docNowy wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów
download 
Reklamacja Transkrypt
Nowy wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów
Mińsk Mazowiecki, ……………………………… WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW/KRZEWÓW WNIOSKODAWCA – WNIOSKODAWCY (POSIADACZ NIERUCHOMOŚCI) .................................................................... Imię i nazwisko (nazwa) .................................................................... Imię i nazwisko (nazwa) .................................................................... Adres (siedziba) .................................................................... Adres (siedziba) .................................................................... .................................................................... Telefon........................................................ Telefon........................................................ .................................................................... Imię i nazwisko (nazwa) .................................................................... Imię i nazwisko (nazwa) .................................................................... Adres (siedziba) .................................................................... Adres (siedziba) .................................................................... .................................................................... Telefon........................................................ Telefon............................................... DO BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI ul. Konstytucji 3-go Maja 1 05-300 MIŃSK MAZOWIECKI Zgodnie z art. 83 ust. 1 i 83 b ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody (Dz. U. z 2015 roku poz. 1651 z późn. zm.) proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie niżej wymienionych drzew: (należy podać nazwę gatunku drzew, ilość drzew oraz obwody ich pni mierzone na wysokości 130 cm, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo: a) posiada kilka pni: - obwód każdego z tych pni:. b) nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… oraz niżej wymienionych krzewów: (należy podać nazwę gatunku krzewów oraz wielkość powierzchni z której zostaną usunięte krzewy w m2): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... z działki oznaczonej w ewidencji gruntów miasta numerem:……………… położonej w Mińsku Mazowieckim przy ulicy ………………………………………….. 1/3 Właściciel (współwłaściciele) nieruchomości (imię i nazwisko, adres lub nazwa i siedziba): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Przyczyna usunięcia wyżej wymienionych drzew/krzewów: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów: ....................................................................................................................................................... Wskazanie czy usunięcie drzew/krzewów wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej ....................................................................................................................................................... Podpis wnioskodawcy – wnioskodawców (posiadacza nieruchomości): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Załączniki – podpisane przez Wnioskodawcę: 1. Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem lub użytkownikiem wieczystym do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela nieruchomości na usunięcie drzew/krzewów z terenu tej nieruchomości. 2. rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości; 3. projekt planu: a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska lub * b) przesadzenia drzewa lub krzewu * *- jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; 4. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością. 5. Zgodę właściciela nieruchomości, jeżeli jest wymagana, 6. Oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody – dotyczy spółdzielni mieszkaniowych i wspólnot mieszkaniowych 7. Inne. 2/3 Mińsk Mazowiecki, dnia …………………….. ……………………………………… Imię i Nazwisko (nazwa) …………………………………………… Adres / siedziba Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością Oświadczam, że do nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów Miasta numerem ……………., położonej w Mińsku Mazowieckim, przy ul. …………………………… posiadam prawo w postaci …………………… (np. własności, wieczystego użytkowania, dzierżawy) upoważniające mnie do władania tą nieruchomością. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. ………………………………. Podpis 3/3 Mińsk Mazowiecki, dnia …………………….. ……………………………………… Nazwa Spółdzielni Mieszkaniowej Zarząd Wspólnoty Mieszkaniowej …………………………………………… Adres / siedziba Oświadczenie o udostępnianiu informacji Oświadczam, że Spółdzielnia Mieszkaniowa / Zarząd Wspólnoty Mieszkaniowej * ………………………………………………………………………………, działając zgodnie z art. 83 ust 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2013 roku poz. 627 z późn. zm.) poinformowała o zamiarze złożenia wniosku nr ………….. z dnia …………………. o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. ……………………………. Podpis * - niepotrzebne skreślić 4/3
