Strona główna - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu

Formularz zgłoszeniowy
dla rodziców zastępczych i ich dzieci
do udziału w projekcie „Kompetentna rodzina zastępcza” realizowanym przez
Stowarzyszenie Zastępczego Rodzicielstwa Oddział Dolnośląski, dofinansowanym ze środków
Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich.
I. Imię i nazwisko rodzica zastępczego/rodziców zastępczych
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
II. Imię i nazwisko dziecka/dzieci
1 ………………………………………………………….. ur…………………….
2 ………………………………………………………….. ur…………………….
3 ………………………………………………………….. ur ……………………
4 ………………………………………………………….. ur …………………...
5 ………………………………………………………….. ur ……………………
6 ………………………………………………………….. ur …………………...
7 ………………………………………………………….. ur ……………………
8 ………………………………………………………….. ur ……………………
Projekt współfinansowany ze środków Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
III. Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………….
(miejscowość, kod, ulica, nr)
……………………………………………………………………………………….
IV. Telefon
……………………………………………………………………………………….
V. Adres poczty e-mail
……………………………………………………………………………………….
VI. Ilość dzieci przysposobionych w rodzinie ………………………
VII. Staż rodziny zastępczej w latach ……………………………………
VIII. Przysposobione dziecko niepełnosprawne w rodzinie
tak
nie
Oświadczam, że:
1. Zostałem(am) poinformowany(a), iż projekt „Kompetentna rodzina zastępcza” jest
współfinansowany w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich;
2. Przedstawione przeze mnie powyżej informacje i dane osobowe są prawdziwe
i odpowiadają stanowi faktycznemu. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności prawnej,
jaka ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
3. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie „Kompetentna rodzina
zastępcza” i akceptuję jego treść.
…………………………………………….
(miejscowość i data)
……………………………………………………..
(podpis rodzica/rodziców)
Projekt współfinansowany ze środków Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Oświadczenie
o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
W związku z przystąpieniem do Projektu „Kompetentna rodzina zastępcza” realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich, oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości,
że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Pracy i Polityki
Społecznej;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub
art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)
3) moje dane osobowe oraz dane moich dzieci będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu „Kompetentna rodzina zastępcza”, ewaluacji, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich;
4) moje dane osobowe oraz dane moich dzieci mogą zostać udostępnione innym podmiotom
wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Kompetentna rodzina zastępcza”,
ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Fundusz
Inicjatyw Obywatelskich;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;
7) Wyrażam zgodę na publikację zdjęć wykonanych w ramach Projektu (wykorzystanie mojego
wizerunku na stronie internetowej Organizatora oraz w materiałach informacyjnych z
realizacji projektu).
…………………………………………….
(miejscowość i data)
……………………………………………………..
(podpis rodzica/rodziców)
Projekt współfinansowany ze środków Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich