Wniosek o odszkodowanie plik w formacie PDF rozmiar

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
z tytułu ubezpieczenia „PAKIET BEZPIECZNY KREDYT”
UBEZPIECZONY:
Imię .................................................................
Nazwisko............................................................................................................
Nr PESEL/Data urodzenia ...................................................... Nr rachunku Karty.........................................................................
Przyczyna i okoliczności zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego: Adres przychodni lub lekarza rodzinnego Ubezpieczonego:
INFORMUJĄCY O ZDARZENIU UBEZPIECZENIOWYM*:
Imię ....................................................................
Nazwisko.......................................................................................................
Telefon......................................................Adres..................................................................................................................................
*Osoba powiadamiająca Getin Noble Bank SA o Zdarzeniu ubezpieczeniowym.

UTRATA PRACY**
Do zgłoszenia należy dołączyć:
świadectwo pracy albo oświadczenie pracodawcy o rozwiązaniu stosunku pracy lub stosunku służbowego,
zaświadczenie lub decyzja o uzyskaniu statusu osoby bezrobotnej,
przed każdorazową wypłatą miesięcznego Świadczenia ubezpieczeniowego – aktualny dowód pobrania zasiłku dla
bezrobotnych.
Wyciąg zawierający informację o wysokości Kwoty Minimalnej, której termin płatności upłynął przed datą ostatniej Utraty
pracy

CZASOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY**
Do zgłoszenia należy dołączyć:
zaświadczenie lekarskie o Czasowej niezdolności do pracy potwierdzające okres przerwy w pracy lub, jeżeli miał miejsce
pobyt w szpitalu, historia pobytu w szpitalu,
dowody wypłat przez pracodawcę wynagrodzenia za czas niezdolności w pracy oraz zasiłku chorobowego przez ZUS,
zaświadczenia pracodawcy (wystawionego na druku ZUS Z-3),

HOSPITALIZACJA**
Do zgłoszenia należy dołączyć:
wypis lub zaświadczenie lekarskie potwierdzające okres pobytu w szpitalu, historia pobytu w szpitalu (karta informacyjna
leczenia szpitalnego),
oświadczenie o nabyciu uprawnień do świadczenia emerytalnego lub rentowego.
informacje, postanowienia, raporty, notatki, itp. z Policji, Prokuratury lub inne dokumenty potwierdzające zajście i opis
okoliczności zajścia Nieszczęśliwego Wypadku, przy czym jeśli uzyskanie powyższej dokumentacji nie jest możliwe
przez Uprawnionego to TU Europa S.A. zobowiązane jest do samodzielnego jej pozyskania.


ZGON W WYNIKU NW**
odpis aktu zgonu Ubezpieczonego,
zaświadczenie o przyczynie zgonu (karta statystyczna do karty zgonu), chyba że Uprawniony takich dokumentów nie
posiada i na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa polskiego nie może ich uzyskać, w takim
przypadku Uprawniony zobowiązany jest poinformować Ubezpieczyciela o wiadomych sobie okolicznościach Zgonu
Ubezpieczonego,
zaświadczenie potwierdzające, że Ubezpieczony w Dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego uprawniony był do
świadczenia emerytalnego lub rentowego,
ZGON***
odpis aktu zgonu Ubezpieczonego,
zaświadczenie o przyczynie zgonu (karta statystyczna do karty zgonu), chyba że Uprawniony takich dokumentów nie
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62, wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396, posiadającą numer REGON
932716961 i numer NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
Strona 1 z 3
posiada i na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa polskiego nie może ich uzyskać, w takim
przypadku Uprawniony zobowiązany jest poinformować Ubezpieczyciela o wiadomych sobie okolicznościach zgonu
Ubezpieczonego,


informacja Getin Noble Bank S.A. o saldzie zadłużenia i średnim zadłużeniu z ostatnich 6 miesięcy,
INWALIDZTWO***
orzeczenie lekarza orzecznika ZUS stwierdzające Inwalidztwo Ubezpieczonego i odpis badania potwierdzającego
zaistnienie Inwalidztwa,
oświadczenie o nabyciu uprawnień do świadczenia emerytalnego lub rentowego,
informacja Getin Noble Bank S.A. o saldzie zadłużenia i średnim zadłużeniu z ostatnich 6 miesięcy,
CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY***
Orzeczenie stwierdzające całkowitą niezdolność do pracy na okres powyżej 2 lat,
informacja Getin Noble Bank S.A. o saldzie zadłużenia i średnim zadłużeniu z ostatnich 6 miesięcy,
W uzasadnionych przypadkach tzn. o ile będzie to potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości
Świadczenia ubezpieczeniowego Ubezpieczyciel uprawniony jest do zażądania przedłożenia innych dokumentów niż wskazane
powyżej, o ile występujący z roszczeniem takie dokumenty będzie posiadał lub będzie mógł je uzyskać na podstawie przepisów
powszechnie obowiązującego prawa polskiego.
Raport Policji (Prokuratury) lub inne dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności Nieszczęśliwego wypadku, przy czym jeśli
uzyskanie powyższej dokumentacji nie jest możliwe przez Uprawnionego, to Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. lub
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. zobowiązane jest do samodzielnego jej pozyskania.
** dotyczy ochrony udzielanej w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia Posiadaczy Kart Kredytowych Getin Noble Banku
na Wypadek utraty pracy albo Hospitalizacji lub Czasowej niezdolności do pracy albo Zgonu w wyniku NW zawartej w dniu
15.09.2005 r. między Towarzystwem Ubezpieczeń Europa S.A. a Getin Noble Bank SA. Wniosek o wypłatę świadczenia wraz z
dokumentacją wyszczególnioną w niniejszym wniosku oraz Warunkach grupowego ubezpieczenia Posiadaczy Kart
Kredytowych Getin Noble Banku „Pakiet Bezpieczny Kredyt” należy złożyć za pośrednictwem Ubezpieczającego lub
bezpośrednio w Towarzystwie Ubezpieczeń Europa S.A. zgodnie z poniższym wykazem:
Wykaz jednostek organizacyjnych Departamentu Obsługi Produktów TU Europa S.A. upoważnionych do obsługi klientów zgłaszających
szkody ubezpieczeniowe:
Lp.
Nazwa jednostki
Adres
1
Biuro Regionalne we Wrocławiu
53-413 Wrocław, ul. Gwiaździsta 62
Biuro Regionalne w Katowicach
40-085 Katowice, ul. Mickiewicza 29
Biuro Regionalne w Krakowie
31-503 Kraków, ul. Lubicz 25
4
Biuro Regionalne w Łodzi
90-319 Łódź, ul. Dowborczyków 30/34
5
Biuro Regionalne w Warszawie
02-001 Warszawa, Al. Jerozolimskie 81
6
Biuro Regionalne w Białymstoku
15-281 Białystok, ul. Legionowa 3/3
7
Biuro Regionalne w Gdańsku
80-890 Gdańsk, ul. Heweliusza 11
8
Biuro Regionalne w Szczecinie
70-419 Szczecin, pl. Rodła 8
9
Biuro Regionalne w Poznaniu
61-371 Poznań, ul. Romana Maya 1
2
3
Telefony/fax
Tel (71) 36-92-857 do 860,
36-92-863 do 866
36-92-774
609-678-746, 609-6
609-679-260, 783-931-968
Tel/fax (32) 25-36-849
609-678-725, 785-802-570
Tel/fax (12) 61-97-824
609-678-724
Tel/fax 609-678-726, 785-805-676
Tel (22) 695-01-40, 695-01-39
Fax (22) 695-01-35
609-678-723, 691-118-573
Tel/fax (85) 73-24-597
609-678-722, 785-908-388
Tel/fax (58) 34-62-142, 32-17-182
609-678-727, 785-802-568
Tel/fax (91) 422-88-24
609-678-728, 783-990-315
Tel (61) 62-47-460 fax (61) 62-47-461
785-803-502
Zgłoszenia są przyjmowane pn-pt, w godz. 8.00-16.00.
*** dotyczy ochrony udzielanej w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia na życie Posiadaczy Kart Kredytowych Getin Noble
Banku zawartej w dniu 15.09.2005 r. między Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. a Getin Noble Bank SA.
Wniosek o wypłatę świadczenia wraz z dokumentacją wyszczególnioną w niniejszym wniosku oraz Warunkach grupowego
ubezpieczenia Posiadaczy Kart kredytowych Getin Noble Banku „Pakiet Bezpieczny Kredyt” należy złożyć za pośrednictwem
Ubezpieczającego lub bezpośrednio w Towarzystwie Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. zgodnie z poniższym wykazem:
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62, wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396, posiadającą numer REGON
932716961 i numer NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
Strona 2 z 3
Wykaz jednostek organizacyjnych Departamentu Realizacji Świadczeń TU na Życie Europa S.A. upoważnionych do obsługi klientów
zgłaszających szkody ubezpieczeniowe:
Nazwa jednostki
Adres
Telefony/fax
TU na Życie Europa S.A.
Departament Realizacji Świadczeń
53-413 Wrocław
ul. Gwiaździsta 62
Tel (71) 33-41-820 do 823,
(71) 33-41-825 do 827,
(71) 33-41-829
Zgłoszenia są przyjmowane pn-pt, w godz. 8.00-16.00
Ja, niżej podpisany/a informuję o zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i zgadzam się, aby pisemne oświadczenie lekarzy,
którzy leczyli Ubezpieczonego i opiekowali się nim oraz wszystkie inne wymagane dokumenty stanowiły i tworzyły część
niniejszej dokumentacji.
Niniejszym wyrażam zgodę, zgodnie z art. 23 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
( Dz. U. Nr 133/97 poz. 883), na przetwarzanie przez odpowiednio Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa SA oraz
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62 moich danych osobowych w sposób
konieczny do rozpatrzenia roszczenia.
Zostałem/am poinformowany/na o tym, że odpowiednio Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa SA lub Towarzystwo
Ubezpieczeń Europa SA. jest administratorem moich danych osobowych i przysługuje mi prawo dostępu do moich danych oraz
ich poprawiania.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną na podany w zgłoszeniu adres e-mail
.......................................................................................................
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
______________________
_________________________________________
(data, miejscowość)
(czytelny podpis zgłaszającego roszczenie )
...........................................................................................................................................................
Data pieczęć i podpis osoby przyjmującej zawiadomienie
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62, wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396, posiadającą numer REGON
932716961 i numer NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
Strona 3 z 3