Komercyjne udzielanie świadczeń a kontrakt z NFZ Od kilku już lat

Komercyjne udzielanie świadczeń a kontrakt z NFZ
Od kilku już lat możliwość udzielania odpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty
publiczne oraz te prywatne, które zawarły kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia jest
problematyczna i budzi liczne kontrowersje. Niniejszy artykuł stanowi krótkie podsumowanie
zasad wykonywania takich usług.
Kwestię możliwości i zasad udzielania odpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej przez podmiot
będący jednocześnie stroną umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, należy rozpatrywać w
szczególności na gruncie przepisów Ustawy o działalności leczniczej1 i poszczególnych
Rozporządzeń Ministra Zdrowia a także treści umów zawartych z NFZ.
Zgodnie z art. 44 ustawy o działalności leczniczej Podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą udziela
świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ubezpieczonym oraz innym osobom
uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, za częściową
odpłatnością lub całkowitą odpłatnością.
Przepis ten określa, że podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcą tj. w szczególności samodzielne
publiczne zakłady opieki zdrowotnej i jednostki budżetowe wymienione w ustawie o działalności
leczniczej, mogą udzielać świadczeń zdrowotnych za całkowitą odpłatnością. Także podmioty
lecznicze będące przedsiębiorcami – osoby fizyczne, osoby prawne i jednostki organizacyjne
niebędące osobą prawną, którym odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną - wykonujące
we własnym imieniu działalność gospodarczą mogą świadczyć odpłatnie usługi medyczne. W innym
przypadku działalność gospodarcza przedsiębiorców nie mogłaby w ogóle polegać na udzielaniu
świadczeń opieki zdrowotnej. Z samej istoty działalności gospodarczej jest to bowiem działalność
odpłatna (zarobkowa).
1
Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (t. jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 217), dalej jako
„ustawa o działalności leczniczej”
GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI SP.P.
Na co należy zwrócić uwagę?
Kwestią najbardziej istotną przy analizowaniu możliwości świadczenia przez podmioty lecznicze usług
komercyjnych jest zakres kontraktu zawartego z Narodowym Funduszem Zdrowia. Należy pamiętać,
że zapisy Ogólnych Warunków Umów2 oraz samej umowy zawierają szczególne obowiązki podmiotu
udzielających świadczeń medycznych finansowanych przez NFZ. Przede wszystkim świadczenia takie
powinny być udzielane przez personel medyczny w miejscu i czasie określonym w harmonogramie,
stanowiącym załącznik do umowy zawartej z NFZ. Do takiej umowy podmiot leczniczy ma także
obowiązek załączyć wykaz sprzętu wraz z wyszczególnieniem m.in. numerów seryjnych
poszczególnych urządzeń. Harmonogram załączony do umowy dokładnie wskazuje dni tygodnia oraz
poszczególne godziny udzielania świadczeń, których dotyczy dana umowa.
Rozdzielenie świadczenia usług komercyjnych od świadczeń zakontraktowanych
Jeśli podmiot leczniczy zamierza udzielać świadczeń komercyjnych w takim samym zakresie, jak
zakres świadczeń objętych umową z NFZ to wówczas w pierwszej kolejności powinien on zapewnić
prawidłową realizację kontraktu. Istotne w tym przypadku jest prawidłowe rozdzielenie świadczenia
usług zakontraktowanych od usług komercyjnych.
Prawidłowe udzielanie komercyjnych świadczeń medycznych powinno odbywać się w taki sposób,
aby nie miało wpływu na kolejkę oczekujących osób korzystających ze świadczeń w ramach kontraktu
z NFZ. Oznacza to, że nie jest dopuszczalna taka sytuacja, , w której „preferowany” będzie pacjent
„prywatny” (płacący za badania z własnej kieszeni), zaś pacjent, korzystający z ubezpieczenia
zdrowotnego, będzie przesuwany w kolejce oczekujących na terminy późniejsze.
Jeśli świadczeń komercyjnych mieliby udzielać Ci sami lekarze, którzy udzielają w danej placówce
świadczeń finansowanych przez NFZ to świadczenia komercyjne powinny być udzielane w innym
terminie aniżeli świadczenia kontraktowe tj. w innym terminie niż wskazany w harmonogramie.
Tytułem przykładu, jeśli dany lekarz zgłoszony jest w harmonogramie, jako realizujący kontrakt od
poniedziałku do środy, to można przyjąć iż lekarz ten mógłby w pozostałe dwa dni tygodnia udzielać
odpłatnych świadczeń. W innym przypadku bowiem umowa z NFZ nie byłaby realizowana
prawidłowo, a podmiot leczniczy mógłby narazić się na zarzut nieuprawnionego, odpłatnego
2
Ogólne Warunki Umów stanowią załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych
warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 6 maja 2008 r. (Dz. U. Nr 81, poz. 484)
GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI SP.P.
udzielania świadczeń pacjentom ubezpieczonym. Ponadto takie świadczenia nie powinny być
wykonywane na sprzęcie zgłoszonym do NFZ.
Inny personel, sprzęt i termin udzielania świadczeń
Oczywiście najbezpieczniejszą propozycją dla podmiotów chcących równolegle (w tym samym czasie)
udzielać świadczeń zakontraktowanych i komercyjnych jest udzielanie ich przez odrębny personel, z
użyciem odrębnego sprzętu. Wyłączy to bowiem ewentualny zarzut używania np. sprzętu
zgłoszonego do NFZ do komercyjnej działalności zamiast do realizacji kontraktu.. Praktycznym i
idealnym rozwiązaniem w takiej sytuacji byłoby wydzielenie odpowiedniej części zasobów do
udzielania świadczeń zakontraktowanych i osobno komercyjnych. Przyjęcia pacjentów komercyjnych
mogłyby, w takiej sytuacji, odbywać się równolegle z pozostałymi pacjentami, o tyle o ile oczywiście
nie wpływałoby to na jakość i dostępność zakontraktowanych świadczeń dla pacjentów
korzystających z ubezpieczenia zdrowotnego.
Oświadczenie pacjenta
Bardzo ważnym elementem udzielania świadczeń komercyjnych przez podmiot leczniczy jest
poinformowanie ubezpieczonego pacjenta o możliwości uzyskania świadczenia nieodpłatnie –
finansowanego przez NFZ. Kwestia ta jest szczególnie istotna w przypadku, gdy podmiot leczniczy
udziela świadczeń w takim samym zakresie także nieodpłatnie. Przy czym poinformowanie pacjenta
powinno dotyczyć także możliwości uzyskania świadczenia u innych podmiotów leczniczych, które
udzielają świadczeń z danego zakresu nieodpłatnie. Poinformowanie takie powinno nastąpić przed
odpłatnym udzielaniem świadczenia. Pożądanym byłoby także odebranie od pacjenta pisemnego
oświadczenia, że został on poinformowany o możliwości uzyskania świadczenia nieodpłatnie, lecz
zdecydował się na odpłatne otrzymanie świadczenia zdrowotnego. Odebranie od pacjenta takiego
oświadczenia jest pożądane z uwagi na respektowanie praw pacjenta a także w celu ewentualnej
ochrony przed późniejszymi skargami i roszczeniami pacjentów. Odebranie takiego oświadczenia od
pacjenta umożliwia mu przede wszystkim przejawienie swobodnej decyzji o ewentualnej rezygnacji z
oczekiwania w kolejce oczekujących i odpłatnego uzyskania świadczenia. Należy także zwrócić uwagę,
że zdarzają się pacjenci, którzy nie chcąc czekać w kolejce najpierw rezygnują z bezpłatnego
świadczenia, a następnie zmieniają zdanie (najczęściej po otrzymaniu już rachunku lub faktury VAT) i
kierują skargę do NFZ żądając zwrotu kosztów, ponieważ byli ubezpieczeni w dacie udzielenia
GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI SP.P.
świadczenia, a podmiot leczniczy „niezasadnie” obciążył ich zapłatą. Wówczas NFZ może nawet
wszcząć postępowanie kontrolne u takiego świadczeniodawcy. Ponadto
W jaki sposób ustalić cennik?
Kierownik podmiotu leczniczego powinien ustalić cennik za komercyjne wykonywanie świadczeń
opieki zdrowotnej w regulaminie organizacyjnym podmiotu. Zgodnie bowiem z art. 24 ust. 1 pkt 12
w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego powinna się znajdować wysokość opłat za
świadczenia zdrowotne, które mogą być, zgodnie z przepisami ustawy lub przepisami odrębnymi,
udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością. Cennik taki może być ustalany dowolnie przez
Kierownika – niezależnie od cennika świadczeń uzgodnionego z NFZ w ramach wiążącego kontraktu
na dany zakres świadczeń. Podane ceny mogą być zarówno wyższe jak i niższe od tych
proponowanych przez NFZ. Zawsze jednak – w przypadku podmiotów leczniczych niebędących
przedsiębiorcami tj. w szczególności samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej
i jednostek budżetowych wymienionych w ustawie o działalności leczniczej – ceny powinny
odpowiadać rzeczywistym kosztom świadczenia. Ustalony cennik powinien także być podany
do informacji pacjentom, tak aby mogli się oni zapoznać z cenami za świadczenia, przed ich
udzieleniem.
Konsekwencje naruszania kontraktu z NFZ przez udzielenie świadczeń komercyjnych
Jeśli podmiot leczniczy nie będzie wykonywał kontraktu z NFZ lub będzie wykonywał go nienależycie,
Fundusz będzie mógł nałożyć na niego odpowiednie sankcje. Zgodnie z § 30 ust 1 pkt 1c i 2a
w przypadku zastrzeżenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania umowy
niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może
nałożyć karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde
stwierdzone naruszenie w szczególności w przypadku:
1) pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem
umowy;
2) nieudzielania świadczeń w czasie i miejscu ustalonym w umowie.
GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI SP.P.
Podmiot leczniczy, aby uniknąć ww. konsekwencji powinien zatem ściśle przestrzegać rozdziału
świadczenia usług komercyjnych od świadczeń zakontraktowanych tak aby nie narazić się na zarzut
nieprawidłowego wykonywania umowy z NFZ.
Autor: Karolina Kornblit, aplikant radcowski w Kancelarii GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – adwokaci
i radcowie prawni sp.p.