Rak piersi - E

Rak piersi
Rekomendacje merytoryczne
Diagnostyka
W przypadku podejrzenia raka piersi każda chora powinna mieć wykonane:
1. obustronną mammografię
2. USG obu piersi i dołów pachowych
3. Biopsję gruboigłową (BG) lub biopsję gruboigłową wspomaganą próżniowo wszystkich
podejrzanych zmian (BI-RADS 4 lub 5).
Ponadto:

W przypadku bardzo podejrzanych, palpacyjnych guzów (jeśli nie planuje się leczenie
indukcyjne) przy zgodności obrazów: klinicznego, mammograficznego i USG (BI-RADS 5)
dopuszcza się weryfikację guza drogą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC).

W przypadku niepotwierdzenia raka w biopsji (biopsjach) należy wyciąć cały podejrzany
obszar po oznakowaniu igłą lokalizacyjną lub w inny sposób (np. ROLL).

W przypadkach dużego ryzyka potwierdzenia inwazyjnego raka piersi u chorych z obrazem BIRADS 5 dopuszcza się jednocześnie weryfikację węzła wartowniczego i diagnostycznoterapeutyczne wycięcie guza.

W przypadku klinicznego (palpacyjnego lub w USG) podejrzenia przerzutów w węzłach
chłonnych pachy należy wykonać BAC podejrzanych węzłów.

W przypadku guzów niezweryfikowanych mimo kolejnych biopsji, ale bardzo podejrzanych
klinicznie (tj. obraz kliniczny raka inwazyjnego), wyjątkowo dopuszcza się wykonanie
śródoperacyjnego badania histopatologicznego.

W przypadku wątpliwych diagnostycznie (np. przy podejrzeniu wieloośrodkowości lub
wieloogniskowości) można rozważyć wykonanie MR (ew. mammografii spektralnej) piersi.
Leczenie raka piersi
1. Leczenie przedinwazyjnego raka przewodowego (DCIS)

Należy usunąć cały podejrzany fragment piersi (oznakowany igłą lokalizacyjną lub innymi
znacznikami, np. w technice ROLL) z marginesem klinicznym ≥1 cm zdrowych tkanek (jeśli to
niemożliwe, dopuszcza się węższy margines kliniczny [w ocenie patologicznej nie może on
być węższy niż 1 mm!). Konieczne jest wykonanie doraźnego badania mammograficznego
preparatu w celu potwierdzenia usunięcia zmiany docelowej (lub zmian docelowych).

Wskazane jest śródoperacyjne oznaczenie loży po usuniętej zmianie cieniodajnymi klipsami.

W przypadku zmian wieloośrodkowych dopuszcza się ich niezależne usunięcie na zasadach
jak powyżej (pod warunkiem możliwości uzyskania odpowiedniego efektu estetycznego) lub
wykonanie prostego odjęcia piersi.

Wybór postępowania zależy od spodziewanego efektu onkologicznego, estetycznego i decyzji
chorej.

Dalsze standardowe leczenie doszczętnie usuniętego DCIS zależy od wielkości i stopnia
zróżnicowania nowotworu, szerokości marginesów onkologicznych oraz wieku chorej
i obejmuje:
1. Uzupełniającą radioterapię
2. Hormonoterapię
3. Mastektomię prostą z ewentualną weryfikacją węzła wartowniczego
Uwaga! W przypadku marginesów <1 mm zaleca się poszerzenie zakresu operacji poprzez wycięcie
blizny lub mastektomię prostą z ewentualną weryfikacją węzła wartowniczego.
2. Leczenie przedinwazyjnego raka zrazikowego (LCIS) rozpoznanego po BGI lub po tumorektomii
wykonanej z innych przyczyn

Postępowanie może polegać na ścisłych kontrolach opartych o powtarzane co 6 miesięcy
badanie kliniczne, mammografię i USG. Ponadto można rozważyć profilaktyczne stosowanie
preparatów antyestrogenowych (tamoksyfen).

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do możliwości współistnienia komponentu DCIS
lub komponentu inwazyjnego zaleca się wycięcie całej zmiany i uzależnienie dalszego
postępowania od ostatecznego wyniku badania histopatologicznego.
3. Leczenie raka inwazyjnego

W I i II stopniu zaawansowania cTNM zaleca się wykonanie operacji oszczędzającej pierś
(szerokie wycięcie guza, kwadrantektomia) z weryfikacją węzła wartowniczego lub
z limfadenektomią pachową w przypadku potwierdzenia obecności przerzutów w węzłach
pachy.

U wybranych chorych, pomimo potwierdzenia makroprzerzutów w 1 lub 2 wartowniczych
węzłach chłonnych, u których przeprowadzono leczenie oszczędzające pierś i zaplanowano
pooperacyjną radioterapię całej piersi z pól tangencjalnych, można odstąpić
do uzupełniającej limfadenektomii pachowej.

Wycięcie ogniska nowotworu należy przeprowadzić z marginesem >1 cm zdrowych tkanek
(jeśli jest to technicznie możliwe); dopuszcza się mikroskopowy margines co najmniej 1 mm
w przypadku niemożności uzyskania szerszego marginesu; margines <1 mm jest
niewystarczający;

Wskazane jest śródoperacyjne oznaczenie loży po usuniętej zmianie cieniodajnymi klipsami.

Konieczne jest wykonanie doraźnego badania mammograficznego preparatu w celu
potwierdzenia usunięcia zmiany docelowej (lub zmian docelowych).

W przypadku przeciwwskazań do leczenia oszczędzającego (brak zgody chorej, przebyta
wcześniejsza radioterapia, spodziewany zły efekt estetyczny, kolagenoza i inne) należy
usunąć całą pierś z weryfikacją węzła wartowniczego lub z limfadenektomią pachową
w przypadku potwierdzenia lub podejrzenia obecności przerzutów w węzłach pachy.

W przypadku mastektomii można rozważyć jednoczasową rekonstrukcję piersi.

W przypadkach szczególnych (wieloogniskowość, wieloośrodkowość, T>3cm, N>1, przebyte
leczenie indukcyjne, ciąża) należy decyzję o wyborze postępowania (oszczędzające lub
radykalne) podjąć indywidualnie w oparciu o spodziewany efekt onkologiczny, estetyczny
i wolę chorej.

W przypadku niedoszczętności operacji (R1) należy zawsze, jeśli to tylko możliwe technicznie,
poszerzyć zakres operacji tak, aby miała ona charakter radykalny (R0).

W szczególnych przypadkach (brak zgody chorej lub przeciwwskazania do leczenia
indukcyjnego) dopuszcza się pierwotne leczenie chirurgiczne w III i IV stopniu zaawansowania
klinicznego pod warunkiem uzyskania doszczętności co najmniej miejscowej (pierś) lub
lokoregionalnej (pierś i pacha). W pozostałych przypadkach III i IV stopnia zaawansowania
klinicznego leczenie chirurgiczne - lokalne (pierś) lub lokoregionalne (pierś i węzły) należy
każdorazowo rozważyć po leczeniu indukcyjnym.

Decyzja o wyborze leczenia uzupełniającego (chemioterapia, hormonoterapia i radioterapia)
powinna być dokonywana w zespole wielospecjalistycznym składającym się co najmniej
z chirurga onkologa, onkologa klinicznego oraz radioterapeuty i jest uzależniona od:
obecności przerzutów w węzłach chłonnych pachy, stanu receptorów (ER/PgR,HER-2, Ki-67),
wielkości, typu i zróżnicowania raka, wieku i chorób współistniejących.
W leczeniu oszczędzającym zabieg operacyjny może być uzupełniony radioterapią śródoperacyjną.