji odnośnie postępowania w sytuacji Hipotermii znajdziesz na
www.hipotermia.edu.pl
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Zaostrzenie Astmy Oskrzelowej postępowanie ratownicze"
W 2014 roku międzynarodowa grupa ekspertów zrzeszonych w inicjatywie na rzecz zwalczania astmy
(GINA – Global Initiative for Asthma) sformułowała nową definicję tej choroby. Zgodnie z nią astma
to heterogenna choroba, zwykle związana z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych,
zdefiniowana przez wywiad objawów ze strony układu oddechowego, jak świsty, duszności, ucisk w
klatce piersiowej i kaszel, zmieniających się w czasie i o różnym nasileniu, którym towarzyszy zmienna
obturacja (zwężenie) dróg oddechowych.
Astma jest chorobą na całe życie, chod może przebiegad z okresami nawet wieloletnich remisji,
szczególnie u dorastających dzieci. Leczona zwykle przebiega łagodnie, nieleczona lub nieprawidłowo
leczona może prowadzid do nieodwracalnych zmian w układzie oddechowym, inwalidztwa, a nawet
zgonu.
Objawy:
Napadowa dusznośd, głównie wydechowa (niekiedy odczuwana jako ściskanie w klatce piersiowej),
ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia; świszczący oddech; suchy, napadowy kaszel
(towarzyszący duszności albo jako jedyny objaw *tzw. wariant kaszlowy astmy+; u dorosłych
izolowany kaszel rzadko jest objawem astmy).
Czasami współistnieją objawy innych chorób alergicznych, najczęściej alergicznego nieżytu nosa.
Rozlane, obustronne świsty (głównie wydechowe) i furczenia, wydłużony wydech (niekiedy tylko
podczas natężonego wydechu); podczas zaostrzeo praca dodatkowych mięśni oddechowych i
tachykardia. W bardzo ciężkim zaostrzeniu zjawiska osłuchowe mogą nie występowad (tzw. cicha
klatka piersiowa).
121
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Leczenie farmakologiczne
1. Salbutamol (Ventolin) wziewnie.
1) z MDI (najlepiej ze spejserem) – 2–4 dawki (po 100 μg) co 20 min w zaostrzeniach lekkich i
umiarkowanych, do 20 dawek w ciągu 10–20 min w zaostrzeniach ciężkich; później 2–4 dawek co 3
lub 4 h w zaostrzeniach lekkich, 6–10 dawek co 1–2 h w zaostrzeniach umiarkowanych; w
zaostrzeniach ciężkich bywa konieczne więcej dawek
2) z nebulizatora (najlepiej napędzanego tlenem) – może byd łatwiejsze w zaostrzeniach ciężkich,
zwłaszcza na początku leczenia; 2,5–5,0 mg co 15–20 min, w ciężkim zaostrzeniu nebulizacja ciągła 10
mg/h.
Wyjątkowo, jeśli nie można podad wziewnie → salbutamol i.v. (Salbutamol WZF), D: 4 μg/kg w ciągu
10 min, następnie ciągły wlew 0,1–0,2 μg/kg/min, pod kontrolą częstotliwości rytmu serca; lub s.c.
0,5 mg.
2. Tlen (6-8 l/min) podawaj jak najwcześniej wszystkim chorym z ciężkim napadem astmy za pomocą
cewnika donosowego lub maski , aby uzyskad SaO2 > 90% (PaO2 ≥60 mm Hg).
3. GKS (Corhydron 200 mg) ogólnoustrojowo stosuje się w leczeniu wszystkich zaostrzeo astmy
(oprócz najlżejszych), zwykle przez 5–7 dni. W miarę możliwości lek należy podad w ciągu godziny od
rozpoznania zaostrzenia. Efekty kliniczne ujawniają się po 4–6 h. Podawanie p.o. jest równie
skuteczne jak i.v., pod warunkiem że chory może połknąd tabletki i ich nie zwymiotuje (jeśli tak się
stanie, podaj równoważną dawkę GKS i.v.). Jeżeli leczenie GKS p.o. trwa <3 tyg., nie musisz stopniowo
zmniejszad dawki, ale wcześnie dołącz GKS wziewny. D: p.o. 30–50 mg prednizonu (Encorton) lub
prednizolonu (Encortolon), lub metyloprednizolonu (Medrol, Meprelon, Metypred) do czasu
zadowalającej poprawy; i.v. metyloprednizolon (Neprelon, Solu-Medrol) D: jw., lub hydrokortyzon
(Corhydron) (dawka wstępna 100–200 mg, następnie 50–100 mg co 6 h).
4. Inne leki
1) bromek ipratropium – u wszystkich chorych z umiarkowanym lub ciężkim zaostrzeniem.
122
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
a) z MDI – 4–8 dawek (po 20 μg), powtarzaj co 15–20 min, w ciężkim zaostrzeniu do 20 dawek w
ciągu 10–20 min
b) z nebulizatora – 0,25–0,5 mg, powtarzaj co 15–20 min lub nebulizacja ciągła (razem z
salbutamolem)
2) siarczan magnezu i.v. (Inj. Magnesii Sulfurici Polpharma) – rozważ w ciężkim zaostrzeniu, gdy ww.
leki nie dają pożądanego efektu. D: 1,0–2,0 g w ciągu 20 min.
Nebulizacja salbutamolu z izotonicznym roztworem siarczanu magnezu jest skuteczniejsza niż z 0,9%
NaCl. (Wg ERC 2015 nie zaleca się podawania siarczanu magnezu drogą nebulizacji w leczeniu
ciężkiego napadu astmy)
3) teofilina i.v. (Theophyllinum Baxter, Theospirex) – wyjątkowo, wyłącznie gdy leczenie ww. lekami
okazuje się nieskuteczne. Jeśli chory nie przyjmował wcześniej teofiliny p.o., możesz podad wstępnie
5 mg/kg w ciągu 20 min, następnie wlew 0,5–0,7 mg/kg/h (kontroluj stężenie leku we krwi)
4) antybiotyki tylko w razie bakteryjnego zakażenia układu oddechowego.
5) adrenalina 0,5 mg i.m. - W astmie oskrzelowej w celu przerwania skurczu oskrzeli , można podad
do 3 dawek w odstępach co 20 min
6) Płynoterapia i uzupełnianie elektrolitów - Ciężkiej lub zagrażającej życiu astmie zwykle towarzyszą
odwodnienie i hipowolemia, które następnie upośledzają krążenie u pacjentów z dynamiczną
hiperinflacją płuc. Jeśli rozpoznaje się objawy hipowolemii lub odwodnienia, należy podad płyny iv.
Beta-2-agoniści oraz steroidy mogą powodowad hipokaliemię, która powinna zostad wyrównana
podaniem roztworów elektrolitów.
Sytuacje szczególne...
Ciąża - W okresie ciąży może wystąpid pogorszenie lub poprawa kontroli astmy. Źle kontrolowana
astma i niedotlenienie płodu stanowi większe zagrożenie niż działania niepożądane leków. Duże
znaczenie ma edukacja chorej. Zasady leczenia przewlekłego i leczenia zaostrzeo są podobne do
zasad ogólnie obowiązujących. Lekami preferowanymi są GKS wziewne (w razie potrzeby także
doustne) i krótko działające β2-mimetyki wziewne (dane nt. bezpieczeostwa LABA są ograniczone).
Astma aspirynowa - Astma aspirynowa (obecna nazwa: choroba układu oddechowego nasilana przez
aspirynę – AERD) to charakterystyczny typ astmy występujący u 5–10% dorosłych astmatyków.
Rozpoczyna się uporczywym katarem, prowadzi do zapalenia zatok przynosowych i następnie astmy.
Częste są polipy nosa, eozynofilia. Cechuje się występowaniem napadów astmy – często z
towarzyszącym wyciekiem wydzieliny z nosa, podrażnieniem spojówek oraz zaczerwienieniem skóry
głowy i szyi – w ciągu kilkunastu minut do kilku godzin po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego (ASA)
lub innego NSLPZ (chorzy mogą przyjmowad paracetamol *w jednorazowej dawce <1 g], salicylamid,
celekoksyb).
Pomimo unikania ASA i innych NSLPZ astma się utrzymuje, ma nierzadko przebieg ciężki. Jedyną
obiektywną metodą ustalenia rozpoznania jest próba prowokacyjna z ASA – wyłącznie w ośrodku
specjalistycznym, gdzie można też przeprowadzid desensytyzację. Wielomiesięczne stałe
przyjmowanie ASA (po desensytyzacji) zmniejsza objawy ze strony nosa i zatok przynosowych oraz
poprawia kontrolę astmy.
W przypadku Astmy aspirynowej nie podaje się glikokortykoidów w formie półbursztynianów
(Corhydron) gdyż mogą nasilid skurcz oskrzeli (zaleca się podanie Dexavenu 8-16 mg i.v )
123
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Nagłe zatrzymanie krążenia - Zatrzymanie krążenia u chorych na astmę jest często koocowym
etapem po okresie ciężkiego niedotlenienia;
- sporadycznie może mied nagły charakter. Zatrzymanie krążenia w przebiegu astmy jest związane z:
ciężkim skurczem oskrzeli i zamknięciem ich światła wydzieliną śluzową, co prowadzi do asfiksji (ten
stan jest przyczyną zdecydowanej większości zgonów w przebiegu astmy), zaburzeniami rytmu
spowodowanymi niedotlenieniem (które jest najczęstszą przyczyną arytmii w przebiegu astmy)
zaburzenia rytmu mogą byd także wynikiem działania leków stymulujących (np. agonistów
receptorów beta-adrenergicznych, aminofiliny) lub zaburzeo elektrolitowych, dynamicznie
postępującą hiperinflacją pęcherzyków płucnych, np. auto-PEEP, która może się pojawid u
wentylowanych mechanicznie astmatyków.
Auto-PEEP jest spowodowany pułapką powietrzną i gromadzeniem się powietrza (powietrze podczas
wdechu dostaje się do pęcherzyków płucnych, ale nie może się z nich wydostad). Ciśnienie w
pęcherzykach płucnych wzrasta stopniowo, redukując powrót krwi żylnej i ciśnienie tętnicze krwi,
odmą prężną (często obustronną).
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Modyfikacje.
Modyfikacje w standardowych wytycznych ALS obejmują rozważenie potrzeby wczesnej intubacji
tchawicy. Szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych, rejestrowane podczas wentylacji pacjentów z
ciężką astmą (średnio 67,8 ± 11,1 cm H2O u 12 pacjentów) są znacząco wyższe niż ciśnienie dolnego
zwieracza przełyku w warunkach fizjologicznych (około 20 cm H2O)329. Dlatego u tych pacjentów
istnieje o wiele większe ryzyko rozdęcia żołądka i hipowentylacji płuc podczas prowadzenia wentylacji
bez wcześniejszej intubacji. W trakcie zatrzymania krążenia ryzyko to jest jeszcze wyższe, gdyż wtedy
ciśnienie otwarcia dolnego zwieracza przełyku jest niższe niż fizjologiczne.
Częstośd oddechów 8–10 na minutę oraz objętośd oddechowa wymagana do prawidłowego
unoszenia się klatki piersiowej podczas RKO nie powinny powodowad dynamicznej hiperinflacji płuc
(pułapki powietrznej). Objętośd oddechowa zależy od czasu trwania i przepływu podczas wdechu.
Opróżnianie płuc zależy od czasu trwania i przepływu podczas wydechu. U pacjentów z ciężką astmą,
wentylowanych mechanicznie, wydłużenie czasu wydechu (osiągane poprzez zmniejszenie częstości
wentylacji) dostarcza tylko umiarkowanych korzyści w redukcji pułapki powietrznej, gdy stosowana
jest pojemnośd minutowa mniejsza niż 10 l/min.
W pojedynczych przypadkach klinicznych opisywano sytuację, kiedy po rozłączeniu rurki intubacyjnej
wystąpił niespodziewany powrót spontanicznego krążenia u pacjentów podejrzewanych o
wystąpienie pułapki powietrznej.
Jeżeli w trakcie resuscytacji podejrzewa się nadmierne rozdęcie płuc spowodowane zjawiskiem
pułapki powietrznej okresowe rozłączenie rurki intubacyjnej i prowadzenie przez chwilę tylko
uciśnięd klatki piersiowej może ograniczyd to zjawisko. Jakkolwiek nieliczne dowody potwierdzają
skutecznośd tej metody, raczej nie może ona zaszkodzid w tak krytycznej sytuacji.
Hiperinflacja płuc prowadzi do wzrostu impedancji klatki piersiowej. Jeżeli pierwsze defibrylacje są
nieskuteczne, należy rozważyd użycie wyższych wartości energii. Brak wystarczających dowodów
potwierdzających skutecznośd prowadzenia bezpośredniego masażu serca u pacjentów z
zatrzymaniem krążenia spowodowanym ciężkim napadem astmy. W trakcie resuscytacji pacjenta
chorego na astmę zawsze należy myśled o odwracalnych przyczynach zatrzymania krążenia (4 H, 4 T).
124
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Odma prężna może byd trudna do rozpoznania w trakcie zatrzymania krążenia, może na nią
wskazywad asymetria ruchów klatki piersiowej w trakcie wentylacji, przesunięcie tchawicy i
wystąpienie rozedmy podskórnej. Badanie ultrasonografi czne jamy opłucnowej wykonane przez
doświadczoną osobę jest szybszą i bardziej czułą metodą potwierdzającą obecnośd odmy prężnej niż
RTG klatki piersiowej.
Jeśli podejrzewa się wystąpienie odmy prężnej, należy uwolnid powietrze poprzez dekompresję jamy
opłucnowej, nakłuwając ją igłą. W tym celu stosuje się igłę o dużej średnicy, wprowadzając ją w
drugiej przestrzeni międzyżebrowej nad żebrem w linii środkowoobojczykowej. Igłę należy
wprowadzad powoli, aby zapobiec nakłuciu płuca. Jeżeli stwierdza się wypływ powietrza, należy
wprowadzid dren do jamy opłucnowej. Zawsze należy rozważyd możliwośd wystąpienia obustronnej
odmy prężnej u pacjentów z zatrzymaniem krążenia spowodowanym ostrym napadem astmy.
Źródło:GINA 2015, Interna Szczeklika, European Resuscitation Council 2010/2015
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Ocena poszkodowanego po urazie"
Ocena poszkodowanego po doznanym urazie jest kluczem do jego prawidłowego leczenia.
Interwencje terapeutyczne nie są trudne ale bardzo istotny jest czas ich wykonania. Jeżeli ratownik
medyczny wie jakie pytania należy zadad oraz jak wykonad badanie, będzie też wiedział w którym
momencie trzeba podjąd ważne życiowo interwencje, tak by nie przedłużad pobytu na miejscu
zdarzenia.
Ocena miejsca zdarzenia pozwala na poprawne zlokalizowanie i zorganizowanie dalszej akcji
ratowniczej - badania wstępnego. Jeżeli stwierdza się niebezpieczny lub uogólniony mechanizm
urazu (wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości) lub pacjent jest nieprzytomny a mechanizm
zdarzenia nieznany badanie wstępne powinno obejmowad nie tylko ocenę wstępną ale także szybkie
badanie głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha, miednicy, kooczyn i pleców. Należy wykonad
interwencje krytyczne i szybko przetransportowad poszkodowanego do szpitala. Kolejne etapy dalsze i powtórne wykonuje się w karetce w drodze do szpitala.
Jeśli stwierdza się niebezpieczny miejscowy mechanizm zdarzenia (rana postrzałowa uda, amputacja
dłoni) po wstępnej ocenie poszkodowanego można ograniczyd się do badania miejsca urazu.
Następnie należy wykonad interwencje krytyczne i przetransportowad pacjenta na SOR. Kolejne etapy
badania (dalsze i powtórne) wykonuje się w karetce w drodze do szpitala.
Jeśli mechanizm zdarzenia nie wskazuje na ewidentne zagrożenie życia np (rana postrzałowa palucha)
po wykonaniu oceny wstępnej niewykazujących żadnych odchyleo od normy należy przejśd do
badania miejscowego zgodnie z dolegliwościami pacjenta. Badanie powtórne nie będzie konieczne.
Aby nie tracid cennego czasu przedszpitalną ocenę pacjenta po urazie podzielono na 3
etapybadanie wstępne, dalsze i powtórne składające się z określonych kroków. Stanowi to podstawę
na której bazuje schemat postępowania z poszkodowanym po urazie w opiece przedszpitalnej.
Doktor medycyny R. Adams Cowley stworzył pojęcie "złotej godziny" po urazie. Uważał on ze czas
pomiędzy wystąpieniem obrażenia a podjęciem ostatecznego leczenia jest decydujący. W tym czasie
dokonują się szkody w całym organizmie gdyż krwawienie nie jest opanowane a tkanki nie są
odpowiednio nasycane tlenem z powodu ograniczonej perfuzji. Jeżeli krwawienie nie zostanie
125
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
opanowane a prawidłowe nasycenie tlenem nie zostanie przywrócone w ciągu 1 godziny od
powstania obrażenia szanse pacjenta na przeżycie gwałtownie spadają.
1. Ocena miejsca zdarzenia…
Przeżycie chorych z ciężkimi obrażeniami ciała zależy od czasu. Największe szanse ok (85%) na
przeżycie po ciężkim urazie mają Chorzy, którzy trafili na salę operacyjną w ciągu godziny. Okres ten
nazwano „złotą godziną”
Złota godzina – zaczyna się w momencie powstania urazu, a nie dotarcia kwalifikowanej pomocy
medycznej na miejsce zdarzenia.
Platynowe 10 minut – w ciągu których należy zidentyfikowad żywych chorych, podjąd decyzje
terapeutyczne i rozpocząd transport poszkodowanych na odpowiednie oddziały.
Ocena miejsca zdarzenia właściwie zaczyna się po zleceniu wyjazdu przez dyspozytora należy
wówczas przewidzied, co się stanie na miejscu wypadku, jaki sprzęt będzie potrzebny i czy konieczne
będą inne środki.
- Należy się liczyd z koniecznością modyfikacji planu po dokonaniu samodzielnej oceny sytuacji.
- Ocenę urazu zaczyna się od pewnych czynności, które trzeba wykonad jeszcze przed podejściem do
chorego. Zaniedbanie ich może kosztowad życie ratownika lub poszkodowanego.
PRIORYTETY
- Bezpieczeostwo własne
- Bezpieczeostwo miejsca zdarzenia
126
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- Wstępną segregację poszkodowanych;
- Niezbędny sprzęt / dodatkowe środki;
- Mechanizm urazu.
Dobry ratownik to żywy ratownik… !
Środki bezpieczeostwa:
- Obowiązkowe jest używanie rękawiczek a w wielu przypadkach konieczna jest również ochrona
oczu.
- Ratownik odpowiedzialny za drożnośd dróg oddechowych powinien mied na twarzy maskę i
ochraniacz na oczy.
- W razie znacznego skażenia wskazane jest stosowanie nieprzepuszczalnych fartuchów i masek lub
ochraniaczy na całą twarz.
- Należy pamiętad o ochronie samych chorych, czyli zmianie rękawiczek przed udzieleniem pomocy
kolejnemu poszkodowanemu.
Etapy oceny miejsca zdarzenia :
• Standardowe środki bezpieczeostwa (środki ochrony osobistej)
• Bezpieczeostwo na miejscu zdarzenia
• Wstępna segregacja poszkodowanych (określid liczbę poszkodowanych)
• Potrzeba pomocy lub dodatkowego sprzętu
• Mechanizm urazu
2. Ocena wstępna …
Ocena stanu chorego po urazie…
•Wstępna Ocena Chorego - polega na szybkim określeniu stanu świadomości, krążenia i oddechu
(A,B,C), aby dokonad wstępnej selekcji chorych będących w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
•Szybkie badanie urazowe - celem jest znalezienie wszystkich obrażeo zagrażających życiu i decyzja,
czy chory wymaga natychmiastowego transportu. (wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości)
•Badanie miejscowe - w przypadku urazów o ograniczonym zasięgu, chory przytomny bez utraty
przytomności w wywiadzie, ABC w normie. (rana postrzałowa uda, rana kłuta)
a. Ogólne wrażenie, stan świadomości ...
Po zakooczeniu oceny miejsca zdarzenia, określeniu liczby chorych i jeśli to konieczne wdrożeniu
protokołów postępowania w wypadku masowym należy przystąpid do badania.
- Podchodząc do chorego należy ocenid jego wiek, płed, masę ciała i ogólny wygląd.
- Kobieta w ciąży, dzieci, osoby w podeszłym wieku stanowią grupę zwiększonego ryzyka.
127
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- Należy zwrócid uwagę na pozycję poszkodowanego oraz jego położenie w stosunku do otaczających
go przedmiotów. Spostrzeżenia ratownika w połączeniu z oceną miejsca zdarzenia i mechanizmu
urazu pomogą mu prawidłowo zakwalifikowad stan chorego.
Wstępnej Oceny nie wolno przerywad poza:
- niedrożnością dróg oddechowych,
- zatrzymaniem krążenia.
- krwawienie tętnicze
Ratownik powinien podejśd do poszkodowanego z przodu (twarzą w twarz aby chory nie odwrócił
głową w celu zobaczenia ratownika).
- Powinien przedstawid się poszkodowanemu oraz poinformowad że jest członkiem zespołu
ratunkowego i spytad się: (AVPU) „co się stało i czy pamięta całe zdarzenie”?.
- W każdym przypadku gdy mechanizm urazu wskazuje na współistnienie urazu kręgosłupa stabilizuję
się głowę i szyje. Jeżeli szyja lub głowa nie znajduję się w osi ciała poszkodowanego lub są skręcone,
a chory zgłasza ból przy próbie ich wyprostowania, należy je unieruchomid w takiej pozycji w jakiej się
znajdują.
- Ta sama zasada obowiązuje w przypadku nieprzytomnego chorego.
Na pytania ratownika, odpowiedzi uzyskane od chorego dostarczą informacji na temat stanu
świadomości i drożności dróg oddechowych.
Jeśli odpowiedz jest niezadowalająca (chory jest nieprzytomny) należy odnotowad jego stan jego
świadomości wg prostego schematu PGBN (AVPU) lub Glasgow Coma Scale – GCS
b. Ocena drożności dróg oddechowych...
- Jeśli chory nie mówi lub jest nieprzytomny, należy ocenid drożnośd dróg oddechowych. (Patrz,
słuchaj i wyczuj ruch powietrza).
- Z powodu ryzyka uszkodzenia kręgosłupa szyjnego u chorego po urazie nie wolno udrażniad dróg
oddechowych przez odchylenie głowy do tyłu.
- W przypadku niedrożności dróg oddechowych natychmiast należy je udrożnid poprzez wygarnięcie
ciał obcych, odessanie i wysunięcie żuchwy.
- Jeśli przedstawione proste rękoczyny i odessanie treści z jamy ustnej okaże się nieskuteczne lub
występuje świst krtaniowy (stridor), konieczne jest natychmiastowe zastosowanie zaawansowanych
technik udrażniania dróg oddechowych.
c. Ocena oddechu ...
- Badający powinien ocenid ruch powietrza wdechowego i wydechowego poprzez oglądanie,
słuchanie i próbę wyczucia oddechu.
- Należy zwrócid uwagę na używanie dodatkowych mięśni oddechowych oraz wysiłek oddechowy.
- W przypadku niewystarczającej wentylacji (<8 oddechów/min lub oddech płytki) powinno się
natychmiast podjąd wspomaganie oddechu.
128
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- Podczas wspomagania oddychania czy oddechu zastępczego należy zwrócid uwagę zarówno na
odpowiednią częstotliwośd (1 oddech na 6-8 sekund = od 8 do 10 u osoby dorosłej ) jak i objętośd
oddechów.
- Jako zasadę powinno się przyjąd że każdy chory z urazem wielonarządowym powinien otrzymad tlen
w dużym przepływie.
d. Ocena krążenia ...
- Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i wydolnego oddechu należy zbadad tętno na tętnicy
promieniowej (u niemowląt na ramiennej).
- Sprawdzanie tętna na tętnicach szyjnych nie jest konieczne u chorych przytomnych a także kiedy
stwierdza się tętno na obwodzie.
- Po stwierdzeniu tętna należy ocenid czy nie jest ono za szybkie (>120/min) lub za wolne (<60/min u
osoby dorosłej) oraz jaki ma charakter (wypełnienie, regularnośd)
- W przypadku braku tętna na tętnicach szyjnych należy natychmiast rozpocząd uciskanie klatki
piersiowej ( z wyjątkiem zatrzymania krążenia po masywnym tępym urazie) i przygotowad chorego do
transportu. Jest to druga sytuacja w której należy przerwad badanie pierwotne.
- Podczas poszukiwania tętna na tętnicy promieniowej trzeba zwrócid uwagę na kolor skóry, jej
temperaturę i nawrót kapilarny u niemowląt oraz małych dzieci.
- Blada, zimna, wilgotna skór, nitkowate tętno na tętnicy promieniowej oraz zaburzenia świadomości
to najpewniejsze objawy zmniejszonej perfuzji (wstrząsu)
- Należy się upewnid że krwotoki zostały zatamowane. Jeżeli za pomocą ucisku bezpośredniego nie
można zatamowad krwawienia należy natychmiast założyd opaskę uciskową.
3. Szybkie badanie urazowe …
Celem szybkiego badania urazowego jest rozpoznanie odwracalnych przyczyn mogących w krótkim
czasie doprowadzid do zagrożenia życia oraz podjęcie decyzji o transporcie chorego!
129
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
a. Badanie głowy, szyi i kark…
- Dokładnie ogląda obszar pod włosami pacjenta w poszukiwaniu uszkodzeo tkanki miękkiej.
- Ostrożnie obmacuje kości twarzy i czaski w celu ewentualnego rozpoznania trzeszczenia,
odstępstwa od normy, wgłobienia, czy nieprawidłową ruchliwośd (jest to szczególnie ważne przy
nieradiologicznej ocenie głowy), wyciek krwi z nosa, ust i uszu. Krew bywa zmieszana z płynem
mózgowo- rdzeniowym. Czasem pojawiają się (w dwie godziny po wypadku) krwiaki oczodołów.
Objaw Battle'a krwiak podskórny zlokalizowany ponad wyrostkiem sutkowatym (za małżowiną
uszną).
- Badanie szyi pod kątem stłuczeo, otard, skaleczeo i zniekształceo. Badanie palpacyjne może wykazad
istnienie odmy podskórnej spowodowanej uszkodzeniem krtani, tchawicy, czy płuc. Stopieo
wypełnienia żył szyjnych, bolesnośd wyrostków kolczastych, napięcie mięśni szyjnych.
- Tkliwośd często oznacza obecnośd złamania, przemieszczenia, czy uszkodzenia więzadła
Każdy pacjent urazowy wymaga założenia kołnierza zaraz po ocenie głowy, szyi i karku…
b. Badanie klatki piersiowej…
- Uważne badanie klatki piersiowej wzrokowe, palpacyjne pod kątem deformacji, ruchów
paradoksalnych, stłuczeo , otard, krwawieo jest konieczne, aby móc zidentyfikowad ukryte urazy.
- Inne objawy które powinien szukad ratownik obejmują usztywnienie i obronę mięśniową,
dwustronne nierówne wychylenie klatki piersiowej przy oddechu, oraz wklęsłe lub wypukłe
odkształcenie międzyżebrowe, nadmostkowe, czy nadobojczykowe.
- Osłuchanie i różnicowanie pomiędzy prawidłowymi i zmniejszonymi szmerami oddechowymi,
osłuchiwanie okolicy koniuszka serca, stłumienie tonów serca może byd objawem tamponady serca.
c. Badanie brzucha…
- W trakcie badania napotkane otarcia wybroczyny wskazują na możliwośd znajdowania się urazu pod
spodem.
130
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- Powinien ostrożnie przebadad brzuch w okolicy pępka, ukośne stłuczenie które sugeruje że uraz
mógł zostad spowodowany pasami bezpieczeostwa możliwośd uszkodzenia jelita
- Badanie brzucha obejmuje obmacanie każdego kwadratu w celu określenia tkliwości uciskowej,
obrony mięśniowej.
- Nie ma potrzeby badania palpacyjnego jeśli brzuch jest twardy i bolesny.
d. Badanie miednicy…
- Ratownik bada miednicę wizualnie i palpacyjnie.
- Badanie wizualne przeprowadza pod kątem otard stłuczeo, skaleczeo, złamao otwartych oraz oznak
rozdęcia.
- Badanie palpacyjne miednicy pod kątem stabilności wykonywane jest tylko raz jako element oceny
wtórnej.
- Ponieważ dotykanie może pogorszyd krwotok. Badanie palpacyjne jest wykonywane poprzez
zastosowanie delikatnego ucisku zagłębieniami dłoni na spojenie łonowe, od przodu ku tyłowi, a
następnie średniego ucisku obustronnie na grzebienie biodrowe, oceniając pod kątem bólu i
nieprawidłowych ruchów.
e. Badanie kooczyn dolnych i górnych…
- Badanie kooczyn rozpoczyna się od obojczyka w kooczynie górnej i miednicy w kooczynie dolnej a
następnie przemieszcza się w dół każdej z nich.
- Każda kośd i staw są oceniane wizualnie pod kątem deformacji, krwiaków, i wybroczyn oraz
palpacyjnie aby stwierdzid czy pojawia się Trzeszczenie, ból, tkliwośd uciskowa, albo nienormalna
ruchliwośd.
- Każde miejsce w którym istnieje podejrzenie złamania powinno zostad unieruchomione do czasu aż
będzie możliwe jego radiologiczne potwierdzenie lub wykluczenie.
- Ratownik sprawdza krążenie oraz funkcjonowanie nerwów ruchowych i czuciowych w dalszej części
każdej kooczyny.
- Po założeniu szyny tętno, ruch i czucie powinny byd sprawdzone ponownie.
f.
Badanie pleców…
- Przed przełożeniem chorego na deskę badanie pleców i pośladków. Wyjątek stanowi
poszkodowany który stoi na nogach lub leży na brzuchu, wówczas badanie zaczynamy od pleców
Pamiętając o drogach oddechowych i stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa!
- Należy przebadad tył tułowia pod kątem oznak obrażeo. Można osłuchad szmery oddechowe z tyłu
klatki piersiowej i przeprowadzid badanie palpacyjne kręgosłupa pod kątem tkliwości uciskowej i
deformacji.
Szybkie badanie urazowe… badanie szczegółowe…
Badanie głowy :
- deformacje, stłuczenia, otarcia, rany penetrujące, oparzenia. tkliwośd, rany szarpane, obrzęk ZOROBOSS
131
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- wyciek z przewodów słuchowych z nosa, krwiaki powiek oczu i okolicy wyrostka sutkowatego,
ponowna ocena jamy ustnej, ponowna ocena drożności dróg oddechowych.
Badanie szyi :
- ZORO – BOSS, wypełnienie żył szyjnych, przesunięcie tchawicy. Rozedma podskórna może
towarzyszyd odmie prężnej ( zjawisko można porównad do obecności pęcherzyków folii bąbelkowej)
maskuje wtedy objaw wypełnienia żył szyjnych. Rozedma będzie wyczówalna zarówno na klatce
piersiowej szyi i kooczynach górnych określana jako efekt „ludzika michelin”
Badanie klatki piersiowej :
- ZORO – BOSS, ruchy paradoksalne, niestabilnośd żeber, trzeszczenia podskórne
- osłuchiwanie klatki piersiowej w czterech pkt: czy szmery oddechowe słychad obustronnie.
- zanotowad dodatkowe szmery oddechowe: rzężenia, świsty, głośne szmery oddechowe, porównad
głośnośd tonów serca w stosunku do głośności ocenianej podczas szybkiego badania urazowego,
sprawdzid szczelnośd uprzednio założonych opatrunków na otwarte rany, stabilizację wiotkiej klatki.
Badanie brzucha :
- należy szukad oznak urazu tępego lub penetrującego,
- zbadad w czterech kwadratach tkliwośd i napięcie mięśni powłok brzusznych,
- nie należy tracid czasu na osłuchiwanie szmerów jelitowych.
Badanie miednicy i kooczyn :
- jeżeli w szybkim badaniu urazowym stwierdzono niestabilnośd miednicy nie należy jej badad
powtórnie.
- ZORO – BOSS ocena funkcji motorycznej, czucia i tętna na wszystkich kooczynach, na których
podejrzewa się złamania – badanie należy wykonad zarówno przed unieruchomieniem złamao jak i
po.
- złamania kooczyn górnych ustawiono kątowo zwykle najlepiej unieruchamiad w takiej pozycji w
jakiej je zastano większośd złamao kooczyny dolnej „nastawia się”
- do pozycji osiowej poprzez zastosowanie delikatnego wyciągu i unieruchomienie w szynie
wyciągowej lub pneumatycznej chorym w stanie krytycznym unieruchomienie zakłada się w trakcie
transportu.
132
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
4.
Badanie miejscowe…
- Jeżeli mechanizm urazu sugeruje izolowane obrażania danej części ciała (np. ciało obce w palcu)
badanie chorego można ograniczyd do danego obszaru.
- Badanie Miejscowe polega na dokładnym zebraniu wywiadu wg SAMPLE oraz ocenie parametrów
życiowych (liczba oddechów, tętno, CTK, źrenice, stan skóry, glikemia).
- Należy również wykonad określone interwencje wynikające z odniesionych obrażeo przez chorego i
podjąd decyzje o transporcie.
- Na podstawie badania miejscowego podjęcie decyzji – „Ładuj i Jedź”
Na tym etapie kierujący akcją ma ogólny obraz stanu chorego i ocenia czy występuje zagrożenie życia
chorego. Chory w stanie zagrożenia życia – natychmiastowy transport do szpitala!
5.
Badanie dalsze…
Dalsze badanie to ponowne skrócone badanie chorego przeprowadzone w celu wykrycia
ewentualnych zmian w jego stanie. Badanie dalsze jest przeprowadzone kilkakrotnie podczas
transportu. W przypadku chorych po ciężkich urazach i krótkiego transportu do szpitala może nie
starczyd czasu na wykonanie badania powtórnego.
U chorych w stanie ciężkim dalsze badanie należy przeprowadzid co 5 min i zapisywad jego wynik. W
przypadku pozostałych chorych co 15 min. Badanie dalsze należy wykonad każdorazowo po:
- Przeniesieniu chorego
- Wykonaniu interwencji leczniczej
- Pogorszeniu stanu pacjenta
Wywiad – AVPU, GCS – A - B – C – Powtórna ocena każdego z stwierdzonych urazów – - Sprawdzenie
prędzej wykonanych czynności terapeutycznych.
Żródło: International Trauma Life Support, Prehospital Trauma Life Support, European Trauma
Course , Advanced Trauma Life Support, Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała…
133
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Betaloc - lek stosowany m.in. w migotaniu przedsionków "
β-bloker - Metoprolol, substancja czynna leku Betaloc, należy do grupy leków nazywanych lekami
blokującymi receptory β-adrenergiczne (β-adrenolityki). Działanie leku polega na blokowaniu
receptorów β1 znajdujących się w sercu, co objawia się zmniejszeniem częstości rytmu serca i
kurczliwości mięśnia sercowego i w konsekwencji prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego.
Betaloc, 1 mg/ml, roztwór do wstrzykiwao - 1 ml roztworu do wstrzykiwao zawiera 1 mg metoprololu
winianu (Metoprololi tartras).
Metoprolol jest wybiórczym β1-adrenolitykiem. Oznacza to, że blokuje on znajdujące się w
sercureceptory β1 dawce znacznie mniejszej niż wymagana do zablokowania receptorów β2 w
naczyniach obwodowych i oskrzelach. Metoprolol ma niewielkie działanie stabilizujące błonę
komórkową i nie pobudza receptorów β.
Leki β-adrenolityczne wykazują ujemne działanie inotropowe i chronotropowe. Metoprolol ogranicza
lub hamuje działanie amin katecholowych na mięsieo sercowy (uwalnianych podczas wysiłku
fizycznego lub stresu). Oznacza to, że odruchowe zwiększenie częstości rytmu serca, pojemności
minutowej serca, kurczliwości mięśnia sercowego i ciśnienia tętniczego spowodowane gwałtownym
zwiększeniem stężenia amin katecholowych są zmniejszone przez metoprolol.
Reakcja na stres, polegająca na rozszerzeniu łożyska naczyniowego pod wpływem adrenaliny
uwolnionej z nadnerczy, nie jest znoszona przez zastosowanie metoprololu. W dawkach leczniczych
metoprolol ma dużo mniejszy wpływ na skurcz mięśniówki oskrzeli w porównaniu do
nieselektywnych β-adrenolityków. Metoprolol może byd stosowany równocześnie z β2adrenomimetykami u pacjentów z astmą oskrzelową lub objawami przewlekłej choroby obturacyjnej
płuc.
Metoprolol w mniejszym stopniu niż nieselektywne β-adrenolityki wpływa na uwalnianie insuliny i
metabolizm węglowodanów. W związku z tym może byd stosowany u pacjentów z cukrzycą. Reakcja
układu krążenia (np. przyspieszenie czynności serca) w przypadku wystąpienia hipoglikemii jest mniej
nasilona u pacjentów zażywających metoprolol niż u pacjentów stosujących nieselektywne βadrenolityki. Jednocześnie szybciej dochodzi do wyrównania stężenia glukozy w osoczu do wartości
prawidłowych.
U pacjentów z częstoskurczem nadkomorowym lub migotaniem przedsionków metoprolol spowalnia
czynnośd komór.
Zastosowanie :
• Leczenie częstoskurczów, szczególnie częstoskurczów nadkomorowych.
• Wczesne zastosowanie produktu Betaloc we wstrzyknięciu dożylnym u pacjentów z ostrym
zawałem mięśnia sercowego zmniejsza obszar zawału i ryzyko wystąpienia migotania komór.
Zmniejszenie nasilenia bólu po zastosowaniu produktu, może zmniejszyd koniecznośd stosowania
leków przeciwbólowych z grupy opioidów.
• Produkt Betaloc zastosowany w ostrym zawale mięśnia sercowego zmniejsza śmiertelnośd.
ERC 2015
134
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Dawkowanie i sposób podawania
Betaloc powinien byd podawany przez personel mający doświadczenie w leczeniu tym produktem.
Pacjent powinien mied kontrolowane ciśnienie tętnicze i zapis EKG. Dostępne musi byd wyposażenie i
leki konieczne do resuscytacji pacjenta.
Leczenie częstoskurczów
Początkowo podaje się dożylnie 5 mg metoprololu z szybkością od 1 mg do 2 mg na minutę. Dawka ta
może byd powtarzana w 5-minutowych odstępach aż do uzyskania oczekiwanego skutku klinicznego.
Całkowita dawka 10 mg do 15 mg jest zwykle wystarczająca. Dawki 20 mg i większe prawdopodobnie
nie spowodują dodatkowej korzyści klinicznej.
Należy zachowad szczególną ostrożnośd, jeżeli metoprolol jest podawany dożylnie pacjentom z
ciśnieniem skurczowym mniejszym niż 100 mmHg. Podanie metoprololu może dodatkowo obniżyd
ciśnienie tętnicze.
Dzieci i młodzież
Doświadczenia ze stosowaniem produktu Betaloc u dzieci są niewielkie.
Przeciwwskazania
• Nadwrażliwośd na metoprololu winian, inny β-adrenolityk lub na którąkolwiek substancję
pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.
• Wstrząs kardiogenny.
• Zespół chorego węzła zatokowego.
135
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
• Blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia.
• Niewyrównana niewydolnośd serca (obrzęk płuc, niedokrwienie narządów lub niedociśnienie).
• Istotna klinicznie bradykardia zatokowa.
• Ciężkie zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych.
• Kwasica metaboliczna.
• Nieleczony guz chromochłonny nadnerczy.
• Podejrzenie świeżego zawału mięśnia sercowego, jeśli czynnośd serca jest wolniejsza niż 45
skurczów na minutę, odstęp PQ jest dłuższy niż 0,24 s lub ciśnienie skurczowe jest mniejsze niż 100
mmHg.
• Krótkotrwałe lub długotrwałe leczenie produktami leczniczymi o działaniu inotropowym,
działającymi agonistycznie na receptory β-adrenergiczne.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
U pacjentów leczonych β-adrenolitykami nie należy stosowad dożylnie antagonistów wapnia z grupy
werapamilu. Chociaż kardioselektywne β-adrenolityki wywierają mniejszy wpływ na czynnośd płuc niż
nieselektywne β-adrenolityki, u pacjentów z obturacyjnymi chorobami płuc należy unikad ich
stosowania, chyba że są one konieczne ze względu na stan kliniczny pacjenta.
U pacjentów z astmą oskrzelową lub innymi przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc,
jednocześnie z produktem Betaloc należy stosowad leki rozszerzające oskrzela (np. terbutalinę). W
niektórych przypadkach może byd konieczne dostosowanie (zwiększenie) dawki β2-mimetyków
podczas rozpoczynania leczenia metoprololem.
Beta-adrenolityki mogą maskowad wczesne objawy hipoglikemii, zwłaszcza tachykardie. Jednak
podczas leczenia metoprololem ryzyko wystąpienia zaburzeo metabolizmu węglowodanów lub
maskowania objawów hipoglikemii jest mniejsze niż w przypadku stosowania niewybiórczych βadrenolityków . U pacjentów z niestabilną cukrzycą i cukrzycą insulinozależną może byd koniecznie
dostosowanie dawek stosowanych leków przeciwcukrzycowych.
Bardzo rzadko mogą nasilid się, występujące wcześniej, zaburzenia przewodzenia przedsionkowokomorowego (mogące prowadzid do bloku przedsionkowo-komorowego). Z powodu ujemnego
wpływu na czas przewodzenia, u pacjentów z blokiem I stopnia należy zachowad szczególną
ostrożnośd.
W razie narastania bradykardii dawkę produktu należy zmniejszyd lub odstawid lek, stopniowo
zmniejszając dawkę.
Produkt Betaloc jest przeciwwskazany w ciężkich zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych,
może również nasilad łagodniejsze zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych.
Jeśli produkt podaje się pacjentom z guzem chromochłonnym nadnerczy, należy jednocześnie
stosowad lek α-adrenolityczny.
Produkt Betaloc może byd stosowany u pacjentów ze stabilną niewydolnością serca. U pacjentów z
niewydolnością serca w wywiadzie lub u pacjentów z niewielką rezerwą sercową należy rozważyd
włączenie leczenia glikozydami naparstnicy i (lub) lekami moczopędnymi. Stosując produkt Betaloc u
pacjentów z niewielką rezerwą sercową, należy zachowad szczególną ostrożnośd.
136
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
U pacjentów z niewydolnością serca należy leczyd stany dekompensacji, zarówno przed, jak i w
trakcie leczenia metoprololem.
Beta-adrenolityki mogą zwiększad liczbę i wydłużad czas trwania napadów dławicowych u pacjentów
z dławicą typu Prinzmetala, z powodu zależnego od receptorów alfa-adrenergicznych skurczu tętnic
wieocowych. Ponieważ Betaloc jest wybiórczym β1-adrenolitykiem, można rozważyd jego
zastosowanie, ale należy zachowad szczególną ostrożnośd.
Podobnie jak w przypadku wszystkich β-adrenolityków, przed zastosowaniem produktu u pacjentów
z łuszczycą należy rozważyd korzyści i ryzyko związane z jego zastosowaniem.
Leki β-adrenolityczne mogą zwiększad wrażliwośd na alergeny i nasilad reakcję anafilaktyczną.
Jeśli ciśnienie skurczowe wynosi poniżej 100 mmHg, metoprolol można podawad dożylnie tylkoz
zachowaniem środków ostrożności, ponieważ podanie produktu taką drogą może spowodowad
ryzyko dalszego obniżenia ciśnienia (np. u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca).
U pacjentów z podejrzeniem lub stwierdzeniem zawału mięśnia sercowego, należy uważnie
monitorowad stan hemodynamiczny pacjenta po podaniu każdej z trzech 5 mg dawek dożylnych.
Nie należy podawad drugiej lub trzeciej dawki, jeżeli czynnośd serca jest wolniejsza niż 40/min,
ciśnienie skurczowe jest mniejsze niż 90 mmHg, a odstęp PQ jest dłuższy niż 0,26 s lub gdy nastąpi
zaostrzenie duszności albo skóra pacjenta będzie spocona lub zimna.
Wpływ na płodnośd, ciążę i laktację
Ciąża - Produktu Betaloc nie należy stosowad u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią, chyba że
korzyści wynikające z jego zastosowania są większe niż ryzyko dla płodu lub dziecka karmionego
piersią.
Generalnie, leki β-adrenolityczne zmniejszają perfuzję łożyska, co może prowadzid do obumarcia
płodu, niewczesnego lub przedwczesnego porodu. Dlatego też, zaleca się odpowiednie
monitorowanie matki i płodu, gdy kobieta w ciąży jest leczona produktem Betaloc. Podobnie jak inne
β-adrenolityki, metoprolol może wywoływad występowanie działao niepożądanych,przede wszystkim
bradykardii i hipoglikemii u płodu, noworodków i dzieci karmionych piersią.
U noworodków zwiększa się ryzyko wystąpienia zaburzeo pracy serca i płuc. Dotychczas metoprolol
był stosowany (pod ścisłą kontrolą) u kobiet powyżej 20 tygodnia ciąży, z powodu nadciśnienia
tętniczego wywołanego ciążą. Mimo że produkt przenika przez łożysko i znajduje się we krwi
pępowinowej, nie zaobserwowano zaburzeo u płodu.
Karmienie piersią
Karmienie piersią nie jest zalecane. Ilośd metoprololu spożywana z mlekiem matki prawdopodobnie
nie wywiera znaczących skutków związanych z blokowaniem receptorów β u dziecka, jeżeli matka
stosuje produkt w dawkach leczniczych.
Przedawkowanie
Możliwe objawy przedawkowania to bradykardia, niedociśnienie tętnicze krwi, ostra niewydolnośd
serca i skurcz oskrzeli.
Ogólna procedura leczenia przedawkowania:
137
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Zaleca się dokładną obserwację pacjenta, podjęcie leczenia na oddziale intensywnej opieki
medycznej, podanie osocza lub zamienników osocza aby leczyd niedociśnienie tętnicze krwi i wstrząs
kardiogenny.
Nadmierna bradykardia może byd kontrolowana atropiną podawaną dożylnie w dawce 1-2 mg i (lub)
poprzez zastosowanie rozrusznika serca. Jeśli konieczne, zastosowad można glukagon w dużej dawce
dożylnej wynoszącej 10 mg. Bolus dożylny można powtórzyd lub podad glukagon we wlewie
dożylnym w dawce 1-10 mg/godzinę, w zależności od reakcji pacjenta, jeśli jest to konieczne. Jeśli
brak jest odpowiedzi na glukagon lub jeśli jest on niedostępny, zastosowad można produkt
stymulujący receptor beta-adrenergiczny, taki jak dobutamina w dawce 2,5 do 10 μg/kg/minutę we
wlewie dożylnym.
Dobutamina, ze względu na swoje działanie inotropowe dodatnie, może byd również stosowana w
leczeniu niedociśnienia i ostrej niewydolności serca. Prawdopodobne jest, że stosowane dawki
dobutaminy nie będą wystarczające aby odwrócid wpływ β-adrenolityków na pracę serca, jeśli
przedawkowanie było znaczne. Dawkę dobutaminy należy w razie potrzeby zwiększyd, aby osiągnąd
pożądaną odpowiedź kliniczną
Należy rozważyd podanie jonów wapnia. Skurcze oskrzeli powinny ustąpid po zastosowaniu
produktów leczniczych rozszerzających oskrzela.
Źródło :Charakterystyka Produktu Leczniczego Rejestr Produktów Leczniczych - Produkty lecznicze
wpisane do Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej. Produkty lecznicze wpisane do Wspólnotowego Rejestru Produktów
Leczniczych.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Udar niedokrwienny mózgu...postępowanie ratownicze"
Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia, dlatego pacjent z podejrzeniem udaru powinien byd
traktowany podobnie jak pacjent z podejrzeniem zawału serca, czyli wymaga natychmiastowej,
specjalistycznej pomocy medycznej.
Podobnie powinni byd traktowani chorzy po przemijającym niedokrwieniu mózgu (TIA) ponieważ
ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego w pierwszych dniach po tym incydencie zwiększa się 8krotnie. Pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu najlepiej przywieźd do szpitala z oddziałem/
/pododdziałem udarowym, gdzie należy szybko wykonad badanie neuroobrazowe (tomografię
komputerową lub rezonans magnetyczny) w celu ustalenia, czy jest to udar niedokrwienny czy
krwotoczny.
W przypadku rozpoznania udaru niedokrwiennego powinna byd jak najszybciej podjęta decyzja o
ewentualnej kwalifikacji do leczenia swoistego rekombinowanym tkankowym aktywatorem
plazminogenu (rt-PA, recombinant tissue plasminogen activator). Jeśli chory spełnia kryteria leczenia
rt-PA, to wymagane procedury wykonuje się tak szybko, jak to jest możliwe, aby podad lek najpóźniej
4,5 godziny od wystąpienia pierwszych objawów udaru. Im szybciej rozpocznie się leczenie, tym
większa szansa na uzyskanie większych korzyści. W przebiegu udaru wywołanego zamknięciem
tętnicy środkowej mózgu może dojśd do złośliwego obrzęku mózgu, co wymaga wykonania
hemikreniektomii.
138
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W udarze mózgu najlepszy efekt leczenia można osiągnąd w pierwszych godzinach od wystąpienia
objawów, w związku z czym konieczne jest natychmiastowe podjęcie właściwych działao, do których
należą:
• rozpoznanie objawów sugerujących udar przez samego chorego lub osoby znajdujące się w jego
otoczeniu;
• wezwanie pogotowia i dowiezienie chorego do wcześniej powiadomionego oddziału/pododdziału
udarowego;
• ustalenie rodzaju udaru i jak najszybsze wdrożenie właściwego leczenia.
Do osiągnięcia tych celów konieczna jest ustawiczna edukacja społeczeostwa dotycząca problematyki
udarowej, a także odpowiednie kształcenie personelu medycznego. Pacjent z udarem mózgu musi
byd traktowany podobnie jak chory z podejrzeniem zawału serca — wymaga natychmiastowej,
specjalistycznej pomocy medycznej. Także chorzy z przemijającym niedokrwieniem mózgu (TIA,
transient ischaemic attack) zwykle wymagają natychmiastowej hospitalizacji, ponieważ ryzyko
wystąpienia udaru niedokrwiennego w pierwszych dniach po takim incydencie zwiększa się 8-krotnie.
Objawy udaru mózgu
Pacjenci bardzo często bagatelizują wstępne objawy świadczące o wystąpieniu udaru, a w tym
przypadku to czas, jaki mija od wystąpienia pierwszych objawów odgrywa istotną rolę w dalszym
procesie leczenia. Szybkie rozpoznanie i uruchomienie systemu ratownictwa medycznego pozwala w
istotny sposób zmniejszyd ryzyko utrwalenia się ubytków neurologicznych i wpływa na tempo
późniejszej rekonwalescencji.
Poszkodowany, u którego doszło do niedokrwienia obszaru mózgu w wyniku zatoru naczynia
mózgowego (zwłaszcza pacjent będący w grupie wysokiego ryzyka, chorujący na migotanie
przedsionków lub żylną chorobę zakrzepowo-zatorową) ma zasadniczo do 4,5 godziny od czasu
pojawienia się pierwszych objawów na bezpieczne wprowadzenie dożylnej terapii fibrynolitycznej rtPA (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu) .
Przekroczenie zalecanych norm czasowych i wdrożenie takiej terapii po upływie > 4,5 godziny wiąże
się ze znacznym spadkiem skuteczności leczenia a po upływie 6 godz. w stosunku do grupy placebo
nie odnotowano różnicy. Stopieo powikłao związany z ukrwotocznieniem udaru nie jest zależny od
czasu wprowadzenia leczenia.
„łaocucha przeżycia udaru”
1. Szybkie rozpoznanie i zareagowanie na niepokojące oznaki neurologiczne - telefon alarmowy 112.
2. Szybkie zadysponowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego.
3. Jak najszybszy transport do szpitala.
4. Potwierdzenie wystąpienia udaru i wprowadzenie leczenia fibrynolitycznego.
139
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Objawy udaru niedokrwiennego mózgu mogą przebiegad we wstępnej fazie w sposób bardzo
subiektywny i specyficzny, czasem bardzo odmiennie u różnych pacjentów. Chory często bagatelizuje
te symptomy, szczególnie, gdy pojawiają się stopniowo i nie są bardzo dokuczliwe. Dopiero, kiedy
przybiorą na sile i stają się zauważalne dla członków rodziny następuje wezwanie pomocy medycznej.
Do najczęstszych objawów, jakie towarzyszą uszkodzeniu OUN i powodują wystąpienie jego
dysfunkcji, zaliczamy:
- osłabienie siły mięśniowej, niedowłady bądź zaburzenia czucia części twarzy, kooczyny górnej bądź
dolnej (przeważnie dotyczy to jednej ze stron ciała);
- trudności w utrzymaniu równowagi i koordynacji oraz nagłe problemy w poruszaniu się;
- nagłe splątanie, dezorientacja co do czasu i miejsca;
- trudności w mówieniu lub rozumieniu mowy o typie afazji (mowa bełkotliwa i niezrozumiała);
- zaburzenia w polu widzenia lub podwójne widzenie
- zaniewidzenie jednooczne (łac. amaurosis fugax);
- nagły silny ból głowy bez istotnej wcześniejszej przyczyny .
Pojawienie się powyższych objawów powinno skutkowad niezwłocznym wezwaniem pomocy
medycznej pod numerem alarmowym 999 lub 112.
Korzyści płynące z pilnego zadysponowania ZRM w celu szybkiego transportu chorego do
konkretnego szpitala są następujące:
- nadanie wysokiego priorytetu zdarzeniu, co przyspieszy dotarcie do chorego i szybszy transport;
- chory od samego początku pozostaje pod opieką dyspozytora, który w przypadku wystąpienia
powikłao (np.: zatrzymania krążenia) jest w stanie poinstruowad rodzinę bądź świadków zdarzenia co
powinni robid;
- ZRM dysponuje informacjami, który szpital ma aktywny tzw. „program udarowy” oraz do którego
szpitala w związku z tym powinien trafid pacjent;
- ZRM posiada łącznośd ze szpitalem dzięki Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR), co pozwala
personelowi szpitala na przygotowanie się do szybkiego przejęcia i rozpoczęcia leczenia takiego
pacjenta.
Narzędzia oceny poszkodowanego:
Test i interpretacja jego wyniku podczas oceny pacjenta z podejrzeniem udaru . Skala CPSS
Narzędzie to pozwala zdiagnozowad udar na podstawie 3 rodzajów objawów:
1. Asymetria twarzy – szczególnie, gdy pacjent uśmiechnie się, „wyszczerzy” zęby lub zmarszczy
czoło.
2. Osłabienie siły mięśniowej w obrębie kooczyn, objawiające się tzw. „dryfowaniem” ramion. Należy
polecid pacjentowi, aby zamknął oczy, wyciągnął przed siebie ramiona a następnie przy trzymał je w
tej pozycji przez pewien czas.
3. Zaburzenia mowy - należy polecid pacjentowi powtórzenie dowolnego zdania złożonego.
140
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Korzystając ze skali CPSS personel medyczny w warunkach przedszpitalnych jest w stanie w ciągu
niespełna jednej minuty określid występowanie przy najmniej jednej z ww. oznak, co stanowi
prawdopodobieostwo wystąpienia udaru na poziomie 85-97% .
Szybka interpretacja ww. objawów pozwala na wybór właściwego sposobu postępowania z
pacjentem. Pomocnym elementem w posługiwaniu się skalą CPSS jest akronim F.A.S.T., gdzie każda z
liter odpowiada jednej składowej skali CPSS, uzupełnionej o czynnik czasu.
Reguła 8 D:
Opisuje ona najważniejsze etapy postępowania, zaczynając od rozpoznania, poprzez leczenie, aż do
zaznaczenia strategicznych punktów, w których mogą występowad opóźnienia w samym procesie
leczenia.
1 - Detection – Wykrycie i rozpoznanie objawów
2 - Dispatch – Wezwanie i zadysponowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego
3 - Delivery – Dostarczenie, szybka identyfikacja objawów i transport pacjenta do SOR
4 - Door – Przybycie do odpowiedniego ośrodka leczenia udarów
5 - Data – Dane - dalsze zbieranie informacji, wstępna selekcja i leczenie w obrębie SOR-u
6 - Decision – Decyzja co do specjalistycznej terapii
7 - Drugs – Leki, wybór odpowiedniej metody leczenia
8 - Disposition – Dyspozycja, szybkie przyjęcie na odział udarowy
Personel ZRM ma za zadanie zminimalizowad czas między wystąpieniem objawów a dotarciem
pacjenta do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego:
W tym celu należy:
141
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
1. Wykonad ocenę parametrów życiowych ABCDE oraz podad tlen pacjentom z objawami hipoksji
(m.in. z SpO2 < 94%) lub o nieznanej saturacji; wykonad dostęp dożylny najlepiej w dwóch
niezależnych miejscach oraz rozpocząd monitorowanie EKG; ocenid glikemię w celu wykluczenia
hipoglikemii jako częstej przyczyny ostrych zaburzeo neurologicznych.
2. Przeprowadzid szybką pozaszpitalną ocenę udaru, używając do tego skali CPSS.
3. Ustalid kiedy po raz ostatni pacjent był zdrowy, bez objawów neurologicznych. Będzie to czas
zerowy. Jeśli pacjent obudzi się z objawami udaru, czasem zerowym jest czas, gdy widziano go ostatni
raz w zdrowym stanie. W ustaleniu takiego momentu, jak również w uzyskaniu dodatkowych
informacji o dotychczasowych dolegliwościach, przydatnebędzie zebranie wywiadu S.A.M.P.L.E od
samego pacjenta bądź rodziny lub świadków.
4. Należy szybko przewieźd pacjenta i wziąd pod uwagę decyzję o skierowanie bezpośrednio do
ośrodka leczenia udaru. Podczas transportu należy wspomagad i monitorowad czynnośd krążeniowooddechową. Jeśli jest to możliwe, należy zabrad z pacjentem świadka, członka rodziny lub opiekuna,
aby potwierdził czas wystąpienia objawów udaru. Zanotowad dane kontaktowe (numer telefonu) do
rodziny lub opiekuna w dokumentacji medycznej.
5. Nie zaleca się podawania leków hipotensyjnych, jeżeli nie zostały zlecone przez lekarza
prowadzącego.
6. Nie zaleca się podawania nadmiernej ilości płynów infuzyjnych drogą dożylną bądź doszpikową.
7. Należy unikad podawania leków doustnie.
8. Nie powinno się opóźniad transportu do szpitala ze względu na prawidłowe i szybkie wdrożenie
postępowania przedszpitalnego.
Co warto wiedzied i o czym trzeba pamiętad :
Układ sercowo-naczyniowy
W celu utrzymania prawidłowego przepływu mózgowego ważne jest, aby ciśnienie tętnicze u chorych
z udarem mózgu nie było zbyt niskie. Jeżeli dojdzie do dłużej utrzymującej się hipotonii, zawsze
należy poszukiwad jej przyczyn (rozwarstwienia aorty, utraty krwi, niewydolności serca w przebiegu
niedokrwienia mięśnia sercowego lub arytmii, działania leków). Zasadnicze znaczenie dla skutecznego
leczenia udaru mózgu ma utrzymanie optymalnej pojemności minutowej, rzutu oraz częstotliwości
rytmu serca. Zaleca się stosowanie następujących leków inotropowych:
• dobutaminy, która zwiększa pojemnośd minutową serca bez istotnego wpływu na częstotliwośd
rytmu serca i ciśnienie tętnicze;
• dopaminy — szczególnie przydatnej u chorych z niedociśnieniem tętniczym lub niewydolnością
nerek (działa presyjnie na naczynia obwodowe, nie wykazując takiego wpływu na tętnice nerkowe);
• noradrenaliny — we wstrząsie septycznym (stosowanie dopaminy wiąże się ze zwiększoną
śmiertelnością).
Leczenie świeżego zawału oraz zaburzeo rytmu serca powinno byd konsultowane z kardiologiem lub
internistą.
Gospodarka węglowodanowa
142
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Duże znaczenie we wczesnej fazie udaru ma utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy w surowicy,
ponieważ podwyższona glikemia wiąże się z gorszym rokowaniem u chorych z udarem. Najlepsze
rokowanie dotyczy chorych, u których glikemia wynosi 4,4–6,1 mmol/l, tj. 80–110 mg/dl. Niekiedy
konieczne jest czasowe podawanie insuliny. Zaleca się, aby takie leczenie rozpoczynad przy stężeniu
glukozy we krwi co najmniej 10 mmol/l (180 mg/dl) i dążyd do wartości glikemii 7,8–10 mmol/l (140–
180 mg/dl). Nie należy natomiast obniżad glikemii poniżej 6,1 mmol/l (110 mg//dl). W przypadku
hipoglikemii poniżej 2,8 mmol/ /l (50 mg/dl) zaleca się podawanie 10–20-procentowego roztworu
glukozy w iniekcji lub wlewie do- żylnym, najlepiej przez cewnik wprowadzony do żyły głównej
górnej. Trzeba również pamiętad, że objawy hipoglikemii mogą przypominad świeży udar mózgu.
Niewydolnośd oddechowa
Istotną rolę w procesie leczenia ostrej fazy udaru mózgu odgrywa prawidłowe utlenowanie krwi. W
razie konieczności można je poprawid, podając tlen przez cewnik donosowy lub maskę tlenową. W
ciężkiej hipoksji lub hiperkapnii oraz u chorego nieprzytomnego (GSC £ 8 pkt.), obciążonego dużym
ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc i zaburzeo toru oddechowego, wykonuje się intubację
dotchawiczą. Zaburzenia oddychania łącznie z bradykardią i podwyższonym ciśnieniem tętniczym
mogą świadczyd o podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym.
Temperatura ciała
Ciepłota ciała może byd podwyższona w pierwszych 48 godzinach po wystąpieniu objawów udaru, co
wpływa na powiększenie ogniska zawałowego oraz pogarsza rokowanie. Wysoka temperatura może
byd także objawem zakażenia, które jest częstym powikłaniem w przebiegu udaru. Zaleca się
poszukiwanie możliwego źródła zakażenia, aby zastosowad odpowiednie leczenie, natomiast nie ma
wskazao do profilaktycznego stosowania antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych lub
przeciwwirusowych u pacjentów z prawidłową odpornością. Leki przeciwgorączkowe podaje się, jeśli
temperatura ciała wynosi co najmniej 37,5 °C.
Ciśnienie tętnicze
Większośd chorych w ostrym okresie udaru niedokrwiennego ma podwyższone ciśnienie tętnicze, co
może się wiązad zarówno z już wcześniej istniejącym nadciśnieniem tętniczym, jak i z ostrą reakcją
związaną z samym udarem. Wartości ciśnienia tętniczego zwykle wracają do normy bez podawania
leków hipotensyjnych w ciągu pierwszych dni udaru. Gwałtowne obniżenie ciśnienia jest
niewskazane, gdyż może doprowadzid do spadku regionalnego przepływu mózgowego w obrębie już
niedokrwionego obszaru. MAP>90
W szczególnych sytuacjach, takich jak świeży zawał serca czy rozwarstwienie aorty, zaleca się
obniżanie ciśnienia tętniczego, natomiast w pozostałych przypadkach podwyższone ciśnienie tętnicze
obniża się, gdy jego wartości są większe lub równe 220 mm Hg dla ciśnienia skurczowego (SBP,
systolic blood pressure) i 120 mm Hg dla rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure) (tab. 1). U
pacjentów kwalifikowanych do leczenia trombolitycznego wartości ciśnienia powinny byd mniejsze
niż 185 mm Hg dla SBP i 110 mm Hg dla DBP.
Obniżanie ciśnienia tętniczego powinno byd prowadzone ostrożnie, z zastosowaniem leków
krótkodziałających podawanych pozajelitowo. Spośród takich leków w Polsce jest dostępny urapidyl
(alfa-adrenolityk), natomiast labetalol — nieselektywny alfa- i beta-adrenolityk — można zdobyd
wyłącznie w ramach importu docelowego. Nikardipina — antagonista kanału wapniowego zalecany
do obniżania ciśnienia tętniczego w wytycznych amerykaoskich — nie jest w Polsce zarejestrowana, a
więc nie można jej stosowad. W sytuacjach, nie można obniżyd ciśnienia tętniczego, dopuszcza się
143
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
podawanie nitrogliceryny lub nitroprusydku sodu we wlewie dożylnym. Innymi lekami stosowanymi
do obniżania ciśnienia tętniczego w ostrej fazie udaru niedokrwiennego są: klonidyna, dihydralazyna i
metoprolol(betaloc).
Należy unikad podjęzykowego podawania nifedipiny ze względu na ryzyko zbyt gwałtownego spadku
ciśnienia tętniczego i wystąpienia zespołu podkradania oraz wzrostu ciśnienia tętniczego „z odbicia”.
Gospodarka wodno-elektrolitowa
U każdego pacjenta w ostrej fazie udaru mózgu powinno się prowadzid bilans płynów. Praktycznie
wszyscy chorzy ze świeżym udarem wymagają dożylnego podawania płynów pod kontrolą stanu
krążenia, aby nie doprowadzid do niewydolności serca. W przypadku obrzęku mózgu bilans płynów
powinien byd nieznacznie ujemny. Roztwory hipotoniczne (0,45-proc. roztwór NaCl lub 5-proc.
roztwór glukozy) nie powinny byd podawane, gdyż mogą nasilid obrzęk mózgu. Stężenie elektrolitów
należy oznaczad codziennie w pierwszych dobach po udarze, a wszelkie odchylenia od normy muszą
byd korygowane.
W tabeli poniżej podano kryteria leczenia obowiązujące obecnie w Polsce. Jednak wyniki nowych
badao i prowadzone rejestry wykazują, że niewielkie odstępstwa od protokołu spotykane w
codziennej praktyce nie wiążą się z ryzykiem objawów niepożądanych, a mogą przynieśd korzyści
pacjentom . Okazuje się, że około 1/3 pacjentów leczonych na oddziałach z personelem o dużym
doświadczeniu w leczeniu trombolitycznym otrzymuje lek poza ścisłymi kryteriami. Należy jednak
pamiętad, że taka decyzja musi byd przemyślana i lekarz musi rozważyd potencjalne korzyści w
porównaniu z ryzykiem.
144
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Leczenie antyagregacyjne
Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne) hamują narastanie zakrzepu w naczyniach. Spośród
wszystkich należących do tej grupy jedynie kwas acetylosalicylowy (ASA, acetylosalicylic acid) jest
zalecany w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego, jeżeli są przeciwwskazania do podania rt-PA.
Kwas acetylosalicylowy w dawce 160 mg lub
300 mg podany do 48 godzin obniża w sposób statystycznie znamienny ryzyko zgonu i powtórnego
udaru, aczkolwiek liczba osób, które muszą byd poddane leczeniu, aby zapobiec wystąpieniu
niekorzystnego wyniku klinicznego lub pozytywnego efektu u jednej z nich (NNT, number needed to
treat) wynosi 111. Zalecaną dawką ASA jest 100–
–300 mg doustnie. Tomografię komputerową mózgu w przypadku podania wyłącznie ASA należy
wykonad w ciągu 48 godzin od podania leku. Jeśli pacjent był leczony rt-PA, to lek antyagregacyjny
można włączyd po 24 godzinach od zakooczenia leczenia trombolitycznego. Nie zaleca się łączenia
ASA z klopidogrelem (jak ma to miejsce w chorobie wieocowej), ponieważ nie udowodniono
skuteczności tego połączenia w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu, a w profilaktyce wtórnej zwiększa
ryzyko powikłao krwotocznych.
Choroby układu krążenia i powikłania z tego tytułu odnoszące się do dysfunkcji OUN klasyfikują
145
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Udary mózgu na jednym z czołowych miejsc i głównych przyczyn zgonów z powodu ubytków
neurologicznych i dysfunkcji układu krążenia. Wstępne objawy neurologiczne, często bagatelizowane
przez samych chorych, są często pierwszymi oznakami zbliżającego się udaru mózgu. Zauważenie
tych symptomów przez świadków i rodzinę poszkodowanego to często jedyny ratunek na dalszą
skuteczną terapię medyczną. Wprowadzenie „łaocucha przeżycia udaru” i leczenia zgodnie ze
światowymi zaleceniami może przynieśd zwiększenie przeżywalności oraz zmniejszenie powikłao
poudarowych u pacjentów w stanie zagrożenia życia. Tym samym przyczyni się to do mniejszej ilości
osób z dysfunkcjami poudarowymi.
żródło :Neurologia i Neurochirurgia Polska” 2012; 46, supl. 1., Anestezjologia i Ratownictwo 2014; 8
, Polskie Towarzystwo Neurologiczne 2012,
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Przymus bezpośredni w praktyce Ratownika Medycznego"
Kwestie dotyczące możliwości zastosowania przymusu bezpośredniego zostały uregulowane w
ustawie o ochronie zdrowia psychicznego oraz w rozporządzeniu ministra zdrowia z 28 czerwca 2012
roku w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz
dokonywania oceny zasadności jego stosowania. Zgodnie z nowelizacją powołanej powyżej ustawy,
do grona osób uprawnionych do stosowania przymusu bezpośredniego dołączyli również ratownicy
medyczni.
Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej gwarantuje wszystkim obywatelom naszego kraju niezbywalne
prawo do poszanowania ich wolności i godności osobistej. Każda osoba posiada prawo do wyrażania
zgody na podejmowane względem niej interwencje medyczne, a także uprawnienie do odmowy
poddania się tym czynnościom. W przypadku pacjenta małoletniego zgodę wyraża przedstawiciel
ustawowy .
Zdarzają się jednak sytuacje, w których naruszenie nietykalności człowieka jest niezbędnie
konieczne. Są to między innymi przypadki zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta manifestującego
zaburzenia psychiczne, jak i innych osób znajdujących się w jego otoczeniu. W każdej sytuacji
naruszenie nietykalności osobistej może odbywad się jedynie według ściśle określonych reguł
prawnych oraz za pomocą metod będących możliwie jak najmniej uciążliwymi dla człowieka, wobec
którego przymus zostanie zastosowany.
Ponadto, celem nadrzędnym stosowania tego rodzaju działao jest zawsze troska o dobro i zdrowie
pacjenta.
Przymus bezpośredni można stosowad tylko wtedy gdy osoby zaburzeniami psychicznymi
dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby,
bezpieczeostwu powszechnemu, w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące
się w ich otoczeniu, poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej
opieki zdrowotnej (np. szpitala psychiatrycznego) lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.
Określenie ,,dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu” dotyczy sytuacji, w
których osoba z zaburzeniami psychicznymi próbuje odebrad sobie życie (np. próba powieszenia),
dokonad samookaleczenia, wykazuje nadmierne pobudzenie ruchowe, które może spowodowad
poważne obrażenia ciała (np. pobudzenie maniakalne, depresyjne, ostre stany deliryczne, głębokie
zespoły otępienne z dezorientacją, zespoły katatoniczne z gwałtownym pobudzeniem lub
146
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
zahamowaniem ruchowym) lub doprowadza do sytuacji, w których stwarza realne zagrożenie dla
własnego zdrowia (np. przedawkowanie leków, spożywanie substancji trujących)
„Zamachy przeciwko życiu lub zdrowiu innej osoby” to czyny ujęte w XIX rozdziale Kodeksu karnego.
Są to między innymi następujące przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu: zabójstwo, pomoc i
namowa do samobójstwa, nieumyślne spowodowanie śmierci, dzieciobójstwo, spowodowanie
śmierci poczętego dziecka, spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, narażenie człowieka na
bezpośrednie niebezpieczeostwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (np. w
następstwie pobicia lub bójki), narażenie innej osoby na zarażenie wirusem HIV, chorobą weneryczną
lub zakaźną, ciężką chorobą nieuleczalną lub realnie zagrażającą życiu oraz nie udzielenie pomocy
człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeostwem utraty życia
albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu .
Należy także pamiętad, że do „zamachów przeciwko życiu lub zdrowiu innej osoby” zalicza się także
dokonane i usiłowane (powstrzymane) przejawy agresji przeciwko innym osobom oraz
przygotowywane akty agresji (np. zbieranie broni, przygotowywanie materiałów wybuchowych) lub
słowne groźby ich realizacji .
Określenie ,,dopuszczają się zamachu przeciwko bezpieczeostwu powszechnemu” odnosi się do
przestępstw ujętych w XX rozdziale Kodeksu karnego czyli przestępstw przeciwko bezpieczeostwu
powszechnemu (spowodowaniu zdarzenia, które zagraża życiu lub zdrowiu wielu osób, albo mieniu w
wielkich rozmiarach). Są to zdarzenia mające postad: pożaru, zawalenia się budowli, zalewu albo
obsunięcia się ziemi, skał lub śniegu, eksplozji materiałów wybuchowych lub łatwopalnych albo
innego gwałtownego wyzwolenia energii, rozprzestrzeniania się substancji trujących, duszących lub
parzących, gwałtownego wyzwolenia energii jądrowej lub wyzwolenia promieniowania jonizującego.
Formy przymusu bezpośredniego
Ratownik medyczny może zastosowad przymus bezpośredni w postaci przytrzymania lub
unieruchomienia. Uprawnionym do zastosowania przymusu bezpośredniego jest tylko taki ratownik,
który kieruje akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych. O zastosowaniu przymusu
bezpośredniego kierujący akcją ratowniczą zobowiązany jest niezwłocznie powiadomid dyspozytora.
Zastosowanie każdego środka przymusu bezpośredniego wymaga odnotowania w dokumentacji
medycznej zarówno indywidualnej jak zbiorczej.
Ustawa z dnia 3 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego określa
dopuszczalne formy przymusu bezpośredniego.
Pierwszą z nich jest przytrzymanie, czyli wykorzystanie wyłącznie siły fizycznej, w celu doraźnej,
krótkotrwałej immobilizacji pacjenta. Przytrzymanie musi byd wykonane tak, by nie zagrażad zdrowiu
lub życiu pacjenta. Zastosowanie bezpiecznego przytrzymania w praktyce wymaga co najmniej kilku
osób (optymalnie po jednej osobie przy każdej kooczynie i jedna osoba nadzorująca). Jest to bardzo
uciążliwe i wręcz niemożliwe do wykonania dla personelu podstawowego (dwuosobowego) ZRM. W
takiej sytuacji ratownicy medyczni muszą otrzymad pomoc. Służby takie, jak Policja i Paostwowa Straż
Pożarna, są zobowiązane pomóc przy zastosowaniu tej metody lub może to zrobid rodzina
poszkodowanego, ale nie wolno korzystad z żadnych narzędzi ani przedmiotów, np. pasów, kajdanek,
pałek.
Drugą formą przymusu bezpośredniego jest unieruchomienie, czyli obezwładnienie osoby z użyciem
pasów, uchwytów, prześcieradeł, kaftana bezpieczeostwa lub innych urządzeo technicznych . W
takich sytuacjach szczególnie ważne jest zagwarantowanie poszkodowanemu prawidłowego
147
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
funkcjonowania układu oddechowego i krążenia, gdyż pacjent nie będzie zdolny do samodzielnej
zmiany pozycji, na przykład w przypadku wymiotów. Unieruchomienie wykonuje się w
pomieszczeniu przeznaczonym dla jednej osoby, a w przypadku jego braku – w innym miejscu, w
którym możliwe będzie oddzielenie pacjenta od innych osób, z uwzględnieniem poszanowania jego
godności i intymności.
W ratownictwie przedszpitalnym wezwany na miejsce zdarzenia ZRM ma pierwszy kontakt z
pacjentem i po jego wstępnej ocenie podejmuje decyzje o zastosowaniu odpowiedniego środka
przymusu bezpośredniego. Większośd osób z zaburzeniami psychicznymi tkwi w przekonaniu, że nie
potrzebuje żadnej pomocy. Jednak jeśli taki człowiek stwarza zagrożenie dla swego życia lub zdrowia,
albo życia lub zdrowia innej osoby, wtedy potrzebna jest interwencja ZRM i zastosowanie przymusu
bezpośredniego, a niekiedy także leczenie w specjalistycznym ośrodku.
Jeśli osobie z zaburzeniami psychicznymi pomocy udziela podstawowy ZRM, to o zastosowaniu
przymusu bezpośredniego osobiście decyduje i nadzoruje jego zastosowanie kierujący akcją
prowadzenia medycznych czynności ratunkowych, który jest obowiązany niezwłocznie zawiadomid
o tym dyspozytora medycznego. Zastosowanie przymusu bezpośredniego musi spełniad przesłanki
określone w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego (omówione wyżej). Przymus bezpośredni
stosuje się nie dłużej, niż przez czas niezbędny do uzyskania pomocy lekarskiej, a w przypadku gdy jej
uzyskanie jest utrudnione, na czas niezbędny do przewiezienia osoby do zakładu psychiatrycznej
opieki zdrowotnej lub szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego. Przewiezienie osoby z
zastosowaniem przymusu bezpośredniego następuje w obecności zespołu ratownictwa medycznego.
Przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego należy uprzedzid o tym osobę, wobec której
środek ten ma byd podjęty. Natomiast wybierając odpowiedni środek przymusu należy decydowad
się na taki, który będzie najmniej uciążliwy dla tej osoby. Przy stosowaniu przymusu należy zachowad
szczególną ostrożnośd i dbałośd o dobro pacjenta.
Każdorazowe użycie przymusu bezpośredniego musi byd niezwłocznie zgłoszone dyspozytorowi
medycznemu. Istotne jest, aby w dokumentacji medycznej odnotowad zarówno fakt zastosowania
przymusu, jak i informację o tym, że pacjent został uprzedzony o zamierzonych działaniach, zanim
wykonano jakiekolwiek czynności bez jego zgody. Ponadto kierujący akcją prowadzenia medycznych
czynności ratunkowych, który zlecił posłużenie się przymusem, ma obowiązek wypełnienia dwóch
dokumentów, czyli zawiadomienia o zastosowaniu przymusu bezpośredniego oraz karty
zastosowania unieruchomienia lub izolacji – według wzorów zamieszczonych w rozporządzeniu
Ministra Zdrowia z 28 czerwca 2012 roku
Formularz zawiadomienia o zastosowaniu przymusu bezpośredniego zawiera rubryki dotyczące
danych pacjenta i osób wykonujących przymus, przyczyny posłużenia się przymusem, rodzaju
przymusu i czasu jego trwania, a także przebiegu wdrożonych działao (np. czy pacjent krzyczał,
szarpał się, płakał). Dodatkowo, w zawiadomieniu należy określid, czy posłużenie się środkami
przymusu miało wpływ na zdrowie pacjenta oraz czy dodatkowe jednostki (inny ZRM, Policja, PSP)
pomagały przy zastosowaniu przymusu na żądanie kierującego akcją prowadzenia medycznych
czynności ratunkowych .
Karta zastosowania unieruchomienia/izolacji, oprócz danych pacjenta, określa środek przymusu,
powód oraz czas jego zastosowania. W dokumencie tym wyszczególnia się również osoby
wykonujące przymus oraz rozpoczęcie i zakooczenie jego stosowania. Ponadto karta zawiera rubryki,
w których zamieszcza się informacje o ewentualnym przedłużeniu unieruchomienia/izolacji oraz
tabelę obserwacji pacjenta w przedziałach co 15 minut. Kopię karty zastosowania unieruchomienia
148
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
lub izolacji oraz egzemplarz pierwszej strony zawiadomienia osoba zlecająca przymus przekazuje
lekarzowi podmiotu, do którego pacjent został przewieziony . Zasadnośd posłużenia się przymusem
bezpośrednim zarządzona przez kierującego akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych
podlega ocenie lekarza specjalisty z zakresu psychiatrii na zlecenie marszałka województwa .
Obowiązujące przepisy nakazują, aby osoba stosująca przymus bezpośredni była przeszkolona.
Obowiązek poinstruowania pracowników ZRM na temat zakresu stosowania przymusu
bezpośredniego spoczywa na dysponencie ZRM.
Tekst i wzory formularzy... Rozporządzenie Ministra Zdrowia 2012
http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/przymusbezposrednrozpo_20120629.pdf
Źródło:Przymus bezpośredni - nowe uprawnienia ratowników medycznych M. Goniewicz, Medycyna
Rodzinna 4/2014, Rozporządzenie Ministra Zdrowia 2012, Serwisu Prawo i Zdrowie.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Częstoskurcz i Bradykardia u dzieci"
Częstoskurcz u dziecka..
Tachykardia może wynikad z prawidłowej reakcji organizmu na ból, gorączkę, czy lek, co jest
przyczyną wystąpienia tachykardii (przyspieszenia) zatokowej (ST) lub też może byd wynikiem
zaburzeo rytmu takich jak częstoskurcz nadkomorowy (SVT) i częstoskurcz komorowy (VT). Dwie
ostatnie nazywamy tachyarytmiami.
U dzieci najczęściej wystepuje SVT. Tylko SVT, któremu towarzyszą objawy wstrząsu wymagają
pilnych interwencji. Jeżeli układ krążenia jest stabilny, powinno się pilnie przekazad dziecko do
odpowiedniego specjalisty, takiego jak kardiolog dziecięcy.
Częstoskurcz zatokowy (ST) Jest to najczęściej występujący częstoskurcz u dzieci. Może byd
fizjologiczny np. podczas płaczu, wysiłku fizycznego czy stresu (rozdrażnienie-gorączka-ból) lub byd
odpowiedzią organizmu (mechanizm kompensacyjny) na patologiczny stan taki jak niewydolnośd
oddechowa, hipowolemia, sepsa czy niedokrwistośd.
W zapisie EKG, każdy zespół QRS jest poprzedzony załamkiem P, a zespoły QRS i załamki T mają
prawidłowy charakter. Zwykle częstoskurcz zatokowy (ST) nie przekracza 200- 220/min i występuje
zmiennośd rytmu pomiędzy poszczególnymi pobudzeniami serca. Początek i ustępowanie tego
częstoskurczu jest stopniowe. Zwykle ST ustępuje w momencie leczenia jego przyczyny, na przykład
leczenie bólu lub gorączki czy wlew płynów w przypadku w hipowolemii.
Leczenie antyarytmiczne nie jest wskazane.
Częstoskurcz nadkomorowy (SVT) Częstośd pracy serca >220/min u dzieci poniżej 1 roku życia, lub
>180/min u dzieci starszych niż 1 rok, w dużym stopniu wskazuje na możliwośd wystąpienia
częstoskurczu nadkomorowego. SVT jest najczęstszą pierwotną arytmią u dzieci. Jest to napadowy,
regularny rytm z wąskimi zespołami QRS, wywołany przez mechanizm nawrotny (re-entry) poprzez
dodatkowa drogę przewodzenia lub poprzez drogi przewodzenia przedsionkowo-komorowego.
Przyspieszona czynnośd serca wywołuje podrażnienie, płaczliwośd, męczliwośd, utratę apetytu i
kołatanie serca oraz może prowadzid do niewydolności krążenia i wstrząsu zwłaszcza u młodszych
niemowląt.
149
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Rozróżnienie pomiędzy ST a SVT może byd trudne. Wywiadowi wskazującemu na hipowolemie (np.
odwodnienie lub krwotok), zakażenie itp. zwykle towarzyszy ST, w przypadku SVT brak jest w
wywiadzie uchwytnych i ułatwiających rozpoznanie informacji. W SVT brak jest załamków P, a jeśli są,
to są one nieprawidłowe; jednakże identyfikacja załamków P może byd trudna zarówno w ST jak i SVT
przy częstości przekraczającej 200/min. W SVT nie ma zmienności pomiędzy kolejnymi pobudzeniami
(stały odstęp R-R). Zarówno wystąpienie i ustąpienie SVT jest nagłe.
ST Częstoskurcz zatokowy ma zawsze przyczynę, która powinna byd leczona. Nigdy nie, lecz ST jako
zburzenie rytmu samego w sobie. SVT jest najczęstszą arytmią u dzieci. Manewry na nerwie błędnym,
adenozyna i kardiowersja mogą byd użyte do leczenia SVT.
- Jeżeli nie ma tętna lub oznak krążenia, lecz VT tak jak VF, defibrylując.
- Jeśli pacjent ma zachowane tętno i występują kliniczne objawy wstrząsu, leczeniem z wyboru jest
synchronizowana kardiowersja (energie takie same jak w SVT).
-Jeżeli druga kardiowersja jest nieskuteczna lub VT nawraca, rozważ podanie amiodaronu po
konsultacji z kardiologiem dziecięcym leczenia zaburzeo rytmu serca).
- Jeżeli pacjent jest stabilny hemodynamicznie powinno się go przekazad do odpowiedniego
specjalisty. Regularnie monitoruj i oceniaj stan dziecka.
- W oparciu o wywiad chorobowy, stan dziecka i rozpoznanie na podstawie EKG, stabilne
hemodynamicznie dziecko z częstoskurczem z szerokimi zespołami QRS może byd leczone tak jak SVT
manewrami na nerwie błędnym lub adenozyna (jeśli udowodnione jest nadkomorowe pochodzenie
częstoskurczu. Poza tym, opcja leczenia może byd amiodaron, ponieważ jest wskazany zarówno w
stabilnym VT jak i SVT.
Bradykardia u dzieci....
Objawowa bradykardia u dzieci często jest spowodowana przez niewydolność oddechową lub
krążeniową. Niedotlenienie, kwasica, niskie ciśnienie tętnicze krwi, hipotermia i hipoglikemia
mogą tłumic normalna czynność serca i zwalniać przewodzenie w tkankach serca. Niedotlenienie
powinno być brane pod uwagę jako przyczyna chyba, że udowodni się, że jest inaczej.
Sporadycznie nadmierna stymulacja nerwu błędnego (np. wywołana przez odsysanie lub w
czasie intubacji) lub uraz ośrodkowego układu nerwowego mogą powodować bradykardie.
Niemowlęta i dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych są obciążone zwiększonym ryzykiem
dysfunkcji węzła zatokowego lub bloku przedsionkowokomorowego wtórnego do uszkodzenia
węzła przedsionkowo-komorowego lub innych części układu bodzcoprzewodzącego. Wszystkie
wolne rytmy powodujące niestabilność hemodynamiczna powinny być natychmiast leczone.
Istotna klinicznie bradykardia jest definiowana, jako częstość pracy serca <60/min lub nagłe
obniżenie częstości pracy serca powodujące niewystarczającą perfuzje systemowa. Wymaga ona
natychmiastowego leczenie nawet, jeśli ciśnienie tętnicze krwi jest prawidłowe.
Wstępne leczenie powinno, tak jak zawsze, rozpocząć się udrożnieniem dróg oddechowych i
zapewnieniem optymalnego natlenowania 100% tlenem i wentylacji dodatnim ciśnieniem.
Uciskanie klatki piersiowej jest konieczne, jeśli rytm serca nie przyspieszy powyżej 60/min i są
objawy niewydolności krążenia lub doszło do zatrzymania krążenia.
Szczególnie ważne jest to u niemowląt, u których rzut serca bardziej zależy od częstości jego
pracy, jak od objętości wyrzutowej. Jeśli stan dziecka nie ulegnie szybkiej poprawie, przystąp do
150
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
podania leków. Tlen jest lekiem pierwszego rzutu, następnym jest adrenalina. Atropina jest
wskazana, jeśli podejrzewana przyczyną bradykardii jest wzmożonaaktywność nerwu błędnego.
Adrenalina powinna zostać podana, jeżeli nie ma natychmiastowej poprawy po atropinie.
Czasami, w przypadku bradykardii spowodowanej przez całkowity blok serca lub dysfunkcje
węzła zatokowego pilna stymulacja serca może uratować życie. Stymulacja nie jest jednak
pomocna w bradykardii wtórnej do uszkodzenia mięśnia sercowego przez niedotlenienie
/niedokrwienie czy do niewydolności oddechowej; nie wykazano również jej skuteczności w
leczeniu asystolii.
Bradykardia u dzieci najczęściej jest objawowa. Przyczyny: niedotlenienie, kwasica, ciężka
hipotensja.
- Należy podać 100% O2, a jeśli brak poprawy, rozpocząć wentylację.
- Jeżeli tętno wynosi <60/min i nie przyspiesza pomimo wentylacji i tlenoterapii, należy rozpocząć
RKO. Tętno <60/min z objawami złej perfuzji jest równoznaczne z zatrzymaniem krążenia.
- Jeśli nadal nie ma poprawy, należy podać epinefrynę.
- Jeżeli bradykardia wynika ze stymulacji nerwu błędnego, należy podać atropinę przed
adrenaliną (odsysanie, intubacja). Jeśli nie ma poprawy po atropinie, należy natychmiast podać
adrenalinę.
- Stymulacja mięśnia sercowego jest skuteczna tylko w bloku przedsionkowo-komorowym (AV)
opornym na RKO i leki, a nieskuteczna w asystolii oraz zaburzeniach związanych z
niedokrwieniem i niedotlenieniem.
Atropina:
amp. 0,5 mg w 1 ml
amp. 1,0 mg w 1 ml
Dawkowanie:
20 µg/kg (ale dawka minimalna 0,1 mg)
mniejsze dawki mogą powodować efekt paradoksalny
maksymalna dawka – 3 mg
3-krotna dawka dotchawiczo.
Siarczan atropiny blokuje nerw błędny, powodując przyspieszenie zatokowego rozrusznika i
przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym, co sumarycznie powoduje szybszą akcję
serca.
Wskazania :
Prewencja lub leczenie odruchowej bradykardii spowodowanej intubacją. Należy jednak
zachować ostrożność, gdyż podczas intubacji atropina może maskować bradykardię z powodu
niedotlenienia. Inne wskazanie to NZK w mechanizmie asystolii z załamkami P po podaniu
epinefryny.
Epinefryna:
151
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
amp. 1 mg w 1 ml
Dawkowanie:
0,01 mg/kg mc. = 10 µg/kg mc. epinefryny = 0,1 ml/kg mc. roztworu 1:10 000 (1 mg/10 ml) w
podaniu dożylnym lub doszpikowym
100 µg/kg mc. = 0,1 ml/kg mc. roztworu 1:1000 (1 mg/1 ml) w podaniu dotchawiczym.
Noworodki: maksymalnie 30 µg/kg mc. roztworu 1:10 000 w podaniu dożylnym.
Droga dotchawicza nie jest zalecana, ale w przypadku jej wykorzystania należy stosować
większe dawki (do 100 µg/kg mc.).
Duże dawki epinefryny zwiększają ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych u noworodków,
zwłaszcza u wcześniaków.
Efekt hemodynamiczny jest zależny od dawki:
wlew ciągły 0,1–1,5 µg/kg mc./min
0,1–0,3 µg – działanie inotropowe (efekt β-adrenergiczny)
>0,3 µg – działanie inotropowe i wazokonstrykcyjne (zależne od receptorów α).
Epinefryna jest endogenną katecholaminą z silnym działaniem pobudzającym receptory α i β1 i
β2-adrenergiczne. Efekt α-adrenergiczny powoduje skurcz naczyń trzewnych i skórno-śluzowych,
co prowadzi do wzrostu ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Efekt β1- i β2-adrenergiczny
powoduje zwiększoną szybkość pracy i zwiększoną siłę skurczu serca; rozkurcz mięśniówki
gładkiej naczyń krwionośnych i rozkurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli.
W NZK efekt naczynioskurczowy zależny od receptorów α1 jest najważniejszy, ponieważ
powoduje zwiększenie perfuzji wieńcowej i zwiększenie dostarczania tlenu do mięśnia serca w
czasie zewnętrznego uciskania klatki piersiowej.
Epinefryna podnosi rozkurczowe ciśnienie krwi, zwiększając perfuzję wieńcową, co jest
warunkiem kluczowym skutecznej resuscytacji. Inne korzystne efekty to: zwiększona kurczliwość
mięśnia sercowego, zwiększona spontaniczna stymulowana czynność skurczowa serca,
zwiększona amplituda migotania komór, a więc większa szansa na powodzenie defibrylacji oraz
zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego.
Wskazania do podania epinefryny:
NZK
bradyarytmia (po odpowiedniej wcześniej oksygenacji i przewentylowaniu)
hipotensja z anafilaksją
hipotensja z normowolemią – terapia drugiego rzutu.
Najczęściej obserwowanymi rytmami w zatrzymaniu krążenia u dzieci są asystolia i bradyarytmia,
a epinefryna może wygenerować rytm perfuzyjny u tych pacjentów. Ponieważ działanie
katecholamin może ulec osłabieniu w kwasicy, należy pilnie obserwować natlenienie pacjenta,
jego wentylację i krążenie (ABC). Katecholaminy są inaktywowane przez roztwory zasadowe i
dlatego nigdy nie powinny być podawane przez jedno dojście dożylne z wodorowęglanem sodu.
Jeżeli jest planowane takie użycie tych leków, należy oddzielić ich podanie przepłukaniem dojścia
dożylnego 2–5 ml fizjologicznego roztworu soli.
152
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Epinefrynę podaje się co 3–5 min lub co 2 pętle 2-minutowej RKO.
Większe dawki epinefryny podawane drogą dożylną nie są już standardowo polecane, gdyż nie
zwiększają one przeżycia w NZK ani nie poprawiają efektu neurologicznego po epizodzie NZK.
Okres półtrwania epinefryny jest krótki (2 min) i dawki należy powtarzać aż do uzyskania
pożądanego efektu; dlatego czasem stały wlew dożylny epinefryny może czasem być pomocny
już po odzyskaniu spontanicznego krążenia."
Źródło: EPLS, PALS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Rozmieszczenie śmigłowców Lotniczego Pogotowia
Ratunkowego w Polsce "
"W 2016 roku śmigłowce Lotniczego Pogotowia Ratunkowego zrealizowały łącznie 8719 misji. Wśród
nich 7522 stanowiły misje HEMS (loty do wypadków i nagłych zachorowao), a 1197 transporty
międzyszpitalne. Samolotowy Zespół Transportowy w oparciu o dwa samoloty wykonał 435 misji.
Nie zmienia się niestety główny powód wezwao. Od lat ten niechlubny prym wiodą loty do
wypadków na drogach (wypadki komunikacyjne z udziałem samochodów, motocykli, rowerów,
potrącenia). W ciągu 2016 roku było ich aż 2361, co stanowi ponad 30 % lotów HEMS. Załogi
śmigłowców niemniej często były wzywane do nagłych zachorowao (udar – 1098, zawał mięśnia
sercowego – 563, zatrzymanie krążenia – 491). 448 pacjentów doznało urazów po upadku z
wysokości, 245 – doznało poparzeo ciała, 131 – dopadł ból w klatce piersiowej, a 116 – zostało
przygniecionych.
Łącznie śmigłowce przetransportowały 6847 pacjentów (w tym 1083 dzieci), a samoloty – 432.
Warto dodad, że powyższe statystyki w skali całego roku dotyczą pracy 17 załóg HEMS, natomiast
okresowo ich liczba była większa o sezonową bazę w Koszalinie, cztery dodatkowe załogi na czas
Światowych Dni Młodzieży, uruchomienie czterech nowych baz w ciągu niespełna dwóch ostatnich
miesięcy 2016 roku.
Najwięcej lotów zrealizowała załoga z bazy HEMS w Szczecinie – 706 misji. Mimo że jest to baza
działająca w godzinach 7-20, to przewyższyła liczbą misji nawet bazy całodobowe.
Najwięcej pracy miały załogi:
– z baz całodobowych: Kraków – 700 misji, Gdaosk – 602 misje, Warszawa – 581 misji;
– z baz pracujących w godzinach 7-20: Szczecin – 706 misji, Olsztyn – 609 misji, Białystok – 542 misje;
– z baz pracujących od wschodu do zachodu słooca: Kielce – 544 misje, Zielona Góra – 437 misji,
Suwałki – 409 misji.
Z nowo powstałych baz przez nieco ponad miesiąc najwięcej razy wzywany był na pomoc śmigłowiec
z Opola – 42 razy (Gorzów Wielkopolski – 29, Sokołów Podlaski – 15, Ostrów Wielkopolski – 13).
30 lipca był najbardziej pracowitym dniem w roku. Wtedy to ratownicy dyżurni przyjęli łącznie 57
wezwao. Natomiast maksymalna liczba misji jednego dnia dla bazy to 7 (Poznao, Warszawa, Gdaosk,
153
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Szczecin). Biorąc pod uwagę fakt, że standardowa misja składa się z trzech startów i trzech lądowao,
to taka załoga musiała wykonad podczas dyżuru 42 operacje startów i lądowao.
Łączny nalot, jaki wykonało 27 śmigłowców Lotniczego Pogotowia Ratunkowego w 2016 roku wyniósł
prawie 6140 godzin. Dwa samoloty spędziły w powietrzu prawie 670 godzin. W listopadzie flota
śmigłowców LPR przekroczyła liczbę 200 tys. lądowao. Najwięcej, bo ponad 10 tys. lądowao wykonał
śmigłowiec o znakach rejestracyjnych SP-HXE."
W Polsce bazy Śmigłowcowej Służby Ratownictwa Medycznego (HEMS) znajdują się w
następujących miastach:
- Białystok – Lotnisko Białystok-Krywlany – Ratownik 1; (EC 135); od 7:00 do 20:00
- Bydgoszcz – Lotnisko Bydgoszcz-Biedaszkowo – Ratownik 2; (EC 135); VFR dzieo
- Gdaosk – Port lotniczy Gdaosk im. Lecha Wałęsy – Ratownik 3; (EC 135); 24 h/dob
- Gliwice – Lotnisko Gliwice-Trynek – Ratownik 4; (EC 135); VFR dzieo
- Gorzów Wielkopolski - Lądowisko sanitarne w Gorzowie Wielkopolskim[3] - Ratownik 24; (EC 135);
VFR dzieo
- Kielce – Lotnisko Kielce-Masłów – Ratownik 5; (EC 135); VFR dzieo
- Koszalin – Lądowisko Koszalin-Zegrze Pomorskie - Ratownik 22 - baza sezonowa – (EC 135); VFR
dzieo
- Kraków – Port lotniczy Kraków-Balice – Ratownik 6; (EC 135); 24 h/dobę
- Lublin – Lotnisko Lublin-Radawiec – Ratownik 7; (EC 135); od 7:00 do 20:00
- Łódź – Port lotniczy Łódź-Lublinek – Ratownik 16; (EC 135); VFR dzieo
- Olsztyn – Lotnisko Olsztyn-Dajtki – Ratownik 8; (EC 135); od 7:00 do 20:00
154
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- Ostrów Wielkopolski – Lotnisko Ostrów Wielkopolski-Michałków - Ratownik 21; (EC 135)[4]; VFR
dzieo
- Opole - Ratownik 23 W Opolu załoga będzie pełnid dyżur od wschodu do zachodu słooca nie
wcześniej jak od 7 i nie później niż do 20.
- Płock – Lotnisko Płock – Ratownik 18; (EC 135); VFR dzieo
- Poznao – Port lotniczy Poznao-Ławica – Ratownik 9; (EC 135); od 7:00 do 20:00
- Sanok – Lądowisko Sanok-Baza – Ratownik 10; (EC 135); VFR dzieo
- Sokołów Podlaski – Lądowisko Sokołów Podlaski – Ratownik 19; (EC 135); VFR dzieo*5+
- Suwałki – Lotnisko Suwałki – Ratownik 17; (EC 135); VFR dzieo
- Szczecin – Port lotniczy Szczecin-Goleniów – Ratownik 11; (EC 135); 7:00 do 20:00
- Warszawa – Lądowisko Babice – Ratownik 12; (EC 135); 24 h/dobę
- Wrocław – Port lotniczy Wrocław-Strachowice – Ratownik 13; (EC 135); 24 h/dobę
- Zielona Góra – Lotnisko Zielona Góra-Przylep – Ratownik 15; (EC 135); VFR dzieo
Źródło : Lotnicze Pogotowie Ratunkowe
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Leki które Ratownik Medyczny może podad samodzielnie"
Wzór na obliczanie wagi ciała, znając wiek dziecka:
noworodek – 3-4 kg
6 miesięcy – 7 kg
1 rok – 10 kg
(wiek + 4) x 2
waga=3x(wiek) + 7 może okazad się dokładniejszy
Wzór na głębokośd rurki intubacyjnej:
intubacja p/usta, głębokośd w cm = wiek/2+12
intubacja p/nos, głębokośd = wiek/2+15
Wzór na średnicę rurki intubacyjnej:
Noworodki – wcześniaki - Czas trwania ciąży *tygodnie+/10
Noworodek - 3 - 3,5mm
Niemowlęta - 3,5 - 4.0
(z mankietem 3,0-3,5)
Dzieci 1-2 r.ż - 4,0 - 4,5 (z mankietem 3,5-4,0)
Dzieci > 2 r.ż - wiek/4+4
155
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Maski krtaniowe :
0-1 miesiąca (1)
1- 12 miesiąca (1,5)
1 - 5 lat ( 2)
5-10 lat (2,5)
Parametry życiowe: (powyżej 12 lat jak u dorosłych)
Ilośd oddechów :
- noworodek 40 - 60/min
- do 2 roku życia 30 - 40/min
- 2 - 5 lat 25 - 30/min
- >5 lat 20 - 25/min
RR skurczowe:
noworodki - 50 - 60 mmHg
do 2 roku życia - 70 mmHg
2 -5 lat - 70 - 80 mmHg
> 5 lat 80 - mmHg
90+2 x wiek w latach
Tętno:
Noworodki 100 - 205
1 - 12 mc
80 - 180
1 - 5 lat
60 - 160
>5 lat
60 - 160
Energia defibrylacji 4 J/kg - dawkę defibrylacji zaokrąglaj w górę.
Dostęp doszpikowy za pomocą EZ-IO
- Różowa igła doszpikowa do napędu doszpikowego EZ-IO dla pacjentów o masie ciała od 3 - 39 kg.
- Niebieska igła doszpikowa do napędu doszpikowego EZ-IO dla pacjentów powyżej 39 kg masy ciała
- Żółta igła doszpikowa do napędu doszpikowego EZ-IO dla pacjentów otyłych lub szczególnie
umięśnionych
Dostęp doszpikowy za pomocą B.I.G
Pediatric B.I.G. (Bone Injection Gun) to automatyczna igła doszpikowa o specjalnej konstrukcji
przeznaczona dla dzieci od 0 do 12 lat. (czerwony)
Zalecana głębokośd penetracji:
156
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Dzieci w wieku od 0 do 12 lat
A. Przyśrodkowo od guzowatości kości piszczelowej- 1,5cm
B. Powyżej kostki przyśrodkowej- 1,0cm
C. Głowa kości ramieniowej - 1,5cm
Dzieci w wieku od 0 do 6 lat (B.I.G. rozmiar dziecięcy)
A. Przyśrodkowo od guzowatości kości piszczelowej- 1-1,5cm
B. Powyżej kostki przyśrodkowej - 0,75-1cm
Adenozyna
Adrenalina
Wskazania: częstoskurcz
nadkomorowy(miarowy z
wąskimi zespołami QRS)
jeśli stymulacja nerwu
błędnego nie przyniosła
efektu.
Wskazania: zatrzymanie
akcji serca w każdej postaci,
wstrząs anafilaktyczny ,
astma oskrzelowa, ciężka
bradykardia, leczenie
wstrząsu kardiogennego.
Przeciwwskazania: astma
oskrzelowa, POCHP, zespół
wydłużonego odstępu QT,
migotanie przedsionków,
stan po przeszczepie serca.
Blok przedsionkowo –
komorowy II lub III stopnia
Przeciwwskazania: w
stanach zagrożenia życia
brak.
Dawkowanie:
- Dorośli: 6mg i.v. w szybkim
bolusie, można powtórzyd
dwukrotnie po 12 mg wg
ERC 2015
- Wg charakterystyki
produktu leczniczego 3-6-12
-Dzieci: 0,1 mg/kg (max 6
mg), jeśli nieskuteczne 0,2
mg/kg (max 12 mg)
Dawkowanie:
- Dorośli: RKO 1mg iv, Astma
0,3 mg im, anafilaksja 0,5
mg im, ciężka bradykardia 210 ug/min
- Dzieci: RKO 0,01 mg/kg iv,
astma 0,01 mg/kg max 0,3
mg sc, anafilaksja : 0-6 rok
życia 0,15 mg im, 6-12 r.ż.
0,3 mg im, >12 r.ż. 0,5 mg
im
Amiodaron
Wskazania: częstoskurcz
komorowy, zatrzymanie
157
krążenia w mechanizmie
migotania komór i
częstoskurczu komorowego
bez tętna. Oporne na
leczenie nadkomorowe
zaburzenia rymtu.
Przeciwwskazania: w
stanach zagrożenia życia
brak, bradykardia zatokowa,
blok zatokowo
przedsionkowy.
Dawkowanie:
- Dorośli: 300 mg iv, można
podad drugą dawkę 150 mg
-Dzieci: 5mg/ kg można raz
powtórzyd
Atropina
Wskazania: bradykardia
objawowa, zatrucie
związkami
fosfoorganicznymi(środki
ochrony roślin), obecnie nie
zalecana rutynowo w NZK.
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Przeciwwskazania: w
stanach zagrożenia życia
brak,
Dawkowanie:
-Dorośli: bradykardia 0,5 mg
iv jeśli brak efektu
powtarzad do całkowitej
dawki 3 mg. Zatrucie 2-5 mg
iv powtarzad co 3-15 minut
aż do osiągnięcia efektu
atropinizacji.
-Dzieci: bradykardia: 0,02
mg/kg , zatrucie 0,02 mg/kg
co 3-15 minut do
osiągnięcia efektu
atropinizacji. Minimalna
dawka 0,1 mg.
Budesonidum
Clonazepam
Wskazania: drgawki, stan
padaczkowy, stany lękowe
Przeciwwskazania:
niewydolnośd oddechowa,
niewydolnosc watroby
Dawkowanie: 1 mg iv, 0,30,5 mg i.v powoli (nie
stosowad u noworodków i
wcześniaków)
Clopidogrel
Wskazania: Ostry zawał
mięśnia sercowego z
uniesieniem odcinka ST
(oraz NSTMI) w skojarzeniu
z kwasem
acetylosalicylowym
Przeciwwskazania:
nadwrażliwośd na
którykolwiek składnik
preparatu
Przeciwwskazania: czynne
krwawienia(wrzód
trawienny, krwawienie
wewnątrzczaszkowe). Nie
zaleca się stosowania w
ciągu 7 dni po ostrym
udarze niedokrwiennym
Dawkowanie: dzieci 2 mg w
nebulizacji
Dawkowanie: 300 -600 mg
po
Captopril
Deksametazon
Wskazania: nadciśnienie
tętnicze
Wskazania: astma, wstrząs
anafilaktyczny, zapalenie
krtani u dzieci
Wskazania: zespół krupu u
dzieci, astma oskrzelowa
Przeciwwskazania: stan po
przeszczepie nerki, ciąża
Dawkowanie: 12,5 mg sl
Clemastinum
Wskazania: wstrząs
anafilaktyczny, obrzęk
naczynioruchowy
Przeciwwskazania: nie
stosuje się u dzieci
Przeciwwskazania:
nadwrażliwośd na składniki
leku
Dawkowanie:
-Dorośli: anafilaksja 4-8 mg
iv lub im max 32 mg/24 h,
stan astmatyczny 8-20 mg
iv,
Dawkowanie: 2mg iv
158
-Dzieci: anafilaksja, astma
4-8 mg iv lub im, zapalenie
krtani 0,15- 0,6 mg/kg iv
Diazepam
Wskazania: epilepsja,
drgawki gorączkowe,
sedacja do krótkich
zabiegów, stany lękowe
Przeciwwskazania: zatrucie
alkoholem, niewydolnośd
oddechowa, niewydolnośd
wątroby
Dawkowanie:
-Dorośli: 5-10 mg iv
-dzieci: 0,5 mg /kg pr u
dzieci do 10 kg , 5 mg u
dzieci do 10 -15 kg , powyżej
15 kg 10 mg
Drotaweryna
Wskazania: stany
skurczowe mięśni gładkich:
kamica nerkowa, kamica
pęcherzyka żółciowego,
bolesne miesiączki
Przeciwwskazania: ciąża
,niewydolnośd krążenia,
nerek, wątroby, nie
stosowad u dzieci
Dawkowanie: dorośli 40-80
mg iv,im
Fentanyl
Wskazania:
znieczulenie(analgezja)
przed zabiegami, np.
kardiowersja lub stymulacja,
leczenie bólu pourazowego.
Przeciwwskazania: Unikad
stosowania u pacjenta
stosującego inhibitory MAO
w ciągu ostatnich 14 dni. Po
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
podaniu większej dawki(>5
ug/kg ) może dojśd do
sztywności klatki piersiowej,
którą należy opanowad
podając Nalokson. Depresja
oddechowa, POCHP
Dawkowanie: dorośli i
dzieci 1-2 ug/kg iv powoli
przez 2-3 minuty
Odrutka - Nalokson
Flumazenil
Wskazania: zatrucia
benzodiazepinami, U dzieci
powyżej 1 roku życia.
Przeciwwskazania: unikaj
stosowania tego leku jeśli
benzodiazepiny były podane
w celu opanowania stanu
zagrożenia życia, np.
drgawkach. Istnieje
niebezpieczeostwo,że
drgawki wrócą.
Dawkowanie: 0,2 mg
powoli iv powtarzad do
dawki całkowitej 1 mg,
Dzieci początkowo
0,01mg/kg mc. nie więcej
niż 0,2 mg do dawki
całkowitej 1 mg.
Glucagon
Wskazania: domięśniowo w
hipoglikemii. W zatruciu
beta i Ca-blokerami oraz we
wstrząsie anafilaktycznym
zaleca się podanie dożylnie
glukagonu w dawce 1-10 mg
,ale w Polsce brak
preparatu, który można
podawad ta droga.
Przeciwwskazania:
noworodki, przewlekła
choroba wątroby. Guz
chromochłonny nadnerczy
Dawkowanie:
-dorośli 1mg im
Wskazania: ostry zawał
Stemi i Nstemi , zatorowośd
płucna,
Przeciwwskazania:
niepoddające się kontroli
krwawienie,
rozwarstwiający się tętniak
aorty, skaza krwotoczna,
immunologiczna
małopłytkowośd,
krwawienia z układu
pokarmowego, udar
krwotoczny, pourazowy
krwiak śródmózgowy,
nowotwory układu
nerwowego, nadciśnienie
(skurczowe >200 mmHg),
ostre zapalenie osierdzia
-dzieci 0,5 mg im do 25 kg,
powyżej 25 kg 1mg im
Dawkowanie:
Glukoza 20%
-Dorośli: dawka wstępna
5000 IU( 1 ml roztworu w 20
ml NaCl0,9% iv)
Wskazania: Hipoglikemia
Przeciwwskazania: w
stanach zagrożenia życia
brak
Dawkowanie:
-dorośli 0,2 g/kg
-dzieci: 50 IU/kg iv
Hydrokortyzon
Wskazania: anafilaksja,
astma ,POCHP
-dzieci 0,5 g/kg
Przeciwwskazania: astma
aspirynowa
Furosemid
Glukoza 5%
Dawkwoanie:
Wskazania: Niewydolnośd
lewokomorowa- obrzęk
płuc, przełom
nadciśnieniowy,
Wskazania: tylko jako
rozpuszczalnik do
Amiodaronu
-Dorośli 200 mg iv
Przeciwwskazania:
bezmocz, noworodki,
hipokaliemia, hipowolemia
Dawkowanie:
-dorośli : 0,5-1 mg/kg iv
(początkowa 20-40mg)
Przeciwwskazania: nie
stosowad w hipoglikemii ze
względu na zbyt niskie
stężenie glukozy w
roztworze. Nie podawad u
pacjentów z zespołem
majaczenia alkoholowego.
Heparyna
-dzieci: 1-2 mg/kg iv
159
-Dzieci : astma 5mg/kg,
anafilaksja w zależności od
wieku 0-6 r.ż 50 mg iv, 6-12
r.ż. 100 mg iv, > 12 r.ż.
200mg
Hydroxyzyna
Wskazania: leczenie lęku,
objawowe leczenie świądu,
premedykacja przed
zabiegami chirurgicznymi,
zaburzenia nerwicowe,
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Przeciwwskazania: porfiria
o zaostrzającym się
przebiegu, wydłużenie
odstępu QT, znaczna
bradykardkia.
Dawkowanie: 10-25 mg po,
50 mg im(nie podawad
dożylnie)
Ibuprofen
Wskazania: bóle słabe do
umiarkowanego różnego
pochodzenia, np. bóle
głowy, zębów, mięśni, kości
i stawów, bóle pourazowe,
nerwobóle. Gorączka
różnego pochodzenia.
Bolesne miesiączkowanie.
Objawowe leczenie RZS oraz
choroba zwyrodnieniowa
stawów.
Przeciwwskazania: czynna
lub występująca w
przeszłości choroba
wrzodowa żołądka lub
dwunastnicy. Ciężka
niewydolnośd wątroby
,nerek, serca. Istniejące w
przeszłości objawy alergii w
postaci kataru, pokrzywki,
lub astmy oskrzelowej po
przyjęciu ACC lub innych
NLPZ. 3 trymestr ciąży , nie
stosowad u dzieci poiniżej 7
kg.
Dawkowanie:
-dorośli i dzieci powyżej 12
lat 200-800 mg po, max 3,2
g/24 h
-dzieci 3 m.ż. -12 lat 20-30
mg/kg/24h po
podzielonych lub 5-10
mg/kg po
Mononit
Wskazania: leczenie dławicy
piersiowej i zapobieganie jej
napadom.
Przeciwwskazania: ostre
zaburzenia krążenia,
krwotok mózgowy, uraz
głowy, OZW z niskim
ciśnieniem( w tym zawał
ściany dolnej), RR
skurczowe poniżej 90
mmHg
Dawkowanie: 10-40 mg p.o.
Ketoprofen
Wskazania: Bóle o
umiarkowanym nasileniu,
bóle po zabiegach chir., w
schorzeniach
reumatycznych.
Przeciwwskazania:
Jakiekolwiek czynne
krwawienie, astma. Nie
stosowad u dzieci poniżej 15
roku życia.
Dawkowanie: 100-200 mg
w 100ml NCl 0,9% przez 30
minut lub 100 mg p.o. Max
dawka 200mg na dobę
Koloidy
Wskazania: leczenie
wstrząsu
hypowolemicznego
spowodowanego
masywnym krwawieniem
gdy leczenie krystaloidami
jest nieskuteczne.
Przeciwwskazania: Koloidy
nie są zalecane jako leki
pierwszego rzutu.
Przeciwwskazania dla
żelatyny: nadwrażliwośd na
żelatynę, przewodnienie,
ciężka niewydolnośd serca,
hipernatremia,
160
hiperchloremia, poważne
zaburzenia krzepnięci krwi.
Przeciwwskazania dla
HES,Voluven:
nadwrażliwośd,sepsa
,oparzenia, zab. Czynności
nerek, krwotok
wenątrzczaszkowy, pacjenci
w stanie krytycznym,
przewodnienie,
odwodnienie, obrzęk płuc,
dzieci i młodzież.
Dawkowanie: w zależności
od odpowiedzi organizmu
zwykle podaje się po 250ml
do momentu pojawienia się
tętna na obwodzie. Max
dawka dobowa to 30 ml/kg
dla Hes i 20mg/kg dla
roztworów żelatyny
Kwas acetylosalicylowy
Wskazania: Zmniejsza
agregację płytek przez co
zwiększa przeżywalnośd w
zawale mięśnia sercowego,
ból o małym i
umiarkowanym nasileniu,
przeciwgorączkowy
Przeciwwskazania: czynne
krwawienie z przewodu
pokarmowego, uczulenie na
salicylany, choroba
wrzodowa żołądka.
Dawkowanie: 165-325 mg
p.o
Stosowad u dzieci po 16
roku życia.
Lidocaina
Wskazania: lek
przeciwarytmicznyczęstoskurcz komorowy,
migotanie komór gdy
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
niedostępny jest
amiodaron.
Wskazania: lek
przeciwwymiotny
Przeciwwskazania: wstrząs
kardiogenny i
hipowolemiczny
Przeciwwskazania:
niedrożnośc mechaniczna
jelit, padaczka, krwawienie
Dawkowanie: 1mg/ kg
Dawkowanie: dorośli 10 mg
i.v,i.m, dzieci 0,1-0,15 mg
/kg, nie stosowad poniżej 1
rż
Magnez
Wskazania: Zmniejsza
napięcie mięśniowe i działa
przeciwdrgawkowo.
Zastosowanie w
częstoskurczu komorowym,
Torsade de Pointes,
rzucawka porodowa, astma,
zatrucie digoksyną
Przeciwwskazania:
upośledzenie nerek
Dawkowanie:
-dorosli: 2-4 g i.v.we
wlewie
-dzieci 25-50 mg /kg we
wlewie
Pyralgina
Wskazania: Niesterydowy
lek przeciwzapalny,
przeciwbólowy i
przeciwgorączkowy.
Przeciwwskazania:
Niedociśnienie, zaburzenia
krążenia, uczulenie na
lek,ostra niewydolnośd
nerek lub wątroby,
Dawkowanie: Dorośli i
młodzież w wieku powyżej
15 lat (o masie ciała
powyżej 53 kg) 0,5-1 g. W
razie konieczności można
podad dawkę 2,5 g i.v lub
i.m
Betaloc
Wskazania: betabloker,
zwalnia akcję serca,obniża
ciśnienie krwi. Migotanie
przedsionków z szybka akcją
serca. Zawał serca,
częstoskurcz nadkomorowy,
Przeciwwskazania:
zdekompensowana
niewydolnośd krążenia,
obrzęk płuc, bradykardia.
Nie stosowad u pacjentów
leczonych blokerami kanału
wapniowego(werapamil,
diltiazem), wstrząs
kardiogenny
Przeciwwskazania: upojenie
alkoholowe, ciężka
niewydolnośd oddechowa
Dawkowanie: 0,1 mg/kg ,
sedacja dorosłych 2,5-5 mg
powoli 1mg/30 sekund.
Dzieci od 6 miesiąca 0,05
mg/kg
Odrutka: Flumazenil,
Anexate.
Morfina
Wskazania: narkotyczny lek
przeciwbólowy, działanie
uspokajające zmniejszające
obciążenie serca przez
rozszerzenie naczyo
krwionośnych(obrzęk płuc)
Przeciwwskazania: bóle
mięśni gładkich, kolka
wątrobowa, upośledzenie
oddychania lub choroba
obturacyjna górnych dróg
oddechowych, zatrucie
alkoholem, urazy głowy,
zespól ostrego brzucha
Dawkowanie: zawał serca
5mg powoli i.v. można
powtórzyd dwukrotnie po 2
minutach. Leczenie
częstoskurczu 5 mg i.v. z
szybkością 1mg/min można
powtarzad co 5 minut po
5mg do dawki 20 mg
Dawkowanie: 2-5 mg
następne dawki
frakcjonowane do
ustąpienia bólu, dzieci: 0,1
mg/kg
Odtrutka: Glucagon.
Wskazania: odwrócenie
działania opioidów,
odtrutka na morfinę
Midazolam
Wskazania: działa nasennie,
uspokajająco i
przeciwdrgawkowo.
Uśpienie przed
zabiegami(kardiowersja),
sedacja przed stymulacją.
Metoclopramid
161
Odrutka: Nalokson
Naloxon
Przeciwwskazania: w
stanach zagrożenia życia
brak
Dawkowanie: dorośli: 0,4 –
2 mg iv powtarzad co 2
minuty do max dawki 10 mg
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Dzieci: 0,01 mg/kg można
powtórzyd w dawce 0,1
mg/kg iv lub im
Natrium Bicarbonicum
Wskazania: podwyższa
stężenie wodorowęglanów
w surowicy krwi i pH
surowicy. Przyspiesza
eliminacje niektórych
trucizn np. trójcyklicznych
leków przeciwdepresyjnych,
salicylanów. W RKO tylko
gdy doszło do zatrzymania
krążenia z powodu
hiperkaliemii
Przeciwwskazania: alkaloza
metaboliczna, alkaloza
oddechowa,
hipowentylacja, zastoinowa
niewydolnośd serca,
obrzęki, niewydolnośd nerek
Dawkowanie: dorośli 50
mmol(50ml) iv, dzieci
1mmol/kg
Nitrogliceryna
Wskazania: OZW z
wykluczeniem zawału ściany
dolnej i prawej komory.
Ostra niewydolnośd
lewokomorowa, dławica
piersiowa
Przeciwwskazania: zażycie
Viagry w ciągu ostatnich 24
godz. , zawał ściany dolnej i
prawej komory, RR <90
mmHg , bradykardia lub
częstoskurcz
Dawkowanie: 0,4 mg s.l
Papaveryna
Wskazania: w stanach
skurczowych mięśni
gładkich przewodu
pokarmowego, dróg
żółciowych, dróg moczowopłciowych
Przeciwwskazania:
zaburzenia przewodnictwa
w mięśniu sercowym, nie
stosowad u dzieci
Dawkowanie: 40-120 mg im
Paracetamol
Wskazania: lek
przeciwbólowy i
przeciwgorączkowy
Przeciwwskazania: ciężka
niewydolnośd wątroby,
wzw, choroba alkoholowa
Dawkowanie: doustnie:
dorośli i dzieci powyżej 12
lat 500mg, dzieci <12 lat 1015 mg/kg dożylnie:
dzieci<10 kg 7,5mg/kg, 1050 kg 15mg/kg, pacjenci
powyżej 50kg> 1g
Odtrutka : Nacetylocysteina
Salbutamol
Wskazania: lek z grupy
betamimetyków, rozszerza
oskrzela, obniża poziom
potasu we krwi. Stosujemy
w astmie ,Pochp,
hiperkaliemii.
Przeciwskazania: w stanach
zagrożenia życia brak.
Dawkowanie: nebulizacja
dorośli i dzieci powyżej
Źródło: Charakterystyka produktu leczniczego
162
20kg 5mg. U dzieci poniżej
20kg 2,5 mg można
powtórzyd dawkę po 20
min.
Dożylnie 0,25-0,5 mg
,kontrola tętna i ciśnienia.
Przy podawaniu s.c. i i.m.
0,5mg
Torecan
Wskazania: lek
przeciwwymiotny. Nudności
i wymioty po zabiegach
chirurgicznych,
chemioterapii
przeciwnowotworowej.
Torecan stosuje się w
leczeniu choroby Meniera i
innych zaburzeniach
błędnikowych.
Przeciwwskazania: dzieci
<15 rż, ciężka depresja
ośrodkowego układu
nerwowego lub zaburzenia
świadomości oraz
hipotensja. Zespół Reya
Dawkowanie: 6,5 mg pr, im,
wyjątkowo iv
Ebrantil
Wskazania: Stany nagłe w
przebiegu nadciśnienia
tętniczego
Przeciwwskzania: pacjenci
ze zwężeniem aorty lub
przetoką żylno-tętniczą
Dawkowanie: w pozycji
leżącej 10-50 mg powoli iv 2mg/min
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Lista Objawów przydatnych w badaniu pacjenta przez
Ratownika Medycznego."
Objaw Babioskiego – ocena polega na drażnieniu bocznej powierzchni podeszwy stopy i w
poprzek poduszki stopy (w kierunku palucha). Objaw będzie dodatni, gdy paluch stopy zgina
się grzbietowo, a pozostałe palce przybierają wachlarzowate rozłożenie.
Objaw Brudzioskiego – objaw oponowy; występuje jako objaw karkowy i łonowy. Badany
jest poprzez przygięcie karku w kierunku mostka lub uciśnięcie spojenia łonowego. Objaw
będzie dodatni, jeżeli wystąpi zgięcie kooczyn dolnych.
Próba Romberga – pacjent stoi wyprostowany ze złączonymi stopami oraz z rękoma
opuszczonymi wzdłuż ciała przy oczach otwartych oraz zamkniętych. Próba będzie dodatnia,
gdy u pacjenta pojawią się zaburzenia równowagi. Mogą byd obecne zarówno przy
otwartych, jak i zamkniętych oczach.
Triada Cushinga – zespół objawów towarzyszących wzmożonemu ciśnieniu
śródczaszkowemu; w skład triady wchodzą: bradykardia, nieregularny oddech, wzrost
ciśnienia tętniczego.
Objaw Kerniga – objaw oponowy; badany poprzez zgięcie kooczyny dolnej w stawach
biodrowym i kolanowym, następnie badający próbuje wyprostowad kooczynę w stawie
kolanowym. Objaw ten jest dodatni podczas wystąpienia oporu podczas badania.
Objaw Laseque’a – charakterystyczny dla rwy kulszowej. Oceniając objaw Laseque’a, należy
pacjenta położyd płasko na plecach, a następnie badający podnosi kooczynę dolną
wyprostowaną w kolanie. Objaw będzie dodatni, gdy podczas prostowania pojawi się ból.
Objaw Blumberga – objaw stwierdzany w badaniu przedmiotowym u chorych z ostrym
zapaleniem otrzewnej. Objaw charakteryzuje się brakiem bolesności lub słabo nasiloną
bolesnością podczas delikatnego i powolnego wpuklania powłok brzusznych, z
charakterystycznym wywołaniem ostrego, silnego bólu w momencie gwałtownego
zwolnienia ucisku. Mechanizm patofizjologiczny objawu to bolesne rozklejanie się blaszek
otrzewnej w wyniku zapalenia oraz nagła zmiana ciśnienia w jamie brzusznej.
Objaw Goldflama – w badaniu fizykalnym wywoływany przez uderzanie pięści badającego w
grzbiet drugiej rozwartej ręki, przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego.
Prawidłowe wstrząsanie tej okolicy nie wywołuje bólu. Ostry ból stanowi dodatni objaw
Goldflama i sugeruje istnienie kamicy nerkowej lub moczowodowej, stanów zapalnych nerek
oraz zakrzepicy żyły nerkowej po stronie badanej.
Objaw Chełmooskiego – objaw występujący w chorobach wątroby, polegający na
występowaniu bolesności w trakcie wstrząsania okolicy łuku żebrowego prawego. Zwykle
badanie tego objawu polega na położeniu dłoni na łuku żebrowym prawym i następnie
uderzeniu w dłoo pięścią drugiej ręki. W przypadku wystąpienia bólu uważa się objaw za
163
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
dodatni i świadczy to o istnieniu procesu zapalnego pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza w
przebiegu kamicy żółciowej.
Objaw Murphy’ego – objaw chorobowy służący do różnicowania bólu w okolicy
podżebrowej prawej. Uważa się, że jest dodatni w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego,
natomiast ujemny – w przypadku zapalenia dróg żółciowych bądź ich kamicy. Badanie
objawu wykonuje się w pozycji leżącej na wznak. Badający kładzie dłoni w okolicy
podżebrowej prawej w linii środkowo-obojczykowej w lokalizacji pęcherzyka żółciowego i
nakazuje pacjentowi wykonad głęboki wdech. Objaw uważa się za dodatni, jeśli badany
przerwie wdech, co spowodowane jest bólem. W trakcie wdechu rozprężające się płuca oraz
napinająca się przepona powodują ruch znajdującego się poniżej wątroby oraz leżącego na
jej dolnym brzegu pęcherzyka żółciowego, który, obniżając się przy wdechu, uderza w palce
badającego, powodując w przypadku jego stanu zapalnego ból i odruchowe wstrzymanie
oddechu.
Objaw Jaworskiego – objaw charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego.
Pacjent w pozycji leżącej podnosi kooczynę dolną prawą do góry. Następnie badający naciska
palcami dłoni okolicę wyrostka robaczkowego, a pacjent jednocześnie opuszcza
wyprostowaną w stawie kolanowym kooczynę. Objaw uznaje się za dodatni, gdy w trakcie
opuszczania kooczyny pojawia się narastający ból.
Objaw Rovsinga – objaw zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej.
Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa jedną dłoo w okolicę lewego dołu
biodrowego prostopadle do okrężnicy zstępującej, a następnie wywiera swoją drugą dłonią
równomierny ucisk na dłoo wcześniej przyłożoną do skóry brzucha. Stopniowo przesuwa
dłonie w kierunku antyperystaltycznym do lewego zgięcia okrężnicy. W wyniku badania
dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co rozciąga ścianę kątnicy i wyrostek
robaczkowy. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego wyzwoli to ból w prawym
dolnym kwadrancie brzucha – dodatni objaw Rovsinga.
Oddech Biota, oddech ataktyczny – określenie stosowane do określenia zupełnie
niemiarowego trybu oddechowego. Okresy bezdechów (10 - 30 sekund) są przerywane
zupełnie bezładnym rytmem oddechowym, poszczególne oddechy różnią się częstotliwością i
głębokością. Występuje w schorzeniach i urazach ośrodkowego układu nerwowego
obejmujących rdzeo przedłużony i znajdujący się w nim ośrodek oddechowy. Jest objawem
poważnym i źle rokującym. Stosunkowo często występuje w stanach agonalnych i może
przejśd w bezdech.
Wiotka klatka piersiowa - Powstaje w wyniku złamania co najmniej trzech sąsiednich żeber
gdy każde z nich złamane jest co najmniej w dwóch miejscach. Wynikiem takich złamao jest
powstanie fragmentu ściany klatki piersiowej który nie pozostaje w ciągłości z resztą jej
rusztowania. Wyróżnia się typ boczny lub przedni wiotkiej klatki piersiowej (wyłamanie
mostka). W przypadku złamao tylnych części żeber silne mięśnie grzbietu zapobiegają
powstaniu luźnego fragmentu ściany Wyłamany fragment u chorego oddychającego
spontanicznie porusza się paradoksalnie w stosunku do reszty klatki piersiowej.
164
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Siła potrzebna do spowodowania tego typu obrażeo powoduje również stłuczenie tkanki
płuca leżącego pod wyłamanym fragmentem co dodatkowo przyczynia się do niedotlenienia.
Istnieje duże ryzyko powstania odmy lub krwiaka opłucnej. W przypadku wyłamania dużego
fragmentu ściany chory może mied poważne zaburzenia oddychania i małą objętośd
oddechową a zatem będzie potrzebował wspomagania wentylacji i intubacji tchawicy.
Ból spowodowany złamaniami dodatkowo przyczynia się do pogorszenia wentylacji która jest
już zaburzona przez paradoksalny oddech i stłuczenie płuca. Obmacując klatkę piersiową
można wyczud trzeszczenia w tkance podskórnej i nieprawidłowe ruchy ściany klatki
piersiowej. Wiotką klatkę piersiową można rozpoznad podczas badania wstępnego. "
Objaw Battle’a jest to objaw, który pojawia się w przypadku złamania w okolicy dołu
środkowego podstawy czaszki. Objaw Battle’a polega na wystąpieniu krwiaka podskórnego
umiejscowionego nad wyrostkiem sutkowatym (za małżowiną uszną). Objaw Battle’a
przeważnie ujawnia się po kilku dniach od momentu urazu.
Niedomykalnośd zastawki trójdzielnej - Nieprawidłowe cofanie się krwi z prawej komory do
prawego przedsionka wskutek nieszczelności zastawki trójdzielnej. Objawy przedmiotowe:
tętnienie znacznie poszerzonych żył szyjnych, objaw wątrobowo-szyjny; u chorych z dużą
niedomykalnością występuje tętnienie naczyo na szyi i głowie, rzadziej tętnienie gałek
ocznych; tętnienie prawej komory; tętnienie wątroby; w wadzie zaawansowanej uogólniony
obrzęk tkanki podskórnej, wodobrzusze oraz sinożółtawe zabarwienie powłok; szmer
holosystoliczny, którego głośnośd zwiększa się w czasie głębokiego wdechu oraz turkoczący
szmer rozkurczowy (w dużej niedomykalności).
Objaw Trosseau - u polega na przymusowym ustawieniu palców dłoni w kształt
przypominający rękę położnika. Objaw ten możemy zaobserwowad podczas wykonywania
tzw. „próby tężyczkowej EMG”. Do badania tego używamy mankietu do mierzenia ciśnienia
tętniczego krwi, który zaciskamy na ramieniu pacjenta wywołując niedokrwienie
przedramienia. Objawem Trousseau nazywamy dłoniowe zgięcie palców IV i V. Objaw ten
może również występowad samoistnie podczas napadu tężyczki jawnej. Tężyczka - Tężyczka
jest zaburzeniem o bardzo różnorodnym obrazie chorobowym. Wiąże się z nadpobudliwością
nerwowo-mięśniową, osłabioną koncentracją uwagi, zmęczeniem, uczuciem ciągłego
zdenerwowania. Napad tężyczki może przebiegad pod postacią zespołu łagodnych objawów,
jak drętwienie wokół ust oraz dystalnych części kooczyn z hiperwentylacją, uczuciem braku
tchu, kołataniem serca, zawrotami głowy oraz nudnościami, a także uczuciem wykręcania
dłoni i stóp. Do poważniejszych objawów mogących wystąpid podczas napadu tężyczki
zaliczamy uogólnione drgawki, utratę przytomności, kurcze mięśni, a do stanów
zagrażających życiu skurcz mięśni krtani oraz zaburzenia rytmu serca. Tężyczka może byd
manifestacją wielu zaburzeo elektrolitowych, w tym hipokalcemii, hipomagnezemii,
hipokaliemii, zasadowicy oraz zaburzeo gospodarki elektrolitowej powstałych w wyniku
hiperwentylacji. Przyczyn powyżej wymienionych zaburzeo elektrolitowych jest wiele.
Zaliczamy do nich między innymi nieprawidłowo zbilansowaną dietę, alkoholizm, choroby o
podłożu endokrynologicznym oraz genetycznym, przyczyny jatrogenne,
165
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
jak terapia inhibitorami pompy protonowej oraz wiele, wiele innych. Tężyczka bywa zbyt
późno rozpoznawana, a przez to niedostatecznie leczona, dlatego wymaga bliższego
poznania.
Objaw Rossolimo (odruch Rossolimo, ang. Rossolimo's sign/reflex) – patologiczny objaw
neurologiczny świadczący o uszkodzeniu układu piramidowego, polegający na podeszwowym
zgięciu palców stopy w odpowiedzi na szybkie ich uderzenie. Jego znaczenie jest mniejsze niż
objawu Babioskiego, który to może byd nieraz jedynym i rozstrzygającym objawem
sugerującym uszkodzenie układu piramidowego (drogi korowo-rdzeniowej)
Rozedma podskórna (efekt ludzika michellin) W sytuacji kiedy wykonujesz badanie urazowe
i jesteś na etapie badania szyi możliwe jest występowanie tzw rozedmy podskórnej - zjawiska
które można porównad z obecnością pęcherzyków folii bąbelkowej. Może ono towarzyszyd
np. odmie prężnej (maskuje wtedy objaw wypełnienia żył szyjnych ) Rozedma podskórna
będzie wyczuwalna zarówno na klatce piersiowej jak i szyi, ale może także byd wyczuwalna
na kooczynach górnych.
Objaw Cullena (ang. Cullen's sign) – objaw ostrego zapalenia trzustki opisany w roku 1918
przez Thomasa Stephena Cullena, przejawiający się występowaniem brunatnosinych plam w
okolicy pępka, będących ogniskami martwicy podskórnej tkanki tłuszczowej. Jest to objaw
bardzo rzadki, w przypadku wystąpienia rokowniczo niepomyślny.
Objaw Kehra – w przypadku pęknięcia śledziony wynaczyniona krew, gromadząc się pod
przeponą może podrażniad dośrodkowe włókna nerwowe nerwu przeponowego, powodując
ból ramienia lewego, nie jest to jednak objaw swoisty.
Objaw Kussmaula - W prawidłowych warunkach wdech wywołuje obniżenie ciśnienia w
klatce piersiowej, ułatwia napływ z żył głównych do prawego przedsionka i powoduje
przemijające obniżenie wypełnienia żył szyjnych. Zjawisko odwrotne – przepełnianie się żył
szyjnych podczas wdechu – nosi nazwę objawu Kussmaula. Objaw ten jest swoisty dla
zaciskającego zapalenia osierdzia. Występuje także w niewydolności lub za-wale prawej
komory i w masywnym zatorze tętnicy płucnej, lecz nie w tamponadzie serca. Ważnym
elementem oceny tętna żylnego jest bada-nie refluksu wątrobowo-szyjnego. Badanie
przeprowadza się u pacjenta w pozycji leżącej, którego wcześniej prosi się o rozluźnienie
mięśni brzucha przezpodciągnięcie kolan do góry. Na prawe podżebrze wywiera się
długotrwały ucisk. W prawidłowych wa-runkach wypełnienie żył nie ulega zmianie lub
obserwujemy przemijający, trwający 5–10 s niewielki wzrost ciśnienia żylnego.
Nieprawidłowa odpowiedź polega na trwałym wzroście ciśnienia, utrzymującym się tak
długo, jak wywierany jest ucisk. Objaw ten wskazuje na prawokomorową niewydolnośd serca
lub zaciskające zapalenie osierdzia.
Objaw Markle'a Jeden z objawów klinicznych sugerujących obecnośd zapalenia otrzewnej.
Potwierdzeniem jest ból jamy brzusznej (objaw dodatni) wywołany wstrząśnieniem tułowia,
np. przy podskoku; szybkim opadaniu na pięty po staniu na palcach stóp; delikatnym
wstrząśnieniu okolicy lędźwiowej leżącego pacjenta. Uważany jest za równoznaczny z
objawem Blumberga.
166
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Bezpiecznie stosowanie tlenu podczas defibrylacji. Czyli
ryzyko powstania płomieni podczas stosowania
tlenoterapii"
W atmosferze wzbogaconej tlenem iskrzenie spowodowane nieprawidłowo przyklejonymi
elektrodami do defibrylacji może byd przyczyną płomieni i istotnych oparzeo u pacjenta.
Nie ma opisu przypadku pojawienia się ognia spowodowanego iskrzeniem podczas
defibrylacji z użyciem elektrod samoprzylepnych co sugeruje że ich zastosowanie
minimalizuje ryzyko powstania łuku elektrycznego i dlatego powinno się je stosowad zawsze
jeśli to możliwe.
Ryzyko powstania płomieni podczas próby defibrylacji można zminimalizowad poprzez
podjęcia następujących środków ostrożności:
- zdejmij maskę twarzową lub kaniule donosowe i umieśd je w odległości co najmniej
jednego metra od klatki piersiowej pacjenta
- pozostaw worek wentylacyjny połączony z rurką intubacyjną lub nagłośniowym przyrządem
do udrażniania dróg oddechowych upewniając się że w obiegu nie pozostał resztkowy PEEP
- jeśli pacjent jest podłączony do respiratora pozostaw rury respiratora (okrężny układ
oddechowy) połączone z rurką intubacyjną chyba że uciśnięcia klatki piersiowej
uniemożliwiają dostarczenie adekwatnej objętości oddechowej przez respirator. W takim
przypadku respirator najczęściej zmienia się na worek samorozprężalny który również może
pozostad połączony z rurką intubacyjną.
- wyłącz respirator jeśli go nie używasz aby zapobiec dostarczaniu dużych objętości tlenu do
pomieszczenia.
- Podczas normalnego stosowania respiratora w oddziale intensywanej terapii gdy jest on
podłączony do rurki intubacyjnej tlen z respiratora jest odprowadzany z głównego
wentylatora zamontowanego w znacznej odległości od obszaru defibrylacji. Pacjenci mogą
byd zależni od dodatniego ciśnienia koocowo – wydechowego PEEP w celu utrzymania
adekwatnego utlenowania: podczas kardiowersji gdy spontaniczne krążenie potencjalnie
umożliwia utrzymanie dobrego utlenowania krwi szczególnie uzasadnione jest pozostawienie
krytycznie chorego pacjenta podłączonego do respiratora podczas dostarczania
wyładowania.
Źródło: ERC 2015
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
167
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
„Jaka jest optymalna pozycja ciała dla poszkodowanych we
wstrząsie"
"Wstrząs jest stanem przebiegającym z niewydolnością krążenia obwodowego. Może byd
spowodowany nagłą utratą płynów ustrojowych (krwawienie), poważnym urazem, zawałem
mięśnia sercowego, zatorem płucnym i innymi podobnymi stanami.
Podstawowe leczenie jest z reguły ukierunkowane na przyczynę wstrząsu, ale bardzo ważne
pozostaje wspomaganie układu krążenia.
Mimo iż dowody naukowe są słabe, jeśli poszkodowanego we wstrząsie ułoży się w pozycji
leżącej na plecach zamiast w innej alternatywnej pozycji, może on odnieśd potencjalne
korzyści kliniczne, wynikające z poprawy parametrów życiowych i funkcji serca.
Bierne uniesienie kooczyn dolnych może spowodowad przejściową (< 7 minut) poprawę
czynności serca, średniego ciśnienia tętniczego wskaźnika sercowego czy objętości
wyrzutowej serca u pacjentów, którzy NIE DOZNALI URAZU.
Znaczenie kliniczne tej przejściowej poprawy jest niepewne.
W badaniach nad biernym uniesieniem kooczyn dolnych stosowano kąt od 30 do 60 stopni,
ale nie określono optymalnego ułożenia, jednak żadne badanie nie wskazało skutków
ubocznych biernego unoszenia kooczyn dolnych.
Niniejsze wytyczne podkreślają większą wartośd potencjalnych, chod niepewnych korzyści
klinicznych, wynikających z poprawy parametrów życiowych oraz funkcji serca dzięki
ułożeniu poszkodowanego w pozycji leżącej na plecach (z biernym uniesieniem nóg lub bez)
w porównaniu z ryzykiem związanym z poruszaniem poszkodowanego.
Pozycja Trendelenburga (nogi uniesione, głowa ułożona niżej) została wykluczona z tego
przeglądu i nie jest zalecana, ponieważ w warunkach pomocy przedszpitalnej jest niemożliwa
lub nie praktyczna do wykonania przez osoby udzielające pierwszej pomocy.
Reasumując: Poszkodowanych we wstrząsie należy ułożyd na wznak (na plecach). JEŻELI NIE
MA PRZESŁANEK NA OBECNOŚD URAZU należy biernie unieśd nogi poszkodowanego w celu
zapewnienia przejściowej (<7minut) poprawy parametrów życiowych. Znaczenie kliniczne tej
przejściowej poprawy parametrów jest niepewne. "
Tzw pozycja przeciwwstrząsowa u pacjenta urazowego bardziej szkodzi niż pomaga.
168
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Ogólnie rzecz biorąc pacjenci we wstrząsie powinni byd transportowani w pozycji leżącej na
wznak będąc unieruchomionym na desce ortopedycznej.
Specjalne pozycje takie jak pozycja Trendelenburga (pochylenie deski tak aby nogi
znajdowały się wyżej od poziomy głowy) czy pozycja wstrząsowa (pozycja leżącego na
plecach z uniesionymi samymi nogami) nie są już zalecane.
Pozycja Trendelenburga może pogorszyd i tak już upośledzoną czynnośd oddechową poprzez
nacisk jaki narządy jamy brzusznej będą w tej pozycji wywierały na przeponę oraz może
zwiększyd ciśnienie śródczaszkowe u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu.
Co więcej naczynia krwionośne u pacjentów w ciężkim wstrząsie hipowolemicznym są z
reguły maksymalnie zwężone. Z tego powodu nie uważa się już aby wykorzystanie pozycji
Trendelenburga skutkowało znaczna autotransfuzją krwi z kooczyn dolnych do narządów
niezbędnych do życia i dlatego nie należy jej stosowad. Powyższe pozycje są
przeciwwskazane w urazie kręgosłupa. "
źródło:ERC 2015, PHTLS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Medyczna enigma, czyli łacina w zespole ratownictwa"
W codziennej pracy ratownik medyczny w zespole wyjazdowym na każ- dym kroku spotyka się
z różnorodną dokumentacją medyczną. Zapoznanie się z kartami informacyjnymi leczenia
szpitalnego w wielu przypadkach pomaga postawid prawidłowe rozpoznanie ratownicze i wdrożyd
odpowiednie działanie. Problem pojawia się, gdy rozpoznania w karcie informacyjnej napisane
są w języku łacioskim. Odczytanie rozpoznania i przetłumaczenie go na język polski nie będzie trudne,
jeśli ratownik pozna kilkadziesiąt najbardziej podstawowych sformułowao.
Prefiksy:
‒ ectomia – wycięcie,
‒ periodicus – okresowy,
‒ an – brak,
‒ itis – stan zapalny,
‒ recens – świeży,
‒ anti – przeciw,
‒ lithus – kamieo w,
‒ vetus – stary.
‒ inter – między,
‒ penia – brak, niedobór,
‒ poly – często,
‒ phobia – lęk,
Dynamika, natężenie
stanu chorobowego:
‒ post – po,
‒ plegia – porażenie,
‒ pro – przed.
‒ stomia – przetoka,
Sufiksy:
‒ tomia – nacięcie,
‒ progressivus –
postępujący,
‒ algia – ból,
‒ uria – obecnośd w
moczu.
‒ stabilis – stabilny,
‒ cele – przetoka,
‒ ectopia –
przemieszczenie,
Czas trwania:
‒ chronicus – przewlekły,
169
‒ acutus – ostry,
‒ continuus – ciągły,
‒ subacutus – podostry.
Miejsce, zakres
schorzenia:
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
‒ ad dextram –
prawostronny,
‒ ad sinistram –
lewostronny,
‒ completus – pełny,
całkowity,
‒ cerebrum – mózg,
‒ graviditas – ciąża,
‒ chondro – chrząstka,
‒ hemorrhagia – krwotok,
‒ colon – okrężnica,
‒ insufficientia –
niewydolnośd,
‒ cor, cordis – serce,
‒ cranium – czaszka,
‒ diffusus – rozlany,
‒ hepar – wątroba,
‒ disseminatus – rozsiany,
‒ nephros, renis – nerka,
‒ extensus – rozległy,
‒ intestineum crassum –
jelito grube,
‒ generalisatus –
uogólniony
‒ in parte – w części,
‒ in regione – w okolicy,
‒ incompletus – niepełny,
niecałkowity,
‒ localis – miejscowy,
‒ loco typico – w miejscu
typowym,
‒ intestineum tenue –
jelito cienkie,
‒ oesophagus – przełyk,
‒ os, ossis – kośd,
robaczkowy,
‒ arteria – tętnica,
‒ arthro – staw,
‒ atrium – przedsionek,
‒ vulnus – rana.
Układ oddechowy i
krążenia:
‒ aneurysma – tętniak,
‒ arrhythmia – arytmia,
‒ pulmo – płuco,
‒ thorax – klatka
piersiowa,
‒ appendix, vermiformis –
wyrostek
‒ spasm – skurcz,
‒ prostata – gruczoł
krokowy,
Określenia anatomiczne:
‒ aorta – aorta,
‒ oedema – obrzęk,
‒ angina pectoris –
dławica piersiowa,
‒ sanguis – krew,
‒ angio – naczynie,
‒ morbus – choroba,
‒ procto – odbyt,
‒ metastasis – przerzut.
‒ abdomen – brzuch,
‒ ischaemia –
niedokrwienie,
‒ vena – żyła,
‒ ventriculus – komora,
‒ ventriculus, gaster –
żołądek.
Przydatne słowa
‒ benignus – łagodny,
‒ commotio –
wstrząśnienie,
‒ bronchus – oskrzela,
‒ degeneratio –
zwyrodnienie,
– cerebellum - móżdżek
‒ dolor – ból,
170
‒ astma – astma,
‒ dolores in thorace – ból
w klatce piersiowej,
‒ dolores pharyngis – ból
gardła,
‒ dyspnoe – dusznośd,
‒ eclampsia – rzucawka,
‒ embolia arteriae
pulmonalis – zator
tętnicy płucnej,
‒ embolia – zator,
‒ epistaxis – krwawienie z
nosa,
‒ extrasystole – skurcz
dodatkowy,
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
‒ haemoptoe –
krwioplucie,
przedziurawienie wrzodu
żołądka,
‒ haematoma
arachnoideale – krwiak
‒ hypertensio arterialis –
nadciśnienie
‒ peritonitis acuta– ostre
zapalenie otrzewnej,
podpajęczynówkowy,
tętnicze,
‒ resectio ventriculi –
wycięcie żołądka,
‒ infarctus cordis – zawał
serca,
‒ vomitus – wymioty.
‒ haematoma subduralis
– krwiak
podtwardówkowy,
Układ moczowy:
‒ insultus cerebri – udar
mózgu,
‒ anuria – bezmocz,
‒ syncope – omdlenie,
‒ palpitatio cordis –
kołatanie serca,
‒ colicus – kolkowy,
‒ pneumatosis – odma,
‒ dysuria – zaburzenie w
oddawaniu moczu,
‒ trauma craniocerebrale
– uraz czaszkowo-
‒ pneumonia – zapalenie
płuc,
‒ lithialis – kamica,
‒ tuberculosis – gruźlica,
‒ nephrolithiasis – kamica
nerkowa,
‒ ischaemia cordis –
niedokrwienie serca,
‒ vibratio – trzepotanie.
Układ pokarmowy,
wątroba, drogi żółciowe,
trzustka:
‒ alvus cruenta – krwawy
stolec,
‒ diabetes – cukrzyca,
‒ diarrhoea – biegunka,
‒ dolores abdominis – ból
brzucha,
‒ dysphagia – utrudnione
połykanie,
‒ oliguria – skąpomocz,
‒ pollaksiuria –
częstomocz,
‒ polyuria – wielomocz,
‒ retentio urinae –
zatrzymanie moczu,
‒ urolithiasis – kamica
moczowa,
‒ vesica urinaria –
pęcherz moczowy.
Układ nerwowy:
-mózgowy,
‒ vertigo – zawroty
głowy.
Drogi podaży leków –
skróty:
‒ intravenous (i.v.) –
dożylnie,
‒ intramuscular (i.m.) –
domięśniowo,
‒ subcutaneous (s.c.) –
podskórnie,
‒ intraosseous (i.o.) –
doszpikowo,
‒ per rectum (p.r.) –
doodbytniczo,
‒ amnesia – zanik pamięci
‒ per vaginam (p.v.) –
dopochwowo,
‒ cephalea, cephalgia –
ból głowy,
‒ sublingualis (s.l.) –
podjęzykowo,
‒ nausea – nudności,
‒ coma – śpiączka,
‒ perforatione ulceris
ventriculi –
‒ craniotomia – nacięcie
czaszki,
‒ in tracheam (i.t.) –
dotchawiczo,
‒ gastroduodenostomia –
zespolenie żołądkowodwunastnicze,
źródło:Jacek Wawrzynek, Justyna Władyszewska - Na Ratunek 2/15
171
‒ per os (p.o.) – doustnie.
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Krwawienie z przewodu pokarmowego..."
Krwawienie z przewodu pokarmowego oznacza wynaczynienie krwi do światła przewodu
pokarmowego. Krwawienie w których jednorazowa utrata krwi przekracza 500 ml określa się jako
ostre a dzienną utratę krwi 50 ml jako przewlekłe.
Gdy zródło krwawienia zlokalizowane jest powyżej wiązadła Treitza dwunastnicy określa się jako
krwawienie z górnego (GOPP) natomiast zlokalizowane poniżej jakie krwawienie z dolnego
odcinka (DOPP)
Przyczyny GOPP:
- wrzód żołądka lub dwunastnicy (50-75%)
- żylaki przełyku (10%)
- pęknięcie błoby śluzowej w obrębie wpustu tzw zespół Malloryego i Weissa (7%)
- uraz przełyku
- tętniaki
Przyczyny DOPP:
- guzki krwawnicze (żylaki odbytu) 10%
172
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
- niesteroidowe leki przeciwzapalne
- infekcyjne zapalenie jelit
- polipy odbytnicy
- zapalenie jelita grubego
"Smoliste stolce pojawiają się wtedy gdy w przewodzie pokarmowym znalazło się >100 ml krwi .
Stolec wymieszany z krwią zdarza się w masywnych krwawieniach z GOPP"
źródło:tekst Szczeklik Choroby Wewnętrzne tom 1, fot Medycyna Ratunkowa,
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Krwiaki śródczaszkowe - diagnostyka różnicowanie
objawów”
Krwiak nadtwardówkowy
(haematoma epidurale). Z reguły jest wynikiem uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej w
następstwie urazu czaszki. Sącząca się z tętnicy krew gromadzi się pomiędzy kością a oponą twardą.
Bezpośrednio po doznanym urazie chory traci na pewien czas przytomnośd, a po powrocie do
przytomności, już po upływie kilku godzin, staje się znowu senny. Pojawiają się nasilające się bóle
głowy, wymioty oraz ogniskowe objawy mózgowe pod postacią porażenia nerwu VII albo porażenia
kooczyny górnej lub dolnej. Porażenia występują po stronie przeciwnej niż krwiak nadtwardówkowy.
W miarę wzrostu ciśnienia śródczaszkowego pojawia się tarcza zastoinowa w dnie oka, bradykardia,
narasta sennośd, wreszcie następuje utrata przytomności. Jeśli nie zostanie wykonana operacja
odbarczająca, chory umiera wśród objawów porażenia ośrodka oddechowego. Czasami występują
przedtem drgawki połowicze lub uogólnione. W rozpoznaniu krwiaka nadtwardówkowego duże
znaczenie mają wywiady oraz fakt ponownej utraty przytomności po jej odzyskaniu, bezpośrednio po
urazie. W przypadkach, w których pajęczynówka nie uległa uszkodzeniu, płyn mózgowo-rdzeniowy
jest niezmieniony. Wykonanie arteriografii, tomografii komputerowej lub MRI mózgu ma duże
znaczenie rozpoznawcze.
Krwiak podtwardówkowy.
(haematoma subdurale). Powstaje w następstwie przerwania powierzchniowych żył mózgu,
biegnących do zatoki strzałkowej górnej. Przyczyną uszkodzenia żył jest uraz, czasami niezbyt silny.
Wylana krew zbiera się w przestrzeni podtwardówkowej, wywołując ucisk i przemieszczenie tkanki
mózgowej. Wylana krew ulega otorbieniu wskutek odczynu łączno-tkankowego twardówki. Ponieważ
ciśnienie osmotyczne krwi jest nieco wyższe niż płynu mózgowo-rdzeniowego, ten ostatni ulega
przemieszczeniu do otorbionego krwiaka, wywołując zwiększenie jego objętości oraz objawy
173
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Od momentu urazu do wystąpienia objawów klinicznych
upływa od kilku tygodni do kilku miesięcy (tzw. okres bezobjawowy). Po tym czasie chory zgłasza się
do lekarza z powodu senności, apatii, bólów głowy, wymiotów oraz objawów ogniskowych
(niedowłady, czasami połowicze). Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykazuje obecnośd krwi lub
wyraźną ksantochromię; czasami płyn ten może byd niezmieniony. W rozpoznaniu krwiaka
podtwardówkowego duże znaczenie mają wyniki badania arteriograficznego tętnic mózgowych,
tomografii komputerowej mózgu, badania neurologicznego oraz wywiad (szczególnie tzw. okresu
bezobjawowego).
Krwotok podpajęczynówkowy
(haemorrhagia subarachnoidalis). Jest wynikiem wylewu krwi do zewnętrznych przestrzeni
płynowych, powstałego w efekcie urazu lub pęknięcia tętniaków wewnątrzczaszkowych albo
miażdzycowego zmienionych tętnic. Krwotok podpajęczynówkowy zaczyna się najczęściej nagłym,
bardzo silnym bólem, umiejscowionym przeważnie w całej głowie. Bóle te nasilają się przy kaszlu,
parciu na stolec, podnoszeniu ciężarów lub schylaniu i ruchach obrotowych głowy. Bardzo szybko
dołączają się objawy oponowe. W zależności od rozmiaru krwotoku mogą wystąpid objawy
wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (tarcza zastoinowa, bradykardia, wymioty), objawy
ogniskowe (porażenie połowicze, afazja, porażenie nerwów czaszkowych - nerwu III, IV itd.) oraz
utrata przytomności. Rozpoznanie nie jest na ogół trudne. Dużo wnosi badanie płynu mózgowordzeniowego, którym wykrywa się obecnośd w płynie świeżych erytrocytów lub ksantochromię.
Pomocna w rozpoznaniu może byd arteriografia, tomografia komputerowa mózgu i badanie MRI.
Bóle głowy uwarunkowane krwawieniem podpajęczynówkowym należy różnicowad z tzw.
piorunującym bólem głowy (thunderclap headache), w których stwierdza się tylko nieznacznie
nasilone objawy oponowe, zaś w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego nie stwierdza się
erytrocytów świeżych ani ksantochromii. Niektórzy badacze uważają ?piorunujące bóle głowy" za
szczególną postad napadu migrenowego.
Krwawienia śródmózgowe.
Są wynikiem pękania chorobowo zmienionych naczyo krwionośnych. W zależności od wielkości i
umiejscowienia krwotoku w obrazie klinicznym mogą dominowad różne objawy ogniskowe lub
objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Bóle głowy są mniej lub bardziej nasilone, mają
charakter raczej tępy i są niezbyt dokładnie przez chorych lokalizowane. Podstawą rozpoznania
klinicznego musi byd całokształt badao klinicznych. Istotne znaczenie dla umiejscowienia krwawienia
ma tomografia komputerowa mózgu. "
Źródło:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Tętniak rozwarstwiający aorty musi byd różnicowany z
OZW”
"Tętniak rozwarstwiający aorty powinien byd przede wszystkim różnicowany z ostrym incydentem
wieocowym. Stwierdzenie cech niedokrwienia mięśnia serca nie wyklucza jednak rozpoznania
rozwarstwienia tętniaka aorty wstępującej.
174
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Rozwarstwiający tętniak aorty piersiowej najczęściej występuje u pacjentów w wieku 60- 70 lat. Dwa
razy częściej niż kobiety chorują mężczyźni z nadciśnieniem tętniczym. Zaledwie 6-7% wszystkich
rozwarstwieo dotyczy pacjentów z zespołem Marfana.
U kobiet przed 40. rokiem życia połowa przypadków wiąże się z III trymestrem ciąży oraz okresem
okołoporodowym. Musimy jednak pamiętad, że choroba ta dotyczy również młodych ludzi, w pełnym
zdrowiu.
Najczęściej dochodzi do rozwarstwienia lub pęknięcia tętniaka aorty wstępującej (65%), rzadziej
zstępującej (20%) i łuku aorty (10%) (7-9). Do przyczyn choroby zalicza się: nadciśnienie tętnicze,
miażdżycę, choroby układowe tkanki łącznej, infekcje, zapalenia aorty i urazy.
Obraz kliniczny:
• napadowy, silny, rozrywający lub zaciskający ból w klatce piersiowej, w okolicy zamostkowej,
wędrujący dalej między łopatki i kooczący się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa; zamostkowa
lokalizacja bólu – rozwarstwienie bliższego odcinka aorty, międzyłopatkowa lokalizacja bólu –
rozwarstwienie dalszego odcinka aorty;
• wędrowanie bólu z punktu wyjścia zgodnie z kierunkiem rozwarstwienia (szyja – okolica
międzyłopatkowa – brzuch – okolica lędźwiowa – kooczyny dolne);
• omdlenie, które może byd wywołane procesem krwawienia do przestrzeni rozwarstwienia aorty
bądź też początkiem gromadzenia się krwi w worku osierdziowym; omdlenie występuje u 15%
pacjentów z rozwarstwieniem typu A i < 5% z typem B ;
• zlewne poty,
• zawroty głowy,
• uczucie lęku,
• wymioty,
• gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego,
• ból pleców (występuje u 40% przypadków);
• chrypka (spowodowana porażeniem lewego nerwu krtaniowego w przypadku szybko
postępujących zmian chorobowych),
• przyśpieszona akcja serca,
175
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
• deficyt tętna na obwodzie (w rozwarstwieniu typu A może wystąpid u 30% pacjentów i 15% z typem
B), zaburzenia świadomości,
• zasłabnięcie,
• utrata przytomności,
• niewydolnośd krążenia, do wstrząsu kardiogennego
włącznie."
W ponad 98% przypadków w badaniu ekg nie obserwuje się uniesienia odcinka ST pomimo silnego
bólu w klatce piersiowej. U 30% pacjentów obecne są cechy przerostu lewej komory.
W około 1-2% przypadków może dojśd do zawału serca w wyniku rozwarstwienia ściany aorty w
miejscu odejścia naczyo wieocowych. Jest to zwykle zawał ściany dolnej ponieważ proces
rozwarstwienia obejmuje częściej prawą tętnicę wieocową. Rozwarstwienie ujścia lewej tętnicy
wieocowej kooczy się zwykle nagłym zgonem.
Typowe dla bólu w rozwarstwieniu aorty jest jego bardzo duże, stałe natężenie i przemieszczenie się,
natomiast ból niedokrwienny narasta w ciągu kilku minut, występuje w określonym miejscu i nie ma
tendencji do przemieszczania się. Różnicowanie zawału serca i rozwarstwienia aorty nie powinno
stanowid problemu, jednakże w przypadku jakichkolwiek wątpliwości nie należy podejmowad
leczenia fibrynolitycznego do czasu przeprowadzenia badao obrazowych.
Źródło:Na Ratunek 1/16
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Intubacja u dzieci.... od A do Z”
" Intubacja dotchawicza jest najskuteczniejszą metodą zabezpieczenia dróg oddechowych zarówno u
dorosłych, jak i u dzieci. Umożliwia optymalną kontrolę ciśnienia podczas wentylacji, zapobiega
rozdęciu żołądka, a poprawnie wprowadzona rurka intubacyjna w pełni chroni przed aspiracją treści
żołądka do dróg oddechowych oraz ułatwia wentylację w trakcie uciskania klatki piersiowej.
Intubacja polega na wprowadzeniu pod kontrolą wzroku rurki intubacyjnej przez jamę ustną lub
nosową, gardło i krtao do tchawicy znieczulonego pacjenta. Wskazaniami do jej wykonania są
sytuacje, w których nie ma możliwości utrzymania prawidłowej wentylacji za pomocą innych metod
lub przewiduje się przedłużającą się wentylację wspomaganą. Do najczęstszych należą: przedłużona
wentylacja wspomagana, koniecznośd stosowania wysokiego ciśnienia w celu zapewnienia
prawidłowej wentylacji, koniecznośd zabezpieczenia dróg oddechowych przed aspiracją treści
żołądkowej, wystąpienie poważnej anatomicznej lub funkcjonalnej przeszkody w utrzymaniu
drożności dróg oddechowych, potrzeba odsysania drzewa oskrzelowego, nadmierny wysiłek
oddechowy mogący prowadzid do wyczerpania, oparzenia dróg oddechowych, obrzęk dróg
oddechowych.
Wykonanie intubacji dotchawiczej wymaga uprzedniego przygotowania potrzebnego sprzętu.
wyposażeniepowinno obejmowad: worek samorozprężalny, odpowiednio dobraną i dopasowaną do
twarzy dziecka maskę twarzową, źródło tlenu, laryngoskop z odpowiednim rozmiarem łyżki, rurki
intubacyjne (jedna właściwego rozmiaru, jedna pół numeru większa i jedna pół numeru mniejsza),
prowadnicę, ssak, kleszczyki Magilla, strzykawkę do uszczelnienia mankietu, bandaż lub plaster do
umocowania rurki.
176
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Laryngoskop to przyrząd, za pomocą którego możliwe jest uwidocznienie wejścia do krtani w czasie
wykonywania intubacji. Składa się on z rękojeści, źródła światła oraz łyżki. Istniejądwa rodzaje łyżek:
prosta (Millera) i zakrzywiona (Macintosha). Ich rola jest taka sama – przytrzymanie języka i takie
przesunięcie nagłośni, aby uwidocznid struny głosowe.
Przy zastosowaniu laryngoskopu z prostą łyżką unosi się nagłośnię, umieszczając łyżkę od strony
krtaniowej nagłośni, natomiast w przypadku łyżki zakrzywionej wprowadza się ją do dołu
nagłośniowego.
U małych dzieci, poniżej 2. roku życia, z powodu warunków anatomicznych (ułożenia krtani bardziej
ku przodowi i nagłośni zwisającej ku dołowi) zaleca się stosowanie prostych łyżek (Millera), u dzieci
starszych i osób dorosłych – łyżek zakrzywionych (Macintosha). Oba typy łyżek dostępne są w kilku
rozmiarach. Wyboru odpowiedniego rozmiaru dokonuje się na podstawie masy ciała dziecka lub
odległości między kącikiem ust a chrząstką tarczowatą. W razie wątpliwości należy pamiętad, że
możliwa jest intubacja łyżką, która jest za długa, ale nie ma takiej możliwości, gdy jest zbyt krótka.
Zalecaną wielkośd i rodzaj łyżki w zależności od masy ciała dziecka przedstawiono w tabeli. Ważnym
elementem przygotowania do wykonania intubacji dotchawiczej jest również wybór właściwego
rozmiaru rurki intubacyjnej. Nieodpowiednia rurka może spowodowad przeciek powietrza,
zagrożenie zachłyśnięciem (gdy jest za mała), obrażenia i obrzęk strun głosowych (gdy jest za duża).
Ogólne zasady doboru prawidłowego rozmiaru rurek intubacyjnych w zależności od wieku zostały
przedstawione w tabeli . Zdecydowanie najskuteczniejszym sposobem w celu ustalenia właściwej
wielkości rurki intubacyjnej dla dziecka w zależności od długości ciała jest zastosowanie
taśmyBroselowa.
Do określania głębokości, na jaką należy wprowadzid rurkę, by znajdowała się we właściwym
miejscuw tchawicy, można użyd wzorów uwzględniających wiek dziecka, tj. dla rurki wprowadzanej
przez usta: (wiek w latach/2) + 12, dla rurki wprowadzanej przez nos: (wiek w latach/2) + 15(1).
Oczywiście jest to szacowana wartośd i konieczne po zaintubowaniu jest potwierdzenie położenia
rurki.
Przed rozpoczęciem intubacji należy zastosowad wentylację 100% tlenem za pomocą worka
samorozprężalnego i maski twarzowej. W trakcie intubacji trzeba stale monitorowad akcję serca i
saturację za pomocą pulsoksymetru.
Umożliwia to szybkie reagowanie w przypadku wystąpienia bradykardii lub hipoksji. Jeśli taka
sytuacja ma miejsce, należy przerwad intubację i ponownie rozpocząd wentylację 100% tlenem.
Intubacja dotchawicza polega na wykonaniu sekwencji następujących po sobie czynności. Pierwszą
jest ułożenie głowy poszkodowanego w tzw. pozycji węszącej, tak aby dolny odcinek kręgosłupa
szyjnego był zgięty w stawie szczytowo‑potylicznym (zapewnia to ułożenie jamy ustnej, gardła, krtani
177
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
i tchawicy w jednej linii). Intubacja przez usta jest preferowana w czasie resuscytacji, ponieważ jest
łatwiejsza i szybsza do przeprowadzenia w porównaniuz intubacją przez nos. Laryngoskop należy
trzymad w lewej ręce. Łyżkę wprowadza się do ust, zaczynając od prawego kącika, a następnie
przesuwa się ją do linii środkowej. Potem należy przemieścid łyżkę w stronę nasady języka (w dołek
nagłośniowy, między nagłośnię a nasadę języka, co umożliwia uniesienie nagłośni), równocześnie
przesuwając język na lewą stronę. Rękojeśd laryngoskopu unoszona jest ku górze zgodnie z jej długą
osią bez wykonywania rotacji. Na skutek tego ruchu, czyli uniesienia nasady języka i nagłośni,
możliwe jest uwidocznienie miejsca umieszczenia rurki intubacyjnej. Następnie pod kontrolą wzroku
należy wprowadzid między struny głosowe odpowiednio dobraną rurkę, po czym delikatnie usunąd
laryngoskop, cały czas stabilizując rurkę, aby się nie wysunęła.
Jeśli intubacji dokonano rurką z mankietem uszczelniającym, to trzeba go uszczelnid i niezwłocznie po
uzyskaniu pewności prawidłowego umieszczenia rurki rozpocząd wentylację.
Intubacja przez nos wymaga zastosowania kleszczyków Magilla, aby wprowadzid rurkę między struny
głosowe. Ta technika jest bardziej czasochłonna. Nigdy nie używa się prowadnicy w czasie intubacji
przez nos.
Przemieszczenie, złe umiejscowienie lub zatkanie rurki często występują u zaintubowanych dzieci i
związane są ze zwiększonym ryzykiem zgonu zarówno w przypadku wprowadzenia rurki intubacyjnej
przez usta, jak i przez nos.
Ocena właściwego umiejscowienia rurki intubacyjnej opiera się między innymi na: obserwacji w
laryngoskopii bezpośredniej przejścia rurki przez struny głosowe, wykryciu koocowo‑wydechowego
dwutlenku węgla (kapnometria/kapnografia), monitorowaniu systematycznych ruchów klatki
piersiowej, obserwacji skraplającej się pary wodnej w rurce intubacyjnej, braku rozdęcia żołądka,
symetrycznie słyszalnych szmerach oddechowych przy obustronnym osłuchiwaniu w liniach
pachowych i szczytach płuc, braku odgłosów obecności powietrza przy osłuchiwaniu żołądka,
normalizacji częstości akcji serca do wartości należnej dla wieku, zastosowaniu detektora
przełykowego, wykonaniu zdjęcia RTG potwierdzającego położenie rurki, potwierdzeniu umieszczenia
rurki w tchawicy za pomocą USG. Żadna metoda stosowana pojedynczo nie jest w 100% niezawodna
w różnicowaniu intubacji do przełyku i intubacji dotchawiczej).
Przy podejrzeniu intubacji do przełyku należy usunąd rurkę i kontynuowad wentylację za pomocą
maski i worka samorozprężalnego lub dokonad oceny położenia rurki w laryngoskopii bezpośredniej.
Jeśli podczas osłuchiwania występuje asymetria, szczególnie gdy ściszenie jest obecne po lewej
stronie, trzeba ostrożnie wycofywad rurkę co około 0,5 cm, aż do momentu usłyszenia symetrycznych
szmerów oddechowych. Taka sytuacja wskazuje na uprzednie wprowadzenie rurki intubacyjnej do
prawego oskrzela głównego.
W przypadku gwałtownego pogorszenia się stanu zaintubowanego dziecka, konieczne jest
rozważenie jego przyczyn. Użytecznym angielskim akronimem obejmującym prawdopodobne
przyczyny nagłego pogorszenia się stanu zaintubowanego dziecka jest DOPES:
D (displacement) – przemieszczenie się rurki intubacyjnej,
O (obstruction) – zatkanie się rurki intubacyjnej lubukładu nawilżacza,
P (pneumothorax) – odma prężna,
E (equipment) – problem ze sprzętem (źródłem tlenu,respiratorem),
178
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
S (stomach) – rozdęcie żołądka, któremoże utrudniad wentylację.
W przypadku spadku saturacji lub bradykardii intubację należy przerwad. Jeśli nie ma możliwości
monitorowania saturacji, intubację trzeba przerwad w momencie wystąpienia sinicy, bladości lub
bradykardii (akcja serca <60/min lub gwałtowny spadek częstości pracy serca). W wymienionych
wyżej sytuacjach bądź po upływie 30 sekund należy powrócid do wspomaganej wentylacji do czasu,
aż stan dziecka poprawi się.
U dzieci nieprzytomnych, ze zniesionymi odruchami obronnymi, najlepszym rozwiązaniem jest
intubacja dotchawicza, która powinna byd wykonywana tylko przez osoby posiadające odpowiednie
umiejętności. W sytuacji napotkania przeszkód uniemożliwiających intubację dotchawiczą bądź braku
odpowiednich umiejętności alternatywą jest zastosowanie innych metod udrożniających drogi
oddechowe. Wykorzystanie nadgłośniowych przyrządów w tym celu jest zdecydowanie łatwiejsze
oraz obciążone mniejszą liczbą powikłao niż intubacja.
Bez względu na przyczyny niedrożności dróg oddechowych u dzieci priorytetem w postępowaniu
jest jak najszybsze jej rozpoznanie oraz zastosowanie odpowiednich technik umożliwiających
udrożnienie dróg oddechowych oraz prawidłową wentylację."
Źródło: PEDIATR MED RODZ Vol 8 Numer 4..
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Przykład opisywania karty Medycznych Czynności
Ratunkowych”
1. Karta medycznych czynności ratunkowych może byd prowadzona w postaci elektronicznej lub w
postaci papierowej.
2. Karta medycznych czynności ratunkowych jest wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których
jeden jest wydawany pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku
przewiezienia pacjenta do zakładu opieki zdrowotnej – jest przekazywany do tego zakładu.
3. Karta medycznych czynności ratunkowych musi byd rzetelnie wypełniona – stanowi dokumentację
medyczną dla pacjenta (jeśli nie jest transportowany do szpitala), dla personelu SOR i jako
ewentualny dowód w postępowaniu prokuratorskim
Wybrane elementy karty:
Pole „WYWIAD” przeznaczone jest do określenia podmiotowych elementów badania fizykalnego (a
więc zgłaszanych przez pacjenta lub wynikających z wywiadu zebranego od osoby trzeciej – świadka
zdarzenia). Generalna zasada: trzymaj się schematu SAMPLE, ale prowadź wywiad ukierunkowany na
diagnozę stanu zagrożenia zdrowotnego.
Jeśli Pacjent jest przytomny, w logicznym kontakcie ustal:
- wiek pacjenta
- główne dolegliwości – opisz ich charakter, od kiedy występują, czy wystąpiły nagle, jakie czynniki
nasilają dolegliwości pacjenta, a jakie wpływają na ich złagodzenie
- określ czy pacjent jest uczulony na leki lub inne alergeny – zapisz „Pacjent alergii nie podaje lub
podaje uczulenie na…..” – nie wpisuj „alergii nie posiada” – na tym etapie nie jesteś w stanie
179
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
przesądzid jednoznacznie o alergiach pacjenta, opierasz się na jego przekazie (to może byd ważne z
punktu widzenia dowodowego).
- leki, które przyjął pacjent w związku z występującymi dolegliwościami (wraz z ich dawkami) lub leki,
które przyjmuje przewlekle
- przebyte choroby – odnieś się do posiadanej przez pacjenta dokumentacji medycznej, wskaż
jednostki chorobowe, hospitalizacje, sposób leczenia – jeśli transportujesz pacjenta do SOR zabierz z
pacjentem okazane przez niego dokumenty medyczne (lekarz dyżurny SOR będzie chciał je
przeanalizowad – oryginały odda pacjentowi przy wypisie ze szpitala)
- spożyty ostatni posiłek/ napój i czas jego przyjęcia – szczególnie, w przypadkach gdy pacjent może
byd poddany zabiegom operacyjnym, ma dolegliwości ze strony układu pokarmowego lub
podejrzewasz zatrucie.
- okoliczności zdarzenia, do którego został zadysponowany ZRM; przykładowo w przypadku urazów
głowy ważne będzie określenie, czy pacjent pamięta co się stało, czy stracił przytomnośd w chwili
odniesienia urazu
Przykład: treśd wezwania „ból w klatce piersiowej”
Pacjent, lat 48 przytomny w chwili przybycia ZRM. Skarży się na dolegliwości związane z
zamostkowym, silnym, gniotącym bólem w klatce piersiowej, promieniującym do lewej kooczyny
górnej. Ponadto zgłasza uczucie kołatania serca, dusznośd, nadmierną potliwośd, „lęk przed
śmiercią”. Dolegliwości wystąpiły nagle podczas wysiłku fizycznego i nie ustąpiły do momentu
przyjazdu ZRM (trwają nieprzerwanie od 40 minut), pozycja leżąca nasila dusznośd, zmiana pozycji
ciała nie wpływa na doznania bólowe. Pacjent alergii nie podaje, w związku z dolegliwościami i
podejrzeniem bólu stenokardialnego przyjął 15 min przed przybyciem ZRM 1 tabletkę Aspiryny (300
mg). Do tej pory nie leczony z powodu chorób przewlekłych, nie przyjmuje żadnych leków na stałe.
Ostatni posiłek spożył wieczorem dnia poprzedniego, alkoholu nie spożywał.
Jeśli Pacjent jest nieprzytomny i wywiad pochodzi od członka rodziny, świadka zdarzenia:
- ustal możliwie najwięcej informacji trzymając się schematu powyżej,
- określ w dokumentacji od kogo zebrałeś wywiad (jeśli to możliwe wpisz telefon kontaktowy do tej
osoby)
- wskaż, że zebranie wywiadu od pacjenta nie było możliwe
Przykład: treśd wezwania „napad drgawek”:
Pacjent, lat 36 nieprzytomny w chwili przybycia ZRM, zebranie wywiadu bezpośrednio od pacjenta
nie było możliwe. Wg relacji świadka zdarzenia (Maria Nowak, żona pacjenta, tel. kont. 456-678-904),
pacjent nagle upadł uderzając głową o podłogę, po czym nastąpił napad drgawek z utratą
przytomności. Pierwszy atak drgawek ustąpił po chwili (trwał około 1 minuty), po czym nastąpiły
kolejne napady trwające dłużej od pierwszego (w sumie do przyjazdu ZRM cztery następujące kolejno
po sobie napady). Chory wg relacji członka rodziny nie jest uczulony na żadne leki jest leczony
przewlekle z powodu epilepsji (przedłożono ostatni wypis ze szpitala, z dn. 04 kwietnia 2012),
przyjmujący na stałe Orfiril 300 w dawce 600 mg (1xdz), w ostatnim tygodniu nie przyjmował leków,
w związku z nadużywaniem alkoholu. Innych leków chory nie przyjmował, nie jest leczony z powodu
innych chorób. Ostatni posiłek pacjent przyjął godzinę przed przyjazdem ZRM.
180
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Jeśli Pacjent jest nieprzytomny i nie ma żadnych świadków zdarzenia
- jeśli pacjent nie ma przy sobie żadnych identyfikatorów medycznych, dokumentów, ICE wpisz w
polu wywiad „Pacjent lat około 40, nieprzytomny w chwili przybycia ZRM, nie posiada dokumentów,
identyfikatorów medycznych, ICE, brak świadków zdarzenia – wywiad nie możliwy do ustalenia”
Określenie miejsca zdarzenia – uwzględniane jest w statystyce wezwao ZRM.
Pole BADANIE dotyczy elementów przedmiotowego badania fizykalnego, a więc tych które ustali
ratownik medyczny przeprowadzając adekwatne do stanu pacjenta badanie.
Pamiętaj, aby wykonad i oznaczyd wszystkie elementy badania jakie są konieczne w diagnostyce
stanu pacjenta, pominięcie jakiegoś elementu może stanowid o błędzie w sztuce np. niewykonanie
EKG u pacjenta z bólem w klatce piersiowej, nieoznaczeni glikemii u pacjenta z zaburzeniami
świadomości, itd
Pole OPIS służy do:
- wskazania tych elementów badania fizykalnego, które nie uwzględnione są w poprzednich
rubrykach – na przykład:
o odniesienie do badania orientacji allo- auto psychicznej; w zaburzeniach pamięci pacjent może byd
zorientowany co własnej osoby z zaburzeniami pamięci co do miejsca i czasu,
o dodatni objaw Goldflama w kolce nerkowej
o dodatni objaw Chełmooskiego w kolce wątrobowej, itp.
- wskazania dynamiki zmian u pacjenta na przykład:
o kolejne pomiary ciśnienia tętniczego krwi
o zmiany obserwowane u pacjenta po podaży leków
o zmiany w zapisie rytmu serca
- określenia istotnych z punktu widzenia kierownika ZRM informacji o stanie pacjenta mogących mied
wpływ na dalsze postępowanie z pacjentem.
Pole ROZPOZNANIE
Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w
dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych
Rewizja Dziesiąta.
Numer statystyczny, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak
stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe rozwinięcie należy podad
trzy znaki
Pole „ZASTOSOWANE LEKI, WYROBY MEDYCZNE” służy do określenia zastosowanej u pacjenta
farmakoterapii. Należy wpisad nazwę leku, dawkę i drogę podania, na przykład:
Epinephrinum 0,5 mg im
Clemastinum 2 mg iv
0,9% Na Cl 1000 ml iv
181
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Hydrocortisonum 300 mg iv
Salbutamolum 5 mg per inh
Tlenoterapia – przepływ 12l/min
W rejestrach elektronicznych (ze względu na możliwośd automatycznego uzupełnienia zużytych
środków) wpisuje się także środki pomocnicze, np. rękawiczki, wenflony, igły, oklejki itp.
Pole ZALECENIA/ UWAGI – jest wykorzystywane zwłaszcza gdy pacjent nie jest transportowany do
SOR – np. pouczono o konieczności wizyty kontrolnej w POZ w dniu następnym lub w związku ze
szczególnymi warunkami transportu pacjenta, przejęcia przez zespół S itp.
Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN",
z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.
Przekazując pacjenta w SOR pamiętaj, aby uzyskad potwierdzenie poprzez uzyskanie pieczęci SOR
podpisu i pieczęci lekarza przejmującego. "
182
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Źródło:Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (z późn. zm)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Zawał mięśnia sercowego - EKG odwzorowują anatomię
ścian serca.”
Podział według dokumentu Uniwersalna Definicja Zawału:
II, III, aVF - obraz ściany dolnej
V1–V6 - obraz ściany przedniej
Uwaga: Obniżenia ST w V1, V2, V3 (w przypadku diagnostyki niedokrwienia mogą przedstawid
zmiany odwzajemnione z obszaru ściany dolno-podstawnej.(tylnej)
I, aVL, V6 - ściany bocznej
V3R–V4R - prawa komora
V7–V9 - ściana dolno-podstawna (tylna)
W obrazie zmian odcinka ST może występowad obniżenie i/lub uniesienie. W jednym EKG mogą
równocześnie występowad uniesienia i obniżenia ST. W takich przypadkach obniżenia ST są
najczęściej tzw. zmianami odwzajemnionymi (lustrzanymi) związanymi z obecnością uniesieo ST w
odprowadzeniach przeciwstawnych."
183
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
źródło: Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznao elektrokardiograficznych PTK 2010
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Podstawy wentylacji mechanicznej w praktyce ratownika
medycznego”
Wentylacja mechaniczna jest stosowana podczas całkowitej niewydolności oddechowej pacjenta, o
której możemy mówid wówczas gdy dojdzie do niewystarczającego zaopatrzenia organizmu w tlen
oraz nagromadzenia / retencji/ dwutlenku węgla zwaną hiperkapnią. Oczywiście, że w pewnych
wypadkach obniżenie dwutlenku węgla poniżej krytycznego poziomu, jest również wskazaniem do
zastosowania wentylacji mechanicznej.
Aby prawidłowo wentylowad chorego musimy zdad sobie sprawę z tego, że podczas wentylacji
sztucznej- mechanicznej odwracamy stosunki ciśnieo w drogach oddechowych oraz w klatce
piersiowej /klp./ Podczas wentylacji mechanicznej pacjent otrzymuje do dróg oddechowych dodatnie
ciśnienie. Na potrzeby rozważao nad wentylacją mechaniczna należy przyjąd, że ciśnienie
atmosferyczne jest równe zero, chod wiadomo, że wynosi ono 760mmHg. Tak więc podczas wdechu
spontanicznego organizmu zwiększa ciśnienie ujemne w klp.
Podczas wentylacji mechanicznej z respiratora, czy z worka samorozprężalnego pacjent otrzymuje
dodatnie ciśnienie do klp. i płuc. Niestety wentylacja mechaniczna, nie jest fizjologicznym aktem
cyklu oddechowego. Nowoczesne respiratory próbują naśladowad niemalże w sposób doskonały cykl
oddechowy, jednak jak na razie w dalszym ciągu nie ma takiego trybu wentylacji, który naśladowałby
w sposób doskonały wentylację spontaniczną, naturalną organizmu ludzkiego.
Dla potrzeb pracy w pogotowiu ratunkowym przedstawię niezbędne informację na temat fizjologii
oddychania spontanicznego, mechanicznej wentylacji, przedstawię także podstawowe tryby
wentylacji mechanicznej mogące mied znaczenie w leczeniu krytycznie chorych, a których
zrozumienie jest niezbędne dla prawidłowego zrozumienia zjawisk zachodzących w chorym
organizmie podczas wentylacji mechanicznej.
Podczas wdechu spontanicznego zwiększa się ujemne ciśnienie w klp. ciśnienie wewnątrzopłucnowe
zmniejsza się z góry do dołu od -10cmH2O do -2,5cmH2O Pęcherzyki płucne są bardziej rozciągnięte
184
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
w szczytach płuca, a bardziej uciśnięte u podstawy płuc. Oczywiście inaczej jest w pozycji leżącej, a
inaczej w pozycji siedzącej. W szczytach płuc wentylacja dominuje nad perfuzją, a u podstawy płuc
perfuzja dominuje nad wentylacją. W oddychaniu biorą udział mięśnie oddechowe, z których
zasadniczą rolę odgrywa przepona. Akt wdechu jest czynny, zaś wydech zachodzi biernie. Oddech jest
sterowany w ośrodkach mózgowych, z których wychodzi impuls przez rdzeo kręgowy do aparatu
oddechowego celem wywołania wdechu.
Najsilniejszym bodźcem do wywołania wdechu jest narastanie dwutlenku węgla w okolicy ośrodków
oddechowych, który wydają impuls mięśniom oddechowym. Hipoksja jest zdecydowanie słabszym
bodźcem do wywołania wdechu oddychanie zwiększa się dopiero przy spadku pO2 do 50-60mmHg.
Kwasica wywołuje zwiększenie wentylacji i lepsze oddawanie tlenu w tkankach, dlatego jest bardziej
pożądana w stanach niedotlenienia niż zasadowica.
O niedotlenieniu możemy mówid, gdy saturacja, czyli wysycenie hemoglobiny w tlen spada poniżej
92%, paO2<70mmHg Normalnie 2% krwi przepływającej przez płuca z rzutu serca / CO=ok 5000ml/
omija pęcherzyki i nie bierze udziału w wymianie gazowej. Dlatego też saturacja nie powinna
wskazywad 100% wysycenia, ponieważ może świadczyd o nadmiernym wysyceniu tlenem. Co może
powodowad niedodmę, włóknienie płuc, a noworodków retinopatię. W stanie spoczynku człowiek
zużywa 280ml/min. tlenu, produkuje natomiast 230ml CO2.
Całkowita pojemnośd /TLC /płuc 6000ml
● pojemnośd życiowa /VC/ 65-75ml/kg m.c.
-wdechowa pojemnośd życiowa
-wydechowa pojemnośd życiowa
-objętośd oddechowa 7ml/kg m.c.
- wdechowa objętośd zapasowa
- wydechowa objętośd zapasowa
● pojemnośd zalegająca 1200ml
-objętośd zalegająca
- czynnościowa pojemnośd zalegająca FRC 30ml/gk m.c. powietrze, które zostaje po
wydechu, od tej wielkości zależy czy pęcherzyki płucne ulegają zapadaniu czy nie. Wielkośd tą
podczas wentylacji mechanicznej można powiedzied, że imituje PEEP, dlatego jest on tak ważny.
Z punktu widzenia ratownika najważniejsze są VT i FRC.
WENTYLACJA MECHANICZNA
Podział wentylacji mechanicznej
1. Objętościowo zmienna
2. Ciśnieniowo zmienna
185
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Są różne tryby wentylacji mechanicznej powodującej przepływ powietrza wdechowego do dróg
oddechowych pacjenta. W karetkach pogotowia w standardzie wyposażenia jest respirator. Jest to
urządzenie mające na celu zoptymalizowanie wentylacji chorego podczas transportu do szpitala. Dla
potrzeb pracy ratownika podam podstawowe tryby wentylacji, znajomośd, których wydaje się
niezbędna dla zrozumienia idei wentylacji.
Objętościowo zmienna
CMV- controlled mechanical ventilation polega ona na podawaniu do dróg oddechowych sztywnie
określonej objętości oddechowej /VT /z góry określoną ilością oddechów /f/ Ma zastosowanie u
chorych zwiotczonych, bez własnego napędu oddechowego. Jest stosowana u chorych podczas
zabiegów operacyjnych. Znajduje zastosowanie u chorych, u których powinno się zachowad stałe
parametry CO2 / np. w ciasnocie śródczaszkowej/.
SiMV- najczęściej używany tryb wentylacji z powodu możliwości włączenia przez pacjenta własnych
oddechów. Na respiratorze ustawia się z góry nadaną częstośd oddechów, którą chcemy aby chory
wykonał, nastawiamy także objętośd oddechową, którą respirator poda gdy chory nie będzie
samodzielnie oddychał prawidłowo. Tryb ten nadaje się u pacjentów, którzy posiadają własny napęd
oddechowy.
CPAP- w zasadzie nie jest to tryb wentylacji, a jedynie technika wspomagania własnego oddechu.
Chory oddycha spontanicznie, jednak w celu rozprężenia pęcherzyków płucnych na koocu wydechu,
zostaje utrzymane dodatnie ciśnienie koocowo-wydechowe tzw. PEEP, który w idei swojej ma
zapobiegad powstawaniu ognisk niedodmy podczas wentylacji, które niestety zwykle powstają.
PEEP- to zastawka umożliwiająca pozostawanie płuc w stanie rozprężenia na koocu wydechu.
Zmniejsza prawdopodobieostwo powstania niedodmy, zapalenia płuc, poprawia natlenienie chorego.
Niestety zastosowanie PEEP ma swoje ograniczenia. Są nimi stany ciężkiej niewydolności krążenia
oraz nadciśnienie śródczaszkowe. W zasadzie nie ma prawidłowej nowoczesnej wentylacji bez
zastosowania PEEP.
Wielkośd PEEP-u można obliczyd, lecz robią to wyspecjalizowani anestezjolodzy i nie należy to do
zajęd w karetce pogotowia. Należy pamiętad, że wartości PEEP, która powinna byd stosowana w
pogotowiu ratunkowym oscyluje w granicach 5 cm H2O. Jest to wartośd bezpieczna nawet w
nadciśnieniu środczaszkowym. Dla uzmysłowienia powiem, że PEEP można wykonad nie mając
specjalistycznego sprzętu zanurzając koocówkę rury wydechowej układu wentylacji pacjenta pod
wodę. Wielkośd w centymetrach zanurzenia wskaże wartośd PEEP.
W przypadkach szczególnie uzasadnionych, wartości PEEP mogą sięgad nawet 15 i 20 cm H2O/ np. w
przepadkach ciężkiego ARDS/.
Ciśnieniowo zmienna
Wentylacja ta jest niemalże podstawowym trybem wentylacji chorego.
PCV- jest podobnym trybem do CMV lecz zamiast objętości ustawia się ciśnienie wdechu osiągnięcie
którego respirator zasygnalizuje w postaci zakooczenia wdechu. Wiadomo, że ciśnienie wdechu
najlepiej, aby nie przekraczało 35cm max 40cm. Ponieważ wyższe ciśnienia mogą powodowad
barotraumę . W tym trybie wentylacji, jeśli chory nie będzie współpracował z respiratorem, lub
zalegad będzie wydzielina w drogach oddechowych, może dojśd do niedowentylowania pacjenta
ponieważ szybko ustawione ciśnienia wdechowe zostaną osiągnięte przy niskiej objętości
oddechowej.
186
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W trybach ciśnieniowo -zmiennych oszczędzamy płuca i to wydaje się z punktu wentylacji
nowoczesnej najbardziej pożądane w respiratoroterapii.
Mam nadzieje, że wyjaśniłem nieco tą trudną częśd medycyny, która wciąż budzi znaczne niepokoje w
śród personelu medycznego. Proszę pamiętad o tym, że sama myśl o intubacji chorego jest już
wskazaniem do intubacji jak mawiał mistrz anestezjologii i intensywnej terapii w książce P. Marino
,,Intensywna Terapia” - Lek. Wojciech Suseł
Wg ERC 2015 – wentylacja.
Po wykonaniu 30 uciśnięd klatki piersiowej należy wykonad oddechy ratownicze. Wytyczne sugerują,
by w przypadku prowadzenia RKO u osoby dorosłej objętośd oddechowa wynosiła 500–600 ml (6–7
ml/kg). Ratownicy powinni dążyd do wykonania wdechu w ciągu 1 sekundy, z objętością
wystarczającą do uniesienia klatki piersiowej, ale bez nagłych lub natężonych wdechów. Maksymalna
przerwa w uciskaniu klatki piersiowej w celu prowadzenia wentylacji nie powinna przekraczad 10
sekund.
W przypadku wykorzystania przez ratowników worka samorozprężalnego z maską twarzową
wytyczne uznają za preferowaną metodę prowadzenie wentylacji przez 2 osoby – jedna odpowiada
za utrzymanie szczelności między maską a twarzą pacjenta, trzymając maskę dwoma rękami, a druga
odpowiada za wentylację. Prawidłowe użycie worka samorozprężalnego z maską twarzową przez
jedną osobę wymaga znacznych umiejętności.
Gdy drogi oddechowe zostaną zabezpieczone za pomocą przyrządu nadgłośniowego lub rurki
intubacyjnej, należy podjąd próbę resuscytacji asynchronicznej (tzn. bez przerw w uciskaniu klatki
piersiowej w celu wykonania wentylacji), wykonując 10 oddechów ratowniczych na minutę. Przyrządy
nadgłośniowe mogą nie zapewniad właściwej szczelności do prowadzenia asynchronicznej wentylacji.
Można zaakceptowad niewielki przeciek powietrza, jeżeli jednak przeciek jest duży – należy
kontynuowad RKO z przerwami na wykonanie 2 oddechów ratowniczych po każdych 30 uciśnięciach
klatki piersiowej.
Wstępne parametry ustawienia respiratora w przupadku pacjenta pediatrycznego (wentylacja
kontrolowana ciśnieniem lub objętością)
"Zaintubowane dziecko nawet, jeśli częściowo wykazuje własną aktywnośd oddechowa może byd
rozintubowane tylko po przyjęciu na Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej. Ekstubacja przed
transportem jest nierozsądna, ponieważ może to doprowadzid do gwałtownego pogorszenia się
stanu dziecka. Dziecko może byd wentylowane manualnie używając worka samorozprężalnego
podłączonego do rurki intubacyjnej lub mechanicznie przy pomocy respiratora."
187
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Źródło:www.pspr.idl.pl Lek. Wojciech Suseł z-ca dyr. d/s lecznictwa, ERC 2015, PALS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Taoczący rytm, czyli torsade de pointes w postępowaniu
przedszpitalnym...”
Ta romantycznie brzmiąca nazwa kryje za sobą bardzo groźny dla życia rytm serca. Ten rodzaj arytmii
komorowej nazywany bywa również „baletem serca” – w EKG przypomina on taoczącą spiralę wokół
linii izoelektrycznej. W rzeczywistości jest to odmiana częstoskurczu komorowego (VT),
charakteryzująca się zmiennością kierunków osi zespołów QRS oraz zmienną wysokością załamków R.
Torsade de pointes jest zawsze następstwem patologicznie wydłużonego odcinka QT.
Każdy ratownik medyczny w trakcie swojej edukacji na pewno nieraz spotkał się z obrazem TdP. W
rzeczywistości występuje on rzadko i tylko w szczególnych sytuacjach, często ukrywa się pod postacią
zwykłych omdleo lub ataków padaczki. Jednak zagrożenie, jakie niesie za sobą TdP, każe nam nauczyd
się go rozpoznawad oraz skutecznie z nim walczyd, bo tylko w taki sposób możemy zapobiec nagłej
śmierci sercowej, której może byd przyczyną.
Podejrzewaj epizod torsade de pointes lub poszukuj w EKG wydłużonego odcinka QT szczególnie u
osób młodych i dzieci (bez istotnych obciążeo chorobowych), u których doszło do utraty
przytomności lub ataku „padaczki”, zwłaszcza gdy wiązało się to z wysiłkiem fizycznym (najczęściej
pływaniem) lub silnym bodźcem dźwiękowym.
Postępowanie przedszpitalne :
1. Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych (ABC). Postępowanie przedszpitalne, tak jak w
przypadku każdego innego zaburzenia rytmu serca, powinno rozpocząd się od oceny oraz
zabezpieczenia podstawowych funkcji życiowych. Jest ono adekwatne, jak w przypadku innych
komorowych zaburzeo rytmu, zgodne z wytycznymi Polskiej Rady Resuscytacji.
2. Wywiad SAMPLE. Prawidłowo zebrany wywiad od pacjenta oraz świadków zdarzenia może pomóc
w rozpoznaniu przyczyny wystąpienia objawów niepokojących. Możemy posłużyd się tu dobrze
188
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
znanym schematem wywiadu SAMPLE. Należy rozważyd możliwośd wystąpienia TdP, jeśli w
wywiadzie pojawią się następujące informacje:
• S – zawroty głowy, „zasłabnięcie”, nagłe osłabienie, mroczki przed oczami,
• A – uczulenia nie wpływają na wystąpienie TdP, należy zwrócid jednak uwagę na to, czy pacjent
przyjmuje leki na alergie z grupy leków antyhistaminowych wydłużających odcinek QT,
• M – leki, które mogą powodowad wydłużenie odcinka QT, szczególnie gdy pacjent zażywa
jednocześnie kilka ich rodzajów
(np Amiodaron, clemastinum ),
• P – wrodzony LQTS, wcześniejsze utraty przytomności lub napady padaczkowe bez zdiagnozowanej
przyczyny,
• L – sok grejpfrutowy, gdy występuje z innymi czynnikami ryzyka,
• E – omdlenie, utrata przytomności, napad padaczki szczególnie u osób młodych bez istotnych
obciążeo chorobowych lub gdy wystąpiły pierwszy raz w życiu bądź kilkukrotnie, bez zdiagnozowanej
przyczyny; wystąpienie czynnika wyzwalającego TdP we wrodzonym LQTS: budzik– głośny sygnał
dźwiękowy, wysiłek fizyczny – szczególnie pływanie, sen lub odpoczynek.
3. Ocena EKG na miejscu zdarzenia. Gdy istnieją przesłanki sugerujące wystąpienie zaburzeo rytmu
serca, należy niezwłocznie rozpocząd monitorowanie pacjenta i wykonad 12-odprowadzeniowe EKG
oraz ocenid zapis pod kątem obecności zaburzeo rytmu mogących sugerowad wystąpienie TdP
4. Postępowanie farmakologiczne i elektroterapeutyczne. Postępowanie ratunkowe u pacjentów z
wydłużonym odstępem QT oraz torsade de pointes zależed będzie od stabilności hemodynamicznej
pacjenta, zapisu EKG podczas oceny na miejscu zdarzenia oraz potencjalnej przyczyny
wydłużeniaodcinka QT
TdP – tachyarytmia komorowa - Postępowanie
189
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W pierwszym przypadku, gdy na monitorze obserwujemy utrzymujący się częstoskurcz typu torsade
de pointes, należy postąpid zgodnie z procedurą Polskiej Rady Resuscytacji, dotyczącej postępowania
w tachyarytmiach komorowych (wybierając procedurę w zależności od stabilności pacjenta).
Dodatkowym leczeniem jest 10-minutowy wlew 2 g siarczanu magnezu (MgSO4). Jest to lek
pierwszego rzutu w przypadku TdP zarówno utrzymującego się, jak i nawracającego, oraz w
przypadku niebezpiecznego wydłużenia odcinka QT (z wyjątkiem współistniejącej bradykardii lub/i
bloku AV). Wytyczne postępowania w przypadku VT mówią również o zastosowaniu amiodaronu w
przypadku leczenia stabilnego częstoskurczu komorowego lub w przypadku nieskutecznej
kardiowersji elektrycznej u pacjenta z objawami niestabilności.
W sytuacji TdP należy rozważyd zastąpienie amiodaronu innym lekiem antyarytmicznym, nie
powodującym istotnego wydłużenia odcinka QT.
W przypadku Zespołów Ratownictwa Medycznego może to byd 2-procentowa lidokaina (Xylocaina)
Gdy stan pacjenta na to pozwala, można wykonad teletransmisję EKG do ośrodka kardiologicznego,
celem konsultacji z lekarzem specjalistą i rozważenia korzyści płynących z zamiany leków. W sytuacji
gdy farmakoterapia oraz kardiowersja nie powodują przerwania TdP, należy rozważyd zastosowanie
czasowej elektrostymulacji zewnętrznej (tak zwanego overdrivepacing) celem przejęcia rytmu serca i
nadania takiego, który będzie zapobiegał indukowaniu pauz komorowych, a następnie TdP.
Nagłe zatrzymanie krążenia
Najgroźniejszą konsekwencjątorsade de pointes jest przerodzenie się tego rytmu w migotanie komór.
U takich pacjentów należy podjąd natychmiastowe zabiegi resuscytacyjne. U osób, u których VF
poprzedzone było zaobserwowanym torsade de pointes lub w sytuacji gdy stwierdzone zostało
wcześniej wydłużenie odcinka QT, należy rozważyd dołączenie do standardowego postępowania
farmakologicznego siarczan magnezu (MgSO4) w dawce 2 g. Należy rozważyd również korzyści
płynące z zamiany amiodaronu (leku mogącego doprowadzid do wydłużenia odstępu QT) na
wpływającą w mniejszym stopniu na jego wydłużenie 2-procentową lidokainę w dawce 100 mg (1-1,5
mg/kg) w opornym na defibrylację migotaniu komór. "
żródło:Na Ratunek 1/15 autor tekstu rat. med. Marcin Galkiewicz1, lic. Tomasz Lemm1, 2, dr n. med.
Mariola Szulik3, prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa3
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Leki u dzieci – czy nie można prościej ?”
Na łamach czasopisma Na Ratunek 3/14 ukazał się artykuł odnośnie leków stosowanych u dzieci.
Medyczne Centrum Szkoleniowe jest autorem opracowanej pediatrycznej tabeli dawkowania leków
warto sobie o niej przypomnied w sytuacji kontaktu z rzadkim pediatrycznym pacjentem.
“Farmakoterapia u dzieci jest tematem, który jest bardzo często omijany szerokim łukiem. Jest to
spowodowane kilkoma czynnikami, które spróbujemy poniżej opisad. Pacjent pediatryczny jest
rzadko spotykany, a pacjent będący w stanie zagrożenia życia jeszcze rzadziej – wymaga on
dostosowania medycznych czynności ratunkowych do wieku lub kilogramów masy ciała.
Trzeba znad dawki leków, które są podawane na kilogram masy ciała oraz mied zupełnie inne
podejście psychologiczne, które zdecydowanie różni się od postępowania z osobą dorosłą.
Tak jak pamiętamy, wyróżniamy cztery grupy wiekowe pacjentów pediatrycznych:
190
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
• świeżorodek – od momentu urodzenia do kilku godzin po porodzie,
• noworodek – do pierwszego miesiąca życia,
• niemowlak – od pierwszego miesiąca do pierwszego roku życia,
• dziecko – od pierwszego roku życia do okresu pokwitania.
W każdej z tych grup wiekowych będziemy spotykad specyficzne i różnorodne stany zagrożenia życia
lub zdrowia, które niejednokrotnie wymagają zastosowania szerokiej farmakoterapii. Najczęstszymi
preparatami stosowanymi u dzieci w stanie zagrożenia życia i zdrowia są: krystaloidy, adrenalina,
glukoza, atropina oraz morfina.
Warto przypomnied wzór na obliczanie wagi ciała, znając wiek dziecka:
(wiek + 4) x 2.
Płynoterapia u dzieci jest często stosowana z powodu mechanizmów, które doprowadzają do stanu
zagrożenia życia. W płynoterapii są wykorzystywane krystaloidy: Natrium Chloratium 0,9%, płyn
wieloelektrolitowy lub płyn Ringera. Stosując te płyny, wykorzystujemy jeden z dwóch sposobów
podaży: bolus płynowy lub wlew kroplowy.
Wskazaniem do podaży bolusu płynowego jest ciśnienie skurczowe poniżej dolnej granicy. U dzieci
powyżej pierwszego roku życia wyliczamy je ze wzoru: 70 + (wiek x 2), natomiastu niemowląt dolna
granica wynosi 70 mmHg, a u noworodków – 60 mmHg.
Powstały wynik jest dolna granicą, niższe ciśnienie kwalifikuje się do rozważenia podaży bolusu
płynowego. Dawka to 20 ml/kg m.c. u dzieci i niemowląt lub 10 ml/kg m.c. u świeżorodków i
noworodków. Przed podażą należy zwrócid uwagę na obciążenie wstępne dziecka, czyli objawy
wskazujące na niewydolnośd prawej lub lewej komory serca. Niepokojące objawy niewydolności
serca są przeciwwskazaniem do bolusu płynowego (wypełnione żyły szyjne, powiększony brzeg
wątroby, rzężenia u podstaw, obrzęki), w takich sytuacjach trzeba zastosowad leki o działaniu
wazopresyjnym (adrenalina, dopamina czy dobutamina).
191
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Adrenalina
192
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Adrenalina to lek należący do grupy sympatykomimetyków, działający na receptory α i β. Podajemy
go w określonych sytuacjach: NZK, wstrząs anafilaktyczny, zaostrzenie astmy oskrzelowej, wstrząs
kardiogenny oraz obturacja górnych dróg oddechowych w nebulizacji:
• NZK: 10 μg/kg m.c. lub 100 μg/kg m.c. e.t. (rozc. w 5 ml 0,9% NaCl);
• wstrząs anafilaktyczny:
– dzieci < 6 r.ż.: 150 μg im,
– dzieci 6-12 r.ż.: 300 μg im,
– powyżej 12 r.ż.: 0,5 mg im;
• napad astmy oskrzelowej: 10 μg/kg m.c. im lub s.c. (maks. dawka jednorazowa: 0,5 mg), dawkę
można powtórzyd dwukrotnie w 20-minutowych odstępach, a następnie w razie potrzeby co 4
godziny;
• wstrząs kardiogenny: 0,1-1 μg/kg m.c./min we wlewie dożylnym;
• ciężka bradykardia: 0,1-1 μg/kg m.c./min we wlewie dożylnym lub w pompie infuzyjnej.
Najlepszy sposób rozcieoczenia adrenaliny to rozcieoczenie substancji o roztworze 1:10000, czyli
rozcieoczenie 1 mg w 10 ml NaCl 0,9% lub wodzie do wstrzyknięd. Przy tym rozcieoczeniu w 1 ml
mamy 100 μg adrenaliny. W przypadku dzieci o wadze poniżej 10 kg warto przygotowad sobie
substancję w stężeniu 1:100000, czyli rozcieoczając 1 mg w 100 ml NaCl 0,9% i osiągając 10 μg w 1
ml. W razie braku takiej ilości NaCl można adrenalinę 1 mg rozcieoczyd do 10 ml NaCl, wypuścimy 9
ml, więc pozostanie 100 μg w 1 ml, dociągając 9 ml soli otrzymamy rozcieoczenie 10 μg w 1 ml. Tego
typu sposób przygotowania wykorzystamy w NZK lub zaostrzeniu stanu astmatycznego. We wstrząsie
anafilaktycznym wykonamy rozcieoczenie 1 mg do 10 ml NaCl.
Przygotowanie adrenaliny w pompie infuzyjnej to już jest trudniejsza sprawa. Zakładamy, że dziecko
waży 10 kg i jest w ciężkiej bradykardii, a naszym zadaniem jest przygotowanie preparatu do podania
w pompie. Dysponujemy strzykawką 50 ml, a dawka, jaką mamy przygotowad to 0,1 μg/kg m.c./min.
Stawiając do wzoru 0,1 x 10 μg, otrzymujemy 10 μg/min, musimy przemnożyd to x 60, bo tyle minut
ma godzina, więc otrzymujemy wynik 0,6 mg/h. W strzykawce 50 ml znajduje się 1 mg adrenaliny,
czyli w 1 ml mamy 20 μg. Ustawiając pompę infuzyjną na 30 ml/h, uzyskujemy naszą dawkę (można
wykorzystad również różne aplikacje na telefon komórkowy czy tablet, które pomagają szybko i
sprawnie wyliczyd odpowiednią dawkę).
Atropina
Atropina to lek należący do grupy parasympatykolityków hamujących efekt pobudzenia receptorów
muskarynowych, dzięki zmniejszeniu wyrzutu acetylocholiny. Podajemy go w NZK, w rytmie
niedefibrylacyjnym, w sytuacji podejrzenia podrażnienia nerwu błędnego (np. wpadnięcie do zimnej
wody, wymioty czy uraz w okolicy szyi), bradykardii spowodowanej podrażnieniem nerwu błędnego
oraz w zatruciach związkami fosforoorganicznymi lub grzybami zawierającymi muskarynę.
Dawki (dzieci poniżej 12. r.ż.):
• NZK: 20 μg/kg m.c. iv, i.o. lub 60 μg/kg m.c. e.t. (rozc. w 5 ml lub/i 10 ml 0,9% NaCl),
• w zagrożeniu życia, w przypadku wystąpienia ciężkich bradykardii: 20 μg/kg
m.c. iv, i.o. (minimalna dawka: 0,1 mg), dawkę można powtarzad co 5 min do maksymalnej 1 mg,
193
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
• zatrucie insektycydami fosforoorganicznymi, zatrucie lekami cholinomimetycznymi, zatrucie
grzybami zawierającymi muskarynę: 0,05 mg/kg m.c. iv, i.o., i.m. co 10-30 min, podawad do zaniku
objawów zatrucia.
Atropinę rozcieoczymy w identyczny sposób jak adrenalinę – 1 mg w 10 ml NaCl 0,9%, otrzymując
100 μg w 1 ml. Najmniejsza dawka Atropiny to 100 μg, więc nie wymaga dodatkowych interwencji.
Lidokaina
Lidokaina jest alternatywą do podaży amiodaron lub podajemy ją w pierwszym rzucie, kiedy
amiodaron jest niedostępny lub lek rozważa się do podania dotchawiczo (sposób nie zalecany).
Dawka: 1 mg/kg m.c.
Lidokaina najczęściej występuje w fiolce 2%, gdzie w 1 ml mamy 20 mg, więc liczenie
jest dosyd proste.
Amiodaron
Amiodaron to lek z III grupy leków antyarytmicznych, zmniejszający czas trwania potencjału
czynnościowego w komórce refrakcyjnej. Podajemy go w NZK, w rytmie defibrylacyjnym oraz w
tachyarytmii komorowej, czyli częstoskurczu komorowym: 5 mg/kg m.c. iv, i.o. rozcieoczenie w 5%
glukozie (maksymalna dawka dobowa wynosi 15 mg/kg m.c.).
Jedną ampułkę amiodaronu, w której jest 150 mg/3 ml, naciągamy do 20 ml strzykawki i dociągamy
do 15 ml 5% glukozy. Dzięki temu otrzymujemy w 1 ml 10 mg amiodaronu.
Glukoza
Glukoza jest to hipertoniczny roztwór stosowany w celu uzupełnienia niedoboru.
Dawki dzieci:
• hipoglikemia: 0,5 g/kg m.c.,• NZK w przebiegu hipoglikemii: 1 g/kg m.c.
Ampułka glukozy zawiera 20%, czyli w 1 ml jest 200 mg leku. W całej ampułce mamy 2 g, więc łatwo
można wyliczyd, że przy dawce 0,5g/kg wystarczy jej na 4 kg dziecka.
Morfina
Morfina to lek z grupy agonistów receptorów opioidowych. To jedyny lek przeciwbólowy u dzieci w
zespole podstawowym. Wskazanie to umiarkowany, silny i bardzo silny ból o różnej etiologii.
Dawka: 100 μg/kg m.c. iv, i.o. (nie przekraczad dawki 15 mg). U dzieci powyżej 10 kg m.c. najłatwiej
wykonad w 10 ml NaCl 0,9%, w których rozcieoczymy 10 mg morfiny. Osiągamy wtedy w 1 ml 1 mg
leku.
Furosemid
Furosemid należy do grupy leków moczopędnych. Działa przeciwobrzękowo i obniża ciśnienie
tętnicze krwi. Dawki (poniżej 15. r.ż): 0,5-1 mg/kg m.c. iv (maksymalnie 20 mg). Jedną ampułkę
furosemidu, w której znajduje się 20 mg leku, rozcieoczamy w 20 ml NaCl 0,9%. Dzięki temu
otrzymujemy w 1 ml 1 mg furosemidu.
Hydrokortyzon
194
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Hydrokortyzon jest to syntetyczny glikokortykosteroid o działaniu przeciwzapalnym,
przeciwalergicznym, przeciwwstrząsowym i immunopresyjnym. Dawki: 5 mg/kg m.c. i.m, iv (powoli).
Po rozcieoczeniu 100 mg leku w 10 ml otrzymujemy 10 mg w 1 ml, pamiętając, że hydrokortyzon
należy rozcieoczad w wodzie do wstrzyknięd, bowiem z NaCl powoduje niezgodnośd.
Do artykułu załączamy opracowanie wraz z wyjaśnieniem przygotowane przez zespół Medycznego
Centrum Szkoleniowego dotyczące farmakologii w stanach zagrożenia życia i zdrowia u dzieci,
niemowląt i noworodków.
Medyczne Centrum Szkoleniowe - uczymy z pasją. Nie zwlekaj zapisz się na kurs lub zbierz znajomych
a przyjedziemy do Ciebie ! Więcej informacji na stronie www. www.ratownictwo-mcs.pl
Źródło:Medyczne Centrum Szkoleniowe, Na Ratunek 3/14
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Ratunkowe cięcie w zatrzymaniu krążenia u ciężarnej”
U kobiety ciężarnej w momencie zatrzymania krążenia należy rozważyd natychmiastowe wykonanie
histerotomii lub ratunkowego cesarskiego cięcia. W niektórych przypadkach szybkie podjęcie
resuscytacji może przywrócid rytm perfuzyjny i umożliwid kontynuowanie ciąży aż do terminu
porodu. Kiedy wstępne działania resuscytacyjne zawiodą, wydobycie płodu może zwiększyd szansę
skutecznej resuscytacji zarówno dziecka, jak i matki.
Jedno z badao przeglądowych udokumentowało 38 przypadków wykonania cięcia cesarskiego w
czasie RKO, z czego przeżyły 34 noworodki, a 13 matek przeżyło do wypisu ze szpitala, co sugeruje, iż
zastosowanie cięcia cesarskiego mogło poprawid wynik leczenia zarówno matek, jak i dzieci.
Najwyższą przeżywalnośd w przypadku płodów w wieku powyżej 24.–25. tygodnia ciąży można
uzyskad, jeżeli wydobycie dziecka nastąpi w ciągu 5 minut od chwili zatrzymania krążenia u matki.
Wymaga to rozpoczęcia wykonywania histerotomii w ciągu około 4 minut od chwili zatrzymania
krążenia. W przypadku płodów starszych (30–38 tygodni) przeżycie noworodka jest możliwe nawet w
przypadku wydobycia powyżej 5 minut od początku zatrzymania krążenia u matki. Dane pochodzące
z serii przypadków klinicznych sugerują częstsze zastosowanie cięcia cesarskiego w czasie RKO, jeżeli
taka procedura była wcześniej dwiczona przez zespół.
W opisanych przypadkach żadne wydobycie nie nastąpiło w ciągu 5 minut od rozpoczęcia
resuscytacji. U ośmiu z dwunastu kobiet wystąpił powrót spontanicznego krążenia po wydobyciu
płodu, dwie matki i pięd noworodków przeżyło. Śmiertelnośd u matek wyniosła 83%. Śmiertelnośd
noworodków wyniosła 58%.
Rozwiązanie ciąży usuwa ucisk na żyłę główną dolną, zwiększając szanse skutecznej resuscytacji
matki. Cięcie cesarskie umożliwia też uzyskanie dostępu do noworodka i rozpoczęcie u niego
zabiegów resuscytacyjnych.
Celem jest wydobycie płodu w ciągu 5 min od zatrzymania krążenia.
Oznacza to, iż aby wyeliminowad zwłokę, idealne byłoby wykonanie cięcia cesarskiego w miejscu, w
którym doszło do zatrzymania krążenia.
W przypadku wieku płodu <20. tygodnia ciąży nie ma konieczności wykonania cięcia cesarskiego,
ponieważ takiej wielkości macica raczej nie powoduje znaczącego ograniczenia rzutu serca u matki. 195
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W przypadku wieku płodu około 20.–23. tygodnia ciąży należy wykonad ratunkową histerotomię,
aby umożliwid skuteczną resuscytację matki, a nie przeżycie wydobytego dziecka, które jest mało
prawdopodobne w tym wieku ciążowym. W przypadku wieku płodu równym lub większym od 24 –25. tygodnia ciąży, należy wykonad
ratunkową histerotomię w celu ratowania życia zarówno matki, jak i płodu.
Brak powrotu spontanicznego krążenia u ciężarnej w pierwszych czterech minutach resuscytacji
skutkuje obumarciem płodu. Organizm resuscytowanej kobiety, centralizując krążenie na skutek
mechanizmów obronnych, jak i podanych leków ogranicza ukrwienie ciężarnej macicy i płodu.
Wydobycie w odpowiednim czasie płodu umożliwia resuscytację dziecka, a także zwiększa szanse
matki na powrót spontanicznego krążenia. W przypadku ciąży poniżej 20. tygodnia, czyli ułożenia dna
macicy nieco powyżej spojenia łonowego, wydobycie nie ma sensu. Płód w tym czasie nie jest zdolny
do życia, a macica nie powoduje istotnego hemodynamicznie ucisku na żyłę główną dolną.
U ciężarnej między 20. a 23. tygodniem, kiedy dno macicy znajduje się nieco poniżej pępka, szybkie
wydobycie płodu zwiększa szanse matki, nie umożliwia jednak przeżycia dziecka. Wreszcie powyżej
24. tygodnia, gdy dno macicy jest na poziomie pępka i wyżej, zabieg ten może uratowad i matkę, i
dziecko .
Ratunkowe cesarskie cięcie:
Jeśli masz przed sobą kobietę w zaawansowanej ciąży, u której to kobiety doszło do nagłego
zatrzymania krążenia przed 10-15 minutami, powinieneś wykonad ratunkowe cięcie cesarskie.
W niektórych książkach można wyczytad, że ratunkowe cięcie cesarskie należy wykonad przed
upływem 4/5 minut od zatrzymania krążenia – tutaj następuje ukłon w stronę dr. Caseya Parkera z
Broome za wskazanie artykułu autorstwa dr. Cliffa, który sugeruje, że korzystny efekt można uzyskad
również w późniejszym okresie. Jeśli masz wątpliwości co do czasu, po prostu działaj.
Równocześnie należy wykonad następujące czynności:
- wyznacz kogoś, kto będzie kontynuował akcję reanimacyjną - przemieśd macicę na lewą stronę, aby poprawid powrót żylny odwród matkę na lewy bok pod kątem
15°
- wyznacz zespół (to będziesz Ty) odpowiedzialny za przeprowadzenie ratunkowego cięcia
cesarskiegowyznacz osobę odpowiedzialną za resuscytację noworodkaprzygotuj instrumentarium.
Mamy zatem trzy grupy osób, które muszą ze sobą współpracowad, aby osiągnąd wspólny cel, ale
mają wyznaczone różne role: Matka, zespół wykonujący cesarskie cięcie, dziecko.
Krok 1: Dostęp do brzucha”
Jak zamierzasz dotrzed do macicy? Musisz przejśd przez ścianę brzucha, a następnie przez samą
macicę do jamy owodni, gdzie znajdziesz dziecko. Możliwe są dwa sposoby:
1. Typowe cięcie cesarskie wykonuje się z dostępu przez ścianę brzucha, czyli dolnego brzusznego
cięcia poprzecznego skóry sposobem Pfannenstiela, następnie pionowego rozdzielenia pochewki
mięśnia prostego brzucha i pionowego nacięcia otrzewnej. Jest to świetny wybór także z punktu
widzenia chirurgii estetycznej, nazywany również cięciem w linii bikini.
196
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
2. Pośrodkowe pionowe nacięcie skóry od spojenia łonowego do dołu pępkowego. Prosto do góry,
przez kresę białą (linia pośrodkowa między mięśniami prostymi), należy dotrzed do otrzewnej,
otworzyd ją, za pomocą nożyczek wydłużyd nacięcia w górę lub w dół od zagłębienia pępkowego do
spojenia łonowego.
Mimo iż nie zajmowałem się położnictwem od czasu studiów medycznych, wykonałem wiele operacji,
przywykłem zatem do przykładania skalpela do tkanek. Jestem jednak zwolennikiem najprostszych
sposobów. Wybrałbym opcję 2. i sądzę, że to dobry wybór i dla Ciebie. Jest całkiem łatwa do
zapamiętania i to mi się w niej podoba. Jeśli znasz techniki położnicze i czujesz, że jesteś w stanie
wykonad cięcie Pfannenstiela – zrób to. Rogerowi Bloomerowi i jego kolegom w Australii to się udało,
więc nie mogę Ci tego zakazad, ale dla mnie jest to zbyt skomplikowane.
Krok 2: Dostęp do macicy”
Kiedy otworzysz jamę otrzewnej, zobaczysz macicę; nie ma przed nią żadnych struktur. W dolnej
części rany możesz zobaczyd pęcherz moczowy. Postaraj się go nie nacinad, ale nie marnuj czasu na
jego cewnikowanie. Upraszczając procedurę, wykonaj pionowe nacięcie zarówno na ścianie brzucha,
jak i macicy. Zaczynając od dołu nacięcia, użyj skalpela, aby otworzyd macicę. Po otwarciu za pomocą
nożyczek wydłuż cięcie w kierunku pępka.
Wykonaj duży otwór, co ułatwi ci wykonanie kroku 3.Jeśli łożysko znajduje się w polu operacyjnym i
ci przeszkadza, będziesz musiał je przeciąd. W tej fazie w polu operacyjnym znajduje się dużo płynów.
Jeśli nie założyłeś fartucha, możesz żałowad swojej decyzji.
„Krok 3: Wydostao dziecko”
Zgadza się, musisz wydostad dziecko z łona matki: włóż rękę do jamy macicy znajdź główkę chwyd ją
wyciągnij dziecko, pociągając główkę ciało noworodka wydostaje się w ślad za głową możesz
zastosowad ucisk zewnętrznej części macicy, aby pomóc przy porodzie.
„Krok 4: Pępowina i łożysko”
Jest wiele wątpliwości co do czasu przecięcia pępowiny po prawidłowym porodzie.To nie jest
normalny poród. Przetnij pępowinę i podaj dziecko koledze czekającemu, aby je zresuscytowad.
Wyjmij łożysko dłonią, pociągając w tym samym czasie za kikut pępowiny. Podaj oksytocynę. Możesz
byd zmuszony do zamknięcia macicy – ja jednak mam nadzieję, że do tego momentu zdąży już
nadejśd specjalistyczna pomoc położnicza.
Komentarz :lek. med. Jarosław Gucwa Szef działu ratownictwa Medycyny Praktycznej.
197
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
W czasie mojej praktyki wielokrotnie wykonywałem cięcia cesarskie w warunkach daleko
odbiegających od tych, które u nas uważa się za normalne – pod namiotem, na pustyni, gdzie
jedynym dostępnym znieczuleniem był eter kapiący na maskę, a możliwośd transfuzji ograniczona
była do przetoczeo bezpośrednio pomiędzy dawcą i biorcą.
Przekonałem się wtedy, że zabieg można wykonad niewielkim zestawem narzędzi i w bardzo małym,
dwuosobowym zespole. Mimo że były to zabiegi pilne, zawsze wykonywane były u osób relatywnie
zdrowych. Nigdy nie musiałem podejmowad decyzji o wykonaniu cięcia cesarskiego u kobiety z
zatrzymaniem krążenia, i mam nadzieję, że nie znajdę się w takiej sytuacji. Profesor Carley opisuje
bardzo przejrzyście, krok po kroku, jak sobie z takim przypadkiem poradzid, i pozwala oswoid strach
przed zabiegiem budzącym wyłącznie obawy.
Warto zapamiętad 3 liczby 24, 4, 2
- 24 to wiek płodu w tygodniach od którego ma realną szansę na przeżycie.
- 4 minuty to przez większośd lekarzy przyjmowany czas od zatrzymania krążenia w którym należy
rozpocząd ratunkowe cięcie cesarskie, aby zwiększyd szanse matki na przeżycie.
-2 to liczba potrzebnych narzędzi, czyli skalpel i nożyczki.
Szybkie wydobycie płodu nie musi spełniad wymogów procedury cięcia cesarskiego. Jest to
najprostsze wyjęcie płodu z macicy, które nie odbywa się w warunkach sali operacyjnej i nie jest
wykonywane przez pełen zespół zabiegowo-anestezjologiczny. Do wykonania tego zabiegu
potrzebne są umiejętności oraz podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych. W świetle
obowiązujących programów specjalizacji lekarskich szybkie wydobycie płodu powinni umied
przeprowadzid ginekolog położnik, chirurg ogólny oraz specjalista medycyny ratunkowej .
Podstawowy zespół ratownictwa medycznego nie posiada sprzętu ani umiejętności potrzebnych do
wykonania szybkiego wydobycia płodu, zatem nie wykona go na pewno. Należy się jednak
zastanowid, czy w ogóle istnieje możliwośd sprostania zaleceniu wydobycia płodu do pięciu minut
nieskutecznej resuscytacji, jeżeli do zatrzymania krążenia doszło w warunkach przedszpitalnych ?
Jedynym sposobem na osiągnięcie tego celu wydaje się następujące postępowanie: dyspozytor
wysyła bezpośrednio zespół specjalistyczny (jeśli jest ten sam czas dotarcia co zespół podstawowy), w
sytuacji gdy czas dotarcia jest krótszy dla ZRM P dysponuje P oraz dalszy zespół S. ZRM P rozpoznając
nagłe zatrzymanie krążenia u kobiety w zaawansowanej ciąży, bezzwłocznie wdraża procedury
resuscytacyjne, jednocześnie wzywa zespół specjalistyczny (jeśli tego już nie zrobił dyspozytor) i
rozpoczyna transport w kierunku nadjeżdżającego zespołu S.
Zespół specjalistyczny musiałby zaopatrzyd się jeszcze w niezbędne narzędzia, których nie ma w jego
standardowym wyposażeniu. Istnieje teoretyczna możliwośd, że w miejscu spotkania się dwóch
zespołów można wykonad szybkie wydobycie płodu.
Powyższe rozważanie wydaje się dośd karkołomne, ale jest ono dowodem na to, że zalecenia
towarzystw medycznych czasem wyznaczają kierunek, w którym mamy podążad, chod osiągnięcie
celu wymaga czasu oraz wielu nakładów finansowych i organizacyjnych.
Źródło:RCOG 2011, European Resuscitation Council Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists Green-top Guideline No. 56, January 2011, Na Ratunek 1/13, Medycyna Praktyczna.
Confidential Enquiry into Maternal and Child Health Centre for Maternal and Child Enquiries
Perimortem C-section at St.Emlyn’s, ERC 2015
198
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Nalokson podany donosowo.O czym należy pamiętad.”
W USA funkcjonariusze Policji wyposażeni są w Nalokson 2 mg który znajduje się w strzykawce MAD.
Aplikowany jest donosowo gdzie uzyskuje się szybkie działanie leku porównywalne (jak nie szybsze)
do dożylnego. Początek działania uwalnia się do 2 min.
Moje pytanie brzmi ile amp (dawek) leku posiadacie u siebie w ampularium ZRM. Jeśli ktoś podawał
po jakiej dawce uzyskał efekt (dożylnie, donosowo) ? Odpowiedzi na stronie społecznościowej były
różne najczęściej spotykaną odpowiedzią była pozytywna reakcja pacjenta na podanie pięciokrotnej
dawki 0,4 mg i.v. (2mg).
Mój pracodawca wyposażył nasze ampularium w 2 amp Naloksonu 0,4 mg co nawet nie daje mi 1 mg.
U osoby która jest uzależniona od leków opioidowych czy narkotyków (heroiny) i przyjmuje
zdecydowanie większe dawki w momencie przedawkowania zawartośd leku którego posiadam na
stanie może okazad się zdecydowanie za mała. W efekcie może wyrządzid więcej szkody niż pożytku.
Tym bardziej że Nalokson ma stosunkowo krótki okres półtrwania stąd będzie trzeba powtórzyd
dawkę w odstępie czasu jeśli oczywiście dawka (0,8 mg) cokolwiek wskóra.
Opioidy to najbardziej uzależniające substancje znane człowiekowi. Narkomania zaś stanowi jeden z
najważniejszych problemów cywilizacyjnych XXI-go wieku.
W Stanach Zjednoczonych w 2013 roku więcej ludzi zmarło na skutek przedawkowania środka
odurzającego niż w wypadkach samochodowych.
Tendencja ta ma charakter wzrostowy już od dekady. Nalokson, jako silny antagonista receptorów
opioidowych, od ponad 40 lat był i jest używany w lecznictwie zamkniętym jako lek, który znosi
ośrodkowe i obwodowe działanie opioidów.
Zalety podania leku donosowo:
- szybkie działanie leku (błona śluzowa nosa)
- dojście przez nos na ogół zawsze jest możliwe
- brak efektu pierwszego przejścia "przez wątrobę"
Ampułkostrzykawki, MAD
Należy pamiętad że lek powyżej 1 mililitra należy dawkowad do obu otworów nosowych - większa
powierzchnia wchłaniania i szybsze działanie.
O czym należy pamiętad !
Opioid - depresja oddechowa... ( Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała... )
199
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
"Wystąpienie depresji oddechowej u rannego któremu podano opioid obliguje zespół ratunkowy do
pogłębienia sedacji i rozważenia podłączenia respiratora (po zaintubowaniu chorego) a nie
zastosowanie leku antagonistycznego (nalokson)"
(Crash course - anestezjologia)
"Nalokson ma krótszy okres połowicznej eliminacji niż morfina. Podanie naloksonu osobie
uzależnionej od morfiny powoduje natychmiastowe wystąpienie u niej objawów abstynencyjnych
osoba ta staje się agresywna reaguje ucieczką i 45 minut póżniej jest znajdowana z objawami
ponownej depresji oddechowej (lub nie)"
ERC 2015
“ Jeżeli u pacjenta występuje ciężka niewydolnośd oddechowa lub bezdech, ale stwierdza się tętno na
dużych tętnicach, należy rozpocząd wentylację płuc oraz podad nalokson (swoista odtrutka, dawka
początkowa 0,4-2 mg). Podanie leku drogą dożylną może byd trudne, wymaga dostępu
donaczyniowego. W takiej sytuacji można rozważyd alternatywne drogi podania leku (domięśniowa,
podskórna, donosowa).
W ciężkim przedawkowaniu opioidów opisywano przypadki, w których odwrócenie ich działania
wymagało podania do 10 mg naloksonu łącznie.”
ERC 2010
W ciężkiej depresji oddechowej spowodowanej przez opioidy... powikłania występują rzadziej, jeżeli
podanie naloksonu poprzedzone jest udrożnieniem dróg oddechowych, podaniem tlenu i wentylacją.
Podanie naloksonu może zapobiec konieczności intubacji. Sposób podania naloksonu zależy od
umiejętności ratownika. Lek można podawad dożylnie (iv), domięśniowo (im), podskórnie (sc) i
donosowo (in). Podanie leku w sposób inny niż dożylnie może byd szybsze ze względu na to, że nie
będzie konieczne czasochłonne uzyskanie dostępu donaczyniowego.
Procedura ta może byd bardzo trudna u osób przewlekle nadużywających narkotyków podawanych
drogą dożylną. Pierwsza dawka powinna wynosid 400 μg dożylnie, 800 μg domięśniowo, 800 μg
podskórnie lub 2 mg donosowo. Silne zatrucie opioidami może wymagad miareczkowania naloksonu
do dawki całkowitej 6– –10 mg. Czas działania naloksonu wynosi około 45–70 minut, natomiast
depresja oddechu po przedawkowaniu opioidów może trwad 4–5 godzin.
W związku z tym efekt działania naloksonu może trwad krócej niż objawy kliniczne spowodowane
przedawkowaniem opioidów. Należy podawad kolejne dawki naloksonu do momentu, kiedy pacjent
będzie wydolnie oddychał i będzie miał zachowane odruchy obronne, które zapewnią drożnośd dróg
oddechowych.Gwałtowne odstawienie opioidów może prowadzid do silnego pobudzenia układu
współczulnego, a w efekcie do wystąpienia obrzęku płuc, komorowych zaburzeo rytmu i silnego
pobudzenia. Nalokson należy używad ostrożnie u pacjentów, których podejrzewamy o uzależnienie
od opioidów."
Reasumując Nalokson podany donosowo wydaję się byd najlepszą alternatywą dla Ratownika
Medycznego w postępowaniu przedszpitalnym ze względu na bardzo szybki czas podania oraz
wchłaniania, działania.Dawka początkowa powinna wynosid 2 mg. Należy pamiętad że lek powyżej 1
mililitra należy dawkowad do obu otworów nosowych.
Problemem może okazad się brak gotowych zestawów do zastosowania donosowego na Polskim
rynku farmakologicznym.
200
„Postępowanie przedszpitalne w różnych stanach zagrożenia życia”
Źródło fot, tekst - Ratownictwo Medyczne od A do Z, Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach
ciała, ERC2010/2015,
Dziękuję za zainteresowanie materiałem !
Z ratowniczym pozdrowieniem Kuba :)
201