str 1/5 Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie

Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie anonimowej ankiety, dotyczącej stanu zdrowia i
rozwoju psychomotorycznego Państwa dziecka.
Jesteśmy pierwszym ośrodkiem leczenia niepłodności w Polsce, wprowadzającym program obserwacji dzieci
urodzonych po procedurze zapłodnienia pozaustrojowego. Jest to postępowanie zgodne z zaleceniami
Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu.
Dziękujemy z góry za poświęcony czas.
Anna Petri
Paula Szołomicka-Kurzawa
z całym zespołem VitroLive
1. Informacje nt. matki
wiek w momencie zajścia w ciążę
waga przed ciążą
wzrost
choroby przewlekłe
jak długo trwały starania o dziecko
leki przyjmowane na stałe
używki: kawa
papierosy, lata
alkohol, lata
zawód
2. Informacje nt. ojca
wiek
waga
wzrost
choroby przewlekłe
leki przyjmowane na stałe
używki: kawa
papierosy, lata
alkohol, lata
zawód
str 1/5
3. Informacje nt. rodzeństwa z tego samego związku
płeć
wiek aktualny
waga ur.
długość
Hbd
choroby wrodzone
choroby przewlekłe
czy były problemy z zajściem w ciążę?
czy zastosowano metody rozrodu wspomaganego?
4. Informacje nt. ewentualnego rodzeństwa z innego związku matki
płeć
wiek aktualny
waga ur.
długość
Hbd
choroby wrodzone
choroby przewlekłe
czy były problemy z zajściem w ciążę?
czy zastosowano metody rozrodu wspomaganego?
5. Informacje nt. przeprowadzonej procedury
która próba in vitro?
wcześniejsze metody (inseminacje, ile?)
leki do stymulacji
dodatkowe leki do procedury
leki po procedurze
6. Informacje nt. ciąży
która ciąża
leki podczas ciąży
plamienia (trymestr)
krwawienia (trymestr)
infekcje ogólne (np. katar, angina)
opryszczka (jaka? kiedy?)
zakażenie dróg moczowych
infekcje dróg rodnych
skurcze (kiedy?)
hospitalizacja (kiedy?)
sytuacje silnie stresujące (tak? nie?)
czy była Pani aktywna zawodowo?
zwolnienie lekarskie (od kiedy?)
str 2/5
wymioty
zachcianki
gimnastyka
basen
szkoła rodzenia
inne nieprawidłowości
7. Informacje nt. porodu
który poród
Hbd
ułożenie płodu
droga porodu (fizjologicza czy cięcie cesarskie)
wskazania, jeśli cc
moment odejścia wód
I faza (ile czasu trawała?)
II faza (ile czasu trwała?)
leki podawane śródporodowo
ewentualne problemy z wydobyciem
poród rodzinny (tak? nie?)
inne nieprawidłowości
8. Informacje nt. noworodka
płeć
waga ur
długość ur.
obw. Gł.
obw. Klp.
Apgar
urazy okołopor.
leki okołoporodowo
resuscytacja, metody
9. Informacje nt. okresu adaptacyjnego noworodka > 2500g
1h adaptacji - cieplarka (tak czy nie?)
1h adaptacji - tlen (tak czy nie?)
rodzaj karmienia
max spadek wagi
smółka (w której godzinie oddana?)
żółtaczka fizjologiczna (tak czy nie?)
żółtaczka patologiczna (tak czy nie?)
przyczyna żółtaczki pat.
maksymalny poz. Bilirubiny
leczenie żółtaczki patologicznej
infekcje (jakie?)
leczenie infekcji
inne nieprawidłowości
str 3/5
10. Informacje nt. okresu adaptacyjnego wcześniaka < 2500g
wspomaganie oddechu
jakie, ile dni
żywienie pozajelitowe
żywienie dojelitowe - od kiedy
infekcje
niedokrwistość
transfuzje, jakie, ile razy
IVH
NEC
ROP
11. Pytania dotyczące okresu niemowlęcego
waga w wieku ok. 6 m-cy (z książeczki zdrowia)
długość w wieku ok. 6 m-cy (z książeczki zdrowia)
obwód głowy w wieku ok. 6 m-cy (z książeczki
zdrowia)
wynik konsultacji ortopedycznej
(Prawidłowy/Nprawidł)
wynik konsultacji okulistycznej (Prawidłowy/Nprawidł)
czy szczepienia są zgodne z kalendarzem
szczepień?
szczepienia dodatkowe (jakie? Ile dawek?)
jak długo trwało karmienie piersią?
jakie otrzymuje/otrzymywało mleko modyfikowane?
kiedy wprowadzono inne produkty niż mleko?
jaki prodkukt nowy wprowadzono jako pierwszy?
Vit. D - jak długo?
Vit. K - jak długo?
czy dziecko ma/miało jakąś dietę? (wykluczone
pokarmy)
kiedy dziecko podnosiło główkę z leżenia na
pleckach?
kiedy dziecko zaczęło siedzieć samodzielnie?
kiedy dziecko zaczęło chodzić?
kiedy zaczęło mówić pierwsze słowa ze
zrozumieniem?
kiedy wyrżnął się pierwszy ząbek?
czy dziecko ma myte ząbki? Od kiedy? Jakim
środkiem?
kto zajmuje się dzieckiem (M,T,B,O,Żł)?
str 4/5
12. Badanie dziecka
str 5/5
Pytania dotyczące okresu niemowlęcego II (po12 mcach)
waga w wieku ok. 12 m-cy (z książeczki
zdrowia)
długość w wieku ok. 12 m-cy (z książeczki
zdrowia)
obwód głowy w wieku ok. 12 m-cy (z książeczki
zdrowia)
czy szczepienia są zgodne z kalendarzem
szczepień?
szczepienia dodatkowe (jakie? Ile dawek?)
jak długo trwało karmienie piersią?
jakie otrzymuje/otrzymywało mleko
modyfikowane?
Vit. D - jak długo?
czy dziecko ma/miało jakąś dietę? (wykluczone
pokarmy)
Czy dziecko ma alergię pokarmową / na co?
Czy ma inną alergię
kiedy dziecko zaczęło siedzieć samodzielnie?
kiedy dziecko zaczęło chodzić?
kiedy zaczęło mówić pierwsze słowa ze
zrozumieniem?
kiedy wyrżnął się pierwszy ząbek?
ile dziecko ma aktualnie ząbków?
czy dziecko ma myte ząbki? Od kiedy? Jakim
środkiem?
kto zajmuje się dzieckiem (M,T,B,O,Żł)?
czy dziecko było hospitalizowane? (T/N)
kiedy? Z jakim rozpoznaniem?
czy dziecko przyjmuje jakieś leki na stałe?
jakie?
czy dziecko jest pod opieką poradni
specjalistycznej? Jakiej?
str 6/5
13. Badanie dziecka (12 mcy)
str 7/5
Pytania dotyczące okresu niemowlęcego III (ok. 24 mca)
waga w wieku ok. 24 m-cy (z książeczki
zdrowia)
długość w wieku ok. 24 m-cy (z książeczki
zdrowia)
obwód głowy w wieku ok. 24 m-cy (z
książeczki zdrowia)
czy szczepienia są zgodne z kalendarzem
szczepień?
szczepienia dodatkowe (jakie? Ile dawek?)
jak długo trwało karmienie piersią?
czy i od kiedy dziecko otrzymuje zwykłe mleko
krowie?
czy dziecko ma/miało jakąś dietę? (wykluczone
pokarmy)
Czy dziecko ma alergię pokarmową / na co?
Czy ma inną alergię
czy dziecko ma myte ząbki? Jakim środkiem?
Ile dziecko ma aktualnie ząbków?
kto zajmuje się dzieckiem (M,T,B,O,Żł)?
Czy dziecko było hospitalizowane? (T/N)
Kiedy? Z jakim rozpoznaniem?
Czy dziecko przyjmuje jakieś leki na stałe?
Jakie?
Czy dziecko jest pod opieką poradni
specjalistycznej? Jakiej?
str 8/5
14. Badanie dziecka (24 mce)
str 9/5