Wniosek o wypłatę z Rachunku lub Rachunku lokacyjnego „Sposób

*C016*
Wniosek o wypłatę z Rachunku
lub Rachunku lokacyjnego „Sposób na Przyszłość”
Polisa nr
Imię i nazwisko Przedstawiciela Nr Przedstawiciela Nr Oddziału Prosimy wypełnić drukowanymi literami
Właściciel polisy
Nazwisko
Imiona
PESEL Uwaga: Do wniosku o wypłatę należy dołączyć kopię dowodu osobistego.
Dane niezbędne do pełnej obsługi Umowy, w tym zarządzania polisą on-line
Nr telefonu
komórkowego1
E-mail
1
Na podany powyżej numer telefonu komórkowego zostanie przesłane hasło, które umożliwi samodzielne zarządzanie polisą przez Internet (szczegóły na www.nn.pl).
Ważne informacje dotyczące wypłaty
Wypłata z Rachunku
• podlega opłacie zgodnie z Tabelą Limitów i Opłat
• po wypłacie wartość jednostek uczestnictwa pozostałych na Rachunku musi być równa co najmniej wartości Składki ochronnej za Rok polisowy.
Wypłata z Rachunku lokacyjnego
• w przypadku wskazania kwoty wyższej niż wartość Rachunku lokacyjnego, Nationale‑Nederlanden wypłaci wartość tego rachunku.
Wypłata z Rachunku i Rachunku lokacyjnego
• Wypłata zostanie zrealizowana ze wskazanych w poniższej tabeli Funduszy; w przypadku nieokreślenia Funduszu, z którego ma być zrealizowana
wypłata, Nationale‑Nederlanden sprzeda Jednostki uczestnictwa z każdego Funduszu proporcjonalnie do łącznej wartości Jednostek uczestnictwa
zarejestrowanych na Rachunku.
• Wypłata podlega opodatkowaniu zgodnie z niżej przytoczonymi przepisami:
• osoby fizyczne: w przypadku ubezpieczeń związanych z funduszami kapitałowymi w rozumieniu art. 5a pkt 14 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r.
o podatku dochodowym od osób fizycznych dochód uzyskany z tytułu inwestowania składki ubezpieczeniowej, podlega opodatkowaniu 19%
zryczałtowanym podatkiem dochodowym od osób fizycznych. Dochodem tym jest różnica między wypłaconą kwotą świadczenia a sumą składek
wpłaconych do zakładu ubezpieczeń, które zostały przekazane na fundusz kapitałowy. Podatek zostanie pobrany przez Nationale‑Nederlanden
przed dokonaniem wypłaty, stosownie do art. 41 ust. 4 w związku z art. 30a ust. 1 pkt 5 oraz art. 52a ust. 1 pkt 3 powołanej ustawy.
• osoby prawne: opodatkowanie reguluje art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 15 lutego 1992r. o podatku dochodowym od osób prawnych.
Wypłata (prosimy o wybranie tylko jednej opcji)
n wypłata z Rachunku n wypłata z Rachunku lokacyjnego
Opcja A n Kwota wypłaty zł (jednostki uczestnictwa zostaną odpisane proporcjonalnie z każdego funduszu)
Słownie
Przyjmuję do wiadomości, że wniosek o wypłatę z Rachunku zostanie rozpatrzony pod warunkiem wpłacenia wszystkich zaległych Składek.
W przypadku zaległości wyrażam zgodę na pokrycie brakujących składek z wypłaty, o którą proszę powyżej. n Tak n Nie
Opcja B n Prosimy wskazać Fundusze, z których wypłata ma zostać zrealizowana:
Nr
Nazwa Funduszu
Procent
Nr
Fundusze akcyjne (wysokiego ryzyka)
Procent
Fundusze mieszane (średniego ryzyka)
F014
UFK NN Akcji
%
F046
UFK NN Portfel Inwestycyjny Stabilny
%
F033
UFK NN Selektywny
%
F047
UFK NN Portfel Inwestycyjny Wzrostowy
%
F035
UFK NN Akcji Środkowoeuropejskich
%
F015
UFK NN Stabilnego Wzrostu
%
F037
UFK NN (L) Globalny Spółek Dywidendowych
%
T001
UFK NN Perspektywa 2020
%
F038
UFK NN (L) Spółek Dywidendowych USA
%
T002
UFK NN Perspektywa 2025
%
F039
UFK NN (L) Europejski Spółek Dywidendowych
%
T003
UFK NN Perspektywa 2030
%
F040
UFK NN (L) Japonia
%
T004
UFK NN Perspektywa 2035
%
F041
UFK NN (L) Nowej Azji
%
T005
UFK NN Perspektywa 2040
%
F042
UFK NN (L) Rynków Wschodzących
%
T006
UFK NN Perspektywa 2045
%
F043
UFK NN (L) Ameryki Łacińskiej
%
F032
UFK NN Zrównoważony
%
Fundusze dłużne (średniego ryzyka)
14.07.2015
Nazwa Funduszu
Fundusze dłużne (niskiego ryzyka)
F045
UFK NN (L) Globalny Długu Korporacyjnego
%
F048
UFK NN (L) Obligacji Rynków Wschodzących
%
UFK NN Perspektywa: można wybrać wyłącznie te UFK,
których Data docelowa występuje w czasie trwania Umowy
F031
UFK NN Obligacji Plus
%
Fundusze gotówkowe i pieniężne (niskiego ryzyka)
F030
UFK NN Gotówkowy
%
Strona 1 z 2
Sposób wypłaty
n przeksięgowanie na polisę/wniosek nr
n wpłata dodatkowa/rachunek lokacyjny TUL0 n na poczet przyszłych składek
n przelew na rachunek bankowy
(Dla umów: FIR, PUL0, PUL2, ULR, TCP0 potrzebny oddzielny wniosek odnośnie sposobu alokacji. Dla umów TUL0, ULS0, REN1 alokacja zgodnie z OWU.)
Uwaga: Jeśli nazwa właściciela nie zostanie uzupełniona, Nationale‑Nederlanden uzna, że właścicielem rachunku jest osoba występująca z wnioskiem.
Nazwa właściciela
Nazwa Banku
Nr rachunku
bankowego
Adres właściciela (uzupełnić tylko jeśli właścicielem rachunku jest inna osoba niż występująca z wnioskiem)
Oświadczenie Właściciela polisy
Oświadczam, że uzyskałem zgodę Ubezpieczonego na wprowadzenie tej zmiany w Umowie.
Właściciel polisy
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Przedstawiciel
Podpis Podpis
Data 14.07.2015
Data Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443;
NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości
Strona 2 z 2