Formularz oświadczenia FATCA dla osoby fizycznej – MetLife TUnŻiR

Oświadczenie o statusie FATCA – osoba fizyczna
Numer wniosku/umowy
Dane Ubezpieczającego
I.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Posiadane
obywatelstwa
-
-
PESEL
1.
2.
3.
Kraje rezydencji
podatkowej
1.
2.
3.
Typ dokumentu
tożsamości
DO
Data ważności
dowodu osobistego/paszportu
PA
II.
-
Tel.komórkowy
z nr kierunkowym kraju
Tel.stacjonarny
z nr kierunkowym kraju
Adres
zamieszkania
-
Ulica
Miejscowość
Nr domu
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Kraj
Oświadczenie o statusie FATCA
Oświadczam, że jestem podatnikiem USA*
Nie
Tak
Nr TIN
Mój numer identyfikacji podatkowej w USA
(prosimy uzupełnić w przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź Tak)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie mojego statusu podatnika USA w przypadku zmiany
okoliczności.
Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków MetLife TUnŻiR S.A. dotyczących identyfikacji klientów
będących podatnikami USA, wynikających z Ustawy z dnia 9 października 2015r. o wykonywaniu Umowy między Rządem
Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych
obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do
ich poprawiania lub usunięcia.
__________________________________
Miejscowość i data
_____________________________________
Podpis osoby składającej oświadczenie
Objaśnienie:
* Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code).
Najczęściej jest nim osoba fizyczna będąca obywatelem USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa), posiadająca
prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta) lub która dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla
celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA oraz przebywała w USA przez około pół roku w okresie roku
bieżącego i dwóch poprzedzających lat.