Ocena czystości mikrobiologicznej środowiska Bloku Operacyj nego

Ocena czystości mikrobiologicznej środowiska Bloku Operacyj nego

/CENACZYSTOuCIMIKROBIOLOGICZNEJuRODOWISKA"LOKU/PERACYJ†
NEGO3ZPITALA-IEJSKIEGONRW3OSNOWCU
%XAMINATIONOFENVIRONMENTMICROBIOLOGICALCLEANNESSOFA/PERATING4HEATREOF
-UNICIPAL(OSPITAL.OIN3OSNOWIEC
DRNBIOL-AŒGORZATA+ÃPADRNBIOL$ANUTA)DZIKDRNMED2OBERT$7OJTYCZKA
DRHABNPRZYR*ERZY0ACHAMGR!LEKSANDRA+ONIK2ENATA"RELA
LEKMED$ANUTA|OBODADRNPRZYR+RZYSZTOF*ASIKMGR*OLANTA:IELIÊSKA
+ATEDRAI:AKŒAD-IKROBIOLOGII7YDZIAŒU&ARMACEUTYCZNEGOZ/DDZIAŒEM-EDYCYNY,ABORATORYJNEJW3O†
SNOWCUgL’SKIEGO5NIWERSYTETU-EDYCZNEGOW+ATOWICACH
+IEROWNIK$RHABNPRZYR*ERZY0ACHAPROFNADZW35
:ESP̌DS+ONTROLI:AKA˜EÊ7EWN’TRZSZPITALNYCH3ZPITAL-IEJSKINRW3OSNOWCU
:AKŒAD$IAGNOSTYKI,ABORATORYJNEJ
0RACOWNIA"AKTERIOLOGII7OJEWÌDZKI3ZPITAL3PECJALISTYCZNYNR
Streszczenie
Spośród różnych oddziałów szpitalnych, szczególnie
zagrożonych zakażeniem, na jednym z pierwszych
miejsc można wymienić bloki operacyjne, dlatego też
wymagają one stosowania najostrzejszych rygorów
i systemów profilaktycznych.
Celem pracy była ilościowa i jakościowa ocena czystości mikrobiologicznej powietrza i powierzchni Bloku
Operacyjnego Szpitala Miejskiego nr 1 w Sosnowcu.
Porównując uzyskane wyniki badań z zaleceniami
PKNMiJ stwierdzono, że powietrze bloku operacyjnego pod względem obecności bakterii, w obu poborach
było średnio zanieczyszczone, a grzybów przeciętnie
czyste. Badane powierzchnie mieściły się w zalecanych
normach. Z próbek powietrza wyizolowano: Bacillus
sp., Micrococcus sp. oraz gronkowce koagulazoujemne
(CNS). Obecność CNS w listopadzie wynosiła 34,92%,
natomiast w marcu wzrosła do wartości 59,46 %. Pobór
listopadowy charakteryzował się większą różnorodnością gatunkową. Oprócz S. epidermidis i S. xylosus, zidentyfikowano: S. lugdunensis, S. haemolyticus, S. lentus, S. hominis i S. sciuri.
Przeprowadzone badania mykologiczne wykazały
obecność grzybów pleśniowych oraz drożdżaków (innych niż Candida albicans). W obrębie drobnoustrojów
wyizolowanych z badanych powierzchni bloku operacyjnego zidentyfikowano CNS, mikrokoki i grzyby.
Pomimo stałego doskonalenia technik chirurgicznych,
stosowania skuteczniejszych środków dezynfekcyjnych
i preparatów chroniących pacjenta i personel przed niepożądanymi zdarzeniami na sali operacyjnej, liczba
powikłań infekcyjnych u pacjentów i pracowników jest
nadal duża. Sytuacja ta jest konsekwencją rosnącej liczby zabiegów chirurgicznych, większej liczby pacjentów
ze zmniejszoną odpornością oraz rosnącej oporności
drobnoustrojów na antybiotyki. Należy, zatem dążyć
do zmniejszeni częstości zakażeń ran poprzez poprawę
technik chirurgicznych, lepsze i dokładniejsze stosowanie barier ochronnych (maski chirurgiczne, dezynfekcja
rąk i skóry chorego), zmniejszających możliwość przenoszenia szczepów nie tylko gronkowca złocistego, ale
szczególnie CNS – dominujących czynników zakażeń
ran pooperacyjnych.
Summary
Among a variety of hospital wards, the ones particularly
exposed to a risk of infection are the operating theatres,
therefore they should meet the strictest requirements
and use preventive systems.
The aim of the study was the quantitative and qualitative evaluation of air and surfaces microbiological purity
of the operating theatre in municipal hospital no.1 in
Sosnowiec.
The obtained results, regarding the presence of bacteria, compared with PKNMiJ recommendations, show
that the air in the operating theatre, in both collections,
had an average contamination level and in case of fun-
gi it was on average clean. Bacillus sp. and coagulasenegative staphylococci (CNS) were isolated from air
samples. The presence of CNS in November amounted
34,92% and in March increased to 59,46%. November
collection had a greater species-specific diversity. Apart
from S. epidermidis and S.xylosus, S. lugdunensis,
S. haemolyticus, S. lentus, S. hominis and S. sciuri were
also identified.
Mycologic examinations showed the presence of mould fungi and anascogenic yeasts (other than Candida
albicans). Among microorganisms isolated from operating theatre surfaces, there were CNS, micrococci and
fungi.
→
COPYRIGHT‚'RUPA$R!2+WIECIÊSKIEGO
)33.†
Słowa kluczowe: blok operacyjny, czystość mikrobiologiczna, gronkowce koagulazoujemne
&ARMACEUTYCZNY
0RZEGL’D.AUKOWY
–Ÿ`ŸžŸ¤°°U
Despite a constant improvement of surgical techniques,
application of more effective disinfecting agents and
preparations protecting a patient and personnel against
undesirable incidents in the operating theatre, the number of infectious complications in patients and personnel
is still considerable. This situation is the consequence of
an increasing number of surgical procedures, a greater
number of patients with reduced resistance and an increasing resistance of microorganisms to antibiotics. The
number of infections should be lowered by the impro-
'˜ ւ
Współczesna medycyna obok wspaniałych osiągnięć,
niesie ze sobą negatywne skutki w postaci np. zwiększonej
podatności na zakażenia [1].
Zakażenia szpitalne występują na całym świecie, od szpitali najniższych szczebli do specjalistycznych klinik, akademii i instytutów. Częstość ich występowania pozostaje
w ścisłym związku z rodzajem wykonywanych zabiegów
diagnostycznych i leczniczych [2]. Zakażenia szpitalne są
problemem złożonym o różnej etiologii i powinno się je
rozpatrywać jako przejaw pracy szpitala. Nie są one uważane za uchybienie szpitali, ale za nieodłącznie towarzyszące
im zjawisko [3].
W krajach rozwiniętych zapadalność na zakażenia szpitalne waha się w granicach 5-10%, natomiast w krajach
rozwijających się częstość ich jest znacznie większa [4].
Ocenia się, że w Stanach Zjednoczonych, co najmniej 5%
chorych ulega zakażeniu w czasie pobytu w szpitalu, w Belgii zakażenia szpitalne występują u 9% chorych, a w szpitalach niemieckich infekcje szpitalne stanowią około 6,9%
wszystkich zakażeń [2].
Spośród różnych oddziałów szpitalnych, zagrożonych
szczególnie zakażeniem, można podać na jednym z pierwszych miejsc bloki operacyjne. Wymagają one stosowania
najostrzejszych rygorów i systemów profilaktycznych [5].
W raporcie, opracowanym przez Center for Disease Control and Prevention, na podstawie wyników badań Narodowego Systemu Nadzoru nad Zakażeniami Szpitalnymi,
zakażenie rany chirurgicznej jest trzecim, co do częstości
występowania zakażeniem szpitalnym i najczęstszym infekcyjnym powikłaniem hospitalizacji u pacjentów po zabiegach chirurgicznych. W 75% przypadków zakażenie
rozwija się w miejscu nacięcia, a w 25% jest to głębokie zakażenie, obejmujące narządy i obszary „dostępne” podczas
operacji. Zakażenie rany przedłuża czas hospitalizacji o 7-8
dni i zwiększa koszty leczenia [6].
Często uważane jest za mało znaczące powikłanie, ale
niekiedy pociąga za sobą daleko idące konsekwencje. Okres
zdrowienia chorego ulega wydłużeniu, a pacjentom grożą
dodatkowe bolesne zabiegi lub nawet powtórna operacja.
Co dziesiąty pacjent z zakażeniem rany pooperacyjnej narażony jest na uogólnienie procesu i w następstwie tego, co
czwarty z nich umiera [7]. Czynniki etiologiczne pochodzą
najczęściej ze skóry pacjenta lub personelu, a w rzadkich
przypadkach także ze środowiska otaczającego chorego.
Sporadycznie źródłem zakażeń może być środowisko sali
&ARMACEUTYCZNY
0RZEGL’D.AUKOWY
vement of surgical techniques, better and more accurate
use of protective barriers ( surgical masks, disinfecting
hands and skin of patients) lowering the possibility of
transmitting not only Staphylococcus aureus, but CNS
in particular – major factors in postoperative wound infections.
Key words: operating theatres, microbiological cleanness, coagulasenegative staphylococci
operacyjnej, opatrunki lub środki antyseptyczne, a w kontakcie bezpośrednim najważniejszą rolę odgrywają ręce personelu [8].
Infekcja rany pooperacyjnej może rozwinąć się nawet
w przypadku bardzo starannego przestrzegania zasad aseptyki, prawidłowego przygotowania i przeprowadzenia zabiegu operacyjnego oraz nienagannej opieki pooperacyjnej
i nie może być utożsamiane z zaniedbaniami ze strony lekarzy lub pielęgniarek [7].
Na ryzyko zakażenia rany operacyjnej mają wpływ czynniki środowiskowe (architektura bloku operacyjnego, przygotowanie zestawów operacyjnych, zachowanie personelu
bloku, przygotowanie aparatury medycznej, mającej kontakt z polem operacyjnym, przygotowanie pacjenta, sprzątanie bloku operacyjnego) oraz czynniki zależne od pacjenta
(wiek, stan odżywiania, cukrzyca, palenie, otyłość, współistniejące zakażenia, zaburzona odpowiedź immunologiczna, długość pobytu w szpitalu przed zabiegiem) [9].
Od 1997 roku Krajowa Grupa Robocza zaproponowała
szpitalom kompleksowy program walki z zakażeniami szpitalnymi, realizowany w poszczególnych placówkach przez
Zespoły ds. Zapobiegania i Zwalczania Zakażeń Szpitalnych. Program ten obejmuje 10 zasadniczych działań, wśród
których zasadnicze miejsce zajmuje racjonalne wykorzystanie mikrobiologii szpitalnej [2].
Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych w 2001 roku
wprowadziło i wdrożyło System Czynnego Nadzoru nad
Zakażeniami Szpitalnymi opierający się na ciągłym badaniu zapadalności wśród wybranej populacji pacjentów oraz
okresowym badaniu chorobowości całego szpitala. Nadzorowi podlegają wybrane formy zakażeń oraz wybrane czynniki etiologiczne [10].
RqŸ‚–-A¬
Z uwagi na poważne ryzyko wynikające z obecności zakażeń szpitalnych, istotnym wydaje się poddanie analizie
czynników etiologicznych, mających wpływ na ich powstanie. Z tego też względu podjęto próbę ilościowej i jakościowej oceny czystości mikrobiologicznej środowiska bloku
operacyjnego.
- R–l-tŸJ|Ÿ7-J-Í
Badaniami zostały objęte powietrze i powierzchnie sprzętów Bloku Operacyjnego Szpitala Miejskiego nr 1 przy ul.
Zegadłowicza 3 w Sosnowcu. Próbki pobierano z różnych
COPYRIGHT‚'RUPA$R!2+WIECIÊSKIEGO
)33.†
–Ÿ`ŸžŸ¤°°U
miejsc, po zakończeniu operacji, w dwóch okresach: jesiennym – 16.IX.04 i zimowym – 17.III.05.
R |J¬p-Ÿ7-J-Í
Badanie czystości mikrobiologicznej powierzchni sprzętów w sali operacyjnej przeprowadzono metodą tamponową
(wacikową), zgodnie z obowiązującą metodyką [11].
Określenie ilościowe i jakościowe drobnoustrojów w powietrzu bloku operacyjnego przeprowadzono wykorzystując
metodę sedymentacyjną, czyli swobodne osiadanie drobnoustrojów na płaskie powierzchnie płytek Petriego z pożywkami: agar krwawy (AK), Chapmana (Ch), MacConkeya (MC)
i Sabourauda (S), przygotowanymi zgodnie z obowiązującą
metodyką [11]. Płytki Petriego z pożywkami umieszczono
w różnych miejscach pomieszczeń i pozostawiono otwarte
przez 30 minut. Następnie płytki zamknięto i inkubowano:
AK i MC - 24 godz. w 37°C, podłoże Chapmana – 48 godz.
w 37°C, a podłoże Sabourauda przez 5 dni w temp. 28°C.
Po upływie okresu inkubacji wykonano ocenę jakościową
i ilościową wyrosłych kolonii.
W analizie ilościowej mikrobiologicznego zanieczyszczenia powietrza zliczono wyrosłe po danym czasie inkubacji kolonie, a następnie obliczono liczbę drobnoustrojów
w 1m3 powietrza [12].
W analizie jakościowej mikrobiologicznego zanieczyszczenia powierzchni, z pozostałej części badanego płynu
Ringera, dokonano metodą redukcyjną posiewu na podłoża:
AK, MC, Ch, S i agarowe z cetrimidem. Szalki z agarem
krwawym i podłożem MacConkeya inkubowano 24 godz.
w 37°C, z podłożem Chapmana – 48 godz. w 37°C, a z podłożem Sabourauda przez 5 dni w temp. 28°C [11].
W przypadku prób pobranych z powietrza materiałem do
analizy jakościowej były kolonie wyrosłe na podłożach: AK,
MC, Ch i S, zastosowanych w metodzie sedymentacyjnej.
Zarówno, w jakościowej metodzie badania powietrza, jak
i powierzchni, w przypadku uzyskania wzrostu na poszczególnych podłożach wybiórczo-różnicujących (MC, Ch) wyhodowane kolonie przesiano na agar krwawy i inkubowano
przez 24 h w temp. 37ºC. Postępowanie to miało na celu
wyizolowanie pojedynczych kolonii, a następnie określenie ich morfologii, wykonanie preparatów barwionych metodą Grama i przeprowadzenie badań biochemicznych, co
umożliwiło identyfikację poszczególnych grup drobnoustrojów. W celu odróżnienia mikrokoków od gronkowców wykorzystano próbę fermentacji glukozy w warunkach tlenowych i beztlenowych, na podłożu Hugh-Leifsona, zgodnie
z metodyką [13]. W dalszym postępowaniu identyfikującym
gronkowce wykonano, metodą probówkową, próbę na koagulazę [14] i oznaczono cech biochemiczne stosując testy
API STAPH (firmy bio-Merieux), zgodnie z obowiązującą
metodyką.
Do izolacji grzybów z powietrza i powierzchni wykorzystano podłoże Sabourauda, które po poborze było inkubowane przez 5 dni w temp. 28ºC. Na podstawie morfologii kolonii (ocena makroskopowa) wyróżniono grzyby pleśniowe.
Pozostałe kolonie (o innej morfologii) przesiano na podłoże
Sabourauda i inkubowano w temp. 28ºC, aż do uzyskania
wzrostu. Po ocenie makroskopowej, z każdego typu kolonii
wykonano preparat i zabarwiono go metodą Grama. NastępCOPYRIGHT‚'RUPA$R!2+WIECIÊSKIEGO
)33.†
nie dla wszystkich grzybów drożdżopodobnych wykonano
test filamentacji (kiełkowania, germ tube test), zgodnie
z obowiązującą metodyką [13].
'¬ylplŸ7-J-͟lŸlAiŸ|u}ªlRylR
Średnie liczby bakterii w każdym z badanych miejsc,
były mniejsze w listopadzie niż w marcu. Wyjątek stanowiły 3 miejsca poboru powietrza: zmywalnia sprzętu przy sali
operacyjnej chirurgii ogólnej i urologii oraz sala wybudzeń,
gdzie zagęszczenie bakterii w listopadzie było znacznie
większe niż w marcu. Identyczne wyniki w obu poborach
odnotowano w sali operacyjnej chirurgii ogólnej i mieszczącej się przy niej umywalni dla lekarzy. Podobne wyniki
uzyskano natomiast w korytarzu (I - 218,34 komórek/m3; II
- 253,89 komórek/m3) i przebieralni (I - 52,42 komórek/m3;
II - 78,63 komórek/m3).
Istotne różnice zauważono nie tylko między dwoma
okresami badań, lecz także w obrębie danego cyklu poborowego. W listopadzie największe zagęszczenie bakterii
odnotowano w sali operacyjnej chirurgii urazowej - 196,58
komórek/m3; następnie na chirurgii ogólnej - 91,74 komórek/m3 a najmniejsze na urologii 52,42 komórek/m3. Różny
udział bakterii odnotowano również w zmywalni sprzętu
przy sali operacyjnej chirurgii ogólnej - 209,69 komórek/
m3 i sali chirurgii urazowej - 327,64 komórek/m3. W marcu największą ilość bakterii odnotowano w sali operacyjnej
chirurgii urazowej - 249 komórek/m3, następnie w sali chirurgii ogólnej - 91,74 komórek/m3 (taka sama ilość bakterii
jak w poborze I), a najmniejszą w sali urologii - 170,37 komórek/m3.
Udział grzybów w badanych próbkach powietrza nie odbiegał od normy. Stwierdzono wahania ich liczby związane z porą roku. Większe ilości w listopadzie niż w marcu.
Zwrócono również uwagę na fakt, że ogólna liczba grzybów
w 1m3 badanego powietrza sal operacyjnych była niższa niż
bakterii, szczególnie w poborze II. Brak obecności grzybów
w marcu, w porównaniu z poborem I, zauważono w śluzie, umywalni dla lekarzy i zmywalni sprzętu na chirurgii
ogólnej, w przedsionkach na urologii i urazówce, a także
w przebieralni i łazience.
W wyniku kontroli czystości mikrobiologicznej powierzchni metodą wacikową, stwierdzono brak lub bardzo
słaby wzrost bakterii na agarze odżywczym (maksymalny
wzrost do 10 kolonii).
Spośród badanych powierzchni największym zanieczyszczeniem (powyżej 20% wszystkich zanieczyszczeń)
w poborze I charakteryzowały się: taca na narzędzia z sali
operacyjnej chirurgii ogólnej, umywalka w sali wybudzeń
oraz przenośny RTG na korytarzu. Średnio zanieczyszczone, w granicach 5-10%, było łóżko do przewozu chorych
znajdujące się na korytarzu oraz stolik z laryngoskopem. Na
pozostałych powierzchniach udział procentowy bakterii był
niewielki i wynosił poniżej 3%. Na 28 badanych powierzchni, wolne od zanieczyszczeń okazało się 10 miejsc poboru:
łóżka operacyjne we wszystkich salach, lampa i stolik pod
respirator w sali operacyjnej chirurgii ogólnej, stolik na narzędzia i umywalka w sali urologii oraz ssak i stolik do mycia w sali chirurgii urazowej.
W okresie zimowym największym zanieczyszczeniem
&ARMACEUTYCZNY
0RZEGL’D.AUKOWY
–Ÿ`ŸžŸ¤°°U
urazowej. Procentowy udział zanieczyszczeń na
tych przedmiotach był nieznaczny, oprócz stolika
do mycia w sali operacyjnej chirurgii urazowej
– 31,70%.
W wyniku przeprowadzonej analizy mikroskopowej zidentyfikowano ziarniaki Gramdodatnie
oraz laseczki tlenowe, Gramdodatnie z rodzaju
Bacillus spp. o różnym ułożeniu przetrwalników.
Wszystkie wyhodowane szczepy ziarniaków
okazały się katalazo-dodatnie - mikrokoki i gronkowce. Nie stwierdzono obecności paciorkowców. Wśród gronkowców wyhodowano wyłącz¬A‡Ÿ‡Ÿ–|ARy |ª-Ÿ®-ª-– |²ÉŸa–|yp|ªA}ªŸp|-a¥q-®|¥oRuy¬AiŸª¬l®|k nie szczepy koagulazoujemne (CNS), a ich udział
procentowy przedstawiono na ryc.1 i 2.
q|ª-y¬AiŸ®Ÿ‚|ªlR –®-Ÿ7q|p¥Ÿ|‚R–-A¬oyRa|ŸªŸŸ‚|7|–®R
Poza rozpoznaniem bakteriologicznym prowadzono równolegle badanie mykologiczne.
Z kolonii wyrosłych na podłożu Sabourauda,
przypominających morfologicznie bakterie, wykonano preparaty i zabarwiono je metodą Grama.
Obserwowano okrągłe i owalne Gramdodatnie
komórki, przypominające drożdże, które zaliczono następnie do grzybów drożdżopodobnych. Po
wykonaniu testu filamentacji, nie stwierdzono
obecności form plemnikopodobnych, co potwierdziło, występowanie gatunków innych niż Candida albicans. Wykazano także obecność grzybów
pleśniowych, obserwując na podłożu Sabourauda,
charakterystyczne wrośnięte kolonie i tworzące
¬A‡Ÿ¤‡Ÿ–|ARy |ª-Ÿ®-ª-– |²ÉŸa–|yp|ªA}ªŸp|-a¥q-®|¥oRuy¬AiŸª¬l®|k powietrzną grzybnię zabarwioną na kolor biały,
szary, brązowy lub zielony. Procentowy udział
q|ª-y¬AiŸ®Ÿ‚|ªlR –®-Ÿ7q|p¥Ÿ|‚R–-A¬oyRa|ŸªŸŸ‚|7|–®R
poszczególnych drobnoustrojów, wyizolowanych
cechował się stolik do mycia z urazówki, który stanowił
z powietrza bloku operacyjnego w poborze I i II
aż 31,70% ogólnej liczby zanieczyszczeń badanych po- przedstawiono na ryc. 3 i 4.
wierzchni. O połowę mniejszą liczbą bakterii wykryto na
Wśród drobnoustrojów wyizolowanych z badanych pokaloryferze, w tej samej sali operacyjnej 15,55%. Średnim wierzchni bloku operacyjnego zidentyfikowano gronkowce
stopniem zanieczyszczenia charakteryzowało się łóżko do koagulazoujemne, mikrokoki i grzyby (tab. I).
przewozu chorych na korytarzu - 10,38% oraz stolik w sali
operacyjnej urologii - 8,23%. Pozostałe powierzchnie były ¬˜p¥˜omało zanieczyszczone – poniżej 3%. Brak jakichkolwiek
drobnoustrojów stwierdzono w 6 tych samych miejscach,
Zakażenia szpitalne są realnym zagrożeniem szczególco w poprzednim poborze, z wyjątkiem stolika pod respi- nie dla tych pacjentów, którzy wymagają długiego pobytu
rator w sali operacyjnej chirurgii ogólnej i na narzędzia w szpitalu i intensywnego leczenia [15]. Stanowią one nie
w sali urologii, umywalki i stolika do mycia w sali chirurgii tylko poważny problem medyczny, lecz także ekonomiczlRo˜ARŸ‚|7–-yl-Ÿª¬u-®}ªŸ®Ÿ‚|ªlR–®Aiyl
'¬l®|q|ª-yRŸJ–|7y|¥˜ –|oR
|7}–Ÿ
|7}–Ÿ
-‚i¬q|A|AA¥˜ŸA|iyll
J–|¸J¸-pl
qR²ylR
-q-Ÿ
-A-Ÿy-Ÿy-–®ÖJ®l-
-q-Ÿ
t}¸p|
-
qR²ylR
˜˜-p
lA–|A|AA¥˜Ÿ˜‚‡
˜ |qlpŸ®RŸ®a–®Rª-–pÔ
qR²ylR
-
p-q|–¬\R–
-
˜ |qlp
J–|¸J¸-pl
t}¸p|
-‚i¬q|A|AA¥˜Ÿ«¬q|˜¥˜
¥u¬ª-qp-
lA–|A|AA¥˜Ÿ˜‚‡
-‚i¬q|A|AA¥˜Ÿª-–yR–l
-q-Ÿ
-q-Ÿ
-‚i¬q|A|AA¥˜Ÿ«¬q|˜¥˜
-
"-7‡Ÿ‡Ÿ–|7y|¥˜ –|oRŸª¬l®|q|ª-yRŸ®Ÿ7-J-y¬AiŸ‚|ªlR–®AiylŸy-Ÿ7q|p¥Ÿ|‚R–-A¬oy¬u
&ARMACEUTYCZNY
0RZEGL’D.AUKOWY
COPYRIGHT‚'RUPA$R!2+WIECIÊSKIEGO
)33.†
–Ÿ`ŸžŸ¤°°U
rocznie, zatem więcej niż w wyniku wypadków
drogowych [1].
Z badań przeprowadzonych w Atlancie, wynikało, iż najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażeń szpitalnych niezależnie od oddziału
były ziarenkowce Gramdodatnie, a wśród nich
S. aureus, gronkowce koagulazoujemne i enterokoki. Stanowiły one w sumie 34% wszystkich
czynników. Na drugim miejscu uplasowały się
pałeczki Gramujemne: E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp. i K. pneumoniae stanowiąc 32%
wszystkich czynników [17].
Sekcja Chemioterapii Polskiego Towarzystwa Lekarskiego oraz Instytutu Biotechnologii
i Antybiotyków, stwierdziła, że odmienny profil
¬A‡Ÿ¡‡Ÿ#J®l-tŸ‚–|ARy |ª¬ŸJ–|7y|¥˜ –|o}ªŸª¬l®|q|ª-y¬AiŸ®Ÿ‚|ªlR –®-Ÿ drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakaże7q|p¥Ÿ|‚R–-A¬oyRa|ŸªŸ‚|7|–®RŸ
nia szpitalne, w naszym kraju, pozostaje w dużym stopniu w związku z rodzajem oddziału
konkretnego szpitala oraz ze stopniem zużycia
antybiotyków. Ostatnio odnotowuje się wzrost
liczby zakażeń wywołanych przez ziarenkowce
Gramdodatnie, tj. gronkowce zarówno koagulazoujemne (S. epidermidis), jak i koagulazododatnie (S. aureus), a także Enterococcus spp.,
zwłaszcza E. faecalis i rzadziej E. faecium. Powyższa sytuacja ma związek z stosowaniem coraz bardziej inwazyjnych metod diagnostycznych
i leczniczych oraz często zalecanych antybiotyków cefalosporynowych, które nie są aktywne
wobec tych szczepów. Jednakże w oddziałach
chirurgicznych i urologicznych nadal występują
także zakażenia pałeczkami Gramujemnymi, takimi jak E. coli, K. pneumoniae, E. cloacae, Aci¬A‡Ÿ`‡Ÿ#J®l-tŸ‚–|ARy |ª¬ŸJ–|7y|¥˜ –|o}ªŸª¬l®|q|ª-y¬AiŸ®Ÿ‚|ªlR –®-Ÿ netobacter spp. Narasta także w coraz większym
7q|p¥Ÿ|‚R–-A¬oyRa|ŸªŸ‚|7|–®RŸ
stopniu liczba zakażeń grzybiczych [22]. Badania
prowadzone w Europie, przez zespół prof. Vinny, prawny i etyczno–moralny [16]. Mają one znamienny
centa
J.L.
dowodzą,
że Candida spp. zajmuje czwartą pozyudział w zachorowalności, śmiertelności i kosztach często
cję
wśród
wyodrębnionych
mikroorganizmów (17%) [23].
przewyższających oczekiwania związane z podstawową
Z
badań
epidemiologicznych
Kao A. S. i wsp. przeprowachorobą pacjenta, nie mówiąc o bardzo wysokich odszkododzonych
w
Atlancie
i
San
Francisco
wynika, że 47% przywaniach w przypadkach, gdy do zakażeń dochodzi w wynipadków
kandidozy
wywołują
grzyby
inne niż C. albicans,
ku zaniedbań ze strony personelu szpitala [17]. Przedłużają
w
tym
najczęściej
C.
parapsilosis,
C.
glabrata,
C. tropicalis
także okres hospitalizacji pacjenta. Z analizy programu koni
C.
krusei
[24].
troli zakażeń szpitalnych za 2000 rok, na 14.182 badanych
Dzierżanowska D. i Jeljaszewicz J. zauważyli, że najczęprzypadków stwierdzono zakażenia szpitalne u 326 pacjenściej
odpowiedzialne za zakażenia ran na bloku operacyjtów (2,3%). Średni czas pobytu chorego w szpitalu wynosił
nym
są: S. aureus, S. epidermidis, pałeczki Gramujemne,
10 dni, natomiast średni czas leczenia w przypadku zakażeenterokoki
i grzyby drożdzopodobne. Ostatnio coraz więknia szpitalnego wydłużył się aż do 20 dni [18].
szą
rolę
w
operacjach
chirurgicznych odgrywa S. haemolyBulanda M. i Heczko P. w swoich pracach zaobserwoticus
i
S.
cohnii
[8].
wali podobne zależności. Pobyt chorego z zakażeniem
Udział tego ostatniego szczepu w listopadowym poborze
szpitalnym na chirurgii ogólnej i urologii był, co najmniej
stanowił
aż 77,28% wszystkich wyizolowanych gronkow2-krotnie dłuższy, niż pacjenta bez zakażenia. U chorych
ców.
Źródła
literaturowe dowodzą, iż zwiększył się udział
hospitalizowanych na oddziałach chirurgii urazowej wyS.
warneri
w
zakażeniach szpitalnych. W poborze jesiendłużył się prawie 4-krotnie [19]. Wysokie są także nakłady
nym
stanowił
on 9,09% wszystkich wykrytych CNS. Przepieniężne leczenia zakażeń pooperacyjnych, które w USA
prowadzone
w
Melbourne oraz w Nowym Jorku badania,
oszacowano na 4,5 miliarda dolarów amerykańskich rocznie
wykazały
duży
udział
S. warneri w zakażeniach krwi, dróg
[20]. W Europie dotykają średnio 1 na 10 pacjentów, a domoczowych
i
infekcyjnym
poprzetoczeniowym zakażeniu
datkowe koszty związane z ich leczeniem wynoszą około 10
płynu
mózgowo-rdzeniowego.
Gatunek ten był również
miliardów Euro rocznie [21].
przyczyną
bakteriemii.
Z
materiałów
klinicznych wyizoloW Polsce, w latach dziewięćdziesiątych XX wieku z powano
także
S.
capitis
i
S.
haemolyticus
[25, 26].
wodu zakażeń szpitalnych umierało około 10.000 pacjentów
COPYRIGHT‚'RUPA$R!2+WIECIÊSKIEGO
)33.†
&ARMACEUTYCZNY
0RZEGL’D.AUKOWY
–Ÿ`ŸžŸ¤°°U
Wyniki niektórych badań ukazują, że gatunki saprofityczne, występujące początkowo tylko u zwierząt lub w produktach pochodzenia zwierzęcego były później izolowane od
pacjentów z bakteriemią, zapaleniem wsierdzia, zakażeniami ran, zakażeniami dróg moczowych lub oddechowych,
zakażeniami pokarmowymi Przykładem może być S. sciuri,
który jest łączony z poważnymi infekcjami u ludzi, jak endocarditis, wstrząs septyczny czy zakażenia ran pooperacyjnych oraz S. xylosus, który jest coraz częściej czynnikiem
etiologicznym odmiedniczkowego zapalenia nerek [27,
28].
Obecność S. sciuri stwierdzono w powietrzu bloku operacyjnego jedynie podczas drugiego poboru. Stanowił zaledwie 2,27% wśród wszystkich rozpoznanych gronkowców
koagulazoujemnych. Największy udział wśród wszystkich
drobnoustrojów wyizolowanych z powietrza stanowiły
gronkowce koagulazoujemne. Ich obecność w miesiącu
listopadzie wynosiła 34,92%, natomiast w marcu wzrosła
prawie dwukrotnie do wartości 59,46%. Zagrożenie z ich
strony, jako groźnych patogenów, związane jest z gwałtownym rozwojem oporności na antybiotyki, coraz częstszym
stosowaniem cewników dożylnych, protez naczyniowych,
endoprotez stawowych, wszczepów z tworzyw sztucznych
oraz ze zwiększoną liczbą chorych o obniżonej odporności,
żyjących coraz dłużej [2, 8].
Najliczniej izolowanym czynnikiem patogennym z tej
grupy pozostaje nadal S. epidermidis i jest on znacznie bardziej oporny na wiele różnych antybiotyków niż pozostałe
grupy CNS [29]. W miesiącu marcu S. epidermidis był drugim, co do częstości występowania gronkowcem i stanowił
20,45%.
Tammelin A. w swych badaniach wykazał, iż CNS stanowiły 14% drobnoustrojów izolowanych ze wszystkich ran
pooperacyjnych, a w etiologii zakażeń ran ortopedycznych
ich udział wynosił nawet 30–45%. Równocześnie obserwował on malejący udział gronkowców złocistych w etiologii
zakażeń ran ortopedycznych. Ocenia się, iż są one przyczyną 33-62,5% zakażeń ran po zabiegach kardiochirurgicznych [6, 30].
Z innych źródeł wynika, że najczęściej izolowanym
drobnoustrojem zakażeń miejsca operacyjnego był S. aureus (ogółem 30, 4%), a następnie pałeczki Gramujemne
z rodziny Enterobacteriaceae (26,9%). Gronkowce koagulazoujemne uplasowały się na trzecim miejscu i stanowiły
średnio 13,9%, z czego największy ich udział był związany
z operacjami układu sercowo-naczyniowego. Grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida spp. stwierdzono w 1,5%
przypadków [31].
Z zakażeniami szpitalnymi mamy również do czynienia
w chirurgii implantacyjnej. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym wczesnych zakażeń wszczepów okazał się najpierw S. epidermidis 32,4 %, a dopiero po nim został sklasyfikowany S. aureus 26,8% [32].
Z doniesień literaturowych wynika, że do zakażeń miejsca operowanego najczęściej dochodzi w operacjach przewodu pokarmowego, układu kostnego, układu moczowego,
skóry i tkanki podskórnej [19].
Głównymi czynnikami niwelującymi ryzyko zakażenia
rany operacyjnej jest, oprócz sterylnych technik operacyjnych i właściwej profilaktyki okołooperacyjnej, efektywnie
&ARMACEUTYCZNY
0RZEGL’D.AUKOWY
działający system wentylacyjny. Jego zadaniem jest redukcja drobnoustrojów występujących w powietrzu, zapobieganie przechodzeniu drobnoustrojów spoza terenu sali do jej
wnętrza i stwarzanie komfortowych warunków pracy personelowi bloku operacyjnego [6].
Analizując wyniki badań ilościowych powietrza i porównując je z zaleceniami PKNMiJ można stwierdzić, że badane powietrze w miesiącu listopadzie i marcu było średnio
zanieczyszczone. Ogólna liczba bakterii w obu poborach
oscylowała wokół wartości 2500 komórek/m3 i mieściła się
w ustalonych granicach (1000 do 3000) [33]. Biorąc pod
uwagę wytyczne norm projektowania szpitali w Polsce oraz
wyniki moich badań, mogę zauważyć, że w listopadzie badane powietrze zaliczało się do II klasy czystości (do 300
CFU/m3 powietrza), za wyjątkiem sali operacyjnej urologii (III klasa), w marcu natomiast wszystkie badane pomieszczenia, należały do II klasy czystości powietrza [34],
a pod względem mykologicznym były przeciętnie czyste.
W normach krajów europejskich wymagania te są znacznie
ostrzejsze i niestety nie istnieją konkretne ustalenia, co do
poziomu liczby grzybów [35].
Nie zostały, jak dotąd, określone normy dopuszczalnej
liczby drobnoustrojów na jednostkę powierzchni dla pomieszczeń szpitalnych. Można dla bloku operacyjnego zaadoptować normy stosowane w przemyśle spożywczym,
dotyczące powierzchni stykających się z żywnością, dla
których wymagany jest najwyższy stopień czystości. Liczba mikroorganizmów nie przekraczająca 10 kolonii na
1 cm2 powierzchni dopuszcza kontakt badanej powierzchni z żywnością [6]. W podanym powyżej zakresie mieszczą
się wszystkie badane powierzchnie na bloku operacyjnym,
w obu dokonanych poborach.
Bakteriologiczne monitorowanie parametrów czystości
powietrza i powierzchni sal operacyjnych pozwala na znalezienie źródeł i dróg przenoszenia bakterii, a także stanowi
ważny elementem w systemie nadzoru i zapobiegania zakażeniom szpitalnym.
|J˜¥u|ª-ylR
•
•
•
•
•
•
Badania mikroflory powietrza bloku operacyjnego wykazały istnienie niewielkich wahań liczby bakterii i znacznych
różnic w ilości grzybów, w miesiącach listopadzie i marcu.
Na podstawie przeprowadzonych badań, powietrze
w obu poborach, pod względem obecności bakterii zostało uznane za średnio zanieczyszczone, a grzybów za
przeciętnie czyste.
Z powietrza bloku operacyjnego wyizolowano tlenowe
laseczki Gramdodatnie z rodzaju Bacillus spp., mikrokoki oraz gronkowce koagulazoujemne.
Wśród CNS w listopadzie dominowały S. cohnii, a w
marcu S. lugdunensis, S. haemolyticus i S. hominis.
Wykryte w powietrzu grzyby reprezentowane były przez
pleśnie i drożdżaki. Ich ilość zmniejszyła się znacznie
w marcu, co mogło być związane z przeprowadzoną wymianą okien.
Powierzchnie bloku operacyjnego wykazały nieznaczne
zanieczyszczenie mikrobiologiczne. Procentowy udział
bakterii i grzybów mieścił się w zalecanym zakresie
czystości.
COPYRIGHT‚'RUPA$R!2+WIECIÊSKIEGO
)33.†
–Ÿ`ŸžŸ¤°°U
•
•
•
•
Przeprowadzone doświadczenia pozwoliły stwierdzić, iż
w środowisku bloku operacyjnego występowała zróżnicowana flora oportunistyczna i chorobotwórcza.
Stopień mikrobiologicznego zanieczyszczenia powietrza
na bloku operacyjnym mógł być uzależniony od liczby
osób tam zatrudnionych oraz od czynności wykonywanych przez te osoby, w celu przygotowania zabiegów
chirurgicznych.
Na bloku operacyjnym wskazana jest stała kontrola mikrobiologiczna, co pozwoliłoby na wczesne wykrycie
zagrożenia i eliminację jego źródła.
Ograniczenie występowania zakażeń szpitalnych w pełni rekompensuje koszty związane z wykonywaniem
uzasadnionych i celowanych badań środowiskowych.
l²ulRyylA ª|
1. Bulanda M., Wójkowska-Mach J. Zakażenia szpitalne.
Próba oceny sytuacji zakażeń szpitalnych w Polsce.
Przewodnik Menadżera Zdrowia 2001; 3 (10): 68-74.
2. Przondo–Mordarska A. Zakażenia szpitalne – etiologia
i przebieg. Continuo. Wrocław 1999.
3. Cienciała A., Mądry R., Barucha P. i wsp. Zakażenia
szpitalne w oddziałach zabiegowych. Przegl Epidemiol
2000; 54: 291-297.
4. Polz M.A. Zakażenia szpitalne – aktualny stan badań.
Pol Tyg Lek 1983; XXXVIII, 46: 1443-1446.
5. Smolarek F., Milewska E., Parnowska W. Badanie flory
bakteryjnej środowiska wybranego oddziału szpitalnego. Pol Tyg Lek 1991; XLVI, 11-13: 233-236.
6. Pawińska A., Dzierżanowski D. Bezpieczeństwo pacjentów i personelu na bloku operacyjnym. Pol Merkuriusz
Lek 2002; XII: 67–76.
7. http:// www.emedica.pl/szczep_choroby
8. Dzierżanowska D., Jeljaszewicz J. Zakażenia szpitalne.
Alfa-Medica Press. Bielsko-Biała 1999.
9. Bulanda M., Cieniała A., Heczko P.B. i wsp. Zapobieganie kontaminacji pola operacyjnego. Zakażenia 2002;
3-4: 8-14.
10. Jawień M., Wójkowska-Mach J., Bulanda M. i wsp.
Wdrażanie systemu czynnej rejestracji zakażeń szpitalnych w polskich szpitalach. Przegl Epidemiol 2004; 58:
483-491.
11. Grzybowski J., Reiss J.: Praktyczna bakteriologia lekarska i sanitarna. Bellona. Warszawa 2001.
12. Przondo–Mordarska A. Procedury diagnostyki mikrobiologicznej w wybranych zakażeniach układowych.
Continuo. Wrocław 2004.
13. Kędzia W. Diagnostyka mikrobiologiczna w medycynie.
PZWL. Warszawa 1990.
14. Szewczyk E. Mikrobiologia. Akademia Medyczna
w Łodzi, Katedra Mikrobiologii, Zakład Mikrobiologii
Farmaceutycznej, 1994; CCXI, 26–28: 39-41.
15. http:// www.pulsmedycyny.com.pl
16. Ciuruś M. Przyczyny zakażeń w bloku operacyjnym.
Rola zespołu operacyjnego w zapobieganiu zakażeniom.
Wybrane zagadnienia z chirurgii Warszawa. 1999; 3:
421–425.
COPYRIGHT‚'RUPA$R!2+WIECIÊSKIEGO
)33.†
17. Heczko P.B, Bulanda M., Wójkowska-Mach J. Epidemiologia zakażeń szpitalnych. Przewodnik Menadżera
Zdrowia 2001; 3: 64-67.
18. http://www.suimed.tpnet.pl/zakazenia/index.html
19. Bulanda M., Heczko P.B. Zakażenia szpitalne na oddziałach zabiegowych. Przewodnik Menadżera Zdrowia
2001; 3: 75-83.
20. Guinan J.L., McGuckin M., Nowell P.C. Management
of Health – care – associated infections in the oncology
patient. Oncology 2003; 17: 415–420.
21. http:// www.tork.pl/Pages/Simple Page
22. Juszczyk J., Gładysz A., Samet A. Zakażenia szpitalne w Polsce: teoria i praktyka. Nowa medycyna 1996;
16: 7-10.
23. http:// www.mp.pl/artykuły
24. http://czytelnia.esculap.pl/nm_pulmonologia/05.html
25. Buttery J.P., Easton M., Pearson S.R. i wsp. Pediatric
bacteriemia due to Staphylococcus warneri: microbiological, epidemiological and clinical features. J Clin Microbiol 1997; 35/8: 2174-2177.
26. Kamath U., Singer C., Isenberg H.D. Clinical significance of Staphylococcus warneri bacteremia. J. Clin Microbiol 1992; 30/2: 261-264.
27. Stepanovic S., Jeźek P., Vukovic D. i wsp. Isolation of
members of the Staphylococcus sciuri group from urine
and their relationship to urinary tract infections. J Clin
Microbiol 2003; 41/11: 5262-5264.
28. Tselenis-Kotsowilis A.D., Koliomichalis M.P., Papavassiliou J.T. Acute Pyelonephritis caused by Staphylococcus xylosus. JClin Microbiol 1982; 16/3: 593-594.
29. Dzierżanowska D., Pawińska A., Kamińska W. i wsp.
Lekooporne drobnoustroje w zakażeniach szpitalnych.
Postępy Mikrobiol 2004; 43, 1: 81-105.
30. Tammelin A. Dispersal of methicillin – resistant staphylococcus epidermidis by staff in an operating suite for
thoracic and cardiovascular surgery: relation to skin carriage and clothing. J Hosp Infect 2004; 4: 119-126.
31. Wójkowska–Mach J., Suetsen C., de Leat Ch. i wsp.
Zakazenia miejsca operowanego w polskich szpitalach
i europejskim programie HELICS. Zakażenia 2005; 2:
70–73.
32. Wątroba M., Bulanda M., Heczko P.B. Zakażenia szpitalne w chirurgii implantacyjnej. Terapia 1997; 11, 2:
16-19.
33. Polska Norma. Ochrona czystości powietrza. Badanie mikrobiologiczne. Oznaczanie liczby bakterii w powietrzu
atmosferycznym (imisja) przy pobieraniu próbek metodą aspiracyjną i sedymentacyjną. PN-89/Z–04111.02.
34. Fleischer M. Badanie mikrobiologiczne środowiska
szpitalnego. Zakażenia 2003; 1: 18-23.
35. Rolka H., Krajewska–Kułak E. i wsp. Patogenny grzybicze w powietrzu sal bloku operacyjnego. Doniesienia
wstępne. Mikol Lek 2003; 10 (4): 267–273.
&ARMACEUTYCZNY
0RZEGL’D.AUKOWY