Formularz dotyczący wypłaty (umowy ubezpieczenia z UFK)

Nr polisy
Formularz dotyczący wypłaty (umowy ubezpieczenia z UFK)
- całkowita i częściowa wypłata wartości polisy
- całkowita i częściowa wypłata wartości dodatkowej
Proszę wypełnić wniosek drukowanymi literami. Każda korekta dokonana w niniejszym formularzu powinna zostać potwierdzona podpisem osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji.
Klient może korzystać tylko z tych opcji wypłat, które są udostępniane w ramach posiadanego przez niego ubezpieczenia.
Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Ubezpieczający
Ubezpieczony1)
Imię/Nazwa firmy
Nazwisko/Nazwa
firmy
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
tożsamości:
PESEL
paszport
karta
pobytu
inne
Nr dokumentu
tożsamości
Kod kraju (w przypadku
Obywatelstwo
dowód
osobisty
przedstawienia paszportu)
NIP (wypełnić
w przypadku firmy)
Adres stałego zamieszkania/Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod pocztowy
Kraj
E-mail
Tel. kontaktowy
Ubezpieczający
(Imię i nazwisko/
Nazwa firmy)2)
1)
2)
Ubezpieczony na podstawie grupowej umowy ubezpieczenia na życie.
Należy wypełnić jeżeli formularz składany jest przez Ubezpieczonego.
Sposób wypłaty - przelew
Przelew na rachunek Ubezpieczającego
Przelew na rachunek Ubezpieczonego
Nazwa banku
Kod SWIFT3)
(
3)
IBAN3)
)
Numer rachunku
Pola wymagane w przypadku przelewu zagranicznego.
Sposób wypłaty - przekaz
Przekaz na adres Ubezpieczającego
Przekaz na adres Ubezpieczonego
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod pocztowy
Kraj
Sposób wypłaty - przeksięgowanie
Przeksięgowanie
polisa Generali
wniosek Generali
na rachunek składek regularnych/
składki jednorazowej
,
zł
na rachunek składek dodatkowych
,
zł
na rachunek składek
nieregularnych IKE
,
zł
na rachunek składek
nieregularnych IKZE
,
zł
Całkowita wypłata
Całkowita wypłata wartości polisy4)
Całkowita wypłata wartości dodatkowej
Zaznaczenie dyspozycji całkowitej wypłaty wartości polisy oznacza całkowitą wypłatę wartości polisy oraz w przypadku ich posiadania: całkowitą wypłatę wartości dodatkowej oraz całkowity
zwrot z rachunku IKE lub IKZE. W przypadku chęci złożenia dyspozycji wypłaty albo wypłaty transferowej z rachunku IKE/IKZE, konieczne jest wypełnienie dodatkowego formularza dotyczącego
wypłaty IKE/IKZE.
4)
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913
8e-237-10.2016
Częściowa wypłata
Prosimy o zaznaczenie jednego typu dyspozycji na jednym formularzu.
1.
Częściowa wypłata wartości polisy
2.
Częściowa wypłata wartości dodatkowej
3.
Przeksięgowanie z wartości dodatkowej zaległych składek regularnych
5)
liczba składek 5)
Szczegółowe informacje dotyczące warunków realizacji dyspozycji zawarte są w „Zasadach przeksięgowań z wartości dodatkowej zaległych składek regularnych” - załączniku do niniejszego formularza.
Sposób częściowej wypłaty
Wypełnić tylko w przypadku wyboru wariantu nr 1 lub 2 z poprzedniej sekcji.
Prosimy o wybranie tylko jednej opcji (A lub B lub C)
brutto6)
netto6)
A.
Kwota ze wskazanych funduszy
B.
Procent ze wskazanych funduszy
C.
wota ze wszystkich funduszy znajdujących się na
K
rachunku (proporcjonalnie do ich udziału w Wartości
polisy lub Wartości dodatkowej)
6)
brutto6)
netto6)
zł
,
Wypłata wskazana w zł może być określona jako kwota brutto - kwota od której zostanie odliczony należny podatek i opłaty lub kwota netto - kwota do wypłaty po odliczeniu należnego podatku i opłat.
Szczegóły dotyczące wypłaty częściowej ze wskazanych funduszy
Wypełnić tylko w przypadku wyboru wariantu A lub B z poprzedniej sekcji.
Oznaczenie
funduszu 7)
Kod funduszu 7)
Kod „Listy funduszy”
Oznaczenie
funduszu 7)
zł /%
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10.
7)
Kod funduszu 7)
zł /%
rosimy o wskazanie w oparciu o aktualną „Listę funduszy - załącznik do formularzy obsługowych” oznaczenia i kodu funduszu z którego ma zostać zrealizowana częściowa wypłata.
P
Aktualna lista funduszy znajduje się na www.generali.pl oraz w każdym oddziale Towarzystwa.
Dodatkowe informacje dotyczące zwrotu IKE
Nazwa i adres Zakładu Ubezpieczeń Społecznych właściwego dla Oszczędzającego
(konieczne w przypadku zwrotu IKE, gdy na IKE Oszczędzającego (Ubezpieczającego) przyjęto wypłatę transferową z PPE)
Oświadczenie Oszczędzającego (Ubezpieczającego) dotyczące zwrotu z IKE
Oszczędzający oświadcza, że:
1. został pouczony, że w przypadku wypowiedzenia umowy o prowadzenie IKE przez którąkolwiek ze stron zwrotowi z rachunku IKE podlegają środki zgromadzone na rachunku
IKE pomniejszone o należny podatek,
2. został pouczony, że w przypadku przyjęcia na IKE wypłaty transferowej z programu emerytalnego, zwrotowi podlegają środki zgromadzone na rachunku IKE pomniejszone
również o kwotę stanowiącą 30% sumy składek podstawowych wpłaconych do programu emerytalnego, które zostaną przekazane na rachunek bankowy wskazany przez
Zakład Ubezpieczeń Społecznych,
3. został poinformowany, że w przypadku wypowiedzenia umowy o prowadzenie IKE przysługuje mu prawo dokonania wypłaty transferowej z rachunku IKE do innej instytucji
finansowej, z którą zawarł umowę o prowadzenie IKE (dokonanie wypłaty transferowej nie jest związane z konsekwencjami, o których mowa w pkt 1 i 2),
4. w związku z wypowiedzeniem umowy o prowadzenie IKE, zapoznał się z konsekwencjami zwrotu, o których mowa w pkt 1 i 2 powyżej.
Załączone dokumenty
cesja
inne
pełnomocnictwo
..............................................................................................................................
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez osobę upoważnioną do potwierdzania własnoręczności podpisu oraz tożsamości osoby składającej dyspozycję)
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości, którego dane identyfikacyjne wypełnione zostały w części „Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji”
w niniejszym formularzu, potwierdzono tożsamość osoby składającej dyspozycję oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości.
Podpis osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji 8)
Nazwisko i imię
Miejscowość Podpis osoby upoważnionej do potwierdzania tożsamości 9)
Podpis
Dnia
Nazwisko i imię
Podpis
Nr rozliczeniowy Pośrednika
Tel. kontaktowy Pośrednika
W przypadku, gdy Ubezpieczającym jest firma, wymagana jest pieczęć i podpis osoby upoważnionej do składania dyspozycji oraz dokument potwierdzający jej uprawnienia w tym zakresie.
9)
Osobami upoważnionymi do potwierdzania własnoręczności podpisu oraz tożsamości osoby składającej dyspozycję są Pośrednicy ubezpieczeniowi posiadający ważną umowę o współpracy
z Generali Finance Sp. z o.o. lub Generali Życie T.U. S.A. oraz notariusz. Dopuszcza się możliwość potwierdzania własnoręczności podpisu przez osoby zatrudnione w Generali Finance Sp. z o.o.
lub Generali Życie T.U. S.A. np. Dyrektorów Oddziałów, pracowników etatowych.
8)
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913
Nr wniosku/polisy
Oświadczenie o statusie FATCA
(obowiązuje od 1 grudnia 2015 roku)
załącznik do wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia
załącznik do formularza dotyczącego wypłaty
aktualizacja oświadczenia
Dane Ubezpieczającego
Nazwisko
Imię
PESEL
Data urodzenia1)
Obywatelstwo2)
Typ dokumentu
tożsamości:
DD
MM
RRRR
Kraj urodzenia1)
dowód osobisty
paszport
karta pobytu
Nr dokumentu
tożsamości
inne
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Miejscowość
_
Kod pocztowy
1)
Należy wypełnić w przypadku nie posiadania numeru PESEL.
2)
W przypadku posiadania podwójnego obywatelstwa, z których jedno jest amerykańskie, należy podać obywatelstwo amerykańskie.
Kraj
Oświadczenie o statusie FATCA – dotyczy osób fizycznych
Oświadczam, że:
1.
2.
Mój amerykański nr NIP
nie jestem podatnikiem USA3)
jestem podatnikiem
(należy uzupełnić w przypadku, gdy
zaznaczono pole nr. 2)
USA3)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie mojego statusu podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło
aktualność oraz możliwej konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia.
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. jest zobowiązane do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych
dotyczących:
1. podatników USA3);
2. osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA3);
3. osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, na prośbę Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., nie dostarczyły
dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA3).
Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia postanowień umowy międzynarodowej pomiędzy rządem Rzeczpospolitej Polskiej oraz rządem Stanów Zjednoczonych
Ameryki Północnej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 7 października 2014 r. oraz
ustawodawstwa wykonującego jej postanowienia.
Dodatkowe informacje dotyczące FATCA
3)
Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code), wedle którego podatnikiem USA jest osoba
fizyczna spełniająca co najmniej jeden z warunków wymienionych poniżej:
1. posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa);
2. uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta);
3. dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA;
4. przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku
i dwóch poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni
pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że:
a) 1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu;
b) 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu;
c) 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu.
Informacje o administratorze danych
Informujemy, że Pana/Pani dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali Życie T.U. S.A. jako administratora tych danych, z siedzibą
w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu wykonania obowiązków wynikających z umowy międzynarodowej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków
podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez Pośrednika ubezpieczeniowego)
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości, wskazanego w danych identyfikacyjnych w części „Dane Ubezpieczającego” niniejszego formularza, potwierdzono tożsamość
osoby składającej oświadczenia oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości.
Podpis Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Miejscowość ................................................................................. dnia
Podpis Pośrednika Ubezpieczeniowego
Podpis
Nazwisko i imię
Podpis
D D MM R R R R
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod numerem KRS 25952, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych
prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
8e-218-11.2015
Nr wniosku/polisy
Oświadczenie o statusie FATCA
dla podmiotów innych niż osoby fizyczne
(obowiązuje od 1 grudnia 2015 roku)
załącznik do wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia
załącznik do formularza dotyczącego wypłaty
aktualizacja oświadczenia
Dane Ubezpieczającego
Nazwa
przedsiębiorcy
Nazwa
przedsiębiorcy cd.
Numer i rodzaj dokumentu
identyfikującego podmiot prawny1)
Miejsce założenia
podmiotu prawnego (kraj)
Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Miejscowość
1)
_
Kod pocztowy
Kraj
Wykaz dokumentów identyfikujacych podmiot prawny wskazany jest na końcu formularza. Dokument taki powinien wskazywać osoby upoważnione do reprezentacji podmiotu w zakresie dysponowania środkami finansowymi.
Oświadczenie o statusie FATCA
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem
Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych (należy wskazać tylko jedną
z poniższych opcji).
Amerykański nr NIP
1.
Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską)
(należy wypełnić w przypadku zaznaczenia pkt. 1 albo 2)
2.
Podatnik USA (nie będący Szczególną Osobą Amerykańską)
3.
Raportująca/Uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodnie z FATCA)
4.
Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA)
5.
Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit)
Nr GIIN
(należy wypełnić w przypadku zaznaczenia pkt. 3.)
6.
Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa (zwolniona z FATCA)
7.
Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach
8.
Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach (po zaznaczeniu przejdź do cz. Oświadczenia o statusie FATCA beneficjenta rzeczywistego)
Oświadczenie o statusie FATCA beneficjenta rzeczywistego (wypełnia się w przypadku zaznaczenia pkt 8 w cz. Oświadczenia o statusie FATCA)
Oświadczam, że niżej wskazani beneficjenci rzeczywiści posiadają następujące statusy FATCA:
Imię i nazwisko
beneficjenta
rzeczywistego
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość
nie jest podatnikiem USA2)
Poczta
Kod pocztowy
_
jest podatnikiem USA2) (należy podać Amerykański numer NIP)
Kraj
Amerykański nr NIP
Imię i nazwisko
beneficjenta
rzeczywistego
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość
nie jest podatnikiem USA2)
Poczta
Kod pocztowy
_
jest podatnikiem USA2) (należy podać Amerykański numer NIP)
Kraj
Amerykański nr NIP
Imię i nazwisko
beneficjenta
rzeczywistego
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość
nie jest podatnikiem USA2)
Poczta
Kod pocztowy
_
jest podatnikiem USA2) (należy podać Amerykański numer NIP)
Kraj
Amerykański nr NIP
Imię i nazwisko
beneficjenta
rzeczywistego
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość
nie jest podatnikiem USA2)
Poczta
Kod pocztowy
_
jest podatnikiem USA2) (należy podać Amerykański numer NIP)
Kraj
Amerykański nr NIP
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod numerem KRS 25952, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych
prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
8e-225-12.2015
Imię i nazwisko
beneficjenta
rzeczywistego
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Miejscowość
nie jest podatnikiem USA2)
Kod pocztowy
_
jest podatnikiem USA2) (należy podać Amerykański numer NIP)
Kraj
Amerykański nr NIP
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu reprezentowanego przeze mnie podmiotu w rozumieniu Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu
Umowy pomiędzy Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych,
w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz w razie konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu
weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia.
Generali Życie T.U. S.A. jest zobowiązane do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących:
1. podatników USA2);
2. osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA2);
3. osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, na prośbę Generali Życie T.U. S.A. nie dostarczyły dokumentów
potwierdzających, że nie są podatnikami USA2).
Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków Generali Życie T.U. S.A. dotyczących identyfikacji Klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych
Ameryki wynikających z Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki
w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia.
Dodatkowe informacje dotyczące FATCA
2)
Definicja
podatnika USA będącego beneficjentem rzeczywistym powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code)
wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z warunków wymienionych poniżej:
1. posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa);
2. uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta);
3. dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA;
4. przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku
i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni
pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że:
a) 1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu;
b) 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu;
c) 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu.
Definicje statusów FATCA Klienta instytucjonalnego
Lp.
Status FATCA Klienta
instytucjonalnego
Definicja
Przykładowe podmioty
1.
Podatnik USA (będący
Szczególną Osobą
Amerykańską)
To podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie nie
należy do jednej z poniższych kategorii:
1) podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany
z takim podmiotem,
2) bank,
3) organizacja zwolnioną z podatku na podstawie przepisów USA,
4) podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA,
5) spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA,
6) dealer papierów wartościowych lub broker,
7) fundusz typu trust.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty:
• Spółka posiadająca siedzibę w USA i nienotowana na giełdzie
papierów wartościowych w USA.
2.
Podatnik USA (nie będący
Szczególną Osobą
Amerykańską)
To podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie należy
do jednej z poniższych kategorii:
1) podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany
z takim podmiotem,
2) bank,
3) organizacja zwolnioną z podatku na podstawie przepisów USA,
4) podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA,
5) spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA,
6) dealer papierów wartościowych lub broker,
7) fundusz typu trust.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty:
• Amerykański Bank,
• Amerykański Fundusz inwestycyjny,
• Amerykański dealer papierów wartościowych lub broker,
• Spółka notowana na giełdzie w USA,
• Amerykańska fundacja lub stowarzyszenie.
3.
Raportująca / Uczestnicząca
Instytucja Finansowa (zgodna
z FATCA)
Polska lub zagraniczna (ale inna niż amerykańska) instytucja
finansowa (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty
inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot
prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów)
zarejestrowane na portalu Internal Revenue Service (urząd
podatkowy USA – w skrócie „IRS”).
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty:
Zarejestrowany na portalu IRS (posiadający numer GIIN):
• Bank z siedzibą poza USA,
• Fundusz inwestycyjny z siedzibą poza USA,
• Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych z siedzibą poza USA,
• Dom maklerski z siedzibą poza USA,
• Zakład ubezpieczeń z siedzibą poza USA.
4.
Wyłączona Instytucja Finansowa
(niezgodna z FATCA)
Instytucja Finansowa (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący
produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy
podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania
aktywów), która nie została zwolniona z obowiązków wynikających
z FATCA i niezarejestrowana na portalu Internal Revenue Service
(instytucja niezgodna z FATCA).
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty:
Niezarejestrowany na portalu IRS (nieposiadający numeru GIIN):
• Bank z siedzibą poza USA,
• Fundusz inwestycyjny z siedzibą poza USA,
• Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych z siedzibą poza USA,
• Dom maklerski z siedzibą poza USA,
• Zakład ubezpieczeń z siedzibą poza USA.
5.
Zwolniony Uprawniony Odbiorca
(podmiot non profit)
Do kategorii zaliczane są następujące podmioty wykonujące
działalność o charakterze niekomercyjnym:
1) rządy państw oraz podległe im jednostki organizacyjne a także
jednostki samorządu terytorialnego, oraz należące do rządów
i samorządów w całości agencje i inne jednostki sektora
finansów publicznych,
2) organizacje międzynarodowe oraz agencje i inne jednostki
organizacyjne w całości należące do tych organizacji,
3) banki centralne.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty:
• Skarb Państwa ,
• Gmina, powiat, województwo,
• Publiczne szkoły, szpitale i publiczne (będące w całości
własnością Skarbu Państwa lub jednostki samorządu
terytorialnego),
• OFE, IKE, IKZE.
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod numerem KRS 25952, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych
prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
8e-225-12.2015
6.
Współpracująca (nieraportująca)
Instytucja Finansowa (zwolniona
z FATCA)
Grupa instytucji finansowych zwolnionych z obowiązków
wynikających z FATCA i nie posiadających obowiązku rejestracji
na portalu Internal Revenue Service, obejmująca w szczególności
małe, lokalne instytucje finansowe (działające w formie banków
spółdzielczych lub SKOK) oraz fundusze emerytalne.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty:
• Bank spółdzielczy,
• SKOK,
• Emitent kart kredytowych (np. Visa lub MasterCard).
7.
Podmiot niefinansowy z siedzibą
poza USA o aktywnych
dochodach
Podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza
USA, niebędące instytucją finansową, które spełniają jedną
z poniższych przesłanek:
1) ponad 50% dochodów brutto tych podmiotów w poprzednim
roku kalendarzowym miało charakter aktywny (tj. inny niż
dochody o charakterze inwestycyjnym takie jak odsetki,
dywidendy, przychody ze sprzedaży papierów wartościowych,
z instrumentów pochodnych, z funduszy inwestycyjnych etc.)
oraz ponad 50% aktywów posiadanych przez te podmioty
w poprzednim roku kalendarzowym stanowiły aktywa, które
generują przychód aktywny,
2) podmiot jest notowany na rynku giełdowym lub jest powiązany
w rozumieniu FATCA z takim podmiotem,
3) podmioty wykonujące działalność charytatywną, zwolnione
w kraju swojej siedziby z opodatkowania.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty:
• Spółka notowana na giełdzie w Polsce lub w innym państwie,
• Spółka prowadząca działalność gospodarczą w zakresie
produkcji lub świadczenia usług.
8.
Podmiot niefinansowy z siedzibą
poza USA o pasywnych
dochodach
Podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza
USA, niebędące instytucją finansową i niezaliczające się do
żadnej z ww. kategorii (statusów) FATCA.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty:
• Spółka działająca na zasadach holdingu, która jest właścicielem
instytucji finansowych,
• Spółka, która istnieje dłużej niż 24 miesiące i nie prowadzi
działalności gospodarczej.
Wykaz dokumentów identyfikujących podmioty prawne (nie starsze niż 3 miesiące), w szczególności:
1. odpis z rejestru przedsiębiorców KRS dla Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością; Spółki akcyjnej; Spółdzielni; Spółki jawnej; Spółki partnerskiej; Spółki komandytowej; Spółki
komandytowo-akcyjnej; Przedsiębiorstwa państwowego; Towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych; Głównego oddziału zagranicznego zakładu ubezpieczeń; Jednostki badawczorozwojowej; Przedsiębiorcy zagranicznego (przedsiębiorcy określonego w przepisach o zasadach prowadzenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej działalności gospodarczej
w zakresie drobnej wytwórczości przez zagraniczne osoby prawne i fizyczne);
2. umowa spółki w formie aktu notarialnego dla Spółki akcyjnej w organizacji; Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w organizacji; Spółki cywilnej;
3. wydruk z CEIDG lub wypis z rejestru działalności gospodarczej prowadzony przez właściwą gminę dla Osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą;
4. właściwe zaświadczenie stwierdzające przynależność danej osoby do organizacji/korporacji, której członkami są osoby wykonujące wolny zawód dla Osoby fizycznej
wykonującej wolny zawód oraz wydruk z CEIDG;
5. odpis z rejestru przedsiębiorców KRS (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) lub odpis z rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych
i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej, (gdy dany podmiot nie jest wpisany do rejestru przedsiębiorców) dla Stowarzyszenia; Fundacji;
Organizacji społecznej i zawodowej;
6. odpis z rejestru przedsiębiorców KRS (w przypadku oddziału) lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych prowadzonej
przez ministra właściwego do spraw gospodarki (w przypadku przedstawicielstwa) dla Oddziału przedsiębiorcy zagranicznego (oddziału lub przedstawicielstwa przedsiębiorcy
zagranicznego działającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej).
Informacje o administratorze danych
Informujemy, że Pana/Pani dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali Życie T.U. S.A. jako administratora tych danych, z siedzibą
w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu wykonania obowiązków wynikających z umowy międzynarodowej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków
podatkowych. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez Pośrednika ubezpieczeniowego)
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości, wskazanego w danych identyfikacyjnych w części „Dane Ubezpieczającego” niniejszego formularza, potwierdzono tożsamość
osoby składającej oświadczenia oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości.
Podpis Ubezpieczającego
Podpis Pośrednika Ubezpieczeniowego
Nazwisko i imię Podpis
Miejscowość ................................................................................. dnia
Nazwisko i imię Podpis
D D MM R R R R
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod numerem KRS 25952, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych
prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
8e-225-12.2015
Zasady przeksięgowań z wartości dodatkowej zaległych składek regularnych – załącznik
do formularza dotyczącego wypłaty (umowy ubezpieczenia z UFK)
1. Przeksięgowanie zaległych składek regularnych z wartości dodatkowej możliwe jest wyłącznie w ramach tej samej umowy.
2. Przeksięgowanie zaległych składek regularnych z wartości dodatkowej możliwe jest w sytuacji, kiedy polisa jest aktywna, nie jest w trakcie
zawieszenia opłacania składek regularnych, ani nie przeszła w ubezpieczenie bezskładkowe/okres utrzymania umowy.
3. Przeksięgowanie zaległych składek regularnych z wartości dodatkowej zostanie zrealizowane, jeżeli na danej umowie za składkę dodatkową
zostały zakupione jednostki uczestnictwa.
4. Maksymalna liczba zaległych składek regularnych możliwych do przeksięgowania z wartości dodatkowej to 2 lub 3 lub 4 - w zależności
od rodzaju posiadanej umowy.
5. W przypadku posiadania na umowie niealokowanych środków, Towarzystwo dokona przeksięgowania z wartości dodatkowej kwoty
pomniejszonej o niealokowane środki pozostające na umowie.
6. W sytuacji naliczenia na umowie opłaty manipulacyjnej za nieterminowe regulowanie płatności, Towarzystwo realizuje dyspozycję
przeksięgowania z wartości dodatkowej zaległych składek regularnych oraz naliczonej opłaty manipulacyjnej (dotyczy umów zawierających
w warunkach umowy
powyższą opłatę).
7. W przypadku naliczenia na umowie opłaty manipulacyjnej za nieterminowe regulowanie płatności i wskazania w dyspozycji mniejszej liczby
zaległych składek niż wszystkie wymagane, dyspozycja nie zostanie zrealizowana (dotyczy umów zawierających w warunkach umowy
powyższą opłatę).
8. W przypadku, kiedy wartość dodatkowa jest mniejsza niż kwota odpowiadająca wskazanej w dyspozycji ilości zaległych składek regularnych
oraz opłaty za realizację dyspozycji, przeksięgowanie z wartości dodatkowej zaległych składek regularnych nie zostanie zrealizowane.
9. W przypadku wpływu dyspozycji dotyczącej przeksięgowania z wartości dodatkowej zaległych składek regularnych i braku występowania
na umowie zaległości w opłacaniu składek dyspozycja nie zostanie zrealizowana.
10. W przypadku wskazania w dyspozycji większej liczby składek niż rzeczywista ilość składek wymaganych na umowie (na dzień wpływu
dyspozycji), Towarzystwo dokona przeksięgowania kwoty odpowiadającej wyłącznie zaległym składkom regularnym.
11. Realizacja dyspozycji przeksięgowania z wartości dodatkowej zaległych składek regularnych nie wiąże się z naliczeniem podatku
od dochodów kapitałowych.
12. Realizacja dyspozycji przeksięgowania z wartości dodatkowej zaległych składek regularnych może wiązać się z pobraniem opłaty za
częściowy wykup wartości dodatkowej - zgodnie z zapisami OWU właściwymi dla danej umowy.