Żółta karta kwalifikacji dorosłego pacjenta
Transkrypt
Żółta karta kwalifikacji dorosłego pacjenta
Załącznik nr1 do Zarządzenia nr 52/ 2008 Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu ul. M. Curie-Skłodowskiej 9 , 41-800 Zabrze tel: (32) 37 33 664, fax: (32) 37 33 786 ; tel:(32) 37 33 856, fax:(32) 37 33 808 KARTA KWALIFIKACJI PACJENTA ………………………………………………………. (Data, imię, nazwisko i podpis osoby dokonującej wpisu) DO ODDZIAŁU KLINICZNEGO KARDIOCHIRURGII I TRANSPLANTOLOGII Oddział NFZ Kod Nazwisko Imię Data urodzenia / Wiek l / Płeć M Numer telefonu K - Nr historii choroby P-PESEL* / Adres: Województwo ………………………………………………… Miejscowość……………………………………..Kod pocztowy ……………………….. Gmina…………………………..………………….ULICA…………………………………………………………….NR DOMU…………NR LOKALU…………… Rozpoznanie (kod )+nazwa ……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Przewidywana procedura (kod)+nazwa ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Przewidywany kod świadczenia z kontraktem z NFZ / MZ ……………..……………………………………………………………………………………………….. ♦ HBs data ♦ Szczepienia p- WZW □1 □2 □3 data ♦Grupa krwi Rh ♦ MRSA-nos BMI: Lekarz przedstawiający/kierujący □ TAK □ NIE data ♦ MRSA-gardło □ TAK □ NIE data Oddział Telefon Miejscowość Szpital Ponowna kwalifikacja □ TAK □ NIE Pieczątka lekarza przedstawiającego /kierującego WYWIAD Dławica piersiowa □ TAK □ NIE CCS □stabilna □ niestabilna □ zawał zagraŜający □ zawał świeŜy NYHA □ I □ II □ III □ IV □ I □ II □ III □ IV Przebyty zawał □ TAK □ NIE 1 data 2 lokalizacja data lokalizacja Czynniki ryzyka □ Nadciśnienie □ Cukrzyca t. I MiaŜdŜyca tętnic szyjnych MiaŜdŜyca tętnic biodrowych □ Cukrzyca t. II □ Chal/Trigl □ Ob. rodzinne □ Papierosy □ Otyłość □ Zawód □ TAK □ NIE □ TAK □ NIE Komentarz Komentarz Inne waŜne obciąŜenia niesercowe BADANIA NIEINWAZYJNE EKG spoczynkowe Rytm □zatokowy □FA □ekstrasystolie □niedokrwienie □bez niedokrwienia □przebyty zawał □prawidłowe □ inne EKG wysiłkowe □dodatnie □ujemne MET Lokalizacja UKG / LV. MV EF Kurczliwość regionalna AoV Inne waŜne informacje □ brak poprawy brak cech Ŝywotności TV PV lo Test dobutaminowy □poprawa Lokalizacja zachowana Ŝywotność lokalizacja Izotopy lo * w przypadku braku numeru PESEL wpisać jeden z wybranych kodów: R- osobisty numer identyfikacyjny, D- seria i numer dowodu osobistego, T- seria i numer paszportu, I- nazwa, seria i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, NN – numer dokumentacji medycznej. Lipiec 2008 BADANIA INWAZYJNE Data / RA śr Numer badania k RV RA śr LV / PA / k RV PA / / Ao śr / / śr / PW PW śr / śr / śr TPG j.Wooda PVR TPG PVR LVEDP Mv-gradient MVR AoV-gradient AoVR TV-gradient TVR PV-gradient PVR Przeciek EF Kurczliwość regionalna Koronarografia Ocena ryzyka operacyjnego wg EUROSCORE Wiek ponad 60 lat, +1 punkt co 5 lat płeć Ŝeńska Przewl.choroby płuc(lecz.sterydami) Zmiany naczyniowe pozasercowe Zaburzenia neurologiczne Zabiegi z otwarciem w. osierdziowego Kreatynina>µmoli/1 Aktywne zapalenie wsierdzia VT, FA, IABP, ONN, masaŜ serca, resp. NChW z ciągłym wlewem NTGtv LVEF 30 – 50 % LVEF > 30 % 2 3 3 2 1 3 Zawał serca < 90 dni Nadciśn płucne PAPsk> 60mmHg Zabieg w trybie natychmiastowym Zabieg inny niŜ CABG Zabieg na aorcie piersiowej Pozawałowy ubytek przegrody 2 2 2 2 3 4 punktów RAZEM RYZYKO 1 1 1 2 2 3 □Małe ( 0-2 pkt., śmiertelność: 0,8) □Średnie (3-5 pkt., śmiertelność:3,0 ) □DuŜe ( 6 i więcej pkt., śmiertelność: 11,2) KWALIFIKACJA Data WYNIK □ CABG □ wada serca □ CABG + wada □ OHT □ PTCA □grupa obserwacyjna □ leczenie zachowawcze □ Hybryda (MIDCAB + PCI) □ Inne lo Tryb kwalifikacji □ Pilny □ Stabilny □ Nagły Termin zabiegu Zabieg odroczony Z powodu : Miesiąc Dzień Rok Miejsce kwalifikacji : □ Poradnia □ Szpital □ jednostka zewnętrzna Leczenie □ Operacja □ PTCA Lekarz kwalifikujący Data Opis miesiąc rok