Zespół Szkół Rolnicze Centrum Kształcenia Ustawicznego w

Zespół Szkół Rolnicze Centrum Kształcenia Ustawicznego w Wojsławicach
Wojsławice 118, 98-220 Zduńska Wola
tel./fax (43)825-14-90, (43)825-14-91, e-mail: [email protected]
PODANIE
O przyjęcie do internatu
Do DYREKTORA
Zespołu Szkół Rolnicze Centrum Kształcenia Ustawicznego
w Wojsławicach
I. Dane osobowe ucznia ubiegającego się o przyjęcie do internatu:
Imiona i nazwisko ucznia: ........................................................................................................................................
Imię i nazwisko matki: ................................................................................................................
Imię i nazwisko ojca: ..................................................................................................................
Imię i nazwisko opiekuna prawnego (jeśli nie są to rodzice)......................................................
Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................................
PESEL:
Adres zamieszkania ucznia: .........................................................................................................
Tel. ucznia....................................tel. opiekuna prawnego...........................................................
Typ szkoły do której uczeń będzie chodził:..................................................................................
(należy wpisać Liceum ogólnokształcące, Technikum lub szkoła zasadnicza)
II. Proszę o przyjęcie mnie do internatu ZSRCKU w Wojsławicach.
Oświadczam, że w przypadku przyjęcia do internatu, zobowiązuję się do przestrzegania
regulaminu internatu oraz pokrywania kosztów wyżywienia i mieszkania w internacie.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów
szkolnych oraz publikację moich zdjęć wykonanych w przyszłości związanych z życiem
szkoły ( informujemy, że powyższe dane będą przetwarzane tylko przez ZSRCKU w
Wojsławicach).
........................................................
(miejscowość, data)
.......................................................
(podpis kandydata)