DEKLARACJA CZŁONKOSTWA W UKS NOWY KLUB PŁYWACKI

DEKLARACJA CZŁONKOSTWA W UKS NOWY KLUB PŁYWACKI
ORAZ UCZESTNICTWA
W ZAJĘCIACH SEKCJI PŁYWACKIEJ UKS NOWY KLUB PŁYWACKI
Dane dziecka
Imię i nazwisko …………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………
PESEL ………………………………………………………………………
Telefon rodzica/opiekuna prawnego …………………………………….
Telefon dziecka …………………………………………………………….
Adres e-mail rodzica/opiekuna prawnego
……………………………………………………………………………….
Deklaruję przystąpienie mojego dziecka/podopiecznego prawnego
……………………………………………………………………………….
do Uczniowskiego Klubu Sportowego NOWY KLUB PŁYWACKI w Bielsku-Białej.
Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka/podopiecznego prawnego
………………………………………………………………………………
w zajęciach sekcji pływackiej UKS NOWY KLUB PŁYWACKI
Oświadczam, że wszystkie informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć wpływ na uprawianie
sportu (przebyte i przewlekłe choroby, zażywane lekarstwa itp.) przekażę lekarzowi sportowemu w
trakcie okresowych badań zawodników.
Akceptuję Regulamin sekcji pływackiej UKS NOWY KLUB PŁYWACKI
……………………………………………………………………
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Akceptuję Regulamin sekcji pływackiej UKS NOWY KLUB PŁYWACKI
……………………………………………………………………
data i czytelny podpis dziecka