kwestionariusz przyjęcia

KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DO INTERNATU
na rok szkolny 2014/2015
(brak danych, może spowodować, że podanie nie zostanie rozpatrzone)
1. NAZWISKO ………………………………………….
2. IMIONA ……………………………………………...
3. DATA URODZENIA ………………………………..
4. PESEL.... .. .. .. .. .. .. .. .. ..
5. NAZWISKA I IMIONA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
Matka …………………………………………………telefon kontaktowy ……………………….
Ojciec ………………………………………………...telefon kontaktowy ………………………..
6. ADRES RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
kod, miejscowość …………………………………….…
ulica, numer domu …………………………………......
7. MIEJSCE ZAMIESZKANIA W ROKU SZKOLNYM 2013/2014 (PODKREŚL)
*dom * internat ZSP nr 1 * inny internat *dom dziecka *stancja *pogotowie opiekuńcze
Podanie
Prosimy o przyjęcie syna/córki …………………………………………… do internatu na okres od
…………………….. do………………………….ZSP Nr 1 w roku szkolnym 2014/2015. Syn/córka
będzie uczęszczał/a do klasy ……………….
Nazwa szkoły …………………………………………..
Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka nie wymaga specjalistycznej opieki
medycznej oraz nie zagraża zdrowiu i życiu innych wychowanków.
Podpis rodziców …………………………….
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w moim kwestionariuszu niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z
ustawą z dnia 28.08.1997 r. o ochronie danych osobowych; Dz. U. Nr 133 poz.883)
Podpis …………………………………………...
* Informacje o przyjęciu do internatu można uzyskać pod numerem telefonu (025) 682-21-50 od dnia 25.08.2014 w godzinach 8.30-13.00
ZOBOWIĄZANIE
Zobowiązuję się uiszczać wszystkie opłaty za internat (tzn. opłata stała 30 zł miesięcznie oraz za
żywienie 10 zł stawka żywieniowa dzienna) do 15 każdego miesiąca.
W przypadku niemożliwości uregulowania opłat w wyznaczonym terminie bardzo prosimy o kontakt
z kierownikiem internatu lub opiekunem grupy.
W sytuacjach wzrostu kosztu produktów w trakcie roku szkolnego dopuszcza się możliwość zmiany
odpłatności.
Zobowiązuję się zgłosić niezwłocznie po moje dziecko w przypadku jego choroby lub złego
samopoczucia, a w nagłym wypadku wyrażam zgodę na udzielenie pomocy medycznej mojemu dziecku
przez Pogotowie Ratunkowe lub inne służby medyczne.
Podpis rodzica czytelny
Wychowawcy i kierownik nie odpowiadają za bezpieczeństwo wychowanka, który
opuszcza internat bez ich zgody.