zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci

Transkrypt

ZAAWANSOWANE
ZABIEGI
RESUSCYTACYJNE
U
DZIECI
1
WSTĘP
Etiologia niewydolności krążeniowo-oddechowej u dzieci.
Specyfika w pediatrii.
ROZDZIAŁ 1 Rozpoznawanie dziecka w stanie zagrożenia życia
ROZDZIAŁ 2 Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
ROZDZIAŁ 3 Drogi oddechowe i wentylacja
ROZDZIAŁ 4 Dostęp donaczyniowy
ROZDZIAŁ 5 Rodzaje wstrząsu, płynoterapia i leki
ROZDZIAŁ 6 Zatrzymanie krążenia i zaburzenia rytmu
ROZDZIAŁ 7 Elektroterapia
ROZDZIAŁ 8 Rola zespołu resuscytacyjnego
ROZDZIAŁ 9 Urazy u dzieci
ROZDZIAŁ 10 Resuscytacja w sytuacjach szczególnych
ROZDZIAŁ 11 Opieka poresuscytacyjna i transport
ROZDZIAŁ 12 Resuscytacja noworodka
ROZDZIAŁ 13 Etyka
2
WSTĘP
CELE
Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien umieć:
• Omówić i porównać etiologię zatrzymania oddychania i krążenia u dzieci i
dorosłych
• Omówić rokowanie w zależności od pierwotnej i wtórnej przyczyny
zatrzymania krążenia
• Znać specyfikę anatomii, fizjologii i stanu neurologicznego niemowlęcia i
dziecka
ETIOLOGIA ZATRZYMANIA ODDYCHANIA I KRĄŻENIA
Etiologia zatrzymania oddychania i krążenia jest różna u dzieci i dorosłych i wynika z
różnic fizjologicznych, anatomicznych i odmiennej patologii. Te różnice ulegają
zmianom podczas dzieciństwa od momentu urodzenia i okresu noworodkowego
poprzez okres niemowlęctwa, dzieciństwa (wliczając w to okres dojrzewania) do
momentu osiągnięcia dojrzałości.
Pierwotne zatrzymanie krążenia wynikające z zaburzeń rytmu takich jak migotanie
komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna (VF/VT) jest częstsze u dorosłych,
początek wtedy jest nagły, nieprzewidywalny i jest odzwierciedleniem pierwotnej
choroby serca. W tej sytuacji wymagana jest natychmiastowa defibrylacja, a z każdą
minutą, która upływa od utraty świadomości do momentu wykonania defibrylacji,
szansa na powrót spontanicznego krążenia maleje o10%.
Wtórne zatrzymanie oddychania i krążenia jest częstsze u dzieci i jest ono
odbiciem wyczerpania się możliwości organizmu w przypadku urazu lub choroby
leżącej u podstawy zaburzenia (Ryc.1)
Rytmem poprzedzającym zatrzymanie krążenia jest najczęściej bradykardia
prowadząca do asystolii lub aktywność elektryczna bez tętna.
3
Skompensowana
niewydolność
oddechowa
Skompensowana
niewydolność
krążenia
Zdekompensowana
niewydolność
oddechowa
Zdekompensowana
niewydolność
krążenia
Niewydolność krążeniowo-oddechowa
Zatrzymanie krążenia i oddychania
Śmierć
Powrót
spontanicznego
krążenia
Niewydolność
wielonarządowa
Pełny powrót do
zdrowia
Ponowne
zatrzymanie
krążenia lub
śmierć
Ryc. 1 Konsekwencje powstałe w wyniku nieleczonej, postępującej
niewydolności oddechowej i krążeniowej u niemowląt i dzieci.
Rytmy te nie wynikają pierwotnie z choroby serca, ale z zaburzeń jego funkcji
spowodowanych ostrym niedotlenieniem tkanki mięśnia sercowego powodującej jego
dysfunkcję. Może to narastać z powodu niewydolności oddechowej i
niedostatecznego natlenienia lub z powodu ciężkiej hipotensji spowodowanej
niewydolnością krążenia. Początkowo organizm uruchamia fizjologiczne mechanizmy
adaptacyjne mające na celu ochronę serca i mózgu przed hipoksją i prowadzące do
skompensowanej niewydolności oddechowo-krążeniowej. Jednakże wraz z
nasileniem się stopnia niewydolności lub uszkodzenia w wyniku urazu, organizm traci
zdolność do utrzymania tych mechanizmów. Mówimy wtedy o zdekompensowanej
niewydolności oddechowej lub krążeniowej w zależności od tego, co było pierwotną
przyczyną, obie też mogą występować równocześnie. Wspólne występowanie
niewydolności oddechowej i krążeniowej pojawia się wraz z pogarszaniem się stanu
dziecka i prowadzi do niewydolności oddechowo-krążeniowej i w efekcie do
zatrzymania oddychania i krążenia. ( Ryc.1)
4
ROKOWANIE
Rokowanie po resuscytacji z powodu zatrzymaniu oddychania i krążenia jest złe,
zwłaszcza, jeśli czas trwania zatrzymania krążenia był przedłużony. Dlatego
kluczowe znaczenie ma rozpoznawanie objawów poprzedzających i wdrożenie
właściwych interwencji. Rozpoznanie i rozpoczęcie resuscytacji dziecka w stanie
zatrzymania oddechu (jako ostatnie stadium zdekompensowanej niewydolności
oddechowej), ale z zachowanym krążeniem łączy się z długoterminowym przeżyciem
w granicach 50-70%. Jednakże dla dziecka z zatrzymaniem krążeniowooddechowym w mechanizmie asystolii szansa na przeżycie bez ubytków
neurologicznych jest poniżej 5%. Różne etiologie chorób dziecięcych w porównaniu z
chorobami dorosłych wynikają z ich różnic fizjologicznych i anatomicznych. Te
różnice można rozpatrywać w kontekście kolejności postępowania z: A - Airway drogi oddechowe, (Ac - wraz z unieruchomieniem szyjnego odcinka kręgosłupa w
przypadku poważnego urazu), B - Breathing -oddychanie, C - Circulation – krążenie i
D - Disability – stan świadomości.
Zapamiętanie schematu ABCD ułatwi ustalenie priorytetów w kluczowych krokach
postępowania z każdym dzieckiem. Takie podejście ratuje życia.
CHARAKTERYSTYKA PACJENTA PEDIATRYCZNEGO
DROGI ODDECHOWE
Nos i gardło
W momencie urodzenia szczyt nagłośni znajduje się na poziomie pierwszego kręgu
szyjnego, tzn. jest on ułożony wysoko i skierowany w kierunku przednim. W skutek
tego łatwo dochodzi do niedrożności dróg oddechowych spowodowanych obrzękiem
tkanek miękkich.
Niemowlę fizjologicznie oddycha nosem przez pierwsze 6 miesięcy, dlatego przy
niedrożności nosa ( np.: z powodu nadmiernego wydzielania śluzu w czasie infekcji
dróg oddechowych) może zużywać tak znaczną ilość energii, że w konsekwencji
może to doprowadzić do niewydolności oddechowej. Zaburzenie w drożności na
poziomie nosa może być również spowodowane anomaliami anatomicznymi takimi
jak niedrożność nozdrzy tylnych ( niedostateczny rozwój nozdrzy niezapewniający
należytej drożności) lub poprzez założoną sondę żołądkową lub plastry, które mogą
spowodować zatkanie otworów nosowych.
Wzajemny stosunek głowy i szyi
Głowa u niemowlęcia jest duża w porównaniu z resztą ciała. Dodatkowo stosunkowo
duża potylica powoduje, że głowa ma tendencję do przyginania się do tułowia w
pozycji na plecach, co łatwo prowadzi do niedrożności miękkich tkanek w obrębie
krtani. Wraz z wiekiem głowa staje się proporcjonalnie mniejsza w stosunku do klatki
piersiowej, szyja się wydłuża, a krtań staje się bardziej odporna na ucisk z zewnątrz.
U niemowlęcia twarz i usta są małe i stosunkowo duży język łatwo prowadzi do
niedrożności dróg oddechowych u nieprzytomnego dziecka. Dno jamy ustnej również
łatwo poddaje się uciskowi, dlatego wymagana jest ostrożność przy manewrach
udrażniania górnych dróg oddechowych, w przeciwnym razie łatwo jest doprowadzić
do niedrożności na tym poziomie.
5
Krtań
Krtań u niemowlęcia jest położona wyżej niż u osoby dorosłej (u której znajduje się
na poziomie 6.-7. kręgu szyjnego), nagłośnia jest w kształcie litery U i wystaje w
kierunku gardła pod kątem 45º, struny głosowe są krótkie. U dzieci poniżej 8. roku
życia krtań ma kształt lejka z najwęższym miejscem na poziomie chrząstki
pierścieniowatej. U dzieci starszych krtań ma kształt cylindryczny, który przechodzi
na oskrzele główne.
Te anatomiczne zależności mają znaczenie kliniczne w następujących sytuacjach:
• U małych dzieci w przypadku częściowej niedrożności dróg oddechowych
spowodowanej ciałem obcym nie wolno stosować manewrów mających na
celu usunięcie ciała obcego gdyż może to doprowadzić do całkowitej
niedrożności. Ciało obce może w rzeczywistości zostać wprowadzone niżej do
najwęższego miejsca krtani mającej lejkowaty kształt tzn. na poziom chrząstki
pierścieniowatej.
• Po wprowadzeniu łyżki laryngoskopu może być stosunkowo trudne utrzymanie
na niej dużego języka a jego przemieszczenie się ku tyłowi może powodować
niedrożność dróg oddechowych zwłaszcza, że nagłośnia i krtań są położone
wysoko.
• Dogłowowe położenie krtani powoduje powstanie ostrego kąta pomiędzy
częścią ustną gardła a głośnią. Dlatego trudne jest uwidocznienie głośni w
laryngoskopii bezpośredniej. Uzyskanie dobrej widoczności może być
łatwiejsze po zastosowaniu łyżki prostej zamiast krzywej.
• Włożenie rurki intubacyjnej może być utrudnione z powodu problemów w
uzyskaniu całkowitej widoczności, dlatego że spoidło przednie strun
głosowych jest położone wyżej niż spoidło tylne.
• U dzieci poniżej 8. roku życia można używać rurki bez mankietu
uszczelniającego ponieważ rozmiar rurki jest wyznaczony przez najwęższą
część górnych dróg oddechowych a mianowicie poziom chrząstki
pierścieniowatej. Prawidłowo dobrany rozmiar rurki intubacyjnej tworzy
dostateczne uszczelnienie w tej okolicy pozwalające na wentylację dodatnimi
ciśnieniami wdechowymi bez zbytniego przecieku dostarczanego powietrza
wokół rurki. Zbyt mała rurka intubacyjna prowadzi do zbyt dużego przecieku
wokół niej, co jest połączone z nieefektywną wentylacją. Do niedawna
zabronione było stosowanie rurek z mankietem u dzieci poniżej 8. roku życia.
Jednakże dowody wskazują, że rurki intubacyjne z mankietem
uszczelniającym mogą być używane u małych dzieci pod warunkiem
prawidłowo dobranego rozmiaru rurki i kontrolowania ciśnienia w mankiecie
(patrz rozdział 3).
Niemowlę w porównaniu do dorosłego ma proporcjonalnie wąskie drogi oddechowe,
co czyni je szczególnie podatnymi na obrzęk. Bezwzględna średnica dróg
oddechowych jest również mniejsza i w związku z tym infekcje układu oddechowego
są obarczone proporcjonalnie wyższą zachorowalnością i śmiertelnością u dzieci niż
u dorosłych.
Efekt spowodowany obrzękiem dróg oddechowych można przedstawić przy pomocy
prawa Poiseuille’a, które pokazuje za pomocą wzoru zależność pomiędzy oporem
gazu przepływającego przez rurę (R) do długości rury (l), lepkości gazu (ν) i
promienia rury (r):
6
R=
8lv
Πr 4
Dlatego niewielkie zmniejszenie średnicy dróg oddechowych ma olbrzymi wpływ na
przepływ tlenu i dwutlenku węgla przez płuca.
ODDYCHANIE
Po urodzeniu płuca są niedojrzałe z całkowitą powierzchnią pęcherzyków płucnych
wynoszącą 3 m2 w porównaniu z 70 m2 u osoby dorosłej. Od momentu urodzenia do
okresu dojrzałości dziesięciokrotnie wzrasta liczba pęcherzyków płucnych. U
wcześniaków w momencie urodzenia może być utrudnione utrzymanie otwartych
pęcherzyków płucnych, co jest skutkiem niedoboru surfaktantu. W takiej sytuacji
może być wymagana podaż surfaktantu egzogennego by utrzymać otwarte i drożne
pęcherzyki płucne.
Mechanika oddychania również zmienia się wraz z wiekiem – u niemowląt żebra są
podatne i elastyczne, mięśnie międzyżebrowe stosunkowo słabe i mało efektywne w
porównaniu z przeponą. Jest ona głównym mięśniem oddechowym u niemowląt, jej
ruch ku dołowi w czasie wdechu pociąga klatkę piersiową w kierunku jamy brzusznej,
co powoduje zassanie na zasadzie próżni powietrza do górnych dróg oddechowych i
do płuc. Mechaniczne przeszkody utrudniające prawidłowe kurczenie się przepony,
których przyczyna leży w jamie brzusznej (rozdęcie żołądka, odma otrzewnowa lub
niedrożność jelit) lub w płucach (nadmierne rozdęcie z powodu zapalenia
oskrzelików, astmy lub aspiracji ciała obcego) może prowadzić do nieefektywnej
wentylacji.
U starszych dzieci mięśnie międzyżebrowe są bardziej rozwinięte i mają znaczący
udział w mechanice oddychania. Żebra stają się skostniałe i pełnią funkcję solidnej
podpory jak również tworzą sztywną konstrukcję mniej podatną na zapadanie się w
czasie zaburzeń oddychania. W czasie niewydolności oddechowej może u
młodszych dzieci występować znaczne zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych i
mostka z powodu większej podatności klatki piersiowej, co nie jest aż tak wyraźne u
starszych dzieci.
KRĄŻENIE
Objętość krwi krążącej u noworodka wynosi 80 ml/kg i zmniejsza się wraz z wiekiem
do 60-70 ml/ kg u osoby dorosłej. Dla noworodka o wadze 3 kg objętość ta wynosi
240 ml, dla 6-miesięcznego niemowlęcia o wadze 6 kg objętość krwi krążącej wynosi
480 ml. Te liczby pokazują, że dzieci są bardzo wrażliwe na utratę płynów, a
całkowita objętość płynów ustrojowych jest niewielka. Nic dziwnego, że z powodu
biegunki rocznie umierają miliony dzieci na całym świecie.
STAN ŚWIADOMOŚCI /D-DISABILITY/
Jedną z trudności w postępowaniu z bardzo małymi dziećmi jest ich brak zdolności
do komunikacji i wyrażania uczuć. Podczas opieki należy podjąć wszelkie wysiłki by
okazać choremu lub rannemu dziecku sympatię i współczucie. Nie jest trudno
7
wyobrazić sobie jak bardzo może być przerażone dziecko, które czuje się źle, jest
przywożone do szpitala przez zmartwionych rodziców, znajduje się w nieznanym
otoczeniu, gdzie obcy ludzie mogą robić rzeczy, które nie są przyjemne. Świadomość
łagodzi lęk, dlatego tak ważne jest wytłumaczenie wszystkiego dziecku jasno i
dokładnie. Jeśli to możliwe, wyjaśnienia muszą być przedstawione w sposób
zrozumiały dla dziecka. Należy pozwolić zostać rodzicom wraz z dziećmi nawet
podczas wykonywania zaawansowanych procedur medycznych. Obecność rodziców
w tej sytuacji pozwoli na zmniejszenie lęku i obaw u dziecka i zredukowanie poziomu
stresu zarówno u dziecka jak i u rodziców.
Zdolność dzieci do komunikowania się na ogół rozwija się wraz z wiekiem. Należy
jednak pamiętać, że szczególnie w trakcie odczuwania bólu, w stresie i lęku dziecko
może cofnąć się do zachowań odpowiednich dla młodszej grupy wiekowej. Należy
wziąć to pod uwagę podczas wykonywania bardziej szczegółowego badania stanu
neurologicznego pacjenta pediatrycznego. Z powodu słabszej możliwości
komunikacji dla dzieci poniżej 5. roku życia używa się zmodyfikowanej skali
Glasgow.
WIEK I MASA CIAŁA
Kolejną różnicą pomiędzy dziećmi a dorosłymi są ich wielkość zmieniająca się wraz z
wiekiem. W związku z tym masa ciała jest istotnym parametrem, ponieważ u dzieci
leki są przepisywane w zależności od masy ciała pacjenta.
W sytuacji zagrożenia życia nie ma czasu na ważenie pacjenta. Następujący wzór
przewiduje przybliżoną masę ciała dziecka w zależności od wieku wyrażonego w
latach (pomiędzy 1. a 10.rokiem życia):
Masa ciała(kg)= 2x [wiek w latach+4]
Istnieją również inne nieocenione przyrządy takie jak taśma Broselow. Przedstawia
ona zależność długości ciała dziecka do jego masy ciała. Zaznaczone są również na
niej w odpowiednich przedziałach dawki leków resuscytacyjnych obliczone na
należną masę ciała. Wyszczególniony jest także rozmiar sprzętu, który dobiera się w
zależności od dziecka. Taśma jest bardziej dokładna w oszacowaniu masy ciała niż
powyższy wzór. Jednakże, niezależnie od obranej metody, zasadnicze znaczenie ma
wystarczające zapoznanie się z się z jedną z nich, aby osoba udzielająca pomocy
dziecku umiała daną metodę użyć szybko i poprawnie.
PRZYCZYNY ŚMIERCI I ZAPOBIEGANIE
W okresie noworodkowym najczęstszą przyczyną śmierci są wrodzone anomalie
rozwojowe, za nimi kolejną przyczyną są powikłania okołoporodowe a następnie
zespół nagłej śmierci noworodków SIDS (Sudden Infant Death Syndrome). W okresie
niemowlęcym wrodzone zaburzenia są wciąż wiodącą przyczyną śmierci, za nimi
następne w kolejności to choroby układu sercowo-naczyniowego i oddechowego,
choroby infekcyjne i urazy. Najwyższa śmiertelność u dzieci w wieku przedszkolnym
jest związana z urazami, następna przyczyna to wrodzone anomalie, choroby układu
sercowo-naczyniowego i nowotwory złośliwe. U dzieci w wieku szkolnym urazy są
8
znowu najczęstszą przyczyną zgonów z blisko połową przypadków i ponownie duża
liczba zgonów jest spowodowana nowotworami złośliwymi. W grupie wiekowej
pomiędzy 15 a 24 rokiem życia różnice są jeszcze bardziej skrajne: samobójstwa i
samookaleczenia stanowią drugą, a morderstwa trzecią, co do częstości
występowania przyczynę śmierci.
Przyczyny zgonów są zróżnicowane w zależności od grupy wiekowej. Pozwala to na
wprowadzenie programów zapobiegawczych. Programy te zależą od połączenia
trzech dziedzin: edukacji, zmniejszenia zagrożeń w środowisku i wprowadzenia
aktów prawnych dotyczących bezpieczeństwa. Wszyscy pracownicy ochrony zdrowia
powinni być włączeni we wprowadzanie podstawowych zasad zapobiegania urazom:
tzw. prewencja pierwotna (zapobieganie wypadkom np.: użycie bezpiecznych
materiałów na placach zabaw), prewencja wtórna (zmniejszenie skutków wypadków
np.: zachęcanie do noszenia kasków rowerowych) i prewencja trzeciorzędowa
(zmniejszenie konsekwencji wypadków poprzez polepszanie skuteczności działania
zespołów ratowniczych udzielających pomocy np.: poprzez branie udziału w kursach
takich jak EPLS).
Prewencja trzeciorzędowa jest zilustrowana za pomocą łańcuchu przeżycia
mającego na celu osiągnięcie najlepszej skoordynowanej pomocy w stanach
zagrożenia życia.
Ryc.3 Łańcuch przeżycia Europejskiej Rady Resuscytacji może mieć
zastosowanie u pacjenta pediatrycznego. Pierwsze ogniwo odnosi się do
rozpoznawania uleczalnego problemu (np.: niewydolność oddechowa lub
krążeniowa) i wołania o pomoc ( tzn. po 1 minucie BLS u dzieci); drugie ogniwo
mówi o wczesnym rozpoczęciu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych,
trzecie o wykonaniu defibrylacji, jeśli jest wskazana, a ostatnie ogniwo odnosi
się do opieki poresuscytacyjnej szczególnie skierowanej na ochronę mózgu.
9
Spodziewana śmierć i śmierć nieoczekiwana
Niekiedy dziecko może być w takim stanie, że należy przyjąć, iż resuscytacja w tej
sytuacji nie będzie dla niego korzystna. Opieka nad takim dzieckiem i jego rodziną
wymaga współczucia i rozważenia innych metod postępowania (opieka paliatywna).
Śmierć dziecka dla rodziców, krewnych i personelu medycznego, którzy się nim
opiekują jest skrajnie smutnym wydarzeniem. Ta ostatnia grupa obejmuje zarówno
personel przedszpitalny jak i pracujący w szpitalu. Po śmierci pacjenta istotną rzeczą
jest stworzenie możliwości porozmawiania i omówienia wszystkich spraw, uczuć i
emocji, które pojawiły się podczas opiekowania się dzieckiem. Każdy członek
zespołu powinien mieć możliwość uzyskania pomocy i rady od kolegów, lekarzy
pierwszego kontaktu, pracowników socjalnych i lekarzy medycyny pracy, jeśli czuje,
że jest mu ona potrzebna (patrz rozdział 11).
Kilka tygodni po śmierci dziecka rodzice powinni zostać zaproszeni, aby móc
porozmawiać z ordynatorem. Daje to im możliwość zadania wszelkich pytań i
uzyskania informacji na temat wszystkich prowadzonych badań. Oczywiście, jeśli
jakiekolwiek pytania pojawiły się przed tym terminem, również należy na nie
odpowiedzieć.
Ważne jest poczucie, że zapewniono dziecku najlepszą opiekę i że nie każda
resuscytacja kończy się sukcesem. Wczesne interwencje oparte na schemacie
ABCD zmniejszą ilość nagłych i niespodziewanych zgonów. Kurs EPLS ma na celu
dostarczenie i przygotowanie do schematycznego postępowania, dzięki któremu
możliwe będzie zapewnienie optymalnej opieki wszystkim dzieciom.
PODSUMOWANIE
•
•
•
•
U dzieci znacznie częstsze jest zatrzymanie krążenia i oddychania jako
wtórne do pierwotnej choroby lub urazu
Poznanie i wdrożenie schematu badania ABCD u chorego dziecka
zapobiega doprowadzenia do zatrzymania krążenia i oddychania
Drożność dróg oddechowych, oddychanie, krążenie i stan świadomości
mają odmienne cechy charakterystyczne u dzieci i dorosłych
Prewencja pierwotna (zapobieganie wypadkom), prewencja wtórna
(złagodzenie skutków wypadków) i prewencja trzeciorzędowa (lepsza
opieka medyczna w stanach zagrożenia życia) musi być opracowana
zgodnie z konkretnymi przyczynami zgonów w zależności od badanej
grupy wiekowej
10
BIBLIOGRAFIA
1. Black K, Barnett P, Wolfe R, Young S. Are methods used to estimate weight in children
accurate? Emergency Medicine 2002;14:160-165.
2. Engdahl J, Bang A, Karlson BW, Lindqvist J, Herlitz J. Characteristics and outcome among
patients suffering from out of hospital pediatric cardiopulmonary arrest of non-cardiac
aetiology. Resuscitation 2003;57:33-41.
3. Foltin G, Martin S, Tunik M et al. Developing prehospital advanced life support for children:
The New York City experience. Pediatr Emerg Care. 1990;6:141-144.
4. Goetting-MG. Progress in pediatric cardiopulmonary resuscitation. Emerg Med Clin N Am.
1995; 13:291-319.
5. Horisberger T, Fischer JE, Fanconi S. Oneyear survival and neurological outcome after
pediatric cardiopulmonary resuscitation. Int Care Med 2002;28;365-368.
6. Li G, Tang N, DiScala C et al. Cardiopulmonary resuscitation in pediatric trauma patients:
survival and functional outcome. J Trauma. 1 999;47:1 -7.
7. Mogayzel C, Quan L, Graves JR et al. Out-ofhospital ventricular fibrillation in children and
adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med. 1995;25:484-491.
8. Richman PB, Nashed AH. The etiology of cardiac arrest in children and young adults:
special considerations for ED management. Am J Emerg Med 199;17:264-270
9. Sacchetti A, Lichenstein R, Carracio CA et al. Family member presence during pediatric
emergency department procedures. Pediatr Emerg Care. 1996;12:268-271.
10. Sirbaugh PE, Pepe PE, Shook JE et al. A prospective , population-based study of the
demographics, epidemiology, management and outcome of out-of-hospital cardiac arrest.
Ann Emerg Med. 1999;33:74-184.
11. Young KD, Gausche-Hill M, McClung CD, Lewis RJ. A prospective, population-based
study of the epidemiology and outcome of outof- hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics
2004;114:157-164.
11
Rozdział 1
ROZPOZNAWANIE DZIECKA W STANIE ZAGROŻENIA
ŻYCIA
CELE
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć:
• Opisać, jak rozpoznać dziecko w stanie zagrożenia życia
• Opisać i omówić prawidłowy oraz nieprawidłowy stan układu
oddechowego
• Opisać i omówić prawidłową funkcję oraz zaburzenia w układzie
krążenia
• Zdefiniować czym jest wstrząs
• Wybrać kolejność postępowania u dziecka w stanie zagrożenia życia w
oparciu o badanie ABC
Zatrzymanie krążenia i oddychania obciążone jest u dzieci złym rokowaniem.
Wczesne rozpoznanie i prawidłowe postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia
życia powinno zapobiec zatrzymaniu pracy serca oraz czynności oddechowej, co
zmniejsza związaną z tym umieralność i zachorowalność. W rozdziale tym zostało
opisane, jak dokonać szybkiej oceny stanu dziecka oraz jak rozpoznać wskazówki i
objawy związane z niewydolnością oddechową i krążeniową (wstrząsem), które
zarówno same jak i wspólnie mogą prowadzić do zatrzymania krążenia i oddychania.
Ocena dziecka w stanie zagrożenia życia i odpowiednie z nim postępowanie zawiera
się w punktach ABC:
A – Airway -drożność dróg oddechowych
B – Breathing - oddychanie
C – Circulation - krążenie
Do schematu ABC można jeszcze dołączyć punkt D – Disability wyrażający ocenę
stanu świadomości, dopełniając tym samym pełną ocenę niewydolności układu
krążenia i oddechowego.
ROZPOZNANIE NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ
Prawidłowa funkcja układu oddechowego
Aby prawidłowa funkcja układu oddechowego została zachowana wymagany jest
transport gazów w drogach oddechowych z i do płuc oraz wymiana tlenu i dwutlenku
węgla poprzez barierę pęcherzykowo-włośniczkową. Wentylacja minutowa (główny
czynnik determinujący usuwanie dwutlenku węgla) zależy od objętości oddechowej
(ilość powietrza, która dostaje się z każdym oddechem do płuc) i częstości
oddechów.
Wentylacja minutowa = objętość oddechowa x częstość oddechów
12
Do prawidłowej wentylacji potrzebny jest niewielki wysiłek oddechowy; częstość
oddechów zmienia się w zależności od wieku (patrz Ryc. 1.1 i 1.2 ), zależy też od
występowania pobudzenia, niepokoju lub gorączki. Dlatego też bardziej istotna niż
jednorazowa, jest ciągła ocena częstości oddechów oraz jej zmienność w czasie.
Objętość oddechowa przy oddechu spontanicznym pozostaje wartością stałą przez
całe życie i jest na poziomie 7-9 ml/kg. Można ją ocenić jakościowo poprzez
osłuchiwanie płuc, słuchając jak powietrze dociera do wszystkich obszarów płuc oraz
poprzez obserwację ruchów ściany klatki piersiowej obecnych podczas oddychania.
WIEK (latach)
Częstość oddechów (oddechy/min)
poniżej 1
30-40
2-5
24-30
5-12
20-24
powyżej 12
12-20
Ryc. 1.1. Częstość oddechu w zależności od wieku dziecka
MECHANIZM ZABURZEŃ ODDYCHANIA
Ostra niewydolność oddechowa może nastąpić na skutek każdej jednostki
chorobowej, która zaburza transport powietrza do i z płuc i tym samym zmienia
wydalanie dwutlenku węgla (wentylacja) oraz wymianę gazową przez błonę
pęcherzykowo – włośniczkową (natlenienie). Niewydolność wentylacji minutowej
zwana także hipowentylacją pęcherzykową jest związana ze zwiększonym
poziomem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (paCO2). Może być to
spowodowane zmniejszeniem częstości oddechów (np. po przedawkowaniu
opioidów) lub zmniejszoną objętością oddechową ( np.: niedrożność dróg
oddechowych, choroby z zaburzeniem przewodnictwa nerwowo - mięśniowego).
Zaburzenia dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej są zazwyczaj spowodowane
nagromadzeniem się płynu w pęcherzykach, w wyniku czego obniża się prężność
tlenu w krwi tętniczej oraz zwiększa się sztywność tkanki płucnej (tzn. płuca są mniej
podatne). Obniżenie prężności O2 stymuluje ośrodek oddechowy i zwiększa częstość
oddechów; w tym samym czasie zwiększa się wysiłek oddechowy, ponieważ
zwiększa się częstość oddechów oraz narasta sztywność tkanki płucnej.
Sinica centralna pojawia się, kiedy poziom saturacji O2 jest < 80% (co oznacza że
nieutlenowana hemoglobina stanowi > 5g/dl). Jej brak zwłaszcza u pacjentów z
anemią nie oznacza, że poziom O2 jest prawidłowy. Zwiększone stężenie dwutlenku
węgla może powodować tachykardię, obkurczenie naczyń i wysokie i chybkie
(pulsujące) tętno, lecz nie są to niezawodne objawy.
Zaburzenia częstości oddechów można podzielić na zbyt szybkie (tachypnoe), zbyt
wolne (bradypnoe), lub ich brak ( apnoe). Tachypnoe lub bradypnoe może być
związane z zaburzeniami oddychania, klinicznym objawem odzwierciedlającym
zwiększony wysiłek oddechowy, często powiązany z próbami zwiększenia objętości
oddechowej.
13
Stan kompensacji oddechowej (wyrównanie)
Do mechanizmów kompensacyjnych zalicza się zwiększenie częstości oddechów,
gdy objętość oddechowa jest zmniejszona, lub próby zwiększenia objętości
oddechowej, gdy częstość oddechów jest zbyt mała. Zaburzenia w układzie
oddechowym są związane ze zwiększeniem rzutu serca (głównie poprzez
zwiększenie częstości pracy serca) dla poprawy wymiany gazowej i polepszenia
perfuzji tkankowej.
Objawy zaburzeń oddychania:
• Użycie dodatkowych mięśni oddechowych
• Zwiększenie częstości oddechów
• Zwiększenie częstości pracy serca
Hiperkapnia (zwiększona prężność dwutlenku węgla we krwi tętniczej) oraz / lub
hipoksja odzwierciedla zdolność dziecka do kompensacji chorób układu
oddechowego.
Niewydolność oddechowa
Z punktu widzenia fizjologii niewydolność oddechowa jest definiowana, jako
niezdolność układu oddechowego do utrzymania PaO2 > 60mmHg (= 9 kPa) przy,
21% O2, co daje SpO2 na poziomie 90% lub PCO2 < 60 mm Hg (= 9 kPa). Wymaga
to badania gazometrycznego krwi tętniczej, co u dzieci może być trudne i
niemiarodajne. Ponadto dziecko z zaburzeniami oddychania może być w stanie
utrzymać parametry gazometryczne w granicach normy poprzez zwiększenie
wysiłku oddechowego. Dlatego ważne jest, aby ocenić, czy stan dziecka jest
stabilny lub czy też bliska jest dekompensacja w kierunku niewydolności. Do takiej
oceny potrzebna jest znajomość objawów zaburzeń i/lub niewydolności układu
oddechowego. Kiedy systemy kompensacyjne zawiodą pogorszenie następuje
bardzo szybko, a nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania jest wysoce
prawdopodobne.
Objawy ostrzegawcze to obniżony stan świadomości, hipotonia, zmniejszenie
wysiłku oddechowego, sinica lub głęboka bladość pomimo dostarczania
tlenu, spocona skóra i bradykardia ( patrz Ryc. 1.7.).
OCENA UKŁADU ODDECHOWEGO:
DROGI ODDECHOWE i ODDYCHANIE
Drogi oddechowe
Dla prawidłowego transportu powietrza i właściwej wentylacji minutowej drogi
oddechowe dziecka muszą być udrożnione i dające się utrzymać w stanie drożnym.
Jeśli istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, a nie są one zabezpieczone,
może dojść do powstania niedrożności (np.: u nieprzytomnego dziecka
oddychającego spontanicznie język może zapaść się ku tyłowi w ten sposób
zatykając drogi oddechowe). Częstość oddechów i wysiłek oddechowy mogą się
zwiększyć w przypadku częściowej (i całkowitej) niedrożności dróg oddechowych. Z
tego powodu podczas oceny drożności dróg oddechowych PAMIĘTAJ, że ruchy
klatki piersiowej nie oznaczają drożnych dróg oddechowych. Drożność musi być
oceniana poprzez potwierdzenie ruchu powietrza, osłuchanie klatki piersiowej i
usłyszenie szmerów oddechowych.
14
Oddychanie
Częstość oddechów
U niemowląt tachypnoe może być pierwszym objawem zaburzeń wentylacji.
Tachypnoe bez cech zaburzeń oddychania (ciche tachypnoe) może mieć przyczynę
pozapłucną (np.: w niewydolności krążenia, cukrzycowej kwasicy ketonowej,
zatruciu salicylanami, niewydolność nerek).
Zmiany częstości oddechowej w czasie są bardzo istotne, wzrost częstości
oddechowej odzwierciedla zwiększoną fizjologiczną kompensację z powodu
pogorszenia się czynności oddechowej. Nagłe zmniejszenie częstości oddechów u
dziecka w ciężkim stanie jest wysoce znaczącym objawem i może okazać się
wydarzeniem przedterminalnym. Do przyczyn można zaliczyć hipotermię,
wyczerpanie lub depresję ośrodkowego układu nerwowego. Zmęczenie jest zawsze
ważnym objawem u dzieci: niemowlę z częstością oddechów 80 oddechów/min
męczy się bardzo szybko i nagłe zmniejszenie tej częstości jest źle rokujące.
Wysiłek oddechowy
Zwiększony wysiłek oddechowy u dzieci objawia się poprzez: przyśpieszoną
częstość oddechów, wciąganie międzyżebrzy, wcięcia mostka oraz okolic
podżebrowych, udział dodatkowych mięśni oddechowych, poruszanie skrzydełkami
nosa, krótkie nagłe ruchy głową w górę i w dół oraz zaciąganie mięśni przedniej
ściany klatki piersiowej. Taki obraz może pojawić się u dzieci z rozwijającą się
chorobą układu oddechowego taką jak niedrożność dróg oddechowych lub choroby
pęcherzyków płucnych. Podczas gdy wzrasta wysiłek oddechowy wzrastający rzut
serca jest odwrotnie proporcjonalny do pracy mięśni oddechowych, co w
konsekwencji prowadzi do zwiększonej produkcji dwutlenku węgla. Kiedy wysiłek
oddechowy przewyższa zdolność transportu tlenu do tkanek, dochodzi do
powstania metabolizmu beztlenowego a do kwasicy oddechowej dołącza się
kwasica metaboliczna (w wyniku wzrostu poziomu kwasu mlekowego)
Retrakcja
Retrakcję można często obserwować u niemowląt i małych dzieci posiadających
znaczną podatność ściany klatki piersiowej. Stopień retrakcji wskazuje na ciężkość
zaburzeń układu oddechowego. U dzieci powyżej 5 roku życia, kiedy ściany klatki
piersiowej już nie są tak podatne, retrakcja wskazuje na znaczne pogorszenie
czynności oddechowej dziecka.
Kiwanie głową w górę i w dół i oddechy paradoksalne
Podczas zwiększonego wysiłku oddechowego mięsień mostkowo-sutkowoobojczykowy może pełnić funkcję mięśnia dodatkowego. U niemowląt może to
spowodować naprzemiennie ruchy głową do przodu i do tyłu przy każdym oddechu,
zmniejszając skuteczność wentylacji.
Oddechy paradoksalne to opatrzne ruchy jamy brzusznej podczas wdechu:
dochodzi wtedy do jej rozprężenia, a ściany klatki piersiowej ulegają retrakcji
podczas skurczu przepony. Prowadzi to do nieefektywnej wentylacji, ponieważ
objętość oddechowa jest zmniejszona z powodu zwiększonego wysiłku mięśni
oddechowych.
15
Odgłosy wdechowe i wydechowe
Fizjologicznie, drogi oddechowe znajdujące się powyżej klatki piersiowej (poza jej
obrębem) zwężają się, a drogi oddechowe poniżej (w obrębie klatki piersiowej)
rozszerzają się podczas fazy wdechowej. Ten układ ulega odwróceniu podczas fazy
wydechowej. Obserwując, czy i kiedy patologiczny odgłos się pojawia możemy
określić miejsce obturacji. Odgłos o wysokiej tonacji słyszany w trakcie wdechu
(stridor) jest charakterystyczny dla częściowej obturacji górnych dróg oddechowych
leżących poza klatką piersiową i jest wynikiem szybkiego i turbulentnego przepływu
powietrza przez zwężony górny odcinek tchawicy. Dwufazowy stridor (wdechowy i
wydechowy) wskazuje na obturację w górnym odcinku tchawicy. Gdy miejsce
obturacji znajduje się dystalnie (w dolnym odcinku tchawicy) odgłos staje się
głównie wydechowy. Świsty (wydechowy, wydłużony odgłos słyszalny bez lub przy
pomocy stetoskopu) wskazuje na zwężenie na poziomie dolnych dróg
oddechowych, zazwyczaj na poziomie oskrzeli lub oskrzelików (wewnątrz klatki
piersiowej). Odgłos staje się głośniejszy, kiedy drogi oddechowe ulegają zwężeniu,
aż do znacznego zmniejszenia przepływu. Zanikający odgłos może wskazywać na
całkowitą obturację lub wyczerpanie dziecka.
Chrząkanie
Chrząkanie jest słyszalne głównie u noworodków, ale też czasami u niemowląt i
małych dzieci. Jest to dźwięk generowany podczas wydechu powietrza przez
częściowo zapadniętą głośnię i wynikający z próby wytworzenia ciśnienia końcowowydechowego, aby zachować spoczynkową objętość płuc. Chrząkanie może pojawić
się u niemowląt w stanach, które predysponują do zapadania się pęcherzyków
płucnych i utraty objętości płuc (np.: odma opłucnowa, zapalenie płuc, niedodma,
zespół ostrego wyczerpania oddechowego). Chrząkanie obserwuje się podczas
chorób górnych i dolnych dróg oddechowych, zapalenia mięśnia sercowego, ciężkich
zakażeń takich jak posocznica oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, a także
w przypadku niedrożności jelit. Chrząkanie jest objawem poważnej choroby.
Objętość oddechowa: Skuteczność oddychania
Rozprężanie klatki piersiowej można ocenić przy pomocy oglądania, palpacji,
opukiwania i osłuchiwania. Oglądanie i badanie palpacyjne powinno ujawnić symetrię
rozprężenia się klatki piersiowej. Opukiwanie jest przydatne w wykryciu obszarów
zapadniętej tkanki płucnej (stłumienie) lub obszarów, w których odgłos opukowy jest
nadmiernie jawny, tak jak w przypadku odmy.
Osłuchiwanie klatki piersiowej pomaga określić objętość powietrza przechodzącego
podczas oddechu przez drogi oddechowe. Szmer pęcherzykowy powinien być
dobrze słyszalny nad całymi polami płucnymi. Szczegółowe osłuchiwanie wszystkich
obszarów klatki piersiowej, zwłaszcza okolic pachowych powinno ujawnić udzielone
szmery oddechowe z innych obszarów (odma opłucnowa, niedodma). Pomocne jest
osłuchiwanie porównawcze obu stron klatki piersiowej. Niesłyszalny (zniesiony)
szmer pęcherzykowy jest źle wróżącym objawem krytycznie zmniejszonej objętości
oddechowej.
16
Natlenienie: Sinica i bladość
Sinica jest zmiennym objawem niewydolności oddechowej. Jest ona najbardziej
widoczna na błonie śluzowej jamy ustnej i na łożyskach paznokci. Sinica ograniczona
tylko do kończyn jest zwykle spowodowana niewydolnością układu krążenia (sinica
obwodowa) bardziej niż niewydolnością oddechową (sinica centralna). Hipoksja
może także spowodować obkurczenie naczyń, bladość powłok skórnych będzie
wówczas maskować sinicę.
Saturacja krwi tętniczej musi być mierzona przy użyciu pulsoksymetru przy
podejrzeniu niewydolności oddechowej, nawet w przypadku braku sinicy.
Poziom świadomości: przytomność
Dziecko niedotlenione i/lub z nadmiarem CO2 we krwi może stać się pobudzone lub
senne podczas narastania niewydolności oddechowej. Efektem końcowym będzie
utrata przytomności. Rodzice mogą zgłaszać, że dziecko nie zachowuje się tak jak
zwykle, lub nie reaguje na bodźce. Klinicysta musi ocenić stopień przytomności
poprzez próbę nawiązania kontaktu wzrokowego i/lub oceny odpowiedzi na głos lub
stymulację bólową.
Monitorowanie
Pulsoksymetr jest nieocenionym urządzeniem w ocenie niewydolności oddechowej i
powinien być systematycznie używany do przezskórnego pomiaru saturacji
(wysycenia) krwi tętniczej tlenem (SpO2). Wskazania pulsoksymetru są mniej
adekwatne, kiedy saturacja spada poniżej 70%, we wstrząsie i/lub gdy we krwi
znajduje się karboksyhemoglobina lub methemoglobina.
ROZPOZNAWANIE WSTRZĄSU
Definicje
Wstrząs
Wstrząs jest stanem, w którym przepływ krwi i tym samym dowóz składników
odżywczych do tkanek nie pokrywa zapotrzebowania metabolicznego.
Niewystarczające dostarczanie substratów metabolicznych takich jak tlen, glukoza i
usuwanie metabolitów komórkowych prowadzi do powstania metabolizmu
beztlenowego, gromadzenia się kwasu mlekowego oraz uszkadzania komórek.
Wstrząs może pojawić się podczas zwiększonego, prawidłowego lub zmniejszonego
rzutu serca lub ciśnienia tętniczego krwi. Wstrząs możemy określić, jako
skompensowany lub zdekompensowany.
Wstrząs skompensowany jest wczesną fazą wstrząsu bez hipotonii. Pomimo
prawidłowej wartości ciśnienia tętniczego krwi występują objawy zaburzeń perfuzji,
tachykardia, zmniejszona perfuzja obwodowa (bladość skóry), słabo wyczuwalne
tętna na obwodzie, tachypnoe i oliguria.
Wstrząs zdekompensowany ma miejsce, gdy dochodzi do spadku ciśnienia
tętniczego krwi i upośledzenia perfuzji przez życiowo ważne narządy (serce i mózg).
17
Rzut serca
CO = HR x SV
CO - rzut serca
HR - częstość pracy serca
SV - objętość wyrzutowa= ilość krwi wyrzucana do krążenia w
czasie każdego skurczu
Ciśnienie tętnicze
BP = CO x SVR
BP – ciśnienie tętnicze
SVR – systemowy opór naczyniowy
Obciążenie wstępne jest to objętość krwi wypełniająca mięsień sercowy; obciążenie
następcze jest głównie odzwierciedleniem oporu naczyniowego. Przyspieszenie
czynności serca może pomóc w utrzymaniu prawidłowego rzutu w sytuacji, gdy
obniża się pojemność wyrzutowa serca (SV). Skurcz naczyń (tzn. wzrost oporu
naczyniowego) może pomóc utrzymać ciśnienie tętnicze w obliczu spadku rzutu
serca. Te dwa mechanizmy kompensacyjne tłumaczą wczesne objawy wstrząsu
skompensowanego: tachykardię i obniżone ukrwienie (perfuzję) skóry.
Ukrwienie narządów zależy zarówno od rzutu serca, jak i od ciśnienia krwi (głównie
średniego tętniczego).
Niektóre czynniki będące pod wpływem lub mające wpływ na rzut serca mogą być
łatwo zmierzone (HR i BP), natomiast inne ( SV i SVR) muszą być ocenione
pośrednio poprzez zbadanie amplitudy i wypełnienia tętna i ocenę stopnia perfuzji
narządowej (stan świadomości, nawrót włośniczkowy, temperatura powierzchni ciała
oraz o ile to możliwe diurezę). Obniżony opór naczyniowy możemy podejrzewać, gdy
ciśnienie rozkurczowe jest poniżej wartości prawidłowej dla wieku. (Patrz Ryc.1.4.)
18
Obciążenie wstępne
Obciążenie następcze
Pojemność
wyrzutowa serca
Rzut
serca
Kurczliwość
Częstość pracy
serca
Zależności pomiędzy parametrami
wpływającymi na rzut serca oraz
parametrami wpływającymi na
ciśnienie tętnicze
Ciśnienie
tętnicze
Systemowy opór
naczyniowy
Parametry mierzone bezpośrednio
Parametry oceniane klinicznie
Rycina 1.2. Zależności w układzie krążenia
Etiologia wstrząsu.
Wstrząs może być wywołany przyczyną kardiologiczną lub oddechową. Większość
dzieci z utrzymującym się wstrząsem bez względu na etiologię ma w jakimś stopniu
zaburzoną funkcję układu krążenia wymagającą więcej niż jednego sposobu
postępowania (tzn. zaopatrzenia dróg oddechowych, wspomagania oddychania i
krążenia).
Wstrząs hipowolemiczny charakteryzuje się spadkiem objętości krwi krążącej
(preload). Może być wynikiem znacznej utraty płynów, tak jak w przypadku
odwodnienia lub krwawienia.
Wstrząs dystrybucyjny charakteryzuje się nieadekwatną dystrybucją krwi, wówczas
przepływ jest niewystarczający w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego
tkanek. Częstą przyczyną jest anafilaksja lub posocznica, kiedy to płyny
przemieszczają się z układu krążenia do otaczających tkanek. Pomimo, że rzut serca
jest w niewydolności krążenia zwykle obniżony, wstrząs septyczny i anafilaktyczny
może się charakteryzować zwiększonym rzutem serca. W tym przypadku opór
naczyniowy jest obniżony, a dziecko sprawia wrażenie, że ma zachowane
prawidłowe ukrwienie z dobrze napiętym tętnem na obwodzie i zwiększoną amplitudą
tętna (różnica między skurczowym, a rozkurczowym ciśnieniem tętniczym krwi).
Nawet przy zwiększonym rzucie serca oraz na pozór dobrej perfuzji, metaboliczne
zapotrzebowania nie jest w pełni zapewnione z powodu braku równowagi pomiędzy
przepływem naczyniowym krwi, a zapotrzebowaniem tkanek. Ten rodzaj wstrząsu
jest trudny do zdiagnozowania w swojej wczesnej fazie. Dokładne zbadanie dziecka
oraz ocena gazometrii krwi tętniczej może być konieczne dla rozpoznania wstrząsu
dystrybucyjnego.
19
Wstrząs kardiogenny jest wynikiem dysfunkcji mięśnia sercowego lub zaburzeń
rytmu.
Wstrząs z ucisku (obstrukcyjny) jest dysfunkcją mięśnia sercowego wynikającą z
ucisku uniemożliwiającego napełnienie się i/lub wyrzut krwi z serca (odma prężna,
zarostowe zapalenie osierdzia, tamponada serca).
OCENA UKŁADU SERCOWO – NACZYNIOWEGO:
KRĄŻENIE
Ocena układu sercowo-naczyniowego musi być dokonywana systematycznie po
ocenie świadomości, ocenie dróg oddechowych i oddychania (patrz wyżej).
Zaopatrzenie dróg oddechowych i oddychania powinno mieć miejsce przed oceną
krążenia.
Czynność serca
Czynność serca wzrasta, aby sprostać zwiększonemu zapotrzebowaniu
metabolicznemu tkanek. Tachykardia zatokowa jest częstą reakcją na niepokój lub
gorączkę, ale także występuje w hipoksji, hiperkapnii, hipowolemii lub w odpowiedzi
na ból. Noworodki mają ograniczone rezerwy mięśnia sercowego, dlatego zwiększają
one rzut serca przede wszystkim przyśpieszając częstość skurczów serca bardziej
niż zwiększając pojemność wyrzutową. Rozwijająca się u nich bradykardia jest
pierwszą reakcją na hipoksję, za to u starszych dzieci tachykardia będzie objawem
początkowym.
Jeśli wzrost częstości skurczów mięśnia sercowego nie wystarcza na utrzymanie
prawidłowego utlenowania tkanek, hipoksja i kwasica dadzą w rezultacie
bradykardię, która wskazuje na bezpośrednie zagrożenie ryzykiem zatrzymania
krążenia i oddychania.
Ciśnienie tętnicze krwi.
Mechanizmy kompensacyjne dla zachowania rzutu serca mimo zmniejszonego
wypełnienia układu krążenia to:
• Obkurczenie naczyń
• Tachykardia
• Zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego
Objętość wyrzutowa maleje wraz z hipowolemią. Początkowo częstość pracy serca i
opór naczyniowy wzrastają, aby utrzymać ciśnienie tętnicze krwi w granicach normy.
Kiedy zawiodą mechanizmy kompensacyjne, pojawia się hipotonia i objawy
dekompensacji. Tachykardia będzie się utrzymywać do momentu, w którym
stymulujące serce katecholaminy zostaną wyczerpane.
Początek spadku ciśnienia jest we wstrząsie hipowolemicznym stosunkowo późnym
objawem (pojawia się po utracie 40% objętości krwi krążącej).
Bez względu na rodzaj wstrząsu spadek ciśnienia tętniczego jest objawem
dekompensacji organizmu i musi być natychmiast leczony, ponieważ grozi
zatrzymaniem krążenia i oddychania.
Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej dolnej granicy normy (ryc 1.3) wskazuje na
konieczność poszukiwania innych objawów wstrząsu. Jeśli wstrząs jest
potwierdzony; musi być natychmiast leczony.
Amplituda tętna
Ponieważ tachykardia jest wczesnym, ale niespecyficznym objawem wstrząsu,
natomiast hipotensja jest specyficznym, ale późnym objawem potrzebne są inne
wskaźniki, aby rozpoznać wstrząs we wczesnej jego fazie.
20
Pojemność wyrzutową serca można ocenić na podstawie badania palpacyjnego
amplitudy tętna (na tętnicy szyjnej, pachowej lub udowej). Wraz ze spadkiem
pojemności wyrzutowej serca, także amplituda tętna maleje. Amplituda tętna
odzwierciedla różnicę między ciśnieniem skurczowym, a rozkurczowym. We
wstrząsie fala tętna zmniejsza swoją amplitudę, wówczas staje się ono nitkowate, a
ostatecznie niewyczuwalne. Amplituda tętna na obwodzie (tętnicy ramiennej,
promieniowej, piszczelowej) zmniejsza się znacznie gwałtowniej niż na głównych
tętnicach. Może być pomocne porównanie tętna na tętnicy obwodowej i centralnej.
Tętno obwodowe może być osłabione poprzez obkurczenie naczyń z powodu
gorączki, zimna lub niepokoju. Zanikające tętno na głównych pniach tętniczych jest
sygnałem ostrzegawczym zagrażającego zatrzymania krążenia i oddychania.
Perfuzja obwodowa
Opór naczyniowy systemowy można oszacować poprzez badanie nawrotu
włośniczkowego, temperatury ciała (patrz poniżej) i ciśnienia rozkurczowego (BP).
Wiek
>30 dni
5 lat
14 lat
Częstość
oddechów
30
20
14
Czynność serca
130
100
70
Rycina 1.3.Częstość oddechów i czynność serca w zależności od wieku
BP(mmHg)
skurczowe
BP (mmHg)
rozkurczowe
BP (mmHg)
średnie
Wcześniak poniżej 1kg
39-59
16-36
24-43
Noworodek 3 kg
50-70
25-45
33-53
Noworodek 4 dniowy
Niemowlę 6 m-cy
Dziecko 2 lata
60-90
87-105
95-105
20-60
53-66
53-66
33-70
64-79
67-79
Dziecko 7 lat
Nastolatek
97-112
112-128
57-71
66-80
70-84
81-96
Wiek
Rycina 1.4.Wartości prawidłowego ciśnienia tętniczego (BP) w zależności od
wieku
Ciśnienie krwi skurczowe
w ( mm Hg )
Wiek
Prawidłowe
Dolna granica
0-1 miesiąc
> 60
50-60
1-12 miesięcy
80
70
1-10 lat
90+2x wiek w latach
70+2x wiek w latach
>10 lat
120
90
Rycina 1.5. Prawidłowa wartość i dolna granica ciśnienia tętniczego
skurczowego (BP) w zależności od wieku
21
TAK
Przytomność?
Ocena dróg oddechowych
NIE
Drożne i zabezpieczone?
Zagrożone niedrożnością?
Niedrożne
Stabilizuj /
udrożnij drogi oddechowe
Udrożnij drogi oddechowe
TAK
Ocena oddychania
Oddechy?
Częstość oddychania
Objętość oddechowa
Wysiłek oddechowy
Natlenowanie
Natlenienie/
Wspomagana wentylacja
NIE
Wentylacja
TAK
Ocena krążenia
Częstość rytmu serca
Objętość tętna
Perfuzja obwodowa
Dostęp naczyniowy/
Płyny/ Leki inotropowe
Tętno?
NIE
Uciskanie klatki piersiowej
Ocena stanu przytomności
AVPU
Rycina 1.6. Szybka ocena ABC i schemat postępowania.
22
SZYBKA OCENA WG SCHEMATU ABC
OBJAWY NIEPOKOJĄCE
Czynność układu oddechowego
A. Drożność dróg oddechowych
Czy drogi oddechowe są
Drożne i zabezpieczone?
Czy są zagrożone?
Czy są niedrożne?
B. Ocena oddychania
•
•
•
•
Częstość oddechów
Objętość oddechowa
Rozprężanie się klatki piersiowej
Szmery oddechowe
Odgłosy dodatkowe (stridor, świsty,
chrząkanie)
Wysiłek oddechowy
Poruszanie skrzydełek nosa
Wciąganie wcięcia mostka, międzyżebrzy i
okolicy podżebrowej
Użycie mięśni dodatkowych
Paradoksalne ruchy klatki piersiowej
Natlenienie
Sinica i bladość
SpO2
•
Nasilona tachypnoe, bradykardia,
bezdech, łapanie powietrza
•
•
Brak szmerów oddechowych
Chrząkanie
•
•
Zmniejszenie wysiłku oddechowego
ZMĘCZENIE
•
Sinica pomimo tlenu
•
•
Znaczna tachykardia, bradykardia
Hipotensja
•
Pocenie się
•
•
Obniżony poziom świadomości
Hipotonia
Czynność układu krążenia
C. Ocena układu krążenia
•
•
•
•
•
•
Czynność serca / częstość pracy serca
Amplituda tętna: centralne / obwodowe i
tętno
Obecność / brak
Amplituda
Perfuzja obwodowa
Nawrót włośniczkowy
Temperatura powierzchni ciała
(granica oziębienia)
Kolor skóry (marmurkowa)
Napięcie żył szyjnych
Brzeg wątroby
Wilgotne rzężenia w płucach
Perfuzja nerkowa: diureza
D. Stan świadomości
AVPU ( zobacz w tekście)
Rozpoznawanie rodziców
Kontakt z otoczeniem
Napięcie mięśniowe
Wielkość źrenic
Rycina 1.7. Szybka ocena ABC
23
Obciążenie wstępne preload
Ocena kliniczna obciążenia wstępnego pomaga różnicować wstrząs kardiogenny od
innych postaci wstrząsu oraz ocenić efekt podawania płynów dożylnych. U zdrowego
dziecka żyły szyjne są prawie niewidoczne, a brzeg wątroby jest wyczuwalny na
maksymalnie 1 cm poniżej łuku żebrowego. Jeśli obciążenie wstępne zbytnio
wzrasta (tak jak w przeciążeniu płynowym, lub niewydolności serca), żyły szyjne
rozszerzają się, wątroba powiększa się oraz zmiany wilgotne (trzeszczenia) mogą
być słyszalne nad płucami.
Perfuzja narządowa
Ukrwienie narządów zależy od rzutu serca oraz ciśnienia perfuzji. Skóra, nerki oraz
mózg najlepiej odzwierciedlają stopień ukrwienia narządów.
Skóra
U zdrowego dziecka skóra jest ciepła, sucha, różowa od stóp do głowy chyba, że
temperatura otoczenia jest niska. Nawrót włośniczkowy jest wykorzystywany do
oceny perfuzji, jeśli jest wydłużony to jest to wczesny objaw rozwijającego się
wstrząsu. Ocenia się go po uciśnięciu obszaru skóry przez ok.5 sekund (np. opuszka
palca lub na powierzchni mostka). Po zwolnieniu ucisku kolor powinien powrócić po
mniej niż 2 sekundach. Podczas oceny nawrotu włośniczkowego kończyna powinna
znajdować się na poziomie serca (lub nieco powyżej), aby zapobiec uciskowi naczyń
żylnych. Zmniejszona perfuzja skóry jest wskaźnikiem obwodowego obkurczenia
naczyń, jest to wczesny objaw wstrząsu.
Innym objawem obwodowego obkurczenia naczyń jest oziębienie rozpoczynające się
w obrębie kończyn, a kiedy stan się pogarsza postępuje w kierunku tułowia.
Marmurkowa skóra, bladość oraz obwodowa sinica to inne objawy obniżonej perfuzji
skóry obserwowanej podczas zmniejszania się rzutu serca.
Mózg: stan świadomości
Przytomność.
Objawy obniżonej perfuzji mózgowej zmieniają się w zależności od natężenia i czasu
trwania niedokrwienia. Jeśli początek niedokrwienia mózgu jest nagły (tak jak w
zaburzeniach rytmu) pierwszym objawem może być utrata przytomności, drgawki lub
poszerzenie źrenic. Jeśli niedokrwienie postępuje powoli (jak w niewydolności układu
krążenia lub oddechowego) można zaobserwować takie objawy jak: pobudzenie,
letarg, senność oraz drażliwość.
Postępujący wstrząs powoduje następujące zmiany w stanie świadomości
(wymienione w kolejności oraz dla łatwiejszego zapamiętania przedstawione jako
akronim /ang./– AVPU ).
• A – alert - przytomny
• V – voice – odpowiadający na głos
• P – pain - odpowiadający na ból
• U –unresponsive - nieodpowiadający na żaden bodziec
Nerki.
Zmniejszenie diurezy godzinowej (<1 ml/kg/godz.) jest wskaźnikiem nieprawidłowej
perfuzji nerek we wstrząsie i może być użyte do monitorowania skuteczności
leczenia.
24
ROZPOZNANIE NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIOWO - ODDECHOWEJ
Niewydolność krążeniowo-oddechowa jest końcowym połączeniem obu
niewydolności, zarówno układu krążenia, jak i układu oddechowego. Jest stanem
poprzedzającym zatrzymanie krążenia i oddychania.
Dostarczanie tlenu
DO2 = CaO2 x CO
DO2 = dostarczanie tlenu oxygen delivery ( ml/min)
CaO2= zawartość tlenu w krwi tętniczej ( ml/l)
CO = rzut serca (l/min)
Dostarczanie tlenu O2 ( DO2) do komórek jest uwarunkowane poprzez zawartość
tlenu w krwi tętniczej i rzut serca. Zawartość tlenu w krwi tętniczej (CaO2) jest
uwarunkowana ilością krążącej hemoglobiny, saturacją oraz powinowactwem tlenu
do hemoglobiny.
Zawartość tlenu w krwi tętniczej
CaO2 = Hb x 1,34 x SO2
CaO2= zawartość tlenu w krwi tętniczej ( ml/l)
Hb = stężenie hemoglobiny (g/l)
1,34 = objętość transportowa tlenu 1g hemoglobiny ( ml O2/g Hb)
SO2 = wysycenie hemoglobiny tlenem (wartości od 0 do 1 , jako przeliczenie
procentowej wartości saturacji)
Jeśli zarówno zawartość tlenu lub rzut serca zmniejszą się bez kompensacji ze
strony innego parametru, czyli dostarczonego tlenu, zmniejszy się utlenowanie
tkanek. W niewydolności oddechowej spadek CaO2 może być skompensowany
poprzez wzrost rzutu serca. Zmniejszenie rzutu serca, jak to ma miejsce we
wstrząsie, nie może być skompensowane poprzez wzrost zawartości tlenu, dlatego
też towarzyszy temu natychmiastowy spadku ilości tlenu dostarczanego do tkanek.
Równie ważne jest porównanie objętości dostarczonego tlenu z zapotrzebowaniem
na tlen, które może być podwyższone (jak we wstrząsie septycznym).
We wstrząsie ze zmniejszeniem rzutu serca, dobrze natlenowana krew krąży zbyt
wolno, aby zaspokoić potrzeby metaboliczne. W niewydolności oddechowej, słabo
natlenowana krew krąży prawidłowo lub szybciej niż zwykle. W obu przypadkach
dostarczanie tlenu nie jest wystarczające i pojawia się kwasica mleczanowa.
Do objawów niewydolności krążeniowo - oddechowej zaliczamy zmianę stanu
świadomości, hipotonię, tachykardię, spadek napięcia tętna na tętnicach centralnych
oraz brak tętna na obwodzie. Bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie
częstości oddechów, łapanie powietrza i bezdechy to objawy końcowe
poprzedzające nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania.
25
Jeśli pojawi się którykolwiek z niżej wymienionych objawów, należy natychmiast
wdrożyć odpowiednie postępowanie:
• Nietypowe zachowanie
• Śpiączka lub zmiany w stanie świadomości
• Wyczerpanie z powodu zaburzeń oddychania
• Sinica
• Tachypnoe ( RR powyżej 60 oddechów/min)
• HR> 180 /min lub HR < 80 /min u dzieci poniżej 1 roku życia
• HR> 160/min lub HR < 60/min u dzieci powyżej 1 roku życia
• Gorączka z wybroczynami
• Rozległy uraz lub poparzenia dotyczące około 15% powierzchni ciała
• Drgawki
Szybka ocena stanu pacjenta musi mieć miejsce u każdego dziecka, u którego
podejrzewamy niewydolność oddechową, krążeniową lub niewydolność obu tych
układów.
POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W STANIE NAGŁEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA
Dokonując szybkiej oceny wg. schematu ABC (Ryc. 1.5.) można zaklasyfikować
dziecko jako: stabilne, w stanie skompensowanej niewydolności oddechowej lub
krążeniowej, w stanie zdekompensowanej niewydolności oddechowej lub
krążeniowej lub w stanie niewydolności krążeniowo-oddechowej. Jeśli badanie
przedmiotowe jest nieprzekonujące, należy wdrożyć dalsze badania, lecz nie
powinny one opóźniać podstawowego postępowania i stabilizacji stanu pacjenta.
(Patrz ryc. 1.6.)
Istotnym jest regularna ocena stanu dziecka zwłaszcza, jeśli zmiany mają
miejsce po wdrożonym leczeniu.
Skompensowana niewydolność oddechowa lub krążeniowa
Dziecko w stanie zagrożenia życia ma zwiększone zapotrzebowanie na tlen, dlatego
powinno się postępować z nim w sposób delikatny, ale nie tracąc czasu. Należy
podać tlen w sposób dobrze tolerowany przez dziecko. Ważne jest zapewnienie
dostępu dożylnego (zwłaszcza w niewydolności krążenia), ale należy zwrócić
szczególną uwagę zminimalizowanie bólu i stresu z tym związanego. Powinno być
wdrożone nieinwazyjne monitorowanie (pulsoksymetria) oraz ciągły zapis
podstawowych czynności życiowych dziecka.
Niedrożność dróg oddechowych
Dziecko zazwyczaj przyjmuje pozycję optymalną dla utrzymania drożności dróg
oddechowych. Jeśli stan dziecka jest stabilny, powinno być pozostawione z
rodzicami, którzy mogą pomagać podawać tlen, minimalizując jakikolwiek stres lub
niepokój. Należy unikać karmienia, natomiast każdy wzrost temperatury ciała
powinien być odpowiednio leczony, aby zmniejszyć zwiększone zapotrzebowanie
metaboliczne.
Zdekompensowana niewydolność oddechowa
Pierwszym krokiem jest kontrola i udrożnienie dróg oddechowych, następnie podanie
tlenu w maksymalnym możliwym stężeniu. Wentylacja powinna być kontrolowana
początkowo przy pomocy maski i worka samorozprężalnego poprzedzając
wykonanie intubacji, jeśli jest ona konieczna.
26
Zdekompensowana niewydolność układu krążenia
Po wykonaniu czynności dotyczących A i B jak przedstawiono powyżej, należy
natychmiast zapewnić dostęp donaczyniowy w celu podaży płynów (ostrożnie w
niewydolności mięśnia sercowego) i jeśli to konieczne leki działające na naczynia
krwionośne. Tlen należy podawać w maksymalnym możliwym stężeniu.
Niewydolność krążeniowo-oddechowa
Do objawów niewydolności krążeniowo oddechowej zaliczamy zmianę stanu
świadomości, hipotonię, tachykardię, spadek napięcia tętna na tętnicach centralnych
oraz brak tętna na obwodzie. Bradykardia, spadek ciśnienia, zwolnienie częstości
oddechów, łapanie powietrza i bezdech to objawy poprzedzające nagłe zatrzymanie
krążenia i oddychania.
PODSUMOWANIE
•
•
•
Zatrzymanie krążenia i oddychania obciążone jest u dzieci złym
rokowaniem
Wczesne rozpoznanie i leczenie dziecka w stanie zagrożenia życia jest
najważniejsze, aby uniknąć doprowadzenia do zatrzymania krążenia i
oddychania oraz zmniejszenia śmiertelności i chorobowości
Należy używać algorytmu szybkiej oceny ABC do oceny i leczenia dziecka
w stanie zagrożenia życia
27
BIBLIOGRAFIA
1. Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for
hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med.
2002;30:1365-78.
2. Carcillo JA. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin 2003;19:413-40
3. Crone RK. Acute circulatory failure in children. Pediatr Clin. North Am 1980; 27:525.
4. De Man SA, Andre JL, Bachmann H et al. Blood pressure in childhood: pooled findings of
six European studies. J Hypertension. 1991 ;9: 109-114.
5. Lafey JG, Kavanagh BP. Hypocapnia. N Engl J Med . 2002;347:43-53
6. Levin DL, Morriss F. Essentials of Pediatric Intensive Care. Quality Medical Publishing, St.
Louis, USA, 1990.
7. O'Rourke PP. Outcome of children who are apneic and pulseless in the emergency room.
Crit Care Med. 1986;14:466-70.
8. Plum F, PosnerJB. The diagnostic of stupor and coma, 3rd edition. FA Davis Co,
Philadelphia, USA, 1982.
9. Pollack MM, Fields AI, Rutimann UE et al. Sequential cardiopulmonary variables in pediatric
survivors and non-survivors of septic shock. Crit Care Med. 1984;12:554-559.
10. Rogers MC. Textbook of Intensive Care. Third Edition. Editor Williams and Wilkins,
Baltimore, USA, 1996.
28
Rozdział 2
PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE
CELE
Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:
• Rozumieć, że zapobieganie zatrzymaniu krążenia jest sprawą
priorytetową podczas zaopatrywania dzieci chorych i po urazach
• Wiedzieć, że wczesne wdrożenie efektywnych Podstawowych
Zabiegów Resuscytacyjnych (BLS) z powiadomieniem służb
ratownictwa a następnie wdrożeniem Zaawansowanych Zabiegów
Resuscytacyjnych (włączając w to stabilizację stanu pacjenta,
transport i rehabilitację) to kluczowe etapy, których celem jest
zredukowanie śmiertelności i zachorowalności w przypadkach
zatrzymania krążenia i oddechu
• Znać sekwencji poszczególnych kroków w postępowaniu w
pediatrycznym BLS i zadławieniu (FBAO)
• Rozumieć powody stosowania różnych technik BLS u niemowląt i
dzieci
Uwaga: za wyjątkiem, gdzie wyraźnie to stwierdzono terminem dziecko
określa się w tym rozdziale zarówno niemowlęta (<1 roku życia) jak i dzieci
(od 1 roku życia do pokwitania)
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) to złożone czynności i umiejętności, które
bez użycia dodatkowych przyrządów, pozwalają na rozpoznanie osoby z
zatrzymaniem krążenia lub oddechu i zyskanie czasu zanim zanim ofiara otrzyma
zaawansowane leczenie.
BLS powinien być rozpoczęty najszybciej jak to możliwe. Jego głównym celem jest
zapewnienie wystarczającego natlenowania, aby zapobiec uszkodzeniu mózgu i
innych życiowo ważnych narządów. Znajomość zasad BLS oraz praktyczna
umiejętność prowadzenia resuscytacji przez wszystkich obywateli byłaby sytuacją
idealną. Sekwencja postępowania w BLS jest nazywana resuscytacją krążeniowooddechową (RKO). BLS jest bardziej efektywny, jeśli ratownik jest biegły w jego
wykonywaniu, ale nawet nie do końca doskonała RKO daje lepsze rezultaty niż nie
podejmowanie RKO w ogóle.
Wstęp
W postępowaniu z leżącymi dziećmi, jest wiele kluczowych czynników
zwiększających szanse na przeżycie i dobry wynik końcowy. Najważniejsze jest
wczesne rozpoznanie i optymalne postępowanie u dzieci, u których występują
objawy niedomogi oddechowej lub niewydolności krążenia. Zapobieganie
zatrzymaniu krążenia poprzez optymalne postępowanie w przypadku niedomogi
oddechowej lub niewydolności krążenia poprawi rokowanie (zobacz rozdział 1).
29
Zawsze będzie pewna grupa dzieci, u których nie można przewidzieć ani zapobiec
zatrzymaniu krążenia lub oddechu. Niemniej jednak, dla tych dzieci wczesny, BLS,
szybkie powiadomienie odpowiednich służb ratowniczych i późniejsze wdrożenie
Zawansowanych Zbiegów Resuscytacyjnych są kluczowe w zmniejszeniu
śmiertelności i zachorowalności. BLS może być wykonywany bez żadnych
dodatkowych przyrządów, ale wydychane powietrze zawiera tylko 16-17% tlenu. Tlen
(najlepiej nawilżony) powinien być dostarczony jak najszybciej każdemu dziecku z
zatrzymaniem krążenia. Przeszkoleni pracownicy medyczni muszą umieć
wentylować workiem samorozprężalnym z maską twarzową (z tlenem) i wdrożyć taką
wentylację tak szybko jak tylko sprzęt jest dostępny.
Jednak wentylacja workiem samorozprężalnym z maską twarzową wymaga
większych umiejętności niż wentylacja usta-usta lub usta-maska i powinna być
wykonywana tylko przez personel, który był uczony tej techniki wentylacji.
BLS z dodatkowymi przyrządami obejmuje użycie worka samorozprężalnego z
maską twarzową (zobacz rozdział 3), przedmiotów chroniących przed bezpośrednim
kontaktem z poszkodowanym i użycie automatycznych defibrylatorów zewnętrznych
(AED zobacz rozdział 6 i 7).
Dla celów BLS, niemowlęciem nazywamy dzieci do 1. roku życia, a terminu dziecko
używamy dla pacjentów pomiędzy 1. rokiem życia a okresem pokwitania.
Niewłaściwe i niepotrzebne jest formalne ustanawianie początku pokwitania, jeśli
ratownicy są˛ przekonani, że pacjentem jest dziecko, powinni użyć wytycznych dla
pacjenta pediatrycznego.
Pojedynczy ratownicy bez wykształcenia medycznego powinni stosować identyczną
sekwencję BLS jak dla dorosłych, za wyjątkiem wykonania u dzieci 5. wstępnych
oddechów ratowniczych i prowadzenia czynności resuscytacyjnych przez 1 minutę
zanim udadzą się po pomoc (jeśli są sami).
Sekwencja opisana poniżej ma zastosowanie dla ratowników z wykształceniem
medycznym, którzy zwykle pracują w zespołach.
Chociaż BLS może być łatwo przyswojony nawet przez 6. latków jest złożoną
umiejętnością psychomotoryczną. BLS wymaga nie tylko odpowiedniego i
efektywnego nauczania z użyciem specjalnie zaprojektowanych manekinów
pediatrycznych, ale również częstego uaktualniania i odświeżania umiejętności i
technik.
Sekwencja działań w Podstawowych Zabiegach Resuscytacyjnych u dzieci
Jeśli jest obecny więcej niż jeden ratownik, jeden z nich powinien natychmiast
poszukać pomocy i powiadomić zespół ratownictwa medycznego, inni natomiast
rozpoczynają BLS.
W przypadku pojedynczego ratownika istotne jest, aby BLS był wykonywany przez
jedną minutę zanim rozważy on pozostawienie dziecka i wezwanie pomocy.
Uzasadnienie powyższego opiera się głównie na dwóch przesłankach:
1. Większość zatrzymań krążenia u dzieci wynika z hipoksji i dlatego
natychmiastowe natlenowanie (poprzez BLS) jest najpilniejszą potrzebą
2. Najczęstszym zaburzeniem rytmu serca obserwowanym w zatrzymaniach
krążenia u dzieci jest znaczna bradykardia przechodząca w asystolię, dlatego
skuteczny BLS jest ważniejszy niż szybki dostęp do defibrylatora.
Mimo tego, że przypadki, kiedy pierwotnym zaburzeniem rytmu w zatrzymaniu
krążenia u dzieci jest migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna są
rzadkie mogą jednak się zdarzyć.
30
Jeśli taka sytuacja ma miejsce, na przykład nagłe zatrzymanie krążenia przy
świadkach u dziecka ze znanym schorzeniem dotyczącym serca, wówczas wynik
postępowania zależy od wczesnej defibrylacji. W takim przypadku preferowanym
postępowaniem będzie zawiadomienie służ ratowniczych przed rozpoczęciem BLS i
użycie AED, jeśli jest dostępny.
BLS powinien być wykonywany „krok po kroku” (rycina 2.1 i 2.2). Kolejność działań
jest ważna, ponieważ niewłaściwe wykonanie jednej czynności może wpływać na
nieskuteczność następnej wykonywanej czynności
Bezpieczeństwo
Stymulacja
Wołanie o pomoc
Drogi oddechowe
Oddech
Krążenie
Ponowna ocena
Ryc. 2.1 Sekwencja pediatrycznego BLS
BLS powinien być wykonywany „krok po kroku”. Kolejność działania jest ważna,
ponieważ niewłaściwe wykonanie jednej czynności może wpływać na skuteczność
następnej
Bezpieczeństwo
W warunkach pozaszpitalnych, najpierw zapewnij bezpieczeństwo sobie, następnie
dziecku. Na przykład, jeśli istnieje konieczność wykonywania RKO w pobliżu drogi,
upewnij się, że jest to bezpieczna lokalizacja.
W przypadku urazu, dziecko nie powinno być przemieszczane, może to być jednak
konieczne, jeżeli istnieje zagrożenie dla ratownika albo dla poszkodowanego.
Traktuj wszystkie płyny ustrojowe jako potencjalne źródło zakażenia. Używaj
rękawiczek i innych środków chroniących przed kontaktem z poszkodowanym,
używaj worka samorozprężalnego z maską twarzową, jeśli to tylko możliwe.
Ratownik podchodząc do dziecka, zanim jeszcze je dotknie, powinien szybko
poszukać jakichkolwiek wskazówek świadczących o przyczynie tego nagłego
zdarzenia. To może mieć wpływ na dalsze postępowanie z poszkodowanym (np.
podejrzenie urazu głowy/kręgosłupa zrodzi konieczność stabilizacji odcinka szyjnego
kręgosłupa).
Stymulacja
Ważnym elementem oceny leżącego dziecka jest ocena jego reakcji, ponieważ nie
musi ono być w stanie zagrożenia życia.
Odpowiedź dziecka, które wydaje się być nieprzytomne powinna być oceniona na
podstawie reakcji na bodziec słowny i delikatną stymulację. Nigdy nie należy
potrząsać dzieckiem. Właściwym manewrem (zapewniającym również częściową
stabilizację kręgosłupa szyjnego) jest ustabilizowanie głowy poprzez położenie ręki
31
na czole dziecka, drugą ręką można potrząsnąć za ramię lub delikatnie pociągnąć
włosy. W tym samym czasie głośno należy zawołać dziecko po imieniu, powiedzieć,
aby się obudziło, albo zapytać się: „czy coś się stało"?
Jeżeli dziecko odpowiada poruszając się, płacząc lub mówiąc, dalsze działania mogą
nie być konieczne. Powinno się powtarzać ocenę stanu klinicznego dziecka i
zwracać uwagę na potencjalne zagrożenia i jeśli zajdzie potrzeba poszukać
odpowiedniej pomocy.
Jeżeli dziecko nie reaguje, przejdź do kolejnych kroków BLS tak jak to opisano
poniżej.
Wołanie o pomoc.
Zawołaj o pomoc i podejmij natychmiast BLS. Nie zostawiaj na tym etapie dziecka,
aby wezwać pomocy. Jeżeli dostępne są jeszcze inne osoby, które mogą wezwać
zespół ratownictwa medycznego upewnij się, że potrafią one przekazać następujące
informacje:
• dokładne określenie miejsca zdarzenia
• numer telefonu, z jakiego wzywa się pomocy
• rodzaj wypadku lub zdarzenia (niemowlę znalezione z zatrzymaniem krążenia
podczas snu, porażenie prądem elektrycznym, wypadek samochodowy…)
• liczba i wiek poszkodowanych – np. czy poszkodowanymi są dzieci
• ciężkość i powaga sytuacji – np. czy dziecko wymaga ALS
Osoba wzywająca pomoc zespołu ratownictwa powinna zakończyć rozmowę tylko,
jeśli dostanie takie polecenie od dyspozytora odbierającego wezwanie.
Takie działanie ma zapewnić, że wszystkie konieczne informacje zostaną
przekazane. Osoba aktywująca system ratownictwa medycznego powinna wrócić na
miejsce zdarzenia i zapewnić ratownika, że pomoc została wezwana. Ta sekwencja
czynności powinna zostać wykonana nawet, jeśli do wezwania zespołu ratownictwa
medycznego używa się telefonu komórkowego.
POJEDYNCZY RATOWNIK
AKTYWACJA SYSTEMU RATOWNICTWA
MEDYCZNEGO
PO 1 MINUCIE BLS
DZIECI I OFIARY UTONIĘCIA W KAŻDYM WIEKU
AKTYWACJA SYSTEMU RATOWNICTWA
MEDYCZNEGO NAJPIERW W CELU
WCZESNEJ DEFIBRYLACJI
W KAŻDYM WIEKU: NAGŁA UTRATA PRZYTOMNOŚCI
PRZY ŚWIADKACH
WIĘKSZA ILOŚĆ RATOWNIKÓW
1 RATOWNIK WYKONUJE BLS, 1 RATOWNIK W TYM
SAMYM CZASIE AKTYWUJE SYSTEM RATOWNICTWA
MEDYCZNEGO
32
Drogi oddechowe
Udrożnienie dróg oddechowych
U nieprzytomnych dzieci język zwykle przynajmniej częściowo zamyka drogi
oddechowe. Dlatego, ratownik musi najpierw udrożnić drogi oddechowe. Można to
osiągnąć na dwa sposoby:
Odgięcie głowy-uniesienie podbródka
Jest to prosty i skuteczny manewr.
Podejdź do dziecka z boku, połóż jedną rękę na czole dziecka i delikatnie odchyl
głowę do tyłu.
U niemowląt (<1 roku życia) głowa powinna znajdować się w pozycji neutralnej (oś
uszu powinna być równoległa z osią klatki piersiowej). U starszych dzieci konieczne
będzie większe odchylenie głowy (pozycja węsząca).
Połóż opuszki palców drugiej ręki na kostnej części żuchwy dziecka i unieś
podbródek ku górze.
Ważne jest, aby palcami drugiej ręki nie uciskać miękkich tkanek pod podbródkiem,
ponieważ może to zablokować drogi oddechowe dziecka poprzez przesunięcie
języka do tyłu i do góry.
Wysunięcie żuchwy
To jeden z najskuteczniejszych sposobów udrażniania dróg oddechowych u dzieci i
metoda z wyboru, jeśli podejrzewamy uraz kręgosłupa szyjnego. Ułóż ręce po obu
stronach głowy dziecka. Dwa albo trzy palce każdej ręki powinny być położone pod
kątami żuchwy dziecka, a następnie unosi się żuchwę do góry, kciuki opieramy
delikatnie na kościach policzkowych. Łokcie ratownika powinny spoczywać na
podłożu, na którym leży dziecko, aby ułatwić wykonanie tego manewru.
Inspekcja dróg oddechowych
Niezależnie od sposobu udrożnienia dróg oddechowych, ważne jest sprawdzenie czy
w jamie ustnej nie znajduje się ciało obce.
Rękoczyn wymiecenia zawartości jamy ustnej możemy wykonać, jeżeli w jamie
ustnej widoczne jest ciało obce i jesteśmy pewni, że możemy je usunąć jednym
delikatnym ruchem palca. Ryzyko spowodowania uszkodzenia tkanek miękkich lub
dalszego przesunięcia ciała obcego powoduje, że nigdy nie wolno podejmować
próby usunięcia ciała obcego „na ślepo”. (Postępowanie w przypadku zadławienia
(FBAO) zostało omówione w dalszej części tego rozdziału).
Kiedy udrożniono i oceniono drogi oddechowe (A), ratownik powinien przejść do
kolejnego punktu, Oddychanie (B).
Ocena Oddychania: patrz, słuchaj i czuj
Udrożnij drogi oddechowe (tak jak opisano powyżej) i poszukuj oznak
spontanicznego oddychania.
Ułóż swój policzek kilka centymetrów ponad ustami i nosem poszkodowanego i
spójrz na ciało dziecka. W tej pozycji poszukuj unoszenia i opadania klatki piersiowej,
nasłuchuj szmerów oddechowych i staraj się wyczuć na swoim policzku ruch
powietrza. Poświeć do 10 sekund na oglądanie, słuchanie i wyczucie oddechu.
33
Jeśli dziecko oddycha spontanicznie i efektywnie, utrzymuj drożność dróg
oddechowych i wezwij pomoc. Jeżeli nie ma podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego,
ułóż dziecko w pozycji bezpiecznej (patrz niżej)
Jeśli dziecko nie oddycha efektywnie lub wydaje pojedyncze westchnięcia, zacznij
oddechy ratownicze.
Oddychanie
Oddechy ratownicze
Powinno się dostarczyć pięć oddechów ratowniczych. Każdy oddech powinien być
dostarczony wolno (przez około 1-1,5 sekundy). To maksymalizuje ilość tlenu
dostarczaną do płuc dziecka i minimalizuje ryzyko rozdęcia żołądka. Zwiększ ilość
tlenu i zmniejsz ilość dwutlenku węgla obecnego w twoim wydychanym powietrzu
poprzez głęboki wdech przy każdym oddechu ratowniczym.
Technika usta-usta i nos
Jest to metoda zalecana w celu dostarczania wydychanego powietrza podczas
oddechów ratowniczych u niemowląt. Ułóż swoje usta nad ustami i nosem
niemowlęcia tak, aby uzyskać szczelność i wdmuchnij powietrze tak jak opisano to
powyżej. Jeżeli nie jest to możliwe ratownik może wdmuchiwać powietrze albo przez
usta, albo przez nos niemowlęcia. W tym drugim przypadku usta muszą być
zamknięte, aby zapobiec ucieczce powietrza.
Technika usta-usta
U dzieci umieść swoje usta ponad ustami dziecka tak, aby zapewnić szczelność.
Zaciśnij nozdrza ręką bliższą czubka głowy dziecka, aby zapobiec ucieczce
powietrza przez nos.
Celem wykonywanych oddechów ratowniczych jest dostarczenie wydychanego
powietrza (około 16-17% tlenu) do płuc dziecka. Ratownik musi dostosować ciśnienie
i objętość wydechu do charakterystyki poszkodowanego dziecka, tak, aby uniknąć
rozdęcia jego żołądka. Efektywność oddechów ratowniczych można ocenić jedynie
poprzez obserwowanie unoszenia się i opadania klatki piersiowej; ważne jest, aby
obserwować ruch klatki piersiowej przy każdym wdechu.
Jeżeli przy oddechu ratowniczym nie obserwuje się unoszenia klatki piersiowej,
ratownik musi poprawić udrożnienie dróg oddechowych przed kolejnym wdechem.
Jeśli pomimo ponownego udrożnienia dróg oddechowych, nie udaje się
zaobserwować unoszenia klatki piersiowej przy ponownym oddechu ratowniczym,
powinno się rozważyć prawdopodobieństwo zadławienia i przejść do uciskania klatki
piersiowej. (Postępowanie w zadławieniu omówiono w dalszej części rozdziału).
Po dostarczeniu wstępnych oddechów ratowniczych ratownik powinien przejść do
kolejnego punktu – Krążenie (C).
34
Krążenie
Oceń oznaki krążenia/oznaki życia
Po udrożnieniu dróg oddechowych i dostarczeniu efektywnych oddechów
ratowniczych, konieczne jest ustalenie czy dziecko wymaga prowadzenia ucisków
klatki piersiowej (ECC). Standardowa metoda oceny krążenia, wykonywana przez
ratowników z wykształceniem medycznym, polega na stwierdzeniu obecności lub
braku tętna na tętnicy centralnej.
U niemowląt, zalecanym miejscem badania tętna są tętnica ramieniowa lub tętnica
udowa. U dzieci jest to tętnica szyjna.
Ocena tętna może być trudna, dlatego zalecana jest jednoczasowa obserwacja
dziecka tak, aby dostrzec jakiekolwiek oznaki życia, włączając w to poruszenie się,
kaszel, albo prawidłowy oddech (nie oddechy agonalne)
Na ocenę krążenia można poświęcić maksymalnie 10 sekund.
Jeżeli tętno jest obecne lub zaobserwowano oznaki krążenia, ratownik powinien
ponownie ocenić oddech. Jeżeli nadal brak efektywnych spontanicznych oddechów,
kontynuuj oddechy ratownicze z częstością 12-20 oddechów na minutę. Oddech i
krążenie powinny być często sprawdzane a BLS, jeśli jest to wskazane,
kontynuowany, do momentu przybycia zespołu ratownictwa medycznego lub
momentu, w którym dziecko zacznie oddychać spontanicznie.
Jeżeli powrócił efektywny spontaniczny oddech i nie ma podejrzenia urazu
kręgosłupa szyjnego dziecko należy ułożyć w pozycji bezpiecznej (patrz sekcja
„Pozycja bezpieczna” w dalszej części rozdziału).
Jeżeli brak oznak krążenia (brak tętna i/lub brak oznak krążenia, lub tętno jest
bardzo wolne (poniżej 60/min) z objawami niedostatecznej perfuzji obwodowej, lub
masz wątpliwości, rozpocznij uciskanie klatki piersiowej.
Zasady uciskania klatki piersiowej. Uciski klatki piersiowej to seryjne, rytmiczne
uciskania przedniej ściany klatki piersiowej, powodujące przepływ krwi do życiowo
ważnych narządów, tak, aby podtrzymać ich funkcje do momentu powrotu
spontanicznego krążenia. Aby były efektywne, dziecko musi być położone na
plecach, na twardej, płaskiej powierzchni, tak, aby utrzymywać głowę w pozycji
zapewniającej drożność dróg oddechowych.
Miejsce uciskania klatki piersiowej
U wszystkich niemowląt i dzieci, uciskaj klatkę piersiową w dolnej połowie mostka.
Aby uniknąć uciskania nadbrzusza, zlokalizuj wyrostek mieczykowaty, w kącie, gdzie
dolne żebra łączą się z mostkiem, i uciskaj mostek jeden palec powyżej od tego
miejsca.
Celem ucisków klatki piersiowej jest uciskanie klatki piersiowej na głębokość równą
1/3 wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej, poświęcając równy czas na ucisk i
dekompresję klatki piersiowej. Częstość ucisków klatki piersiowej powinna wynosić
około 100/min (przerwy spowodowane wentylacją powodują, że rzeczywista częstość
wynosi około 60-80/min). Noworodki wymagają nieco większej częstości uciskania
klatki piersiowej – około 120/min.
35
Uciski klatki piersiowej u niemowląt (ECC)
Technika dwóch palców
Jest to rekomendowana metoda wykonywania masażu pośredniego serca u
niemowląt przez pojedynczego ratownika.
Ratownik powinien ułożyć dwa palce jednej ręki ponad dolną połową mostka (jak
powyżej). Mostek powinien być uciskany na głębokość równą 1/3 wymiaru klatki
piersiowej w spoczynku. Podczas fazy rozprężenia, po każdym uciśnięciu klatki
piersiowej ratownik zwalnia nacisk na klatkę piersiową utrzymując jednak palce w
prawidłowym miejscu na mostku. Pod koniec serii 15 uciśnięć, palce są zdejmowane
z mostka, aby wykonać uniesienie podbródka dla efektywnego udrożnienia dróg
oddechowych i dostarczenia dwóch oddechów ratowniczych.
Technika dwóch rąk, technika z użyciem kciuków
Jest to metoda zalecana przy dwóch ratownikach. Ułóż przy sobie kciuki nad dolną
połową mostka niemowlęcia (jak wyżej). U bardzo małych niemowląt kciuki mogą
leżeć na sobie. Ręce ratownika powinny obejmować klatkę piersiową i stanowić
podparcie dla pleców. Dostarczaj uciski, tak jak to opisano powyżej przy technice
dwóch palców.
Uciskanie klatki piersiowej: preferowana metoda dwóch kciuków – jeden ratownik w
nogach(A), drugi przy głowie niemowlęcia (B).
Uciski klatki piersiowej u dzieci
Umieść nasadę jednej ręki bezpośrednio nad dolną połową mostka w jego osi długiej
(jak wyżej). Palce powinny być uniesione znad klatki piersiowej, tak, aby zapewnić
uciskanie klatki piersiowej tylko przez nasadę ręki. Umieść ramiona dokładnie nad
klatką piersiową dziecka, wyprostuj rękę w stawach łokciowych i użyj ciężaru
swojego ciała tak, aby ucisnąć klatkę piersiową na jedną trzecią jej głębokości. W
fazie rozprężania zwolnij ucisk na klatkę piersiową, ale pozostaw rękę w miejscu
ucisku na klatce piersiowej. Pod koniec każdych z 15 ucisków dostarcz dwa oddechy
ratownicze.
U większych dzieci i w przypadku mniejszych ratowników, łatwiejsze może być
użycie dwóch rąk do uciskania klatki piersiowej. Powinno przykładać się dużą wagę
do jakości uciskania klatki piersiowej do jej 1/3 głębokości.
Stosunek ucisków do wentylacji (C:V)
Stosunek ucisków do wentylacji stosowany u dzieci w każdym wieku wynosi 15:2.
Dla ułatwienia pojedynczy ratownik bez wykształcenia medycznego uczony jest
stosunku C:V równego 30:2, zgodnego z BLS dorosłych. Ratownicy z
wykształceniem medycznym mogą również używać tego stosunku, jeśli są sami,
zwłaszcza, jeżeli sprawia im trudność „przechodzenie” pomiędzy wentylacją a
uciskaniem klatki piersiowej.
U noworodków, bezpośrednio po porodzie większą uwagę przykłada się do
wentylacji, dlatego zalecany stosunek ucisków do wentylacji wynosi 3:1 (zobacz
rozdział 12).
36
Ponowna ocena
Uciskanie klatki piersiowej musi być prawidłowe i wywoływać falę tętna na tętnicach
centralnych. Po jednej minucie, przerwij na krótko swoje działania, aby ocenić AB i C
(oznaki życia) i aby upewnić się, że system ratownictwa medycznego został
powiadomiony.
Aktywacja systemu ratownictwa medycznego
Jeżeli wezwano zespół ratownictwa medycznego, kontynuuj BLS, przerywając go
tylko, jeżeli będzie to wskazane (zobacz poniżej)
Jeżeli jest pojedynczy ratownik i nie udało się uzyskać pomocy innych osób, musi on
wezwać zespół ratownictwa medycznego. Jeżeli poszkodowany jest niemowlęciem
lub małym dzieckiem ratownik może być w stanie przenieść go do miejsca, gdzie
będzie mógł, wezwać zespół ratownictwa medycznego, a następnie powrócić do
RKO. Jeżeli środki łączności znajdują się w dalszej odległości a niemowlę jest na tyle
małe, że ratownik może umieścić je na swojej ręce, powinien on prowadzić RKO,
idąc do telefonu, lub powinien, co minutę zatrzymać się, położyć niemowlę/dziecko
na ziemi i prowadzić RKO przez minutę, zanim wyruszy w dalszą drogę.
Jeżeli dziecko jest zbyt duże by je przemieścić, ratownik musi pozostawić dziecko i
zawiadomić zespół ratownictwa medycznego, a następnie wrócić i podjąć BLS tak
szybko jak to możliwe.
Czas trwania RKO
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie powinna być przerywana, chyba, że
• u dziecka pojawią się oznaki spontanicznej wentylacji lub krążenia
• przybędzie dodatkowa pomoc, która przejmie resuscytację
• ratownik będzie zbyt wyczerpany by kontynuować RKO.
UŻYCIE AUTOMATYCZNEGO DEFIBRYLATORA ZEWNĘTRZNEGO (AED) U
DZIECI
Przeczytaj rozdział 7 Terapia elektrycznością
Standardowe AED powinno być użyte u dzieci powyżej 8 roku życia. AED ze
specjalną przystawką pediatryczną powinno być użyte u dzieci między 1 a 8 rokiem
życia. Jeżeli nie jest to możliwe użyj takiego AED, jakie jest dostępne.
Etapy użycia AED u dzieci
Upewnij się, że ty, poszkodowany i osoby postronne są bezpieczne. Rozpocznij RKO
zgodnie z wytycznymi pediatrycznymi. Jeżeli obecnych jest dwóch lub więcej
ratowników jeden z nich powinien wezwać pomoc i dostarczyć AED, jeśli jest ono
dostępne w pobliżu miejsca zdarzenia. Pojedynczy ratownik powinien wezwać
pomoc i dostarczyć AED po jednej minucie RKO,
W żadnym z tych przypadków nie podłączaj AED przed upływem jednej minuty RKO
1. Włącz defibrylator
2. Podłącz elektrody (pediatryczne elektrody, jeśli potrzeba). Jeżeli jest więcej niż
jeden ratownik, RKO powinno być kontynuowane, kiedy elektrody są podłączane
3. Podążaj za głosowymi/wizualnymi komendami
4. Upewnij się, że nikt nie dotyka poszkodowanego w momencie, kiedy AED
wykonuje analizę rytmu
5. Jeżeli wskazane jest wyładowanie:
• upewnij się, że nikt nie dotyka poszkodowanego
• naciśnij przycisk wyładowania zgodnie z zaleceniami
37
• kontynuuj RKO
6. Jeżeli wyładowanie nie jest wskazane
• natychmiast podejmij RKO
• kontynuuj zgodnie z głosowymi/wizualnymi komendami
7. Kontynuuj RKO do momentu:
• przybycia pomocy i przejęcia resuscytacji
• kiedy poszkodowany zacznie oddychać prawidłowo
• wyczerpania ratownika
BEZPIECZEŃSTWO
STYMULACJA
WOŁANIE O POMOC
Jeśli reaguje
obserwuj
nie reaguje
UDROŻNIJ DROGI ODDECHOWE
TAK
OCENA ODDYCHANIA
Ułóż w pozycji
bezpiecznej
nie oddycha
5 ODDECHÓW RATOWNICZYCH
OCENA KRĄŻENIA
OZNAKI ŻYCIA/OCENA TĘTNIA NA
TĘTNICY CENTRLANEJ
Brak ruchów klatki piersiowej
Ponownie udrożnij drogi
oddechowe
Brak efektu?
Pomiń ocenę krążenia
Jeśli prawidłowe tętno
kontynuuj A i B oraz
monitoruj C
Brak oznak krążenia
UCISKANIE KLATKI PIERSIOWEJ
15:2
SKOORDYNOWANE Z
WENTYLACJĄ
KONTYNUUJ RKO
PRZEZ 1 MINUTĘ
PONOWNA OCENA
KONTYNUUJ JEŻELI KONIECZNE
AKTYWACJA SŁUŻB
RATOWNICTWA MEDYCZNEGO
Rycina 2.2 Algorytm podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) u dzieci
38
NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH SPOWODOWANA CIAŁEM OBCYM
(ZADŁAWIENIE)
Rozpoznawanie zadławienia
Kiedy ciało obce dostaje się do dróg oddechowych dziecka, reaguje ono natychmiast
kaszlem i próbuje je wykrztusić. Spontaniczny kaszel wydaje się być bardziej
skuteczny i bezpieczny aniżeli jakikolwiek inny rękoczyn wykonywany przez
ratownika. Niemniej jednak, jeśli dziecko nie kaszle, albo kaszel jest nieefektywny a
ciało obce powoduje całkowitą niedrożność dróg oddechowych, to bardzo szybko
dojdzie do uduszenia. Tylko wtedy, gdy kaszel staje się nieefektywny wymagane jest
szybkie podjęcie zdecydowanych działań mających na celu usunięcie ciała obcego.
Większość przypadków zadławienia u niemowląt i dzieci zdarza się podczas zabawy
lub podczas jedzenia posiłków w obecności opiekunów. Zatem większość tych
wypadków zdarza się przy świadkach i interwencje są zwykle podjęte, kiedy dziecko
jest przytomne.
Niedrożność dróg oddechowych spowodowana ciałem obcym charakteryzuje się
nagłym początkiem zaburzeń oddychania z towarzyszącym kaszlem, charczeniem
lub świstem/stridorem. Podobne objawy i symptomy mogą towarzyszyć innym
przyczynom niedrożności dróg oddechowych,
takimi jak zapalenie nagłośni lub podgłośniowe zapalenie krtani. Wymagają one
jednak innego
postępowania. Zadławienie podejrzewamy, jeśli:
• początek jest nagły
• brak innych objawów choroby
• w wywiadzie występują wskazówki alarmujące ratownika, np. posiłek lub
zabawa małymi przedmiotami tuż przed początkiem objawów
Główne objawy zadławienia
Zdarzenia przy świadkach
Kaszel/dławienie
Nagły początek
Informacja z wywiadu o połknięciu lub zabawie małym przedmiotem
Nieefektywny kaszel
Niemożność mówienia
Cisza lub bezgłośny kaszel
Niemożność oddychania
Sinica
Postępująca utrata przytomności
Kaszel efektywny
Płacz lub słowna odpowiedź na pytania
Głośny kaszel
Może nabrać powietrza przed kaszlem
W pełni reagujący
Ryc. 2.3 Oznaki niedrożności dróg oddechowych spowodowanej ciałem
obcym.
39
Bezpieczeństwo i wezwanie pomocy
Bezpieczeństwo jest nadrzędne. Ratownik powinien zwrócić uwagę, aby nie narażać
siebie na zagrożenie i rozważyć najbardziej bezpieczny sposób postępowania z
zadławionym dzieckiem
• Jeśli dziecko kaszle efektywnie, żadne dodatkowe działania nie są potrzebne.
Zachęcaj dziecko do kaszlu i nieustannie obserwuj
• Jeśli kaszel jest nieefektywny lub taki się staje, natychmiast wołaj o pomoc i
oceń stan świadomości dziecka.
Zadławienie u przytomnego dziecka
•
•
Jeśli dziecko jest nadal przytomne, ale nie kaszle lub kaszel jest nieefektywny,
wykonaj uderzenia w okolicę międzyłopatkową
Jeśli uderzenia w okolicę międzyłopatkową nie usuną przyczyny zadławienia,
wykonaj uciśnięcia klatki piersiowej u niemowląt, a u dzieci uciśnięcia
nadbrzusza. Zabiegi te powodują wytworzenie „sztucznego kaszlu” i mają na
celu usunięcie ciała obcego poprzez zwiększenie ciśnienia wewnątrz klatki
piersiowej.
Uderzenia w okolicę międzyłopatkową
U niemowląt:
• Ułóż dziecko twarzą i głową w dół, tak, aby do usunięcia ciała obcego
wykorzystać siłę grawitacji
• Siedzący lub klęczący ratownik powinien być w stanie bezpiecznie
podtrzymywać dziecko na swoim kolanie
• Podeprzyj głowę niemowlęcia kładąc kciuk jednej ręki na kącie żuchwy po
jednej stronie, a po drugiej stronie żuchwy jeden lub dwa palce tej samej ręki
• Nie uciskaj na miękkie tkanki pod żuchwą, bo może to nasilić niedrożność
dróg oddechowych
• Wykonaj do 5 mocnych uderzeń w plecy nasadą jednej ręki w okolicę
międzyłopatkową
• Celem jest próba usunięcie niedrożności za każdym pojedynczym uderzeniem
a nie wykonanie wszystkich 5 uderzeń
U dzieci powyżej roku
• uderzenia w okolicę międzyłopatkową są bardziej efektywne, jeśli dziecko
będzie ułożone głową w dół
• małe dziecko, podobnie jak niemowlę, może być ułożone wzdłuż kolan
ratownika
• jeśli to nie jest możliwe, utrzymuj dziecko nachylone do przodu i wykonaj od
tyłu uderzenia w okolice międzyłopatkową
Jeśli uderzenia w okolice międzyłopatkową są nieskuteczne, a dziecko jest nadal
przytomne, wykonaj u niemowląt uciśnięcia klatki piersiowej, a u dzieci uciśnięcia
nadbrzusza. Nie wolno wykonywać uciśnięć nadbrzusza (manewru Heimlicha) u
niemowląt.
40
Uciśnięcia klatki piersiowej u niemowląt
• Obróć dziecko na wznak głową skierowaną w dół. Aby to bezpiecznie
wykonać, połóż dziecko na wolnym przedramieniu i obejmij ręką jego potylicę
• Podtrzymuj dziecko leżące głową skierowaną w dół na twoim przedramieniu
opartym o udo
• Wyznacz miejsce jak do uciskania klatki piersiowej (dolna połowa mostka
około szerokość jednego palca powyżej wyrostka mieczykowatego)
• Wykonaj 5 uciśnięć klatki piersiowej podobnie jak przy uciskach klatki
piersiowej, ale wykonuj je gwałtowniej i z mniejszą częstotliwością.
Uciśnięcia nadbrzusza u dzieci powyżej roku
• Stań lub uklęknij za dzieckiem, ułóż swoje ramiona pod ramionami dziecka i
obejmij jego tułów
• Zaciśnij rękę w pięść i ułóż ją pomiędzy pępkiem a wyrostkiem
mieczykowatym
• Chwyć ją drugą ręką i mocno pociągnij ręce do siebie i ku górze
• Powtórz tę czynność do 5 razy
• Upewnij się, że nie uciskasz wyrostka mieczykowatego lub dolnych żeber, bo
może to doprowadzić do urazu jamy brzusznej
Po wykonaniu uciśnięć klatki piersiowej lub nadbrzusza ponownie oceń stan
dziecka
• Jeśli przedmiot nie został usunięty i poszkodowany jest wciąż przytomny,
konieczne jest wykonywanie sekwencji uderzeń w okolicę międzyłopatkową i
uciśnięcia klatki piersiowej (u niemowląt) lub uciśnięcia nadbrzusza (u dzieci)
• Należy zadzwonić lub wysłać kogoś po pomoc, jeśli ona jeszcze nie dotarła
• Na tym etapie działań nie należy zostawiać dziecka samego
Jeśli przedmiot został usunięty, oceń stan kliniczny dziecka. Istnieje możliwość, że
fragmenty ciała obcego mogły pozostać w drogach oddechowych
i spowodować powikłania. W razie jakichkolwiek wątpliwości konieczne jest
zasięgnięcie porady medycznej. Uciśnięcia nadbrzusza mogą spowodować
powstanie obrażeń wewnętrznych, dlatego każdy poszkodowany leczony w ten
sposób powinien być zbadany przez lekarza.
Niedrożność dróg oddechowych spowodowana przez ciało obce u
nieprzytomnego dziecka
• Jeśli dziecko z niedrożnością dróg oddechowych spowodowaną przez ciało
obce jest nieprzytomne lub traci przytomność, połóż je na twardej, płaskiej
powierzchni
• Zadzwoń lub wyślij kogoś po pomoc, jeżeli ta nadal nie jest obecna
• Na tym etapie działań nie zostawiaj dziecka samego, postępuj jak opisano
poniżej:
Otwarcie ust
• otwórz usta i poszukaj widocznych ciał obcych
• jeśli widzisz jakiekolwiek, podejmij jednorazową próbę usunięcia poprzez
wygarnięcie palcem
Nie usuwaj nic na ślepo ani nie powtarzaj próby wygarnięcia-może to
spowodować wepchnięcie ciała obcego głębiej do krtani i być przyczyną urazu.
41
Oddechy ratownicze
•
•
Udrożnij drogi oddechowe, a następnie podejmij próbę wykonania 5
oddechów ratowniczych
Oceń efektywność każdego wdechu: jeśli wdech nie spowoduje uniesienia się
klatki piersiowej, popraw pozycję głowy i udrożnienie dróg oddechowych przed
wykonaniem następnej próby,
Uciski klatki piersiowej i resuscytacja krążeniowo-oddechowa
• Podejmij 5 prób wykonania oddechów ratowniczych, jeżeli nie spowodują one
żadnej reakcji (poruszanie się, kaszel, spontaniczny oddech), przejdź do
uciśnięć klatki piersiowej
• Wykonuj kolejne kroki resuscytacji krążeniowo-oddechowej (patrz wyżej)
przez około minutę zanim wezwiesz zespół ratownictwa medycznego (jeśli nikt
tego nie zrobił wcześniej)
• Podczas udrażniania dróg oddechowych w celu wykonania kolejnych
oddechów ratowniczych, skontroluj jamę ustną czy nie jest widoczne ciało
obce
• Jeśli widzisz ciało obce podejmij próbę usunięcia poprzez jednokrotne
wygarnięcie palcem
Jeśli wydaje się, że niedrożność spowodowana przez ciało obce została usunięta
sprawdź i udrożnij drogi oddechowe w wyżej opisany sposób. Jeśli dziecko nadal nie
oddycha wykonaj oddechy ratownicze
Jeśli dziecko zaczyna odzyskiwać przytomność i wykazywać spontaniczne,
efektywne oddechy,
ułóż je w pozycji bezpiecznej i obserwuj oddychanie i stan świadomości do czasu
przybycia zespołu ratownictwa medycznego
Postępowanie w niedrożności dróg oddechowych
spowodowanej przez ciało obce u dzieci
Oceń stopień niedrożności
Nieefektywny kaszel
Efektywny kaszel
Nieprzytomny
Przytomny
Zachęcaj do kaszlu
Udrożnij drogi
5 wdechów
Rozpocznij
resuscytację 15:2
5 uderzeń w okolicę
międzyłopatkową
5 uciśnięć
klatki piersiowej u niemowląt
nadbrzusza u dzieci >1 r.ż.
Kontynuuj ocenę w celu
rozpoznania pogorszenia w
kierunku nieefektywnego kaszlu
lub poprawy i ustąpienia
niedrożności
Ryc. 2.4 Algorytm postępowania w przypadku niedrożności dróg oddechowych
spowodowanej ciałem obcym u dzieci
42
POZYCJA BEZPIECZNA
Nieprzytomne dziecko z drożnymi drogami oddechowymi i ze spontanicznym
oddechem powinno być ułożone w pozycji bezpiecznej na boku o ile nie ma do tego
przeciwwskazań (np. podejrzenie urazu odcinka szyjnego kręgosłupa)
Celem pozycji bezpiecznej jest zapewnienie, że:
• Język nie cofa się do gardła i nie powoduje niedrożności dróg oddechowych
• Mniejsze jest ryzyko aspiracji wymiotów lub wydzielin do płuc
Nie ma powszechnie zaakceptowanego sposobu układania w pozycji bezpiecznej.
Reguły układania w pozycji bezpiecznej zapewniają, że dziecko:
• ułożone jest w pozycji jak najbardziej zbliżonej do prawdziwego ułożenia na
boku
• ma utrzymywaną drożność dróg oddechowych
• może być łatwo obserwowane i monitorowane
• jest stabilne i nie ma możliwości przewrócenia się
• może bez trudu usuwać z jamy ustnej wydzieliny/wymioty
• nie ma uciśniętej klatki piersiowej, aby nie utrudniać oddychania
• można łatwo przewrócić na plecy dla wykonania BLS jeśli to konieczne
Przykładową pozycję bezpieczną można wykonać następująco:
Ratownik klęka obok dziecka. Wyprostowuje jego ramiona i nogi. Usuwa okulary i
inne ostre lub masywne przedmioty (np. klamry do włosów, przedmioty z kieszeni,
itp.), poluźnia również odzież wokół szyi dziecka. Następnie ocenia drożność dróg
oddechowych i udrażnia je jeśli jest taka potrzeba. Układa bliższą jemu rękę dziecka
równolegle wzdłuż ciała. Chwyta dalszą rękę i pociąga ją do siebie w poprzek ciała
dziecka, układając ją naprzeciw jego policzka. Drugą ręką zgina w kolanie dalszą
nogę dziecka.
Uciskając na kolano, ratownik powinien delikatnie obrócić dziecko w swoim kierunku.
Ręka, która była ułożona naprzeciw policzka powinna być teraz sprawdzona, czy nie
wywiera niepożądanego ucisku na twarz. Głowa, jeżeli jest to konieczne, aby
zapewnić drożność dróg oddechowych, może być w niewielkim stopniu odgięta do
tyłu.
Oczekując na przybycie pomocy powinno się często oceniać oddech i krążenia
dziecka. W razie pogorszenia stanu klinicznego dziecka, powinno ono być
natychmiast delikatnie obrócone na plecy a ratownik powinien szczegółowo ocenić
ABC. Trzeba zwrócić uwagę na to, że niemowlęta mogą potrzebować podparcia za
pomocą małej poduszki lub zrolowanego koca położonego pod plecami dziecka
celem utrzymania go w pozycji bezpiecznej i uniknięcia obrócenia na plecy.
43
PODSUMOWANIE
•
•
•
•
•
•
Ratownik musi zawsze upewnić się, co do swojego bezpieczeństwa
zanim rozpocznie BLS
Stosunek uciśnięć do wentylacji to 15:2 u wszystkich dzieci
BLS powinien być prowadzony przez pełną minutę, zanim pojedynczy
ratownik opuści dziecko, aby wezwać pomoc (jedynym wyjątkiem są
rzadkie sytuacje, kiedy podejrzewa się pierwotną przyczynę sercową)
Jeżeli dostępne jest AED, podłącz je po jednej minucie BLS u dzieci
powyżej pierwszego roku życia
Użyj reduktora/przystawki u dzieci od 1 do 8 roku życia
Pomoc w zadławieniu u przytomnych niemowląt polega na uderzeniach
w okolicę międzyłopatkową i uciśnięciach klatki piersiowej, a u dzieci
na uderzeniach w okolicę międzyłopatkową i uciśnięciach nadbrzusza.
U nieprzytomnych dzieci nie stosuj tych rękoczynów, ale przejdź
natychmiast do resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
BIBLIOGRAFIA
1. Babbs CF, Kern KB. Optimum compression to ventilation ratios in RKO under realistic,
practical conditions: a physiological and mathematical analysis. Resuscitation 2002;54:14757.
2. Babbs SF, Nadkarni V. Optimizing chest compression to rescue ventilation ratios during
one-rescue RKO by professionals and lay-persons : children are not just little adults.
Resuscitation 2004;61:173-81.
3. Berg, R. A., R. W. Hilwig, et al. "Simulated mouth-to-mouth ventilation and chest
compressions (bystander cardiopulmonary resuscitation) improves outcome in a swine
model of prehospital pediatric asphyxial cardiac arrest." Crit Care Med 1999; 27(9): 18931899.
4. Berg, R. A., R. W. Hilwig, et al. "Bystander" chest compressions and assisted ventilation
independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless "cardiac arrest"."
Circulation 2000;101(14): 1743-1748.
5. Dorfsman ML, Menegazzi JJ et al. Twothumbs versus two fingers chest compression in an
infant model of prolonged cardiopulmonary resuscitation. ACad Emerg Med 2000;7:1077-82
6. Dorph E, Wik K, Steen PA. Effectiveness of compression-ventilation ratios 5:1 and 2:15 in
simulated single rescuer paediatric resuscitation. Resuscitation 2002;54:259-64
7. Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests:
epidemiology and outcome. Resuscitation 1995;30:141-50.
8. Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, Kraus JF. Effect of immediate resuscitation on children
with submersion injury. Pediatrics 1994;94:137-42.
9. Safranek DJ, Eisenberg MS, Larsen MP. The epidemiology of cardiac arrest in young
adults. Ann Emerg Med 1992;21:1102-6.
10. Turner I, Turner S, Armstrong V. Does the compression to ventilation ratio affect the
quality of RKO: a simulation study. Resuscitation 2002;52:55-62.
44
ROZDZIAŁ 3
ZAAWANSOWANE METODY UDRAŻNIANIA DRÓG
ODDECHOWYCH I WENTYLACJI
CELE:
•
•
•
•
•
•
•
•
Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien:
Zrozumieć znaczenie skutecznego udrażniania dróg oddechowych i
wentylacji
Omówić różne sposoby podaży tlenu ich znaczenie
Porównać różne metody skutecznego utrzymywania drożności dróg
oddechowych
Porównać różne przyrządy do wentylacji
Zrozumieć jak używać worka samorozprężalnego z maską, aby zapewnić
skuteczną wentylację u dzieci
Znać różne techniki intubacji wykonywane u dzieci i którą z nich należy
stosować w zależności od sytuacji
Omówić wskazania do konikotomii
Umiejętne postępowanie z drogami oddechowymi i wentylacja (oddychanie) jest
najwyższym priorytetem w każdej resuscytacji bez względu na wiek pacjenta i
przyczynę zatrzymania oddychania lub i oddychania i krążenia. To stwierdzenie jest
szczególnie prawdziwe u dzieci, gdzie hipoksja i kwasica jako wtórne do
niewydolności oddechowej są zazwyczaj prostą drogą prowadzącą do zatrzymania
oddychania i krążenia.
Dlatego zasadnicze znaczenie ma wczesne rozpoznanie i właściwe postępowanie w
przypadku ewentualnej niewydolności oddechowej. W rozdziale tym zostaną opisane
sposoby postępowania z dzieckiem w stanie niewydolności oddechowej w zależności
od jego stanu fizycznego.
UTRZYMANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH
Dziecko przytomne
Jeśli chore lub ranne dziecko oddycha spontanicznie i wydolnie, należy je pozostawić
w wygodnej pozycji, najlepiej, jeśli to będzie pozycja, którą dziecko samo wybierze,
gdyż taka jest zazwyczaj najlepsza dla utrzymania drożności dróg oddechowych. Nie
wolno zmuszać dziecka do położenia się lub do przyjęcia pozycji, która mu nie
odpowiada, gdyż stres i niepokój mogą nasilić pracę oddechową i tym samym
zwiększyć zużycie tlenu. Wszelkie ruchy powinny być wykonywane spokojnie, a
rodziców należy zachęcać do pozostania z dzieckiem.
45
Dziecko nieprzytomne
U nieprzytomnego dziecka oddychającego spontanicznie głównym problemem są
niezabezpieczone drogi oddechowe, ponieważ istnieje ryzyko, że język zapadnie się
i uniedrożni drogi oddechowe (Ryc.3.1).Dodatkowo dziecko nie będzie w stanie
usunąć wydzielin, wymiocin i krwi z górnych dróg oddechowych. Prawidłowe
natlenianie będzie osiągalne tylko w przypadku zachowanej drożności dróg
oddechowych.
Udrażnianie dróg oddechowych
Manewry udrażniające drogi oddechowe (odgięcie głowy i uniesienie brody lub
wysunięcie żuchwy) powinno się wykonać tak jak w przypadku podstawowych
zabiegów resuscytacyjnych (patrz rozdział 2) (Ryc.3.2 i 3.3). Należy uważać, aby
nadmiernie nie odgiąć (Ryc.3.4) lub zbytnio nie przygiąć (Ryc.3.5) szyi oraz aby nie
uciskać na tkanki miękkie poniżej żuchwy, ponieważ to może nasilić niedrożność.
Odsysanie
Gardło jest często zablokowane przez wydzielinę, wymiociny, krew lub czasami
przez ciało obce (Patrz rozdział 2). Standartowe urządzenie do odsysania w sali
reanimacyjnej zawiera wejście do próżni zainstalowane w ścianie zazwyczaj z
możliwością regulacji ujemnego ciśnienia, rezerwuar, przewód do ssania i
odpowiednią końcówkę. Cewniki z końcówką sztywną i o dużej średnicy takie jak
cewnik Yankauer dostępne są zarówno w rozmiarach pediatrycznych jak i dla
dorosłych i są one przydatne w usuwaniu wymiocin i gęstej lub obfitej wydzieliny.
Giętkie cewniki do ssania są bardziej przeznaczone dla niemowląt i małych dzieci,
ponieważ są mniej traumatyczne, ale mają ograniczone możliwości. Zastosowanie
trójnika Y lub otworu umieszczonego z boku cewnika, który można okresowo
zatykać, pozwoli na kontrolowanie ciśnienia ssania, które u niemowląt nie powinno
przekraczać 80-120 cm H2O. Przenośne urządzenia do ssania można używać w
zestawach pozaszpitalnych i są one zazwyczaj zasilane bateriami lub za pomocą
ręcznej lub nożnej pompki.
Przyrządy do udrażniania dróg oddechowych
Rurki ustno-gardłowe
Mają zastosowanie w uzyskaniu drożności pomiędzy podstawą języka a tylną ścianą
gardła. Dostępne są w kilku rozmiarach od 00 (dla wcześniaków) do 4-5
(dorosły)(ryc.3.6). Prawidłowo dobrana rurka mierzona na twarzy dziecka sięga od
siekaczy ( lub miejsca, gdzie one być powinny) do kąta żuchwy. Jeśli zastosuje się
źle dobraną rurkę ustno-gardłową, może to spowodować uraz, wywołać skurcz krtani
lub nasilić niedrożność. U dzieci rurkę należy zakładać zgodnie z krzywizną używając
szpatułki lub łyżki laryngoskopu, aby przycisnąć język do dna jamy ustnej. Ma to
dodatkową zaletę, gdyż pozwala na uwidocznienie części ustnej gardła i częściową
kontrolę przy wprowadzaniu rurki. U starszych dzieci można zastosować metodę taką
jak u dorosłych ( wprowadzenie do momentu aż koniec rurki dotknie podniebienia
miękkiego i obrócenie jej o 180º).
Rurka ustno-gardłowa zapobiega zapadaniu się języka i miękkich tkanek szyi i tym
samym uniedrożnieniu górnych dróg oddechowych. (Ryc.3.8).
46
Rurki ustno-gardłowe można stosować tylko u pacjentów głęboko nieprzytomnych. U
przytomnych dzieci mogą one często sprowokować wymioty lub wywołać skurcz
krtani. Założenie rurki ustno-gardłowej nie likwiduje ryzyka aspiracji treścią
pokarmową z żołądka.
Rurki nosowo-gardłowe
Rurki te wyprodukowane są z miękkiej gumy lub silikonu i po wprowadzeniu
wytwarzają połączenie pomiedzy nozdrzem a nosową częścią gardła. Najmniejsze
rozmiary pediatryczne nie są powszechnie dostępne, ale zamiennie można używać
skróconych rurek intubacyjnych (agrafkę należy przeprowadzić w poprzek
zewnętrznego końca rurki, aby zapobiec wpadnięciu jej do nozdrza). Prawidłową
długość rurki wyznacza odległość od czubka nosa dziecka do skrawka ucha i rurka
powinna pasować do nozdrza nie powodując jego zblednięcia. Średnicę rurki można
oszacować porównując ze średnicą piątego palca ręki dziecka.
Drogi oddechowe muszą być nawilżone przed wprowadzeniem rurki i przy wkładaniu
należy ją wprowadzać delikatnym ruchem obrotowym w kierunku podstawy nosa. Nie
należy kierować rurki ku górze, gdyż może to spowodować uraz lub krwawienie.
Rurki nosowo-gardłowe są lepiej tolerowane przez przytomne dzieci niż rurki ustnogardłowe.
Rurki nosowo-gardłowe są przeciwwskazane, jeżeli podejrzewane jest złamanie
podstawy czaszki.
WSPOMAGANIE WENTYLACJI
Dostarczanie tlenu
Tlen należy dostarczyć w najwyższym dostępnym stężeniu. Obawy związane z
toksycznością tlenu nigdy nie powinny stanąć na przeszkodzie stosowania wysokich
przepływów tlenu w resuscytacji. Tlen należy dostarczyć z ujścia w ścianie, lub z
przenośnego źródła, przez przepływomierz mogący zapewnić przepływ co najmniej
15 l/min. Idealnie, jeśli tlen byłby nawilżony aby zapobiec wysuszeniu śluzówki i
ogrzany aby nie doszło do hipotermii i skurczu oskrzeli.
W celu dostarczenia tlenu można zastosować kilka metod.
Przepływ obok twarzy dziecka
Można zachęcić rodziców, aby dmuchali tlenem z cewnika nad nosem i ustami
dziecka. Metoda ta nie przestraszy dziecka, ale nie zapewni wysokiego stężenia
tlenu w powietrzu wdechowym, dlatego ma zastosowanie tylko w łagodnej
niewydolności oddechowej.
Wąsy tlenowe
Są one dostępne w różnych rozmiarach od noworodkowego aż dla pacjenta
dorosłego. Ilość dostarczanego tlenu zależy głównie od przepływu tlenu i oporu w
drogach nosowych. Przepływ tlenu powyżej 3 l/min działa drażniąco i nie zwiększa
dalszego stężenia dostarczanego tlenu. Przeważnie nie jest możliwe, aby osiągnąć
FiO2 powyżej 40-60%. Wąsy tlenowe są zazwyczaj najlepiej tolerowane przez dzieci
przedszkolne.
47
Pudełko tlenowe nad głową dziecka
Chociaż ta metoda może być użyteczna u małych niemowląt, gdyż pozwala na
wiarygodny pomiar i kontrolę dostarczanego FiO2 jego temperaturę i stopień
nawilżenia, jednak ze względu na trudność w szybkim dostaniu się do głowy i dróg
oddechowych nie jest ona właściwa jako metoda dostarczania tlenu w resuscytacji.
Namiot tlenowy
Jego zastosowanie jest ograniczone, ponieważ przeszkadza w dobrej obserwacji i
dostępie do dziecka. Stężenie tlenu jest niskie i spada za każdym razem, kiedy
namiot jest otwierany w celu uzyskania dostępu do dziecka.
Prosta maska tlenowa
Prosta maska tlenowa bez rezerwuaru jest w stanie dostarczyć tlen o stężeniu nie
większym niż 60% (zależy od przepływu tlenu i objętości minutowej dziecka),
ponieważ powietrze atmosferyczne dostaje się przez otwory wdechowe. Aby
zapobiec oddechowi zwrotnemu, przepływ tlenu musi wynosić co najmniej 6 l/min.
Maska tlenowa z rezerwuarem.
Maski te, jeśli wyposażone są w zastawki jednokierunkowe pomiędzy rezerwuarem i
maską i w zastawki zakrywające otwory wdechowe, aby zapobiec oddechowi
zwrotnemu, mogą dostarczyć tlen o stężeniu 95% lub wyższym przy przepływie tlenu
12-15 l/min(ryc.3.10). Zawsze należy używać dużych przepływów tlenu, aby zapobiec
zapadaniu się rezerwuaru.
Maska tlenowa z rezerwuarem jest pierwszym postępowaniem w resuscytacji u
dziecka oddychającego spontanicznie; inne metody opisane powyżej mogą być
stosowane, jeśli nie są wymagane wysokie stężenia tlenu.
Maski twarzowe
Maski używane są jako przyrząd pomiędzy dzieckiem a ratownikiem (wentylacja
usta-maska) lub pomiędzy dzieckiem a zestawem do wentylacji ( worek
samorozprężalny- maska). Modele masek używane do wentylacji usta-maska
zazwyczaj mają anatomiczny kształt, mają wypełnioną powietrzem otoczkę
uszczelniającą, czasem mają dodatkowy otwór do podłączenia źródła tlenu i są
dostępne w jednym rozmiarze. Aby utrzymać dobrą szczelność i zapewnić
prawidłowe wdmuchiwane powietrza do płuc podczas wentylacji usta-maska
niejednokrotnie trzeba maskę trzymać oburącz. Kiedy obróci się ją odwrotnie można
jej używać do wentylacji niemowląt.
Maski twarzowe używane wraz z workiem samorozprężalnym mają zapewnić dobre
przyleganie wokół ust i nosa, należy przy tym uważać, aby nie uciskać gałek ocznych
(Ryc. 3.11). Preferowane są maski z jak najmniejszą przestrzenią martwą, powinny
one być również przezroczyste, aby móc obserwować kolor dziecka i ewentualne
wymioty, jeśli się pojawią. Istnieje wiele rozmiarów tych masek oraz dwa typy:
anatomiczna i okrągła. Maski okrągłe wykonane są z miękkiego plastiku z otoczką
uszczelniającą lub bez niej i zapewniają dobrą szczelność przy wentylacji niemowląt i
małych dzieci. Maski o kształcie anatomicznym powinny być używane dla starszych
dzieci i dorosłych.
48
Wentylacja workiem samorozprężalnym z maską
Pierwszym krokiem w postępowaniu z dzieckiem w stanie zdekompensowanej
niewydolności oddechowej jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. Jeśli drogi
oddechowe są drożne, ale oddech nadal jest niewydolny, należy rozpocząć
wentylację workiem samorozprężalnym z maską z 100% tlenem w maksymalnym
przepływie.
Worek samorozprężalny
Zasady obsługi worka samorozprężalnego są proste: podczas ściskania worka ręką
ratownika powietrze kierowane jest przez zastawkę jednokierunkową do maski i stąd
do płuc pacjenta (Ryc. 3.12). Jeśli ucisk zostaje zwolniony worek ze względu na
swoją plastyczność automatycznie się napełnia przez dodatkowy otwór powietrzem z
rezerwuaru. Podczas tej fazy (wydechu) pierwsza zastawka automatycznie się
zamyka zapobiegając wystąpieniu oddechu zwrotnego. Takie worki mają niezależny
wlot do tlenu i rezerwuar. Bez rezerwuaru jest prawie niemożliwe dostarczenie
większych stężeń tlenu niż 50-60%, ale z wystarczająco dużym rezerwuarem
możliwe jest osiągnięcie stężenia tlenu nawet 85-98%.
Worki samorozprężalne występują w trzech rozmiarach: 250 ml, 450-500 ml i 16002000 ml. Najmniejszy jest zazwyczaj nieefektywny dla celów resuscytacji nawet dla
noworodka po urodzeniu, ponieważ wtedy wymagana jest przedłużona faza
wdmuchiwania powietrza podczas pierwszych wdechów. Dwa najmniejsze rozmiary
są zazwyczaj wyposażone w zastawkę bezpieczeństwa regulującą ciśnienie
wdechowe ustawioną na wartości 35-40 cm H20. Ma to na celu zabezpieczenie płuc
przed uszkodzeniem zbyt dużymi ciśnieniami. Podczas resuscytacji może być
konieczne użycie ciśnień wyższych niż zwykle, wtedy należy zablokować zastawkę
(należy sprawdzić udrożnienie dróg oddechowych przed zablokowaniem zastawki).
W większości worków samorozprężalnych (choć nie we wszystkich) niemożliwe jest
wspomaganie spontanicznego oddechu, ponieważ tlen jest dostarczany tylko jeśli
zastawka zabezpieczająca przed oddechem zwrotnym jest otwarta. Otwarcie tej
zastawki następuje tylko podczas ściskania worka. Jeśli worek nie jest ściśnięty,
dziecko nie może spontanicznie oddychać i nie jest w stanie wygenerować ciśnienia
wystarczającego do otwarcia zastawki.
Worki i układy anestezjologiczne
Worki anestezjologiczne zależą od przepływu gazów, które je napełniają. Otwarty
koniec układu musi być utrzymywany pomiędzy dwoma palcami, co umożliwia
wdmuchiwanie lub ucieczkę gazów, podczas gdy pozostałymi palcami wywiera się
nacisk na worek, co z kolei umożliwia wentylację pacjenta. Przez worek musi
przepływać odpowiednio duży strumień gazów, aby zapobiec oddechowi zwrotnemu
(co najmniej trzykrotna objętość minutowa pacjenta tzn. więcej niż 30 ml/kg x ilość
oddechów).
Worki anestezjologiczne dają możliwość wyczucia podatności płuc i pozwalają na
stosowanie dodatniego ciśnienia końcowowydechowego. Ze względu na w/w
przyczyny i ograniczenia worki samorozprężalne`są preferowane w trakcie
resuscytacji, chyba że ratownik ma doświadczenie w stosowaniu worka
anestezjologicznego.
49
Technika wentylacji workiem samorozprężalnym z maską
Prawidłowa technika wentylacji workiem samorozprężalnym z maską jest
podstawową umiejętnością dla każdego członka personelu medycznego
pracującego z dziećmi. Nawet w sytuacji, kiedy konieczne jest rozważenie
intubacji, prawidłowa technika może zapewnić skuteczną wentylację u
większości dzieci do momentu przybycia wykwalifikowanej pomocy.
Aby osiągnąć najbardziej skuteczną wentylację należy poszukiwać optymalnej
pozycji dla udrożnienia dróg oddechowych. Często oznacza to kilkukrotne zmiany w
położeniu głowy i szyi, aby znaleźć najlepsze warunki do wentylacji.
U niemowląt najlepszą pozycją dla udrożnienia dróg oddechowych jest pozycja
neutralna, w której dwa palce ratownika delikatnie unoszą żuchwę, przy czym należy
uważać, aby nie uciskać na miękkie tkanki podbródka (Ryc.3.13). Nadmierne
odgięcie szyi nasili objawy niedrożności dróg oddechowych.
U dzieci powyżej 1. roku życia niewielkie wygięcie szyi może być pomocne, również
ułatwieniem może być uniesienie bródki za pomocą dwóch lub trzech palców.
Do wykonywania wentylacji za pomocą worka samorozprężalnego z maską
konieczne jest użycie dwóch rąk. Maskę należy trzymać w jednej ręce i równocześnie
utrzymywać zmodyfikowane wysunięcie żuchwy, drugą ręką należy ściskać worek.
Jeśli obecnych jest dwóch ratowników, jeden z nich zapewnia uniesienie żuchwy
upewniając się, że maska dobrze przylega do twarzy, podczas gdy drugi ratownik
wykonuje wentylację. Jest to szczególnie przydatne u pacjentów urazowych, u
których przeciwwskazane jest nadmierne odgięcie lub przygięcie szyi.
Ułożenie głowy również może być korygowana tak, aby znaleźć optymalną pozycję
do wentylacji. Należy uważnie obserwować unoszenie się klatki piersiowej, co
świadczy o skutecznej wentylacji.
Jeśli nie ma podejrzeń, że został uszkodzony szyjny odcinek kręgosłupa, niewielkie
wygięcie szyi może być stosowane u dzieci pomiędzy 1.a 2. rokiem życia. Można
użyć wałka położonego pod szyją, aby udrożnić drogi oddechowe (jeśli brak jest cech
urazu).
Często konieczne jest zastosowanie rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej
podczas wentylacji workiem samorozprężalnym z maską, aby zapewnić utrzymanie
drożności dróg oddechowych.
Nadmierna wentylacja jest szkodliwa (objętość, częstość oddechów, ciśnienie
wdechowe).
W zatrzymaniu krążenia hiperwentylacja zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej i
obniża przepływ wieńcowy i płucny. W związku z tym może pogorszyć
przeżywalność. Może również zmniejszać objętość wyrzutową, spowodować
rozdęcie żołądka, doprowadzić do powstania pułapki powietrznej i przecieku
powietrza. U pacjentów z urazem głowy hiperwentylacja może pogorszyć rokowanie
neurologiczne.
Częstość oddechów powinna wynosić od 12-20/min z objętością oddechową
wystarczającą jedynie na widoczne uniesienie się klatki piersiowej i umożliwiającą
osłuchiwanie szmerów oddechowych. Przydatne może być również monitorowanie
częstości pracy serca i saturacji obwodowej.
Manewr Sellicka (ucisk na chrząstkę pierścieniowatą)
Z powodu stosunkowo wysokich ciśnień wdechowych, które są czasem konieczne w
resuscytacji, powietrze dostaje się do żołądka powodując jego rozdęcie, co zwiększa
50
ryzyko wymiotów i aspiracji do płuc. Zastosowanie manewru Sellicka ma na celu
uniknięcie rozdęcia żołądka i refluksu oraz aspiracji treści pokarmowej do płuc.
Polega to na delikatnym uciskaniu za pomocą dwóch palców chrząstki
pierścieniowatej (pierścień leżący tuż poniżej chrząstki tarczowatej) (Ryc.3.14).
Chrząstka pierścieniowata zostaje lekko przemieszczona dogrzbietowo, co powoduje
uciśnięcie przełyku i zapobiega rozdęciu żołądka w ten sposób chroniąc drogi
oddechowe. Nie wolno wykonywać tego manewru, jeśli dziecko zaczyna aktywnie
wymiotować, ponieważ może to doprowadzić do rozerwania przełyku. W przypadku
urazu szyjnego odcinka kręgosłupa, należy cały czas wykonywać stabilizację w osi.
Intubacja dotchawicza
Jest to najbardziej bezpieczny i skuteczny sposób zapewnienia drożności dróg
oddechowych. Dodatkowo pozwala na optymalną kontrolę ciśnień w czasie
wentylacji włącznie z PEEP, zapobiega rozdęciu żołądka w dużej mierze
zabezpieczając przed aspiracją treści pokarmowej do płuc oraz ułatwia wentylację w
trakcie wykonywania uciśnięć klatki piersiowej.
Nie dla wszystkich członków personelu medycznego pracujących z dziećmi intubacja
jest umiejętnością kluczową. Jest to umiejętność trudna do nauczenia i wykonywania
u dzieci, wymagająca umiejętności praktycznych nabytych nie tylko na manekinach,
ale i w sali operacyjnej pod nadzorem anestezjologa. W niektórych sytuacjach jak
np.: uraz głowy lub uraz szyjnego odcinka kręgosłupa wielokrotnie powtarzane próby
intubacji mogą pogorszyć stan dziecka. W tych przypadkach wentylacja za pomocą
worka samorozprężalnego z maską jest bardziej odpowiednia, aby utrzymać
prawidłowe natlenowanie pacjenta do momentu przybycia osoby z odpowiednim
doświadczeniem w używaniu zaawansowanych technik udrażniania dróg
oddechowych.
Wskazania
Intubację dotchawiczą należy rozważyć przy poczuciu, że wentylacja workiem
samorozprężalnym z maską nie jest wystarczająco efektywna, drogi oddechowe są
niezabezpieczone lub przewiduje się przedłużoną wentylację wspomaganą.
Najczęstsze wskazania to:
• Istnienie poważnej anatomicznej lub funkcjonalnej przeszkody w utrzymaniu
drożności górnych dróg oddechowych.
• Potrzeba ochrony dróg oddechowych przed aspiracją treści żołądkowej.
• Potrzeba stosowania wysokich ciśnień, aby zapewnić odpowiednie
natlenowanie.
• Przewidywana przedłużona wentylacja mechaniczna
• Potrzeba odsysania tchawicy lub oskrzeli
• Niestabilność lub wysokie prawdopodobieństwo, że jedno ze wskazań
wymienionych powyżej pojawi się przed lub w trakcie transportu.
• Nadmierny wysiłek oddechowy prowadzący do wyczerpania.
Sprzęt
Rurki intubacyjne
W pomocy przedszpitalnej u dzieci do 8. roku życia preferowane są rurki intubacyjne
bez mankietu uszczelniającego (do 5,5 średnicy wewnętrznej- internal diameter, ID)
51
U tych dzieci poziom chrząstki pierścieniowatej jest najwęższym miejscem dróg
oddechowych i spełnia rolę „naturalnego mankietu”. W szpitalu, w sytuacjach takich
jak słaba podatność płuc, wysokie opory w drogach oddechowych lub duży przeciek
w okolicy głośni można używać rurek z mankietem pod warunkiem zwrócenia
należytej uwagi na położenie, ciśnienie i wielkość mankietu. U noworodków należy
unikać rurek z mankietem uszczelniającym.
Średnica rurki musi być stała na całej jej długości. Niektóre rurki mają oznaczenia
przy końcu wskazujące głębokość, na którą należy wprowadzić rurkę przez struny
głosowe, aby umieścić ją w połowie tchawicy.
Wybór rurki intubacyjnej
Rozmiary rurek są wyznaczane przez średnicę wewnętrzną (ID w mm).
Wcześniaki: 2.5 do 3.0 mm ID ( lub tydzień ciąży / 10)
Noworodki urodzone w terminie: 3.0 do 3.5 mm ID
Niemowlęta < 1. roku życia: 4.0 do 4.5 mm ID
Dzieci powyżej 1. roku życia: właściwy rozmiar rurki intubacyjnej można obliczyć ze
wzoru:
 Wiek (latach) 

+4
4


Zastosowanie odpowiedniej taśmy ( np.: taśmy Broselow) dla ustalenia rozmiaru rurki
intubacyjnej w zależności od długości ciała dziecka jest bardziej precyzyjne niż
powyższy wzór.
Aby ustalić głębokość, na jaką należy wprowadzić rurkę, aby umieścić ją w
prawidłowym położeniu w tchawicy, można użyć poniższego wzoru:
Dla rurki wprowadzanej przez usta: głębokość (cm)= 
 + 12
2


Lub
do 12 roku życia potrojona średnica wewnętrzna.
Dla rurki wprowadzanej przez nos: głębokość (cm)= 
 + 15
2


Te obliczenia nie zwalniają przed klinicznym i radiologicznym potwierdzeniem
położenia rurki intubacyjnej. Jakkolwiek położenie rurki intubacyjnej w nosie może
być bardziej bezpieczne, jeśli przewiduje się przedłużone zaintubowanie pacjenta,
intubacja przez usta jest szybsza i mniej skomplikowana i prawie zawsze jest
preferowana podczas resuscytacji.
Prowadnica
Prowadnica utrzymuje kształt rurki podczas intubacji. Musi być dobrana w zależności
od rozmiaru rurki intubacyjnej i tak umocowana, aby jej koniec nie wystawał poza
dystalny koniec rurki intubacyjnej (aby uniknąć urazu tchawicy).
52
Laryngoskop
Laryngoskop składa się z rękojeści z umieszczonymi w niej bateriami, źródła światła i
łyżki. Należy go zawsze sprawdzić przed użyciem i mieć dostępne części zapasowe.
Istnieją dwa typy łyżek: krzywa i prosta. Rola obu jest taka sama: przytrzymać język i
tak przesunąć nagłośnię, aby można było zobaczyć struny głosowe. Wybór łyżki
zależy od indywidualnych upodobań i doświadczenia ratownika, ale dobrym
wskaźnikiem jest przedstawiony poniżej limit wieku. Łyżki proste (numer 0 i 1) są
preferowane do stosowania u niemowląt (< 1. roku życia) i noworodków i są tak
zaprojektowane, aby swoją końcówką mogły przytrzymać nagłośnię, co umożliwi
zobaczenie strun głosowych (Ryc. 3.14). Łyżka może być również umieszczona w
rowku pomiędzy nasadą języka a nagłośnią. Zaletą uniesienia nagłośni na łyżce jest
fakt, że nie zasłoni ona strun głosowych( Ryc.3.15).
Łyżki krzywe preferowane są u dzieci i nastolatków ( numer 0,1,2 dla niemowląt i
dzieci, 3,4 dla nastolatków i dorosłych) i są one tak zaprojektowane, aby ich koniec
był umieszczony w dołku nagłośniowym (Ryc. 3.16).
Oba typy łyżek są dostępne w kilku rozmiarach i wybór odpowiedniej długości
dokonuje się na podstawie wieku dziecka lub odległości pomiędzy kącikiem ust a
chrząstką tarczowatą. W razie wątpliwości należy pamiętać, iż możliwe jest
zaintubowanie łyżką, która jest za długa, ale nie jest to możliwe w przypadku łyżki za
krótkiej.
Sposób postępowania
Przed oraz w trakcie intubacji należy monitorować częstość pracy serca (ryzyko
wystąpienia odruchowej bradykardii) i saturację krwi za pomocą pulsoksymetru
(możliwość wczesnego wykrycia hipoksji). Pulsoksymetria nie jest pewną metodą,
jeśli perfuzja obwodowa jest niewystarczająca (zatrzymanie krążenia, wstrząs).
Należy sprawdzić niezbędny dostępny sprzęt przed intubacją:
• Leki.
• Worek samorozprężalny z maską, źródło tlenu.
• Laryngoskop, łyżki, rurki intubacyjne w odpowiednich rozmiarach dla danego
dziecka (należy mieć również rurki o 0.5 numeru większe i 0.5 mniejsze niż
należna).
• Prowadnica, kleszczyki Magilla.
• Urządzenie do ssania
• Taśmę lub plaster do stabilizacji rurki
• Kapnograf
Szybka intubacja (Rapid Sequence Intubation – RSI)
W trakcie zatrzymania krążenia, gdy dziecko jest nieprzytomne, do wykonania
intubacji nie jest wymagana sedacja lub analgezja w przeciwieństwie do wielu innych
nagłych sytuacji.
Na technikę szybkiej intubacji składa się indukcja za pomocą anestetyku, aby można
łatwo i bezpiecznie wykonać intubację w sytuacji krytycznej. Indukcja zmniejsza
wystąpienie skutków ubocznych u częściowo przytomnych pacjentów a mianowicie:
hipoksji, bólu, zaburzeń rytmu, wzrostu ciśnienia systemowego i
wewnątrzczaszkowego, urazu dróg oddechowych, refluksu i aspiracji treści
pokarmowej do płuc oraz urazu psychicznego. Przez cały czas należy zapewnić
odpowiednie natlenowanie, jeśli potrzeba, również za pomocą wentylacji
53
wspomaganej. Minimum 3 minuty oksygenacji zapewnią odpowiednie rezerwy
tlenowe na czas intubacji. Można podać atropinę, aby zapobiec odruchowej
bradykardii, a następnie natychmiast leki sedacyjne, analgetyki i krótko działające
leki zwiotczające, aby ułatwić wykonanie nieurazowej intubacji (Patrz dodatek do
rozdziału 5).
Osoba wykonująca technikę szybkiej intubacji musi mieć spore doświadczenie w
intubacji i wentylacji za pomocą worka samorozprężalnego z maską, ponieważ po
podaniu leków sedacyjnych i zwiotczających dziecko przez chwilę nie będzie
samodzielnie oddychać. Należy wcześniej rozważyć alternatywne metody
zaopatrzenia dróg oddechowych w przypadku gdyby intubacją w/w techniką się nie
powiodła.
Technika intubacji
Przed rozpoczęciem intubacji należy zastosować wentylację 100% tlenem za
pomocą worka samorozprężalnego z maską oraz wykonać manewr Sellicka. Jeśli w
czasie intubacji pojawi się bradykardia lub hipoksja, intubację należy przerwać i
ponownie wentylować pacjenta 100% tlenem. Atropina podana dożylnie przed
rozpoczęciem intubacji zmniejsza ryzyko wystąpienia odruchowej bradykardii.
Jednakże ochrona przed wystąpieniem bradykardii może utrudnić wykrycie hipoksji,
dlatego ważne jest, aby podczas całej procedury intubacji była prowadzona ciągła
ocena saturacji za pomocą pulsoksymetru.
W czasie zatrzymania krążenia lub podczas występowania rytmów, które nie dają
perfuzji, intubację należy wykonać, jak tylko będzie dostępny sprzęt.
U dzieci powyżej 2. roku życia odgięcie głowy i szyi (pozycję „węszącą”) można
uzyskać poprzez podłożenie poduszki pod ramiona dziecka. Warunkiem jest brak
podejrzeń o uszkodzeniu szyjnego odcinka kręgosłupa.
Intubacja przez usta jest preferowana podczas resuscytacji, ponieważ jest
łatwiejsza i szybsza do wykonania niż intubacja przez nos (Ryc.3.17).
Laryngoskop należy trzymać w lewej ręce. Łyżkę wprowadza się do ust od prawego
kącika a następnie przesuwa się ją do linii środkowej. Następnie łyżka jest
przesuwana w kierunku nasady języka ( w dołek nagłośniowy pomiędzy nagłośnią a
nasadą języka, co powoduje uniesienie nagłośni) równocześnie przemieszczając
język na lewą stronę (Ryc. 3.18).Rękojeść laryngoskopu unoszona jest ku górze
zgodnie z jej długą osią bez wykonywania rotacji.
Wskutek tego ruchu, czyli uniesienia do góry nasady języka i nagłośni, można tę
ostatnią uwidocznić. Ruchy podważające górne dziąsło (wykonywanie dźwigni przyp. tłum.) zamiast prostego wyciągu mogą uszkodzić zęby, dziąsła, wargi i
upośledzić uwidocznienie nagłośni.
Rurkę intubacyjną należy wprowadzić od prawego kącika ust. Przy dobrze
uwidocznionym wejściu do krtani, rurka musi być widoczna podczas przesuwania jej
przez struny głosowe.
Podczas intubacji przez nos potrzebne będą kleszczyki Magilla, aby wprowadzić
rurkę do krtani. Intubacja tą techniką zajmuje więcej czasu i jeśli kleszczyki są za
duże może to utrudnić uwidocznienie głośni. Nigdy nie używa się prowadnicy
podczas intubacji przez nos.
54
Zachorowanie a nawet zgon może być wynikiem nieprawidłowego umieszczenia rurki
intubacyjnej lub hipoksji powstałej w wyniku wielokrotnych prób umiejscowienia rurki
w prawidłowym położeniu.
Po przejściu rurki intubacyjnej przez struny głosowe i usunięciu prowadnicy, należy
podłączyć worek i wentylować pacjenta tlenem o najwyższym dostępnym stężeniu.
Jeśli używana jest rurka z mankietem uszczelniającym, należy wypełnić mankiet aż
do ustąpienia przecieku (ciśnienie o wartości ok.20 cm H2O).
W sytuacji, gdy niedoświadczona osoba stanie wobec faktu, że dziecko będzie miało
oczywiste wskazania do intubacji lub osoba ta będzie próbować i nie zaintubuje
dziecka, wielokrotne próby prawdopodobnie tylko pogorszą stan pacjenta.
W takim przypadku:
• Należy zawołać osobę bardziej doświadczoną w intubacji
• Powrócić do wentylacji za pomocą worka samorozprężalnego z maską i
czekać na pomoc
• Jeśli są problemy z w/w sposobem wentylacji, trzeba zastosować technikę
wentylacji przez dwóch ratowników.
Próby intubacji nie powinny przekroczyć 30 sekund
Jeśli pojawi się spadek saturacji lub bradykardia, intubację należy
przerwać. Jeśli nie ma możliwości monitorowania saturacji, intubację
trzeba przerwać w momencie pojawienia się sinicy, bladości lub
bradykardii (AS<60/min lub gwałtowny spadek częstości pracy serca).
W którejkolwiek z w/w sytuacji lub po upływie 30 s. należy powrócić
do wspomaganej wentylacji do momentu, aż stan dziecka ulegnie
poprawie.
Potwierdzenie prawidłowego położenia rurki intubacyjnej
Położenie rurki intubacyjnej jest sprawdzane kilkoma metodami, ponieważ żadna z
nich jako pojedyncza nie jest 100% pewna w każdej sytuacji.
• Obserwacja przyspieszania częstości pracy serca do wartości odpowiedniej
dla wieku (lub pozostanie w zakresie prawidłowym)
• Obserwacja wzrostu wartości SpO2 do oczekiwanej lub jej ustabilizowanie
• Obserwacja symetrycznego unoszenia się klatki piersiowej podczas wentylacji
dodatnimi ciśnieniami
• Osłuchiwanie klatki piersiowej po obu stronach w okolicach pachowych
• Osłuchiwanie braku odgłosów bulgotania nad żołądkiem
• Obserwacja braku rozdęcia żołądka
• Pomiar końcowowydechowego dwutlenku węgla u dziecka z rytmem
perfuzyjnym
• Zdjęcie klatki piersiowej
Gdy tylko potwierdzone zostanie prawidłowe położenie rurki, należy ją przymocować
za pomocą plastra po uprzednim osuszeniu skóry lub oczyszczeniu jej przy pomocy
gazy i odpowiedniego płynu.
55
Przy podejrzeniu intubacji do przełyku należy usunąć rurkę i kontynuować wentylację
workiem z maską lub sprawdzić położenie rurki w laryngoskopii bezpośredniej.
Jeśli podczas osłuchiwania występuje asymetria, szczególnie gdy ściszenie jest
obecne po lewej stronie, należy ostrożnie wycofywać rurkę co ok. 0.5 cm, aż do
momentu usłyszenia symetrycznych szmerów oddechowych. Jeśli usłyszy się
szmery po obu stronach, oznacza to, że uprzednio rurka była włożona do prawego
oskrzela głównego.
W sytuacji, gdy stan zaintubowanego pacjenta zaczyna się pogarszać, należy
rozważyć kilka możliwości, które dla łatwiejszego zapamiętania ułożone są w
akronim od ang. słowa DOPES
Displacement – przemieszczenie się rurki intubacyjnej (przypadkowa ekstubacja lub
rurka w prawym oskrzelu głównym)
Obstruction – zatkanie się rurki
Pneumothorax – odma prężna
Equipment – niesprawny sprzęt (sprawdź źródło tlenu, worek, respirator...)
Stomach – żołądek ( rozdęcie może się zmieniać pod wpływem pracy przepony
Więcej szczegółów dotyczących postępowania w przypadku odmy prężnej zostało
przedstawionych w rozdziale 9 „Urazy u dzieci”
Inne przyczyny pogarszania się stanu dziecka lub niedostatecznej wentylacji
obejmują:
• Rurka jest za mała ze znaczącym przeciekiem
• Objętość oddechowa jest za mała
• Otwarta jest zastawka ciśnieniowa u pacjenta ze słabą podatnością płuc (np.:
pacjent po epizodzie tonięcia).
TRUDNE DROGI ODDECHOWE
W niektórych sytuacjach (np.: uraz twarzy, zapalenie nagłośni, malformacje w
zakresie dróg oddechowych...) wentylacja dziecka za pomocą worka
samorozprężalnego z maską będzie nieskuteczna, a intubacja przy zastosowaniu
typowej techniki będzie nadzwyczajnie trudna lub niemożliwa do wykonania. Pomoc
eksperta musi być wcześnie wezwana, jeżeli tylko jest ona dostępna. W niektórych
szpitalnych zestawach dostępna jest intubacja fiberoskopowa i może być ona
wykonana w niektórych przypadkach.
W innych sytuacjach i w zależności od specjalistycznej wiedzy osoby wykonującej
procedurę można rozważyć dwie różne techniki.
Maska krtaniowa (LMA)
Urządzenie to jest stosowane u nieprzytomnych pacjentów i jest szeroko
rozpowszechnione na salach operacyjnych jako sposób na prowadzenie efektywnej
wentylacji i oksygenacji. LMA składa się z giętkiej rurki z mankietem w kształcie
maski na końcu, która jest wprowadzana przez usta, umieszczana nad wejściem do
krtani aż do momentu wyczucia oporu (Ryc.3.19). Następnie mankiet wypełnia się
powietrzem zapewniając tym samym uszczelnienie wokół wejścia do krtani, a
dystalna część rurki znajduje się tuż nad strunami głosowymi.
56
W czasie resuscytacji dopuszczalne jest użycie maski krtaniowej przez ratowników
doświadczonych w jej stosowaniu zwłaszcza w sytuacji, w której nie dało się
zaintubować z powodu niedrożności górnych dróg oddechowych spowodowanych
nieprawidłową budową. Aczkolwiek nie jest ona zalecana jako postępowanie z
wyboru w resuscytacji u dzieci.
Konikotomia
Konikotomia jest środkiem ostatecznym wskazanym w sytuacji, kiedy intubacja i inne
techniki zawiodły w udrażnianiu górnych dróg oddechowych (obrzęk krtani,
niedrożność spowodowana ciałem obcym, masywny uraz twarzy...). Tracheostomia z
dostępu chirurgicznego powinna być zarezerwowana dla sprawnych chirurgów,
ponieważ jest trudna techniką obarczoną ryzykiem wystąpienia kilku poważnych
powikłań takich jak: krwawienie, uszkodzenie krtani, błędne wprowadzenie do
śródpiersia, odma podskórna i inne. Konikotomię należy wykonać wenflonem o
dużym świetle ( G 12 lub G 14). Cewnikiem połączonym ze strzykawką nakłuwa się
przezskórnie błonę pierścienno-tarczową (tuż poniżej chrząstki tarczowatej u
niemowląt) pod katem 45º od strony głowy. Tchawica jest położona tuż pod skórą,
aspiracja powietrza potwierdza prawidłowe położenie cewnika. Po usunięciu igły
cewnik wenflonu łączy się poprzez łącznik od rurki intubacyjnej w rozmiarze 3.0 lub
3.5 z workiem samorozprężalnym lub od razu z trójkanałową zastawką bezpośrednio
połączoną ze źródłem tlenu pod wysokim ciśnieniem. Tlen jest podawany w czasie 1
sekundy (wdech) i usuwany jest w czasie 4 sekund (wydech). Ilość tlenu podawana
tą techniką w l/min równa jest wiekowi dziecka w latach (max. 6 l/min) (jest to tzw. jetventilation –przyp. tłumacza).
Cewnik wenflonu ma niewielkie światło, lecz bardzo duży opór. Objętość oddechowa
dostarczana tą drogą jest niewielka, nie ma również znaczącego usuwania dwutlenku
węgla. Konikotomia zapewnia tylko czasowe natlenienie do momentu ostatecznego
zaopatrzenia drożności dróg oddechowych. W takiej sytuacji należy zapewnić
specjalistyczną pomoc tak szybko jak to możliwe.
MONITOROWANIE
Pulsoksymetria
Rozpoznanie hipoksji za pomocą objawów klinicznych jest trudne i niezbyt
wiarygodne. Pulsoksymetria umożliwia ciągłą ocenę saturacji krwi obwodowej i jest
istotną nieinwazyjną metodą umożliwiającą monitorowanie dziecka z niewydolnością
oddechową. Zapewnia wczesne rozpoznanie hipoksji i powinna byś stosowana w
czasie stabilizacji i transportu dziecka w stanie zagrożenia życia. Precyzyjny odczyt
wymaga odpowiednio wyczuwalnego przepływu obwodowego krwi i jeśli perfuzja
obwodowa jest upośledzona, pulsoksymetria może być niemiarodajna lub niemożliwa
do odczytania. Ma to miejsce w zatrzymaniu krążenia lub we wstrząsie z bardzo
upośledzoną perfuzją obwodową.
Końcowowydechowy dwutlenek węgla
Monitorowanie końcowowydechowego dwutlenku węgla jest zalecaną metodą
potwierdzenia położenia rurki intubacyjnej u dzieci i niemowląt ważących powyżej 2
kg.
57
Po wykonaniu sześciu oddechów zastępczych (aby usunąć dwutlenek węgla będący
w przełyku i żołądku) można przypuszczać, że wydychany dwutlenek węgla pochodzi
z płuc, a nie z innego, nieprawidłowego położenia rurki intubacyjnej. Jednak ocena
końcowowydechowego dwutlenku węgla nie zastąpi wykonania zdjęcia klatki
piersiowej i osłuchiwania w celu potwierdzenia położenia rurki intubacyjnej w
tchawicy a nie w prawym głównym oskrzelu.
Niski poziom lub brak końcowowydechowego dwutlenku węgla świadczy o
nieprawidłowym położeniu rurki intubacyjnej szczególnie, jeśli obserwuje się rozdęcie
żołądka. Od tej reguły istnieją dwa następujące wyjątki.
W czasie zatrzymania krążenia niewykrycie końcowowydechowego dwutlenku węgla
nie świadczy o nieprawidłowym położeniu rurki intubacyjnej, spowodowane jest to
występującym wtedy niewielkim przepływem płucnym u dzieci. A zatem jeśli w trakcie
zatrzymania krążenia nie wykryje się dwutlenku węgla, należy potwierdzić położenie
rurki intubacyjnej metodami klinicznymi i/lub za pomocą laryngoskopii bezpośredniej.
Poziom wydychanego dwutlenku węgla może również być bardzo niski w przypadku
małego rzutu serca (zwłaszcza u niemowląt).
Ciągła kapnografia za pomocą urządzeń elektronicznych pokazuje falę
kapnograficzną wydychanego dwutlenku węgla w czasie fazy wydechu.
Detektory kolorymetryczne również mają zastosowanie. Zmiany są widoczne poprzez
zmianę koloru wskaźnika. Opisywano wyniki fałszywie dodatnie w sytuacji, gdy
detektor został zanieczyszczony kwaśną zawartością żołądka lub lekami o kwaśnym
odczynie (np.: adrenalina) i kolor pozostał niezmieniony. Wynik fałszywie ujemny
występuje, gdy wydychany dwutlenek węgla jest poniżej progu czułości wskaźnika
(np.: w astmie z nasilonym skurczem oskrzeli).
POSTĘPOWANIE W NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ
Rozpoznanie skompensowanej i zdekompensowanej niewydolności oddechowej
poprzez ocenę wysiłku i wydolności oddechowej oraz objawy niewystarczającej pracy
oddechowej zostały opisane w rozdziale 1. Algorytm przedstawiony poniżej opisuje
kolejność postępowania w sytuacji stwierdzenia niewydolności oddechowej u
dziecka.
58
Częstość oddechów:
przyspieszona/wolna
Zwiększony wysiłek oddechowy
Zmniejszona objętość oddechowa
Bladość, sinica pomimo tlenu
Zmiana częstości rytmu serca
Zmiana poziomu świadomości
Wyczerpanie
Niewydolność oddechowa
Wentylacja workiem
samorozprężalnym z maską
100 % tlen
Jeśli drogi nie są
zabezpieczone
Konieczność
przedłużonej
wentylacji
Intubacja
Ryc. 3.1 Objawy zdekompensowanej niewydolności oddechowej i algorytm
leczenia.
59
PODSUMOWANIE
•
•
•
Umiejętność zabezpieczenia dróg oddechowych jest kluczowa do osiągnięcia
skutecznej resuscytacji dziecka
Wentylacja za pomocą worka samorozprężalnego z maską jest pierwszym
skutecznym postępowaniem u dziecka z niewydolnością oddechową.
Intubacja dotchawicza jest związana z możliwością wystąpienia wielu
powikłań, dlatego powinna być zarezerwowana tylko dla osób doświadczonych
w stosowaniu tej techniki.
PIŚMIENNICTWO
1. Bhende MS, Thompson AE, Cook SR et al. Validity of a disposable end-tidal CARBON DIOXIDE
detector in verifying endotracheal tube placement in infants and
children. Ann Emerg Med 1992; 21:142-145.
2. Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of an endtidal carbon dioxide detector during pediatric
cardiopulmonary resuscitation. Pediatrics 1995; 95:395-399.
3. Gerardi MJ, Sacchetti AD, Cantor RM et al. Rapid-Sequence Intubation in the pediatric patient.
Ann Emerg Med 1996; 28:55-74.
4. Mc-Gill J. Cricothyroidotomy in the emergency department. Ann Emerg Med 1982; 11: 361-364.
5. Mc Gowan P, Skinner A. Preoxygenation: the importance of a good face mask seal. Br J
Anaesth 1995; 75:777-778.
6. Petrack EM, Hollinger I. Teaching rapid-sequence intubation to pediatric physicians: a pilot
course. Resuscitation 1994; 28:215-219.
7. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of the stomach contents during induction
of anesthesia. Lancet 1961; 2:404-406.
8. Silverman SM, Culling RD, Middaugh RE. Rapid sequence oral intubation. Anesthesiology
1990; 73:244-248.
9. Walls RM. Rapid-sequence intubation in the head trauma. Ann Emerg Med 1993; 22:1008-1013.
10. Yamamoto LG, Yim GK, Britten AG. Rapid sequence anesthesia induction for the emergency
intubation. Pediatr Emerg Care 1990; 6:200-2 13.
60
Rozdział 4
DOSTĘP DONACZYNIOWY
CELE
Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien umieć:
- Rozróżnić drogi dostępu do układu krążenia i omówić ich właściwe
zastosowanie
- Omówić wady i zalety różnych dostępów do układu krążenia oraz
możliwość wystąpienia potencjalnych powikłań.
Po zaopatrzeniu dróg oddechowych i wentylacji w następnej kolejności uwaga
zostaje skierowana na krążenie. Uzyskanie dostępu donaczyniowego jest kluczowe
w trakcie pierwszych kilku minut resuscytacji, ale nie powinno przerywać uciskania
klatki piersiowej i wentylacji. Można to osiągnąć poprzez uzyskanie obwodowego
dostępu dożylnego lub dostępu doszpikowego. Dostęp doszpikowy ma wszystkie
zalety dostępu dożylnego centralnego, ale jest znacznie łatwiejszy i szybszy do
uzyskania. Centralny dostęp dożylny wymaga doświadczonego operatora, zazwyczaj
wymagane jest więcej czasu, aby go uzyskać i dlatego nie jest zalecany jako dostęp
pierwszego rzutu w trakcie początkowego etapu resuscytacji. Z tego powodu dostęp
doszpikowy jest pierwszorzędowym dostępem w zatrzymaniu krążenia w
mechanizmie asystolii i aktywności elektrycznej bez tętna (PEA), gdzie adrenalina
jest lekiem pierwszego rzutu (patrz rozdział 5).
W czasie wstrząsu zdekompensowanego dostęp do krążenia powinien również być
uzyskany w czasie krótszym niż 5 min.
Gdy tylko zostanie zabezpieczony dostęp do krążenia należy pobrać odpowiednią
ilość krwi na badania takie jak: elektrolity, glukoza, morfologia z posiewem. Próbki
należy pobrać przed podażą płynów, zabezpieczenie ich nie powinno opóźniać
podaży adrenaliny lub innych leków czy płynów resuscytacyjnych. Odpowiedni bolus
płynów można podać przez strzykawkę lub wlew kroplowy, następnie należy zapisać
ilość podanych płynów.
Wszystkie leki podawane do układu krążenia należy popchnąć bolusem 2 - 5 ml
soli fizjologicznej.
Leki takie jak lidokaina, adrenalina, atropina i nalokson mogą być podawane do rurki
intubacyjnej, jeśli brak jest dostępu dożylnego. Jednakże preferowana jest podaż
leków drogą dożylną bądź doszpikową, gdyż absorpcja z płuc może być zmienna.
DOSTĘP DOSZPIKOWY
Jest to dostęp naczyniowy z wyboru w sytuacji zatrzymania krążenia i wstrząsu
zdekompensowanego zwłaszcza u dzieci poniżej 6. roku życia. Powinna zostać
utrzymana do momentu uzyskania dostępu dożylnego. Jest to prosty sposób na
uzyskanie dostępu do układu krążenia. Specjalnie zaprojektowane igły czynią z
niego szybki i łatwy dostęp.
Uzyskanie tego dostępu jest wskazane w sytuacji, gdy nie powiodły się trzy próby
uzyskania dostępu dożylnego obwodowego lub próby zajęły te więcej niż 90 sekund.
Jak już wcześniej wspomniano jest to dostęp pierwszego wyboru w zatrzymaniu
61
krążenia w mechanizmie asystolii i PEA. Tą drogą mogą być podawane leki, płyny i
preparaty krwiopochodne.
Sprzęt
Istnieją dwa typy igieł zaprojektowanych do infuzji doszpikowych:
Igły trójkątne z otworem na końcu i dwoma otworami na bokach, które muszą być
wprowadzane ręcznie. Rozmiary w zależności od wieku są następujące:
• Noworodki-dzieci do 6 miesięcy – 18G
• Dzieci w wieku od 6-18 miesięcy – 16G
• Dzieci powyżej 18 miesiąca – 14G
Drugim typem jest pistolet wstrzeliwujący igłę w kość na odpowiednią, ustaloną
wcześniej głębokość (0.5 do 1.5 cm u dzieci w zależności od wieku i miejsca
założenia wkłucia). Jeśli nie ma innej możliwości, można użyć igieł do pobierania
szpiku lub punkcji lędźwiowej.
Anatomiczne punkty orientacyjne
Punkty anatomiczne miejsc wkłuć doszpikowych są następujące:
• U dzieci poniżej 6. roku życia: przednio-przyśrodkowa powierzchnia kości
piszczelowej 2-3 cm poniżej guzowatości piszczeli (bocznie w stosunku do
guzowatości)
• U dzieci w 6. roku życia i starszych: na przyśrodkowej stronie kości
piszczelowej 3 cm powyżej kostki przyśrodkowej
Lub
• Na bocznej stronie kości udowej 3 cm powyżej kłykcia bocznego
Poprzez umieszczenie igły w tych miejscach unika się uszkodzenia chrząstek
wzrostowych w kościach długich (przynasadach). Igła przy zakładaniu przechodzi
przez okostną, część korową kości i dochodzi do jamy szpikowej (Ryc.4.1).
Nie należy zakładać wkłucia doszpikowego w miejscu zakażonej skóry, rany, lub w
kończynę lub kość miednicy w lub powyżej miejsca złamania, ponieważ może to
przyczynić się do rozwinięcia się zespołu przedziałowego.
Wprowadzenie igły doszpikowej
1. Zidentyfikuj miejsce wkłucia.
2. Oczyść skórę roztworem alkoholowym.
3. Znieczul nasiękowo miejsce wkłucia roztworem 1% lidokainy aż do okostnej
(należy to wykonać u przytomnych dzieci, można pominąć jeśli dziecko jest
nieprzytomne).
4. Ustabilizuj nogę trzymając ją ręką niedominującą (nie trzymaj ręki pod
kończyną).
5. Umieść igłę pod kątem 90º do powierzchni skóry.
6. Wprowadzaj igłę mocnym rotacyjnym ruchem (wkręcaj) pod kątem 90º do
momentu, aż poczujesz, że igła przeszła przez część korową kości. Igła
powinna zostać wprowadzona na głębokość około 1-2 cm.
7. Po usunięciu prowadnika przyłącz trójnik połączony ze strzykawką i ze
źródłem płynu. Zaaspiruj krew lub podaj bolus soli fizjologicznej, aby
potwierdzić prawidłowe położenie wkłucia. Nie powinien być widoczny żaden
62
obrzęk tkanki podskórnej. Próbki krwi na morfologię, mocznik, elektrolity i
próbę krzyżową powinny zostać pobrane przed podażą płynów lub leków pod
warunkiem, że nie opóźni to ich podania.
8. Podłącz wypełnioną 50 ml strzykawkę i
9. Podaj bolus płynów.
10. Gdy tylko igła zostanie umieszczona w jamie szpikowej jej pozycja jest
stabilna i nie wymaga oklejenia.
Powikłania
•
•
•
•
•
•
Wynaczynienie: jest rzadko spotykanym powikłaniem widocznym wtedy gdy
płyn przeniknie to tkanek. Występuje wówczas przejściowy obrzęk jednakże
zazwyczaj wynikający z przemieszczenia się płynu z jamy szpikowej poprzez
perforację i naczynia limfatyczne do tkanek otaczających kość. Jeśli istnieje
jakiekolwiek podejrzenie wynaczynienia, należy przerwać infuzję płynów do
szpiku i zaaspirować niewielką ilość. Zwykle płyn jest podbarwiony na różowo
w kolorze uzyskanej próbki szpiku.
Zator: Istnieje niewielkie ryzyko (<1%), że tłuszcz lub szpik kostny spowodują
zator przy stosowaniu igieł doszpikowych o krótkim terminie ważności.
Infekcja: tak jak przy zapaleniu szpiku kostnego
Zespół przedziałowy
Złamanie
Martwica skóry
Infuzja doszpikowa powinna zostać zastąpiona infuzją dożylną, gdy tylko stan
dziecka ulegnie stabilizacji.
OBWODOWY DOSTĘP DOŻYLNY
Obwodowa żyła może być użyta jako dostęp, jeśli jest dobrze widoczna lub jest
wyczuwalna pod skórą i ma odpowiedni rozmiar. Najczęstsze miejsca dla
obwodowego dostępu dożylnego u dzieci to grzbietowa strona dłoni, grzbiet stopy i
dół łokciowy.
Należy wybrać kaniulę o największym świetle dla danej żyły i zaraz po wprowadzeniu
należy ją ustabilizować.
CENTRALNY DOSTĘP DOŻYLNY
Centralny dostęp dożylny jest najlepszy do prowadzenia ciągłej infuzji leków
inotropowych, leków drażniących naczynia krwionośne np.: potasu oraz do
monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego. Umożliwia on również przetaczanie
dużych objętości płynów, a co do leków resuscytacyjnych zapewnia szybki początek
działania i ich wysoki poziom we krwi. Skurcz naczynia i wynaczynienie jest mniej
prawdopodobne w przypadku żył centralnych w porównaniu z żyłami obwodowymi.
Jednakże założenie centralnego dostępu dożylnego u dziecka wymaga
doświadczenia i może być czasochłonne.
63
Założenie centralnego dostępu dożylnego w trybie pilnym
Wymagany sprzęt:
• Roztwór alkoholowy
• Lidokaina 1% do wykonania znieczulenia miejscowego wraz ze strzykawką 2
ml i igłą 23G.U przytomnych dzieci należy rozważyć znieczulenie ogólne.
• Strzykawka z solą fizjologiczną
• Nici chirurgiczne
• Zestaw do infuzji
• Plaster
• Wkłucie typu wenflon w rozmiarze 20 G lub większym. Należy użyć tego typu
wkłucia, aby umożliwić masywne przetoczenie płynów i podaż leków. Można
je później wykorzystać do założenia dostępu centralnego metodą Seldingera.
Powikłania
Podstawowe powikłania obejmują: krwiak, niedrożność żyły, zakrzep, zakrzepowe
zapalenie żył, zator powietrzny i sepsę.
Powikłania, jakie obserwuje się w zabezpieczaniu dostępu do żyły głównej górnej
(tzn. przez żyłę podobojczykową lub żyłę szyjną wewnętrzną) są następujące: krwiak
opłucnej, odma opłucnowa, tamponada serca, zaburzenia rytmu, porażenie
przepony, zespół Hornera oraz nakłucie tętnicy szyjnej.
Natomiast powikłania, które mogą wystąpić w zabezpieczaniu dostępu do żyły
głównej dolnej (tzn. przez żyłę udową) to: perforacja jelita, krwiak okolicy
pachwinowej, krwiak okolicy zaotrzewnowej, zapalenie septyczne stawu biodrowego i
zakrzepica żyły nerkowej.
Żyła udowa
Anatomia okolicy pachwinowej.
Miejsce to jest wykorzystywane najczęściej do wykonania dostępu w trakcie
resuscytacji, ponieważ odległość od głowy i klatki piersiowej pozwala na kaniulację
naczynia bez przerywania zabezpieczania dróg oddechowych i wentylacji. Jest to
również miejsce, w którym powikłania występują najrzadziej. Technika zakładania
dostępu tą drogą jest najlepiej opanowana przez doświadczonych klinicystów.
Technika
1. Umieść nogi pacjenta w niewielkiej rotacji zewnętrznej
2. Zdezynfekuj skórę okolicy wkłucia
3. Zidentyfikuj miejsce nakłucia (Ryc. 4.4). Żyła udowa jest położona
przyśrodkowo w stosunku do tętnicy. Jeśli tętnica nie jest wyczuwalna
palpacyjnie, miejsce założenia dostępu odpowiada punktowi w połowie
odległości pomiędzy kolcem biodrowym górnym przednim a spojeniem
łonowym. Podczas uciskania klatki piersiowej można wyczuć pulsowanie na
tętnicy i żyle udowej.
4. Jeśli dziecko ma zachowane czucie bólu, wykonaj znieczulenie miejscowe
miejsca wkłucia 1% lidokainą. U przytomnego dziecka należy rozważyć
znieczulenie ogólne.
5. Połącz zestaw do nakłucia (igła z cewnikiem na niej nasuniętym) ze
strzykawką wypełnioną solą fizjologiczną, wprowadź pod kątem 45º kierując
64
igłę dogłowowo i lekko skośnie dokładnie nad żyłą i trzymaj strzykawkę w osi
blisko ciała dziecka.
6. Wprowadzaj igłę i od momentu, gdy koniec igły znajdzie się pod skórą cały
czas odciągaj tłoczek strzykawki.
7. Zaprzestań wprowadzania igły gdy tylko krew pojawi się w strzykawce.
8. Delikatnie usuń igłę ze strzykawką pozostawiając cewnik w żyle.
9. Zabezpiecz koniec cewnika aby nie dopuścić do utraty krwi.
10. Potwierdź położenie cewnika poprzez aspirację krwi, przepłucz cewnik solą
fizjologiczną i połącz z trójnikiem uprzednio wypełnionym solą fizjologiczną.
11. Przyszyj cewnik do skóry i dobrze zabezpiecz oklejając plastrem.
PODSUMOWANIE
• Preferowane drogi dostępu do krążenia to obwodowy dostęp dożylny i dostęp
doszpikowy.
• W przypadku zatrzymania krążenia w mechanizmie asystolii lub PEA należy
natychmiast założyć dostęp doszpikowy
• Droga dożylna lub doszpikowa jest preferowana w stosunku do drogi
dotchawiczej
• Założenie centralnego dostępu dożylnego wymaga umiejętności, żyła udowa
jest tutaj drogą preferowaną
PIŚMIENNICTWO
1. Boon JM, Gorry DLA, Miering JH, Finding an Ideal Site for Intraosseous Infusion Tibia: An
Anatomical Study. Clinical Anatomy 2003; 16:15–18.
2. Chiang VW, Baskin MN. Uses and complications of central venous catheters inserted in a
pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2000; 16:230-232.
3. Emerman CL, Bellon EM, Lukens TW et al. A prospective study of femoral versus
subclavian vein catheterization during cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1990; 19:26-30.
4. Fisher R, Prosser D: Intraosseous access in infant resuscitation. Arch Dis. Child. 2000;
83: 87.
5. Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D et al. Five-year experience in prehospital
intraosseous infusions in children and adults. Ann Emerg Med. 1993; 22:1119-1124.
6. Glaeser PW, Losek JD. Emergency intraosseous infusions in children. Am J Emerg Med. 1986;
4:34-36.
7. Orlowski JP. Emergency alternatives to intravenous access. Intraosseous, intracheal, sublingual,
and other-site drug administration. Pediatr Clin N Am. 1994; 41:1183-1199.
8. Stovroff M, Teague WG: Intravenous access in infants and children. Pediatr Clin North
Am. 1998; 5: 373-393
65
Rozdział 5
RODZAJE WSTRZĄSÓW, PŁYNY I LEKI
CELE
• Przedyskutować obraz kliniczny różnych rodzajów wstrząsu
• Wymienić rodzaje płynów używanych w leczeniu dziecka we wstrząsie
• Wiedzieć jak ocenić potrzebę podania płynów w bolusie(ach) i
przetoczyć bolusy płynów
• Opisać sposób użycia leków takich jak: adrenalina, atropina,
wodorowęglan sodu, glukonian wapnia, nalokson, adenozyna,
amiodaron
• Szybka kolejność intubacji i związanych z nią leków są podane w
załączniku.
Wstrząs
Wstrząs jest stanem klinicznym, w którym przepływ krwi i dostarczanie do tkanek
substancji odżywczych nie spełnia potrzeb metabolicznych. Niemożność
dostarczenia do tkanek wymaganej ilości substratów energetycznych i tlenu oraz
usuwania metabolitów komórkowych prowadzi do przejścia na metabolizm
beztlenowy, gromadzenia kwasu mlekowego i uszkodzenia komórki. Wstrząs może
być określony jako skompensowany i nieskompensowany (patrz rozdział pierwszy).
Rodzaje wstrząsów:
Hipowolemiczny (najczęstszy rodzaj u dzieci)
• Dystrybucyjny:
o Septyczny
o Anafilaktyczny
o Neurogenny
• Rozkojarzeniowy
• Kardiogenny
Wstrząs hipowolemiczny występuje, kiedy dochodzi do dużej utraty płynów bez
dostatecznego ich uzupełnienia. Pojawia się to w następujących sytuacjach
klinicznych:
• Biegunka z odwodnieniem
• Wymioty
• Uraz
• Oparzenia
• Kwasica ketonowa w cukrzycy
Wstrząs septyczny i anafilaktyczny wynikają z kombinacji rozszerzenia łożyska
naczyniowego i zwiększonej przepuszczalności naczyń z ucieczką płynów do
śródmiąższu otaczających tkanek. We wstrząsie neurogennym utrata napięcia
naczyń prowadzi do niskiego ciśnienia tętniczego krwi mimo resuscytacji dużymi
objętościami płynów; jako komplikacja może pojawić się przeciążenie płynami;
66
dlatego też rozsądne użycie leków inotropowych, w celu zwiększenia napięcia
naczyń, jest wskazane, jak też całkowita ilość podanych płynów musi być dokładnie
monitorowana.
Wstrząs septyczny, anafilaktyczny i neurogenny znane są jako wstrząsy
dystrybucyjne.
Wstrząs rozkojarzeniowy występuje w sytuacji, kiedy nie ma dostatecznego
przenoszenia tlenu przez krew, np. w zatruciu tlenkiem węgla oraz w anemii.
Może istnieć potrzeba ograniczenia resuscytacji płynowej we wstrząsie
kardiogennym, gdyż problemem jest tu zdolność serca do pompowania krążącej
objętości krwi.
Wstrząs jest leczony zgodnie z zasadami ABC (airways, breathing, circulation), z
resuscytacją płynową jako elemencie części C schematu.
PŁYNY UŻYWANE WE WSTRZĄSIE
Płyny są używane w resuscytacji w celu przywrócenia krążącej objętości krwi oraz
zapewnienia perfuzji najważniejszych narządów. Jest to kluczowe dla zapewnienia
wymiany tlenu i dwutlenku węgla oraz prawidłowych warunków metabolicznych. Nie
ma jasnej przewagi koloidów nad krystaloidami i odwrotnie.
Płyny są wstępnie dawane jako bolus 20 ml/kg dożylnie lub doszpikowo. Dzieci
muszą być ponownie ocenione i, jeśli objawy wstrząsu utrzymują się nadal, kolejny
bolus 20 ml/kg jest podany. Po tym kolejnym bolusie, jeśli objawy wstrząsu są nadal
obecne, może być potrzebna krew (szczególnie w sytuacjach urazowych). Krew
powinna być podana jako koncentrat krwinek czerwonych (15 ml/kg), do których
dodawany jest roztwór koloidu w ilości 10 ml/kg, ogrzany do temperatury ciała lub
jako pełna krew.
Podanie zimnej krwi może spowodować hipotermię. Przyczyna potrzeby resuscytacji
płynowej powinna być odnaleziona i leczona. Stan ABC dziecka powinien być ciągle
oceniany i, w razie istnienia skompensowanego lub nieskompensowanego wstrząsu,
bolusy płynowe mogą być powtarzane.
Krystaloidy
Są zawsze dostępne i niedrogie. Nie powodują reakcji alergicznych, ale są mniej
skuteczne w zwiększaniu objętości krążącej od koloidów, gdyż bardzo łatwo
przechodzą do śródmiąższu; tylko 20-25 % przetoczonej objętości pozostaje w
przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Cztero- do pięciokrotna objętość pierwotnego
niedoboru płynów musi być przetoczona, aby skompensować deficyt krążeniowy;
może to być źle tolerowane z uwagi na możliwe współistniejące choroby płuc czy
serca; może to doprowadzić do obrzęku płuc. Krystaloidy są wskazane u pacjentów,
którzy mają deficyt płynów w przestrzeni śródmiąższowej lub u pacjentów z
niedoborami elektrolitowymi, tj. u oparzonych i odwodnionych.
67
Przykłady krystaloidów to:
• Mleczan Ringera
• Roztwór Hartmana
• Fizjologiczny roztwór soli 0.9%
Duże ilości soli, ale nie mleczanu Ringera, mogą powodować wystąpienie
hiperchloremicznej kwasicy. Należy unikać wlewu płynów zawierających duże ilości
potasu, zwłaszcza przy anurii i oligurii, gdyż może dojść do hiperkalemii. Glukoza
nigdy nie powinna być używana do uzupełniania krążącej objętości, gdyż może
prowadzić do hiperglikemii, a ta do osmotycznej diurezy. Powoduje to wzrost
produkcji moczu, a w rezultacie utratę płynu z łożyska naczyniowego. Roztwory
glukozy powinny być używane do korygowania hipoglikemii, podawane w ilości 5-10
ml/kg 10% roztworu dekstrozy; następnie należy szybko kontrolować poziom glikemii,
aby upewnić się, że jest w prawidłowych granicach.
Koloidy
Koloidy pozostają dłużej w przedziale wewnątrznaczyniowym i są bardziej wydajne w
zwiększaniu objętości krążącej niż krystaloidy. Są jednak droższe i mogą powodować
wystąpienie reakcji alergicznych. Przykłady koloidów to roztwór ludzkich albumin (5
lub 4.5%), świeżo mrożone osocze, żelatyna, modyfikowane skrobie i syntetycznie
syntetyzowane dekstrany (rysunek 5.1).
Produkty krwiopochodne
Produkty krwiopochodne powinny być dawane tylko wtedy, gdy istnieje ścisłe do tego
wskazanie, związane z utratą krwi lub koagulopatią. Zawsze należy mieć na uwadze
ryzyko podania dziecku potencjalnie zakażonej krwi. Urazowe dziecko, które nie
zareagowało na podwójny bolus 20 ml/kg potrzebuje transfuzji krwi oraz pilnej
konsultacji chirurga, aby ustalić źródło krwawienia i leczyć tę przyczynę utraty krwi.
Czasami jest potrzeba podania nieskrzyżowanej krwi 0 Rh-, zwłaszcza w sytuacjach
głębokiego wstrząsu z aktywnym krwawieniem. Nie należy podawać masy
erytrocytarnej razem z glukozą, gdyż dochodzi do hemolizy.
68
Rycina 5.1: przykłady koloidów
ALBUMINY
ŻELATYNA
DEKSTRANY
HYDROKSY-ETYLOWANA
SKROBIA
PRODUKT
KRWIOPOCHO-DNY,
NP. ALBUMINA
HYDROLIZAT
WIEPRZOWEGO
KOLAGENU
POLISACHARYD
AMYLOPEKTYNA
(ESTRYFIKOWANA
HYDROKSYTETYLO-WYMI GRUPAMI)
OKRES
PÓŁTRWANIA
(h)
24- 36 h
6h
6- 24 h
8- 24 h
MAKSYMALNA
ILOŚĆ
(ML\KG\DZIEŃ)
NIE-OGRANICZONA
NIE-OGRANICZONA
20
20
DZIAŁANIA
NIEPOŻĄDANE
ANAFILAKSJA
(RZADKO)
REAKCJA
ANAFILAKTO-IDALNA
ANAFILAKSJA
KOAGULOPATIA,
ANAFILAKSJA
(RZADKO)
KOAGULOPATIA
WYSTĘPUJĄCA
PRZY PRÓBIE
ZGODNOŚCI;
DLSTEGO
PRÓBKI KRWI
DO PRÓBY
ZGODNOŚCI
POWINNY BYĆ
POBRANE
PRZED
PODANIEM
DEKSTRANÓW
PODWYŻSZONY
POZIOM AMYLAZY,
ZWIĘKSZONA
OSMOLARNOŚĆ
PRZY
NIEWYDOLONOŚCI
NEREK
CECHY
STĘŻENIE (%)
INNE DZIAŁANIA
PODAWANIE PŁYNÓW WE WSTRZĄSIE
Zwiększenie objętości krążącej jest wskazane, gdy dziecko prezentuje objawy
wstrząsu, np. Obniżone ciśnienie krwi, zmniejszone wypełnienie tętna, zmniejszona
perfuzja skóry (bladość lub marmurkowatość skóry, zimne kończyny, wydłużony czas
nawrotu włośniczkowego, zmieniony stan świadomości, oliguria).
Nawet 40- 60 ml/kg może być potrzebne podczas pierwszej godziny resuscytacji;
większe zapotrzebowanie świadczy o opornym wstrząsie i należy wówczas
poszukiwać źródła czynnego krwawienia lub utraty płynów i leczyć je. Pomoc
chirurgiczna jest potrzebna, aby znaleźć i leczyć źródło utraty krwi. W takiej sytuacji
hemostaza (najczęściej chirurgiczna) może być jedynym skutecznie ratującym życie
leczeniem.
We wstrząsie septycznym resuscytacja płynowa jest potrzebna, gdyż porażenie
napięcia naczyń może być bardzo znaczne i może występować stan względnej
hipowolemii.
69
W takiej sytuacji przetoczenie 60-80 ml/kg płynu może być konieczne w pierwszej
godzinie resuscytacji; większe ilości (100-200 ml/kg) mogą być konieczne w ciągu
pierwszych kilku godzin. To zwiększone zapotrzebowanie na płyn wynika ze
zwiększonej przepuszczalności naczyń i zmniejszonego napięcia naczyń (z którego
wynika potrzeba toczenia większej objętości, aby wypełnić przestrzeń
wewnątrznaczyniową).
Wstrząs neurogenny może się objawiać niskim ciśnieniem tętniczym, mimo dużych
objętości toczonych płynów. Jego występowanie sugerują inne nieprawidłowe objawy
neurologiczne i wymaga on podawania naczyniokurczących leków inotropowych.
Mogą one być również potrzebne u dzieci ze wstrząsem septycznym.
Wstrząs kardiogenny wynika z upośledzonej pracy serca jako pompy. Resuscytacja
płynowa może być konieczna, ale odpowiedź na bolus płynowy powinna być uważnie
monitorowana wraz z oceną obciążenia wstępnego, np. Wypełnieni żył szyjnych,
brzeg wątroby, osłuchiwanie płuc
Płyny muszą być toczone w zatrzymaniu krążenia, gdy hipowolemia jest jego
prawdopodobną przyczyną. Jednak masywne toczenie płynów może być szkodliwe w
tej sytuacji jak i u pacjenta po resuscytacji.
Mierzenie ciśnienia krwi ma małą wartość w określeniu stanu hemodynamicznego,
gdyż ciśnienie krwi pozostaje prawidłowe we wstrząsie skompensowanym, zaczyna
spadać we wstrząsie zdekompensowanym. Cel leczenia wstrząsu to
niedopuszczenie do wstrząsu zdekompensowanego, gdyż może to doprowadzić do
wstrząsu nieodwracalnego i śmierci.
LEKI UŻYWANE W TRAKCIE RESUSCYTACJI
Adrenalina (epinefryna)
Adrenalina jest endogenną katecholaminą z silnym działaniem pobudzającym
receptory alfa i beta 1 i 2 adrenergiczne.
Efekt alfa adrenergiczny powoduje skurcz naczyń trzewnych i skórno- śluzowych, co
prowadzi do wzrostu ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.
Efekt beta-1 i beta-2 adrenergiczny powoduje zwiększoną szybkość pracy i
zwiększoną siłę skurczu serca; rozkurcz mięśniówki gładkiej naczyń krwionośnych i
rozkurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli.
Efekt farmakologiczny jest zależny od dawki.
W nagłym zatrzymaniu krążenia efekt naczyniokurczący zależny od receptorów alfa1 jest najważniejszy, ponieważ powoduje zwiększenie perfuzji wieńcowej i
zwiększenie dostarczania tlenu do mięśnia serca w czasie zewnętrznego uciskania
klatki piersiowej. Adrenalina podnosi rozkurczowe ciśnienie krwi zwiększając perfuzję
wieńcową, co jest warunkiem kluczowym skutecznej resuscytacji.
Inne korzystne efekty
• Podniesienie skurczowego ciśnienia krwi
• Zwiększenie szans na powrót rytmu w czasie resuscytacji krążeniowooddechowej
70
•
•
•
•
•
Zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego
Zwiększona kurczliwość m. sercowego
Zwiększona spontaniczna stymulowana czynność skurczowa serca
Zwiększenie amplitudy migotania komór
Zwiększona intensywność migotania komór, a więc większa szansa na
powodzenie defibrylacji
Wskazania do podania Adrenaliny:
•
•
•
•
Nagłe zatrzymanie krążenia
Bradyarytmia (po odpowiedniej wcześniej oksygenacji i przewentylowaniu)
Hipotensja z anafilaksją
Hipotensja z normowolemią- terapia drugiego rzutu
Najczęściej obserwowanymi rytmami u pediatrycznego pacjenta z zatrzymaniem
krążenia są asystolia i bradyarytmia (patrz rozdział szósty); adrenalina może
wygenerować rytm perfuzyjny u tych dzieci. Ponieważ działanie katecholamin może
ulec depresji w kwasicy, należy pilnie obserwować natlenienie pacjenta, jego
wentylację i krążenie (ABC). Katecholaminy są inaktywowane przez roztwory
zasadowe i dlatego nigdy nie powinny być podawane przez jedno dojście dożylne z
wodorowęglanem sodu. Jeżeli jest planowane takie użycie tych leków, należy
oddzielić ich podanie przepłukaniem dojścia dożylnego 2-5 ml fizjologicznego
roztworu soli.
Dawkowanie w zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych
Asystolia, czynność elektryczna bez tętna, migotanie komór, częstoskurcz komorowy
bez tętna wymagają takiego samego dawkowania adrenaliny.
10 mcg/kg adrenaliny = 0.1ml/kg roztworu 1: 10 000 (1 mg/10 ml) w podaniu
dożylnym lub doszpikowym
100 mcg/kg = 0.1 ml/kg roztworu 1:1000 (1 mg/1 ml) w podaniu dotchawiczym
Noworodki
Maksymalnie 30 mcg/kg roztworu 1:10 000 w podaniu dożylnym.
Droga dotchawicza nie jest zalecana, ale jeśli wykorzystana, mogą być konieczne
większe dawki (do 100 mcg/kg).
Duże dawki adrenaliny zwiększają ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych u
noworodków, zwłaszcza u wcześniaków (patrz rozdział 12).
Adrenalina jest podawana, co 3-5 min. lub, co 2 pętle 2-minutowej resuscytacji
krążeniowo- oddechowej (RKO) w algorytmie ALS (patrz rozdział 6).
Droga dożylna jak i doszpikowa jest skuteczną drogą podania adrenaliny.
U dziecka, które wcześniej nie miało założonego dojścia dożylnego, droga
doszpikowa podania leków jest drogą z wyboru, gdyż jest szybka i skuteczna. Jeżeli
nie można uzyskać dojścia do układu krążenia, można użyć drogi dotchawiczej
podania leków, jednak nie można przewidzieć tu ostatecznego stężenia leków we
krwi, ponieważ tempo wchłaniania tą drogą jest niestałe. Adrenalina powinna być
wstrzyknięta szybko przez cewnik do odsysania, którego koniec jest poniżej końca
71
rurki intubacyjnej lub bezpośrednio do rurki i następnie przepłukana bolusem soli
fizjologicznej w ilości 1-2 ml.
Większe dawki adrenaliny podawane drogą dożylną nie są już standardowo
polecane, gdyż nie zwiększają one przeżycia w nagłym zatrzymaniu krążenia ani nie
poprawiają efektu neurologicznego po epizodzie NZK.
Okres półtrwania adrenaliny jest krótki (2min.) i dawki należy powtarzać aż do
uzyskania pożądanego efektu; dlatego czasem stał wlew dożylny adrenaliny może
czasem być pomocny już po odzyskaniu spontanicznego krążenia.
Efekt hemodynamiczny jest zależny od dawki:
infuzja w małych dawkach (<0.3 mcg/kg/min.) powoduje efeky beta-adrenergiczny,
podczas gdy infuzja w dużych dawkach (>0.3 mcg/kg/min.) powoduje zależny od
receptorów alfa skurcz naczyń.
Środki ostrożności
Bolusy adrenaliny powinny być podawane przez zabezpieczone dojście dożylne
obwodowe lub drogą doszpikową. Infuzja adrenaliny powinna być podawana
preferencyjnie dojściem centralnym dożylnym, gdyż w razie wydostania się
adrenaliny poza naczynie może powodować ona znaczne niedokrwienie i martwicę
tkanek. Wlew adrenaliny w dużych dawkach może powodować znaczny skurcz
naczyń i co za tym idzie mocno upośledzony przepływ krwi w kończynach, krezce
jelit i w nerkach. Adrenalina powoduje tachykardię i może nasilać lub powodować
występowanie ektopowych ognisk pobudzeń komorowych.
Atropina
Siarczan atropiny blokuje nerw błędny, powodując przyspieszenie zatokowego
rozrusznika i przyspieszenie przewodzenia w węźle przedsionkowo komorowym,co
sumarycznie daje efekt szybszej akcji serca.
Wskazania
Prewencja lub leczenie odruchowej bradykardii spowodowanej intubacją.
Nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii z załamkami P po podaniu
adrenaliny.
Dawkowanie:
20 mcg/kg z minimalną dawką 100 mcg. Zanotowano wystąpienie efektu
paradoksalnego po mniejszych dawkach.
Maksymalna dawka wynosi 3 mg. Może być podawana dożylnie, doszpikowo,
dotchawiczo (wówczas dawka jest potrójna).
Paradoksalna bradykardia po dawce mniejszej niż 100 mcg.
Podczas intubacji atropina może maskować bradykardię z powodu niedotlenienia.
Dwuwęglan sodu
Dwuwęglan sodu nie jest terapią pierwszej linii w leczeniu nagłego zatrzymania
krążenia; badania pokazały, że standardowe jego stosowanie nie poprawiło wyników
72
leczenia pacjentów z NZK. Ponieważ dwuwęglan sodu podnosi stężenie dwutlenku
węgla w osoczu w czasie NZK, może on powodować nasilenie kwasicy oddechowej,
która może być przyczyną NZK.
Powoduje on ponadto nasilenie wewnątrzkomórkowej kwasicy, np. dysfunkcja
komórek mięśnia serca może być spowodowana kwasicą w miocytach.
Wskazania
Dlatego też priorytetem w leczeniu NZK u dzieci jest dobrze znane ABC z
udrożnieniem dróg oddechowych, 100 % tlenem, wspomaganą wentylacją,
prawidłową perfuzją narządów dzięki zewnętrznemu uciskaniu klatki piersiowej,
podawaniem płynów i dożylnym lub doszpikowym podawaniem adrenaliny. Kiedy to
wszystko jest zapewnione można pomyśleć o podaniu dwuwęglanu sodu u dzieci z
długo trwającym NZK lub NZK z głęboką kwasicą metaboliczną. Czas trwania
kwasicy i jej głębokość będą miały wpływ na decyzję o podaniu dwuwęglanów;
optymalnie podaż dwuwęglanów należy monitorować gazometrią mieszanej krwi
żylnej.
Dawkowanie
1mEq/kg= 1mMol/kg (1ml/kg 8.4% roztworu) jest podawane jako wstępna dawka
dożylnie lub doszpikowo.
Decyzja o podawaniu kolejnych dawek powinna być oparta na podstawie analizy
gazometrii mieszanej krwi żylnej.
Dwuwęglan sodu jest dostępny jako roztwór 4.2% (1mEq lub 1mMol= 2 ml) i 8.4% (1
mEq lub 1 mMol= 1 ml); roztwór słabszy jest używany u noworodków i dzieci do 3
msc., aby zmniejszyć ładunek osmotyczny.
Gazometria krwi tętniczej nie oddaje żylnego czy tkankowego pH, stąd potrzeba
pomiaru gazometrii mieszanej krwi żylnej.
Nadmierna podaż dwuwęglanu sodu może mieć kilka niepożądanych skutków:
– alkaloza metaboliczna w osoczu powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji
hemoglobiny w prawo, powodując upośledzone dostarczanie tlenu do tkanek
– przesunięcie potasu do wnętrza komórek
– obniżony próg ryzyka migotania komór
– hipernatremia
– hiperosmolarność krwi
Wapń
Wapń jest niezbędny do skurczów mięśnia serca. Jednakże jego rutynowe
stosowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia nie poprawiło wyników leczenia
pacjentów z NZK; kilka badań dowiodło akumulację wapnia w cytoplazmie komórek
tuż przed ich śmiercią. Po okresie niedokrwienia, w czasie reperfuzji wapń w
cytoplazmie komórek wydaje się przyczyniać do śmierci komórek.
Wskazania
Podawanie wapnia w czasie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych nie jest
polecane. Jest on wskazany tylko w leczeniu udokumentowanej hipokalcemii,
hiperkalemii, hipermagnezemii, przedawkowaniu blokerów kanałów wapniowych.
73
Nagłe wstrzyknięcie wapnia może spowodować wystąpienie bradyarytmii i asystolii u
pacjentów leczonych preparatami digoksyny. Określona dawka powinna być
podawana w powolnym wstrzyknięciu przez centralny dostęp dożylny, ponieważ
wapń może powodować chemiczne oparzenie, jeżeli przedostanie się poza naczynie,
do otaczających tkanek.
Glukoza
Dzieci mają duże zapotrzebowanie na glukozę i małe zapasy glikogenu. W czasie
zwiększonego zapotrzebowania na energię dzieci mogą łatwo wpaść w hipoglikemię
w czasie śpiączki, wstrząsu, niewydolności oddechowej, dlatego poziom glikemii
powinien być u dzieci bardzo ściśle monitorowany. Ponieważ hipoglikemia jest
przyczyną drgawek, dziecko, które prezentuje napad musi mieć przyłóżkowy pomiar
glikemii dostępny jak najszybciej. Glukoza jest głównym źródłem energii dla
kardiomiocytów, dlatego kurczliwość mięśnia serca może być upośledzona w
hipoglikemii.
Kliniczne objawy hipoglikemii i wstrząsu mogą być bardzo podobne: niedociśnienie,
tachykardia, zmniejszona perfuzja obwodowa i pocenie.
Ścisły pomiar poziomu glikemii u chorego lub po urazie dziecka jest kluczowy i może
być wykonywany przyłóżkowo. Badania wykazały zależność pomiędzy hiperglikemią
a niekorzystnym wynikiem neurologicznym leczenia u dzieci, które uległy podtopieniu
lub urazowi mózgowemu. Ważne jest, aby korygować hipoglikemię unikając
jednocześnie hiperglikemii.
Wskazania
Udokumentowana hipoglikemia.
Dawkowanie
5-10 ml/kg 10% glukozy ( 5 ml= 0.5 g glukozy). Glukoza jest dostępna jako roztwór
10 % ( 5 ml= 0.5 g glukozy) lub jako roztwór 20 % ( 5 ml= 1 g glukozy).
Ciągły wlew dożylny glukozy jest preferowany od bolusa hipertonicznej glukozy po
zakończonej resuscytacji. Powtarzane epizody hiperglikemii mogą zwiększać
osmolarność krwi z ryzykiem diurezy osmotycznej. Istnieje również ryzyko krwawień
dokomorowych u wcześniaków, jeżeli używa się bolusów płynów hipertonicznych.
Ponadto wydostanie się hipertonicznego płynu poza naczynie, do otaczających
tkanek, może spowodować ich martwicę.
Nalokson
Nalokson jest lekiem szybko działającym (2 min. po podaniu dożylnym). Ma działanie
antagonistyczne w stosunku do receptorów opioidowych z czasem działania około 45
min. Przy przedawkowaniu leków takich, jak metadon (który posiada formę o
powolnym uwalnianiu), stały wlew dożylny może być potrzebny, aby przeciwdziałać
stałemu działaniu opioidu.
74
Wskazania
Objawowe przedawkowanie leków opioidowych (kliniczne objawy śpiączki,
niewydolności oddechowej, zwężenie źrenic, niedociśnienie i zmniejszona perfuzja
obwodowa).
Dawkowanie
Zalecana dawka początkowa u dzieci poniżej 5 roku życia to 100mcg/kg
(maksymalnie 2 mg); 2 mg u dzieci powyżej 5 roku życia drogą dożylną, doszpikową
lub domięśniową. Jeżeli wskazane nalokson można podawać z częstością, co 3 min.
Może być potrzebny stały wlew dożylny, jeżeli podejrzewa się zatrucie dużą dawką
opioidów. Szybkość wlewu może się różnić od 10-160 mcg/kg/h i miareczkuje się ją
aż do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego.
Poważne powikłania po stosowaniu naloksonu są rzadkie (<2%).
Jednakże, jeżeli nalokson jest używany w celu szybkiego przerwania działania
opioidów, może dojść do poważnych powikłań (obrzęk płuc, arytmie komorowe,
nadciśnienie, drgawki).
Adenozyna
Adenozyna jest endogennym nukleotydem, który powoduje bardzo krótkotrwały blok
przedsionkowo-komorowy, utrudniając przez to przewodzenie impulsu dodatkową
drogą w mechanizmie re-entry w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego. Ta
dodatkowa droga przewodzenia jest odpowiedzialna za większość częstoskurczów
nadkomorowych u dzieci.
Adenozyna jest bardzo szybko metabolizowana przez erytrocyty i jej okres półtrwania
wynosi tylko 10 s. Dlatego adenozynę należy podawać tak blisko serca jak to tylko
możliwe (przez dojście centralne lub obwodowe w górnej kończynie) w bardzo
szybkim bolusie i zaraz po niej podać w bardzo szybkim bolusie sól fizjologiczną.
Działania niepożądane (zaczerwienienie skóry, niedociśnienie, skurcz oskrzeli, ból
głowy, lęk, poczucie nadchodzącego zagrożenia są krótkotrwałe ze względu na krótki
okres półtrwania leku.
Dawkowanie
Pod stałym monitorowaniem pacjenta należy podać 100 mcg/kg w bardzo szybkim
bolusie drogą dożylną lub doszpikową (maksymalnie 6 mg) i następnie podać w
bardzo szybkim bolusie sól fizjologiczną 3-5 ml. Druga dawka może być podwójna
(maksymalnie 12mg).
Dzieci leczone teofiliną są mniej wrażliwe na działanie adenozyny. Należy używać jej
ostrożnie u dzieci po przeszczepie serca.
Amiodaron
Amiodaron jest niekompetecyjnym blokerem receptorów adrenergicznych o złożonym
działaniu. Doustna forma nie wchłania się dobrze, lecz forma dożylna jest z
sukcesem używana w leczeniu tachyarytmii.
75
Wskazania
Jest to lek z wyboru w leczeniu opornego na defibrylację migotania komór i
częstoskurczu komorowego bez tętna. Jest również wskazany do częstoskurczów
nadkomorowych i pobudzeń komorowych ektopowych po zabiegach
kardiochirurgicznych.
Dawkowanie
W migotaniu komór opornym na defibrylację podaje się 5 mg/kg dożylnie w bolusie.
Można tą dawkę powtórzyć aż do całkowitej dawki 15 mg/kg/dzień.
W częstoskurczu nadkomorowym amiodaron powinien być podawany powoli (20-60
min.), aby uniknąć niedociśnienia. Ciśnienie tętnicze krwi i EKG powinny być stale
monitorowane w czasie podawania leku. To działanie niepożądane jest rzadsze przy
używaniu rozpuszczalnika wodnego. Inne rzadkie, ale poważne działania
niepożądane to bradykardia i wielokształtny częstoskurcz komorowy.
PODAWANIE LEKÓW I PŁYNÓW
Podawanie leków jest kluczowe w leczeniu nagłego zatrzymania krążenia.
Po podaniu każdego leku zawsze należy podać w szybkim wstrzyknięciu 2-5 ml soli
fizjologicznej, aby upewnić się, że lek dotrze do centralnego krążenia. Optymalna
droga podawania leków w nagłym zatrzymaniu krążenia to droga dożylna i
doszpikowa (patrz rozdział 4). Różnica w centralnym i obwodowym dojściu dożylnym
u dzieci jest prawdopodobnie mniejsza niż u dorosłych i pozwala na prawidłowe
dostarczanie leków. Droga doszpikowa jest preferowana od dotchawiczej.
Dopóki nie ma zabezpieczonej drogi dożylnej lub doszpikowej, można dotchawiczo
podawać leki rozpuszczalne w tłuszczach, takie jak adrenalina, atropina, nalokson.
Optymalne dawkowanie leków drogą dotchawiczą jest nieznane ze względu na
bardzo dużą różnorodność stopnia wchłaniania leku przez pęcherzyki płucne, ale
dane z badań na zwierzętach dowodzą, że leki drogą dotchawiczą powinny być
podawane przy resuscytacji w większych dawkach, stąd wyższe dawki adrenaliny
(patrz wyżej). Leki podawane dotchawiczo należy przepłukać 1-2 ml soli
fizjologicznej. Należy następnie przewentylować płuca 5-krotnie workiem
samorozprężalnym w celu lepszego rozproszenia leku.
W czasie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych roztwory zawierające sól
fizjologiczną są preferowane od rozcieńczonych (np. W ciągłym wlewie dożylnym
katecholamin), ponieważ hiperglikemia jest związana z gorszym rokowaniem
neurologicznym. Optymalnie katecholaminy powinny być podawane w czasie ALS-u
przez odrębną linię dożylną; ciągła infuzja katecholamin może być konieczna w
resuscytacji dzieci (patrz rozdział 10).
ANEKS: LEKI W PILNEJ INTUBACJI (RAPID SEQUENCE INTUBATION- RSI)
W nagłym zatrzymaniu krążenia, kiedy dziecko jest nieprzytomne, nie jest potrzebna
sedacja i analgezja, jednakże w wielu innych sytuacjach klinicznych jest. W pilnej
intubacji (RSI) używane są leki, które mają ułatwić i zabezpieczyć intubację w
sytuacjach zagrożenia życia. Zmniejsza to niepożądane efekty u pacjenta
76
przytomnego. Spontaniczny oddech jest utrzymywany aż do znieczulenia i
zwiotczenia; unika się wentylacji workiem samorozprężalnym z maską twarzową,
jeżeli stan dziecka na to pozwala. Pomaga to uniknąć napełnienia żołądka
powietrzem, wymiotów i ryzyka zachłyśnięcia. 100% tlen podaje się przez 3 min., aby
zapewnić prawidłowe natlenienie pacjenta w czasie intubacji, która zaczyna się zaraz
po tym, jak pacjent jest znieczulony i zwiotczony. Można podać atropinę, aby
przeciwdziałać odruchowej bradykardii przy intubacji i zaraz po niej lek
przeciwbólowy, lek nasenny i krótkodziałający lek zwiotczający, aby ułatwić
bezurazową intubację.
Należy jak najszybciej prosić o pomoc doświadczonego lekarza do asysty przy
trudnej intubacji (duży obrzęk twarzy lub krtani, uraz twarzy, zapalenie nagłośni).
77
Rycina 5.2. Leki używane w pilnej intubacji- RSI
Działanie
Lek
Sedatywny/
Etomidat
nasenny (bez
działania
przeciwbóloweg
o)
Thiopenton
Midazolam
Diazepam
Dawka
200-300
mcg/kg
Działania
korzystne
Szybki
początek
działania, bez
działania na
oddech i
krążenie
Szybki
początek
(max. 5 mg/kg) działania,
obniża
ciśnienie
wewnątrzczas
zkowe
(wskazany w
urazach głowy
i w drgawkach
bez
hipowolemii)
1.5-3 mg/kg
Szybki
50-300 mcg/kg początek
działania i
krótkotrwały
efekt
200-300
Dłuższy czas
mcg/kg
działania niż
Działania
niepożądane
Bolesne
wstrzyknięcie,
mioklonus,
wyhamowanie
rdzenia
nadnerczy przy
ciągłej infuzji
Spadek ciśnienia
przy hipowolemii,
zmniejszona
kurczliwość m.
serca, skurcz
krtani
Depresja
oddechowa,
spadek ciśnienia
przy hipowolemii
Depresja
oddechowa
midazolam
Przeciwbólowe i Morfina
sedatywneodtrutkanalokson
Sufentanyl
Fentanyl
100 mg/kg
Silne działanie Niedociśnienie,
depresja
oddechowa
0.3-0.5 mcg/kg Bardzo silne
działanie
1-5 mcg/kg
Bardzo silne
działanie
Sztywność klatki
piersiowej
Sztywność klatki
piersiowej
78
Działanie
Lek
Dawka
Działania
korzystne
Działania
niepożądane
Znieczulenie
Ketamina
rozkojarzeniowe
1-2 mg/kg
Brak działania
na oddech,
rozszerzenie
oskrzeli, silne
działanie
przeciwbólowe
Podniecenie,
wzrost ciśnienia
wewnątrzczaszko
wego, obniżony
nastrój; zawsze
należy kojarzyć z
benzodiazepiną
Nasenne
Propofol
1-2 mg/kg
Szybki
początek
działania i
krótki efekt
Bolesne
wstrzyknięcie,
spadek ciśnienia,
depresja
oddechowa
Zwiotczające
mięśnie
szkieletowe
Rokuronium 1 mg/kg
Szybki
początek
działania (6090 s)
Działania zależne
od histaminy
Atracurium
0.5 mg/kg
Succynylloch 1-2 mg/kg
oline
Fascykulacje,
Szybki
którym można
początek
przeciwdziałać
działania (45
podaniem
s), krótki efekt
wcześniej 1/10
dawki
wekuronium lub
skoliny
Niewskazane u
dzieci, u
oparzonych, przy
porażeniu
kończyn dolnych,
hiperkalemii,
jaskrze, znanym
niedoborze
cholinesterazy
79
PODSUMOWANIE
•
Wstrząs to niewystarczająca perfuzja tkankowa
•
Najczęstsze formy wstrząsu to: hipowolemiczny (najczęściej),
anafilaktyczny, septyczny, neurogenny, rozkojarzeniowy,
kardiogenny
•
Resuscytacja płynowa rozpoczyna się od podania 20 ml/kg
krystaloidów lub koloidów; w zależności od odpowiedzi
klinicznej kolejne bolusy lub produkty krwiopochodne mogą
być podawane
•
Po każdym bolusie stan dziecka musi być ponownie oceniony
zgodnie ze schematem ABC
•
Główne leki używane w resuscytacji to adrenalina i amiodaron
podawane dożylnie lub doszpikowo
•
Adenozyna jest używana w częstoskurczach nadkomorowych
•
Należy unikać hipo- i hiperglikemii
80
BIBLIOGRAFIA
1. AAP Commitee on drugs. Naloxone dosage and route of administration for infants and
children: addendum to emergency drug doses for infants and children. Pediatrics. 1990;
86:484.
2. Abdulla R, Young et al. The pediatric cardiology Pharmacopeia. Pediatr Cardiol. 1997;
18:162-183.
3. Carcillo JA, Davis AL, et al Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock.
JAMA. 1991; 266:1242-1 245.
4. Carpenter TC, Stenmark KR. High-dose epinephrine is not superior to standard dose
epinephrine in pediatric in-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics. 1997; 99:403-408.
5. Dauchot P, Gravenstein JS. Effects on atropine on the electrocardiogram in different age
groups. Clin Pharmacol Ther 1971; 12:274-280
6. Ditchey RV, Lindenfels JA. Potential adverse effects of volume loading on perfusion of
vitals organs during closed-chest resuscitation. Circulation. 1984; 69:181-185.
7. Goetting MG, Paradis NA. High-dose of epinephrine improves outcome from pediatric
cardiac arrest. Ann Emerg Med.1991; 20:22-26.
8. Graf W, Brutocao D, et al. Admission glucose level as a predictor of survival and
neurological outcome in pediatric submersion victims. Ann Neurol.1991; 30:473-477.
9. Losek JD. Hypoglycaemia and the ABC’s (sugar) of pediatric resuscitation. Ann Emerg
Med 2000; 35:43-46.
10. Michaud LJ, Rivara LP, et al. Elevated initial blood glucose levels and poor outcome
following severe brain injuries in children. J Trauma. 1991; 31:1356-1 362.
11. Sherman BW, Munger MA, et al. High-dose versus standard-dose epinephrine treatment
of cardiac arrest after failure of standard therapy. Pharmacotherapy. 1997; 17:242-247.
12. Tenebein M. Continuous naloxone infusion for opiate poisoning in infancy. J Pediatr.
1988; 105:645-648, 1988.
81
Rozdział 6
ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZATRZYMANIE KRĄŻENIA
Cele:
Po przeczytaniu tego rozdziału powinieneś umieć:
• Opisać prawidłowe EKG i zmienność rytmu serca związane z
wiekiem.
• Rozpoznać różne rodzaje zagrażających życiu zaburzeń rytmu
serca.
• Odróżnić rytmy do defibrylacji i rytmy niedefibrylacyjne oraz znać
ich leczenie.
Zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca u dzieci częściej są wynikiem jak
przyczyną nagłej chororby.
Odmiennie niż u dorosłych, u których pierwotną przyczyną jest choroba serca, u
dzieci niewydolność oddechowa i/lub krążeniowa prowadzące do niedotlenienia,
kwasica i/lub niskie ciśnienie krwi tętniczej są najczęstszymi przyczynami zaburzeń
rytmu serca.
Dzieci z kardiomiopatią, zapaleniem mięśnia sercowego lub po zabiegu
kardiochirurgicznym z powodu wady serca są obarczone zwiększonym ryzykiem
wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Zaburzenia elektrolitowe lub leki, w dawkach
terapeutycznych albo toksycznych mogą również być przyczyną zaburzeń rytmu
serca.
W sytuacjach nagłych u dzieci, udzielajacy pomocy musi w pierwszej kolejności
udrożnić drogi oddechowe, zapewnić optymalną wentylację i natlenowanie pacjenta,
a w dalszej kolejności zaopatrzyć układ krążenia.
Monitorowanie elektrokardiograficzne powinno być częścią oceny układu krążenia.
Potwierdza ono obecność zaburzeń rytmu serca i pozwala na obserwowanie zmian
rytmu serca w odpowiedzi na zmiany w stanie pacjenta lub prowadzone leczenie.
Ten rozdział stanowi przegląd zaburzeń rytmu serca i związanych z nimi stanów
wymagających pilnego leczenia.
PRAWIDŁOWY ELEKTROKARDIOGRAM
Pierwszy załamek, (załamek P) odpowiada depolaryzaji przdsionków. Zespół QRS
przedstawia depolaryzację komór, natomiast repolaryzacja odzwierciedlona jest w
ocinku ST i załamku T (ryc.XXX)
EKG wyraża tylko rozprzestrzenianie się pobudzenia elektrycznego przez serce. Nie
niesie ze sobą informacji na temat skuteczności skurczu mięśnia sercowego,
perfuzju tkankowej czy stanu ogólnego dziecka.
Decyzje co do leczenia mogą być podjęte tylko po szczegółowej ocenie stanu
klinicznego dziecka.
Lecz pacjenta a nie monitor.
Podczas oceny EKG ważne jest rozpoznanie ewewntualnych arkefaktów zapisu.
Odłączenie elektrod może symulować asystolię, wibracje przenoszone przez
elektrody (np. podczas transportu) mogą przypominać zapis migotania komór.
Zapis częstości pracy serca wyśiwtlany na monitorze może również być mylący. W
razie wątpliwości, zawsze lepiej zbadać tętno ręcznie.
82
W przypadku, kiedy pozycja elektrody jest prostopadła do osi depolaryzacji
przedsionków, załamek P nie jest widoczny na monitorze. Prawidłowa częstość pracy
serca różni się w zależności od wieku i stanu świadomości, występowania gorączki
lub bólu (ryc. 6.1). Zobacz również uproszczone tablele z prawidłowymi, w zależności
od wieku, wartościami częstości rytmu serca, oddechu i wartości ciśnienia tętniczego
krwi (rozdział 1)
Wiek
Średnia
Czuwanie
Głęboki sen
140
85-205
80-140
130
100-190
75-160
2l – 10l
80
60-140
60-90
>10l
75
60-100
50-90
Noworodek –
3miesięc życia
(m)
3 m – 2 lata (l)
Rycina 6.1 Prawidłowa częstość pracy serca w zależności od wieku i
świadomości
ZABURZENIA RYTMU SERCA
Zaburzenia rytmu serca związane z niewydolnością krążenia można podzielić
następująco:
Brak tętna – zatrzymanie krążenia
Wolna częstość tętna – bradykardia (rzadkoskurcz)
Szybka częstość tętna – tachykardia (częstoskurcz)
Brak tętna jest związany z asystolią, aktywnością elektryczną bez tętna (PEA),
migotaniem komór (VF) lub częstoskurczem komorowym bez tętna (VT) i wymaga
natychmiastowego podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR).
Bradykardia jest najczęściej wynikiem niedotlenienia, kwasicy i ciężkiej
niewydolności krążeniowej i może poprzedzać zatrzymanie krążenia. Bradykardia z
zdekompensowanym wstrząsem wymaga natychmiastowego leczenia z
natlenowaniem i jeżeli częstość pracy serca pozostaje mniejsza od 60/minutę,
zewnętrznego masażu serca (ECC). Te czynności powinny być przedsięwzięte przed
użyciem leków (adrenalina, atropina) albo środków takich jak stymulacja serca.
Tachykardia może wynikać z prawidłowej reakcji organizmu na ból, gorączkę, czy
lęk, co jest przyczyną wystąpienia tachykardii (przyspieszenia) zatokowej (ST) lub też
może być wynikiem zaburzeń rytmu takich jak częstoskurcz nadkomorowy (SVT) i
częstoskurcz komorowy (VT). Dwie ostatnie nazywamy tachyarytmiami. U dzieci
najczęściej występuje SVT. Tylko SVT, któremu towarzyszą objawy wstrząsu
wymagają pilnych interwencji. Jeżeli układ krążenia jest stabilny, powinno się pilnie
przekazać dziecko do odpowiedniego specjalisty, takiego jak kardiolog dziecięcy.
83
Postępowanie u dzieckiem z arytmią
1. Czy pacjent ma tętno?
Po ocenie i zabezpieczeniu A i B, krócej niż przez 10 sekund powinna być oceniona
obecność lub brak tętna, jednocześnie szukamy oznak krążenia (oddech, kaszel czy
ruch).
2. Czy pacjent jest we wstrząsie skompensowanym lub zdekompensowanym?
Jeżeli tętno jest obecne, udzielający pomocy powinien ocenić prawidłowość perfuzji.
W tym celu oceniamy stopień przytomności, wypełnienie tętna, przepływ przez skórę
(czas nawrotu włośniczkowego, temperatura skóry), obciążenie wstępne (brzeg
wątroby, wypełnienie żył szyjnych), ciśnienie tętnicze krwi, częstość oddechu i
diurezę.
3. Czy częstość pracy serca jest szybka czy wolna?
Opierając się na prawidłowych wartościach częstości pracy serca możemy
zidentyfikować tachykardię lub bradykardię.
Wiek
Tachykardia
Bradykardia
< 1 roku
>180 bpm
<80 bpm
>1 roku
>160 bpm
<60 bpm
4. Czy zespoły QRS są szerokie czy wąskie?
Jeżeli zespoły QRS są wąskie (<0,08s) tachykardia jest pochodzenia
nadkomorowego. Jeżeli zespoły QRS są szerokie (>0,08s) to, chociaż u dzieci
bardziej prawdopodobne jest ich pochodzenie nadkomorowe, to arytmia powinna być
traktowana jako pochodzenia komorowego, chyba że udowodni się jej nadkomorowe
pochodzenie.
RYTMY W ZATRZYMANIU KRĄŻENIA
Najczęstszym rytmem towarzyszącym zatrzymaniu krążenia u dzieci jest
bradykardia, która degeneruje do asystolii. Początkowymi rytmami serca
zarejestrowanymi u dzieci, u których doszło do zatrzymania krążenia w warunkach
zewnątrzszpitalnych, Oddziału Ratunkowego i w warunkach szpitalnych były
asystolia lub różne formy bradyarytmii często z szerokimi zespołami QRS.
Częstoskurcz komorowy bez tętna i migotanie komór częściej stwierdzano u
pacjentów z wrodzonymi wadami serca. Im starsze dziecko tym bardziej
prawdopodobne jest, że rytmem towarzyszącym zatrzymaniu krążenia będzie
migotanie komór.
W zatrzymaniu krążenia u dzieci początkowe postępowanie obejmuje:
A (drogi oddechowe)
Otwórz i utrzymuj drożne drogi oddechowe
B (oddychanie)
Podaj pięć oddechów ratowniczych za pomocą worka samorozprężalnego z maską
(BVM) używając możliwie najwyższego stężenia tlenu
84
C (krążenie)
Oceń oznaki krążenia i rytm serca (+/- tętno na dużej tętnicy, przez nie więcej niż 10
sekund).
Rozpocznij uciskanie klatki piersiowej i kontynuuj na przemian z wentylacją dodatnim
ciśnieniem w stosunku 15: 2 (30:2 przy jednym ratowniku).
Rozpocznij monitorowanie rytmu serca podłączając kardiomonitor; lub ręczny lub
automatyczny defibrylator. Zapewnij dostęp donaczyniowy tak szybko jak to możliwe.
Kiedy brak oznak krążenia powinno się rozróżnić dwa typy rytmów (patrz Ryc. 6.2):
Rytmy niedefibrylacyjne (Nie VF/VT)
1. Asystolię charakteryzuje całkowity brak czynności elektrycznej i mechanicznej
serca: brak jest jakiejkolwiek czynności komór, ale sporadycznie może być widoczna
w EKG czynność przedsionków. Ważne jest szybkie sprawdzenie sprzętu,
wzmocnienia i wybranego odprowadzenia EKG (łyżki/elektrody).
2. Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) jest stanem klinicznym,
charakteryzującym się zorganizowaną czynnością elektryczną i brakiem
wyczuwalnego tętna. Często jest odzwierciedleniem krytycznego stanu mięśnia
sercowego znajdującego się w ostrym niedotlenieniu i kwasicy krótko przed
wystąpieniem asystolii. W EKG często obserwuję się wolną czynność serca, z
szerokimi zespołami QRS u dziecka, które narażone było na długi czas
niedotlenienia i niedokrwienia. PEA może wystąpić w wyniku odwracalnych przyczyn,
skutkujących nagłym upośledzeniem rzutu serca. Ważne jest wykluczenie i leczenie
tych potencjalnie odwracalnych przyczyn (patrz algorytm zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych u dzieci).
Rytmy defibrylacyjne (VF/VT bez tętna)
1. Migotanie komór (VF) jest chaotyczną, zdezorganizowaną serią depolaryzacji, w
której łatwo dostrzegalna jest nieprawidłowość załamków i zespołów. Skurcz komór
nie występuje, w związku z tym nie ma fali tętna. VF występuje w 3,8-19% zatrzymań
krążenia u dzieci, częstość występowania wzrasta z wiekiem. VF jest rytmem
zatrzymania krążenia i może wystąpić w przypadku znacznego niedotlenienia,
niedostatecznej perfuzji wieńcowej, w nabytej lub wrodzonej wadzie serca, w
zaburzeniach elektrolitowych, hipotermii lub zatruciu lekami (np. digoksyna,
trójcykliczne antydepresanty).
2. Częstoskurcz komorowy bez tętna (VT) nie występuje często u dzieci.
Charakteryzuje się regularnym rytmem komór o częstości 120-400 uderzeń na
minutę i szerokimi zespołami QRS w zapisie, ale tętno jest niewyczuwalne.
Przyczyny są podobne do tych powodujących migotanie komór i jest to również rytm
zatrzymania krążenia.
85
Leczenie asystolii i PEA (rytmy niedefibrylacyjne)
RKO i Adrenalina są kluczowe w postępowaniu w zatrzymaniu krążenia z
towarzyszącą asystolią lub PEA.
• Rozpocznij RKO i podaj adrenalinę tak szybko, jak tylko uzyskasz dostęp
donaczyniowy.
Zalecana dawka adrenaliny przy podaniu dożylnym to 10mcg/kg (0,1ml/kg
roztworu 1:10000). Jeżeli nie ma dostępu naczyniowego, a założona jest
rurka intubacyjna można podać 100 mcg/kg dotchawiczo, do czasu uzyskania
dostępu dożylnego/doszpikowego (maksymalnie jeden raz)
• Po 2 minutach, przerwij na chwilę, aby sprawdzić rytm serca na monitorze.
Jeżeli na monitorze rytm jest nieobecny (asystolia) lub brak zmiany rytmu
zatrzymania krążenia, podejmij natychmiast RKO. Jeżeli jest obecny
zorganizowany rytm, spróbuj wyczuć tętno.
• Adrenalina podana dożylnie może być powtórzona, co 3-5 minut: będzie to,
co każdą drugą pętle algorytmu.
Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia (4H i 4T) powinny być
zidentyfikowane i leczone. Niektóre z nich (np. hipowolemia, odma prężna,
tamponada osierdzia) mogą być, chociaż w części skorygowane poprzez podanie
bolusa płynów w ilości 20 ml/kg izotonicznego roztworu krystaloidów.
Odma prężna i tamponada osierdzia będą także wymagały ostatecznego leczenia
(patrz Rozdział 9). Powinna zostać zmierzona temperatura ciała dziecka i
natychmiast wykonane (idealnie przy łóżku) badania glukozy, elektrolitów i stanu
gospodarki kwasowo-zasadowej.
Leczenie VF i VT bez tętna (rytmy defibrylacyjne)
Najważniejszym czynnikiem determinującym przeżycie w tych rytmach zatrzymania
krążenia jest szybka defibrylacja (zobacz Rozdział 8 Leczenie arytmii)
Defibrylacja powinna zostać wykonana, kiedy tylko dostępny jest defibrylator.
Wentylacja, natlenowanie, uciskanie klatki piersiowej i dostęp dożylny powinny być
wykonane szybko, ale nie mogą opóźniać defibrylacji.
• Dostarcz jedno wyładowanie 4J/kg. Bez oceny rytmu, ani badania tętna
natychmiast podejmij RKO.
• Po 2 minutach, przerwij na chwilę, aby sprawdzić rytm serca na
monitorze/defibrylatorze. Jeżeli na monitorze nadal widoczny jest rytm
defibrylacyjny, dostarcz kolejne wyładowanie (4J/kg) i przez kolejne 2 minuty
prowadź RKO
• Pod koniec 2 minut, przerwij na chwilę, aby sprawdzić rytm serca na
monitorze. Jeśli zorganizowany rytm nie został przywrócony podaj Adrenalinę
w dawce 10 mcg/kg i natychmiast dostarcz trzecie wyładowanie 4J/kg.
Adrenalina będzie rozprowadzona po krążeniu podczas RKO podjętej po
trzeciej defibrylacji
• RKO powinna być kontynuowana przez kolejne 2 minuty, ale tym razem, jeśli
nadal na monitorze widoczne jest VF/VT bez tętna podaj dożylny bolus
5mg/kg amiodaronu, przed czwartą defibrylacją.
• Jeżeli dziecko pozostaje w VF/VT bez tętna, defibrylacje energią 4J/kg
powinny być rozdzielane 2 minutami RKO, natomiast adrenalina powinna być
podawana, co każdą drugą pętlę defibrylacja -2 minuty RKO.
86
Jeśli po 2 minutach od defibrylacji sprawdzany jest rytm i na monitorze
pojawia się rytm niedefibrylacyjny i jest on zorganizowany spróbuj zbadać
tętno.
• Nie próbuj badać tętna podczas 2 minut RKO po defibrylacji chyba, że pacjent
zamanifestuje oznaki powrotu spontanicznego krążenia.
Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania powinny być poszukiwane i
korygowane (4H i 4T).
Jeśli defibrylacja była skuteczna, ale VF/VT bez tętna nawrócił, powinna być
podjęta RKO, podany amiodaron i dostarczona defibrylacja taką samą energią,
która była skuteczna, w przywróceniu rytmu. Należy rozpocząć ciągły wlew
amiodaronu (patrz ryc. 6.3)
•
BRADYARYTMIA
Objawowa bradykardia u dzieci często jest spowodowana przez niewydolność
oddechową lub krążeniową. Niedotlenienie, kwasica, niskie ciśnienie tętnicze
krwi, hipotermia i hipoglikemia mogą tłumić normalną czynność serca i zwalniać
przewodzenie w tkankach serca. Niedotlenienie powinno być brane pod uwagę
jako przyczyna chyba, że udowodni się, że jest inaczej. Sporadycznie nadmierna
stymulacja nerwu błędnego (np. wywołana przez odsysanie lub w czasie intubacji)
lub uraz ośrodkowego układu nerwowego mogą powodować bradykardię.
Niemowlęta i dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych są obciążone
zwiększonym ryzykiem dysfunkcji węzła zatokowego lub bloku przedsionkowokomorowego wtórnego do uszkodzenia węzła przedsionkowo-komorowego lub
innych części układu bodźcoprzewodzącego. Wszystkie wolne rytmy powodujące
niestabilność hemodynamiczną powinny być natychmiast leczone.
Leczenie bradykardii
Istotna klinicznie bradykardia jest definiowana, jako częstość pracy serca <60/min
lub nagłe obniżenie częstości pracy serca powodujące niewystarczającą perfuzję
systemową. Wymaga ona natychmiastowego leczenie nawet, jeśli ciśnienie
tętnicze krwi jest prawidłowe.
Wstępne leczenie powinno, tak jak zawsze, rozpocząć się udrożnieniem dróg
oddechowych i zapewnieniem optymalnego natlenowania 100% tlenem i
wentylacji dodatnim ciśnieniem. Uciskanie klatki piersiowej jest konieczne, jeśli
rytm serca nie przyspieszy powyżej 60/min i są objawy niewydolności krążenia
lub doszło do zatrzymania krążenia (zobacz 6.5 Algorytm leczenia zaburzeń
rytmu serca). Szczególnie ważne jest to u niemowląt, u których rzut serca bardziej
zależy od częstości jego pracy, jak od objętości wyrzutowej.
Jeśli stan dziecka nie ulegnie szybkiej poprawie, przystąp do podania leków. Tlen
jest lekiem pierwszego rzutu, następnym jest adrenalina.
Atropina jest wskazana, jeśli podejrzewaną przyczyną bradykardii jest wzmożona
aktywność nerwu błędnego. Adrenalina powinna zostać podana, jeżeli nie ma
natychmiastowej poprawy po atropinie. Czasami, w przypadku bradykardii
spowodowanej przez całkowity blok serca lub dysfunkcję węzła zatokowego pilna
stymulacja serca może uratować życie. Stymulacja nie jest jednak pomocna w
bradykardii wtórnej do uszkodzenia mięśnia sercowego przez
niedotlenienie/niedokrwienie czy do niewydolności oddechowej; nie wykazano
również jej skuteczności w leczeniu asystolii.
87
Nie odpowiada?
Podejmij RKO
Podaj tlen / Wentyluj
Wezwij Zespół
Resuscytacyjny
RKO 15:2
Do przybycia defibrylatora
Oceń rytm
Defibrylacyjny
Niedefibrylacyjny
(VF/VT bez tętna)
(PEA/Asystolia)
Podczas RKO:
• Lecz potencjalnie odwracalne przyczyny
• Sprawdź położenie elektrod i kontakt
• Uzyskaj/sprawdź
dostęp i.v./i.o.
drożność dróg/ tlen
• Nie przerywaj uciskania klatki po
zabezpieczeniu dróg oddechowych
• Podaj Adrenalinę, co 2 pętlę
• Rozważ: Amiodaron, Atropinę, Magnez
1 Defibrylacja
4J/kg lub AED
(z reduktorem,
jeśli wskazane)
Natychmiast podejmij
Natychmiast podejmij
RKO 15:2
przez 2 minuty
RKO 15:2
przez 2 minuty
Odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia:
4H
Hipoksja
Hipowolemia
Hipo/hiperkalemia/ zab. metaboliczne
Hipotermia
4T
Odma prężna (Tension pneumothorax)
Tamponada serca
Toksyny (ztrucia)
Tromboembolia (zatorowość)
Rys. 6.2 Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci.
88
BRAK OZNAK ŻYCIA I TĘTNA: OCEŃ RYTM
Podejmij RKO, podaj tlen, wentyluj
Podłącz monitor/defibrylator
Rozpocznij APLS
VF/VT
Nie VF/VT
Migotanie komór (VF)
Częstoskurcz komorowy bez tętna
Asystolia
Aktywność Elektryczna bez tętna
Głęboka bradykarida
Defibryluj 4J/kg
Adrenalina 10mcg/kg iv/io
RKO przez 2 minuty
RKO przez 2 minuty
Oceń rytm
Zmień ratownika
Oceń rytm
Zmień ratownika
Defibryluj 4J/kg
RKO przez 2 minuty
RKO przez 2 minuty
Oceń rytm
Zmień ratownika
Oceń rytm
Zmień ratownika
Adrenalina 10mcg/kg iv/io
co każdą 2 pętlę
Defibryluj 4J/kg
RKO przez 2 minuty
Oceń rytm
Zmień ratownika
Amiodaron 5 mg/kg iv/io
Rys. 6.3 Algorytm zatrzymania krążenia u dzieci.
89
TACHYARYTMIE
Tachykardia (częstoskurcz) jest definiowana jako częstość pracy serca większa od
spodziewanej dla wieku (Patrz 6.1)
U dzieci z szybką czynnością serca, ważnym jest ustalenie w pierwszej kolejności
czy rytm jest zatokowy czy nieprawidłowy (pozazatokowy). W nieprawidłowych
rytmach, w rozróżnieniu pomiędzy częstoskurczem z wąskimi a szerokimi zespołami
QRS, pomocne może być EKG, jednak kliniczne objawy niewystarczającej perfuzji
będą wskazywać konieczność pilnego leczenia w obu typach arytmii.
Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS
Częstoskurcz zatokowy (przyspieszenie zatokowe - ST)
Jest to najczęściej występujący częstoskurcz u dzieci. Może być fizjologiczny np.
podczas płaczu, wysiłku fizycznego czy stresu (rozdrażnienie-gorączka-ból) lub być
odpowiedzią organizmu (mechanizm kompensacyjny) na patologiczny stan taki jak
niewydolność oddechowa, hipowolemia, sepsa czy niedokrwistość.
W zapisie EKG, każdy zespół QRS jest poprzedzony załamkiem P, a zespoły QRS i
załamki T mają prawidłowy charakter.
Zwykle częstoskurcz zatokowy (ST) nie przekracza 200-220/min i występuje
zmienność rytmu pomiędzy poszczególnymi pobudzeniami serca. Początek i
ustępowanie tego częstoskurczu jest stopniowe.
Zwykle ST ustępuje w momencie leczenia jego przyczyny, na przykład leczenie bólu
lub gorączki czy wlew płynów w przypadku w hipowolemii. Leczenie antyarytmiczne
nie jest wskazane.
Częstoskurcz nadkomorowy (SVT)
Częstość pracy serca >220/min u dzieci poniżej 1 roku życia, lub >180/min u dzieci
starszych niż 1 rok, w dużym stopniu wskazuje na możliwość wystąpienia
częstoskurczu nadkomorowego. SVT jest najczęstszą pierwotną arytmią u dzieci.
Jest to napadowy, regularny rytm z wąskimi zespołami QRS, wywołany przez
mechanizm nawrotny (re-entry) poprzez dodatkową drogę przewodzenia lub poprzez
drogi przewodzenia przedsionkowo-komorowego.
Przyspieszona czynność serca wywołuje podrażnienie, płaczliwość, męczliwość,
utratę apetytu i kołatanie serca oraz może prowadzić niewydolności krążenia i
wstrząsu zwłaszcza u młodszych niemowląt.
Rozróżnienie pomiędzy ST a SVT może być trudne. Wywiadowi wskazującemu na
hipowolemię (np. odwodnienie lub krwotok), zakażenie itp. zwykle towarzyszy ST, w
przypadku SVT brak jest w wywiadzie uchwytnych i ułatwiających rozpoznanie
informacji. W SVT brak jest załamków P, a jeśli są, to są one nieprawidłowe;
jednakże identyfikacja załamków P może być trudna zarówno w ST jak i SVT przy
częstości przekraczającej 200/min. W SVT nie ma zmienności pomiędzy kolejnymi
pobudzeniami (stały odstęp R-R). Zarówno wystąpienie i ustąpienie SVT jest nagłe
(zobacz Ryc. 6.4)
90
Częstoskurcz zatokowy
(ST)
Częstoskurcz nadkomorowy
(SVT)
Wywiad
Wskazówki: gorączka, utrata płynów,
krwi
Niespecyficzna
Częstość pracy serca
<220/min u niemowląt
<180/min u dzieci
>220/min u niemowląt
>180/min u dzieci
Załamek P
Obecne / prawidłowe
>200 trudne do zaobserwowania
Brak załamków P / nieprawidłowe
Zmienność R-R
Tak
Zmienne w zależności od stymulacji
Nie
Początek / Koniec
Stopniowe
Nagłe
Rycina 6.4 Różnice kliniczne i w zapisie EKG pomiędzy ST a SVT.
Leczenie tachykardii zatokowej.
Tachykardia zatokowa jest leczona poprzez leczenie wywołującej ją przyczyny. Nigdy
nie należy próbować leczyć jej jako zaburzenia rytmu.
Leczenie częstoskurczu nadkomorowego
Stabilne hemodynamicznie dzieci powinny zostać przekazane do odpowiedniego
specjalisty np. kardiologa dziecięcego.
Oceń dziecko wg schematu ABC i odpowiednio je zaopatrz. Można spróbować
wykonać manewry na nerwie błędnym, aby poprzez stymulację przywspółczulną
zwolnić przewodnictwo przedsionkowo-komorowe i pozwolić tym samym na powrót
prawidłowego rytmu zatokowego.
U niemowląt i młodszych dzieci można to osiągnąć poprzez krótkotrwałe położenie
worka z lodem na twarzy.
U dzieci, można wykonać jednostronny masaż zatoki szyjnej lub próbę Valsalvy.
Próbę Valsalvy można przeprowadzić prosząc dziecko aby dmuchało powietrze
przez cienką rurkę lub przez wylot strzykawki w taki sposób aby wypchnąć tłoczek.
Ucisk na gałki oczne jest przeciwwskazany u dzieci, gdyż może spowodować uraz
oczu.
Jeśli dziecko prezentuje objawy niewydolności krążenia, manewry na nerwie
błędnym są dopuszczalne, jeśli nie opóźniają one kardiowersji farmakologicznej lub
elektrycznej.
Jeżeli dziecko jest niestabilne hemodynamicznie szczególnie, jeżeli obniżony jest
stopień świadomości, pomijamy manewry na nerwie błędnym a przystępujemy
natychmiast do kardiowersji elektrycznej.
Jeżeli jest założony dostęp dożylny/doszpikowy, a dziecko jest przytomne, ale
niestabilne hemodynamicznie spróbuj podać najpierw adenozynę. Podaj szybki bolus
dożylny 0,1 mg/kg a następnie przepłucz 3-5 ml soli fizjologicznej. Adenozyna musi
być podawana przez żyłę położoną możliwie jak najbliżej serca, ponieważ po
dostaniu się do krwi jest bardzo szybko metabolizowana przez enzymy erytrocytów.
Jeżeli pierwsza dawka jest nieskuteczna, można ją podwoić (0,2 mg/kg). Pojedyncza
dawka nie powinna przekraczać 6 mg przy pierwszym podaniu i 12 mg przy drugim.
91
Jeśli nie ma dostępu dożylnego, lub podanie adenozyny nie przywróciło rytmu
zatokowego, wskazane jest, u dzieci niestabilnych hemodynamicznie, wykonanie
kardiowersji elektrycznej (zsynchronizowanej z załamkiem R). (Zobacz 6.5 Algorytm
leczenie zaburzeń rytmu). Jeśli dziecko jest przytomne, konieczne jest znieczulenie
lub sedacja. Pierwsza energia kardiowersji SVT wynosi 1J/kg, następna, jeżeli jest
potrzebna wynosi 2J/kg. Jeżeli druga kardiowersja jest nieskuteczna, powinien
zostać podany amiodaron, pod nadzorem kardiologa lub intensywisty dziecięcego,
przed trzecią próbą defibrylacji. Werapamil jest przeciwwskazany w częstoskurczach
nadkomorowych u dzieci, ponieważ może dać ciężkie niedociśnienie i doprowadzić
do zatrzymania krążenia.
Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS
U dzieci, częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest rzadko spotykany i bardziej
prawdopodobne jest jego pochodzenie nadkomorowe niż komorowe. Jednakże,
powinien on być traktowany jako częstoskurcz komorowy (VT) u dzieci niestabilnych
hemodynamicznie chyba, że udowodni się, że jest inaczej. VT występuje najczęściej
u dzieci z chorobą serca (np. po operacjach kardiochirurgicznych, z kardiomiopatią, z
zapaleniem mięśnia sercowego, z zaburzeniami elektrolitowymi, z wydłużonym
odstępem QT, z cewnikami wewnątrzsercowymi).
VT charakteryzuje regularny rytm >120/min z szerokimi zespołami QRS (>0,08s),
albo bez załamków P, albo z załamkami P niezwiązanymi z zespołami QRS
(rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe).
Leczenie
Jeżeli nie ma tętna lub oznak krążenia, lecz VT tak jak VF defibrylując.
Jeśli pacjent ma zachowane tętno i występują kliniczne objawy wstrząsu, leczeniem z
wyboru jest zsynchronizowana kardiowersja (energie takie same jak w SVT). Jeżeli
druga kardiowersja jest nieskuteczna lub VT nawraca, rozważ podanie amiodaronu
po konsultacji z kardiologiem dziecięcym (zobacz 6.5 Algorytm leczenia zaburzeń
rytmu serca).
Jeżeli pacjent jest stabilny hemodynamicznie powinno się go przekazać do
odpowiedniego specjalisty. Monitoruj i oceniaj dziecko regularnie. W oparciu o
wywiad chorobowy, stan dziecka i rozpoznanie na podstawie EKG, stabilne
hemodynamicznie dziecko z częstoskurczem z szerokimi zespołami QRS może być
leczone tak jak SVT manewrami na nerwie błędnym lub adenozyną (jeśli
udowodnione jest nadkomorowe pochodzenie częstoskurczu – przyp. tłumacza).
Poza tym, opcją leczenia może być amiodaron, ponieważ jest wskazany zarówno w
stabilnym VT jak i SVT.
92
Postępowanie w podejrzeniu zaburzeń rytmu serca u dzieci
(podejście ABC, O2, dostęp naczyniowy, Szukaj i lecz 4H i 4T)
ALS
Algorytm
Nie
Oznaki krążenia
Tak
Zdekompensowany
wstrząs?
Tak
Nie
Szukaj pomocy specjalisty
Rozważ manewry na n.
błędnym
Rozważ adenozynę
Oceń ponownie
Jeśli
niemonitorowany
podłącz monitor
Bradykardia?
Potwierdź
natlenowanie
Tachykardia
Zatokowa?
Wąskie
QRS?
Szerokie
QRS?
Lecz
przyczynowo
Adrenalina
(rozważ Atropinę, jeżeli
prawdopodobna
stymulacja n. błędnego)
Adenozyna?
Kardiowersja?
Ryc. 6.5 Algorytm leczenia zaburzeń rytmu u dzieci.
93
PODSUMOWANIE
•
Zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca są częściej wynikiem jak
przyczyną ostrej choroby
•
Zaburzenia rytmu i zatrzymanie krążenia u dzieci są rzadziej związane z
pierwotną patologią serca, częściej natomiast wynikają z niewydolności
oddechowej lub krążeniowej prowadzących do niedotlenienia, kwasicy,
niedociśnienia i wstrząsu.
•
Najczęstszym rytmem zatrzymania krążenia u dzieci jest bradykardia
przechodząca w asystolię.
•
ST ma zawsze przyczynę, która powinna być leczona. Nigdy nie, lecz ST
jako zburzenie rytmu samego w sobie
•
SVT jest najczęstszą arytmią u dzieci. Manewry na nerwie błędnym,
adenozyna i kardiowersja mogą być użyte do leczenia SVT.
•
VT bez tętna i VF częściej zdarzają się u dzieci z wrodzonymi wadami
serca.
94
BIBLIOGRAFIA
1. Benson, D., Jr., W. Smith, et al. Mechanisms of regular wide QRS tachycardia in
infants and children. Am J Cardiol 1982;49: 1778-1788.
2. Burri, S., M. I. Hug, et al. Efficacy and safety of intravenous amiodarone for
incessant tachycardias in infants. European Journal of Pediatrics. 2003;162: 880-884.
3. Cobb, L. A., C. E. Fahrenbruch, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation
prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation." JAMA
1999; 281: 1182- 1188.
4. Herlitz, J., J. Engdahl, et al. . Characteristics and outcome among children suffering
from out of hospital cardiac arrest in Sweden. Resuscitation 2005;64: 37-40.
5. Hoffman, T. M., D. M. Bush, et al. Postoperative junctional ectopic tachycardia in
children: incidence, risk factors, and treatment. Ann Thorac Surg 2002 ;74: 1607-11.
6. Jacobs, I. G., J. C. Finn, et al. CPR before defibrillation in out-of-hospital cardiac
arrest: a randomized trial. Emerg Med Austral 2005 17: 39-45.
7. Kudenchuk, P. J., L. A. Cobb, et al. Amiodarone for resuscitation after out-ofhospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999; 341: 871-878.
8. Losek, J. D., E. Endom, et al. Adenosine and pediatric supraventricular tachycardia
in the emergency department: multicenter study and review." Ann Emerg Med
1999;33: 185-191.
9. Mogayzel, C., L. Quan, et al. Out-of-hospital ventricular fibrillation in children and
adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med 1995; 25: 484-491.
10. Reis, A. G., V. Nadkarni, et al. A prospective investigation into the epidemiology of
in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation using the international Utstein
reporting style. Pediatrics . 2002;109: 200-9.
11. Somberg, J. C., S. J. Bailin, et al. Intravenous lidocaine versus intravenous
amiodarone (in a new aqueous formulation) for incessant ventricular tachycardia. Am
J Cardiol 2002; 90:
853-9.
12. Wik, L., T. B. Hansen, et al. Delaying Defibrillation to Give Basic Cardiopulmonary
Resuscitation to Patients with Out-of-Hospital Ventricular Fibrillation: A Randomized
Trial. Journal of the American Medical Association 2003; 289: 1389-1395.
95
Rozdział 7
ELEKTROTERAPIA W ZATRZYMANIU KRĄŻENIA I
ZABURZENIACH RYTMU SERCA
CELE
• Omówić i porównać defibrylator manualny, jednofazowy, dwufazowy
oraz AED
• Omówić wskazania do użycia AED
• Opisać sposób użycia defibrylatora
• Zrozumieć znaczenie bezpiecznej defibrylacji
• Wymienić podobieństwa i różnice pomiędzy defibrylacją i
kardiowersją oraz wskazania do ich zastosowania
DEFIBRYLACJA
Defibrylacją nazywa się przepływ przez miocardium prądu elektrycznego
prowadzącego do jednoczesnej depolaryzacji krytycznej masy mięśnia sercowego,
co pozwala na uzyskanie spontanicznej aktywności elektrycznej przez tkankę
mięśnia sercowego.
Dostarczenie prądu elektrycznego ma na celu chwilowe zatrzymanie rytmu o typie
VF/VT. Mięsień sercowy może wówczas wygenerować swój własny rytm perfuzyjny.
Dostarczona dawka energii elektrycznej powinna ograniczać do minimum
uszkodzenie mięśnia sercowego. Przepływ prądu elektrycznego zależy od wybranej
energii (J) oraz od oporu przepływu przez klatkę piersiową (impedancja
transtorakalna).
Jeśli impedancja jest wysoka, należy zwiększyć wartość energii.
Czynniki wpływające na impedancję transtorakalną:
• Wartość wybranej energii
• Wielkość elektrod lub łyżek
• Substancja przewodząca pomiędzy łyżkami, a skórą
• Ilość oraz czas, jaki upłynął od poprzednich wyładowań (powodują zmniejszenie
impedancji)
• Ułożenie łyżek na ścianie klatki piersiowej
• Siła przyłożenia łyżek do ściany klatki piersiowej
• Grubość ściany klatki piersiowej oraz otyłość
Rodzaje defibrylatorów
Defibrylatory dzielimy na automatyczne ( Automatyczny Defibrylator Zewnętrzny AED) i sterowane manualnie. Inny podział rozróżnia defibrylatory takie, które mogą
generować wyładowania jedno- lub dwufazowe. Defibrylatory manualne są zdolne do
dostarczenia całkowitej odpowiednio wymaganej energii dla pacjenta począwszy od
noworodka wzwyż. Muszą być one dostępne wewnątrzszpitalnie oraz w innych
miejscach, w których prowadzona jest opieka nad dzieckiem z ryzykiem zatrzymania
krążenia. AED są zaprogramowane z góry dla wszystkich parametrów włącznie z
dawkami energii. Defibrylatory powinny być sprawdzane codziennie.
96
Defibrylator jednofazowy
Defibrylatory jednofazowe nie są już obecnie produkowane, lecz nadal wiele z nich
pozostaje w użyciu. Urządzenia te dostarczają prąd przepływający jednokierunkowo.
Defibrylator dwufazowy
Defibrylatory dwufazowe dostarczają impuls prądu, który przepływa w kierunku
wartości dodatniej, po czym obraca się i płynie w przeciwnym kierunku w trakcie
określonego czasu wyładowania. Skuteczność pierwszego wyładowania w długo
trwającym VF/VT jest wyższa dla fali dwufazowej, aniżeli dla jednofazowej.
Defibrylacja prądem o fali dwufazowej rzadziej powoduje wystąpienie dysfunkcji
mięśnia sercowego po wyładowaniu.
Automatyczne defibrylatory zewnętrzne ( AED)
AED są poręcznymi urządzeniami zasilanymi przez baterie. Są one niezawodne i
skomputeryzowane. Podają głosowe i wizualne wskazówki, aby wspomóc zarówno
ratownika przedmedycznego jak i medycznego w przeprowadzeniu bezpiecznej
defibrylacji w czasie nagłego zatrzymania krążenia. AED analizują zapis EKG, aby
wykryć rytm wymagający dostarczenia niezsynchronizowanego wyładowania
elektrycznego. Kiedy AED wykryje rytm wymagający defibrylacji, ładuje się
automatycznie. Defibrylacja jest wykonywana przez ratownika, w ten sposób
zagwarantowane jest bezpieczeństwo osób ją wykonujących. Urządzenia te
posiadają karty pamięci, na których jest zapisywane EKG oraz dźwięki pojawiające
się w trakcie trwania resuscytacji. Karty te umożliwiają późniejszą analizę.
AED u dzieci
Obecnie dostępne AED zostały szczegółowo sprawdzone na okoliczność wykrywania
zaburzeń rytmów serca u dorosłych. Zaprogramowano je na podstawie bazy danych
zaburzeń rytmu u dorosłych i prób klinicznych u dorosłych i dzieci.
Są one bardzo dokładne w analizie rytmu u jednej bądź drugiej grupy tych pacjentów.
Nowe urządzenia są dwufazowe, mimo to jednofazowe AED nadal pozostają w
użyciu. AED są zaprogramowane tak, aby dostarczyć odpowiednią dawkę energii dla
dorosłych (wartości pomiędzy 150-200J w urządzeniu dwufazowym i 360 J w
jednofazowym).
Z drugiej strony zaś zostały rozpowszechnione pediatryczne reduktory dawki energii.
Reduktor zmniejsza ilość dostarczonej energii do 50-75 J, jest to zakres dawki
odpowiedni dla większości dzieci w wieku 1 do 8 lat (lub ważących około 25 kg).
Reduktory są w zestawie wraz z AED lub są dołączone do elektrod pediatrycznych.
Górna granica dawki bezpiecznej defibrylacji nie jest znana, lecz wyższa dawka niż
maksymalna poprzednio rekomendowana, czyli 4 J/kg prowadziła do efektywnej
defibrylacji u dzieci bez wyraźnych skutków ubocznych. Dlatego też dawka do 9 J/kg
m.c. jest do zaakceptowania ponieważ defibrylacja jest jedynym efektywnym
leczeniem VF/VT.
Dzieci poniżej 1 roku życia mają szybszą czynność pracy serca, która mogłaby
zaburzać rozpoznanie rytmu defibrylacyjnego. Ponadto u nich w czasie zatrzymania
krążenia częściej występuje rytm niedefibrylacyjny niż defibrylacyjny. W skutek tego
dla tej grupy wiekowej nie można ustalić czy AED powinno być stosowane, czy też
nie.
97
• Podłącz AED tak szybko jak to jest możliwe u każdego
dziecka bez oznak krążenia powyżej 1 roku życia
• Nie opóźniaj resuscytacji krążeniowo-oddechowej, aby użyć
AED.
• Idealnie byłoby gdyby urządzenie było sprawdzone w
postępowania u dzieci i dostarczało pediatryczne dawki, jeśli
jest to wymagane
• Jeśli takie AED lub ręcznie regulowany defibrylator nie jest
dostępny, AED dla dorosłych bez modyfikacji może być użyty
u dzieci powyżej 1 roku życia
Ryc. 7.1. Wskazówki dla zastosowania AED u dzieci
Wielkość łyżek
Możliwie największe dostępne łyżki powinny być wybrane, aby zapewnić ciągły pełny
kontakt ze ścianą klatki piersiowej. Powinna być zachowana odpowiednia odległość
między nimi.
Zalecenia:
4,5 cm średnicy dla niemowląt i dzieci ważących < 10 kg
8 -12 cm średnicy dla dzieci ważących >10 kg m.c. (powyżej 1 roku życia)
Przewodnictwo
Aby zmniejszyć impedancję skóry i klatki piersiowej zalecane jest użycie substancji
przewodzącej między łyżkami, a skórą. Gotowe podkładki żelowe do umieszczenia
na klatce piersiowej są bardzo wygodne, ponieważ mogą być łatwo usunięte podczas
uciskania klatki piersiowej, w przeciwieństwie do żelów i kremów, które pozostają na
skórze w trakcie resuscytacji. Bardzo skuteczne są także samoprzylepne elektrody
do defibrylacji.
Należy unikać użycia żelu sonograficznego (który jest słabym przewodnikiem), gazy
nasączonej solą fizjologiczną (która ma zmienne przewodnictwo i istnieje ryzyko
powstania łuku elektrycznego pomiędzy łyżkami) i gazy nasączonej alkoholem
(ryzyko poparzenia).
Położenie łyżek - elektrod
Łyżki powinny być tak umieszczone, aby serce znajdowało się pomiędzy nimi aby
umożliwić przepływ prądu przez mięsień sercowy. Zazwyczaj jedna łyżka jest
umieszczana tuż poniżej prawego obojczyka, a druga w okolicy pachowej lewej. U
bardzo małych dzieci, gdy łyżki są zbyt duże, jedną z łyżek można umieścić w górnej
części pleców poniżej lewej łopatki, a drugą na przedniej powierzchni klatki
piersiowej na lewo od mostka. Podczas dostarczania energii należy dokładnie
przyciskać łyżki, aby zapewnić dobry kontakt za ścianą klatki piersiowej ( siła nacisku
3 kg u dzieci ważących < 10 kg, a 5 kg u starszych dzieci)
98
Dawka energii
Nie jest znana idealna dawka energii do wykonania bezpiecznej i efektywnej
defibrylacji u dzieci ( patrz powyżej).
Przy zastosowaniu defibrylatora manualnego (zarówno o jedno- jak i dwufazowym
typie fali) energia 4 J/kg powinna być dostarczona z każdym wyładowaniem.
Maksymalna dawka dla pierwszego wyładowania wynosi 360 J (jednofazowy) i 150200 J (dwufazowy), a dla następnych wyładowań 360 J (jednofazowy) i 200 J
(dwufazowy) (patrz wytyczne dla dorosłych).
Jeśli nie jest dostępny żaden defibrylator manualny, powinno się użyć AED
przystosowanego do wykrywania rytmów defibrylacyjnych u dzieci. Byłoby najlepiej,
gdyby ten AED miał reduktor dawki energii obniżający dawkę do niższych wartości
energii odpowiednich dla dzieci pomiędzy 1 - 8 rokiem życia (50-75J). W sytuacji
nagłej, kiedy taki rodzaj AED nie jest dostępny, można zastosować AED
dostarczające dawki energii odpowiednie dla dorosłych. Dla dzieci ważących więcej
niż 25 kg (powyżej 8 roku życia) standardowy AED ze standardowymi łyżkami jest
odpowiedni. Należy pamiętać, że AED nie mogą być używane do kardiowersji.
Bezpieczeństwo
Należy usunąć maskę z tlenem, wąsy tlenowe, lub jakikolwiek wolny wypływ tlenu i
umieścić je w odległości przynajmniej 1m od dziecka. Można pozostawić worek
samorozprężalny lub łącznik tlenu połączony z rurką intubacyjną lub odsunąć je na
odległość 1m od klatki piersiowej dziecka. Można również wyłączyć respirator.
Podczas kardiowersji jest szczególnie wskazane, aby dziecko w stanie ciężkim
pozostawić podłączone do respiratora w trakcie dostarczania energii. Dzieci te mają
zachowane spontaniczne krążenie, które potencjalnie umożliwia prawidłowe
utlenowanie krwi.
Sprawdzanie defibrylatora
Defibrylatory powinny być sprawdzane codziennie; większość z nich posiada funkcję
samosprawdzenia.
Kluczowe jest, aby wszyscy potencjalni użytkownicy znali sposób obsługi urządzenia.
Defibrylacja
Gdy tylko VF/VT bez tętna zostanie zidentyfikowany na monitorze, rozpocznij lub
kontynuuj BLS /ALS podczas przygotowania do defibrylacji.
Kiedy już defibrylator jest dostępny:
1. Włącz defibrylator ( upewnij się, że jest w trybie niezsynchronizowanym)
2. Umieść samoprzylepne elektrody lub podkładki żelowe na klatce piersiowej
dziecka – jedną poniżej prawego obojczyka, drugą w linii środkowopachowej
lewej. Odległość między nimi musi wynosić co najmniej 2cm
3. Jeżeli używasz łyżek defibrylatora, wybierz łyżki (nakładki) pediatryczne dla
dzieci< 10 kg, lub łyżki przeznaczone dla dorosłych u dzieci >10 kg i przyłóż je
pewnie do podkładek żelowych
4. Wybierz odpowiednią energię: 4J/kg
99
5. Przerwij uciskanie klatki piersiowej i usuń przepływ tlenu w obrębie strefy
defibrylacji
6. Naładuj defibrylator (z łyżkami znajdującymi się na klatce piersiowej pacjenta)
7. Wydaj komendę „ODSUNĄĆ SIĘ” głośnym tonem, w tym czasie dokonaj
szybkiego sprawdzenia czy nikt nie dotyka pacjenta, lub jego łóżka
8. Sprawdź monitor, czy jest na nim VF/VT i wykonaj wyładowanie
9. Jeśli używasz łyżek defibrylatora umieść je z powrotem na defibrylatorze i
natychmiast powróć do resuscytacji krążeniowo-oddechowej
Kardiowersja
Kardiowersja elektryczna jest depolaryzującym wyładowaniem prądu stałego,
zsynchronizowanym z załamkiem R elektrokardiogramu. Tym samym unika się
dostarczenia energii w czasie refrakcji względnej cyklu serca, gdyż może to wywołać
VF.
Kardiowersja jest stosowana do leczenia objawowego SVT lub VT z tętnem.
Postępowanie jest podobne jak w przypadku defibrylacji, z wyjątkiem następujących
istotnych różnic:
• Podczas wyboru wartości energii tryb synchronizacji musi być włączony
• Dla niektórych urządzeń, aby mogło pracować w tym trybie, może okazać się
konieczne podłączenie elektrod EKG,
• Początkowa dawka energii wynosi 0,5 -1,0 J/kg i może być zwiększona do 2
J/kg, jeśli są wskazania.
Po dwóch wyładowaniach elektrycznych, jeśli tachykardia się nadal utrzymuje lub
brak jest odpowiedzi na leczenie, należy rozważyć podanie leków antyarytmicznych.
Kardiowersja i defibrylacja są skuteczne częściej, jeśli hipoksja, kwasica, hipotermia i
hipoglikemia zostały wcześniej wyrównane ( sprawdź 4H i 4T ).
Kolejność kardiowersji
Gdy tylko zostało rozpoznane zaburzenie rytmu wymagające kardiowersji:
Rozważ sedację w zależności od poziomu świadomości i stanu hemodynamicznego
dziecka.
1. Włącz defibrylator i uruchom tryb synchronizacji
2. Umieść samoprzylepne elektrody lub podkładki żelowe na klatce piersiowej
dziecka, jedną z nich poniżej prawego obojczyka, drugą w linii
środkowopachowej lewej. Odległość między nimi musi wynosić co najmniej
2cm
3. Jeżeli używasz łyżek defibrylatora, wybierz łyżki (nakładki) pediatryczne dla
dzieci< 10 kg, lub łyżki przeznaczone dla dorosłych u dzieci >10 kg i przyłóż je
pewnie do podkładek żelowych
4. Wybierz odpowiednią energię (pierwsze wyładowanie 0,5 -1,0 J/kg)
5. Naładuj defibrylator (z łyżkami znajdującymi się na klatce piersiowej pacjenta)
6. Usuń przepływ tlenu w obrębie strefy defibrylacji
7. Sprawdź monitor, czy jest to rytm wymagający kardiowersji i wykonaj
wyładowanie
100
8. Konieczne jest przytrzymanie przycisku uwalniającego energię aż do
pojawienia się fali R, która zostanie zidentyfikowana przez urządzenie i
wówczas energia zostanie dostarczona
9. Jeśli zaburzenie rytmu utrzymuje się nadal, powtórz sekwencję z podwójną
dawką energii (kolejna dawka wynosi 2 J/kg). Jeśli rytm uległ normalizacji,
umieść łyżki defibrylatora na defibrylatorze i ponownie oceń pacjenta.
PODSUMOWANIE
•
•
•
•
•
Do wykonania defibrylacji można zastosować różne typy
urządzeń
Potencjalny użytkownik musi znać urządzenie, którego używa
Podczas używania defibrylatorów bezpieczeństwo ma
kluczowe znaczenie
W leczeniu VF/VT należy zastosować defibrylację
SVT i VT z tętnem jest leczone poprzez wykonanie kardiowersji
BIBLIOGRAFIA
1. Atkinson, E., B. Mikysa, et al. Specificity and sensitivity of automated external
defibrillator rhythm analysis in infants and children. Ann Emerg Med 2003;42: 185-96.
2. Berg, R. A., F. W. Chapman, et al. Attenuated adult biphasic shocks compared with
weightbased monophasic shocks in a swine model of prolonged pediatric ventricular
fibrillation. Resuscitation 2004; 61: 189-197.
3. Berg, R. A., R. A. Samson, et al. Better outcome after pediatric defibrillation dosage than
adult dosage in a swine model of pediatric ventricular fibrillation. J Am Coll Cardiol
2005;45: 786-9.
4. Clark, C. B., Y. Zhang, et al. Pediatric transthoracic defibrillation: biphasic versus
monophasic waveforms in an experimental model. Resuscitation 2001;51: 159-63.
5. Faddy, S. C., J. Powell, et al. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic
defibrillation: A meta analysis of randomized controlled trials. Resuscitation 2003;8: 9-16.
6. Jorgenson D, Morgan C, Snyder D, et al. Energy attenuator for pediatric application of an
automated external defibrillator. Crit Care Med 2002;30:S145-7.
7. Rossano, J. Q., L. Schiff, MA. Kenney MA. Atkins DL. "Survival is not correlated with
defibrillation dosing in pediatric out-of-hospital ventricular fibrillation." Circulation 2003
;108: IV-320-321.
8. Samson, R., R. Berg, et al. Use of automated external defibrillators for children: an
update. An advisory statement from the Pediatric Advanced Life Support Task Force,
International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2003;57: 237-43.
9. Schneider, T., P. R. Martens, et al. Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J
biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of
out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 2000;102: 1780-1787.
101
ROZDZIAŁ 8
ROLA ZESPOŁU RESUSCYTACYJNEGO
CELE
Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien umieć:
• Zrozumieć rolę kierownika zespołu resuscytacyjnego.
• Wymienić kolejno zadania, jakie należy wykonać, aby przeprowadzić
resuscytację dziecka
• Znać rolę każdego z członków zespołu.
KIEROWNIK ZESPOŁU RESUSCYTACYJNEGO
Od momentu, kiedy będzie dostępny odpowiedni sprzęt oraz wykwalifikowany
personel medyczny należy zastąpić podstawowe zabiegi resuscytacyjne wdrożeniem
zaawansowanych metod.
Członek personelu medycznego najbardziej doświadczony w resuscytacji
pediatrycznej powinien kierować resuscytacją dając jasno do zrozumienia, że będzie
przewodził zespołowi.
Polecenia powinny być wydawane tylko przez niego, aby uniknąć zamieszania.
Członek zespołu, do którego zostało skierowane polecenie, powinien je powtórzyć,
aby potwierdzić, że w pełni zrozumiał zadanie, jakie ma do wykonania.
Każde wykonane zadanie należy zameldować szefowi zespołu.
Idealnie byłoby, gdyby kierownik zespołu mógł nadzorować resuscytację kierując
zespołem i koordynując jego pracę.
Zapewnia i gwarantuje on bezpieczeństwo zarówno personelowi jak i dziecku.
Porozumiewa się z innymi członkami zespołu, co do objętego celu i decyzji, jakie
podejmuje.
Tak szybko jak to możliwe szef zespołu zbiera krótki wywiad (AMPLE) i informuje
rodziców o resuscytacji i możliwym rokowaniu. Informacja musi być szczera, jasno
powiedziana i przekazana wszystkim zainteresowanym. Jeśli zarówno zespół jak i
rodzice się zgodzą, mogą oni pozostać z dzieckiem podczas resuscytacji (patrz.
Rozdział 11). Ostatecznie kierownik zespołu podejmuje decyzję, kiedy przerwać
resuscytację.
Weźmie on również udział w spotkaniu, na którym dana resuscytacja zostanie
omówiona i przedstawi on pełne sprawozdanie z przeprowadzonej akcji.
ZADANIA
W czasie resuscytacji dziecka jest do spełnienia wiele zadań. Powinny one być
wykonywane zgodnie ze schematem ABC. Część z nich zawarta jest poniżej:
Ocena stanu świadomości
A&B
• Udrożnienie dróg oddechowych
• Podanie 100% tlenu w wolnym przepływie
102
•
•
•
•
•
•
•
Stabilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa
Odsysanie nosa i ust
Wentylacja 100% tlenem za pomocą worka samorozprężalnego z maską
Umocowanie rurki intubacyjnej
Odsysanie z rurki intubacyjnej
Odbarczenie odmy prężnej
•
•
Wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej
Podłączenie monitora (elektrody do EKG, czujnik saturacji, ciśnienie tętnicze
krwi, pomiar końcowowydechowego CO2)
Przyniesienie defibrylatora i postawienie przy łóżku pacjenta
Wykonanie defibrylacji lub kardiowersji
Założenie dostępu donaczyniowego
Pobranie próbek krwi do badań
Zamówienie koncentratu krwinek czerwonych (KKCZ)
Przygotowanie i podaż płynów
Przygotowanie i podaż leków do podawania w bolusach
Przygotowanie i podaż leków do podawania w ciągłej infuzji
Założenie sondy do żołądka.
C
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ROLE
Każdy członek zespołu musi zostać przydzielony do wykonywania określonych zadań
wyznaczonych przez kierownika zespołu.
Nie ma idealnych zaleceń, co do liczby osób, ale kierownik zespołu plus trzy lub
cztery osoby stanowią odpowiednią liczbę do przeprowadzenia resuscytacji.
•
•
•
•
Jedna osoba odpowiedzialna jest za drogi oddechowe, inny członek zespołu
może jej pomagać (np.: w udrażnianiu dróg oddechowych, stabilizacji
kręgosłupa szyjnego, odsysaniu dróg oddechowych, podawaniu rurki
intubacyjnej, umocowywaniu rurki i pomaganiu w trakcie wentylacji itd.)
Kolejna osoba odpowiedzialna jest za uciskania klatki piersiowej,
wykonywanie defibrylacji i ocenę krążenia
Jedna lub dwie osoby zajmują się uzyskaniem dostępu dożylnego lub
doszpikowego, przygotowaniem i podaniem leków i płynów
Rolą czwartej osoby jest notowanie kolejności działań, które mają miejsce
podczas przeprowadzania resuscytacji.
SCHEMAT ABC
Natlenienie i wentylacja
Należy udrożnić drogi oddechowe i wentylować pacjenta dodatnimi ciśnieniami z
tlenem o maksymalnym dostępnym stężeniu.
103
Podłączenie monitora
Należy ocenić rytm serca przy użyciu monitora lub poprzez zastosowanie łyżek
defibrylatora (patrz rozdział 6). Powinno się jednocześnie zbadać tętno na tętnicach
centralnych, poszukiwać oznak krążenia i oceniać rytm na monitorze. Jeżeli istnieje
taka konieczność, należy rozpocząć uciskania klatki piersiowej postępując zgodnie z
algorytmem (patrz rozdział 2 i 6). Członkowie zespołu wykonujący uciskania klatki
piersiowej powinni się zmieniać co dwie minuty (podczas tej przerwy wykonuje się
szybką ocenę rytmu na monitorze) aby zapobiec zmęczeniu i zmniejszeniu
skuteczności uciśnięć.
Dostęp donaczyniowy, płyny i leki
Dostęp donaczyniowy należy zapewnić w czasie nieprzekraczającym 5 min od
momentu rozpoczęcia resuscytacji. Jeśli nie da się uzyskać natychmiast dostępu
dożylnego obwodowego lub centralnego, konieczne jest wprowadzenie igły
doszpikowej. Leki oraz płyny wypełniające łożysko naczyniowe mogą być podawane
tą drogą w zależności od wskazań i stanu klinicznego dziecka (patrz rozdział 4 i 5).
Ponowna ocena
Ponowna ocena dziecka powinna być wykonywana wielokrotnie przez kierownika
zespołu, aby porównać ją z informacjami otrzymanymi od członów zespołu
przeprowadzającego resuscytację. Jeśli istnieje taka możliwość należy w sposób
ciągły oceniać tętno na tętnicy udowej, aby kontrolować jakość uciskania klatki
piersiowej.
Komunikacja
Komunikacja z rodzicami, zespołem i oddziałem Intensywnej Opieki Pediatrycznej
powinna być zainicjowana przez kierownika zespołu jak tylko będą ku temu
możliwości.
PODSUMOWANIE
•
•
•
•
•
Kierownik zespołu resuscytacyjnego koordynuje i dowodzi
akcją resuscytacyjną
On też informuje rodziców lub opiekunów
W czasie resuscytacji dziecka jest do spełnienia wiele zadań.
Powinny one być wykonywane zgodnie ze schematem ABC
Każdy członek zespołu ma wyznaczoną jedną rolę podczas
resuscytacji i o swoich działaniach ma informować kierownika
zespołu
Idealnie byłoby, aby co najmniej kierownik zespołu plus trzy
osoby stanowiły zespół przeprowadzający resuscytację
104
BIBLIOGRAFIA
1. British Medical Association. Decisions Relating to Cardiopulmonary Resuscitation: a
joint statement from the British Medical Association, the Resuscitation Council (UK) and
the Royal College of Nursing. J Med Ethics 2001;27:310-316
2. Dowd, M. D., C. McAneney, et al.. Maximizing the sensitivity and specificity of pediatric
trauma team activation criteria. Acad Emerg Med 2000;7:1119-1125.
3. Hourihan F , G Bishop , K M Hillman , K Daffurn. The Medical Emergency Team: a new
strategy to identify and intervene in high-risk patients. Clinical Intensive Care1995; 6:269.
4. Lanoix R, Golden J. The facilitated pediatric emergency resuscitation room. J Emerg Med
1999;17:363-366.
5. Palmisano, J. M., O. A. Akingbola, et al. Simulated pediatric cardiopulmonary
resuscitation: Initial events and response times of a hospital arrest team. Respiratory Care
1994;39: 725-729
6. Sugrue M, Seger M, Kerridge R, Sloane D, Deane S.A prospective study of the
performance of the trauma team leader. J Trauma. 1995 Jan;38(1):79-82
7. Tibballs, J., S. Kinney, et al. Reduction of paediatric in-patient cardiac arrest and death
with a medical emergency team: preliminary results. Arch Disease Childhood. 005;90:11481152.
105
Rozdział 9
URAZY U DZIECI
CELE:
Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien potrafić:
• Zrozumieć zasady podejście AcBCDE
• Unieruchomić kręgosłup szyjny
• Omówić użycie Badania Wstępnego i Badania Dalszego
• Omówić postępowanie z dzieckiem po urazie
• Omówić priorytety postępowania w urazach głowy, rdzenia kręgowego,
klatki piersiowej, brzucha i kończyn
Urazy są wiodącą przyczyną śmierci i kalectwa u dzieci powyżej 1 roku życia na
świecie. Urazy tępe są spotykane w 80% przypadków urazów u dzieci, z tej liczby
dwie-trzecie dotyczy ośrodkowego układu nerwowego. Ten rodzaj urazu towarzyszy
75% śmierci spowodowanej wypadkami.
Obrażenia u dzieci różnią się od spotykanych u dorosłych, z powodu różnej
odpowiedzi fizjologicznej i anatomicznej na uraz. U dzieci, występuje względnie
mniejsza masa mięśniowa, mniejsza ilość tkanki podskórnej, natomiast żebra i inne
kości są bardziej elastyczne. Oznacza to, że u dzieci większa część energii urazu
jest przenoszona do głębiej leżących narządów takich jak płuca (często bez złamań
żeber) lub te znajdujące się w jamie brzusznej. Należy zatem zawsze podejrzewać
uszkodzenie narządów wewnętrznych, ponieważ pomimo działania dużych energii,
obrażenia zewnętrzne mogą być niewidoczne. Dlatego też konieczne jest zebranie
wywiadu dotyczącego mechanizmu urazu oraz rozważenie klinicznych następstw
działającej siły i sposobu jej rozproszenia w ciele dziecka.
Szczególnie ważne w postępowaniu z dzieckiem po urazie jest podjęcie
właściwych czynności resuscytacyjnych natychmiast po zidentyfikowaniu
zagrożeń. Czynności te powinny być wykonywane w sposób uporządkowany,
aby przynieść jak największe korzyści. To uporządkowane podejście składa się
z:
• Badania Wstępnego (AcBCDE) i resuscytacji
• Badania Dalszego
• Doraźnego leczenia stanów nagłych
• Ostatecznego leczenia
Podstawowe zasady resuscytacji dzieci po urazie są podobne do stosowanych
u dzieci w stanie krytycznym, jednak istnieje kilka ważnych różnic, które
opisano w tym rozdziale.
BADANIE WSTĘPNE
Upośledzenie drożności dróg oddechowych, niewydolność oddechowa i wstrząs
mogą współistnieć po urazie. Badanie Wstępne pozwala na rozpoznanie
zagrażających życiu stanów i może być zapamiętana jako AcBCDE (Ryc.10.1).
106
Ocena dziecka po urazie powinna być wykonana i ukończona w ciągu pierwszych
minut badania.
Ryc.10.1 Badanie Wstępne
Lecz najpierw to, co zabija
Ac (Airway/C-spine) – Drożność dróg oddechowych i stabilizacja
kręgosłupa szyjnego
B (Breathing) – Oddychanie, natlenowanie, wentylacja, zaopatrzenie odmy
prężnej
C (Circulation) – Krążenie i zabezpieczenie zewnętrznych krwawień
D (Disability) – Ocena neurologiczna: (AVPU, źrenice)
E (Exposure) – Ekspozycja i otocznie: zdjęcie odzież, rozpoznanie
okoliczności i następstw wypadku
Odma prężna, która jest stanem zagrożenia życia musi być rozpoznana podczas
oceny oddychania i leczona przed rozpoczęciem badania układu krążenia.
Resuscytacja jest prowadzona w czasie Badania Wstępnego, a potencjalne
zagrożenia są leczone natychmiast po zidentyfikowaniu – „lecz najpierw to, co
zabija”.
Ważne jest, aby proces AcBCDE był wykonany w całości. Nawet urazy, które
powodują rozproszenie uwagi ratowników nie mogą przeszkodzić w Badaniu
Wstępnym i dalszej, aby nie przeoczyć zagrażających życiu obrażeń.
Ac – Drożność dróg oddechowych, stabilizacja i unieruchomienie kręgosłupa
szyjnego
Drogi oddechowe
Jeżeli podejrzewany jest uraz kręgosłupa szyjnego, udrożnij drogi oddechowe tylko
poprzez manewr uniesienia podbródka lub wysunięcia żuchwy, stabilizując
równocześnie kręgosłup szyjny. Jeżeli jest to nieskuteczne, dodatkowo delikatnie
odegnij głowę do tyłu aż do momentu udrożnienia dróg oddechowych. Jama ustna
powinna być oczyszczona z odpadków, krwi, wymiotów i innych wydzielin poprzez
delikatne odessanie pod kontrolą wzroku. Konieczne może się okazać użycie rurki
ustno-gardłowej, Należy przy tym pamiętać, że nie zapewnia ona ochrony na
wypadek wymiotów i może dojść do zarzucenia treści żołądka do dróg oddechowych.
Jeżeli dziecko toleruje rurkę ustno-gardłową, oznacza to, są zniesione odruchy
gardłowe i należy rozważyć intubację. W przypadku poważnych obrażeń intubację
wykonuje się celem zabezpieczenia dróg oddechowych. Jeżeli jest ona niemożliwa
do wykonania, alternatywą jest chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych (patrz
poniżej).
Stabilizacja kręgosłupa szyjnego
Obrażenia kręgosłupa szyjnego nie są częste u dzieci, jeżeli jednak zostaną one
przeoczone i dziecko nie jest odpowiednio zabezpieczone, może doprowadzić to do
tragicznych konsekwencji w postaci całkowitego porażenia, porażenia czterech
107
kończyn lub śmierci. Odcinek szyjny rdzenia kręgowego powinien być utrzymywany
w jednej linii z pozostałą częścią rdzenia tak, aby nie dopuścić do powstania
dalszych uszkodzeń.
Ryc.10.1 pokazuje manewr wysunięcia żuchwy z głową w pozycji neutralnej i ze
stabilizacją kręgosłupa szyjnego, bez zgięcia czy wyprostu kręgosłupa szyjnego rdzeń kręgowy utrzymywany jest w jednej linii. Ręczna stabilizacja kręgosłupa jest
utrzymywana do momentu założenia kołnierza usztywniającego.
Dobieranie rozmiaru kołnierza szyjnego
Kołnierz szyjny musi być dokładnie dopasowany. Jeśli jest on zbyt mały, głowa może
zostać przygięta, a jeśli jest za duży, szyja porusza się w każdym kierunku, a rdzeń
kręgowy nie jest unieruchomiony.
Właściwy rozmiar jest dobierany przez pomiar odległości pomiędzy kątem żuchwy, a
górną częścią mięśnia czworobocznego w neutralnym ułożeniu głowy. Liczba palcy,
jaka może być umieszczona w tej przestrzeni jest porównywana ze znacznikami na
kołnierzu szyjnym (Ryc.10.2).
Ryc.10.2 Dobieranie rozmiaru kołnierza szyjnego poprzez zmierzenie liczby
palcy, jaka mieści się pomiędzy kontem żuchwy a górną częścią mięśnia
czworobocznego.
Osoba pomagająca mierzy właściwy rozmiar kołnierza szyjnego i ostrożnie wsuwa go
pod rękoma osoby stabilizującej kręgosłup i utrzymującej drożność dróg
oddechowych (Ryc.10.3).
Ryc.10.3 Tylna część kołnierza szyjnego jest wsunięta za szyję przy utrzymaniu
stabilizacji kręgosłupa szyjnego.
Kołnierz jest ostrożnie dopasowany dookoła szyi (Ryc.10.4), a następnie zapięty z
przodu (Ryc.10.5).
Ryc.10.4 Kołnierz szyjny jest dopasowany dookoła szyi z utrzymywaną
stabilizacją kręgosłupa szyjnego.
Po zapięciu kołnierza, ręce są umieszczane na zewnątrz i utrzymują drożność dróg
oddechowych oraz stabilizują kręgosłup. Po obu stronach głowy umieszczane są
worki z piaskiem. Następnie umieszcza się dwie taśmy, jedną w poprzek czoła
dziecka, drugą w poprzek dolnej części kołnierza szyjnego. Końce taśm są
przyczepiane do stabilnych części podłoża, które się nie poruszą (jak np.
prześcieradło).
Dopiero po zakończeniu tych czynności, ratownik utrzymujący stabilizację głowy
może zwolnić swoje ręce. Zanim zapniemy kołnierz należy zbadać szyję poszukując
nadmiernie wypełnionych żył szyjnych, przemieszczenia tchawicy, ran lub rozedma
podskórnej. Jeśli to możliwe, użyj kołnierza, który umożliwia obserwację tchawicy.
Dobrze dopasowany kołnierz szyjny powinien umożliwić otwarcie ust na około 2cm
celem ewakuacji treści w przypadku wymiotów.
Ryc.10.5 Kołnierz szyjny jest zabezpieczony. Dwie taśmy muszą być zapięte,
worki z piaskiem są położone po obu stronach głowy.
108
Stabilizacja kręgosłupa szyjnego może zostać usunięta, jeżeli wykluczono obrażenia
szyjnego odcinka rdzenia kręgowego w badaniu neurologicznym. Prawidłowe,
rutynowe wykonane zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego nie wyklucza uszkodzeń
neurologicznych rdzenia, do których może dojść pomimo braku zmian w badaniach
radiologicznych (SCIWORA).
B – Oddychanie i wentylacja
Skuteczność oddychania i wentylacji musi być oceniona po udrożnieniu dróg
oddechowych i podaniu tlenu w wysokim stężeniu, jeśli jest to wskazane (patrz
Rozdział 3).
Jeżeli oddech jest nieefektywny, należy go wspomóc poprzez zastosowanie worka
samorozprężalnego z maską twarzową (BMV) z podłączonym źródłem 100% tlenu.
Jeżeli zaistnieją wskazania, należy wykonać intubacje dotchawiczą (Ryc.10.7).
Czasami może wystąpić konieczność chirurgicznego zaopatrzenia dróg
oddechowych.
Ryc.10.7 Wskazania do intubacji
•
•
•
•
•
•
•
niewystarczające natlenowanie przy użyciu worka samorozprężalnego
zatrzymanie oddechu
niewydolność oddechowa (hipowentylacja i hipoksja pomimo podaży
100% tlenu)
Skala Glasgow <8/15 lub „P” lub „U” w skali AVPU
konieczność przedłużającej się lub kontrolowanej wentylacji
wiotka (cepowata) klatka piersiowa
konieczność przemywania dróg oddechowych (np. uraz inhalacyjny)
Intubacja jest procedurą wymagającą specjalistycznych umiejętności i często asysty
drugiej osoby do stabilizacji kręgosłupa szyjnego podczas jej wykonywania. Jest to
szczególnie istotne, jeśli dla umożliwienia intubacji usunięty został kołnierz szyjny czy
worki z piaskiem służące stabilizacji kręgosłupa szyjnego. Szczególnie ważne
podczas próby intubacji jest zachowanie unieruchomienia kręgosłupa szyjnego w linii
i bez odgięcia głowy.
Preferowanym sposobem intubacji u pacjentów urazowych jest intubacja przez usta.
Próba intubacji przez nos może doprowadzić do odgięcia głowy (dodatkowy uraz
kręgosłupa szyjnego), uszkodzenia migdałka gardłowego (towarzyszące krwawienie),
a w przypadku obrażeń podstawy czaszki do bezpośredniego uszkodzenia mózgu.
Podczas szybkiej intubacja powinien być zastosowany rękoczyn Sellicka, aby nie
dopuścić do przedostania się treści żołądkowej do dróg oddechowych.
Hiperwentylacja
Nie powinna być stosowana w przypadku pacjentów z urazami głowy, ponieważ,
hipokapnia powoduje obkurczenie naczyń zaopatrujących mózg i nasilenie
niedokrwiennego uszkodzenia OUN. Tętnicze pCO2 powinno być utrzymywane w
dolnych wartościach normy (35-45mmHg lub 4,6-6kPa).
109
Rozdęcie żołądka
Znaczne rozdęcie żołądka może wystąpić w następstwie połykania powietrza,
wentylacji BVM, czy nieszczelności wokół rurki tchawiczej. Osłabia to ruchy przepony
i upośledza wentylację. Rozdęcie żołądka zwiększa ryzyko wystąpienia wymiotów i
aspiracji treści żołądkowej. Po zaintubowaniu pacjenta, powinno się wprowadzić
sondę do żołądka (cewnik nosowo-żołądkowy). W przypadku obrażeń twarzoczaszki
drogą z wyboru do założenia sondy żołądkowej są usta (z powodu ryzyka złamań
kości twarzoczaszki oraz jej podstawy). Po założeniu sondy konieczne jest
sprawdzenie jej położenia.
C – Krążenie i kontrola krwotoków
Ocena stanu układu krążenia i przywrócenie prawidłowego wypełnienia łożyska
naczyniowego są kluczowymi elementami postępowania u dziecka we wstrząsie
krwotocznym/hipowolemicznym. Regułą jest zabezpieczenie dwóch dostępów
naczyniowych u dzieci, które doznały poważnych obrażeń. Równocześnie należy
pobrać próbkę krwi na badanie próby zgodności (krzyżówkę) i na inne badania
laboratoryjne.
Utrata krwi jest najpowszechniejszą przyczyną wstrząsu u dzieci po urazach. W
przypadku oparzeń natomiast dochodzi poprzez oparzoną powierzchnię do utraty
płynów. Utrata krwi jest widoczna w krwawieniach zewnętrznych i ukryta w
krwawieniach wewnętrznych.
Krwotok urazowy
Każde widoczne krwawienie z naczynia powinno być kontrolowane bezpośrednim
uciśnięciem poprzez cienką warstwą opatrunku, nawet wtedy, gdy krwawienie wydaje
się mało nasilone (początkowe ochronne obkurczenie naczyń). W każdych
okolicznościach powinno się stosować rękawice ochronne. Kleszczyki naczyniowe i
opaski uciskowe nie powinny być używane, za wyjątkiem niemożliwego do
opanowania krwawienia w przypadku amputacji urazowej.
Otwarte załamania mogą być przyczyną dużej utraty krwi. Szynowanie złamanej
kończyny (ponowne ułożenie w pozycji anatomicznej) zmniejsza utratę krwi.
Złamaniom miednicy lub zamkniętym złamaniom kości długich może towarzyszyć
uszkodzenie tkanek miękkich i wynaczynienie krwi.
Jeżeli objawy hipowolemii występują mimo kontroli krwawień zewnętrznych i dziecko
nadal wymaga resuscytacji płynowej, należy wykluczyć ukryte krwawienie
wewnętrzne, które może doprowadzić do śmierci dziecka. Konieczne jest włączenie
chirurgów do opieki nad każdym dzieckiem po urazie.
Przyczyny krwotoków wewnętrznych
Przyczynami zagrażających życiu krwotoków wewnętrznych są krwawienia do klatki
piersiowej, zaotrzewnowe (towarzyszące złamaniom miednicy) i wewnątrzbrzuszne.
Krwawienie wewnątrzbrzuszne (występujące w przypadku uszkodzenia narządów
jamy brzusznej takich jak śledziona) mogą manifestować się objawami
otrzewnowymi, wzdęciem brzucha (które nie ustępuje po założeniu sondy
żołądkowej), cechami niewydolności krążenia i wstrząsem. Aspiracja przez sondę
żołądkowa treści podbarwionej krwią lub żółcią, również może sugerować krwawienie
i obrażenia wewnątrzbrzuszny.
Krwawieniu wewnątrzbrzuszne może także przebiegać skąpoobjawowo, dlatego w
takich przypadkach należy zachować duża dozę ostrożności i podejrzliwości.
110
Izolowane zamknięte złamanie kości długiej może przebiegać z utratą krwi, ale
rzadko towarzyszy mu wstrząs hipowolemiczny. Urazom głowy nie towarzyszy
hypowolemia i w przypadku występowania wstrząsu hipowolemicznego powinno się
poszukiwać innych źródeł krwawienia.
Ocena stopnia utraty krwi
Ocena utraty krwi (i stopnia ciężkości wstrząsu hipowolemicznego) oparta jest na
ocenie częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego, obwodowego tętna, przepływu
(perfuzji) obwodowego, stopnia przytomności i częstości oddychania.
Objętość utraconej krwi ma związek ze zmianami tych parametrów. Wstrząs
hipowolemiczny może być oceniony na skali od I do IV, gdzie stopień I jest
najłagodniejszy, a IV najcięższy (Ryc.10,8).
Dziecko powinno być poddawane powtarzanej ocenie, ponieważ mogą wystąpić
nagłe zmiany w stanie krążenia, takie jak rozwój krwotoku wewnętrznego (np.
krwawienia wewnątrzbrzusznego). Należy ocenić również odpowiedź na
zastosowane leczenie, aby rozpoznać konieczność dalszych interwencji.
Dostęp dożylny
Podstawą leczenia wstrząsu jest dożylne wypełnienie łożyska naczyniowego
płynami. Dostęp dożylny można zapewnić zakładając dwie krótkie kaniule, o
szerokim świetle do żyły obwodowej, dostęp doszpikowy lub do żyły udowej (patrz
Rozdział 4)
Leczenie wstrząsu hipowolemicznego
W łagodnym lub średnio nasilonym wstrząsie hipowolemicznym (stopień I i II)
podawany jest bolus 20 ml/kg krystaloidu lub koloidu. Dziecko powinno być ponownie
ocenione, a jeżeli objawy wstrząsu są nadal obecne należy podać kolejny bolus 20
ml/kg płynu. Jeśli po tym dziecko nadal pozostaje we wstrząsie, podaje się
Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) w objętości 15 ml/kg z 10 ml/kg krystaloidu
ogrzane do temperatury ciała, lub 10 ml/kg ogrzanej krwi pełnej. Podanie zimnego
roztworu spowoduje wystąpienie u dziecka hipotermii. Wstrząs w stadium III lub IV
wymaga natychmiastowego podania 40 ml/kg krystaloidu lub koloidu, z następczym
podaniem krwi (tak jak opisano powyżej). Jeżeli krew zgodna grupowo lub pełna
próba zgodności nie jest możliwa do otrzymania w ciągu 10 minut, wówczas powinno
się podać krew lub KKCz Grupy 0 Rh ujemnej.
Postępowanie chirurgiczne może być jedynym skutecznym środkiem opanowania
krwawienia, szczególnie jeżeli nie ma zadowalającej odpowiedzi na bolus płynowy 40
ml/kg z krwią lub KKCz, albo w przypadku, kiedy do utrzymania prawidłowych
parametrów fizjologicznych koniecznie są powtarzane przetoczenia.
Konieczna jest konsultacja doświadczonego chirurga celem ustalenia wskazań do
operacyjnego zatamowania krwawienia wewnętrznego.
Hipertoniczne roztwory soli lub opóźniona resuscytacja płynowa u dzieci z urazami
tępymi i hipotensją są niewskazane.
111
Stopień I-II
Stopień III
Stopień IV
<25%
25-40%
>40%
Nieznacznie
przyspieszona
Prawidłowe lub
podwyższone
Zacznie
przyspieszona
Prawidłowe lub
obniżone
Znacznie
zmniejszone
Tachykardia
Bradykardia
Bardzo znacznie
zmniejszone
Prawidłowa/wydłużony
Znacznie
wydłużony
Bardzo znacznie
wydłużony
Chłodna, blada
Zimna,
marmurkowa
Zimna, blada
Częstość oddechu
Nieznacznie
przyspieszony
Bardzo znacznie
przyspieszony
Stan świadomości
Nieznacznie pobudzony
Apatyczne
Utrata krwi
(% objętości)
Częstość pracy
serca
Systemowe
ciśnienie krwi
Wypełnienie tętna
obwodowego
Perfuzja
obwodowa
Czas nawrotu
włośniczkowego
Perfuzja
obwodowa
Temperatura
skóry
Prawidłowe/zmniejszone
Obniżone
Oddech ChaineStocksa
Oddechy agonalne
Reagujące tylko
na ból
Nieprzytomne
Ryc.10.8 Kliniczne objawy wstrząsu hipowolemicznego w zależności od
stopnia (procentowej wielkości utraty krwi krążącej)
D – Ocena stanu neurologicznego
Stanu neurologiczny oceniany jest na podstawie poziomu przytomności zgodnie ze
skalą AVPU, badania reakcji źrenic na światło (odruch bezpośredni i skrzyżowany) i
ułożenia ciała dziecka.
AVPU odnosi się do odpowiedzi (poziomu przytomności) dziecka na bodziec, tak jak
poniżej:
• A (Alert) – Przytomne
• V (Voice) – Głos
• P (Pain) – Ból
• U (Unresponsive) – Brak reakcji
Odpowiedź na bodziec bólowy jest równoważna 8 punktom wg skali Glasgow
(zobacz Ryc.10.12), kiedy odruchy obronne przed zadławieniem są zniesione i
istnieje ryzyko aspiracji treści żołądkowej do płuc. Należy wówczas rozważyć
intubację pacjenta w celu zabezpieczenia dróg oddechowych.
Bardzo istotna jest ocena źrenic i ich reakcja na światło oraz zbieżność i nastawność.
Jednostronne poszerzenie źrenic towarzyszące urazowi głowy może wskazywać na
obecność masy wewnątrzczaszkowej po stronie szerszej źrenicy, a dziecko może
wymagać pilnego przekazania do ośrodka neurochirurgicznego.
Ocenione musi być również ułożenie ciała dziecka: ramiona zgięte w kierunku
tułowia, odpowiadają pozycji odkorowania, natomiast ramiona wyprostowane są
objawem odmóżdżenia. Obydwie te pozycje są bardzo niepokojące, a pacjent
wymaga intensywnego leczenia patologii, która do nich doprowadziła.
112
Parametry czynności życiowych i stan neurologiczny dziecka muszą być
odnotowywane w typowy sposób, a ich wyniki interpretowane w odniesieniu do stanu
klinicznego.
Celem Badania Wstępnego jest rozpoznanie ciężkich urazów głowy, które mogą
wymagać pilnej interwencji neurochirurgicznej lub użycia specjalistycznych technik
intensywnej terapii.
W Badaniu Wstępnym Ocena neurologiczna ograniczona jest do oceny źrenic
(wielkość, symetria, reakcja na światło), ustalenia stopnia przytomności wg skali
AVPU lub Glasgow (jeśli łatwo ją wykonać). Jeżeli istnieje taka konieczność należy
uzyskać konsultację neurochirurgiczną.
E – Ekspozycja
Należy zdjąć lub rozciąć w odpowiedni sposób ubranie z dziecka, aby podczas
Badania Dalszego możliwa była ocena wszystkich obrażeń. Aby nie przeoczyć
uszkodzenia żadnej okolicy ciała dziecka, jego ciało przetacza się z boku na bok.
Daje to możliwość oceny dziecka od głowy do palców stóp, tak z przodu, jak i z tyłu.
Po zakończeniu Badania Dalszego należy dziecko okryć, ponieważ ze względu na
dużą powierzchnię ciała w stosunku do masy, stosunkowo szybko dochodzi do utraty
ciepła. Pomocne w zapobieganiu wychłodzeniu dziecka są promienniki ciepła i ciepłe
koce. Hipotermia może być szkodliwa, zwłaszcza w obecności poważnego urazu
głowy.
BADANIE DALSZE
Badanie Dalsze jest pełnym badaniem całego ciała dziecka, włączając to jego tylną
powierzchnię odsłoniętą za pomocą przetoczenia. Jego celem rozpoznanie nie
wykrytych dotychczas obrażeń. Niezmiernie ważne jest wówczas uwzględnienie
informacji uzyskanych z oceny mechanizmu urazu (jak działające na pacjenta siły),
gdyż pozwalają ukierunkować postępowanie badającego.
Badanie Dalsze może zostać rozpoczęte tylko wtedy, jeżeli wszystkie bezpośrednio
zagrażające życiu obrażenia zostały zaopatrzone. Objawy czynności życiowych
odnoszące się do AcBCD powinny być regularnie oceniane podczas i po wykonaniu
Badania Dalszego, a pogorszenie się stanu klinicznego dziecka wymaga
natychmiastowego powtórzenia Badania Wstępnego. W warunkach
przedszpitalnych, badanie powinno być ograniczone do Badania Wstępnego, aby
wykluczyć zagrażające życiu obrażenia przed i podczas transportu do szpitala.
Przetaczanie
Celem przetoczenia jest utrzymanie kręgosłupa dziecka w osi ciała podczas badania
tylnej powierzchni ciała.
Przetaczanie dziecka wymaga udziału 4-5, zaś dla niemowlęcia 3 osób i ostatecznie
zależy od rozmiarów ciała (zobacz Ryc.10.9 i 10.10). Każdy członek zespołu, który
bierze udział w przetaczaniu musi znać swoje zadania. Kierujący akcją, który zajmuje
się unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi powinien, jeszcze przed
rozpoczęciem tego manewru upewnić się, czy pozostali ratownicy rozumieją swoje
funkcje. Instrukcje o poruszaniu dzieckiem wydawane przez kierującego akcją
powinny być jednoznaczne i zrozumiałe. Członek zespołu nie zaangażowany w
przetaczanie dziecka bada dotykając tylną powierzchnię ciała dziecka od głowy,
poprzez klatkę piersiową i brzuch, wzdłuż kręgosłupa, ogląda okolicę odbytu i kończy
na tylnej powierzchni kończyn dolnych. Osoba ta daje również jasny komunikat o
113
zakończeniu badania po wykonaniu swoich czynności. Kontrolowany powrót do
pozycji na wznak jest prowadzony przez dowodzącego akcją. Dziecko powinno być
zawsze informowane, co się z nim dzieje, nawet jeśli wydaje się, że jest
nieprzytomne. Starsze, przytomne dzieci na bieżąco informuje się i wyjaśnia
konieczność pełnego badania. Aby uniknąć zakłopotania powinno im się zaoferować
zastępcze ubranie lub koce.
Wywiad
Krótki wywiad pomaga w postępowaniu z dzieckiem i może być zapamiętany jako
akronim AMPLE (Ryc.10.10). Należy ustalić Alergie (uczulenia), szczególnie na
leki, które mogą być użyte (np. penicylina), jak również zapytać o zażywane w
przypadku chorób przewlekłych (padaczka, cukrzyca czy astma) medykamenty
(leki), gdyż mogą one mieć duży wpływ na postępowanie z dzieckiem. Przeszłość
medyczna dziecka może wytłumaczyć pewne objawy (jak spastyczność), niemniej
powinno się jednak wykluczyć ich pourazowe następstwo. Im krótszy czas od urazu
do Lunchu (posiłku), tym większe ryzyko wymiotów i potencjalnej aspiracji i
konieczne może być wykonanie manewru Sellicka, podczas intubacji w celu
zabezpieczenia dróg oddechowych (patrz Rozdział 3). Pytanie o Ewentualne
zdarzenia/zagrożenia daje informację o sile urazu i potencjalnych konsekwencjach
klinicznych.
AMPLE
Alergie (uczulenia)
Medykamenty (leki)
Przeszłość medyczna
(przebyte choroby)
Lunch (ostatni posiłek)
Ewentualne zdarzenia
Ryc.10.10 Mnemotechniczny zapis zebrania wywiadu w Badaniu Dalszym
(AMPLE)
RTG
Rutynowe badania radiologiczne stanowią część Badania Dalszego i są to zdjęcia:
• klatki piersiowej (A-P)
• miednicy (A-P)
• kręgosłupa szyjnego (boczne)
Spiralna tomografia komputerowa (TK) jest często elementem badania
radiologicznego i umożliwia uzyskanie obrazu kręgosłupa szyjnego. Badanie takie
(np. KT głowy) wykonuje się po ukończeniu Badania Dalszego.
Badanie RTG jakiejkolwiek kończyny musi być odłożone do czasu, aż stan kliniczny
dziecka będzie stabilny i ukończone będzie Badanie Dalsze. Zdjęcia powinny być
wykonane w projekcji A-P i bocznej, tak, aby nie pominąć żadnego złamania.
Pediatryczna skala urazu (Paediatric Trauma Sroce)
Zalecane jest rejestrowanie urazów z użyciem skali urazu. Chociaż żadna skala
urazu nie jest do końca wiarygodna, Pediatryczna Skala Urazu (Ryc.10.11) jest
114
szeroko używana i odzwierciedla odmienny charakter urazów u dzieci. Jej przewagą
jest to, że zawiera w sobie element wieku. Dzieci z wynikiem >8pkt. mają zwykle
łagodniejsze obrażenia, natomiast dzieci, które po urazie otrzymują <0pkt. cechuje
wysoka śmiertelność. Skala urazu może stanowić pomoc przy ocenie dwóch lub
większej liczby pacjentów (triage).
Zmienne
+2
+1
-1
Drożność Dróg
oddechowych
Norma
Zdolny do
utrzymania
Niezdolny do
utrzymania
OUN
Przytomny
Splątany
Śpiączka
Masa ciała (kg)
>20
10-20
<10
Systemowe
ciśnienie krwi
(mmHg)
>90
50-90
<50
Otwarte rany
Brak
Niewielkie
Znaczne
Brak
Złamania
zamknięte
Złamania
otwarte/liczne
złamania
Uszkodzenia
szkieletu
Ryc.10.11 Pediatryczna Skala Urazu
Punkty +2, +1, -1 przyznawane są za każdą ze zmiennych. Suma punktów daje
wynik w granicach od -5 do +12pkt.
PILNE LECZENIE
Pilne leczenie nie jest tak naglące jak procedury wykonywane podczas fazy
AcBCDE. Jest ono jednak niemniej ważne i musi mieć miejsce w pierwszych
godzinach. W przeciwnym przypadku, może dojść do niekorzystnych, zagrażających
życiu stanów lub powikłań grożących nieodwracalnymi uszkodzeniami kończyn.
ANALGEZJA I SEDACJA
(patrz Rozdział 10)
Jest to niezbędny element w postępowaniu z dzieckiem po urazie. Zwróć uwagę, że
hipoksja i hipowolemia mogą spowodować zachowania agresywne lub zmianę stanu
świadomości.
LECZENIE OSTATECZNE
Leczenie ostateczne jest końcowym etapem w systematycznym podejściu do
urazów. Raport z oceny i wykonanych procedur oraz odpowiednie przekazanie
chorego są konieczne do zapewnienia optymalnego leczenia. Jeżeli ostateczne
leczenie musi być przeprowadzone w ośrodku specjalistycznym, może okazać się
konieczne przetransportowanie dziecka.
Transport
Zespół zamierzający transportować dziecko, powinien skontaktować się z ośrodkiem
docelowym i poinformować o stanie klinicznym dziecka (podając szczegóły
dotyczące podejrzewanych obrażeń, wywiadu AMPLE, dotychczas wykonanych
115
procedur i zastosowanego leczenia). Należy również uprzedzić o spodziewanym
czasie przybycia oraz zakomunikować konieczność zaangażowania dodatkowych
specjalistów (pewna część personelu może pełnić dyżur „pod telefonem”). Zespół
transportujący dziecko musi być w stanie poradzić sobie z każdym problemem, jaki
może napotkać podczas transportu, np. upośledzenie drożności dróg oddechowych,
niewystarczająca wentylacja lub problemy krążeniowe. Krwawienie zewnętrzne musi
być kontrolowane przed i w czasie transportu. Zapewnić należy pewny dostęp
donaczyniowy lub doszpikowy. Parametry oceny ABCD muszą być oceniane w
sposób ciągły. Jeżeli istnieją wskazania, transport należy zorganizować natychmiast,
unikając zbędnych badań i leczenia, zapewniając oczywiście na jego czas
bezpieczeństwo i minimalizując ryzyko pogorszenia stanu dziecka.
Idealny zespół zajmujący się dzieckiem po urazie składa się z anestezjologa
(dziecięcego), intensywisty (dziecięcego), medyka ratunkowego (idealnie dziecięcego
medyka ratunkowego), doświadczonego chirurga (dziecięcego) i dziecięcej
pielęgniarki ze specjalizacją urazową. Rolę kierownika zespołu powinien pełnić lekarz
najbardziej doświadczony w urazach u dzieci. Inni specjaliści mogą okazać się
niezbędni w postępowaniu z dzieckiem po urazie, szczególnie po Badaniu Dalszym,
jak np. konsultacja neurologiczna w przypadku objawów uszkodzenia OUN.
Otwieranie oczu (E4)
Punkty
0 – 1 r.ż.
>1 roku życia
4
Spontanicznie
Spontanicznie
3
Na krzyk
Na głos
2
Na ból
Na ból
1
Brak reakcji
Brak reakcji
Najlepsza odpowiedź słowna (V5)
Punkty
0 – 2 r. ż.
Odpowiedni płacz,
uśmiech
2 – 5 lat
Odpowiednie słowa i
wyrazy
>5 lat
Zorientowany,
odpowiada
4
Płacze
Nieodpowiednie słowa
Splątany
3
Nieodpowiedni płacz
Płacz/krzyk
Niewłaściwe słowa
2
Charczenie
Odgłosy charczenia
Niezrozumiały
1
Brak reakcji
Brak reakcji
Brak reakcji
5
Najlepsza odpowiedź ruchowa (M6)
Punkty
0 – 1 r. ż.
5
Porusza się
spontanicznie i
adekwatnie
Lokalizuje ból
4
Zgięcie na ból
3
Odkorowana
2
Odmóżdżeniowa
1
Brak reakcji
6
> 1 roku życia
Wypełnia polecenia
Lokalizuje ból
Zgięcie na ból
Odkorowana
(zgięciowa)
Odmóżdżeniowa
(wyprostna)
Brak reakcji
Ryc.10.12 Pediatryczna Skala Glasgow
116
Punkty przyznawane są za poszczególne kategorie. Wynik otrzymuje się przez
sumowanie (3-15). Wynik poniżej 8 wskazuje na poważne uszkodzenie
neurologiczne.
OBRAŻENIA MÓZGU
Urazy głowy u dzieci są odpowiedzialne za 70% zgonów w pierwszych 48 godzinach
po urazie.
Badanie
•
•
•
•
Wywiad dotyczący urazu (mechanizm urazu, utrata przytomności, bóle głowy,
wymioty, amnezja, drgawki).
Ocena ogólna, AcBCDE, zasinienia, uszkodzenia (otarcia) naskórka, złamania,
inne zmiany takie jak wyciek krwi z przewodów słuchowych, wyciek z nosa lub
patologiczne objawy ogniskowe.
Skala oceny Glasgow (Ryc.10.12) musi być włączona do Badania Dalszego
(szczególnie ważne jest jej wykonanie przed sedacją i zaintubowaniem dziecka).
Oprócz tego należy wykonać pełne badanie neurologiczne gdyż użycie środków
zwiotczających do indukcji znieczulenia, może spowodować zanik pewnych
objawów różnicowych dla patologii w układzie nerwowym.
Badanie ABCDE należy regularnie powtarzać.
Leczenie
Pierwotne uszkodzenie mózgu ma miejsce podczas urazu i zwykle jest
nieodwracalne.
Agresywne leczenie musi być wdrożone, aby zapobiec uszkodzeniom mózgu
wtórnym do:
• niedotlenienia spowodowanego przez niedostateczną wentylację, niedrożność
dróg oddechowych, stłuczenie płuca lub aspirację, drgawki (bez lub z
towarzyszącą hipoglikemią)
• niedokrwieniem, które towarzyszy hipotensji, ogniskowemu lub uogólnionemu
obrzękowi mózgu, krwiakowi nadtwardówkowemu lub podtwardówkowemu.
Hipoksji należy zapobiegać poprzez prawidłową wentylację BVM 100% tlenem i jeśli
jest to wskazane, wczesne zastosowanie intubacji dotchawiczej. Przyczyna hipoksji
musi być również rozpozna i leczona.
Wtórnym uszkodzeniom mózgu można również zapobiegać poprzez unikanie zbyt
niskich wartości ciśnienia systemowego, hipoglikemii oraz przez leczenie
podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe (PCŚ)
PCŚ spowodowane np. przez obrzęk mózgu może prowadzić do wklinowania mózgu
przez otwór wielki, powodując śmierć; wynika to z tego, że czaszka ma niewielką
zdolność do rozszerzenia się. PCŚ powinno być szybko rozpoznane i leczone
(najlepiej jest mu zapobiegać). Klinicznie objawia się podwyższonym ciśnieniem
tętniczym, bradykardią zaburzonym torem oddychania określanym jako oddech
Chaine-Stocksa (szybki, głęboki oddech z przerwami). Te objawy określa się triadą
Cushinga.
117
Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia PCŚ, należy podjąć opisane
poniżej działania.
1. Nie należy wykorzystywać jako dostępu centralnego żył szyjnych wewnętrznych,
ponieważ może to utrudniać spływ żylny z mózgu, a utrudnienie spływu żylnego z
mózgu może przyczynić się do wystąpienia lub pogłębienia już występującego
PCŚ.
2. Zakładając, że nie ma objawów niedociśnienia tętniczego, należy nieznacznie
unieść głowę i klatkę piersiową (15-450), co ułatwi spływ żylny. Powinno unikać
się zginania ciała, w celu zapewnienia tego uniesienia, aby chronić rdzeń
kręgowy. W przypadku niedociśnienia pacjent musi być ułożony płasko tak, aby
zoptymalizować ciśnienie tętnicze krwi.
3. Średnie ciśnienie tętnicze powinno być utrzymywane powyżej prawidłowych
wartości w zależności od wieku (50. percentyl – patrz Rozdział 1), tak, aby
zabezpieczyć ciśnienie perfuzji mózgowej.
4. Poziom PaCO2 powinien być utrzymywany pomiędzy 35 a 45 mmHg (4,6-6,0
kPa), czyli w granicach normy. Hiperwentylacja powinna być stosowana z wielką
ostrożnością, tylko w przypadku wystąpienia PCŚ.
5. W przypadku objawów PCŚ, należy poddać mannitol, w dawce 0,25 g/kg dożylnie
lub doszpikowo przez 20 minut, a dawki można powtórzyć do maksymalnej 1g/kg.
Konieczne jest monitorowanie diurezy i założenia cewnika do pęcherza
moczowego (w przypadku urazu dróg moczowych poprzez nakłucie nadłonowe).
6. Konieczne jest unikanie hiperglikemii i hipoglikemii.
7. W razie potrzeby powinno się zwalczać drgawki, za pomocą benzodiazepin lub
innych leków przeciwdrgawkowych.
Wstrząs hipowolemiczny w urazach mózgu
Izolowane urazy głowy zwykle nie powodują wstrząsu. W przypadku wstrząsu
hipowolemicznego, należy rozważyć krwawienie wewnętrzne. Wykluczenia
wymagają obrażenia klatki piersiowej, brzucha, miednicy i złamania kości długich.
Uszkodzenia owłosionej skóry głowy (w pewnych przypadkach ostre krwiaki
nadtwardówkowe u noworodków) mogą prowadzić do znacznej utraty krwi, dlatego
należy zwrócić szczególną uwagę przy oglądaniu tej okolicy.
Najczęstszą przyczyną zgonu w urazach jest wstrząs hipowolemiczny, ma to miejsce
dużo wcześniej zanim dojdzie do zgonu z powodu PCŚ. Wlew płynów i przetoczenie
krwi w celu leczenia wstrząsu hipowolemicznego są konieczne nawet wtedy, gdy
współistnieje on z urazem mózgu.
Aby zapobiegać wtórnemu uszkodzeniu mózgu wynikającemu ze wstrząsu
hipowolemicznego, należy utrzymywać prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi, a gdy cel
ten zostanie osiągnięty, płyny należy podawać rozważnie - nadmierne przetaczanie
płynów może nasilić obrzęk mózgu.
Badanie zmian urazowych w mózgu
Pacjenci stabilni hemodynamicznie mogą być poddaniu badaniu komputerowemu
głowy. Niemniej jednak sprzęt konieczny do resuscytacji i członkowie zespołu
resuscytacyjnego powinni być szybko dostępni, gdyż stabilny stan pacjenta, może
ulec nagłemu pogorszeniu.
Obrazy KT mogą pomóc w rozpoznaniu stanów, które wymagają leczenia, jak:
118
•
•
•
•
złamania kości czaszki (złożone i z wgnieceniem kości czaszki, włączając w to
złamania podstawy czaszki, którym towarzyszy ryzyko zakażenia w 0,4 do 5%
przypadków),
krwiaki śródczaszkowe (nadtwardówkowe, większość krwiaków
podtwardówkowych, część stłuczeń i krwawień podpajęczynówkowych),
przemieszczenie struktur istoty białej lub szarej w linii środkowej,
oznaki obrzęku mózgu lub PCŚ (brak bruzd, zapadnięte komory, wypełnienie
zbiorników podstawy).
Krwiaki nadtwardówkowe
Krwiaki nadtwardówkowe są nagłym stanem wymagającymi szczególnie pilnej
ewakuacji. Podejrzenie o tą patologię mogą nasuwać jednostronne rozszerzenie
źrenicy, utrata przytomności, po której występuje obustronne poszerzenie źrenic i
bradykardia powstałe wskutek nagłej ekspansji krwiaka nadtwardówkowego
prowadzącego do wklinowania mózgu.
Podwyższone ciśnienie tętnicze
Podwyższone ciśnienie tętnicze z towarzyszącą bradykardią i nieregularnym
oddechem (triada Cushinga) nasuwa podejrzenie PCŚ. Podwyższonego ciśnienia
tętniczego nie należy leczyć z zastosowaniem leków przeciwnadciśnieniowych.
Należy natomiast wdrożyć odpowiednie postępowanie w celu leczenia PCŚ.
Hiperglikemia
Hiperglikemia nasila zmiany niedokrwienne w mózgu. Należy unikać podaży
roztworów zawierających glukozę podczas resuscytacji, za wyjątkiem leczenia
udokumentowanej hipoglikemii. W tym celu konieczne jest monitorowanie poziomu
glukozy w surowicy.
OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ
Zagrażające życiu stany, takie jak otwarta odma opłucnowa, odma prężna, masywny
krwiak opłucnowy, wiotka klatka piersiowa i tamponada serca mogą być rozpoznane i
leczone podczas Badania Wstępnego. Jeżeli stan dziecka pogarsza się podczas
Badania Dalszego lub w późniejszym czasie, z powodu jednego z tych stanów,
należy powtórzyć Badanie Wstępne.
Odma opłucnowa
Odma opłucnowa to stan, w którym powietrze dostaje się do jamy opłucnowej
(przestrzeń pomiędzy płucami, a ścianą klatki piersiowej), powodując ucisk płuca i
upośledzenie wentylacji. Wszystkie rodzaje odmy można rozpoznać na podstawie
badana klinicznego.
Wyróżnia się trzy główne rodzaje odmy: prosta, otwarta i prężna. Niewydolność
oddechowa może być spowodowana przez każdą z nich.
Prosta odma opłucnowa
Odpowiada ona stanowi, w którym ograniczona ilość powietrza dostaje się do jamy
opłucnowej i powoduje zapadnięcie się płuca, bez znacznych objawów
hemodynamicznych.
Założenie drenażu klatki piersiowej jest konieczne tylko, gdy dziecko wymaga
wentylacji; w takim przypadku odma prężna mogłaby przekształcić się w odmę
119
prężną. Niewielka odma prosta może zostać rozpoznana dopiero podczas Badania
Dalszego lub w badaniu obrazowym (np. RTG klatki piersiowej) i może być leczona
zachowawczo, pod warunkiem, że dziecku zapewni się ciągłe monitorowanie
parametrów życiowych, na wypadek pogorszenie stanu klinicznego.
Prężna odma opłucnowa
W sytuacji, kiedy powietrze jest wtłaczane do jamy opłucnowej (ograniczonej
przestrzeni) bez możliwości ucieczki, następuje jego nagromadzenie powodując
wzrost ciśnienia w jamie opłucnowej. To ciśnienie zwykle prowadzi do przesunięcia
śródpiersia na stronę przeciwną klatki piersiowej i wywiera ucisk na duże naczynia,
upośledzając powrót żylny np. z żyły głównej górnej i dolnej (powodując „wstrząs
mechaniczny”) z następczym spadkiem systemowego ciśnienia krwi. Ciśnienie w
żyłach szyjnych jest podwyższone, jeśli nie ma towarzyszącej hipowolemii.
Objawy
• Hipoksja
• Wstrząs mechaniczny
• Brak/osłabione szmery oddechowe po stronie odmy
• Poszerzone żyły szyjne
• Przemieszczenie tchawicy w stronę przeciwną do odmy prężnej
Leczenie:
1. Udrożnienie dróg oddechowych
2. 100% tlen przez maskę twarzową lub BVM
3. Obarczenie odmy prężnej igłą z kaniulą (torakocenteza) - nakłucie II przestrzeni
międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej po stronie odmy prężnej. Po
usunięciu z kaniuli igły, słyszalny powinien być syk uciekającego powietrza, co
prowadzi do obniżenia ciśnienia w jamie opłucnowej. Kaniulę pozostawia się
otwartą.
4. Po ukończeniu Badania Wstępnego zakłada się do jamy opłucnowej dren (patrz
Umiejętności).
Jeżeli stan dziecka pogarsza się po obarczeniu odmy igłą, mogło dojść do
ponownego nagromadzenia się powietrza w jamie opłucnowej, doprowadzając do
narastania prężności odmy (np. z powody zagięcia się kaniuli). Konieczne jest
wówczas powtórzenie procedury obarczenie igłą.
Otwarta odma opłucnowa
Otwarta odma opłucnowa jest wynikiem rany penetrującej. W jej przypadku słyszalny
może być odgłos zasysanego powietrza. Ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej i
ciśnienie atmosferyczne wyrównują się - kiedy dziecko nabiera powietrza, wytwarza
ujemne ciśnienie w klatce piersiowej (prawidłowo umożliwia to wentylację płuc), a
przez otwór w ranie do jamy opłucnowej wdziera się do niej powietrze.
Objawy:
• Penetrująca rana klatki piersiowej (zbadaj przód i tył klatki piersiowej)
• Słyszalny przepływ powietrza przez ranę
• Upośledzona ruchomość klatki piersiowej po stronie odmy
• Ściszenie szmerów oddechowych po stronie odmy
• Nadmiernie jawny (bębenkowy) odgłos opukowy po stronie odmy
120
•
Może dojść do rozwinięcia się odmy prężnej z odmy otwartej
Leczenie:
3. Zabezpieczenie rany opatrunkiem zastawkowym (np. gaza z wazeliną),
przyklejonym do rany z trzech stron, tak, aby umożliwić wydostawanie się
podczas wydechu uwięzionego powietrza i zapobiec przedostawaniu się
powietrza do jamy opłucnowej podczas wdechu.
4. Założenie drenu do klatki piersiowej po stronie odmy, ale z dala od miejsca
zranienia.
5. Rozpoznanie i odpowiednie leczenie odmy prężnej.
6. Jeśli dziecko wymaga wentylacji dodatnimi ciśnieniami, wówczas konieczne jest
jak najwcześniejsze założenie drenu do klatki piersiowej.
Masywny krwiak opłucnej
Jest wynikiem gromadzenia się krwi w klatce piersiowej spowodowanego przez
uszkodzenie miąższu płuca, często z towarzyszącym uszkodzeniem naczyń
płucnych lub ścian klatki piersiowej.
Krwiak opłucnej może zgromadzić znaczną część krwi krążącej dziecka.
Objawy:
• Hipoksja
• Wstrząs hipowolemiczny
• Ściszenie szmerów oddechowych po stronie krwiaka
• Ściszony odgłos opukowy po stronie krwiaka
• Żyły szyjne mogą być zapadnięte (nie są nadmiernie lub prawidłowo wypełnione)
Leczenie:
3. Założenie dwóch dostępów dożylnych i dużym świetle lub dwóch dostępów
doszpikowych
4. Wlew płynów (20ml/kg) bolus(y)
5. Założenie drenu do jamy opłucnowej
Ponieważ utrata krwi przez dren może być bardzo gwałtowna, przed założeniem
drenu muszą być dostępne płyny i zabezpieczony dostęp dożylny. W przypadku
wstępnego zdrenowania z jamy opłucnowej krwi w ilości 20ml/kg i jej dalszej utraty
przez dren wymagającej ciągłego przetaczania, konieczne może być wykonanie
torakotomii.
Wiotka klatka piersiowa
Powstaje, jeżeli dojdzie do złamania dwóch lub więcej żeber w dwóch lub większej
ilości miejsc. Nie ma wówczas połączenia uszkodzonych żeber z klatką piersiową i
nie poruszają się one z pozostałą częścią klatki piersiowej podczas wdechu i
wydechu. Z powodu bólu, może dojść do hipowentylacji i rozwinięcia się
niewydolności oddechowej. Tę sytuację rzadko spotyka się u dzieci, dzięki dużej
elastyczności ścian klatki piersiowej.
121
Tamponada serca
Tamponada serca, jest częściej wynikiem urazu penetrującego niż urazu tępego.
Dlatego, tamponada nie jest często spotykana w urazach u dzieci. Wypływająca
z/przez uszkodzoną ścianę serca krew wypełnia worek osierdziowy. Powoduje to
ograniczenie przestrzeni dla kurczącego się serca i wystąpienie „wstrząsu
mechanicznego”.
Inne urazy klatki piersiowej rozpoznawane podczas Badania Dalszego
Złamania żeber
Złamania żeber są zawsze poważne u dzieci i wskazuje na poważny uraz klatki
piersiowej. Należy wówczas podejrzewać dodatkowe obrażenia narządów klatki
piersiowej i brzucha.
Złamania górnych żeber (1-3) i obojczyka wskazują na możliwość uszkodzenia
dużych naczyń, śródpiersia i oskrzeli. Złamaniom środkowych żeber (4-9) towarzyszy
stłuczenie płuca i krwiak opłucnej, podczas gdy złamania dolnych żeber łączą się z
urazami śledziony i wątroby.
Konieczna jest właściwa analgezja i badanie w poszukiwaniu dodatkowych obrażeń,
takich jak obrażenia narządów klatki piersiowej i brzucha.
Stłuczenie płuca
Występuje często u dzieci, nawet w przypadku braku złamań. Stłuczenie płuca
wskutek rozerwania kapilar płucnych i wypełnienia pęcherzyków płucnych krwią
prowadzi do hipoksji. Leczenie opiera się na natlenowaniu, konieczna bywa również
intubacja dziecka. Przydatne jest wczesne rozpoczęcie leczenia z właściwą
analgezją i fizjoterapią oddechową.
Urazy drzewa oskrzelowego
Rozdarcie drzewa oskrzelowego jest związane z odmą i krwiakiem opłucnej z
towarzyszącą rozedmą podskórną. Powinno być podejrzewane w sytuacji ciągłego,
dużego przecieku powietrza po założeniu drenu do jamy opłucnowej.
Uraz dużych naczyń
Obrażenia te szybko prowadzą do zgonu, wyjątkiem są sytuacje, kiedy wyciek jest
ograniczony przez utworzenie krwiaka podprzydankowego. Pacjenta może
prezentować objawy wstrząsu. Szczególnie poszerzony cień śródpiersia na zdjęciu
klatki piersiowej powinien budzić podejrzenie uszkodzenia dużych naczyń. Konieczne
jest wówczas pilne leczenie chirurgiczne.
Urazowa przepuklina przeponowa
Urazowa przepuklina przeponowa częściej ma miejsce przy urazach jamy brzusznej i
częściej występuje po stronie lewej. Rozpoznanie można postawić na podstawie
wysłuchiwania szmerów perystaltyki przy osłuchiwaniu klatki piersiowej oraz obrazu
pętli jelitowych w klatce piersiowej na zdjęciu rentgenowskim. Konieczne jest
wówczas leczenie chirurgiczne.
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Możliwości potwierdzenia lub wykluczenia krwawienia wewnątrz jamy brzusznej bez
dodatkowych badań są niewielkie, a często towarzyszy ono urazom tępym. Jeżeli
122
dane z wywiadu albo z badania (jak wzrost obwodu brzucha albo stłuczenie jego
ściany) nasuwają podejrzenie uszkodzenia narządów jamy brzusznej, konieczna jest
pilna konsultacja chirurgiczna z badaniem ultrasonograficznym, w celu wykluczenia
obecności wolnego płynu w jamie brzusznej.
Badanie
Objawy wskazujące na uszkodzenia narządów jamy brzusznej obejmują:
• stłuczenie ściany brzucha
• siniaki, otarcia lub otwarte rany ściany brzucha
• wzdęcie brzucha
• ból brzucha lub barku
• objawy otrzewnowe
• wstrząs hipowolemiczny bez reakcji na resuscytację płynową
Delikatne badanie brzucha może ujawnić tkliwość lub obronę mięśniową w pewnych
obszarach, nasuwając podejrzenie krwawienia do jamy brzusznej. Ważne jest, aby
pamiętać, że badanie palpacyjne, opukiwanie i osłuchiwanie może nie ujawnić
krwawienia wewnątrzbrzusznego. Drenaż zawartości żołądka i pęcherza moczowego
może pomóc w badaniu, zmniejszając ciśnienie w jamie brzusznej, ułatwiając
zbadanie zasinienia, otarć i penetrujących ran brzucha. Badanie ginekologiczne
przez pochwę powinno być wykonywane tylko przy zaistnieniu wskazań przez
specjalistę z doświadczeniem leczeniu obrażeń narządów płciowych.
Ujście zewnętrzne cewki moczowej i moszna powinny zostać zbadane w kierunku
obecności krwi. Badanie „per rectum” powinno być wykonane tylko raz, w trakcie
Badania Dalszego, najlepiej przez chirurga, który jest odpowiedzialny za decyzję o
konieczności leczenia operacyjnego.
Badania
• Badania krwi: morfologia, badanie próby zgodności (krzyżówka), poziom
mocznika, amylazy, elektrolity i przyłóżkowe oznaczenie poziomu glukozy w
surowicy
• Badania RTG: na podstawie wykonanych zdjęć, klatki piersiowej i miednicy
można podejrzewać uraz jamy brzusznej, np. wolne powietrze pod kopułą
przepony, obrzęk tkanek miękkich i nieprawidłowe położenie sondy żołądkowej
(jak w urazowej przepuklinie przeponowej)
• USG może wykazać obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej, rozdarć
narządów jamy brzusznej takich jak wątroba i śledziona
• Diagnostyczna punkcja jamy otrzewnowej nie jest wiarygodnym wskaźnikiem
krwawienia do jamy otrzewnej u dzieci
• Badanie KT jamy brzusznej jest badaniem z wyboru, jednak kierować na nie
należy tylko dzieci stabilne hemodynamicznie, gdyż możliwości prowadzenia
resuscytacji w oddziałach radiologii są mocno ograniczone. Każdemu dziecku z
urazem kierowanemu do badania KT powinien towarzyszyć odpowiednio
wyposażony zespół medyczny potrafiący prowadzić resuscytację.
Leczenie
Część obrażeń narządów jamy brzusznej u dzieci może być leczona nieoperacyjnie,
zakładając, że jest ustanowiony nadzór doświadczonego chirurga, gotowego do
interwencji zabiegowej w razie pogorszenia stanu pacjenta. Wskazaniami do leczenia
123
operacyjnego są urazy penetrujące, perforacja jelit, oporny na leczenie wstrząs
hipowolemiczny (niereagujący na resuscytację płynową).
URAZY KOŚCI
Urazy kości rzadko zagrażają życiu dziecka; ich obecność nie może zakłócać
postępowania z dzieckiem po urazie według schematu AcBCDE.
Kilka zagrażających życiu uszkodzeń układu szkieletowego wymaga leczenia
podczas Badania Wstępnego i dalszego. Są to:
1. zmiażdżenie brzucha i miednicy
2. całkowita lub częściowa urazowa amputacja kończyny
3. otwarte złamanie kości długiej
Zmiażdżenie brzucha i miednicy
Zmiażdżenie brzucha i miednicy przebiega ze wstrząsem hipowolemicznym opornym
na resuscytację płynową do czasu ustabilizowania złamań kości miednicy i
zatamowania krwawienia z uszkodzonych naczyń. Można to osiągnąć za pomocą
zewnętrznych stabilizatorów miednicy lub operacyjnie. W każdym przypadku
konieczne jest pilne zaopatrzenie chirurgiczne. Przy podejrzeniu złamania miednicy
należy unikać wielokrotnego badania jej stabilności, gdyż może to nasilić krwawienie.
Amputacja urazowa
W całkowitej amputacji urazowej utrata krwi zazwyczaj jest ograniczona dzięki
występującemu w krótkim czasie kurczowi naczyń krwionośnych. W częściowej
amputacji, może wystąpić znaczne krwawienie, ponieważ nie zawsze dochodzi do
obkurczenia uszkodzonych naczyń i konieczne jest ich pilne zaopatrzenie. Dziecko
może wymagać leczenia z powodu wstrząsu hipowolemicznego. Jeżeli to możliwe
należy unikać zakładania opasek uciskowych, a krwawiące naczynie należy ucisnąć
bezpośrednio przez gazę. Amputowana kończyna powinna być zabezpieczona w
sterylnym worku umieszczonym następnie w wodzie z lodem.
Masywne otwarte złamania kości długich
Są one oczywiste do rozpoznania i wymagają natychmiastowego leczenia, ze
względu na towarzyszące im krwawienie. Dziecko może być we wstrząsie
hipowolemicznym i stan ten należy odpowiednio leczyć. Krwawiące naczynia należy
ucisnąć bezpośrednio przez gazę. Szynowanie kończyny w jej prawidłowej pozycji
anatomicznej może pomóc w ograniczeniu krwawienia. W tego typu urazach
konieczna jest pomoc doświadczonego ortopedy.
Kończyny
Kończyny powinny być zbadane w poszukiwaniu zasinień, obrzęku, zniekształcenia,
otarć i objawów świadczących o otwartych złamaniach. Delikatne badanie palpacyjne
pomoże w znalezienia miejsc tkliwych, w ocenie temperatury skóry i czasu nawrotu
włośniczkowego.
Ważne jest, ażeby ocenić i zanotować stan unerwienia i ukrwienia kończyny,
szczególnie dystalnie od miejsca urazu oraz podjąć odpowiednie działania (np. brak
tętna obwodowo od złamania nadkłykciowego, może być zagrożeniem dla kończyny
chyba, że zostanie prawidłowo zaopatrzone).
124
Ocena stanu ukrwienia kończyny opiera się na ustaleniu:
• obecności i wypełnienia tętna obwodowego dystalnie od miejsc urazu – czy tętno
jest dobrze wyczuwalne?
• czasu nawrotu włośniczkowego, temperatura skóry – różnice w porównaniu z
resztą kończyny
• czucia i czynności ruchowa kończyny - stan neurologiczny kończyny
• dużych zasinień lub krwiaków – mogą nasuwać podejrzenie uszkodzenia naczyń,
szczególnie, jeżeli powiększają się.
Doraźne leczenie urazów naczyń kończyny
1. Resuscytacja płynowa bolusami 20 ml/kg płynów, po AcB z hemostazą
widocznych krwawień
2. Leczenie przeciwbólowe
3. Wyprostowanie i unieruchomienie kończyny w szynie (jeżeli ból narasta po
unieruchomieniu należy wykluczyć niedokrwienie lub zespół ciasnoty przedziałów
międzypowięziowych)
Zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych
Dochodzi do niego wówczas, gdy ciśnienie śródmiąższowe jest wyższe od ciśnienia
we włośniczkach tkanek znajdujących się w przedziałach między powięziami.
Wynikiem tego jest miejscowe niedokrwienie mięśni. Może mieć to miejsce np. w
okrężnych oparzeniach kończyny górnej. Oparzenie upośledza powrót żylny z
kończyny (w której maksymalne ciśnienie żylne wynosi 10-15 mmHg). Ciągły dopływ
do tego miejsca krwi tętniczej, której ciśnienie jest wyższe, powoduje nagromadzenie
krwi w mięśniach przedramienia i wzrost ciśnienia. Jest ono przenoszone do tkanek
przez łożysko włośniczkowe i prowadzi do niedokrwienia mięśnia z martwicą
komórek.
Objawy:
• ból, narastający przy pasywnym naciąganiu mięśnia
• zaburzenia czucia
• obrzęk
• osłabienie siły mięśniowej
Tętno zanika dystalnie tylko wtedy, gdy ciśnienie wewnątrz przedziałów
komórkowych rośnie powyżej ciśnienia tętniczego. Wstępnym leczeniem jest
usunięcie jakichkolwiek ściskających opatrunków. Konieczna może być interwencja
chirurgiczna w postaci fasciotomii - nacięcia powięzi w celu uratowania kończyny.
(Nie leczony zespół ciasnoty międzypowięziowej, może doprowadzić do ostrego
niedokrwienia kończyny wskutek zaciśnięcia naczyń tętniczych – przp.tłum.).
Uraz kręgosłupa szyjnego
Dziecko w przeciwieństwie do dorosłego ma względnie dużą głowę, niedojrzałe
trzony kręgów (z mniejszą odpornością na rozciąganie), przez które przebiega rdzeń
kręgowy, mocne elastyczne więzadła międzykręgowe, giętkie torebki stawowe i
tkanki miękkie na szyi łatwo poddające się ściskaniu.
W związku z tym, że struktury te są giętkie, uraz kręgosłupa szyjnego może wystąpić
bez widocznych odchyleń w badaniu radiologicznym (SCIWORA).
125
Chociaż urazy kręgosłupa szyjnego nie są częste, kręgosłup szyjny musi pozostać
unieruchomiony, aż do momentu wykluczenia w badaniu neurologicznym
uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Cechy:
• liczne poważne urazy
• poważne obrażenia głowy, szyi lub grzbietu
• każdy uraz z towarzyszącymi siłami deceleracji, jak w przypadku wypadków
samochodowych z dużymi prędkościami
• upadek z wysokości
Przytomne dzieci mogą skarżyć się na ból w okolicy urażonych kręgów.
W badaniu należy ocenić sześć P:
• pobolewanie (ból)
• pozycja
• paraliż
• parestezje
• priapizm
• powiek opadanie
Jeżeli obecny jest ból, tkliwość lub obrzęk w okolicy kręgosłupa, należy wykluczyć
uszkodzenie rdzenia kręgowego, nawet przy braku objawów neurologicznych.
Przydatnym narzędziem diagnostycznym jest rezonans magnetyczny, chociaż jego
wykonanie nie jest pilne.
Leczenie
1. Opiera się ono na schemacie AcBCDE. Niedrożność dróg oddechowych jest
częsta u tych pacjentów i żeby ją zaopatrzyć, należy użyć manewru wysunięcia
żuchwy, aby uniknąć ruchów kręgosłupa szyjnego. Jeżeli nie udaje się udrożnić
dróg oddechowych tylko tym manewrem, należy stopniowo nieznacznie odchylać
głowę, aż do momentu uzyskania efektu. Celem tych działań jest zapewnienie
prawidłowej wentylacji i natlenowanie dziecka. Do pełnego unieruchomienia szyi
konieczne jest użycie odpowiednio dobranego kołnierza usztywniającego, worków
z piaskiem i ustabilizowanie w dwóch miejscach taśmami.
2. Jeżeli występuje niewydolność oddechowa lub zagrożona jest drożność dróg
oddechowych należy wspomagać wentylację. Intubacja jest czynnością
wymagającą dużych umiejętności i powinna być wykonywana przez osobę z
bardzo dużym doświadczeniem. Wymaga ona pomocy drugiej osoby, która
ustabilizuje kręgosłup szyjny w linii na czas intubacji.
3. Metyloprednizolon w dużej dawce (30mg/kg) z późniejszym wlewem 5,4 mg/kg/h
przez 23 godziny może poprawić wyniki leczenia po urazie rdzenia kręgowego.
To leczenie musi być rozpoczęte w ciągu 3 pierwszych godzin po urazie. (nim
podasz przeczytaj http://www.trauma.org/spine/steroids.html – przyp.tłum.)
Kołnierz usztywniający może być usunięty u w pełni przytomnego dziecka z
całkowicie prawidłowym badaniem neurologicznym. Prawidłowy obraz badania
rentgenowskiego nie wyklucza urazu kręgosłupa i uszkodzenia rdzenia kręgowego
(SCIWORA).
126
PODSUMOWANIE
Urazy są najczęstszą przyczyną zgonu u dzieci
U dzieci obserwuje się różne niż u dorosłych wzorce urazów
Postępowanie z dzieckiem po urazie musi być systematyczne i oparte
na zasadach AcBCDE podczas Badania Wstępnego
Ac – Udrożnienie dróg oddechowych z
unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego
w osi
B – ocena oddychania
C – ocena krążenia
D – ocena świadomości
E – ekspozycja i środowisko
• Lecz najpierw to, co zabija najszybciej – zaopatruj grożące życiu
obrażenia, jeśli tylko je znajdziesz
• Leczenie dziecka z urazem jest multidyscyplinarne i musi być dostępna
konsultacja doświadczonego chirurga
• Badanie Dalsze obejmuje pełne badanie od głowy do stóp, z przodu i z
tyłu
• W Badaniu Dalszym pamiętaj o zebraniu wywiadu wg AMPLE
• Przetaczanie pacjenta wymaga skoordynowanych działań, podczas
których, dowodzący akcją kontroluję unieruchomienie kręgosłupa
szyjnego w osi
• Jeżeli stan dziecka pogarsza się, powtórz Badanie Wstępne
•
•
•
127
BIBLIOGRAFIA
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Course. 4th ed. Chicago,
III: American College of surgeons. 1992,
2. Bivings HG, Ford S, Bezmalinocic Z, Price HM, Williams JL. The effect of axial traction
during orotracheal intubation of the trauma victim with an unstable cervical spine. Ann
Emerg Med. 1988; 17:
25-29.
3. Cooper A, Barlow B, Davidson L, Relethford J, O’Meara J, Mottley L. Epidemiology of
pediatric trauma: importance of population-based statistics. J Pediatr Surg. 1993; 28, 229305.
4. Cramer KE. The pediatric polytrauma patient. Clin Orthop. 1995; 318: 125-135.
5. Feldman Z, Kanter MJ, Robertson CS, Contant CF, Hayes C, Sheinberg MA, Villareal CA,
Narayan RK, Grossman RG. Effect of head elevation on intracranial pressure, cerebral
perfusion pressure, and cerebral flow in headinjured patients. J Neurosurg. 1992; 76:207211.
6. Garcia WF, Gotschall CS, Eichelberger MR, Bowman LM. Rib fractures in children: a
marker of severe trauma. J Trauma. 1990; 30:695-700.
7. Luerssen TG, Klauber MR, Marshall LF. Outcome from head injury related to patient’s
age: a longitudinal prospect study of adult and pediatric head injury. J Neurosurg. 1988;
68: 409-41 6.
8. McKoy C, Bell MJ. Preventable traumatic death in children. J Pediatric Surg. 1983;
18:505-508.
9. Moraine JJ, Berre J, Melot C. Is cerebral perfusion pressure a major determinant of
cerebral blood flow during head elevation in comatose patients with severe intracranial
lesion. J Neurosurg. 2000; 92:606-614.
10. Meixenberger J, Baunach S, Amschler J, Dings J, Roosen K. Influence of body position
on tissue- O2, cerebral perfusion
pressure and intracranial pressure in patients with acute brain injury. Neurol res. 1997;
19:249-253.
11. Nakayama DK, Copes WS, Sacco W. Differences in trauma care among pediatric and
non pediatric trauma centers. J Pediatr
Surg. 1992; 27: 427-431.
12. Tepas JJ III, Mollit D0L, Talbert JL, Bryant M. The pediatric trauma score as a predictor
of injury severity in the injured child. J Pediatr Surg. 1987; 22: 14-18.
13. Pang D, Pollack IF. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children:
the SCIWORA syndrome. J Trauma. 1989; 29: 654-664.
14. Pollack MM, Alexandre SR, Clarke N, Ruttiman UE, Tesselaer HM, Bachulis AC.
Improved outcome from tertiary center
pediatric intensive care: a state-wide comparison of tertiary and nontertiary care facilities.
Crit Care Med. 1991; 19: 150-159.
15. White RJ , Likavec MJ . The diagnosis and initial management of head injury N Engl J
Med. 1992; 327: 1507-1511,.
16. Winkelman C. Effect of backrest position on intracranial and cerebral perfusion
pressures in traumatically brain-injured patients. Am J Crit Care. 2000; 9: 373-380.
Rozdział 10
SYTUACJE SZCZEGÓLNE W RESUSCYTACJI
PEDIATRYCZNEJ
CELE
Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien:
• Rozpoznać i omówić różne sytuacje szczególne, które mogą mieć
miejsce w resuscytacji pediatrycznej
• Zrozumieć i omówić, w jaki sposób dochodzi do upośledzenia w
drożności dróg oddechowych i wentylacji w takich stanach jak:
zapalenie krtani i tchawicy (krup), zapalenie nagłośni, zapalenie
oskrzelików (bronchiolitis), niedrożność tracheostomii, śpiączka,
drgawki
• Zrozumieć i omówić, w jaki sposób dochodzi do upośledzenia w
układzie krążenia w przebiegu anafilaksji lub odwodnienia
• Opisać różne sposoby leczenia powyższych zaburzeń postępując
zgodnie ze schematem ABCD
W dzieciństwie zatrzymanie krążenia i oddychania jest przeważnie wtórne w
stosunku do urazu i choroby i jego rokowanie jest złe. Dlatego też strategie
postępowania w rozpoznaniu i leczeniu chorób mogą być pomocne w zapobieganiu
rozwinięcia się niewydolności narządowej i zatrzymania krążenia i oddychania (patrz
rozdział 1).
Niewydolność oddechowa lub / i krążeniowa są zawsze pierwszym etapem równi
pochyłej i do prawidłowego postępowania w tej sytuacji nie jest wymagana
precyzyjna diagnoza. Jakkolwiek w szczególnych okolicznościach wiedza na temat
chorób może dokładnie pomóc we właściwym postępowaniu i tym samym poprawić
szanse wyleczenia.
ZAPALENIE KRTANI I TCHAWICY (KRUP)
Krup jest definiowany jako zespół ostrych klinicznych objawów ze świstem
wdechowym, szczekającym kaszlem, chrypką i zaburzeniami oddychania o różnym
stopniu nasilenia. Ostry krup wirusowy (zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli laryngotracheobronchitis) jest najczęstszą formą krupu i jest odpowiedzialny za
ponad 95% stanów zapalnych krtani i tchawicy.
Wirus paragrypy jest najczęstszym patogenem, ale zakażenie innymi wirusami dróg
oddechowych takimi jak RSV (respiratory syncytial virus) czy adenowirusami daje
podobny obraz kliniczny.
Większość dzieci chora na krup jest leczona w domu, podczas gdy te z niewielkim
nasileniem zaburzeń oddechowych mogą wymagać przyjęcia do szpitala i leczenia
wspomagającego.
Kortykosteroidy są stosowane w celu zmniejszenia obrzęku krtani. Niewielka liczba
dzieci może wymagać intubacji z powodu wyczerpania i niewydolności oddechowej.
129
Drożność dróg oddechowych jest zagrożona, gdy zaczyna pojawiać się obrzęk.
Może on rozwinąć się tylko częściowo lub prawie całkowicie powodując skrajną
niedrożność.
Oddychanie: wzrasta częstość oddechów i zwiększa się praca oddechowa wprost
proporcjonalnie do nasilenia stopnia niedrożności dróg oddechowych.
Krążenie: pozostaje bez zmian aż do końcowego etapu niewydolności oddechowej.
Postępowanie:
Udrożnij drogi oddechowe, jeśli istnieje taka konieczność
Podaj 100% tlen i rozpocznij wentylację workiem samorozprężalnym z maską, jeśli
są wskazania
Intubacja może być wyzwaniem, dlatego powinno się poprosić o wykwalifikowaną
pomoc (doświadczony zespół i / lub laryngolog umiejący wykonać tracheostomię)
Z powodu obrzęku krtani może być wymagana rurka intubacyjna o mniejszym
rozmiarze niż obliczona wg. wzoru (wiek/4 + 4) lub wybrana na podstawie taśmy
(np.:Broselow - przyp. tłum.).
Niewydolność oddechowa jest spowodowana niedrożnością górnych dróg
oddechowych i ulega ona poprawie, gdy drogi oddechowe są odpowiednio
zaopatrzone.
ZAPALENIE NAGŁOŚNI
Jest to nasilony obrzęk nagłośni i tkanek otaczających spowodowany głównie przez
zakażenie Haemophilus influenzae typu B i w przeważającej mierze występuje u
dzieci pomiędzy 1. a 6. rokiem życia. Obecnie występuje rzadko z powodu szczepień
w okresie niemowlęcym.
Typowo nagle pojawia się wysoka gorączka, dzieci są ospałe, blade i mają toksyczny
wygląd. Dziecko zazwyczaj siedzi nieruchomo z otwartymi ustami i wysuniętą brodą.
Może występować nadmierne ślinienie wynikające z niemożności połknięcia śliny.
Drogi oddechowe: obrzęk nagłośni prowadzi do ostrej niedrożności górnych dróg
oddechowych.
Całkowita niedrożność jest fatalna w skutkach i może pojawić się w przypadku braku
leczenia lub przy niepokojeniu dziecka np.: przy próbie zbadania mu gardła,
zmuszaniu go do położenia się lub przy wykonywaniu innych czynności mogących
wystraszyć dziecko takich jak: założenie dostępu dożylnego lub wykonywanie zdjęcia
bocznego szyi.
Oddychanie: występuje zwiększenie częstości oddechów i zwiększony wysiłek
oddechowy, ściszony lub chrapliwy głos, cichy świst oddechowy i niewielki kaszel lub
brak kaszlu. Niewydolność oddechowa jest spowodowana niedrożnością górnych
dróg oddechowych.
Krążenie pozostaje bez zmian aż do końcowego etapu niewydolności oddechowej.
Niewłaściwe postępowanie może doprowadzić do nagłego zatrzymania krążenia i
oddychania.
Postępowanie:
Dziecko należy pozostawić wraz z rodzicami mając je pod ścisła obserwacją w
trakcie przygotowań do zabezpieczenia jego dróg oddechowych poprzez intubację
wykonywaną w odpowiednich warunkach przez doświadczony zespół.
130
Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych decydujące jest uzyskanie
normalizacji oddychania. Dlatego też stosowanie antybiotyków dożylnych przynosi
doskonałe wyniki.
Gdy dojdzie do zatrzymania oddychania i krążenia należy rozpocząć wentylację
workiem samorozprężalnym z maską i kontynuować ją aż do momentu wykonania
intubacji lub uzyskania chirurgicznego dostępu do dróg oddechowych.
ZAPALENIE OSKRZELIKÓW (BRONCHIOLITIS)
Zapalenie oskrzelików jest częstą i poważną infekcją układu oddechowego
występującą u niemowląt i w 75% przypadków wywołaną przez RSV (respiratory
syncytial virus). Pozostałe przypadki powodowane są przez wirusy paragrypy, grypy i
adenowirusy. Pojawia się głównie zimą i jest przyczyną hospitalizacji 1-2%
niemowląt. Dziewięćdziesiąt procent pacjentów jest w wieku 1-9 miesięcy, infekcja ta
rzadko występuje u dzieci powyżej 1 .roku życia. Jak do tej pory brak jest
specyficznego leczenia, postępowanie jest głównie objawowe.
Drogi oddechowe: może pojawić się niedrożność przewodów nosowych z powodu
wydzieliny.
Postępowanie: jeśli wydzielina ogranicza przepływ powietrza, należy delikatnie
odessać nos dziecka.
Oddychanie: proces zapalny powoduje obrzęk drobnych dróg oddechowych i wzrost
wydzielania prowadzący do hipoksji i hiperkapnii oraz zaburzenia stosunku wentylacji
do perfuzji.
Mogą również wystąpić bezdechy i wyczerpanie.
Postępowanie
Połączenie tych wszystkich czynników może stworzyć konieczność zastosowania
wentylacji mechanicznej, aczkolwiek wiele dzieci może radzić sobie dzięki
zastosowaniu wentylacji w trybie CPAP, podczas którego ciągłe dodatnie ciśnienie
jest dostarczane przez dobrze dopasowane zestaw ( kaniule do nosa lub maskę
twarzową). W wielu ośrodkach wentylacja nieinwazyjna jest postępowaniem z
wyboru u niemowląt z niewydolnością oddechową w przebiegu zapalenia
oskrzelików.
Zastosowanie wentylacji mechanicznej jest konieczne u < 2% niemowląt przyjętych
do szpitala z powodu którejkolwiek przyczyny: nawracających bezdechów,
wyczerpania i hipoksji spowodowanych niedrożnością drobnych dróg oddechowych
utrzymujących się pomimo zastosowania nieinwazyjnej wentylacji.
Krążenie pozostaje bez zmian aż do końcowego etapu niewydolności oddechowej.
ŚPIĄCZKA
Poziom świadomości może ulec zmianie w trakcie choroby, urazu lub zatrucia.
Zmienia się on począwszy od stanu czuwania (A ang. alert) poprzez senność
(niewielkie obniżenie świadomości i wzrost ilości godzin snu), ale z odpowiadaniem
na głos (V ang. voice) następny etap to odpowiadanie tylko na ból (P ang. pain) aż
ostatecznie występuje stan nieprzytomności (U ang. unconsciousness) (bez reakcji).
131
Poziomy świadomości można zapamiętać poprzez angielski akronim AVPU.
Drogi oddechowe: należy rozważyć możliwość wystąpienia niedrożności dróg
oddechowych przy zaburzeniach świadomości. Wraz z narastaniem śpiączki język i
tkanki miękkie mają tendencję do zapadania i powodowania niedrożności. Gdy
dziecko jest głęboko nieprzytomne i nie ma odruchu kaszlowego lub odruchu z tylnej
ściany gardła może również u niego dojść do zachłyśnięcia.
Oddychanie: śpiączka może prowadzić do zwolnienia częstości oddechów i/lub
niedostatecznej pracy oddechowej.
Postępowanie
Należy udrożnić drogi oddechowe i utrzymać drożność za pomocą różnych
manewrów i przyrządów (tzn. rękoczyny udrażniające drogi oddechowe, rurki
nosowo-gardłowe lub ustno-gardłowe). Jeśli wymagane jest zabezpieczenie dróg
oddechowych przed aspiracją treści pokarmowej, konieczne jest zaintubowanie
pacjenta.
Jeśli pomimo udrożnienia dróg oddechowych dziecko nadal pozostaje niedotlenione,
należy wdrożyć wentylację workiem samorozprężalnym z maską z podłączonym
źródłem tlenu. Niekiedy intubacja i wentylacja wspomagana jest konieczna, aby
zabezpieczyć pacjenta przed zaaspirowaniem zawartości żołądka.
Stan świadomości: drgawki należy opanować lekami przeciwdrgawkowymi zgodnie
z miejscowym protokołem. Lekami pierwszego rzutu są benzodiazepiny (np.:
diazepam, lorazepam).
ZABURZENIA ODDECHOWE U DZIECKA Z TRACHEOSTOMIĄ
Zaburzenia te mogą pojawić się w wyniku niedrożności tracheostomii prowadząc do
nieskutecznej wentylacji. Rurkę tracheostomijną należy usunąć i wymienić na nową.
Gdy nie ma czystej rurki, należy rozpocząć wentylację przez otwór tracheostomijny
do momentu oczyszczenia rurki. Jeśli górne drogi oddechowe dziecka są drożne, być
może będzie możliwe wdrożenie wentylacji przez usta i nos przy zastosowaniu
standardowego worka samorozprężalnego z maską, podczas gdy otwór
tracheostomijny pozostaje zatkany.
ANAFILAKSJA
Anafilaksja jest rzadką, ale zagrażającą życiu uogólnioną lub systemową reakcją
nadwrażliwości obejmującą kilka układów. Najczęściej wywoływana jest przez leki
(np.: antybiotyki, aspirynę, niesterydowe leki przeciwzapalne), lateks, owady
posiadające żądło (tzn. z rzędu Hymenoptera(Błonkoskrzydłe) takie jak: szerszeń,
osa, pszczoła) i pokarmy (np.: owoce morza, orzeszki ziemne). Należy ją rozważyć,
kiedy objawy dotyczą dwóch lub więcej układów (skóry, układu oddechowego,
sercowo-naczyniowego, nerwowego i pokarmowego).
Drogi oddechowe: istnieje ryzyko, że staną się lub są niedrożne. U dziecka
słyszalny jest świst krtaniowy (stridor) i objawy niewydolności oddechowej z powodu
obrzęku krtani i tkanek miękkich.
132
Oddychanie: Niewydolność oddechowa może również być spowodowana skurczem
oskrzeli.
Krążenie rozszerzenie naczyń powoduje względną hipowolemię nasilaną przez
ucieczkę płynów do przestrzeni pozanaczyniowej w wyniku wzrostu
przepuszczalności naczyń.
Skóra: zaczerwienienie, bladość, pokrzywka
Postępowanie:
1. Usuń substancje podejrzane o wywołanie reakcji alergicznej (np.: antybiotyk,
przetaczaną krew)
2. Udrożnij drogi oddechowe
3. Podaj 100% tlen, a jeśli istnieje taka konieczność, wspomagaj wentylację
workiem samorozprężalnym z maską. Rozważ wczesną intubację szczególnie
u dzieci z obrzękiem języka, warg, jamy ustnej, gardła i chrypką.
Obowiązkowe jest wezwanie doświadczonego anestezjologa.
4. Podaj adrenalinę domięśniowo każdemu dziecku z objawami wstrząsu,
obrzękiem dróg oddechowych lub z wyraźnie zaznaczoną dusznością.
5. Powtórz dawkę adrenaliny przy braku poprawy stanu klinicznego
6. Podaj leki antyhistaminowe (chlorphenamina)
1-6 rok życia
2,5-5 mg domięśniowo lub powoli dożylnie
6-12 rok życia
5-10 mg domięśniowo lub powoli dożylnie
>12 roku życia
Rozważ również podanie ranitydyny w dawce 1 mg/kg
7. Jeśli brak jest zmian w klinicznych objawach wstrząsu i brak odpowiedzi na
leki, podaj krystaloidy dożylnie w dawce 20 ml/kg.
8. W wypadku nasilonych bądź nawracających objawów i u pacjentów z astmą,
podaj hydrokortyzon
1-6 rok życia
6-12 rok życia
>12 roku życia
50 mg domięśniowo lub powoli dożylnie
100 mg domięśniowo lub powoli dożylnie
Dawkowanie adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000 we wstrząsie
anafilaktycznym
Domięśniowo
Ampułkostrzykawka
(Epipen)
Niemowlęta < 6 m-cy
50 µg (0.05 ml)
> 6 m-cy do 6. r. ż.
120 µg (0.12 ml)
150 µg
6 -12 r. ż.
250 µg
300 µg
>12 r. ż.
500 µg
300 µg
133
ODWODNIENIE
Odwodnienie jest spowodowane narastającą utratą płynów i / lub zmniejszoną
podażą, której nerki nie są w stanie wyrównać. Wstrząs hipowolemiczny jest
wynikiem utraty mechanizmów utrzymujących homeostazę krążenia centralnego.
Głównymi przyczynami odwodnienia u dzieci są: oparzenia, urazy (patrz rozdział 9),
zaburzenia w układzie pokarmowym i kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy.
Objawy odwodnienia poprzedzają wystąpienie objawów wstrząsu.
Umiarkowane i ciężkie odwodnienie wymaga precyzyjnego uzupełnienia niedoboru
płynów i monitorowania poziomu jonów w surowicy krwi. W kwasicy ketonowej w
przebiegu cukrzycy po wstępnej resuscytacji płynowej należy ostrożnie uzupełniać
niedobory, w przeciwnym razie może dojść do przewodnienia i obrzęku mózgu.
Drogi oddechowe: są drożne, jeśli tylko poziom świadomości nie jest obniżony
Oddychanie: wzrasta częstość oddechów, co ma na celu skompensowanie kwasicy
w przebiegu odwodnienia, kwasicy ketonowejlub wstrząsu
Krążenie oceń objawy wstrząsu (częstość pracy serca i 4 P –patrz rozdział 1)
Postępowanie:
Podaj 100% tlen, a jeśli istnieje taka konieczność, wspomagaj wentylację workiem
samorozprężalnym z maską.
Zapewnij dostęp donaczyniowy i podaj bolus płynów (20 ml/kg) według
zapotrzebowania określonego przez regularną ocenę pacjenta (patrz rozdział 5).
DZIECI WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ
U krytycznie chorych dzieci istnieje wysokie ryzyko zatrzymania oddychania i
krążenia z powodu ich choroby pierwotnej lub ze względu na wdrożone leczenie np.:
pooperacyjne powikłania po operacjach kardiochirurgicznych. W grupie najwyższego
ryzyka są dzieci, które przebyły zatrzymanie krążenia.
ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
Niektóre zaburzenia elektrolitowe mogą wywołać zaburzenia rytmu serca,
zatrzymanie krążenia i oddychania lub mogą spowodować, że resuscytacja będzie
mniej skuteczna.
W niektórych przypadkach można rozpocząć leczenie spodziewanych zaburzeń
elektrolitowych w oparciu o objawy kliniczne przed otrzymaniem wyników
laboratoryjnych.
POTAS
Przyczyny hiper- i hipokaliemii zostały przedstawione na ryc. 10.1
134
Hiperkaliemia
Niewydolność nerek ( ostra / przewlekła)
Kwasica
Niewydolność nadnerczy
Zespół nadnerczowo-płciowy
Nadmierna podaż potasu
Zażywanie leków oszczędzających potas
Rozpad komórek (guz)
Rabdomioliza
Hemoliza
Masywne przetoczenia
Hipokaliemia
Utrata przez przewód pokarmowy
(biegunka, wymioty)
Zasadowica
Utrata płynów
Pierwotny hiperaldosteronizm
Leki diuretyczne
Hipomagnezemia
Niedożywienie
Zbyt mała podaż
Ryc. 10.1 Przyczyny zaburzeń poziomu jonów potasu
Różnica stężeń jonów potasu pomiędzy płynem wewnątrzkomórkowym i
zewnątrzkomórkowym warunkuje przewodnictwo w komórkach mięśnia sercowego i
tym samym ich kurczliwość. Nawet niewielki wzrost poziomu jonów potasu w
surowicy krwi może spowodować osłabienie przewodnictwa i zmniejszyć kurczliwość
mięśnia sercowego. Wartość pH krwi tętniczej ma bezpośredni związek ze stężeniem
jonów potasu: w kwasicy stężenie jonów potasu wzrasta (0,5 – 1,1 mmol/l na każde
obniżenie wartości pH o 0,1), a w zasadowicy maleje (0,3 mmol/l na każdy wzrost
wartości pH o 0,1)
Hiperkaliemia
Znaczna hiperkaliemia (K+ > 7 mmol/l) objawia się osłabieniem siły mięśniowej,
niedrożnością porażenną, zatrzymaniem oddechu i zaburzeniami przewodzenia w
mięśniu sercowym prowadzącymi do wystąpienia zaburzeń rytmu serca i ostatecznie
do zatrzymania krążenia. Fałszywie dodatni wysoki poziom jonów potasu może być
wynikiem hemolizy krwi wynikającej z trudności w uzyskaniu próbki krwi
włośniczkowej do badań.
Typowe związane z hiperkaliemią zmiany w zapisie EKG zależą zarówno od poziomu
jonów potasu jak i towarzyszącemu tempowi wzrostu stężenia jonów.
Początkowo obserwuje się uniesienie załamka T, a następnie wraz ze wzrostem
stężenia jonów potasu w surowicy krwi, przechodzenie w rytm komorowy i migotanie
komór.
Leczenie hiperkaliemii zależy od szybkości narastania objawów i stanu klinicznego
dziecka.
Jeśli dziecko ma zatrzymanie krążenia lub zapis EKG sugeruje toksyczny poziom
jonów potasu, należy:
135
1. Podać dożylnie chlorek wapnia jako bolus lub u dziecka bez zatrzymania
krążenia wlew w czasie 2 -5 min, aby zmniejszyć toksyczny wpływ wysokiego
stężenia jonów potasu na błonę komórek mięśnia sercowego
2. Podać wodorowęglan sodu (w kwasicy lub niewydolności nerek)
3. Podłączyć wlew glukozy z insuliną
4. Wykonać hemodializę
Jeśli u dziecka stwierdza się jedynie podwyższony poziom jonów potasu w surowicy
krwi, trzeba usunąć potas z organizmu poprzez:
1. Diuretyki: furosemid
2. Żywice jonowymienne (calcium resonium podane doustnie lub doodbytniczo).
Początek działania występuje późno, ale leczenie można rozpocząć w
początkowej fazie, natychmiast po stwierdzeniu podwyższonego stężenia
jonów potasu
3. Salbutamol podany w nebulizacji lub dożylnie
4. Wodorowęglan sodu, jest bardziej skuteczny przy towarzyszącej kwasicy
5. Hemodializę lub dializę otrzewnową.
Hipokaliemia
Hipokaliemia (K+ < 3.5 mmol/l) objawia się osłabieniem mięśni, zaparciami,
parestezjami i tężyczką.
Znaczna hipokaliemia (<2.5 mmol/l) może spowodować zatrzymanie krążenia,
wystąpienie zagrażających życiu zaburzeń rytmu (migotanie komór, częstoskurcz
komorowy, aktywność elektryczna bez tętna lub asystolia), paraliż, rabdomiolizę,
niedrożność porażenną i alkalozę metaboliczną.
Leczenie hipokaliemii (K+ 2.5 - 3.5 mmol/l) obejmuje wczesne rozpoznanie przyczyny
zaburzenia. Pacjenci leczeni digoksyną są szczególnie narażeni na pojawienie się
zaburzeń rytmu serca w przebiegu hipokaliemii.
Na leczenie znacznej hipokaliemii (<2.5 mmol/l) lub hipokaliemii towarzyszącej
zaburzeniom rytmu serca składa się powolny, ostrożnie podawany, wlew jonów
potasu (preferowany centralny dostęp dożylny) pod kontrolą zapisu EKG.
Najlepiej wykonywać to na oddziale Intensywnej Terapii Pediatrycznej lub na
oddziale zwiększonego nadzoru, ponieważ istnieje ryzyko zatrzymania krążenia
spowodowanego zaburzeniami rytmu serca. Wlew chlorku potasu z szybkością
przepływu 0.5 mmol/kg/godz. jest podawany do momentu ustąpienia arytmii i / lub
wzrostu stężenia jonów potasu do poziomu > 3.5 mmol/l. Może być konieczne
zastosowanie maksymalnej dawki od 2 do 3 mmol/kg. Podaż jonów potasu należy
ograniczyć, gdy tylko dojdzie do ustabilizowania się stanu klinicznego dziecka.
WAPŃ
Hiperkalcemia
Hiperkalcemia zazwyczaj objawia się jako długo trwająca anoreksja, złe
samopoczucie, utrata masy ciała, niedobór wzrostu i wymioty. Inne objawy to:
drgawki, śpiączka, poliuria, odwodnienie, hipokaliemia, bradykardia, nadciśnienie
tętnicze i zmiany w zapisie EKG (skrócenie odstępu QT, poszerzenie zespołów QRS,
blok przedsionkowo-komorowy).
136
Przyczyny
• Nadczynność przytarczyc
• Hiperwitaminoza D lub A
• Idiopatyczna hiperkalcemia niemowląt
• Nowotwory złośliwe
• Przedawkowanie diuretyków tiazydowych
• Choroby układu kostnego
Leczenie hiperkaliemii należy rozpocząć natychmiast po wystąpieniu objawów.
Początkowe postępowanie obejmuje resuscytację płynową, w tym celu jest
stosowana sól fizjologiczna. Należy podać podwójne zapotrzebowanie podstawowe
w zależności od stopnia odwodnienia, czynności mięśnia sercowego i pod kontrolą
ciśnienia tętniczego krwi pozwalającego na znaczącą podaż płynów.
Konieczne jest monitorowanie zarówno poziomu jonów wapnia jak i magnezu. U
pacjentów nadmiernie nawodnionych skuteczny może okazać się furosemid,
aczkolwiek u dzieci z niewydolnością nerek i oligurią konieczne jest wykonanie
dializy.
Hipokalcemia
Przyczyny:
• Niedoczynność przytarczyc (zespół di George’a, niedobór magnezu,
rodzinna...)
• Niedobór witaminy D
• Oporność na witaminę D
• Hipoproteinemia
• Zatrucie fosforanami
Objawy:
• Nadmierne pobudzenie neuronalne
• Drgawki
• Świst krtaniowy
• Krzywica
• Zmiany w zapisie EKG: wydłużenie odstępu QT, blok przedsionkowokomorowy, migotanie komór.
Inne niespecyficzne objawy to: wymioty, osłabienie mięśni i drażliwość.
Leczenie nasilonej hipokalcemii (bez hipomagnezemii) obejmuje dożylne lub
doszpikowe podanie chlorku wapnia a następnie ewentualną suplementację doustną.
Hipokalcemia może także występować razem z hipomagnezemią i w tej sytuacji
wymagane jest również uzupełnienie niedoboru jonów magnezu.
137
PODSUMOWANIE
•
•
•
•
•
•
•
Zapalenie krtani i tchawicy (krup) jest definiowane jako zespół ostrych
klinicznych objawów ze świstem wdechowym, szczekającym kaszlem,
chrypką i zaburzeniami oddychania o różnym stopniu nasilenia, którym
towarzyszy zmniejszenie drożności górnych dróg oddechowych
Zapalenie nagłośni jest to nasilony obrzęk nagłośni, który może być
przyczyną całkowitej niedrożności górnych dróg oddechowych
Zapalenie oskrzelików jest częstą infekcją układu oddechowego i jest
przyczyną hospitalizacji 1-2% niemowląt każdego roku
Odwodnienie jest spowodowane narastającą utratą płynów i / lub
zmniejszoną podażą, która może prowadzić do rozwinięcia wstrząsu
hipowolemicznego
Reakcja anafilaktyczna na pokarmy, leki lub lateks jest sytuacją zagrażającą
życiu prowadzącą do upośledzenia drożności dróg oddechowych, wentylacji
i krążenia. Leczenie polega na postępowaniu zgodnie ze schematem ABC,
domięśniowym podaniu adrenaliny i podaniem leków antyhistaminowych.
Hiperkaliemia może prowadzić do zagrażających życiu zaburzeń rytmu
Bolus chlorku wapnia zmniejsza toksyczny wpływ wysokiego stężenia jonów
potasu na błonę komórek mięśnia sercowego
138
Rozdział 11
PORESUSCYTACYJNA OPIEKA I STABILIZACJA
PACJENTA.
CELE
• Rozumieć wagę stabilizacji poresuscytacyjnej i co za tym idzie
potrzebę tworzenia zespołów wielodyscyplinarnych
• Umieć przedyskutować znaczenie analgezji i sedacji
• Wymienić listę czynności w przygotowaniu pacjenta do transportu i
potencjalnych problemów, które mogą pojawić się w czasie transportu
• Wymienić kluczowe badania po resuscytacji
Celem resuscytacji jest przywrócenie spontanicznego krążenia; późniejsze leczenie
dziecka ma na celu przywrócenie wszystkim niezbędnym do życia narządom
prawidłowej funkcji. Bardzo wiele wyresuscytowanych dzieci później umiera lub
przeżywa z poważnymi następstwami neurologicznymi. Celem opieki
poresuscytacyjnej jest utrzymanie dziecka w jak najlepszym stanie i niedopuszczenie
do wtórnych uszkodzeń narządów (patrz rycina 9.1), aby unikać w ten sposób
ciężkich chorób i śmierci.
Rycina 9.1 Wtórne uszkodzenia narządów
•
•
•
•
•
•
•
Hipoksyjno- niedokrwienna encefalopatia
Niedokrwienne uszkodzenie serca
Hipoksyjne uszkodzenie płuc
Ostra niewydolność nerek
Koagulopatia
Niedokrwienne zapalenie wątroby
Ostre uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego
STABILIZACJA PORESUSCYTACYJNA
Stabilizacja poresuscytacyjna może obejmować całe spektrum działań z zakresu
intensywnej terapii. W tym rozdziale omówione zostaną te, które są potrzebne tuż po
resuscytacji i zapewnią bezpieczny transport do pediatrycznego oddziału intensywnej
terapii (Pediatric Intensive Care Unit - PICU).
Stabilizacja wentylacji
Celem zajmowania się oddechem jest zapewnienie prawidłowej wentylacji i
natlenowania bez dalszego uszkadzania płuc. Szczególnie hipokapnia i hipoksja
mogą pogorszyć rokowanie i powinno się unikać obu stanów.
139
Ocena
Ocena funkcji oddechu powinna być regularnie powtarzana. Najczęstszym
powikłaniem poresuscytacyjnym w układzie oddechowym jest zatykająca rurkę
intubacyjną wydzielina, intubacja oskrzela, przypadkowa ekstubacja i odma
opłucnowa. Ciągła pulsoksymetria i końcowo- wydechowe stężenie dwutlenku węgla
powinny być monitorowane. Należy wykonać zdjęcie RTG płuc, aby wykluczyć
chorobę płuc oraz sprawdzić pozycję rurki intubacyjnej.
Leczenie
Zaintubowane dziecko powinno być rozintubowane tylko w sytuacji, kiedy dotrze do
oddziału dziecięcej intensywnej terapii, nawet, jeżeli ma częściowo zachowane
własne oddechy. Ekstubacja przed transportem jest nierozsądna, ponieważ stan
dziecka może się nagle pogorszyć. Dziecko może być wentylowane manualnie
używając worka samorozprężalnego lub mechanicznie przy pomocy respiratora.
Typowe wstępne parametry ustawienia respiratora są pokazane na rycinie 9.2.
Monitorowanie musi być kontynuowane po rozpoczęciu mechanicznej wentylacji.
Rycina 9.2. Wstępne parametry ustawienia respiratora (wentylacja
kontrolowana ciśnieniem lub objętością).
•
•
•
•
•
•
•
Wentylacja kontrolowana objętością
objętość oddechowa= 7-10 ml/kg
Wentylacja kontrolowana ciśnieniem
szczytowe ciśnienie 20- 25 cm H2O
Częstość oddechów (zgodnie z wiekiem)
o 1-6 m: 30-40 oddechów/min.
o 6 m-2 lata: 25-30 oddechów/min.
o 2-5 lat: 20-25 oddechów/min.
o 5-10 lat: 15-20 oddechów/min.
o >10lat: 15 oddechów/min.
współczynnik I/E 1:2
PEEP: 5 cm H2O
Wartość maksymalna ciśnienia: 35-40 mmHg
FiO2: zacznij na 1 i schodź do wartości <0.6
Stabilizacja krążenia
Celem w stabilizacji krążenia jest uzyskanie prawidłowej perfuzji narządów i
natlenowania tkanek. Optymalnie, czas nawrotu włośniczkowego powinien być
mniejszy niż 2 s, akcja serca, ciśnienie tętnicze krwi i częstość oddechów powinny
być utrzymywane w granicach prawidłowych dla danego wieku. Prawidłowa wartość
diurezy u dzieci to 1 ml/kg/h.
140
Ocena
Jak tylko dojdzie do powrotu tętna na centralnych tętnicach, krążenie musi być
oceniane przez wartość częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego krwi, wypełnienia
tętna, perfuzji obwodowej (czas nawrotu włośniczkowego, kolor skóry), obciążenia
wstępnego (wypełnienie żył szyjnych, brzeg wątroby), diureza, monitorowanie EKG i
OCŻ.
Ciągłe monitorowanie EKG jest kluczowe, ze względu na dużą częstość
występowania arytmii po resuscytacji. Systemowe ciśnienie krwi jest pośrednim
wskaźnikiem perfuzji narządów i może być mierzone nieinwazyjnie przy pomocy
manometru, co kilka minut lub w sposób ciągły, jeżeli założony jest krwawy pomiar
ciśnienia tętniczego krwi. Ośrodkowe ciśnienie żylne daje pośrednią informację na
temat nawodnienia pacjenta i funkcji prawej komory, jednak jego pomiar nie jest
priorytetem w czasie początkowej fazy resuscytacji.
Leczenie
Czas po resuscytacji jest odpowiednim momentem na ocenę równowagi płynowej
dziecka i na przywrócenie prawidłowej objętości krążącej. Krystaloidy (sól
fizjologiczna, płyn Hartmana), syntetyczne koloidy (dekstrany, polimery) albo
produkty krwi są powszechnie używane w resuscytacji (patrz rozdział 5). Typowa
ilość płynów podanych to 20 ml/kg w 10-60 min, w zależności od ciężkości wstrząsu
hipowolemicznego. Koncentrat krwinek czerwonych może być potrzebny w sytuacji
ciężkiego krwotoku (patrz rozdział 10).
Dopamina, dobutamina, adrenalina (epinefryna), noradrenalina (norepinefryna) są
najczęściej używane w sytuacjach poresuscytacyjnych. Są podawane w ciągłym
wlewie dożylnym i mogą być rozpuszczane w soli lub glukozie, jednak nie powinny
być mieszane z roztworami o odczynie zasadowym. Katecholaminy powinny być
podawane przez osobne dojście dożylne, najlepiej przez dojście centralne. Sól
fizjologiczna jest preferowana w resuscytacji od glukozy, gdyż glukoza przyczynia się
do niedokrwienia mózgu.
Dopamina
3-10 mcg/kg/min: efekt inotropowy
>10 mcg/kg/min: efekt inotropowy i naczyniokurczący
•
Dobutamina
5-20 mcg/kg/min: efekt inotropowy, chronotropowy,
naczyniorozszerzający (zmniejsza naczyniowy opór obwodowy)
•
Adrenalina
0.1-0.3 mcg/kg/min: efekt inotropowy i chronotropowy
>0.3 mcg/kg/min: efekt inotropowy i mocny naczyniokurczący
•
Noradrenalina
0.1-2 mcg/kg/min: efekt inotropowy i mocny naczyniokurczący. Efekt
naczyniokurczący nasila się wraz z dawką.
Rycina 9.3 Działanie katecholamin i ich dawkowanie.
•
Ciągła terapia katecholaminami może być konieczna jako kontynuacja resuscytacji
dziecka. Rycina 9.3 przedstawia w sposób uproszczony różne działania leków w
zależności od ich dawki. Należy bardzo uważać, aby nie popełnić błędu w czasie
przygotowywania ciągłego wlewu katecholamin. Dlatego muszą istnieć ścisłe reguły
w przygotowywaniu dawek i rozcienczeń.
141
Przygotowanie katecholamin
Istnieje kilka reguł przygotowywania (np. Reguła trójek albo stałego stężenia). Każdy
członek zespołu powinien wiedzieć jak przeliczyć i przygotować roztwór
katecholaminy w oparciu o wybrany wzór (regułę).
Stałe stężenie
Zawsze przygotowuje się takie samo stężenie i tempo podawania miareczkuje w
zależności od wagi dziecka. Ta reguła jest prosta do zapamiętania i unika się w niej
pomyłek związanych z leczeniem.
Adrenalina, Noradrenalina
Rozpuść 1mg w 50 ml
tempo wlewu (w ml/h)= ciężar ciała (kg)/3= 0.1 mcg/kg/min.
Dopamina, Dobutamina
Rozpuść 50 mg w 50 ml soli
tempo wlewu (w ml/kg)= ciężar ciała (kg)/3= 5 mcg/kg/min.
Przykład:
6kg dziecko
Adrenalina: 1 mg rozpuszczone w 50 ml soli fizjologicznej
Tempo wlewu 2 ml/h= 0.1 mcg/kg/min.
Tempo wlewu 4 ml/h= 0.2 mcg/kg/min.
Dopamina: 50 mg rozpuszczone w 50 ml soli fizjologicznej
Tempo wlewu 2 ml/h= 5 mcg/kg/min.
Tempo wlewu 4 ml/h= 10 mcg/kg/min.
Stabilizacja neurologiczna
Mózg jest narządem najbardziej podatnym na uszkodzenie w przebiegu
niedotlenienia i niedokrwienia. Może ulec uszkodzeniu na skutek bezpośredniego
urazu, hiper - lub hipoglikemia, drgawki, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Celem jest, aby uniknąć wtórnych uszkodzeń mózgu, zapobiegając niedociśnieniu i
nadciśnieniu, utrzymywaniem prawidłowej wentylacji i natlenienia i zapobieganiem
nieprawidłowym poziom glukozy w surowicy, hipokapni i drgawkom.
Ocena
Po resuscytacji potrzebna jest stała ocena neurologiczna przytomności pacjenta
według prostej skali, np. AVPU lub Skali Glasgow, reaktywność źrenic i objawy
ogniskowe. Jedynie łagodna hipotermia okazała się być skuteczna.
Jeżeli po nagłym zatrzymaniu krążenia dziecko pozostaje w stanie śpiączki,
ochłodzenie go do 32-34 st. C temperatury głębokiej może przynieść pewną korzyść.
Hipotermia musi być stosowana tylko w oddziale intensywnej opieki dziecięcej
(PICU) i musi przy tym pacjent być uważnie oceniany i w sposób ciągły
monitorowany. Ogrzewanie musi być bardzo powolne. Skutecznie zresuscytowane
dziecko po epizodzie nagłego zatrzymania krążenia nie powinno być czynnie
ogrzewane, chyba, że jego głęboka temperatura jest niższa niż 32 st. C.
142
Gorączka po nagłym zatrzymaniu krążenia również wiąże się z niekorzystnym
wynikiem neurologicznym, który jest gorszy z każdym stopniem powyżej 37 st.
Dlatego gorączka powinna być leczona bardzo agresywnie.
Leczenie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (RICP) (obniżenie do
dolnej granicy ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla i podawanie mannitolu)
powinno być wdrażane tylko po konsultacji ze specjalistą.
Stabilizacja innych narządów
Funkcja nerek może być oceniana przez diurezę i poziom kreatyniny i mocznika we
krwi. Leczenie jest nastawione na zapewnienie prawidłowej objętości krążącej; to jest
potrzebne, aby zapewnić wystarczającą perfuzję nerkową. Diuretyki pętlowe są
wskazane tylko wtedy, gdy diureza jest zbyt niska, mimo resuscytacji płynowej.
Narządy krezkowe (przewód pokarmowy i wątroba) mogą ulec uszkodzeniu z
powodu niedokrwienia i hipoksji po nagłym zatrzymaniu krążenia. Uszkodzenie
bariery błony śluzowej przewodu pokarmowego może przyczynić się do
niewydolności wielonarządowej. Leczenie w fazie poresuscytacyjnej powinno
polegać na zapewnieniu prawidłowej perfuzji oraz na podawaniu leków chroniących
chroniących błonę śluzową żołądka (blokery receptorów H2 - ranitydyna lub blokerów
pompy H+ (protonów) - omeprazol).
SEDACJA I ANALGEZJA
(Patrz rozdział 5)
Zapobieganie i leczenie bólu i zapewnienie prawidłowego poziomu sedacji jest
bardzo ważne. Czynniki, które trzeba brać pod uwagę:
– Intubacja dziecka z niewydolnością oddechową musi być wykonana w sedacji,
analgezji i prawdopodobnie w zwiotczeniu.
– Nigdy nie należy podawać leków zwiotczających, zanim nie upewni się, że dziecko
jest w sedacji i powinno w niej pozostać aż do czasu zakończenia intubacji
– Ból nigdy nie jest uzasadniony żadnym medycznymi okolicznościami
– Nie należy akceptować pobudzenia u dziecka zaintubowanego, zwłaszcza w
czasie transportu. Trzeba poddać pacjenta sedacji, aby lepiej tolerował rurkę
intubacyjną, by poprawić jego komfort, ułatwić wentylację i uniknąć powikłań
– Niektóre leki wywołują sedację, lecz nie znoszą bólu. Dlatego ważne jest, aby
zapewnić prawidłową analgezję.
– Jest wiele leków sedatywnych, przeciwbólowych i zwiotczających, jednak dobrze
jest zaznajomić się z wąską grupą leków, znać wskazania do ich stosowania,
działania korzystne i niepożądane.
– Mimo, że niektóre z tych leków są stosowane na oddziałach intensywnej terapii
jako ciągłe wlewy dożylne, poza tymi oddziałami łatwiejsze jest podawanie ich w
formie bolusów. Powtarzana ocena jest potrzebna, aby być pewnym, że działanie
leków nie minęło
– Sedacja nie jest konieczna w głębokiej śpiączce.
143
Rycina 9.4 Ważne badania w okresie poresuscytacyjnej
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gazometria i gospodarka kwasowo- zasadowa
Elektrolity: sód, potas, chlorki, wapń
Glukoza
Kwas mlekowy
Morfologia
Parametry funkcji nerek: kreatynina, mocznik
Parametry funkcji wątroby
Parametry krzepnięcia
Grupa krwi
Rtg klatki piersiowej
Inne zdjęcia rentgenowskie inne, w zależności od wskazań (głowa,
kręgosłup szyjny, miednica, kończyny
TRANSPORT
Po wstępnej resuscytacji na miejscu zatrzymania krążenia (wewnątrz- lub
zewnątrzszpitalnego), pacjent musi być przetransportowany do oddziału dziecięcej
intensywnej opieki medycznej (PICU).Przed i w trakcie transportu, powinno się
zawsze pamiętać, aby:
1. Ustabilizować dziecko. Jeżeli nagłe zatrzymanie krążenia występuje nadal lub
nawraca, dziecko nie może być transportowane. Jest szczególnie ważne, aby
zaintubować dziecko i wentylować je, jeżeli występuje niewydolność
oddechowa.
2. W sposób pewny zabezpieczyć drożność dróg oddechowych. Należy
zaintubować dziecko, jeżeli jest to potrzebne i potwierdź położenie rurki przy
pomocy osłuchiwania, końcowo wydechowego stężenia CO2 oraz RTG klatki
piersiowej (jeżeli dostępne) i przymocować ją. Należy odessać wydzieliny z
dróg oddechowych przed transportem i w trakcie.
3. Zapewnić bezpieczny dostęp dożylny i pobrać próbki krwi do badań
laboratoryjnych (patrz rycina 9.4)
4. Ustabilizować złamania i zabezpieczyć rany (patrz rozdział 10). Należy
zapobiegać ruchom (założyć kołnierz szyjny i ustabilizować szyję dodatkowo w
dwóch miejscach, jeżeli podejrzewa się uraz kręgosłupa szyjnego, złamania
należy zabezpieczyć szynami)
5. Rozważyć założenie sondy do żołądka i cewnika do pęcherza moczowego
6. Poinformować PICU o stanie dziecka, przebiegu klinicznym i leczeniu. Należy
upewnić się, że rodzice dziecka są w pełni poinformowani o stanie dziecka i że
będzie możliwa ich wizyta na oddziale intensywnej opieki medycznej
7. Sprawdzić sprzęt (sprzęt resuscytacyjny, monitory, pompy infuzyjne,
respiratory, złącza elektryczne, akumulatory, inkubatory, system ogrzewania w
ambulansie, zbiorniki z tlenem) i leki na czas transportu
8. Wybrać najlepszy środek transportu, który to wybór będzie zależał od stanu i
wieku dziecka, odległości i czasu przybycia do PICU i warunków pogodowych
9. Wybrać doświadczony zespół do transportu. Po resuscytacji zagrożenie
poważnymi powikłaniami jest duże, stąd potrzeba wykwalifikowanego zespołu
144
ratunkowego (patrz rycina 9.5). Najmniejszy zespół to kierowca (który zna
drogę do PICU i zna swoją lokalizację) oraz jeden lekarz i pielęgniarka, z
których obydwoje są wykwalifikowanymi ratownikami w zakresie
zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci i znają sprzęt znajdujący
się w ambulansie i umieją się sprawnie nim posługiwać.
10. Kliniczna ocena i monitorowanie muszą być nieustannie kontynuowane w
czasie transportu
Rycina 9.5 Możliwe problemy w czasie transportu
•
•
•
•
•
•
•
Problemy z monitorowaniem i artefakty
Drogi oddechowe: możliwość ekstubacji i przemieszczenia się rurki
intubacyjnej. Niedrożność rurki z powodu zatkania krwią lub
wydzielinami
Brak zaopatrzenia w tlen
Popsuty system ssania
Utrata dostępu dożylnego
Niestabilność hemodynamiczna
Ból i pobudzenie
PODSUMOWANIE
•
Resuscytacja nie kończy się wraz z powrotem spontanicznego krążenia,
lecz musi trwać do momentu ustabilizowania funkcji ważnych dla życia
narządów
•
Celem opieki poresuscytacyjnej jest zminimalizowanie występowania
ciężkich chorób i śmierci
•
Nadal oceniamy i leczymy pacjenta zgodnie ze schematem ABC
•
Zapobieganie bólowi i zapewnienie prawidłowej sedacji po resuscytacji
powinno być ściśle przestrzegane
•
Skutecznie wyresuscytowane dziecko, u którego powróciło spontaniczne
krążenie i jest w hipotermii nie powinno być aktywnie ogrzewane, chyba,
że głęboka temperatura jego ciała jest, poniżej 32 st. C
•
Gorączka musi być agresywnie leczona
•
Po wstępnej resuscytacji na miejscu nagłego zatrzymania krążenia
(wewnątrz- lub zewnątrzszpitalnego) dziecko musi być bezpiecznie
przetransportowane do oddziału dziecięcej intensywnej opieki
medycznej- PICU.
145
BIBLIOGRAFIA
1. Cray SH, Heard CM. Transport for paediatric intensive care. Measuring the performance of a
specialist transport service. Paediatr Anaesth. 1995; 5:287-92.
2. Cullen ML. Pulmonary and respiratory complications of pediatric trauma. Respir Care Clin N
Am. 2001; 7:59-77.
3. DEbillon T, Daoud P, Durand P et al. Wholebody cooling after perinatal asphyxia : a pilot
study in term neonates. DevMed Child Neurol 2003;45:17-43
4. Fallat ME, Hardwick VG. Transport of the injured child. Semin Pediatr Surg.1995;4:88-92.
5. Helm M, Hauke J, Lampl L. A prospective study of the quality of pre-hospital emergency
ventilation in patients with severe head injury. Br J Anaesth. 2002; 88:345-9.
6. High K, Yeatman J. Transport considerations for the pediatric trauma patient. J Emerg
Nurs. 2000; 26:346-51.
7. Hurford WE. Sedation and paralysis during mechanical ventilation. Respir Care. 2002;
47:334-6.
8. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve
the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002; 346:549-46.
9. Jaimovich DG, Vidyasagar D. Handbook of Pediatric and Neonatal Transport Medicine.
Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia, 2002.
10. Kost S, Arruda J. Appropriateness of ambulance transportation to a suburban pediatric
emergency department. Prehosp Emerg Care. 1999; 3:187-90.
11. Venkataraman ST. Intrahospital transport of critically ill children – should we pay
attention? Crit Care Med. 1999; 27:694-5.
12. Zeiner A, Holzer M, Sterz F, et al. Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an
unfavorable outcome. Arch Intern Med 2001;161:2007-12.
146
ROZDZIAŁ 12
RESUSCYTACJA NOWORODKA
CELE
Po przeczytaniu tego rozdziału powinieneś potrafić:
•
•
•
•
•
•
•
•
Wymienić wyposażenie niezbędne do resuscytacji noworodka
Wymienić podstawowe leki i płyny do resuscytacji noworodka
Opisać ocenę stanu noworodka i zademonstrować prawidłowe
udrożnienie dróg oddechowych
Omówić wentylację noworodka przy pomocy oprzyrządowania
Opisać intubację i wskazania do niej
Zademonstrować na manekinie jak wykonuje się efektywne uciskanie
klatki piersiowej
Omówić dawki leków i płynów stosowanych w stanach nagłych u
noworodków oraz drogi ich podawania
Omówić etyczne dylematy, które mogą pojawić się w trakcie resuscytacji
noworodka
W czasie przechodzenia z życia wewnątrzmacicznego do zewnątrzmacicznego
zachodzą u noworodka skomplikowane zmiany, mimo to proces rodzenia się
przebiega zwykle względnie łatwo. Około 5-10 % noworodków wymaga pewnej
pomocy w momencie rodzenia się począwszy od prostej stymulacji i podania
tlenu, do pełnych czynności resuscytacyjnych (CPR). Większość z tych dzieci
będzie w dobrym stanie po osuszeniu i przykryciu, podczas gdy inne będą
wymagały udrożnienia dróg oddechowych, upowietrznienie płuc i rzadko
uciskania klatki piersiowej oraz podawania leków.
Mimo, że odpowiednim miejscem na narodziny jest sala porodowa, noworodki mogą
nieoczekiwanie urodzić się w domu, w innych miejscach poza szpitalem, lub w
Oddziale Ratunkowym. Większość nieoczekiwanych porodów pojawia się nagle, bez
wcześniejszego powiadomienia i pracownicy służby zdrowia powinni być
odpowiednio przeszkoleni oraz posiadać odpowiedni sprzęt do opieki nad
noworodkiem i jego matką; mimo, że większość z tych porodów przebiega bez
powikłań, niektóre mogą nieść za sobą duże ryzyko, szczególnie u wcześniaków.
Generalnie postępowanie z noworodkiem urodzonym poza salą porodową jest
podobne do standardowej opieki nad noworodkiem zapewnianej na każdym oddziale
porodowym, z kilkoma ważnymi różnicami związanymi z odmiennością warunków
otoczenia i poziomem doświadczenia personelu zaangażowanego w poród.
Omówienie wszystkich aspektów nagłego porodu u ciężarnej wykracza poza ramy
tego rozdziału; postępowanie z noworodkiem jest szczegółowo opisane poniżej.
KSZTAŁCENIE PRACOWNIKÓW SŁUŻBY ZDROWIA
Resuscytacja lub specjalistyczna pomoc przy porodzie jest częściej konieczna u
dzieci z objawami złego stanu podczas porodu, dzieci urodzonych przed 35
tygodniem ciąży, urodzonych w ułożeniu pośladkowym i z ciąży mnogich.
Przewidywanie konieczności resuscytacji zanim dziecko się urodzi nie zawsze jest
147
możliwe. Zatem przynajmniej jedna osoba biegła w zakresie resuscytacji noworodka
powinna być obecna przy każdym porodzie. Osoba doświadczona w intubacji
tchawiczej noworodka, powinna być zawsze łatwo dostępna przy porodach
obarczonych niski ryzykiem i najlepiej byłoby, aby uczestniczyła w porodzie
obarczonym wysokim ryzykiem konieczności resuscytacji noworodka. Wielu
pracowników służby zdrowia może spotkać się z nieoczekiwanym porodem i być
zmuszonym do zaopatrzenia noworodka bez natychmiastowego dostępu do
urządzeń i środków oddziału noworodkowego. Powinni oni być przeszkoleni w
zakresie resuscytacji noworodka i odświeżać te umiejętności.
W niektórych krajach pracownicy służby zdrowia, którzy mogą być odpowiedzialni za
opiekę nad noworodkiem, mają obowiązek odbycia kursu ALS ( kurs
specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych) które zawierają zestaw wykładów i
ćwiczeń praktycznych w zakresie resuscytacji noworodka. W warunkach
pzedszpitalnych decyzja o transportowaniu rodzącej kobiety do szpitala, lub
pozostaniu na miejscu i prowadzeniu porodu może być bardzo trudna; zatem,
umiejętność prawidłowej oceny matki w czasie porodu jest także częścią każdego
programu edukacyjnego czy kursu skupiającego się na opiece nad noworodkiem
poza salą porodową.
WYPOSAŻENIE
U wielu noworodków, a szczególnie tych urodzonych poza salą porodową trudno
przewidzieć konieczność resuscytacji. Nie ma czasu na szukanie odpowiedniego
sprzętu do resuscytacji noworodka, takie zestawy powinny być zawsze gotowe do
użycia.
Krótki wywiad dotyczący przebiegu ciąży może być pomocny, w przewidywaniu przez
pracowników służby zdrowia potrzeby wspomaganej wentylacji, jednoczesnej
resuscytacji przy porodach mnogich, podania surfaktantu, odessania tchawicy lub
podania Naloxonu. Podstawowe wyposażenie powinno zawierać następujące
elementy:
148
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Płaska powierzchnia do ułożenia na niej noworodka
Źródło 100% tlenu o przepływie powyżej 5l/min
Układ ssący z cewnikami różnej wielkości
Maska twarzowa, worki samorozprężalne dla
zapewnienia wentylacji
Rurki ustno-gardłowe
Rurki intubacyjne dla noworodków różnych rozmiarów
Mandryn usztywniający rurkę tchawiczą
Przynajmniej dwa laryngoskopy z prostą łyżką 0 i 1 dla
wcześniaków i noworodków donoszonych
Detektor CO2
Rurki nosowo-gardłowe ( 6 i 8 Fr)
Jednorazowe rękawiczki
Strzykawki, zestawy do wkłuć dożylnych, igły różnych
rozmiarów
Plastry samoprzylepne
Zacisk pępowinowy i nożyczki
Zestaw do nagłego cewnikowania naczyń
pępowinowych
Zestaw do nagłego zaopatrzenia odmy opłucnowej
Monitor EKG i pulsoksymetr
Rycina 12.1. Podstawowy sprzęt niezbędny w trakcie resuscytacji noworodka
Do podstawowych leków i płynów zaliczamy:
• Adrenalina
• Naloxonu
• Dwuwęglan sodu
• Sól fizjologiczna
• 10% glukoza
Pomocna może być masa erytrocytarna grupy”0” Rh ujemnej
OCENA NOWORODKA
Większość noworodków nie wymaga żadnych zabiegów resuscytacyjnych po
porodzie oprócz zapewnienia warunków zabezpieczających przed wychłodzeniem (
po uprzednim osuszeniu) oraz upewnieniu się, że drogi oddechowe są drożne.
Ważne jest aby ocenić noworodka przed rozpoczęciem leczenia. Ocena w skali
Apgar w 1-szej i 5-tej minucie życia nadal pozostaje szeroko stosowaną metodą
oceny noworodka, jednak nie powinna być używana do podejmowania decyzji o
resuscytacji i nie może jej opóźnić. W rzeczywistości w wielu przypadkach
resuscytacja powinna być wdrożona, przed oceną w skali Apgar. Dlatego często
powtarzana ocena oddechu, częstości pracy serca, koloru skóry i napięcia
mięśniowego są wskazówkami wskazującymi na konieczność resuscytacji i jej
kontynuowania. Ocena i leczenie noworodka jest oparte o schemat ABC.
149
Skala Apgar pozostaje przydatna jako wskaźnik prognostyczny w połączeniu z
innymi wykładnikami klinicznymi asfiksji, takimi jak kwasica metaboliczna, drgawki,
hipotonia, śpiączka i niewydolność wielonarządowa.
Badanie rozpoczyna się natychmiast po porodzie poprzez oglądanie noworodka,
sprawdzenie czy nie ma smółki w płynie owodniowym lub na skórze, szukanie
cech niedojrzałości, płacz lub spontaniczna czynność oddechowa, kolor skóry
i napięcie mięśniowe.
Jednoczasowa ocena oddechu, częstości pracy serca, barwy skóry i napięcia
mięśniowego wskazuje na ewentualną konieczność wdrożenia zabiegów
resuscytacyjnych.
Oddychanie
Prawidłowa czynność oddechowa zaraz po porodzie może objawiać się głośnym
płaczem lub oddechem wystarczającym do utrzymania czynności serca na poziomie
powyżej 100/min oraz poprawy koloru skóry. Jeśli noworodek oddycha oceń
częstość, głębokość i symetryczność oddechu. Jeśli bezdech lub westchnienia (
łapanie powietrza) utrzymują się po kilkusekundowej delikatnej stymulacji, należy
rozpocząć wentylację dodatnim ciśnieniem przy pomocy maski twarzowej lub maski z
workiem samorozprężalnym.
Częstość pracy serca
Najłatwiej oceniać częstość pracy serca poprzez osłuchanie przy pomocy stetoskopu
w okolicy koniuszka serca lub poprzez palpacyjne badanie tętna na jednej z tętnic
pępowinowych u podstawy pępowiny. Palpacyjne badanie tętna na tętnicy
pępowinowej jest często skuteczne, ale może być mylące. Pulsowanie pępowiny jest
wiarygodnym objawem, jeśli stwierdza się jego częstość wyższą niż 100 /min.
Częstość pracy serca może być oszacowana poprzez pomnożenie liczby uderzeń
serca w czasie 6 sekund przez liczbę 10. Jeśli częstość pracy serca wynosi mniej niż
100/min należy rozpocząć wentylację 100% tlenem nawet wtedy, gdy noworodek
przejawia jakąś czynność oddechową.
Kolor skóry
Skóra u noworodka po porodzie może mieć różny kolor. Od różowego poprzez sinicę
centralną do bladości. Bladość wskazuje na niski rzut serca, niedokrwistość,
hipowolemię lub kwasicę. Sinica centralna wskazuje na niedotlenienie i jest widoczna
na twarzy, tułowiu i błonach śluzowych. Sinica obwodowa jest częsta i nie zawsze
oznacza niedotlenienie. Jeśli wystąpi sinica centralna u spontanicznie
oddychającego noworodka należy podać 100% tlen w dużym przepływie.
Napięcie mięśniowe
Istnieje duże prawdopodobieństwo, że wiotkie dziecko jest często nieprzytomne oraz
że raczej będzie wymagało wspomagania wentylacji.
Ryc. 12.2. Ocena noworodka i postępowanie
150
CIEPŁOTA
A = DROŻNOŚĆ DRÓG
ODDECHOWYCH
B = ODDECH
C = KRĄŻENIE
(Osuszyć i ogrzać)
(Właściwe ułożenie i odessanie)
(Stymulacja dotykiem)
(Częstość pracy serca i kolor skóry)
POSTĘPOWANIE W RESUSCYTACJI
Ogrzanie
Noworodki źle znoszą wychłodzenie ciała, (zwłaszcza wcześniaki i noworodki
niedotlenione), a hipotermia jest szczególnym zagrożeniem dla noworodka poza salą
porodową. Hipotermia obniża prężność tlenu we krwi tętniczej, wzmaga kwasicę
metaboliczną i komplikuje przebieg resuscytacji.
Szczególną uwagę należy zwrócić na zapobieganie utraty ciepła poprzez
•
wcześniejsze ogrzanie otoczenia.
•
posiadanie przygotowanych wcześniej ciepłych ręczników.
•
ochrona dziecka przed przewiewem
•
osuszenie donoszonego noworodka natychmiast po porodzie i okrycie głowy i
ciała dziecka oprócz twarzy świeżym ciepłym ręcznikiem.
•
usunięcie mokrego ręcznika
•
ułożenie dziecka na ciepłej powierzchni i pod rozgrzanym wcześniej
promiennikiem, jeśli konieczna jest resuscytacja i jest dostępny
Takie postępowanie pozwala zminimalizować utratę ciepła i powinno zająć tylko kilka
sekund.
Kiedy noworodek jest stabilny można go ułożyć bezpośrednio (skóra do skóry) na
brzuchu matki i oboje okryć kocami.
Okazało się, że hipertermia jest powiązana z okołoporodową depresją oddechową,
drgawkami noworodka, wczesną śmiertelnością i porażeniem mózgowym i należy jej
unikać.
A = Airway = Drogi oddechowe
Drogi oddechowe zostają udrożnione poprzez ułożenie głowy noworodka w pozycji
neutralnej ( Ryc. XXX) oraz usunięcie wydzieliny. Głowa noworodka jest większa w
stosunku do reszty ciała, powoduje to zgięcie szyi przyczyniając się do niedrożności
dróg oddechowych ( Ryc. XXX). Zbyt mocne odchylenie głowy do tyłu może również
skutkować niedrożnością dróg oddechowych. ( Ryc. XXX). Koc lub ręcznik położony
pod ramionami dziecka może być pomocny w utrzymaniu głowy dziecka w pozycji
neutralnej. U dzieci wiotkich wysunięcie żuchwy lub założenie rurki ustno-gardłowej
może pomóc zabezpieczyć drożność dróg oddechowych.
151
Znaczne ilości gęstej wydzieliny np. krew, śluz, smółka mogą czasami powodować
niedrożność dróg oddechowych. Głowa dziecka powinna być obrócona na bok i tylko
widoczna gęsta treść powinna być usunięte poprzez delikatne odessanie nosogardła
przy pomocy strzykawki lub cewnika do odsysania 12-14 Fr. Wydzieliny powinny być
usunięte, najlepiej pod kontrolą wzroku, najpierw z jamy ustnej, a następnie z jamy
nosowej, ograniczając czas odsysania do 5 sekund; w przeciwnym razie może to
wywołać bezdech lub bradykardię, poprzez odruch z nerwu błędnego. Aby uniknąć
uszkodzenia tkanek miękkich ujemne ciśnienie ssania nie powinno przekraczać 100
mmHg. Zbyt energiczne odsysanie gardła może spowodować opóźnienie w
rozpoczęciu samodzielnego oddychania lub być przyczyną kurczu głośni.
Smółka
Zabarwienie płynu owodniowego smółką ma miejsce w trakcie 10-15 % porodów.
Ryzyko pojawienia się smółki przy porodzie wzrasta do 30% w ciąży zakończonej po
42 tygodniu. U około 5% noworodków, u których wystąpiła smółka w płynie
owodniowym, dochodzi do aspiracji smółki. Objawy z układu oddechowego
towarzyszące temu powikłaniu mogą się różnić, od nieznacznie przyspieszonego
oddechu do ciężkiego zapalenia płuc i przetrwałego nadciśnienia płucnego. Według
obecnych danych okołoporodowe odessanie, tzn. odessanie smółki z jamy ustnej i
nosa dziecka przed urodzeniem się klatki piersiowej dziecka nie zmniejsza ryzyka
aspiracji smółki i nie jest już aktualnie zalecane.
Dążenie do usunięcia smółki z nosogardła i tchawicy powinno mieć miejsce, jeśli
mamy do czynienia z „mało żywotnym” noworodkiem. W definicji „małożywotnego”
noworodka zawiera się brak i nieprawidłowy oddech, częstość pracy serca poniżej
100/min lub nieznaczna hipotonia. Można podjąć natychmiastowe odessanie dolnej
części gardła pod kontrolą wzroku, powtarzaną intubację tchawiczą i bezpośrednie
odessanie przez rurkę intubacyjną. Natomiast, jeśli utrzymuje się znaczna
bradykardia, musi być wdrożona wentylacja dodatnim ciśnieniem, nawet jeżeli w
drogach oddechowych znajduje się pewna ilość smółki. Po oczyszczeniu dróg
oddechowych wykonuje się odessanie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
połkniętej smółki, aby zapobiec aspiracji. Wiarygodne dane wskazują na to, że
odessanie smółki z tchawicy u żywotnego dziecka nie poprawia wyników leczenia i
może powodować powikłania. W definicji „żywotności” zawiera się obecność
odpowiedniej spontanicznej czynności oddechowej, częstość pracy serca powyżej
100/min i prawidłowe napięcie mięśniowe. Zatem to stopień aktywności noworodka, a
nie konsystencja smółki wskazuje na konieczność odessania tchawicy.
B: Oddech i stymulacja
U większości noworodków zwykłe osuszenie dziecka zapewnia wystarczającą
stymulację do zainicjowania oddychania. Do innych metod bezpiecznej stymulacji
zaliczamy pocieranie pleców lub drażnienie podeszwy stóp noworodka. Jeśli brak
jest reakcji na stymulację dotykiem trwającą kilka sekund należy rozpocząć
wentylację dodatnim ciśnieniem wraz z tlenem w miarę potrzeby.
Podawanie tlenu
Optymalne stężenie tlenu w resuscytacji noworodka nadal jest nieznane. Badania
eksperymentalne i kliniczne przyniosły obawy o występowanie potencjalnych działań
niepożądanych wywołanych 100 % tlenem na fizjologię układu oddechowego,
krążenie mózgowe oraz potencjalne uszkodzenia tkanek spowodowanymi przez
wolne rodniki. Z drugiej strony istnieją obawy o uszkodzenie tkanek wynikające z
152
braku tlenu w trakcie i po asfiksji. W obecnych standardach postępowania nadal
używa się 100% tlenu, mimo, że niektórzy klinicyści wybiorą niższe stężenia tlenu lub
użycie powietrza atmosferycznego. Jeśli tlen nie jest łatwo dostępny powinno się
prowadzić wentylację powietrzem. Hipoksja jest prawie zawsze obecna u noworodka
wymagającego resuscytacji. Podanie tlenu jest zalecane u noworodków, u których
występuje sinica centralna, mimo prawidłowej czynności oddechowej i częstości
pracy serca powyżej 100/min. 100% tlen w wysokim przepływie powinien być
podawany przez maskę twarzową, maskę z rezerwuarem, worek napełniany
przepływem tlenu, maskę tlenową, namiot tlenowy lub za pomocą dłoni ułożonej
wokół nawilżacza. Z drugiej strony tlen nie może być podawany w sposób pewny
poprzez worek samorozprężalny z maską trzymany przy twarzy bez jego ściskania,
jeśli worek wyposażony jest w zastawkę jednokierunkową(patrz Rozdz. 3.). Tlen
powinien być podgrzany i nawilżony i podawany przepływie powyżej 5l/min.
Monitorowanie saturacji w czasie resuscytacji może być pomocne dla zmniejszenia
ryzyka hiperoksji szczególnie u wcześniaków.
Wentylacja zastępcza
Odpowiednie rozprężenie płuc jest najważniejszą i często jedyną czynnością
konieczną do skutecznej resuscytacji. Wyrównywanie hipoksji, kwasicy i bradykardii
zależy od efektywnego wypełnienia przez tlen lub powietrze pęcherzyków płucnych
zalanych płynem. Ponadto, to właściwe wypełnienie stymuluje produkcję surfaktantu i
ułatwia wytworzenie się czynnościowej objętości zalegającej.
Wskazania dla wentylacji dodatnimi ciśnieniami to bezdech lub pojedyncze oddechy,
częstość akcji serca poniżej 100/min i utrzymująca się sinica centralna pomimo
podawania 100% tlenu w wolnym przepływie. Zalecana częstość wentylacji wynosi
około 30 oddechów/min, mimo że skuteczność innych częstości nie była dotychczas
oceniana. Po rozpoczęciu wentylacji mechanicznej noworodka należy przede
wszystkim oceniać ruchy klatki piersiowej, a nie wskazania manometru. Optymalne
ciśnienie, czas trwania wdechu i przepływ niezbędny dla uzyskania wystarczającej
czynnościowej objętości zalegającej nie zostały określone. Początkowo maksymalne
używane ciśnienie wdechowe może wynosić 30 do 40 cm H2O, z wydłużonym czasu
wdechu do 2-3 s.; później niższe ciśnienie i czas wdechu wynoszący około 1 s. są
konieczne dla wystarczających ruchów klatki piersiowej i skutecznej wentylacji. Do
objawów prawidłowej wentylacji zaliczamy obustronne rozprężanie płuc, o czym
świadczy obustronne unoszenie się klatki piersiowej i obustronnie słyszalny szmer
pęcherzykowy nad polami płucnymi; przyspieszenie częstości pracy serca do
wartości prawidłowych, zaróżowienie skóry i błon śluzowych. Brak biernych ruchów
klatki piersiowej oznacza niewystarczające udrożnienie dróg oddechowych i
niewystarczające upowietrznienie płuc. Jeśli ciśnienie wentylacji nie jest
monitorowane należy użyć najniższego możliwego ciśnienia podczas wdechu
zapewniającego utrzymanie częstości pracy serca powyżej 100/min. Większość
noworodków wymagających wentylacji z dodatnim ciśnieniem, może być prawidłowo
wentylowana przy pomocy worka samorozprężalnego z maską twarzową. Wszyscy
pracownicy służby zdrowia, mogący mieć do czynienia z nagłym porodem, zwłaszcza
w warunkach przedszpitalnych powinni znać tą technikę wentylacji. Do innych technik
zapewniających wentylację dodatnim ciśnieniem, zaliczamy układy T, intubację
tchawiczą oraz użycie maski krtaniowej.
153
Wentylacja przy użyciu maski i worka samorozprężalnego ( patrz rozdz.3)
Dostępne są zwykle dwa rodzaje worków do wentylacji, worek samorozprężalny oraz
worek anestezjologiczny. Worek anestezjologiczny wymaga sprężonego powietrza
lub tlenu do jego napełnienia oraz dłuższego szkolenia i większego doświadczenia,
aniżeli worek samorozprężalny. Sprężystość worka samorozprężalnego pozwala na
szybkie napełnienie bez dopływu gazu. Połączenie go z rezerwuarem z tlenem
oznacza, że można w ten sposób podać mieszaninę około 98-100% tlenu (Ryc. XX).
Konieczne jest zapewnienie szczelności pomiędzy maską a twarzą, aby osiągnąć
skuteczną wentylację, dlatego powinny być dostępne do użycia maski różnych
rozmiarów, z mankietem oraz małą objętością martwą, tak, aby były odpowiednie dla
wcześniaków, donoszonych noworodków jak i dużego dopiero, co urodzonego
noworodka (Ryc. 12.5.). Jeśli ruchy klatki piersiowej podczas wentylacji workiem
samorozprężalnym z maską ( BMV) są niewystarczające należy wykonać
następujące kroki:
1. Ponownie przyłożyć maskę i sprawdzić czy osiągnięto w ten sposób szczelne
przyleganie
2. Poprawić ułożenie głowy
3. Wykonać rękoczyn wysunięcia żuchwy
4. Odessać wydzielinę, jeśli jest obecna
5. Zwiększyć ciśnienie wdechu i czas trwania wdechu
6. Rozważyć alternatywne metody wspomagania wentylacji
Należy założyć sondę ustno-żołądkową o rozmiarze 8F, po przedłużającej się
wentylacji workiem samorozprężalnym z maską. Usunie to rozdęcie żołądka, przy
którym wzmaga się ryzyko aspiracji treści żołądkowej i które może utrudniać
wentylację poprzez ograniczenie ruchów przepony.
Po 30 sekundach wentylacji workiem samorozprężalnym z maską, noworodek
powinien być ponownie zbadany, w poszukiwaniu spontanicznego oddechu i oceny
częstości pracy serca. Jeśli pojawi się spontaniczny oddech i częstość pracy serca
wzrośnie powyżej 100/min, wentylacja dodatnim ciśnieniem może być stopniowo
odstawiana. Stymulacja dotykiem może być używana dla poprawy spontanicznego
oddechu podczas podawania tlenu w dużym przepływie. Jeśli spontaniczny oddech
jest niewystarczający lub częstość pracy serca pozostaje poniżej 100/min, musi być
kontynuowana wentylacja workiem samorozprężalnym z maską i należy rozważyć
intubację dotchawiczą. W przypadku, gdy częstość pracy serca będzie mniejsza niż
60min, należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej (ECC) kontynuując
wspomaganie wentylacji oraz rozważyć intubację dotchawiczą.
Mimo, że postępowanie resuscytacyjne tylko i wyłącznie przy użyciu worka
samorozprężalnego z maską, jest zazwyczaj skuteczne, intubacja dotchawicza może
być wskazana w następujących przypadkach:
•
•
•
•
•
Obecności smółki u „mało żywotnego” noworodka (patrz powyżej)
Nieefektywności wentylacji workiem samorozprężalnym z maską, lub
przedłużanie się tego sposobu wentylacji
Wykonywania uciskanie klatki piersiowej
Wrodzonej przepuklina przeponowa
Głębokiego wcześniactwo
154
• Wskazań do transportu do ośrodka neonatologicznego
Czas, w którym wykonana zostanie intubacja, może zależeć również od umiejętności
i doświadczenia ratownika.
Sprzęt do intubacji powinien być przechowywany w jednym, określonym miejscu i w
każdej chwili gotowy do użycia. Zawsze, kiedy podjęta zostaje decyzja o
konieczności intubacji, sprzęt do jej wykonania powinien być już dostępny.
Rozmiar sprzętu używanego do udrażniania dróg oddechowych może być ustalony
na podstawie wagi urodzeniowej lub wieku ciążowego (Patrz Ryc. 12.3.)
Rozmiar rurki
intubacyjnej
(mm średnicy
wewnętrznej
)
Waga
( g)
Wiek ciążowy
( tygodnie)
2,5
<1000
<28
6,5-7
3
1000-2000
28-34
7-8
3-3,5
2000-3000
34-38
8-9
3,5-4
>3000
>38
>9
Głębokość
umieszczeni
a rurki (cm)
Rozmiar rurki intubacyjnej w (mm)= wiek ciążowy w tygodniach/10
Ryc. 12.3. Wskazówki doboru rozmiaru rurek tchawicznych używanych do
intubacji
Powinno się używać raczej rurek intubacyjnych o jednolitej średnicy wewnętrznej
aniżeli rurek, których średnica zmniejsza się ku końcowi. Większość noworodkowych
rurek intubacyjnych posiada w pobliżu końca czarny znacznik. Kiedy znajduje się on
na poziomie strun głosowych, wówczas koniec rurki znajduje się w połowie długości
tchawicy. Odpowiednia głębokość położenia rurki tchawiczej przy intubacji przez
usta, może być ustalona za pomocą następującej reguły:
Odległość końca rurki dotchawiczej od górnej wargi w ( cm) =
masa ciała ( kg ) + 6cm
Ta reguła nie ma zastosowania u noworodków z hipoplazją żuchwy, np. zespół
Pierze-Robin lub z krótką szyją np. zespół Turnera. Intubacja tchawicza jest typowo
wykonywana przez usta, przy pomocy bezpośredniej laryngoskopii. Laryngoskopia u
noworodka może być utrudniona przez nieproporcjonalnie duży język i znaczną ilość
wydzieliny, co może pogarszać widoczność dróg oddechowych. Jeśli używana jest
prowadnica do rurki intubacyjnej, wówczas nie można dopuścić, aby wystawała poza
koniec rurki tchawiczej, może to spowodować uszkodzenie tkanek miękkich. Zaleca
się użycie prostych łyżek do laryngoskopu (rozmiar 0 dla wcześniaków i rozmiar 1 dla
noworodków donoszonych).
155
Kolejność postępowania w intubacji jest następująca:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lekko odgiąć głowę noworodka
Trzymając laryngoskop w lewej ręce wprowadzić łyżkę laryngoskopu do jamy
ustnej noworodka, tak, aby umieścić końcówkę w dołku nadgłośniowym
Przy pomocy łyżki pociągnąć nagłośnię ku przodowi, aby uwidocznić fałdy
głosowe
Delikatny ucisk od zewnątrz na chrząstkę pierścieniowatą może ułatwić
uwidocznienie krtani
Delikatnie wprowadź rurkę intubacyjną, aż znacznik znajdzie się na poziomie
fałdów głosowych
Przytrzymaj rurkę intubacyjną mocno w miejscu podczas wysuwania łyżki
laryngoskopu
Połącz rurkę intubacyjną z workiem i wentyluj noworodka
Sprawdź, na jakiej głębokości umieszczona jest rurka poprzez odczytanie
wskaźnika umieszczonego na rurce na poziomie wargi górnej dziecka
Zabezpiecz rurkę
Skuteczna intubacja i prawidłowe położenie rurki intubacyjnej musi być niezwłocznie
ocenione poprzez:
•
•
•
•
•
Stwierdzenie wzrostu częstości pracy serca
Obserwację symetrycznego i prawidłowego poruszania się ściany klatki
piersiowej
Osłuchiwanie pól płucnych w poszukiwaniu symetrycznych szmerów
oddechowych, szczególnie w okolicy pachowej. Nie powinno stwierdzać się
szmerów podczas osłuchiwania nadbrzusza
Obserwację poprawy koloru skóry i/lub spontaniczne oddechy
Podłączenie detektora wydychanego CO2, jeśli jest dostępny, dla
zweryfikowania prawidłowego położenia rurki intubacyjnej
Detekcja wydychanego CO2 może być pomocna noworodków przypadku intubacji
noworodków z prawidłowym rzutem serca, wówczas brak wydychanego CO2
zdecydowanie sugeruje umieszczenie rurki w przełyku.
W przypadku wątpliwości, czy rurka przeszła przez głośnię, można powtórzyć
bezpośrednie oglądanie w laryngoskopii. Jeśli stan noworodka pogorszy się należy
usunąć rurkę, wentylować przy użyciu worka samorozprężalnego z maską, aż do
momentu, ustabilizowania się stanu dziecka, kiedy będzie można podjąć kolejną
próbę intubacji.
Ostatecznie jeśli noworodek ma pozostać zaintubowany należy wykonać zdjęcie
radiologiczne klatki piersiowej dla potwierdzenia prawidłowego umiejscowienia rurki
intubacyjnej.
Układ T z opcją regulacji
Skuteczna wentylacja może być prowadzona przy pomocy układu T. Maska
twarzowa jest połączona z zastawką ciśnieniową. Dostarczane ciśnienie jest
dopasowywane poprzez zastawkę bezpieczeństwa, najlepiej, gdy jest ona
wyposażona w manometr. Dzięki tym układom łatwo i stale można osiągać
planowane ciśnienia i czasy wdechu.
156
Maska krtaniowa ( LMA)
Maska krtaniowa była używana w skutecznych resuscytacjach przy porodach u
wcześniaków i donoszonych noworodków. Istnieje mało danych dotyczących oceny
użycia i skuteczności LMA, gdy konieczne staje się uciskanie klatki piersiowej; u
małych wcześniaków i noworodków urodzonych ze smółką w płynie owodniowym.
Sugeruje się że maska krtaniowa używana przez odpowiednio wyszkolony personel
medyczny może być skuteczną alternatywą, dla zabezpieczenia drożności dróg
oddechowych podczas resuscytacji noworodka, szczególnie jeśli nieskuteczna jest
wentylacja workiem samorozprężalnym z maską, lub nie udaje się zaintubować
noworodka. Niemniej jednak, rutynowe użycie maski krtaniowej w sytuacji nagłego
porodu nie może być obecnie zalecane a maska krtaniowa nie może zastąpić
intubacji dotchawiczej do odessania smółki
C = KRĄŻENIE
Uciskanie klatki piersiowej (ECC)
Wsparcie układu krążenia poprzez uciskanie klatki piersiowej jest skuteczne tylko
wtedy, jeśli wcześniej udało się rozprężyć odpowiednio płuca dziecka. ECC rzadko
jest konieczne w resuscytacji noworodka (tylko 0,03- 0,12 % noworodków wymaga
uciskania klatki piersiowej). W rzeczywistości bradykardia i asystolia u noworodka
powstają prawie wyłącznie jako wynik niewydolności oddechowej, hipoksji i kwasicy
tkankowej. Zatem właściwa wentylacja jest konieczna dla skuteczności resuscytacji
nawet w niewydolności krążenia i jest wystarczająca dla przywrócenia czynności
życiowych u większości noworodków.
ECC powinno się rozpocząć, tylko, jeśli częstość pracy serca jest mniejsza niż
60min, mimo trwającej 30s efektywnej wentylacji dodatnimi ciśnieniami ze 100
% tlenem
Zaleca się dwa sposoby wykonywania ucisków klatki piersiowej u noworodka. Dla
ratowników medycznych polecana jest technika polegająca na uciskaniu klatki
piersiowej oboma kciukami, podczas gdy pozostałe palce obu dłoni obejmują klatkę
piersiową; wydaje się ona mieć tę przewagę, że generuje wyższe maksymalne
ciśnienie skurczowe i wyższe ciśnienie w tętnicach wieńcowych. Jeden z ratowników,
znajdujący się przy głowie noworodka, może zajmować się drożnością dróg
oddechowych i oddychaniem, podczas gdy drugi znajdujący się w nogach dziecka
wykonuje ECC ( Ryc. XXX). Kciuki umieszcza się ponad dolną 1/3 mostka natomiast
pozostałe palce dłoni obejmują klatkę piersiową, podtrzymując plecy. Uciski powinny
być energiczne i wywierane na mostek, a nie na przylegające żebra. Jeśli ręce osoby
resuscytującej są zbyt małe i nie mogą objąć klatki piersiowej lub objęcie klatki
utrudniałoby inne czynności podczas resuscytacji, jak np. cewnikowanie żyły
pępowinowej, wówczas stosujemy alternatywną metodę uciskania dwoma palcami.
Wymaga to ułożenia dwóch palców na mostku pod odpowiednim kątem, podczas gdy
druga ręka podtrzymuje plecy noworodka. W obu metodach klatka piersiową powinna
być energicznie i szybko uciskana na głębokość odpowiadającą około 1/3 wymiaru
przednio-tylnego; głębokość ucisków powinna być wystarczająca, aby przywrócić
wyczuwalne tętno. Nie należy odrywać kciuków lub palców od klatki piersiowej w
żadnym momencie, ale powinno się pozwolić ścianie klatki piersiowej na powrót do
neutralnej pozycji pomiędzy uciśnięciami.
Uciskanie klatki piersiowej jest zawsze prowadzone w połączeniu z wentylacją, w ten
sposób, aby stosunek uciśnięć do wentylacji wynosił 3:1,czyli około z 90 uciśnięciami
157
i 30 oddechami, tak, aby uzyskać około 120 czynności/minutę. Należy jednak
pamiętać, że jakość uciśnięć i wentylacji jest ważniejsza niż ich ilość. Należy unikać
jednoczesnego uciskania i wentylacji, ponieważ uciski klatki piersiowej mogą nałożyć
się z wentylacją dodatnim ciśnieniem, co zmniejszy efektywność wentylacji. Jeśli
resuscytacja jest prowadzona przez dwóch pracowników służby zdrowia, ten z nich,
który uciska klatkę piersiową liczy na głos tak, aby drugi prowadzący wentylację (
BMV) wiedział, kiedy dostarczyć kolejny wdech. Możliwa jest następująca formuła,
która brzmi „jeden-i–dwa-i-trzy-i-wdech-i…”.
Ponowna ocena częstości pracy serca powinna mieć miejsce, co 30 sek. ECC
połączone z wentylacją powinno być kontynuowane do powrotu spontanicznej
czynności serca powyżej 60/min. Zasady wykonywania czynności resuscytacyjnych u
noworodków zostały podsumowane na Ryc. XXX.
LEKI I PŁYNY W SYTUACJACH NAGŁYCH
Znaczna bradykardia i asystolia pomimo właściwej wentylacji i uciskania klatki
piersiowej jest wskazaniem do podania leków, zwłaszcza adrenaliny, którą jest
używana najczęściej.
Adrenalina
Wskazaniem do podania adrenaliny jest częstość pracy serca utrzymująca się
poniżej 60/min, po 30 sekundach właściwej wentylacji i uciskania klatki piersiowej lub
asystolia. Adrenalina posiada działanie alfa-adrenergiczne, co zwiększa ciśnienie
perfuzji naczyń wieńcowych podczas ECC zwiększając dostarczanie tlenu do serca.
Zalecana dawka dożylna adrenaliny wynosi od 0,1 – 0,3 ml/kg w rozcieńczeniu 1:10
000 (10-30 mcg/kg) powtarzane, co 3 minuty według wskazań. Podawanie
dotchawicze nie jest zalecane, natomiast, jeśli się je stosuje konieczna jest większa
dawka adrenaliny (do 100 mcg /kg).
Obawy o to, że wysokie dawki adrenaliny mogą powodować przedłużający się wzrost
ciśnienia i w jego następstwie krwawienie wewnątrzczaszkowe oraz brak badań,
powodują, iż wyższe dawki nie powinny być stosowane u noworodków, szczególnie u
wcześniaków.
Resuscytacja płynowa
Podczas nagłego porodu, resuscytacja płynowa jest wskazana w leczeniu
podejrzenia hipowolemii lub potwierdzonej hipowolemii, szczególnie, jeśli obecne są
objawy niewydolności krążenia (Patrz Rozdz. 1) i odpowiedź na podaną adrenalinę
jest niewystarczająca. Krystaloidy (sól fizjologiczna) to płyny z stosowane z wyboru.
Jeśli podejrzewamy znaczny krwotok, przetoczenie napromieniowanej, pozbawionej
leukocytów krwi grupy „0” Rh ujemnej jest postępowaniem z wyboru. W przypadku
braku odpowiedniej krwi izotoniczne krystaloidy są preferowane bardziej niż roztwory
albumin dla zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej.
Podajemy dożylnie lub doszpikowo bolus 10-20 ml/kg w czasie 5-10 minut. Dokładną
objętość i czas podawania należy uzależnić od nasilenia wstrząsu
hipowolemicznego. Ideałem byłoby, stopniowe uzupełnianie niedoboru objętości, aby
zmniejszyć ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego. Dawka może być powtórzona
po kolejnej klinicznej ocenie stanu noworodka i obserwacji objawów życiowych.
158
Wodorowęglan sodu
Istnieje ograniczona ilość danych, aby zalecać rutynowe stosowanie
wodorowęglanów sodu podczas resuscytacji noworodka. Jest on używany podczas
przedłużającego się zatrzymania krążenia, niereagującego na inne leczenie, tylko
wówczas, gdy właściwie, udrożnioniono drogi oddechowych, noworodek jest
skutecznie wentylowany i właściwie uciskana jest klatka piersiowa. Można podać
dożylnie lub doszpikowo dawkę 1-2 mEq/kg (1-2 mmol/kg); należy to robić wolno
(ponad 2 min, tak, aby zmniejszyć działanie uboczne związane z hipertonicznością
roztworu).
Nalokson
Nalokson jest antagonistą receptorów opioidowych, który odwraca depresję układu
oddechowego spowodowaną substancjami narkotycznymi. Jest szczególnie
wskazany, dla odwrócenia depresji układu oddechowego u noworodków, matek,
które otrzymały leki opioidowe w ciągu ostatnich czterech godzin przed porodem.
Standardowe postępowanie ABC musi poprzedzać podanie naloksonu. Nie wolno
podawać go u noworodka matki uzależnionej od substancji narkotycznych, ponieważ
może to wywołać reakcję z odstawienia.
Dożylnie i doszpikowo podajemy dawkę 0,1 mg/kg m.c. Konieczne może być
powtórzenie dawki, ponieważ czas działania substancji narkotycznej może
przekroczyć czas działania naloksonu.
Drogi podawania
Noworodek może wymagać dostępu donaczyniowego do podawania leków i płynów
infuzyjnych. Na sali porodowej można użyć kilku dróg dostępu donaczyniowego,
jednak najczęściej zalecaną droga podawania leków i płynów w trakcie resuscytacji
jest żyła pępowinowa. Zwykle łatwo udaje się odnaleźć żyłę pępowinową i założyć do
niej dostęp. (Ryc. XXX). Jednak założenie kaniuli do żyły pępowinowej może
sprawiać trudności ratownikom pracującym poza szpitalem, lub osobom z małym
doświadczeniem w resuscytacji noworodka. Dostęp donaczyniowy można również
zapewnić poprzez założenie cewnika na kończynach lub głowie, jednak ta procedura
może sprawiać trudności w sytuacji nagłej. W przypadku, jeśli konieczne jest podanie
płynów i leków, a próby uzyskania dostępu donaczyniowego są nieudane, skuteczną
alternatywą może być podanie doszpikowe, mimo że doświadczenie w zakresie jego
stosowania u noworodków jest nadal ograniczone. (Patrz Rozdz.4). Nie jest już
zalecana u noworodków droga dotchawicza.
WCZEŚNIACTWO
Wcześniactwo znacznie zwiększa ryzyko konieczności resuscytacji po porodzie,
asfiksja częściej występuje u noworodków przedwcześnie urodzonych, aniżeli u
urodzonych w terminie. Oprócz ich fizjologicznej niedojrzałości i niestabilności
wcześniaki są także narażone na utratę ciepła, niedomogę oddechową i krwawienie
do komór mózgu. Zjawiska te korelują odwrotnie do wieku ciążowego.
Zminimalizowanie utraty ciepła zwiększa przeżywalność (szczególnie w warunkach
pozaszpitalnych, gdzie warunki środowiska mogą być niesprzyjające). U
wcześniaków urodzonych znacznie przed terminem (tzn. poniżej 28 tygodnia ciąży)
rutynowe osuszenie i owinięcie może być niewystarczające dla utrzymania
odpowiedniej temperatury. U tych noworodków, skuteczniejszym postępowaniem
159
może być ich ułożenie pod promiennikiem ciepła i owinięcie w folię spożywczą, z
pominięciem twarzy, bez uprzedniego osuszania. Z powodu małego, lecz
opisywanego ryzyka hipertermii przy użyciu tej techniki powinno się zapewnić stałą
kontrolę temperatury powierzchni ciała. Godne uwagi jest to, iż wszystkie czynności
resuscytacyjne mogą być wykonywane bez usuwania folii.
Wcześniaki najczęściej wymagają wspomaganej wentylacji, przyczyną tego jest
zmniejszona podatności płuc, nierozwinięte mięśnie oddechowe i napęd oddechowy.
Większość wcześniaków z brakiem oddechu może być skutecznie wentylowana z
wykorzystaniem początkowego ciśnienia wdechu o wartości 20-25 cm H2O,
natomiast niektóre z nich mogą wymagać wyższych ciśnień wdechu. Elektywna
intubacja noworodków ważących <1000g jest częstą praktyką w niektórych
ośrodkach neonatologicznych. Inne ośrodki preferują podejście nieinwazyjne podając
tlen pod dodatnim ciśnieniem przez maskę lub wąsy tlenowe. Jeśli kontynuacja
wentylacji dodatnimi ciśnieniami jest wymagana –utrzymanie dodatniego ciśnienia
końcowowydechowego (PEEP - Positive End Expiratory Pressure) może być
korzystnym rozwiązaniem. Podobnie używane bywa stosowanie ciągłego dodatniego
ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP - Continous Positive Airway Pressure) u
spontanicznie oddychających wcześniaków po resuscytacji.
TRANSPORT NOWORODKA
Po resuscytacji noworodka konieczna jest kontynuacja stałego monitorowania i
przewidywania możliwych powikłań, aż do bezpiecznego transportu do ośrodka
neonatologicznego. Noworodki transportowane w kontrolowanych warunkach, przez
wykwalifikowane służby medyczne dojeżdżają do celu w lepszym stanie klinicznym;
cechuje je wyższa temperatura ciała, mniejsza hipotensja oraz mniejsza kwasica, w
porównaniu z tymi transportowanymi przez niedoświadczony zespół; niższe są także
śmiertelność, chorobowość oraz czas hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.
OPIEKA PORESUSCYTACYJNA
Dzieci, które wymagały resuscytacji mogą być niestabilne lub ich stan może się
pogarszać. Kiedy osiągnięta zostanie prawidłowa wentylacja i krążenie, noworodek
powinien być przeniesiony do ośrodka specjalistycznego, w którym może być dalej
monitorowany i leczony.
Hiperglikemia i hipoglikemia są związane z niekorzystnym rokowaniem
neurologicznym, stężenie glukozy we krwi powinno być utrzymane na prawidłowym
poziomie.
U niemowląt, z podejrzeniem asfiksji, po resuscytacji przy porodzie, podejmowano
próby nieznacznego całościowego lub wybiórczego schładzania mózgu, aby
zmniejszyć stopień jego uszkodzenia. Jak do tej pory brak wystarczających
dowodów, aby zalecić rutynowe stosowanie indukowanej hipotermii u tych pacjentów.
ETYKA
W pewnych okolicznościach, w trakcie lub bezpośredni po porodzie, może być
rozważane zarówno nie podjęcie, jak i zaprzestanie resuscytacji noworodka, np.
głębokie wcześniactwo i obecność poważnych wad wrodzonych. Międzynarodowe i
lokalne protokoły powinny określać postępowanie w takich trudnych sytuacjach. W
wielu krajach dopuszczalne jest nie podejmowanie resuscytacji na sali porodowej
160
niemowląt przypadku niemowląt z potwierdzonym czasem trwania ciąży poniżej 23
tygodnia lub wagi urodzeniowej poniżej 400g, bezmózgowia lub potwierdzonej
trisomii 13-ego lub 18-ego chromosomu.
Natomiast resuscytacja jest prawie zawsze wskazana u dzieci od 25 tygodnia ciąży i
powyżej oraz u tych z większością wad wrodzonych. Podjęcie decyzji o prowadzeniu
lub zaprzestaniu resuscytacji może być trudne w innych warunkach np. w Oddziale
Ratunkowym, kiedy wywiad przedporodowy może być niepełny lub niewiarygodny.
Kiedy rokowanie jest niepewne, lub informacje o ciąży i stanie dziecka są
niekompletne, wówczas resuscytacja jest zalecana. Pozwoli to na zebranie bardziej
kompletnych informacji i da okazje do porozmawiania z rodziną. Jeżeli jest to
możliwe to, w sytuacji związanej z niepewnym rokowaniem i wysokim ryzykiem
poważnej choroby w przypadku przeżycia, ideałem byłoby sprawdzenie i
potwierdzenie woli rodziców, co do resuscytacji noworodka. W rzeczywistości
badania wskazują, że rodzice chcieliby odgrywać istotniejszą rolę w podejmowaniu
decyzji o resuscytacji i kontynuowaniu podtrzymywania czynności życiowych ciężko
chorych noworodków.
Zaprzestanie dalszych wysiłków resuscytacyjnych może być właściwe, jeżeli
resuscytacja noworodka z zatrzymaniem krążenia nie skutkuje przywróceniem
spontanicznego krążenia po 10 minutach nieprzerwanej prawidłowej resuscytacji. W
praktyce, przy asystolii trwającej 10 minut, przeżycie lub przeżycie bez ciężkiego
upośledzenia jest bardo mało prawdopodobne.
161
NARODZINY
Poród o czasie?
Płyn owodniowy przejrzysty?
Oddycha lub płacze?
Dobre napięcie mięśniowe?
TAK
Rutynowa opieka
Zapewnij ciepło
Osusz
Oczyść drogi
oddechowe, jeśli
to konieczne
NIE
Zapewnij ciepło
Udrożnij drogi oddechowe*
Osusz, stymuluj, repozycja
Oczyść drogi oddechowe, jeśli to
konieczne
Oceń oddech, częstość pracy serca i
kolor skóry
Oceń kolor
Rozważ podanie
tlenu, na
którymkolwiek
etapie, jeśli sinica
nie ustępuje
Bez oddechu lub HR<100/min
Rozpocznij wentylację dodatnim
ciśnieniem przez 30 s
HR<60/min
Zapewnij efektywną wentylację płuc
Następnie rozpocznij uciskanie klatki
piersiowej
HR<60/min
*rozważ intubację
Rozważ podanie Adrenaliny
Rozważ podanie płynów
Rycina 12.5 Algorytm zabiegów resuscytacyjnych u noworodków (na sali i
około sali porodowej)
162
PODSUMOWANIE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipoksja jest prawie zawsze obecna u noworodka, który wymaga
resuscytacji
Przynajmniej jedna osoba wyszkolona w zakresie resuscytacji
noworodka powinna być obecna przy każdym porodzie
Jeden pracownik służby zdrowia doświadczony w zakresie intubacji
dotchawiczej powinien towarzyszyć przy porodzie wysokiego ryzyka
Zestaw do resuscytacji noworodka powinien zawsze być dostępny
Zacznij od oceny poprzez oglądanie noworodka:
o smółka obecna w płynie owodniowym lub na skórze
o cechy niedojrzałości
o płacz lub spontaniczna czynność oddechowa
o napięcie mięśniowe
Jednoczesna ocena oddechu, czynności pracy serca i koloru skóry
wskazuje na potrzebę zabiegów resuscytacyjnych
Początkowe konieczne kroki to: ogrzanie, osuszenie dziecka i
oczyszczenie (udrożnienie) dróg oddechowych
Właściwa wentylacja dodatnim ciśnieniem jest kluczowa dla
efektywnej resuscytacji
Uciskanie klatki piersiowej jest rzadko konieczne
Wentylacja dodatnim ciśnieniem może być właściwie zapewniona
przez worek samorozprężalny z maską lub układ T
Wcześniactwo znacznie zwiększa prawdopodobieństwo konieczności
resuscytacji przy porodzie
Głęboka bradykardia lub asystolia niereagująca na prawidłową
wentylację, natlenowanie i zewnętrzne uciski klatki piersiowej
wskazuje na konieczność użycia leków z adrenaliną, której używa się
najczęściej
163
BIBLIOGRAFIA
1. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ The pediatric endtidal carbon dioxide detector role in
endotracheal intubation in newborns. J Perinatol. 1999; 19:110- 113.
2. Burchfield DJ. Medication use in neonatal resuscitation. Clin Perinatol. 1999; 26:683691.
3. Casalaz DM, Marlow N, Speidel BD. Outcome of resuscitation following unexpected
apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998; 78:F112-F115.
4. Davis PG, Tan A, O'Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100%
oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004;364:1329-33.
5. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Moderate hypothermia in neonatal
encephalopathy: efficacy outcomes. Pediatr Neurol 2005;32:11-7.
6. Ellemunter H, Simma B, Trawoger R et al Intraosseous lines in preterm and full term
neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 80:F74-F75.
7. Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH. Cardiopulmonary resuscitation in the very low birth
weight infant: the Vermont Oxford Network experience. Pediatrics. 1999; 104:428-434.
8. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Comparison of methods of bag and mask
ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001;49:299-305.
9. Finer NN, Carlo WA, Duara S, et al. Delivery room continuous positive airway
pressure/positive endexpiratory pressure in extremely low birth weight infants: a
feasibility trial. Pediatrics 2004;114:651-7.
10. Gandini D, Brimacombe JR. Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in
nor-mal and low birth weight infants. Anesth Analg. 1999; 89:642-643.
11. Gunn AJ, Gluckman PD, Gunn TR. Selective head cooling in newborn infants after
perinatal asphyxia: a safety study. Pediatrics.1998; 102:885-892.
12. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, et al A. randomized, controlled trial of two-thumb
vs twofinger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg
Care. 1997; 1:65-67.
13. Probyn ME, Hooper SB, Dargaville PA, et al. Positive end expiratory pressure during
resuscitation of premature lambs rapidly improves blood gases without adversely
affecting arterial pressure. Pediatr Res 2004;56:198-204.
14. Repetto JE, Donohue P-CP, Baker SF, et al. Use of capnography in the delivery room
for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol 2001;21:284-7.
15. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia and neonatal
brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004;114:361-6.
16. Probyn ME, Hooper SB, Dargaville PA, et al. Positive end expiratory pressure during
resuscitation of premature lambs rapidly improves blood gases without adversely
affecting arterial pressure. Pediatr Res 2004;56:198-204.
17. Repetto JE, Donohue P-CP, Baker SF, et al. Use of capnography in the delivery room
for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol 2001;21:284- 7.
18. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia and neonatal
brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004;114:361-6.
19. Shankaran S, Laptook A, Wright LL, et al. Whole-body hypothermia for neonatal
encephalopathy: animal observations as a basis for a randomized, controlled pilot study
in term infants. Pediatrics 2002;110:377-85.
20. Toth B, Becker A, Seelbach-Gobel B. Oxygen saturation in healthy newborn infants
immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet 2002;266:105-7.
21. Trevisanuto D, Ferrarese P, Zanardo V, Chiandetti L. Laryngeal mask airway in
neonatal resuscitation: a survey of current practice and perceived role by
anaesthesiologists and paediatricians. Resuscitation 2004;60:291-6.
22. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, et al. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning
of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre,
164
randomised controlled trial. Lancet 2004;364:597-602.
23. Vohra S, Roberts RS, Zhang B, et al. Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery
room: A randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very
preterm infants. J Pediatr 2004;145:750-3.
24. Wiswell TE Meconium in the Delivery Room Trial Group: delivery room management
of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter
collaborative trial. Pediatrics 2000; 105:1-7
165
Rozdział 13
ROZWAŻANIA ETYCZNE W RESUSCYTACJI DZIECI I
NOWORODKÓW
CELE:
CELE:
Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien potrafić:
• Omówić zagadnienia prawne i etyczne związane z resuscytacją
pacjenta pediatrycznego
• Omówić wskazania do nie podejmowania resuscytacji i skutki takiej
decyzji
• Przedyskutować rozważania dotyczące zaprzestania czynności
resuscytacyjnych
• Omówić rolę zaangażowania bliskich w proces resuscytacji
POJĘCIA I ZASADY ETYCZNE
Etyka jest nauką, która zajmuje się próbą zrozumienia działań człowieka poprzez
aspekt moralny. Etyka medycyny, zajmuje się zasadami etycznymi, które wpływają
na zachowania pracowników medycznych. Zasady etyczne nie są stałe, ale
zmieniają się w czasie i różnią się w zależności od społecznej i kulturowej
charakterystyki danej grupy ludzi.
W przeszłości etyka praktyki medycznej była wywodzona od zasady Hipokratesa
„czyń dobro i unikaj szkodzenia” i nie dociekała w ogóle opinii pacjenta. Ostatnio
uznano nadrzędną rolę pacjenta (rodziców lub opiekunów w przypadku dzieci) w
procesie podejmowania decyzji. Obecnie etyka medycyny oparta jest na czterech
kluczowych zasadach:
Autonomia
Osobą, która musi podjąć ostateczną decyzję dotyczącą procedur i leczenia jest
odpowiednio poinformowany, kompetentny, mający pełne prawa do ich
podejmowania pacjent. Ta zasada wymaga, aby cały personel medyczny wspierał
aktywny udział pacjenta w leczeniu i podejmowaniu przez niego decyzji. W
odniesieniu do pacjentów pediatrycznych, podstawowym jest upewnienie się, że
rodzice/opiekunowie zostali właściwie poinformowani i w pełni rozumieją stan
kliniczny dziecka, plan leczenia i jego różne opcje zanim podejmą stosowne decyzje.
Jeżeli pacjent nie ma pełni praw do podejmowania decyzji z powodu wieku lub
zaburzeń stanu psychicznego, rodzice/opiekunowie muszą podjąć taką decyzję w
jego imieniu. Pacjent ma prawo do poufności: lekarz może informować tylko pacjenta
i osoby, którym pacjent udzielił takiego prawa. Jedynym wyjątkiem od tej reguły jest
sytuacja, gdy mamy do czynienia ze zdarzeniem kryminalnym i kiedy nie
poinformowanie odpowiednich władz może skutkować wystawieniem na
niebezpieczeństwo dobra społecznego.
166
Działanie w imię korzyści pacjenta
Wszystkie działania medyczne muszą kierować się dobrem pacjenta. Ta zasada
oznacza, że pacjentowi są zaoferowane wszystkie możliwe procedury diagnostyczne
i każdy potencjalnie przynoszący korzyści sposób leczenia.
Sprawiedliwość
Wszyscy pacjenci muszą być traktowani w równy sposób. Konieczne jest oferowanie
opieki tej samej jakości dla wszystkich, bez dyskryminacji ze względu na płeć, rasę,
religię czy czynniki socjoekonomiczne, a także zagwarantowanie równych szans i
racjonalnego podziału środków. Dodatkowo działania medyczne muszą być zgodne z
prawem cywilnym i karnym.
Nie czynienie krzywdy
Działania personelu medycznego nie mogą przynosić krzywdy. Należy unikać
leczenia, które szkodzi. Należy dokładnie ocenić potencjalne korzyści i szkody
proponowanego leczenia, a także korzyści, jakie może ono przynieść pacjentowi.
Powinno być stosowane tylko leczenie o udowodnionej skuteczności.
ETYCZNE ASPEKTY RESUSCYTACJI DZIECI
Zatrzymanie krążenia i inne stany zagrożenia życia mogą wystąpić w sposób
nieprzewidywalny. Może nie być szansy przedyskutowanie sposobów leczenia z
dzieckiem lub jego rodzicami/opiekunami przed zdarzeniem. W takich
okolicznościach trudno stosować zasadę autonomii dziecka i pracownik medyczny
musi podjąć decyzję o resuscytacji. W takim przypadku, zgoda na zabiegi ratujące
życie, jest zgodą domniemaną. W przypadku dzieci, informacje powinny zostać
przekazane rodzicom/opiekunom, chyba, że nie pozwala na to charakter zdarzenia.
Jeżeli rodzice/opiekunowie są obecni, mogą być poinformowani, podczas gdy trwa
resuscytacja; jeśli natomiast nie są obecni, wszystkie wydarzenia muszą być
szczegółowo opisane w dokumentacji medycznej. W pewnych przypadkach, może
wystąpić konflikt interesów pomiędzy rodzicami, lub mogą oni nie wyrazić zgody na
odpowiednie i skuteczne leczenie, powołując się na przekonania religijne lub innej
natury. W takiej sytuacji lekarz musi podjąć decyzję, która będzie chronić najlepiej
pojęty interes dziecka, będzie przy tym wymagana interwencja prawna. Konieczna w
takim przypadku jest wnikliwa i szczegółowa dokumentacja włączając w to powody
podjętej decyzji. Dorastający pacjenci mogą stanowić źródło szczególnych konfliktów
i wątpliwości odnośnie ich pełnego prawa do decyzji, poufności czy właściwego
poinformowania.
ETYKA A RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA
167
Kiedy rozpoczynać resuscytację?
Czynności resuscytacyjne powinny być podjęte w następujących przypadkach:
• Nagłe i nieoczekiwane zatrzymanie krążenia i oddechu
• Krótkotrwające zatrzymanie krążenia. Jeżeli od zatrzymania krążenia do
podjęcia resuscytacji upłynęło 30 minut lub więcej, lub są pewne biologiczne
oznaki śmierci resuscytacja nie powinna być podejmowana, za wyjątkiem
utonięcia i/lub hipotermii.
• Zatrzymanie krążenia wywołane potencjalnie odwracalną przyczyną.
• Choroba nie terminalna. Resuscytacja nie jest wskazana, jeżeli zatrzymanie
krążenia jest końcowym i naturalnym zdarzeniem w procesie umierania, kiedy
wyczerpano wszystkie dostępne sposoby leczenia. Prawo do umierania w
godności powinno zostać uszanowane.
• Jeżeli nie istnieje deklaracja „nie podejmowania resuscytacji” (DNAR)
• Nie ma ryzyka dla ratownika
• Jeżeli masz wątpliwości podejmij resuscytację!
Kiedy zakończyć czynności resuscytacyjne?
•
•
•
•
•
•
•
Są pewne objawy śmierci biologicznej.
Ratownik jest wyczerpany lub grozi mu niebezpieczeństwo.
Są inni poszkodowani, którzy mają potencjalnie większe szanse na przeżycie i
równocześnie wymagają zabiegów resuscytacyjnych.
Ustalono deklarację „nie podejmowania resuscytacji”.
Podstawowe i zaawansowane zabiegi resuscytacyjne były kontynuowane,
przez co najmniej 20 minut, bez objawów powrotu spontanicznego krążenia.
Jednak zabiegi resuscytacyjne powinny być kontynuowane u dzieci: w
hipotermii, w przypadku zatrucia, utrzymującego się migotania komór, w
przypadku, kiedy do zatrzymania krążenia dojdzie u dzieci monitorowanych
inwazyjnie (kiedy można w sposób ciągły oceniać ciśnienie przepływu
wieńcowego, zapewniając w ten sposób to, że podczas masażu serca
generowany jest rzut zapewniający odpowiednią perfuzję życiowo ważnych
narządów), u których zespół resuscytacyjny rozważy w oparciu o specyficzne
przesłanki, że wysiłki resuscytacyjne powinny być kontynuowane.
Resuscytacja była skuteczna i przywrócono spontaniczne krążenie i oddech.
U noworodków wydano odpowiednie wytyczne (zobacz rozdział 12).
Deklaracja nie podejmowania resuscytacji (DNAR)
Międzynarodowe ustalenia są zgodne, że śmierć pnia mózgu jest ekwiwalentem
śmierci osoby. Kiedy doszło do śmierci pnia mózgu, jedyną przesłanką do
podtrzymywania funkcji życiowych są dalsze badania pozwalające na przeszczep
narządów. W takich okolicznościach, jeśli dojdzie do zatrzymania czynności serca,
podejmowanie resuscytacji jest niewłaściwe.
Deklaracja DNAR wymaga pewnych rozważań:
• Przewidywanie zatrzymania krążenia. Deklaracja musi być wyrażona przed
zatrzymaniem krążenia, w porozumieniu z lekarzem leczącym, innymi
pracownikami służby zdrowia i rodziną pacjenta.
168
•
•
•
•
•
•
Prognozy i oczekiwania odnośnie jakości życia.
Uzyskanie świadomej zgody, biorąc pod uwagę warunki i potrzeby etyczne.
Deklaracja DNAR musi mieć formę pisemną i być dołączona do dokumentacji
medycznej dziecka.
Deklaracja DNAR może być w każdej chwili odwołana.
Deklaracja DNAR musi współistnieć z opieką paliatywną.
Deklaracja DNAR musi być regularnie rewidowana
Dawstwo narządów
Prośba o zgodę na dawstwo narządów do celów transplantacji powinna być
wyrażona po stwierdzeniu śmierci pnia mózgu dziecka, lub w celu transplantacji
zastawek serca w przypadku śmierci serca. Kontakty z rodziną potencjalnego dawcy
organów powinny cechować wrażliwość i szacunek. Często prośba o dawstwo
narządów jest akceptowana, jeżeli przedstawi się ją jako pomoc innym dzieciom.
Procedura dawstwa narządów nie może zakłócać procesu żałoby, jaki przechodzi
rodzina dziecka.
Przeciwwskazaniami do pobrania narządów są:
• Uzależnienie od substancji podawanych dożylnie
• Zakażenie
• Choroby metaboliczne
• Nowotwory z wyjątkiem niektórych nowotworów mózgu, o których wiadomo,
że nie dają przerzutów
Obecność rodziców w czasie resuscytacji
Większość rodziców chciałaby być obecna w czasie resuscytacji ich dziecka.
Obserwując działania resuscytacyjne i widząc wszystkie wykonywane czynności
mogą zobaczyć, że zrobiono wszystko, co było możliwe.
Wykazano, że Rodziny, które były obecne w czasie śmierci dzieci, doświadczają
mniejszego lęku i przygnębienia, lepiej przystosowują się i łagodniej przechodzą
proces ubolewania po śmierci bliskiej osoby, kiedy oceniano ten czas z perspektywy
kilkunastu miesięcy.
Obecność rodziców w miejscu resuscytacji może pomóc pracownikom medycznym
zachowywać się w sposób jak najbardziej profesjonalny, poprzez przypominanie o
tym, że pacjent, którego resuscytują to istota ludzka i członek rodziny.
Szansa obserwowania czynności resuscytacyjnych dziecka powinna być
zaoferowana rodzicom, którzy powinni podjąć wspólnie z zespołem taką decyzję.
Jeżeli zadecydują, że chcą zostać, oddelegowany członek zespołu powinien
przebywać z nimi i tłumaczyć czynności wykonywane podczas resuscytacji w sposób
pełen empatii. Jest on również odpowiedzialny za to, żeby rodzice nie zakłócali
procesu resuscytacji. Jeżeli jest to właściwe, powinno się pozwolić rodzicom na
fizyczny kontakt z dzieckiem a jeśli jest to możliwe powinno się pozwolić rodzicom na
bycie z ich umierającym dzieckiem w ostatnich chwilach jego życia.
Osoba kierująca czynnościami resuscytacyjnymi decyduje, kiedy przerwać zabiegi, ta
decyzja w sposób delikatny i ze zrozumieniem powinna być przekazana rodzicom.
Rodzice dzieci chorujących przewlekle mogą być „przyzwyczajeni” do obecności
podczas procedur medycznych i często są również obecni w czasie resuscytacji
swoich dzieci.
169
Przekazywanie informacji rodzicom
Kiedy dziecko umiera, obowiązkiem osoby kierującej resuscytacją jest
poinformowanie rodziców dziecka. Jest to zawsze trudne zadanie, szczególnie, jeżeli
rodzice nie byli obecni podczas resuscytacji.
Poniższe zasady mogą ułatwić proces informowania rodziców:
• Wybierz odpowiednie otoczenie (zapewniające prywatność) na czas rozmowy.
• Ustal z pewnością, kto jest, kim w rodzinie i ich związek z dzieckiem.
• Wyjaśnij w sposób niebudzący wątpliwości, że dziecko nie żyje (użyj dokładnie
słów „nie żyje”). Wiadomość powinna być przekazywana z empatią,
współczuciem i sympatią. Szczegóły okoliczności towarzyszących śmierci
dziecka powinny być przekazane w sposób zrozumiały. Używaj imienia
dziecka.
• Zachęcaj rodziców do zobaczenia i zostania z dzieckiem. Powinni być
zachęceni do dotknięcia i przytrzymania np. ręki dziecka.
• W czasie rozmowy powinna być zachowana profesjonalna postawa
medyczna, z prostym i zrozumiałym wytłumaczeniem faktów, a jednocześnie
powinna być współczująca; powinny być rozpoznane potrzeby emocjonalne
rodziców.
• Wytłumacz konieczność badania pośmiertnego, szczególnie w przypadku
śmierci nagłej, niewytłumaczalnej lub wywołanej wypadkiem. Poinformuj
rodziców, że w takich przypadkach rutynowo informowana jest policja.
• Zgoda na badanie pośmiertne powinna być uzyskana od rodziców, tylko
wtedy, gdy pozwala na to ich stan emocjonalny.
• Zapytaj o jakiekolwiek wymagania religijne
• Nie domniemaj rozpoznania, wyjaśnij, że patolodzy spróbują ustalić pewną
diagnozę.
• Ustal czas kolejnego spotkania w celu dyskusji i przekazania dalszych
informacji.
Sprawdź
• Nazwisko i adres rodziców
• Datę urodzenia zmarłego dziecka
• Czas przybycia do oddziału ratunkowego
• Czas zgonu
Poinformuj
• Pediatrę lub lekarza rodzinnego, podając adres miejsca, do którego udają się
rodzice i dane do kontaktu z nimi
• Pracownika socjalnego
• Osoby, o których poinformowanie proszą rodzice dziecka
• Zanotuj wszystkie te informacje w dokumentacji dziecka i upewnij się, że jest
ona bezpiecznie przechowywana
170
PODSUMOWANIE
•
Etyka usiłuje zrozumieć ludzkie działania w aspekcie moralnym
•
W obecnej etyce medycyny, cztery główne zasady to: autonomia,
działanie na korzyść pacjenta, sprawiedliwość i nie czynienie
krzywdy
•
Informacje muszą być przekazywane dziecku i jego
rodzicom/opiekunom
•
Większość rodziców chciałaby być obecna podczas resuscytacji ich
dziecka
•
Jeśli dziecko umiera, obecność podczas resuscytacji pomaga
rodzicom w przeżywaniu żałoby
171
BIBLIOGRAFIA:
1. Beckman AW, Sloan BK, Moore GP, et al. Should parents be present during emergency
department procedures on children, and who should make that decision? A survey of
emergency physician and nurse attitudes. Acad Emerg Med 2002;9:154-8.
2. Boie ET, Moore GP, Brummett C, Nelson DR. Do parents want to be present during invasive
procedures performed on their children in the emergency department? A survey of 400
parents.
Ann Emerg Med 1999;34:70-4.
3. Horisberger T, Fischer JE, Fanconi S. One year survival and neurological outcome after
pediatric cardiopulmonary resuscitation. Int Care Med. 2002; 28: 365-368.
4. Powers KS, Rubenstein JS. Family presence during invasive procedures in the pediatric
intensive care unit: a prospective study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine
1999;153:9558
5. Lung.1993; 22:46-546. Meyers TA, Eichhorn DJ, Guzzetta CE, et al. Family presence during
invasive procedures and resuscitation. Am J Nurs 2000;100:32-42; quiz 3.
7. Sacchetti A, Lichenstein R, Carraccio CA, Harris RH. Family member presence during
pediatric emergency department procedures. Pediatric Emergency Care 1996;12:268-71
8. Robinson SM, Mackenzie-Ross S, Campbell Hewson GL, Egleston CV, Prevost AT.
Psychological effect of witnessed resuscitation on bereaved relatives.[comment]. Lancet
1998;352:614-7Sharp M.C., Strauss R.P., Lorch R.C. Communicating medical bad news :
parents’ experiences and preferences. J Pediatr. 1992; 121 :539-46
9. Taylor N, Bonilla L, Silver P, Sagy M. Pediatric procedure: do parents want to be present?
Crit Care Med 1996;24:A131Tsai E. Should family members be present during
cardiopulmonary resuscitation? N Engl J Med. 2002; 346:1019-1 021
10. Woolley H, Stein A, Forest GC, et al.. Imparting the diagnosis of life threatening illness in
children. BMJ.1989; 298:1623-6
11. Youngblut J.M., Shiao S.Y.P.. Child and family reactions during and after pediatric ICU
hospitalization: a pilot study. Heart
172

zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci

Transkrypt

Podobne dokumenty

AutoPulse

bls u dzieci - Kwartalnik Policyjny

ocena zdjęcia rtg klatki piersiowej pod względem poprawności

Pierwsza pomoc na drodze v.1 2016