Skrócone informacje na temat zalet aparatu słuchowego

Formularz A
Skrócone informacje na temat zalet aparatu słuchowego
Imię i nazwisko: __________________
Korzystanie z aparatu słuchowego
Brak
W ciągu ostatnich 6 tygodni
Od 6 tygodni do 11 miesięcy
Od 1 roku do 10 lat
Od ponad 10 lat
Data urodzenia: ______________
Codzienne użytkowanie aparatu
słuchowego
Dzisiejsza data: __________
Stopień problemów ze słuchem
(bez wskazówek)
Brak
Mniej niż 1 godzina dziennie
Od 1 do 4 godzin dziennie
Od 4 do 8 godzin dziennie
Od 8 do 16 godzin dziennie
Brak
Nieznaczny
Umiarkowany
Umiarkowanie poważny
Poważny
Instrukcje:
Należy wskazać odpowiedzi zgodnie z codziennymi wrażeniami. Należy pamiętać, że każda odpowiedź
do wyboru uwzględnia wartość procentową. Wskazówki te ułatwiają wybór odpowiedzi. Jeśli na przykład
twierdzenie jest prawdziwe przez 75% czasu, należy wskazać odpowiedź C. Jeśli opisywana sytuacja nie
wystąpiła, warto przypomnieć sobie podobne okoliczności i udzielić odpowiedzi w tym zakresie. Jeśli nie
ma odpowiedzi na pytanie, należy pozostawić puste pole.
Uwagi:
_______________________________________________________________________
A: Zawsze (99%)
B: Prawie zawsze
(87%)
C: Zazwyczaj (75%)
D: Przez połowę czasu
_______________________________________________________________________
(50%)
E: Od czasu do czasu
(25%)
_______________________________________________________________________
F: Rzadko (12%)
G: Nigdy (1%)
Z aparatem słuchowym
Bez aparatu
słuchowego
1. Podczas zakupów w zatłoczonym sklepie jestem w
stanie rozmawiać z kasjerem.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
2. Podczas słuchania wykładu nie dociera do mnie
wiele informacji.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
3. Niespodziewane dźwięki, takie jak sygnały
wykrywacza dymu lub alarmy, są nieprzyjemne.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
4
Mam problemy ze słyszeniem rozmów z członkami
rodziny w domu.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
5
Mam problemy ze zrozumieniem dialogów kinowych
lub teatralnych.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
9. Rozumiem wypowiedzi osób znajdujących się
daleko w tym samym pustym pomieszczeniu.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
10. Zadając pytania lub udzielając odpowiedzi w małym
pomieszczeniu, mam trudności z prowadzeniem
rozmowy.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
6. Występują problemy ze słyszeniem wiadomości
przez radio samochodowe, gdy inni członkowie
rodziny rozmawiają.
7. Podczas wspólnego posiłku odczuwam trudności ze
zrozumieniem wypowiedzi innych osób.
8. Odgłosy ruchu ulicznego są zbyt głośne.
(ciąg dalszy na następnej stronie)
Formularz A
Skrócone informacje na temat zalet aparatu słuchowego
Uwagi:
_______________________________________________________________________
A: Zawsze (99%)
B: Prawie zawsze
(87%)
C: Zazwyczaj (75%)
D: Przez połowę czasu
_______________________________________________________________________
(50%)
E: Od czasu do czasu
(25%)
_______________________________________________________________________
F: Rzadko (12%)
G: Nigdy (1%)
Z aparatem słuchowym
Bez aparatu
słuchowego
11. Podczas oglądania filmu lub przedstawienia w
towarzystwie szepczących i szeleszczących
opakowaniami osób nadal jestem w stanie usłyszeć
dialogi.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
12. Mam problem ze rozumieniem wypowiedzi podczas
cichej rozmowy ze znajomym.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
13. Dźwięki bieżącej wody, na przykład w toalecie lub
pod prysznicem, są nieprzyjemnie głośne.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
14. Gdy uczestnik rozmowy zwraca się do małej grupy
słuchającej w ciszy, muszę się skoncentrować, aby
usłyszeć wypowiedzi.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
15. Podczas cichej rozmowy z lekarzem w gabinecie
mam trudności z prowadzeniem rozmowy.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
16. Jestem w stanie zrozumieć rozmowę nawet kilku
osób jednocześnie.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
17. Odgłosy prac budowlanych są nieprzyjemnie głośne.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
18. Mam trudności ze zrozumieniem wypowiedzi
podczas wykładu lub w kościele.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
19. Jestem w stanie komunikować się z innymi osobami
w tłumie.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
20. Dźwięki syren strażackich są tak głośne, że muszę
zakrywać uszy.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
21. Jestem w stanie zrozumieć słowa kapłana podczas
ceremonii religijnej.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
22. Odgłosy piszczących opon są nieprzyjemnie głośne.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
23. Podczas indywidualnej rozmowy w cichym pokoju
muszę prosić rozmówcę o powtarzanie wypowiedzi.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
24. Mam trudności ze zrozumieniem rozmówców, gdy
włączona jest klimatyzacja lub wentylator.
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
Bez aparatu słuchowego
Łatwa komunikacja
Szumy w tle
Pogłos
Unikanie
Łączny wynik
Ocena zmniejszenia stopnia niepełnosprawności:
Z aparatem słuchowym
Zaleta