(ASSR - auditory steady-state responses), dotychczasowy stan wiedzy

(ASSR - auditory steady-state responses), dotychczasowy stan wiedzy

274
$57<.8’5('$.&<-1<(',725,$/
:\ZRïDQHVïXFKRZHSRWHQFMDï\VWDQXXVWDORQHJR
$665ļDXGLWRU\VWHDG\VWDWHUHVSRQVHVGRW\FKF]DVRZ\VWDQZLHG]\
$XGLWRU\VWHDG\VWDWHUHVSRQVHVļWKHVWDWHRIDUW
$QQD6]\PDñVND0DFLHM*U\F]\ñVNL$QQD3DMRU
2WRODU\QJRO3RO
SUMMARY
7KHDXGLWRU\VWHDG\VWDWHUHVSRQVHV$665LVTXLWHDbQHZPHWKRGRIHOHFWUR
SK\VLRORJLFDOWKUHVKROGHVWLPDWLRQZLWKQRFOLQLFDOVWDQGDUGV,WZDVWKHDLP
RIWKLVVWXG\WRUHYLHZSUDFWLFDODQGWKHRUHWLFDOWKHVLVRI$665DQGPHQWLRQ
UHFHQWUHFRPPHQGDWLRQVDQGDFKLHYHPHQWVRIWKLVWHFKQLTXH7KHPRVWFRP
PRQDSSOLFDWLRQRI$665LVGLDJQRVLVRIKHDULQJORVVLQFKLOGUHQWRJHWKHUZLWK
$%5WHVW,QWKLVSDSHUZHPHQWLRQHGLQIRUPDWLRQDERXWLQĠXHQFHRISK\VLR
ORJLFDOIDFWRUVDJHVH[VWDWHRIDURXVDOKDQGHGQHVVDQGW\SHRIUHFRUGLQJ
WHFKQLTXHHOHFWURGHVSODFHPHQWDLUDQGERQHVWLPXODWLRQRFFOXVLRQHIIHFW
DPSOLWXGHDQGIUHTXHQF\VWLPXODWLRQPXOWLSOHRUVLQJOHIUHTXHQF\VWLPXODWLRQ
GLFKRWLFDQGPRQRWLFUHFRUGLQJWHFKQLTXHDQGW\SHRIKHDULQJORVVRQ$665
:HFRQFOXGHWKDWSXWWLQJ$665LQFOLQLFDOXVHDVDQVWDQGDUGL]HGPHWKRGLW
LVQHFHVVDU\WRGRUHVHDUFKZLWKQXPHURXVJURXSVRISDWLHQWVXVLQJWKHVDPH
HTXLSPHQWDQGSDUDPHWHUVRIWHVWV
+DVïDLQGHNVRZHVïXFKRZHSRWHQFMDï\Z\ZRïDQHVWDQXXVWDORQHJR$665
.H\ZRUGVDXGLWRU\VWHDG\VWDWHUHVSRQVHV$665
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
=DNïDG$XGLRORJLLL)RQLDWULL,.DWHGU\
2WRU\QRODU\QJRORJLL80Z’RG]L
8QLZHUV\WHFNL6]SLWDO.OLQLF]Q\
LP1%DUOLFNLHJRZ’RG]L
NLHURZQLNSURIGUKDEQPHG7'XUNR
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
ZJNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNR$QQD6]\PDñVND
DGUHVSRF]WRZ\
,.DWHGUD2WRODU\QJRORJLL80Z’RG]L86.QU
XO.RSFLñVNLHJR
’öGě
HPDLODPFZLFKHU#ZSSO
:VWÚS
Dążenia do poszerzenia diagnostyki obiektywnego wyznaczania progu słuchu o metody specyficzne częstotliwościowo, a także poszukiwania testu z możliwością
zastosowania większych natężeń dźwięku i skrócenia
czasu badania zaowocowały stworzeniem nowej techniki, jaką są potencjały słuchowe stanu ustalonego
(auditory steady-state responses – ASSR). Potencjały te
powstają jako elektryczna, cyklicznie pojawiająca się
odpowiedź mózgu na zastosowany bodziec akustyczny
pod postacią powtarzanego dźwięku. Komponent częstotliwościowy modulacji ASSR pozostaje stały w swej
amplitudzie i fazie. Potencjały mózgu są wywoływane
poprzez pojedyncze tony lub dźwięk modulowany częstotliwościowo i amplitudowo [1]. Badanie ASSR z modulacją częstotliwości około 40 Hz generuje potencjały
ustalone pochodzenia korowego, natomiast zastosowanie
szybszej modulacji około 80 Hz wywołuje potencjały
pochodzące z pnia mózgu (śródmózgowie, zespół jądra
górnego oliwki, jądra ślimakowe).
+LVWRULD$665
Pierwsze doniesienia na temat potencjałów stanu ustalonego pojawiły się w połowie ubiegłego wieku (Geisler
1960) [2], jednakże doświadczenia z modulacją amplitudy i częstotliwości podawanego bodźca rozpoczęto
w latach 80., wówczas Galambos i wsp. [3] opublikowali
pracę na temat potencjałów stanu ustalonego przy użyciu
modulacji 40 Hz. W późniejszych latach zagadnieniem
tym zajmowali się również inni badacze (Ross, John,
Dimitrijevic) [4, 5]. W roku 1984 zespoły naukowców
z Australii (Rickards i Clark) oraz z Kanady (Stapells
i wsp.) rozpoczęły jednocześnie, trwające do dziś, prace
nad zastosowaniem modulacji zarówno amplitudy, jak
i częstotliwości podawanego bodźca w większym zakresie
(do 100 Hz). Dało to podstawy do rozwoju ASSR z wykorzystaniem mixed modulation, a doniesienia Cohena
i wsp. z 1991r. potwierdziły większą skuteczność zastosowania jednoczesnego modulacji amplitudy i częstotliwości
w porównaniu z użyciem samej modulacji amplitudy
[6]. W kolejnych latach udowodniono, że metoda ASSR
z zastosowaniem modulacji około 100 Hz może być przydatna w diagnostyce zaburzeń słuchu u dorosłych i dzieci
oraz niemowląt zarówno w czasie snu, jak i czuwania,
a także podczas sedacji [7–9], natomiast modulacja 40
Hz nie znalazła zastosowania ze względu na ograniczenia
związane z zależnością badania od wieku i snu.
Coraz powszechniejsze zastosowanie programu
przesiewowych badań noworodków i potrzeba wczesnego protezowania słuchu u dzieci sprawiły, że wzrosło zainteresowanie ASSR jako metodą obiektywnego,
elektrofizjologicznego oznaczenia progu słuchu. Badanie
zaczęto postrzegać jako uzupełnienie dotychczasowego
skriningu za pomocą badania ABR z użyciem bodźca
typu trzask, ze względu na pewne ograniczenia tego
ostatniego. Należy do nich brak specyficzności częstotliwościowej i określona maksymalna wartość natężenia
dźwięku podczas ciągłej stymulacji, co zawęża możliwo2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
$57<.8’5('$.&<-1<(',725,$/
ści diagnostyczne w ciężkich i głębokich niedosłuchach,
natomiast w badaniu ASSR można zastosować natężenie
dźwięku nawet do 120 dB HL.
Do rejestracji i analizy potencjałów pojawiła się aparatura dwóch producentów: Viasys/ Grason-Stadler –
system Audera wykorzystujący osiągnięcia badaczy australijskich oraz Bio-Logic Systems Corp (Mundelein-IL)
– urządzenie MASTER (Multiple Auditory Steady-State
Response) stworzone dzięki algorytmowi naukowców
kanadyjskich. Obecnie można spotkać urządzenia innych
firm: Audix (Neuronic S.A.), MultiMASTER (Baycrest
Centre/Rotman Research Institute), SmartEP ASSR (Intelligent Hearing Systems), CHARTR EP (GN Otometrix).
Możliwości praktycznego zastosowania tych technik spowodowały, że rozpoczęto diagnostykę niedosłuchu przy
użyciu ASSR w wielu ośrodkach na całym świecie [10–16].
=DVWRVRZDQLH$665
Główną zaletą ASSR jako elektrofizjologicznej obiektywnej metody oceniającej próg słuchu przy stymulacji
nawet powyżej 120 dB HL [17, 18] jest możliwość badania słuchu u dzieci, choć badanie to można stosować
również u dorosłych, zwłaszcza wtedy, gdy współpraca z pacjentem jest utrudniona – osób upośledzonych
umysłowo, u symulantów, a także w celach orzeczniczych, w ocenie sprawności aparatów słuchowych oraz
w badaniu zawodowych uszkodzeń słuchu [6]. Ocena
słuchu możliwa jest już u miesięcznego dziecka jako
badanie uzupełniające, mające wpływ na możliwość
szybkiego zaaparatowania. Udowodniono bowiem, że
jak najwcześniejsza odpowiednia stymulacja dźwiękowa
u dzieci z niedosłuchem (jeszcze przed ukończeniem 6
miesiąca życia) ma istotne znaczenie dla rozwoju procesu
komunikatywnego i rozwoju osobniczego. Warto podkreślić, że badanie ASSR potwierdza obecność odpowiedzi
z drogi słuchowej u niektórych pacjentów z neuropatią
słuchową, u których w badaniu ABR nie otrzymano
prawidłowego zapisu [10, 19]. W tych przypadkach badanie ASSR powinno być wykonywane razem z ABR,
co poprawia dokładność diagnostyki audiologicznej.
7HFKQLNDZ\NRQDQLDEDGDQLD
Warunki przeprowadzenia badania techniką ASSR nie
odbiegają od tych, w których wykonuje się inne testy elektrofizjologiczne, jak np. ABR. Pacjent pozostaje w pozycji
leżącej lub półleżącej, z zamkniętymi oczyma, w ciemnym
i wyciszonym pomieszczeniu, w stanie snu lub czuwania.
W badaniu można użyć elektrody jednorazowe lub wielokrotnego użytku. W badaniu ASSR odmienne są miejsca
mocowania elektrod na skórze głowy. Miejsca te są różne
w zależności od rodzaju urządzenia, wieku pacjenta oraz
faktu, czy jest to badanie jedno-, czy obuuszne.
W urządzeniach z wykorzystaniem techniki MASTER
dla badania obuusznego zalecane jest rozmieszczenie
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
elektrod w linii pośrodkowej na granicy skóry i włosów
czoła (tzw. wysokie czoło) oraz z tyłu głowy w linii pośrodkowej na granicy włosów i skóry karku lub w punkcie
inion – w miejscu guzowatości potylicznej, a także elektrody uziemiającej na prawym wyrostku sutkowatym.
Dla badania jednousznego zalecane jest położenie elektrod analogiczne jak w badaniu ABR – czoło, wyrostek
sutkowaty ucha badanego oraz elektroda uziemiająca na
przeciwległym wyrostku. Ten sposób badania jest rekomendowany u małych dzieci ze względu na uzyskiwanie
dobrych wyników (lepsza jakość zapisu EEG i większa
amplituda fal odpowiedzi nerwowej) oraz możliwość
wykonania testu u śpiącego na boku dziecka. Poza tym,
w tej pozycji można wykonać badanie ABR i ASSR bez
zmiany miejsca założenia elektrod [1]. W badaniu stosuje
się zarówno słuchawki wewnątrz-, jak i zewnątrzuszne.
Do głównych zalet metody ASSR należy specyficzność
częstotliwościowa osiągana dzięki zastosowaniu tonów
modulowanych, które pobudzają ślimak w węższym
zakresie częstotliwości. Ciągły sposób stymulacji pozwala na użycie w oznaczaniu progu słuchu większego
natężenia (120 dB HL i więcej), co umożliwia rozróżnienie resztek słuchowych od głuchoty. W technice ASSR
pomiar można wykonywać jednoczasowo dla obu uszu,
co skraca znacznie czas badania. W badaniu tym możliwa jest zarówno modulacja amplitudy (AM – amplitude
modulation), jak i częstotliwości (FM – frequency modulation). Najczęściej stosowane są następujące parametry
modulacji: AM 100% i FM 10–25%. Możliwe jest także
jednoczesne stosowanie obu typów modulacji, określane
jako MM (mixed modulation), co pozwala na uzyskanie
odpowiedzi o większej amplitudzie.
Technika MASTER polega na statystycznym opracowaniu odpowiedzi elektrofizjologicznych mózgu wywołanych poprzez bodźce słuchowe pod postacią ośmiu tonów
modulowanych dla czterech częstotliwości (0,5; 1; 2 i 4 kHz),
które można podawać jednocześnie do obu uszu, po cztery do każdego. W badaniu tym wykorzystuje się zdolność
do odbierania i przetwarzania dźwięku o różnym natężeniu i częstotliwości poprzez zastosowanie ich modulacji
(AM i FM). Najczęściej spotykanymi urządzeniami do
wykonywania ASSR są MASTER firmy Bio-Logic oraz GSI
AUDERA. W pierwszym modelu badanie wykonywane
jest obuusznie dla badanych częstotliwości jednocześnie, w drugim zaś jednousznie, oddzielnie dla każdej
częstotliwości. W opisywanych metodach stosuje się
również inne rozmieszczenie elektrod (MASTER – w linii
pośrodkowej ciała, AUDERA – oba wyrostki sutkowate
i czoło). Kalibracja w technice AUDERA wykonana jest
dla dB HL, natomiast w drugiej metodzie w dB SPL,
jednakże próg słuchu jest zawsze podawany w dB HL
i można go odnosić do wartości w audiometrii tonalnej.
Czas trwania testu dla techniki AUDERA jest krótszy
i wynosi 40–107 sekund, natomiast w metodzie MASTER
jest dłuższy – 2,5–15 minut. Luts i Wouters [20] porównali badania potencjałów słuchowych stanu ustalonego
275
276
$57<.8’5('$.&<-1<(',725,$/
Ryc. 1.3DQHORSHUDF\MQ\SURJUDPX0$67(5ZbEDGDQLX$665GODSUDZHJRXFKD
]bZLGRF]Q\PRNQHPV\JQDïX((*VWURQDOHZDXbJöU\RNQHPVSHNWUXPV\JQDïX
VWURQDSUDZDXbJöU\RUD]WDEHOÈZDUWRĂFLZVSöïF]\QQLND)GODEDGDQHMF]ÚVWR
WOLZRĂFLLbN+]LbQDWÚĝHQLDWDEHODĂURGNRZDZbWDEHOLQDVDP\P
GROHZLGRF]QHSDUDPHWU\VW\PXODFML
)LJ7KHWHVWVFUHHQRI$665LQ0$67(5WHFKQLTXHIRUULJKWHDUZLWK((*ZLQGRZ
OHIWVLGHDPSOLWXGHVSHFWUXPZLQGRZULJKWVLGH)ļUDWLRYDOXHWDEOHLQWKHPLG
GOHDQGWHVWSDUDPHWHUVWDEOHGRZQ
zarówno u osób zdrowych, jak i z niedosłuchem, zaś
całkowity czas badania jest podobny w przypadku obu
metod. W badaniu ASSR techniką MASTER można zastosować modyfikację parametrów pod postacią modulacji
wykładniczej amplitudy fali (EM – exponential modulation) mającą na celu zwiększenie amplitudy odpowiedzi
najmniejszej i największej badanej częstotliwości (0,5 kHz
i 4 kHz), a także modulację mieszaną (MM). Zastosowanie
powyższych parametrów ma na celu wzmocnienie odpowiedzi z zakresu wszystkich badanych częstotliwości
i pozwala na skrócenie czasu potrzebnego do uzyskania
potencjałów stanu ustalonego. Rozpoczęcie badania
zaleca się od wyjściowego natężenia dźwięku 60 dB HL
i zmniejszanie go co 10 lub 5 dB HL, aż do końcowego
natężenia 30 dB HL (lub mniejszego, jeśli ciągle uzyskuje
się odpowiedzi znamienne statystycznie). Za próg słuchu
dla danej częstotliwości przyjmuje się wartość najmniejszego natężenia dźwięku, przy którym otrzymano jeszcze
znamienną statystycznie odpowiedź. Ocena obecności
odpowiedzi ASSR opiera się na analizie amplitudy i fazy
wyróżnionych komponentów częstotliwości w analizowanym spektrum (Ryc. 1). Oszacowanie progu słuchu
za pomocą techniki MASTER polega na statystycznym
opracowaniu odpowiedzi przy użyciu transformaty fourierowskiej w sposób automatyczny przez program
komputerowy. Wartość współczynnika F < 0,05 uważana
jest za znamienną statystycznie i odpowiedzi wywołane
podaniem dźwięku dla danej częstotliwości i o danym
natężeniu, które posiadają taką właśnie wartość, uważane są za istotne. Nanosząc otrzymane wartości na
siatkę graficzną, można otrzymać wynik pod postacią
audiogramu (Ryc. 2). W technice zastosowanej w urządzeniu GSI AUDERA zarejestrowaną odpowiedź można
przedstawić także pod postacią wektora. Analiza wektorowa obrazuje jednocześnie amplitudę (długość wektora)
i fazę odpowiedzi (kąt wektora), które odczytywane są
ze sumowanego zapisu odpowiedzi słuchowych [20, 21].
$665DbLQQHPHWRG\HOHNWURIL]MRORJLF]
QHJRR]QDF]DQLDSURJXVïXFKX
Ryc. 2.:DUWRĂFLZVSöïF]\QQLND)GODEDGDQLDREXXV]QHJRZbWHFKQLFH0$67(5
QDGROHVWURQ\XPLHV]F]DVLÚZDUWRĂFLQDMPQLHMV]HJRQDWÚĝHQLDSU]\NWöU\PGOD
GDQHMF]ÚVWRWOLZRĂFLZ\VWÚSRZDïD]QDPLHQQDVWDW\VW\F]QLHRGSRZLHGě)
ļZ\]QDF]RQ\SUöJVïXFKX
)LJ7KHVFUHHQZLWKWDEOHVRI)ļUDWLRYDOXHVIRUERWKHDUV$665LQ0$67(5
WHFKQLTXH7KLVVFUHHQOHWV\RXLQSXWLQIRUPDWLRQDERXWSDWLHQWijVKHDULQJWKUHVKROG
VRWKDWWKHV\VWHPFDQJHQHUDWHDQDXGLRJUDPWDEOHLQWKHERWWRP
przy użyciu obu urządzeń ze względu na czas trwania,
rodzaj niedosłuchu oraz powtarzalność. Stwierdzono,
że technika MASTER dokładniej wyznacza próg słuchu
Ocena potencjałów słuchowych stanu ustalonego pozwala na badanie uszkodzenia słuchu zarówno ośrodkowego,
jak i obwodowego. W badaniu otoemisji akustycznej można stwierdzić jedynie uszkodzenie obwodowe. Kolejnym
czynnikiem przemawiającym na korzyść ASSR jest fakt,
że można nie tylko stwierdzić rodzaj zaburzenia, ale
określić również głębokość niedosłuchu, co umożliwia
ustawienie wzmocnienia aparatu słuchowego. W porównaniu z badaniem ABR, główną zaletą ASSR w technice
MASTER jest: możliwość jednoczesnego badania obuusznego dla czterech różnych częstotliwości, co znacznie
skraca czas badania i czyni je testem specyficznym
częstotliwościowo. Badanie ABR-trzask wnosi informacje o progu słuchu dla zakresu częstotliwości 2–4 kHz,
a próba rekonstrukcji audiogramu za pomocą ABR
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
$57<.8’5('$.&<-1<(',725,$/
Tabela I.3RUöZQDQLHWHFKQLNL$%5Lb$665
7DEOH,7KHFRPSDULVRQRI$%5DQG$665WHFKQLTXH
&(&+$
$%5
ASSR
5RG]DMVW\PXODFML
ľWU]DVN
ľEDGDQLHMHGQRXV]QH
ľVW\PXODFMDFLÈJïD
ľF]WHU\WRQ\PRGXORZDQHDPSOLWXGRZRGOD
NDĝGHJRXFKD
ľEDGDQLHMHGQRREXXV]QH
5R]PLHV]F]HQLH
HOHNWURG
ľF]RïR
ľZ\URVWHNVXWNRZDW\XFKDEDGDQHJR
ľSU]HFLZOHJï\Z\URVWHNVXWNRZDW\
ľGODEDGDQLDREXXV]QHJR
ļF]RïRV]F]\WJïRZ\YHUWH[
ļJX]RZDWRĂÊSRW\OLF]QDLQLRQ
ļNDUNRERMF]\N
ľGODEDGDQLDMHGQRXV]QHJR
ļDQDORJLF]QLHGR$%5
5HMHVWUDFMD
RGSRZLHG]L
ľUHSUH]HQWDFMDJUDğF]QDZbGRPHQLHF]DVX
PV
ľRFHQDVXELHNW\ZQD
ľZL]XDOL]DFMDSU]HELHJXIDOL
ľUHSUH]HQWDFMDJUDğF]QDZbGRPHQLHF]ÚVWR
WOLZRĂFL+]
ľRFHQDRELHNW\ZQD
ľVWDW\VW\F]QDDQDOL]DRGSRZLHG]L
0DNV\PDOQH
QDWÚĝHQLH
ľQDMZ\ĝV]\SR]LRPVW\PXODFMLWRQ+/
ľPRĝOLZRĂÊ]DVWRVRZDQLDQDWÚĝHQLDGR
G%+/
:Sï\ZVQXLbF]XZDQLD
RUD]DQHVWHW\NöZ
QDEDGDQLH
ľVHQQLHPDZSï\ZX
ľZSï\ZOHNöZDQHVWHW\F]Q\FKPLQLPDOQ\
QSQLH]QDF]QHZ\GïXĝHQLHODWHQFMLIDOSR
SURSRIROX
ľ PLQLPDOQ\ ZSï\Z QD SRWHQFMDï\ $665
RbZLÚNV]HMDPSOLWXG]LHPRGXODFML+]
ľEH]ZSï\ZXQDSRWHQFMDï\$665RbPQLHMV]HM
DPSOLWXG]LHPRGXODFML+]ļVÈRQHF]Xï\P
ZVNDěQLNLHPVQXLbJïÚERNRĂFLDQDOJH]ML
&]DVEDGDQLD
ľGRPLQXW$%5ļWU]DVNLbNUöWNLHWRQ\
]bUHNRQVWUXNFMÈDXGLRJUDPX
ľRNRïRļPLQXW
$SDUDWRZDQLHVïXFKX
ľEH]]DVWRVRZDQLDZbRELHNW\ZQ\PR]QD
F]HQLXSURJXVïXFKXXbRVöEDSDUDWRZDQ\FK
]HZ]JOÚGXQDURG]DMVWRVRZDQHMVW\PXODFML
ľREHFQRĂFOXEEUDNSRWHQFMDïöZ$665DbQLH
LFKODWHQFMDPRJÈE\ÊZVNDĝQLNLHPNRU]\ĂFL
]bDSDUDWRZDQLD
z zastosowaniem krótkich bodźców tonalnych (0,5 i 1
kHz) oddzielnie dla każdego ucha wydaje się zadaniem
czasochłonnym w porównaniu z obuusznym badaniem
ASSR. W technice ASSR wykorzystuje się pomiar automatyczny, eliminując wpływ osoby badającej na ostateczny wynik badania. Istnieje możliwość zastosowania
znacznie większych natężeń dźwięku niż w technice
ABR. Do wad metody ASSR można zaliczyć konieczność
pozostawania pacjenta w stanie snu i wyciszenia, ponieważ zakłócenia podczas badania mogą prowadzić do
złej oceny progu słuchu. Unieruchomienie i wykonanie
testu podczas snu pozostaje uciążliwym problemem
u małych dzieci. Sen i analgetyki mają wpływ na potencjały wywołane stymulacją 40 Hz, co może znaleźć
zastosowanie w monitorowaniu głębokości znieczulenia
ogólnego, z drugiej zaś strony może sprawiać problem
w oznaczeniu progu słuchu. Udowodniono, że zastosowanie szybszej stymulacji częstotliwościowej (powyżej 80
Hz) niweluje wpływ snu na potencjały stanu ustalonego
[22]. Różnica w progu słuchu wyznaczonym w badaniach behawioralnych w porównaniu z testem ASSR
pozostaje wciąż duża i wynosi około 20 dB. Opisywano
również różnice w progu wyznaczanym dla niedosłuchu
przewodzeniowego. Fakt, że podczas badania ASSR nie
ma możliwości analizy przebiegu graficznego fali przez
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
osobę badającą sprawia, że trudno uzyskać na podstawie
badania informacje o rodzaju i stopniu niedosłuchu.
Brak odpowiedzi w ASSR może być spowodowany innymi zaburzeniami neurologicznymi. W tabelach I i II
przedstawiono porównanie technik ABR i ASSR.
:Sï\ZF]\QQLNöZIL]MRORJLF]Q\FK
LbSDUDPHWUöZWHVWXQDZ\QLN
EDGDQLD$665
Badania nad techniką ASSR trwają w wielu ośrodkach
na świecie, jednak nie udało się nadal ustalić optymalnej, ujednoliconej procedury testu do zastosowania
klinicznego. W piśmiennictwie z zakresu omawianej
metody wielu badaczy porusza temat zależności między
potencjałami stanu ustalonego a czynnikami fizjologicznymi, takimi jak: wiek, płeć, strona badana, stan snu
i czuwania oraz zmienność śród- i wewnątrzosobnicza
[22–25]. Drugim istotnym czynnikiem mającym wpływ
na wynik badania są parametry techniczne testu pod
postacią: częstotliwości badanej, wartości natężenia,
AM i FM, typu stymulacji – jednoczasowej, jedno- lub
obuusznej oraz zastosowania przewodnictwa kostnego
i powietrznego [16, 22, 23, 25–30]. Potencjały stanu
ustalonego (szczególnie w modulacji około 80 Hz) obecne
277
278
$57<.8’5('$.&<-1<(',725,$/
Tabela II.0RĝOLZRĂFLGLDJQRVW\F]QHEDGDñ$%5Lb$665ZbUöĝQ\FK]DEXU]HQLDFKVïXFKXZJ+DOOD>@
7DEOH,,5HODWLYHFRQWULEXWLRQRI$%5DQG$665LQDXGLRORJLFWHVWEDWWHU\IRUDVVHVVPHQWRIGLIIHUHQWW\SHVRIDXGLWRU\G\V
IXQFWLRQ>@
52'=$-=$%85=(1,$
$%5
ASSR
6ïXFKSUDZLGïRZ\
2FHQDSURJXVïXFKX]bGRNïDGQRĂFLÈGRG%
7HQGHQFMDGRSU]HV]DFRZDQLDSURJXVïXFKX
GRRNRïRG%
1LHGRVïXFKSU]HZRG]H
QLRZ\
2FHQDSURJXGODNDĝGHJRXFKDZbSU]HZRGQLF
WZLHNRVWQ\PEH]NRQLHF]QRĂFLPDVNRZDQLD
2]QDF]HQLHSURJXZbVSRVöEVSHF\ğF]Q\F]Ú
VWRWOLZRĂFLRZR]bNRQLHF]QRĂFLÈPDVNRZDQLD
1LHGRVïXFKRGELRUF]\
'RNïDGQDRFHQDSURJXZbQLHGRVïXFKXRGQLH
ZLHONLHJRGRXPLDUNRZDQHJRVWRSQLD
2FHQDSURJXZbQLHGRVïXFKXRGXPLDUNRZD
QHJRGRJïÚERNLHJRVWRSQLD
=DEXU]HQLDQHXURORJLF]
QHQHXURSDWLDVïXFKRZD
6WZLHUG]HQLH]DEXU]HñQHXURORJLF]Q\FKSR
SU]H]DQDOL]ÚLQWHUODWHQFMLLbNRPSRQHQWöZ
REZRGRZ\FK]DSLVXIDOD,bLbSRWHQFMDï\PL
NURIRQLF]QHVOLPDND
1LHPRĝOLZHMHVWUR]UöĝQLHQLHJïÚERNLHJRQLH
GRVïXFKXRGELRUF]HJRRGQHXURSDWLLVïXFKR
ZHMPRĝOLZHRGUöĝQLHQLHJïXFKRW\FDïNRZLWHM
RGUHV]WHNVïXFKRZ\FK
są już u noworodków, jednak ich morfologia różni się od
potencjałów osób dorosłych. W badaniach Johna i wsp.
[31] przeprowadzonych u dzieci w trzecim dniu życia oraz
powtórnie pomiędzy pierwszym a trzecim miesiącem
stwierdzono brak różnic w zapisie EEG podczas badania,
natomiast wraz z wiekiem amplituda potencjałów była
znacząco większa. Wydaje się, że podeszły wiek nie ma
wpływu na zmienność wyniku badania ASSR, nawet
dla mniejszej modulacji (około 40 Hz), choć trudno zbadać zależność badania od tego czynnika ze względu na
różnice śródosobnicze w badaniu ASSR [8]. Wpływ płci
na wynik ASSR jest podobny do zależności stwierdzonej
w badaniu ABR. John i Picton [28] stwierdzili nieznaczne
skrócenie latencji potencjałów ASSR u kobiet (0,78 ms)
w porównaniu do mężczyzn. Podobne różnice, choć
nieznamienne statystycznie, otrzymali w badaniach
Picton i wsp. [24], a jako ich przyczynę podali wielkość
i grubość pokrywy czaszki, temperaturę ciała i wpływ
hormonów. Mniejsze wymiary czaszki u kobiet wiążą
się ze skróceniem drogi słuchowej, co z kolei wpływa na
mniejszą latencję potencjałów i zwiększa synchronizację wyładowań włókien nerwowych. Poza tym, cieńsza
pokrywa czaszki i zmniejszona odległość między pniem
mózgu a powierzchnią głowy wpływają na rozchodzenie
się impulsów elektrycznych od ich generatora w mózgu
do elektrod na skórze głowy. W badaniu nie stwierdzono
natomiast zależności od prawo- i leworęczności. Wciąż
zbyt mało jest doniesień dotyczących diagnostyki ASSR
w przypadkach niedosłuchów przewodzeniowych i mieszanych. W pierwszym doniesieniu na temat przewodnictwa kostnego w ASSR u niemowląt i dzieci stwierdzono,
że metoda ta nie sprawdza się w jego ocenie dla średniego
i dużego stopnia niedosłuchu odbiorczego w zakresie
1–4 kHz i umiarkowanego oraz dużego niedosłuchu
odbiorczego dla 0,5 Hz ze względu na obecność dużej
liczby zakłóceń [27]. Small i wsp. [29] ocenili zależność
badania ASSR od sposobu przymocowania wibratora
kostnego u niemowląt i dorosłych. Porównali oni siłę
przyłożenia oscylatora przy użyciu elastycznej obręczy
oraz przy ręcznym trzymaniu przez technika wykonującego badanie i stwierdzili, że sposób wykonania
badania nie miał wpływu na wynik progu słuchu oznaczanego metodą ASSR. Ponadto autorzy wykazali, że
w badaniu ASSR umiejscowienie wibratora kostnego
w okolicy skroniowej, wyrostka sutkowatego i czoła jest
najkorzystniejsze. Średnie amplitudy odpowiedzi potencjałów stanu ustalonego były największe dla lokalizacji
skroniowej i sutkowej. Nie stwierdzono wpływu efektu
okluzji na wynik ASSR. Small i Stapells [30] zbadali,
czy asymetria ipsi- i kontrlateralna w badaniu przewodnictwa kostnego ASSR dla stymulacji 77 do 101 Hz jest
również obecna u niemowląt i dorosłych. Stwierdzili oni,
że u dzieci wyraźniej niż u dorosłych zaznaczona była
asymetria zarówno dla przewodnictwa powietrznego, jak
i kostnego w ASSR. U większości niemowląt wystąpiło
międzyuszne osłabienie od 10 do 30 dB HL podczas
badania przewodnictwa kostnego, co może mieć istotne
znaczenie w stwierdzeniu, który receptor ślimakowy jest
generatorem odpowiedzi. Badanie u dorosłych wykazało
znacznie mniejsze i nieistotne różnice międzyuszne
w przewodnictwie kostnym. Van der Reijden i wsp. [25]
w grupie 20 osób dorosłych z prawidłowym słuchem
wykonali badanie ASSR w technice MASTER. Sprawdzili oni wpływ rozmieszczenia elektrod na wynik testu,
próbując ustalić, która pozycja może zwiększyć stosunek
sygnału do szumu. Efekt taki otrzymali w badaniu trzykanałowym przy następującej lokalizacji elektrod: na
szczycie głowy (vertex) oraz w punkcie inion w połączeniu
z prawym i lewym wyrostkiem sutkowatym. Autorzy
wykazali również, że dodanie jeszcze jednej elektrody
w pozycji między punktami vertex i inion w linii pośrodkowej głowy znacznie zwiększa liczbę prawidłowych
odpowiedzi w ASSR, szczególnie dla 500 Hz.
W piśmiennictwie dotyczącym monitorowania głębokości znieczulenia ogólnego występują sprzeczne
opinie co do zastosowania ASSR w tym celu. Picton
i wsp. [22] dowiedli, że badanie ASSR może być ważnym
i pewnym narzędziem oceny efektu nasennego leków
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
$57<.8’5('$.&<-1<(',725,$/
anestetycznych. Wykonali oni badanie z modulacją 40 Hz
z rozmieszczeniem elektrod między szczytem głowy i karkiem, otrzymując znamienne zmniejszenie amplitudy
odpowiedzi podczas zasypiania i snu. Powyższe umiejscowienie elektrod pozwoliło na wyeliminowanie zakłóceń ze strony ruchów gałek ocznych i mięśni zausznych,
które mogą powodować pozorny wzrost amplitudy potencjałów przy rozmieszczeniu elektrod na czole i wyrostku
sutkowatym. W monitorowaniu znieczulenia ogólnego
autorzy ci zaproponowali zastosowanie ASSR w modulacji 40 lub 50 Hz o natężeniu bodźca 75 do 90 dB
SPL i dowiedli, że zmniejszenie amplitudy ASSR przy
tej stymulacji jest czułym wskaźnikiem snu i analgezji.
Efekt ten nie dotyczył jednakże ketaminy, co sugeruje, że
powoduje ona wyłączenie świadomości na innej drodze
niż pozostałe anestetyki.
3RGVXPRZDQLH
Badanie ASSR jest najnowszą metodą używaną w elektrofizjologicznym oznaczaniu progu słuchu. Pozostaje
ona w fazie badań i wciąż brak standardów klinicznych
wykonania testu, zwłaszcza że dostępność urządzeń
wielu producentów do oznaczania ASSR nie idzie w parze z ujednoliceniem metody badania. W piśmiennictwie
podkreśla się, że najczęściej badanie ASSR wykonuje
się u małych dzieci, głównie dzięki zaletom metody,
do których należy zwiększenie specyficzności częstotliwościowej i skrócenie czasu badania w porównaniu
z innymi metodami elektrofizjologicznymi.
W technice tej można wykonać badanie zarówno
przy stymulacji drogą przewodnictwa powietrznego,
jak i kostnego przy użyciu maskowania. Wskazane
jest, aby pacjent pozostawał w stanie wyciszenia ze
względu na zakłócenia związane z ruchem. Z tego
powodu konieczne jest stosowanie sedacji u małych
dzieci. ASSR pozwala na rejestrację zarówno odpowiedzi korowych (modulacja 40 Hz), jak i podkorowych
(modulacja 80–110 Hz), a więc umożliwia rejestrację
odpowiedzi praktycznie z całej drogi słuchowej. Jak
dotąd wiadomo, że sedacja i znieczulenie wpływają na
ASSR z małą modulacją częstotliwości poniżej 60 Hz
[23, 26]. W 1981r. Galambos i wsp. [3] opisali użycie
stymulacji dźwiękowej 40 Hz w oznaczaniu progu
słuchu. Zaobserwowali oni, że odpowiedź pojawiała
się w pobliżu progu słuchu i jej amplituda wzrastała
wraz ze zwiększaniem natężenia dźwięku. Późniejsze
prace innych badaczy (Cohen 1991, Ploudre i Picton
1990) [6], dowiodły jednak, że na potencjały uzyskane tą drogą ma wpływ stan czuwania i sedacja, co
powoduje, że trudno stosuje się je u dzieci. Ponadto
potencjały te powstają dzięki nakładaniu się odpowiedzi
krótko- i średniolatencyjnych. Poszukiwania metody
obiektywnego oznaczania progu słyszenia wpłynęły
na odkrycie możliwości wywołania ASSR przy użyciu
modulacji w zakresie 80–110 Hz. Potencjały wywołane
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
tą techniką są co prawda mniejsze, lecz nie zależą od
stanu czuwania pacjenta i mogą być z powodzeniem
stosowane w diagnostyce u dzieci i dorosłych [23, 26].
Jednakże ocena wpływu sedacji na ASSR z większą modulacją częstotliwości wymaga nadal dalszych badań.
Herdman i Stapells [26] przeprowadzili doświadczenia nad zależnością stymulacji jedno- i obuusznej
w ASSR oraz badaniem każdej częstotliwości oddzielnie
i jednocześnie u zdrowych osób. Stwierdzili oni, że wielkość wyznaczanego progu słuchu w badaniu ASSR nie
zależy od sposobu podawania bodźca, zatem możliwość
jednoczesnego badania obuusznego jest cenną zaletą.
Różnica w progu słyszenia dla obu metod ASSR w zależności od stosowanej aparatury (MASTER vs AUDERA)
w porównaniu z badaniem audiometrycznym wynosiła do
20 dB, a wyniki badań były powtarzalne. Różnice między
wynikami audiometrii tonalnej i ASSR podawane przez
innych autorów były większe u osób prawidłowo słyszących w porównaniu z niedosłuchem czuciowo-nerwowym,
w którym wartości progów słyszenia często się pokrywały
[20, 26, 32, 33–35]. Zjawisko to można tłumaczyć faktem,
iż u osób prawidłowo słyszących detekcja okołoprogowych
potencjałów stanu ustalonego jest trudna ze względu na
ich małe napięcie, które jest zamaskowane szumem EEG.
Należy również brać pod uwagę, że do uzyskania odpowiedzi stanu ustalonego stosuje się większe pobudzenie
niż wykorzystywane w audiometrii tonalnej [36]. Wprowadzenie ASSR do audiologicznej diagnostyki klinicznej na
stałe wymaga niewątpliwie dalszych badań dużych grup
pacjentów wykonywanych w wielu ośrodkach, w takich
samych warunkach i na takiej samej aparaturze.
3,¥0,(11,&7:2
1.
Luts H. Diagnosis of hearing loss in newborns. Clinical
application of auditory steady-state responses. Doctoral
Thesis 2005, Katholieke Universiteit Leuven.
2.
Geisler C. Average response to clicks stimuli in man recorded by scalp electrodes. MIT Technical Report 380, 1960,
1–158.
3.
Galambos R, Makeig S, Talmachoff P. A 40 Hz auditory
potential recorded from the human scalp. Proc Natl Acad
Sci. USA 1981; 78:2643–2647.
4.
Ross B, Draganova R, Picton T, Pantev C. Frequency specificity of 40-Hz auditory steady-state responses. Hear Res.
2003; 186:57–68.
5.
John M, Dimitrijevic A, Picton T. Efficient stimuli of evoking auditory steady-state responses. Ear Hear. 2003;
24:406–423.
6.
Hall JW. Frequency-specific auditory brainstem response
(ABR) and auditory steady-state response (ASSR). W: Hall
JW. New Handbook of auditory evoked responses. 1st ed.
Boston: Pearson Education Inc.; 2007 s. 258–312.
7.
Dimitrijevic A, John S, Van Roon P, Purcell D, Adamonis J,
Ostroff J. i wsp. Estimating the audiogram using multiple
auditory steady-state responses. J Am Acad Audiol. 2002;
13:205–224.
279
280
$57<.8’5('$.&<-1<(',725,$/
8.
Picton T, John M, Dmitrijevic A, Purcell D. Human auditory steady-state responses. Int J Audiol. 2003; 42:177–219.
9.
lowing response in young children during sleep. Hear Res.
1993; 65:253–261.
Cone-Wesson B, Rickards F, Swiderski N, Parker J. The
24. Picton T, Roon P, John S. Multiple auditory steady- state
auditory steady-state response: full-term and premature
responses (80-101 Hz): effects of ear, gender, handedness,
neonates. J Am Acad Audiol. 2002; 13:260–269.
intensity and modulation rate. Ear Hear. 2009; 30:100–109.
10. Firszt J, Gaggl W, Runge-Samuelson C, Burg L, Wackym
25. Reijden C, Mens L, Sink A. Signal-to-noise ratios of the
A. Auditory sensitivity in children using the auditory ste-
auditory steady- state responses from fifty-five EEG deri-
ady-state response. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2004; 130:536–540.
vations in adults. J Am Acad Audiol. 2004; 15:692–701.
26. Herdman A, Stapells D. Thresholds determined using the
11. Swanepoel D, Hugo R, Roode R. Auditory steady-state re-
monotic and dichotic multiple auditory steady-state re-
sponses for children with severe to profound hearing loss.
sponse technique in normal hearing subjects. Scand Au-
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130:531–535.
diol. 2001; 30: 41–49.
12. Luts H, Desloovere C, Kumar A, Vandermeersch E, Wou-
27. Swanepoel D, Ebrahim S, Friedland P, Swanepoel A, Pot-
ters J. Objective assessment of frequency - specific hea-
tas L. Auditory steady-state responses to bone conduction
ring thresholds in babies. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
stimuli in children with hearing loss. Int J Pediatr Otorhi-
2004; 68:915–926.
nolaryngol. 2008; 72:1861–1871.
13. Vander Werff K, Brown C, Gienapp B, Schmidt K. Com-
28. John M, Picton T. Human auditory steady-state responses
parison of auditory steady-state response and auditory
to amplitude-modulated tones: Phase and latency measu-
brainstem response thresholds in children. J Am Acad
Audiol. 2002; 13:227–235.
rements. Hear Res. 2000; 141:57–79.
29. Small S, Hatton J, Stapells D. Effects of bone oscillator
14. Stueve M, O’Rourke C. Estimation of hearing loss in chil-
coupling method, placement location, and occlusion on
dren: Comparison of auditory steady-state response, audi-
bone-conduction auditory steady-state responses in in-
tory brainstem response, and behavioral test methods. Am
J Audiol. 2003; 12:125–136.
fants. Ear Hear. 2007; 28:83–98.
30. Small S, Stapells D. Normal ipsilateral/contralateral asym-
15. Roberson J, O’Rourke C, Stidham K. Auditory steady-state
metries in infant multiple auditory steady-state respon-
response testing in children: Evaluation of a new techno-
ses to air- and bone-conduction stimuli. Ear Hear. 2008;
logy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129:107–113.
29:185–198.
16. Jeng F, Brown C, Johnson T, Vander Werff K. Estimating
31. John MS, Brown D, Muir P, Picton T. Recording auditory
air-bone gaps using auditory steady-state responses. J
steady-state responses in young infants. Ear Hear. 2004;
Am Acad Audiol. 2004; 15:67–78.
25:539–553.
17. Yoshinaga-Itano C, Sedey A, Coulter D, Mehl A. Language
32. Attias J, Buller N, Rubel Y, Raveh E. Multiple auditory
of early- and later-identified children with hearing loss.
steady-state responses in children and adults with normal
Pediatrics 1998; 102:1161–1171.
hearing, sensorineural hearing loss, or auditory neuropat-
18. Hall J. ABRs or ASSRs? The application of tone-burst
hy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006; 115:268–276.
ABRs in the era of ASSRs. Hearing-Review August 2004 na
33. Herdman A, Stapells D. Auditory steady-state response
www.hearingreview.com/issues/articles/2004-08_02.asp
threshold of adults with sensorineural hearing impair-
19. Hood LJ. Auditory steady state responses and pediatric
ments. Int J Audiol. 2003; 42:237–248.
test battery. Vanderbilt University, Department of Hearing
34. Hatzopulous S, Prosser S, Ciorba A, Giarbini N, Kochanek
and Speech Sciences. www.ausp.memphis.edu/nsslha/
K, Śliwa L. i wsp. Threshold estimation in adult normal
midsouth/ms2007/handouts/MS-13_Hood.pdf.
– and impaired-hearing subjects using auditory steady-
20. Luts H, Wouters J. Comparison of MASTER and AUDERA
for measurement of auditory steady-state responses. Int.
J Audiol. 2005; 44:244–253.
-state responses. Med Sci Monit. 2010; 16(1):CR21–27.
35. Hatzopulous S, Ciorba A, Petruccelli J, Grasso D, Śliwa L,
Kochanek K. i wsp. Estimation of pure – tone thresholds in
21. Lachowska M, Morawski K, Delgado R, Niemczyk K. Po-
adults using extrapolated distortion products otoacoustic
stępy w audiologii. Słuchowe potencjały stanu ustalonego.
emission input/output –functions and auditory steady
Otorynolaryngologia 2009; 8:1–7.
state responses. Int J Audiol. 2009; 48:625–631.
22. Picton T, John S, Purcell D, Ploudre G. Human auditory
36. Kochanek K, Śliwa L, Piłka A, Skarżyński H. Ocena roz-
steady-state responses: the effect of recording technique
rzutu śród- i międzyosobniczego progów słuchowych od-
and state of arousal. Anesth Analg. 2003; 97:1396–1402.
powiedzi stanu ustalonego u osób o słuchu normalnym.
23. Aoyagi M, Kiren T, Kim Y, Suzuki Y, Fuse T, Koine Y. Op-
Audiofonologia 2005; 27:37–41.
timal modulation frequency for amplitude-modulation fol-
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN