CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA NIEKTÓRYCH SKŁADNIKÓW

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA NIEKTÓRYCH SKŁADNIKÓW

Dr hab. med. Grzegorz Dzida
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Lublin, 7.stycznia 2014r.
Ocena rozprawy doktorskiej mgr Agnieszki Głowackiej:
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA NIEKTÓRYCH SKŁADNIKÓW
ZESPOŁU METABOLICZNEGO U DZIECI I MŁODZIEŻY
W MIEŚCIE ŚREDNIEJ I MAŁEJ WIELKOŚCI WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO
Narastająca częstość występowania nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży w
Polsce jest bardzo niepokojącym i niestety niezbyt dobrze poznanym zjawiskiem.
Stanowią one podłoże do rozwoju cukrzycy typu 2 w dorosłym życiu. Niestety
zarówno województwo łódzkie jak i lubleskie są dwoma województwami w Polsce o
najwyższej chorobowości z powodu cukrzycy typu 2, która dotyka ponad 5%
dorosłej populacji.
Trudno jest zdefiniować przyczyny takiego rozkładu
regionalnego . Jest to również powodem mojej troski , jako konsultanta
wojewódzkiego w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego. Dostępne
dane regionalne wskazują też na duże różnice w częstości występowania nadwagi i
otyłości
wśród
dzieci
i
młodzieży
pomiędzy
poszczególnymi
powiatami
województwa lubelskiego. Wielokrotnie podejmowano próby wyjaśnienia przyczyn
tych różnic i jak do tej pory nie udało się uzyskać naukowo uzasadnionego
rozwiązania problemu. A problem tej jest bardzo istotny z punktu widzenia
prewencji cukrzycy typu 2 i szansy uniknięcia zjawiska wczesnego występowania
tego schorzenia u młodych dorosłych, co stało się udziałem wyżej rozwiniętych
krajów Europy Zachodniej, Stanów Zjednoczonych i Kanady.
Stąd z wielkim zainteresowaniem zapoznałem się z rozprawą doktorską mgr
Agnieszki Głowackiej.
1
Temat rozprawy wybrany przez doktorantkę uważam za niezwykle aktualny o
ważnym aspekcie praktycznym.
Przedstawiona do recenzji rozprawa ma układ typowy dla dysertacji doktorskich i
obejmuje 139 stron druku zawierającego również 74 ryciny oraz 9 tabel. Do
wydania drukowanego dołączona została również praca na nośniku elektronicznym.
Pracę rozpoczyna kompetentnie napisany wstęp poprzedzony spisem treści oraz
słownikiem akronimów używanych w tekście. Szczególnie cenne są podrozdziały
dotyczące szczególnych cech nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży. We wstępie
autorka zwraca również uwagę na kontrowersje dotyczące zasad rozpoznawania
zespołu
metabolicznego
u
dzieci
i
młodzieży,
uzasadniając
jednocześnie
zastosowaną metodykę swojej pracy badawczej.
W następnym rozdziale doktorantka podaje założenia pracy, z których
jasno
wynika uzasadnienie dla podjęcia się przez doktorantkę i Promotora Prof. Józefa
Drzewoskiego tego zadania badawczego.
Celem pracy była ocena częstości występowania nadwagi, otyłości, w tym otyłości
brzusznej, nieprawidłowego ciśnienia tętniczego oraz nieprawidłowego stężenia
glukozy we krwi kapilarnej w populacji dzieci i młodzieży Łęczycy i Zgierza.
Autorka wzbogaca ten cel o ocenę nawyków żywieniowych, stopnia aktywności
fizycznej, występowania niektórych typowych składników zespołu metabolicznego
wśród najbliższych krewnych badanej populacji oraz ocenę wiedzy rodziców
dotyczącą zachowań zdrowotnych dzieci i młodzieży. Jest to cel ambitny,
wymagający żmudnych badań, które w założeniu autorki mają odpowiedzieć na 6
zasadniczych pytań.
Pytania, na które autorka próbuje odpowiedzieć na podstawie wyników badań
zostały jasno sformułowane i brzmią one następująco:
1.
Jakie są najczęstsze odchylenia w zakresie masy ciała, ciśnienia tętniczego
krwi, stężenia glukozy w populacji dzieci i młodzieży miasta Zgierza i Łęczycy?
2.
Czy wiek, płeć, miejsce zamieszkania mają związek z występowaniem otyłości
u dzieci i młodzieży?
3.
Czy istnieje związek pomiędzy otyłością a wartością ciśnienia tętniczego u
dzieci i młodzieży?
2
4.
Czy istnieje zależność pomiędzy płcią, wiekiem, miejscem zamieszkania
dziecka, rodzajem spożywanych posiłków i czasem spędzanym przed ekranem
TV/komputera?
5.
Jak rodzice oceniają nawyki dietetyczne oraz aktywność fizyczną dzieci?
6.
Czy istnieje zależność pomiędzy płcią, wiekiem, masą ciała dziecka
a otyłością brzuszną?
Kolejny rozdział przedstawia materiał oraz stosowane metody badawcze.
Do badania włączono na zasadzie dobrowolności 842 uczniów w tym 504 uczniów
szkół w Zgierzu i 338 uczniów szkół w Łęczycy oraz 1137 rodziców/opiekunów
prawnych dzieci w tym 728 osób w Zgierzu i 409 w Łęczycy.
Doktorantka jasno precyzuje kryteria włączenia. Do badania kwalifikowano dzieci i
młodzież w wieku 7 do 16 lat, uczniów szkół podstawowych, gimnazjum i liceum w
Zgierzu i w Łęczycy. Udział w badaniu brały tylko te dzieci, które wyraziły zgodę i
jednocześnie miały pisemną zgodę swoich rodziców. Każdego uczestnika badania
informowano o wynikach badań oraz o możliwości rezygnacji z badania w każdym
momencie jego trwania.
Badanie dzieci i młodzieży przeprowadzono w Zgierzu w roku szkolnym 2007/2008,
w Łęczycy w roku szkolnym 2008/2009. Protokół badania został zaakceptowany
przez
Komisję
Bioetyki
Uniwersytetu
Medycznego
w
Łodzi
Uchwała
nr
RNN/124/07/KE. Zgodę na jego wykonanie wydali również Przewodniczący Rady
Miasta i dyrektorzy placówek oświatowych, na terenie których, prowadzone było
badanie.
Na szczególne podkreślenie zasługuje wyjątkowa dbałość doktorantki o uzyskanie
wszystkich formalnych zezwoleń i zgód, co czyni tę pracę wyróżniającą się pod
względem etyki badań naukowych.
Badanie przebiegało etapowo.
Na zebraniach klasowych informowano rodziców uczniów o celu i planowanym
przebiegu badań oraz o konieczności wyrażenia pisemnej zgody na udział dziecka w
tym programie badawczym. Posłużono się techniką sondażu diagnostycznego
(technika ankietowa). Ankiety skierowane były zarówno do rodziców jak i dzieci a
ich wzory stanowią odpowiednio Aneks 1 i Aneks 2 pracy. Następnie u wszystkich
3
uczestniczących w badaniu dzieci wykonano: pomiary podstawowych parametrów
antropometrycznych, ciśnienia tętniczego metodą Korotkowa oraz stężenia glukozy
we krwi włośniczkowej na czczo.
Rozdział „Materiał i metodyka pracy” doktorantka
Pozwala
on
docenić
szeroki
zakres
przygotowała starannie.
przeprowadzonych
badań
umiejętność
posługiwania się przez doktorantkę instrumentarium naukowym.
Uzyskane dane analizowane były w oparciu o dobrze dobrane metody statystyczne.
W kolejnym rozdziale doktorantka omawia uzyskane wyniki badań. Zostały one
zebrane na 46 stronach druku. Zwraca uwagę nadzwyczaj staranna warstwa
edytorska rozdziału, która ułatwia zapoznanie się z wielką ilością uzyskanych
wyników.
W badanej populacji dzieci i młodzieży miasta Zgierza i Łęczycy stwierdzono, że
najczęstszym odchyleniem od przyjętej normy były: nadwaga, otyłość i wysokie
wartości ciśnienia tętniczego ≥c95. Ponadto u dzieci i młodzieży w Zgierzu częściej
niż w Łęczycy występowała nieprawidłowa glikemia na czczo.
Nadwagę i otyłość stwierdzono u ponad 30% badanej populacji. Natomiast niedobór
masy ciała występował u 7 % badanych
U chłopców w obu badanych populacjach stwierdzono częstsze występowanie
otyłości niż u dziewcząt. W Zgierzu najczęściej występowanie otyłości stwierdzono
w grupie 13-15-latków, w Łęczycy w grupie 7-12-latków.
Co ciekawe, z podobnym zjawiskiem spotkałem się analizując dane z województwa
lubelskiego, w których w jednym z powiatów nadwaga i otyłość pojawiały się w 2
pierwszych
latach
szkoły
podstawowej,
podczas
gdy
w
innym
w
wieku
gimnazjalnym.
Nadmierna masa ciała (nadwaga i otyłość) występowała w większym odsetku w
badanej populacji dzieci i młodzieży Zgierza niż w Łęczycy. Warto podkreślić, że w
całej badanej populacji otyłość dotyczy aż 11,2% dzieci i młodzieży.
Ciekawą obserwacją jest częstsze występowanie nieprawidłowej glikemii na czczo
w dzieci ze miasta średniej wielkości ( ok. 5%) niż z małego miasta ( poniżej 2%)
Wartości ciśnienia tętniczego ≥c95. częściej występowały u dzieci i młodzieży
otyłych, co jest oczywiście zjawiskiem znanym. Jednak tak definiowane
4
nadciśnienie tętnicze dotyczyło 29% chłopców i 13,5% dziewcząt, wskazując na
poważny problem medyczny i społeczny.
Najwięcej czasu przed ekranem TV/komputera spędzała młodzież w wieku 16 lat.
Wyniki badań potwierdzają również obserwację, że spędzanie czasu przed ekranem
sprzyja spożywaniu większej ilości przekąsek i pokarmów określanych zwyczajowo
jako „fast food”. Niepokojące są również wyniki wskazujące, że
zdecydowanie
mniej aktywne fizycznie były dziewczęta, a także to, że dzieci i młodzież
mniejszych miast (Łęczyca) spędzają znacznie więcej czasu przed ekranem
TV/komputera niż w miastach średniej wielkości.
Zarówno w Zgierzu jak i w Łęczycy ponad 50% rodziców oceniało aktywność
fizyczną dzieci jako prawidłową, nie zważając na długi czas spędzany przez dzieci
przed ekranem komputera czy telewizora. Prawie 90% rodziców akceptowało
nawyki dietetyczne dzieci, co w konfrontacji z dużą częstością występowania
nadwagi i otyłości jest zjawiskiem niepokojącym.
Stwierdzono że wśród dzieci otyłych najczęściej występował typ otyłości brzusznej.
Zwiększony obwód pasa, mogący świadczyć o otyłości brzusznej, częściej
obserwowano u chłopców i najczęściej w najmłodszej grupie wiekowej. Również
wysokie wartości ciśnienia tętniczego częściej występowały u dzieci z otyłością
brzuszną.
Mimo olbrzymiej liczby uzyskanych danych autorka przedstawia je niezwykle
skrupulatnie zachowując przy tym ich przejrzystość.
W następnym rozdziale dysertacji doktorantka prowadzi merytoryczną dyskusję
uzyskanych wyników w oparciu o dobrze dobraną aktualną literaturę polską i
światową. Na podkreślenie zasługuje fakt, że autorka ustosunkowuje się do
uzyskanych wyników z dużą ostrożnością, zdając sobie sprawę z ograniczeń
przeprowadzonych badań własnych.
Pracę podsumowuje 8 wniosków:
1. Otyłość stwierdzona u dużego odsetka dzieci i młodzieży zamieszkujących
miasto o średniej i małej populacji może stwarzać zagrożenie zdrowotne w
późniejszym okresie życia.
2. Częstość występowania otyłości wśród dzieci i młodzieży zamieszkujących
miasta o średniej i małej populacji tylko w niewielkim stopniu różni się od
5
częstości
występowania
tego
zjawiska
wśród
tej
grupy
wiekowej
rolę
czynników
zamieszkujących miasta o dużej populacji.
3. Analiza
wieloczynnikowa
wskazuje
na
kluczową
środowiskowych i płci w rozwoju nadwagi i otyłości.
4. U dzieci i nastolatków głównymi przyczynami otyłości współistniejącej często
z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego i niekiedy nieprawidłową
glikemią na czczo jest sposób odżywiania niezgodny z ogólnie przyjętymi
zaleceniami oraz mała aktywność fizyczna.
5. Zwiększony obwód pasa, sugerujący nadmierną dystrybucję tłuszczu w jamie
brzusznej, występuje częściej w młodszych niż w starszych grupach
wiekowych.
6. Antropometryczne cechy otyłości występują częściej u chłopców niż
u dziewcząt.
7. Niekorzystny styl życia sprzyjający rozwojowi otyłości i towarzyszącym jej
nieprawidłowościom jest na ogół akceptowany przez rodziców.
8. Wobec powszechnego występowania otyłości wśród dzieci i młodzieży
konieczne są wielokierunkowe, aktywne działania promujące prozdrowotny
styl
życia
późniejszym,
i
zmniejszające
zgodne
z
ryzyko
zasadami
występowania
Narodowego
powikłań
Programu
w
wieku
Zapobiegania
Nadwadze i Otyłości oraz Przewlekłym Chorobom Niezakaźnym poprzez
Poprawę Żywienia i Aktywności Fizycznej „POL-HEALTH”. W realizację tego
programu powinien być zaangażowany nie tylko system opieki zdrowotnej w
Polsce, ale w jak najszerszym zakresie rodzice, nauczyciele oraz media
publiczne.
Wnioski 2-7 wynikają bezpośrednio z uzyskanych wyników badań , natomiast
wnioski 1 i 8 mają charakter szeroko rozumianej słusznej konstatacji autorki.
Po rozdziale „Wnioski” autorka zamieszcza dobrze napisane streszczenie w języku
polskim i angielskim, odzwierciedlające w pełni poszczególne elementy rozprawy.
Po streszczeniach następuje zestawienie piśmiennictwa. Jest ono aktualne, dobrze
dobrane, obejmuje 165 pozycji literaturowych z odpowiednim udziałem publikacji
polskich autorów.
Na zakończenie podano precyzyjnie wyedytowany spis tabel i rycin.
6
W umieszczonych dalej aneksach czytelnik znajduje wzory stosowanych w badaniu
ankiet.
Z obowiązku recenzenta pragnę podzielić się z doktorantką kilkoma refleksjami:
1. We wstępie pracy ( rozdział 1.2) doktorantka pisze, że tkanka tłuszczowa
wchodzi w skład ośrodkowego układu nerwowego – uważam to stwierdzenie
za dość kontrowersyjne (mimo podania przez autorkę odpowiednich
referencji literaturowych)
2. Podczas przygotowania dysertacji do druku proponowałbym prowadzić
dyskusję w 3 osobie liczby pojedynczej.
3. Proponowałbym rozważenie rezygnacji z wniosków 1 i 8, które mają
charakter zbyt ogólny.
Uwagi te mają charakter głównie edytorski i nie umniejszają wartości pracy.
Reasumując, całość rozprawy oceniam pozytywnie. Temat pracy jest niezwykle
aktualny i interesujący. Jasno sformułowany cel pracy został w pełni osiągnięty w
oparciu o prawidłowo dobraną metodykę. Wyniki badań przedstawione zostały w
sposób klarowny a następnie omówione w oparciu o wyniki badań innych autorów z
ze świadomością ograniczeń badań własnych.
Wnioski kończące pracę dowodzą, że cel badania został w pełni realizowany i
przeprowadzone badanie pozwoliło uzyskać odpowiedzi na 6 pytań postawionych w
założeniach pracy.
Przedstawioną do recenzji pracę oceniam wysoko. Stanowi ona własny dorobek
naukowy autorki i świadczy o umiejętności
samodzielnego zaprojektowania i
przeprowadzenia badań w oparciu właściwie dobrane instrumentarium badawcze ,
stanowiąc oryginalne rozwiązanie problemu naukowego.
Uzyskane wyniki wnoszą element nowości do współczesnego stanu wiedzy i a także
niosą ze sobą ważny aspekt praktyczny.
Rozprawa spełnia warunki aktualnie obowiązującej Ustawy o stopniach naukowych i
tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki odnośnie stopnia doktora nauk
medycznych.
7