wniosek o wyplate swiadczenia1_Layout 1
Transkrypt
wniosek o wyplate swiadczenia1_Layout 1
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Dotyczy roszczenia numer (wypełnia 4Life Direct) Numer druku: MC/4LD/II/v1/12.03.2013 INFORMACJE OGÓLNE 1. Prosimy wypełnić wniosek DUŻYMI LITERAMI. 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty wskazane poniżej. 3. Wypełniony i podpisany wniosek oraz wymagane dokumenty prosimy przesłać na adres: 4Life Direct sp. z o.o. Dział Roszczeń ul. Puławska 405 02-801 Warszawa LISTA WYMAGANYCH DOKUMENTÓW 1. Wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia. 2. Skrócony odpis aktu zgonu (w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie). 3. Kopia karty statystycznej do aktu zgonu (w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu). 4. Uwierzytelniona kopia dowodu osobistego osoby uprawnionej do odbioru świadczenia lub kopia dowodu osobistego oraz innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (paszport, prawo jazdy). Jeżeli przyczyną śmierci był nieszczęśliwy wypadek prosimy dodatkowo o dołączenie: 5. Kopii dokumentacji medycznej jeżeli zgon w wyniku NW nastąpił w szpitalu. 6. Wypełnionego wniosku – oświadczenie lekarza. 7. Kopii protokołu powypadkowego z policji lub prokuratury. 8. Protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – dotyczy wypadku w miejscu pracy. 1. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ (ZMARŁEGO) Numer polisy Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL 2. DANE UPOSAŻONEGO Stopień pokrewieństwa z osobą ubezpieczoną (zmarłą) Imię i nazwisko Data urodzenia Seria i numer dowodu osobistego PESEL ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Kod pocztowy Numer domu Miejscowość Numer mieszkania Poczta Adres e-mail Numer telefonu * w sytuacji występowania więcej niż jednego uposażonego prosimy o wypełnienie osobnych „wniosków o wypłatę świadczenia”. 3. DANE PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ wypełnić w przypadku gdy uposażonym jest osoba małoletnia Jestem: (zaznaczyć właściwe pole) rodzicem kuratorem opiekunem prawnym rodzicem zastępczym Imię i nazwisko Data urodzenia Seria i numer dowodu osobistego PESEL ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Kod pocztowy Numer telefonu Numer domu Miejscowość Poczta Adres e-mail 4. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGONU OSOBY UBEZPIECZONEJ Data zgonu Data NW Miejsce zgonu (szpital, dom, itp.) Adres miejsca zgonu (szpitala, innej placówki medycznej) Numer mieszkania PRZYCZYNA ZGONU (prosimy o podanie szczegółów związanych ze zgonem, okoliczności, które doprowadziły do śmierci – data NW) 5. DANE LEKARZA/PLACÓWKI MEDYCZNEJ MOGĄCEGO UDZIELIĆ INFORMACJI NA TEMAT ZDARZENIA Imię i nazwisko/ nazwa placówki Adres szpitala/ przychodni Numer telefonu placówki medycznej 6. DANE POLICJI/PROKURATURY PROWADZĄCEJ DOCHODZENIE Numer telefonu 7. UPOWAŻNIENIE UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ Upoważniam 4Life Direct sp. z o.o. do przekazania przyznanego świadczenia (prosimy o wybranie jednej z form płatności): a) przelewem na rachunek bankowy: Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego Ulica Numer domu Kod pocztowy Miejscowość Numer mieszkania Poczta Nazwa banku Numer rachunku bankowego b) przekazem pocztowym na adres: Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru przekazu Ulica Numer domu Kod pocztowy Miejscowość Numer mieszkania Poczta 8. DEKLARACJA UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące. Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej będą przetwarzane przez 4Life Direct sp. z o.o. działającą w imieniu Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited, w zakresie realizacji procedury wypłaty świadczenia oraz wyrażam zgodę na przekazywanie informacji za pomocą komunikacji elektronicznej. Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz mam prawo do wglądu do moich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania. Miejscowość Data Podpis Uposażonego Podpis Przedstawiciela Osoby Małoletniej WNIOSEK – OŚWIADCZENIE LEKARZA Dotyczy roszczenia numer (wypełnia 4Life Direct) Numer druku: MC/4LD/II/v1/12.03.2013 INFORMACJE OGÓLNE 1. Prosimy wypełnić wniosek DUŻYMI LITERAMI. 2. Prosimy o udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania. 3. W przypadku braku miejsca na niniejszym wniosku prosimy o rozwinięcie odpowiedzi oraz podpisanie się na odwrocie lub na osobnej kartce. 1. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ (ZMARŁEGO) Numer polisy Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL 2. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGONU OSOBY UBEZPIECZONEJ (ZMARŁEGO) Data zgonu Miejsce zgonu (szpital, dom, itp.) Adres miejsca zgonu PRZYCZYNA ZGONU a) wyjściowa b) wtórna c) bezpośrednia 3. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI ZGONU 4. SEKCJA ZWŁOK Czy była przeprowadzona sekcja zwłok? TAK/ NIE, jeśli Tak prosimy o podanie przez kogo i co zostało stwierdzone? Oświadczam, że odpowiedzi na powyższe pytania zostały przekazane w dobrej wierze, zgodnie z prawdą i moją wiedzą. Miejscowość Data Pieczęć i podpis Lekarza WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA – DODATKOWY UPOSAŻONY Dotyczy roszczenia numer (wypełnia 4Life Direct) Numer druku: MC/4LD/II/v1/12.03.2013 INFORMACJE OGÓLNE 1. Prosimy wypełnić wniosek DUŻYMI LITERAMI. 2. Prosimy o udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania. 3. Wypełniony i podpisany wniosek oraz wymagane dokumenty prosimy przesłać na adres: 4Life Direct sp. z o.o. Dział Roszczeń ul. Puławska 405 02-801 Warszawa 1. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ (ZMARŁEGO) Numer polisy Imię i nazwisko PESEL Data urodzenia 2. DANE UPOSAŻONEGO Stopień pokrewieństwa z osobą ubezpieczoną (zmarłą) Imię i nazwisko Seria i numer dowodu osobistego PESEL Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Kod pocztowy Numer domu Miejscowość Numer mieszkania Poczta Adres e-mail Numer telefonu * w sytuacji występowania więcej niż jednego uposażonego prosimy o wypełnienie osobnych „wniosków o wypłatę świadczenia”. 3. DANE PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ wypełnić w przypadku gdy uposażonym jest osoba małoletnia rodzicem Jestem: (zaznaczyć właściwe pole) kuratorem opiekunem prawnym rodzicem zastępczym Imię i nazwisko Seria i numer dowodu osobistego PESEL Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Kod pocztowy Numer domu Miejscowość Numer mieszkania Poczta Adres e-mail Numer telefonu 4. UPOWAŻNIENIE UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ Upoważniam 4Life Direct sp. z o.o. do przekazania przyznanego świadczenia (prosimy o wybranie jednej z form płatności): a) przelewem na rachunek bankowy: Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego Ulica Kod pocztowy Nazwa banku Numer rachunku bankowego Numer domu Miejscowość Poczta Numer mieszkania b) przekazem pocztowym na adres: Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru przekazu Ulica Numer domu Kod pocztowy Miejscowość Numer mieszkania Poczta 5. DEKLARACJA UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące. Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej będą przetwarzane przez 4Life Direct sp. z o.o. działającą w imieniu Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited, w zakresie realizacji procedury wypłaty świadczenia oraz wyrażam zgodę na przekazywanie informacji za pomocą komunikacji elektronicznej. Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz mam prawo do wglądu do moich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania. Miejscowość Data Podpis Uposażonego Podpis Przedstawiciela Osoby Małoletniej