Choroby tarczycy w ciąży

Choroby tarczycy w ciąży
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
WUM ul. Karowa 2
Anna Dąbrowska-Jakubiak
PLAN PREZENTACJI
• FIZJOLOGIA TARCZYCY W CIĄŻY
• ZNACZENIE JODU W CIĄŻY
• DIAGNOSTYKA CZYNNOŚCI TARCZYCY
W CIĄŻY
• PATOLOGIA TARCZYCY W CIĄŻY
FIZJOLOGIA TARCZYCY W CIĄŻY
↑ ESTROGENY
↑ TBG
↓ FT4
przechodzenie J przez
łożysko do płodu
↑ TSH
↑ klirensu
nerkowego J
NIEDOBÓR JODU
↑↑↑ HCG
↑OBJ.TARCZYCY
↑ PROD. HT
TBG W CIĄŻY
- stęż. wzrasta 2x, plateau ok.15-20 tyg. ciąży
- wzrost spowodowany jest działaniem
estrogenów zwiększających syntezę TBG i
zmniejszających klirens wątrobowy TBG
- zwiększone stęż.TBG powoduje wzrost puli hor.
związanych i wzrost prod. HT w ciąży o ok. 50%
↑ produkcji HT o 50%:
- pomaga utrzymać stałe stęż.wolnych HT
- zapewnia dostępność matce i dziecku
- wynika z:
- częściowej degradacji przez dejodynazę łożyskową
t.3,
- przechodzenia niewielkiej ilości HT przez łożysko,
- stymulacji HCG,
- zwiększonej masy ciała ciężarnej.
TYREOTROPOWE DZIAŁANIE HCG
- wynika z podobieństwa budowy do TSH
(podjedn. α obu hormonów mają tę sama budowę)
- wykazuje powinowactwo do receptora TSH
- w I-szym trym. jest to główny czynnik tyreotropowy
(szczyt wydz. HCG w 10 tyg. = spadek wydz. TSH)
- HCG nie poddaje się hamowaniu zwrotnemu
przez HT
(u ok.20% ciężarnych w I trym.TSH < 0,2, u 5% również w II trym, a
u 2%ciężarnych - tyreotoksykoza)
PRZEPUSZCZALNOŚĆ ŁOŻYSKA
PŁÓD
MATKA
TRH
TSH
T3,T4
TRAb
aTPO, aTG
J, 131J
tyreostatyki
ß-adrenalityki
Ł
o
ż
y
s
k
o
• Przepuszczalność łożyska dla HT jest
ograniczona.
• Dziecko korzysta przez cały okres ciąży z
HT matki.
• Nie da się leczyć niedoczynności tarczycy
płodu podawaniem T4 lub T3 matce.
CZYNNOŚĆ TARCZYCY PŁODU
•
•
•
•
•
16-17 dzień ciąży formowanie się tarczycy
ok. 5 tyg. ciąży prod. tyreoglobuliny
ok.12 tyg. aktywny wychwyt jodu
ok.12-14 tyg. prod. śladowych ilości T4
od ok.20tyg. rec.dla TSH na tyreocytach
reaguja na TSH i na p/ciała p/recep.
• od 26 tyg. aktywna funkcja tarczycy płodu
W mózgu 9-10 tyg. zarodków obecność:
• T3
• recep. dla T3
• 5’dejodynazy t.2
Wniosek:
HT są niezbędne do prawidłowego
rozwoju OUN.
METABOLIZM JODU U CIĘŻARNEJ
Wzrost zapotrzebowania na jod spowodowany
jest:
- wzrostem prod.T4
- przechodzeniem J do płodu
- wzrostem klirensu nerkowego
U karmiącej dobowa utrata jodu w pokarmie to
ok.100 µg/d
(produkcja pokarmu 0,6-0,8 l/d,
zawartość jodu 146 µg/l)
ZNACZENIE WŁAŚCIWEJ PODAŻY
JODU U CIĘŻARNYCH I KARMIĄCYCH
konieczność zapewnienia dziecku
dostatecznych ilości jodu i HT
↓
wpływ HT na rozwój mózgu trwa od 2 m.ż.
płodu do 2-3 lat po urodzeniu
NIEDOBÓR JODU W CIĄŻY
jednoczesną przyczyną
• niedoczynności tarczycy u matki,
• niedoczynności tarczycy u płodu
↓
- wzrost TSH i tworzenie się wola
- mały i umiarkowany niedobór J →
zaburzenia rozwoju psychoruchowego
- duży niedobór J → rozwój kretynizmu
• Rekomendowane przez WHO dzienne
spożycie jodu dla kobiet ciężarnych i
karmiących wynosi 250 µg/dobę.
• Zapewnia to podanie dodatkowo 150200µg jodu w postaci KJ lub prep.
wielowitaminowych zawierających jod.
• Nie można przekraczać 2-krotnej
rekomendowanej podaży, czyli 500µg
jodu/dobę.
POLSKI PROGRAM
PROFILAKTYKI JODOWEJ
• od 1997r. obowiązkowe jodowanie soli
kuchennej 30 mg KJ/1kg soli
• jodowanie odżywek dla niemowląt 10 µg
KJ/100ml
• suplementacja kobiet ciężarnych i
karmiących 200µg jodu w tabletkach
(+dieta bogata w jod – nabiał, ryby, owoce
morza)
O NIEDOBORZE JODU U CIĘŻARNEJ
MOGĄ ŚWIADCZYĆ:
- ↑TSH
- ↓ FT4 i ↑ FT3 ( ↑ T3/T4)
- wzrost obj. tarczycy
OCENA CZYNNOŚCI TARCZYCY
U CIĘŻARNYCH
• stęż. TSH
• stęż. wolnych HT
lub całk. HT (norma dla ciężarnej = norma
populacyjna x1,5 )
NORMY STĘŻEŃ TSH
za górny zakres normy we wszystkich
trymestrach ciąży przyjęto
TSH ≤ 2,5mj.m/l
(Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne 2011r.)
TSH > 2,5 mj.m/l
↓
diagnostyka w kier.przewlekłego
lifocytowego zap.tarczycy
(wHT, aTPO, aTG, USG tarczycy)
Stwierdzenie w dowolnym czasie ciąży
izolowanego obniżenia stęż.
TSH < dolnej normy
nie upoważnia do rozpoznania
nadczynności tarczycy i wymaga
dodatkowych oznaczeń FT4 i FT3.
NORMY STĘŻEŃ wHT
pod koniec I trym. mogą sięgać górnego
zakresu normy populacyjnej, a nawet go
nieco przewyższać
w II i III trym. stęż. wHT może spaść o
7-30% wartości z początku ciąży
CHOROBY TARCZYCY W CIĄŻY
•
•
•
•
Niedoczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy
Poporodowe zapalenie tarczycy
Nowotwory tarczycy
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY W
CIĄŻY
JAWNA :
↑TSH i ↓ FT4 w sur.
wystepuje u 0,3-0,5% ciężarnych
SUBKLINICZNA :
↑ TSH i stęż. FT4 w normie
występuje u 2-3% ciężarnych
PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
• w skali światowej niedobór jodu
• w rejonach prawidłowej podaży jodu –
przewlekłe limfocytowe zap. tarczycy
( aTPO wykrywa się u ok.50% pacj.z subkliniczną
niedocz.t. i u ok. 80% z jawną)
• rzadziej jatrogenne
(strumektomia, leczenie 131J, naświetlanie głowy i szyi
lub niewłaściwe stosowanie tyreostatyków w
lecz.nadczynności tarczycy)
PODEJRZENIE NIEDOCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
sugerują:
-obecność wola, przebyta tyreoidektomia, napromienianie szyi,
131J
-wiek > 30 lat
-leczenie niepłodności, przebyte poronienia, porody p/wczesne
-urodzenie dziecka z wrodzoną niedoczynnością tarczycy
-rozwój nadciśnienia tętniczego
-niedokrwistość oporna na leczenie
-choroby tarczycy w wywiadzie i w rodzinie
-choroby z autoagresji, zwłaszcza cukrzyca t.1
-otyłość olbrzymia BMI>40kg/m2
-leczenie litem, amiodaronem
OBJAWY NIEDOCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
Najczęściej u ciężarnych niedoczynność ma
charakter subkliniczny,
objawy hypotyreozy skąpe lub nieuchwytne,
maskowane przez ciążę:
-osłabienie, senność, zaparcia, zwiększenie
masy ciała
Typowe dla niedoczynności tarczycy to:
-szorstkość skóry i nietolerancja zimna
KONSEKWENCJE NIEDOCZYNNOŚCI
TARCZYCY U CIĘŻARNEJ
• poronienie samoistne
• poród p/wczesny
• zwiększone ryzyko nadciśnienia tętniczego
(u 22% ciężarnych z jawną i 15% z utajoną niedoczynnością, 7,6%
bez patologii tarczycy)
• zwiększone ryzyko rozwoju niedokrwistości
• przedwczesne odklejenie łożyska
• krwotok poporodowy
Łącznie może to oznaczać nawet 60% ryzyko utraty płodu.
(dotyczy jawnej niedoczynności tarczycy)
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
CIĘŻARNEJ A STAN DZIECKA
Najistotniejszym aspektem są zaburzenia
rozwoju umysłowego u dzieci.
W subklinicznej postaci wpływ na rozwój
psychomotoryczny dziecka jest nieistotny.
U 2% dzieci matek z ch.Hashimoto i
niedoczynnością rozwija się wrodzona
przemijająca niedoczynność tarczycy
(przejście TBAb przez łożysko)
LECZENIE NIEDOCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
Zgodnie z wytycznymi PTE z 2011r.
leczenia wymaga zarówno jawna, jak i
subkliniczna niedoczynność tarczycy u
ciężarnych.
Celem leczenia jest utrzymanie
stęż. TSH < 2,5 mj.m/l
LECZENIE NIEDOCZYNNOŚCI
TARCZYCY U CIĘŻARNEJ
polega na podawaniu preparatu
LEWOTYROKSYNY
Nie stosuje się w substytucji ciężarnych
preparatu zawierającego L-T3.
LECZENIIE NIEDOCZYNNOŚCI
TARCZYCY U CIĘŻARNYCH
Należy:
• u kobiety leczonej przed ciążą zwiększyć dawkę
L-T4 o 30-50% po potwierdzeniu ciąży
• u kobiety z niedoczynnością tarczycy
rozpoznaną w ciąży podać L-T4 w dawce
pokrywającej przypuszczalne dobowe
zapotrzebowanie
Po uzyskaniu prawidł. stęż.TSH kontrola co 4-6
tyg.
LECZENIE PO PORODZIE
- zmniejszyć dawkę L-T4 do stosow. przed ciążą
lub
-zmniejszyć o połowę w stos. do dawki przed
porodem.
Kontrola po 6 tyg., a następnie po 3, 6, 12
m-cach od porodu.
Nie ma p/wsk do karmienia piersią.
L-T4 do mleka przechodzi w śladowych ilościach.
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY A
CIĄŻA
Rozwija się u 2-3% kobiet ciężarnych
Najczęstsza przyczyna:
-tyreotoksykoza ciężarnych (stanowi ok. 70%
przyp. nadczynności tarczycy w ciąży)
-chor. Graves-Basedowa
Rzadziej:
-wole guzowate nadczynne
Wyjątkowo:
- podostre zap.tarczycy
- zaśniad groniasty
NASTĘPSTWA NADCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
DLA MATKI
-zastoinowa niewydolność krążenia,
-nadciś.tętnicze,
-poród p/wczesny,
-stan p/rzucawkowy,
-przełom tyreotoksyczny w okr.okołoporodowym
DLA DZIECKA
- ↓ waga urodz.
- ↑ wad wrodz.
- ↑ śmiertelności
okołoporod.
- wrodz.nadczynność tarczycy
ROZPOZNANIE NADCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
Rozpoznanie nadczynności tarczycy
- klinicznie moze być utrudnione, w ciąży, nawet u kobiet
w stanie eutyreozy, stwierdza się objawy
hipermetaboliczne (nietolerancja ciepła, potliwość,
nadpobudliwość emocjonalna)
Ważne objawy:
- brak przyrostu masy ciała lub chudnięcie
- osłabienie siły mięśniowej
- tachykardia > 100/min
- obecność wola i orbitopatii tarczycowej
DIAGNOSTYKA NADCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
↓ TSH → diagnostyka różnicowa
fizjologicznie ↓ TSH w I trym.
- przejściowa ciążowa nadczynność
tarczycy
- rzeczywista nadczynność tarczycy
(chor.Graves-Basedowa, wole guzowate
toksyczne)
DIAGNOSTYKA NADCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
↓ TSH w końcowym okresie I trym. może
być wynikiem pobudzenia wydzielania HT
wskutek wysokiego stęż. HCG (szczyt 10
tydz, niskie plateau od ok. 18tyg)
↓ TSH nie jest w tym przypadku dowodem
istnienia nadczynności tarczycy.
TSH w kolejnych tygodniach ulega
normalizacji.
TYRETOKSYKOZA CIĘŻARNYCH
- występuje w I-szym trym.ciąży
- dotyczy 2-3% wszystkich ciąż
- jest łagodną samoograniczającą się postacią
nadczynności tarczycy
- wynika z nadmiernego pobudzenia tarczycy
przez HCG
- usposabia do niej c.bliźniacza, ciążowa chor.
trofoblastyczna
- często towarzyszy niepowściągliwym wymiotom
ciężarnych
TYREOTOKSYKOZA CIĘŻARNYCH
- ustępuje przed 20 tyg. ciąży
- charakteryzuje się brakiem wola,
wytrzeszczu i innych cech ch.GravesBasedowa
- w sur. nie stwierdza się obecności TRAb
- nie wpływa na przebieg ciąży i stan
dziecka
- lecz. tyreostatykami nie jest zalecane
Podstawą rozpoznania nadczynności
tarczycy u ciężarnej jest stwierdzenie
↑ wHT przy ↓ TSH
+ ocena stęż.TRAb
- USG może być nierozstrzygające
- bad. radioizotopowe – p/wskazane !
LECZENIE NADCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
• Wskazaniem do leczenia jest jawna
nadczynność tarczycy.
• Lecz. zachowawcze tyreostatykami,
β-adrenolikami, rzadko tyreoidektomia.
• Leczenie 131J u ciężarnych jest
bezwzględnie p/wskazne !
LECZENIE NADCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
I TRYM. – PROPYLOTIOURACYL (PTU)
II i III TRYM. – TIAMAZOL
PTU - hepatotoksyczność
↓
ograniczenie stosowania do I trym
później zamiana na Tiamazol
LECZENIE NADCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
W trakcie leczenia → FT4 zbliżone do
górnej granicy normy.
Kontrola TSH i FT4 co 2-4 tyg.
Nie zaleca się stosowania terapii łączonej:
leku p/tarczycowego i tyroksyny.
LECZENIE NADCZYNNOŚCI
TARCZYCY W CIĄŻY
•
•
•
•
LECZENIE OPERACYJNE
optymalnie w II trym.
jeśli ciężkie obj. uboczne w trakcie
podawania tyreostatyków
nieskuteczne lecz. małymi dawkami
brak akceptacji pacjentki na proponowane
lecz. zachowacze
Leczenie farmakologiczne nie jest p/wskazaniem
do karmienia piersią.
Metimazol < 20 mg/dobę → bezpieczny dla
dziecka.
Przestrzeganie godzin karmienia i dawkowania
leku !
Monitorowanie czynności tarczycy noworodka.
POPORODOWE ZAPALENIE
TARCZYCY
Definiowane jest jako zaostrzenie bądź
ujawnienie się autoimmunologicznej
choroby tarczycy w ciągu 12 m-cy po
porodzie lub poronieniu samoistnym lub
sztucznym.
POPORODOWE ZAPALENIE
TARCZYCY
Może przebiegać pod postacią:
• przejściowej nadczynności ( związanej z
destrukcją tyreocytów)
• przejściowej niedoczynności
• przejściowej nadczynności z następującą
po niej niedoczynnością
POPORODOWE ZAPALENIE
TARCZYCY
• występuje u ok. 1-21% kobiet po porodzie
(zmienność kryteriów rozp., różnice genetyczne, zmienne
zaopatrzenie w jod)
• częściej u kobiet:
- z (+) mianem aTPO
- po przebytym epizodzie PZT
(ryzyko po kolejnej ciąży 70%)
- u kobiet z innymi ch. autoimmunologicznymi
(ch.G-B, cukrzyca t.1,przewlekłe wirusowe zap.wątroby, toczeń)
POPORODOWE ZAPALENIE
TARCZYCY - LECZENIE
FAZA NADCZYNNOŚCI – lecz.objawowe,
ewent. ß-blokery
( destrukcyjna etiologia→tyreostatyk nie ma
uzasadnienia)
FAZA NIEDOCZYNNOŚCI – zastosowanie L-
T4, po roku próba odstawienia poprzez
redukcję dawki i kontr. TSH.
10-20% pacjentek z PZT rozwinie trwałą
niedoczynność tarczycy.
NOWOTWORY TARCZYCY W CIĄŻY
• Częstość raka tarczycy w guzkach
wykrytych w ciąży waha się w zakresie
15-50% (preselekcja i mała liczebność grup)
• Jeśli wynik hist.-pat. wskazuje na raka –
rozważyć zab. operacyjny
• Optymalny czas – II trym. ciąży ( < 24 tyg.)
NOWOTWORY TARCZYCY W CIĄŻY
• Rak brodawkowaty – oper. może być przełożona
na okr. poporodowy.
• Rak rdzeniasty i uzasadnione podejrzenie raka
pęcherzykowego – tyreoidektomia w II trym.
ciąży.
• Jeżeli rak tarczycy zostaniie wykryty w III trym. –
postępowanie operacyjne powinno być
odroczone po porodzie.
Wyjątek – rak anaplastyczny.
• Ryzyko powikań strumektomii w czasie ciąży
jest 2x większe niezależnie od przyczyny oper.
NOWOTWORY TARCZYCY W CIĄŻY
• W przypadku odroczenia operacji na okr.
poporodowy – monitorować stan tarczycy:
- USG w każdym trymestrze
- lecz. L-T4 → ↓TSH (0,1-0,5mj.m/l)
• Leczenie 131J można przeprowadzić
dopiero 1-2 m-ce po zakończeniu laktacji
NOWOTWORY TARCZYCY W CIĄŻY
• U ciężarnych leczonych wcześniej z
powodu zróżnicowanego raka tarczycy
należy kontynuować leczenie L-T4 i
utrzymywać TSH pomiędzy 0,1 a 0,5
mj.m/l, FT4 – w górnej normie.
• Dawki supresyjne L-T4 wymagają zwykle
zwiększenia o 10-30%.
Dziękuję 