Seksualność osób niepełnosprawnych intelektualnie

12
psychiatria
dr hab. n. med. prof. nadzw. Piotr Gałecki
dr n. med. Kinga Bobińska
Klinika Psychiatrii Dorosłych UM w Łodzi
Seksualność osób
niepełnosprawnych
intelektualnie
Lekarze swoją postawą zawodową mogą kształtować nastawienie społeczne wobec
osób niepełnosprawnych intelektualnie oraz ich rodzin i opiekunów.
Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

wymienić problemy związane z seksualnością osób niepełnosprawnych intelektualnie

udzielić rodzinie pacjenta podstawowej porady dotyczącej seksualności osób niepełnospraw-
nych intelektualnie

rozpoznać sytuacje wymagające skierowania osoby niepełnosprawnej intelektualnie do in-
nych specjalistów (seksuologa, psychiatry, ginekologa) w celu uzyskania porady w kwestii seksualności
S
eksualność niepełnosprawnych intelektualnie nadal jest dla osób spoza
wąskiego grona specjalistów tematem
tabu. Wynika to w głównej mierze
z niewiedzy bądź lęku przed łączeniem zagadnień seksualności i niepełnosprawności
intelektualnej. Jest to temat, którego rodziny
i opiekunowie osób niepełnosprawnych intelektualnie, a niestety i lekarze często unikają.
Celem naszego artykułu jest pomoc w zrozumieniu seksualności, jej odrębności i determinant u osób niepełnosprawnych intelektualnie, a tym samym pomoc w zrozumieniu
problemów i zachowań pacjentów oraz we
właściwym kształtowaniu postaw ich rodzin
i opiekunów.
STYGMATYZACJA
We współczesnym świecie mocno promuje
się inteligencję oraz dobrą prezencję, dlatego
osoby odbiegające od powszechnie akceptowanych standardów są szczególnie narażone
na stygmatyzację. Wiele badań potwierdza, że
niepełnosprawność intelektualna jest wyraźnie gorzej akceptowana społecznie niż niepełnosprawność fizyczna czy przewlekłe choroby
somatyczne. Piętno społeczne niepełnosprawności intelektualnej jest dodatkowym źródłem
stresu i cierpienia, stanowi przeszkodę w społecznej integracji oraz znacznie ogranicza prawa, szanse życiowe i możliwości rozwoju osobistego.1
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
INTELEKTUALNA, A NIE UPOŚLEDZENIE
UMYSŁOWE
Termin „upośledzenie umysłowe” jest
określeniem historycznym. Obecnie w nomenklaturze światowej obowiązuje pojęcie:
„niepełnosprawność intelektualna”.2 Wszelkie
zmiany nazewnictwa są związane z przeciwdziałaniem stygmatyzacji społecznej. Od
dłuższego czasu w literaturze fachowej postuluje się zmianę terminologii, co jest skutkiem
wielkich zmian w podejściu do zagadnienia
niepełnosprawności intelektualnej. Zgodnie
Medycyna po Dyplomie | kwiecień 2013
CELE ARTYKUŁU
psychiatria
z najnowszymi aktualizacjami, w planowanej
na 2013 rok wersji klasyfikacji zaburzeń psychicznych American Psychiatric Association
(APA) – DSM-5 (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders) – nastąpi oficjalna zmiana terminologii na: „niepełnosprawność intelektualna” (intelectual disability).3
Żadna jednak zmiana nazewnictwa nie poprawi podejścia do problemów niepełnosprawności intelektualnej, jeżeli nie zmieni się podejście społeczeństwa i lekarzy.4 Lekarze jako
grupa zawodowa swoją postawą, indywidualnym podejściem do pacjentów i ich rodzin
mogą kształtować nastawienie społeczne, edukować i poprawić komfort życia osób niepełnosprawnych intelektualnie i ich opiekunów.
Niepełnosprawność intelektualną definiowało wielu autorów, a istota zagadnienia
sprowadza się do zaburzenia funkcjonowania społecznego i osobniczego mającego różną etiologię.2 W przypadku niepełnosprawności intelektualnej czynniki biologiczne
determinują przebieg procesów psychicznych, a jednocześnie funkcjonowanie psychiczne wpływa na funkcje biologiczne.5 Podział niepełnosprawności intelektualnej
w obowiązujących klasyfikacjach opiera się
na stopniu deficytu intelektualnego i codziennego funkcjonowania. Obecnie odchodzi się od podziału na cztery stopnie niepełnosprawności (lekka, umiarkowana, znaczna
i głęboka) na rzecz podziału na niepełnosprawność intelektualną lżejszą, do której zalicza się niepełnosprawność intelektualną
stopnia lekkiego, oraz niepełnosprawność intelektualną głębszą obejmującą pozostałe
stopnie.2,6,7 Podział ten uwzględnia samodzielność funkcjonowania, jak również etiologię, objawy organicznego uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego, korelację
ze sprawnością intelektualną rodziców i rozkład społeczny zjawiska (tab. 1).
Wyniki badań postaw Polaków wobec seksualności osób niepełnosprawnych intelektual-
nie pokazują, że akceptację tych zachowań deklaruje tylko 39% respondentów, przeciwnych
jest 29%, a niezdecydowanych 32%.8 Autor
przytoczonego badania stwierdza, że Polacy
charakteryzują się najmniejszym stopniem
przyzwolenia na życie intymne osób niepełnosprawnych intelektualnie.8 Niemniej prawo
osób niepełnosprawnych intelektualnie do seksualności jest bezsprzecznie uznawane w międzynarodowych postulatach i zaleceniach,
m.in. World Health Organization (WHO), która przyjęła i rekomenduje Powszechną Deklarację Praw Seksualnych z 1999 r.9 W społeczeństwie nadal pokutują mity na temat seksualności
osób niepełnosprawnych intelektualnie. Jest
ona traktowana jako dewiacja lub nadmierny,
niekontrolowany popęd, a odczuwające ją osoby niepełnosprawne jako zasługujące na zamknięcie w zakładach specjalnych lub leczenie
represyjne. Czasami niepełnosprawni intelektualnie są uważani za niezdolnych do odczuwania i wyrażania swojej seksualności, a więc odmawia im się prawa do edukacji i poradnictwa
w tym zakresie, wręcz izoluje i chroni przed dostępem do wiedzy o seksualności.10
CZYM JEST SEKSUALNOŚĆ
Seksualność wyznacza odmienność kobiety i mężczyzny i ich roli w społeczeństwie.
Decyduje o cechach wyglądu, różnicach
w anatomii i fizjologii. Wyznacza temperament, ukierunkowuje aktywność, jest źródłem energii witalnej, podstawą zachowań
ukierunkowanych na zdobycie partnera,
płodności i instynktu opieki nad potomstwem.11 Seksualność to identyfikacja płciowa, orientacja seksualna, zachowania seksualne, miłość, reprodukcja. Wyraża się ona
w myślach, fantazjach, zachowaniach, wartościach i zawieranych związkach.12 Według
Whalena i Schmidta jest zdolnością do reagowania w ściśle określony sposób na ściśle
określone bodźce. Jest ona wypadkową wrodzonych cech biofizjologicznych, podlegają-
Tabela 1. Klasyfikacja niepełnosprawności intelektualnej
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA LŻEJSZEGO STOPNIA
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA GŁĘBSZEGO STOPNIA
Etiologia
Wieloczynnikowa
Jednoczynnikowa
Objawy organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
Rzadkie
Częste
Korelacja sprawności intelektualnej rodziców i dzieci
Zbliżona do wartości typowej dla populacji ogólnej – 0,5
Bliska zera
Rozkład społeczny zjawiska
95% przypadków dotyczy najniższych warstw społecznych
Losowy
Medycyna po Dyplomie | kwiecień 2013
13
14
psychiatria
cych przemianom w procesie ontogenezy
oraz cech nabytych, powstałych na drodze
uczenia się i stanowiących sumę biograficznych doświadczeń seksualnych człowieka. Te
dwa elementy składają się na motywację seksualną wyrażaną jako siła popędu i potencji
seksualnej oraz pobudliwości seksualnej.
Motywacja seksualna jest uwarunkowana
stanem biofizjologicznym organizmu.13-15
Zgodnie z definicją WHO seksualność jest
integralną częścią osobowości każdej istoty
ludzkiej – dziecka, mężczyzny, kobiety. Jest
ona podstawową potrzebą i aspektem człowieczeństwa i nie może być oddzielona od innych aspektów życia.16
ROZWOJOWE UJĘCIE SEKSUALNOŚCI
Zadaniem lekarzy opiekujących się niepełnosprawnymi intelektualnie, ich rodzinami i partnerami jest jak najlepiej zrozumieć
seksualność oraz jej specyfikę i pojmowanie
przez pacjentów. Dzięki właściwemu podejściu, postawie, edukacji, rozmowie i zaleceniom mogą pomagać niepełnosprawnym intelektualnie rozumieć seksualność i sobie
z nią radzić.
Wszystkie etapy seksualności – dziecięca,
młodzieńcza, dorosła i starcza – występują
w populacji osób niepełnosprawnych intelektualnie. Mogą one jednak pojawiać się z opóźnieniem, zatrzymywać w określonym stadium,
być źle ukierunkowane, przeżywane w sposób
nieprawidłowy, niepełny bądź przesadnie zaznaczony.11 Typowym zjawiskiem jest brak
zrównoważenia pomiędzy tempem rozwoju
biologicznego, umysłowego, uczuciowego, duchowego i behawioralnego. Efektem tego jest
przemieszanie dziecięcości, młodzieńczości,
dorosłości i starości u tych samych osób.11 Osoby niepełnosprawne intelektualnie podlegają
takim samym prawom rozwojowym w zakresie seksualności jak każdy człowiek. Uniwersalność tego rozwoju polega na pozostawaniu pod
wpływem różnych czynników zewnętrznych
i wewnętrznych, co stanowi podstawę utworzenia indywidualnego kontekstu warunkującego
niepowtarzalny rozwój jednostki. Każdy niepełnosprawny intelektualnie jest w innym stopniu rozwinięty intelektualnie, psychicznie, fizycznie ze względu na odmienne uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego. Uszkodzenia
te wpływają na kształtowanie się osobowości,
a tym samym seksualności (tab. 2).9
SEKSUALNOŚĆ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH
INTELEKTUALNIE
Niepełnosprawni intelektualnie są bardziej
ufni, mniej świadomi niebezpieczeństwa, łatwowierni, bardziej ufają obcym, nie mają poczucia zagrożenia, postrzegani są jako osoby,
którym i tak nikt nie uwierzy, które nie zrelacjonują przebiegu wydarzeń. Tym samym są bardziej narażeni na wykorzystywanie seksualne.12
Tabela 2. Charakterystyka seksualności11
FAZA ROZWOJOWA
POSTAWA
PRZEJAWY SPÓŹNIONEJ SEKSUALNOŚCI CHARAKTERYSTYCZNEJ
DLA DANEJ FAZY ROZWOJOWEJ
Seksualność dziecięca
Potrzeba więzi i przynależności do dorosłego
Objawy choroby sierocej z dominującym opóźnieniem rozwoju
człowieka, potrzeba akceptacji, afirmacja ciała,
intelektualnego, brakiem mowy, zaburzenia kontaktu emocjonalnego,
nauka bliskości
wysoki poziom lęku, nieumiejętność uczenia się przez naśladownictwo
– dążenie do stałej bliskości z matką, labilność nastroju, zależność od
zachowania dorosłego, przyleganie fizyczne, obłapianie, tulenie się,
obnażanie się, niepełna świadomość zróżnicowania stref organizmu
dostępnych dla obcych oraz bliskich, w tym sfer erogennych,
preferowanie zabiegów pielęgnacyjnych ciała
Seksualność młodzieńcza
Odejście od bezpośredniej relacji z rodzicami
Mniejsze nasilenie tendencji do bycia w grupie, pozostanie zależnym od
na rzecz relacji z rówieśnikami, zmiany
dorosłych, nieśmiałość w kontaktach intymnych, lęk przed utratą
w fizyczności, dążenie do akceptacji przez grupę
kochanej osoby, niski poziom wiedzy na temat płciowości i niski poziom
rówieśniczą, potrzeba podobania się, napięcie
jej zdobywania
seksualne, masturbacja, fantazje erotyczne, próby
zbliżeń fizycznych, przeżywanie pierwszych
miłości
Seksualność dojrzała
Zdolność zdobycia partnera seksualnego, zdolność
Zdolności rozrodcze tym słabsze, im głębszy stopień
do prokreacji i opieki nad potomstwem, świadoma
niepełnosprawności intelektualnej, mechanizmy obronne
realizacja potrzeb seksualnych
Seksualność starcza
Seks nie jest biologicznie niezbędny,
Wyparcie potrzeb seksualnych
psychologicznie nie budzi zainteresowania
Medycyna po Dyplomie | kwiecień 2013
psychiatria
Aktywność
seksualna
niepełnosprawnych
Badania na całym świecie
potwierdzają, że aktywność seksualna osób z lekką i umiarkowaną niepełnosprawnością intelektualną
nie odbiega istotnie od aktywności pozostałej części
społeczeństwa. Jest natomiast mniejsza w grupie
osób z głębszą niepełnosprawnością.
Badania na całym świecie potwierdzają, że aktywność seksualna osób z lekką i umiarkowaną
niepełnosprawnością intelektualną nie odbiega
istotnie od aktywności pozostałej części społeczeństwa. Jest natomiast mniejsza w grupie
osób z głębszą niepełnosprawnością.17 Trudność kształtowania i rozumienia własnej seksualności polega na tym, że rozwój somatyczny
nie dokonuje się równolegle z rozwojem emocjonalnym. Do czynników zaburzających
kształtowanie się prawidłowej osobowości osób
niepełnosprawnych intelektualnie należy osłabiona samokontrola i krytycyzm oraz wynikająca z nich niska samoocena i nadmierna ufność, identyfikacja z rolą społeczną dziecka,
problemy w budowaniu własnych potrzeb, słabe funkcjonowanie w rolach społecznych, słaby
poziom myślenia przyczynowo-skutkowego,
niski poziom aktywności społecznej, słabe różnicowanie zachowań poprawnych, mały zakres
wiedzy, trudność w definiowaniu własnych
emocji.9 Zaspokojenie każdej potrzeby, w tym
seksualnej, odbywa się poprzez uruchomienie
trzech procesów: konkretyzacji – wybierania
zachowań efektywnych i ograniczania nieefektywnych, mentalizacji – uświadamiania sobie
potrzeby seksualnej oraz sposobów jej zaspokajania, socjalizacji – podporządkowywania
sposobu zaspokajania potrzeby seksualnej
określonym wymaganiom i hierarchii wartości
społecznych.9
Osoby niepełnosprawne intelektualnie ze
względu na gorsze zapamiętywanie informacji
i trudności w uczeniu się wiążą wszelkie doświadczenia, sytuacje, emocje towarzyszące
z pierwszymi doznaniami seksualnymi. W niekorzystnych warunkach może dojść do utrwalenia nieprawidłowego sposobu uzyskiwania satysfakcji seksualnej. Osoby niepełnosprawne
intelektualnie mają słabo rozwiniętą mentalizację potrzeb seksualnych uwarunkowaną słabym
zasobem doświadczeń i odbieranych bodźców.
W procesie konkretyzacji często zatrzymują się
na etapie autoerotyki (masturbacja) i to ona staje się najłatwiejszym i najskuteczniejszym sposobem rozładowania napięcia seksualnego.
Gdy osoby niepełnosprawne intelektualnie
zaczynają dojrzewać i odczuwać swoją seksualność, należy rozpocząć właściwą edukację
– wyjaśniać, czym jest dojrzewanie i jakie są
jego objawy, zmniejszać lęk związany ze zmianami fizycznymi i fizjologią seksualności,
uczyć intymności zachowań seksualnych
i przede wszystkim nie wzbudzać poczucia
winy z powodu odczuwania seksualności. Niepełnosprawni intelektualnie ze względu na
pewne cechy, jak duża ufność, zaburzona zdolność myślenia abstrakcyjnego, zbyt mała
wiedza na temat swojej seksualności, nieumie-
Medycyna po Dyplomie | kwiecień 2013
15
jętność właściwej komunikacji, lęk przed odrzuceniem, poczucie dużej zależności i autorytetu dorosłych i opiekunów, łatwo mogą paść
ofiarą nadużyć seksualnych. Podstawą diagnozowania w takich sytuacjach jest przede wszystkim obserwacja pacjenta, jego reakcji na osoby
z najbliższego otoczenia, na neutralny, przyjacielski dotyk. Czasami lęk, niepokój, rozdrażnienie, zachowania agresywne bądź zmiana
dotychczasowych zachowań może sugerować
problem, z którym osoba niepełnosprawna intelektualnie nie umie sobie poradzić.18 Niekiedy
problemy z kontrolowaniem zachowań seksualnych mogą prowadzić do naruszenia powszechnie obowiązujących norm bądź wolności seksualnej innych osób.9 Zgodnie z teorią
Francoeura nieprawidłowe zachowania seksualne mogą na przykład być spowodowane odtwarzaniem roli sprawcy negatywnych doświadczeń.19
CO ROBIĆ, BY SEKSUALNOŚĆ NIE BYŁA
TEMATEM TABU
Najprostsze porady dotyczące seksualności mogące mieć zastosowanie w codziennej
praktyce są następujące:
• edukacja seksualna powinna trwać od urodzenia; już dziecko należy uczyć nazw narządów płciowych, poznawać zmiany w wyglądzie fizycznym, zmiany fizjologiczne
(miesiączka, ejakulacja), zasady współżycia
społecznego; dziecko powinno ćwiczyć
umiejętność nawiązywania, podtrzymywania i rozwijania kontaktów z drugim człowiekiem9
• wiedza powinna być dostosowana do
stopnia rozwoju intelektualnego
• uczyć, jakie zachowania są prawidłowe
i w jakich sytuacjach można przejawiać
dane zachowanie, które zachowania są akceptowane społecznie, a które wymagają
intymności
• uczyć asertywności, nazywać emocje i uczucia
• przekazywać rzetelną, obiektywną wiedzę
• uczyć, że nie każdy człowiek jest dobry, że
nie każdemu można okazywać takie same
emocje (bliski-obcy), uczyć odróżniać dobro od zła
• trzeba nauczyć się rozpoznawać fizyczne
oznaki nadużyć seksualnych – nieprzypadkowe uszkodzenia ciała, otarcia, zaczerwienienia w okolicach intymnych
• umieć obserwować i uczyć obserwować
opiekunów pod kątem zmian zachowania;
niepokój, napięcie, agresja, autoagresja,
izolacja społeczna, unikanie bliskości fizycznej, nadwrażliwość na dotyk – to zachowania, które gdy pojawiają się nagle,
mogą świadczyć o szeroko pojętym stresie
16
psychiatria
przeżywanym przez osobę niepełnosprawną intelektualnie wskutek traumatycznej
sytuacji; analiza okoliczności występowania podobnych zachowań może naprowadzić na źródło przeżywanego stresu
• nie nazywać czynności związanych z fizjologią seksualności (masturbacji) czymś
złym, nie wzbudzać poczucia winy i nie
karać osób niepełnosprawnych intelektualnie za odczuwanie seksualności
• uczyć rozmawiać o seksualności z niepełnosprawnymi intelektualnie.8,9,12,20
Adres do korespondencji: dr hab. n med. prof. nadzw. Piotr Gałecki, Klinika Psychiatrii Dorosłych UM w Łodzi, ul. Aleksandrowska 159, 91-229
Łódź. Tel. 601 050 197, faks (42) 640 50 58, e-mail: piotr.galecki@
umed.lodz.pl lub [email protected].
© 2013 Medical Tribune Polska Sp. z o.o.
Piśmiennictwo:
1. Świtaj P, Wciórka J. Stygmatyzacja osób z niepełnosprawnością intelektualną. W: Bobińska K, Pietras T, Gałecki P (red.). Niepełnosprawność intelektualna – etiopatogeneza, epidemiologia, diagnoza, terapia. Wrocław: Continuo, 2012.
2. Bobińska K, Gałecki P. Rys historyczny, terminologia, definicja, nozologia, kryteria rozpoznania niepełnosprawności intelektualnej. W: Bobińska K,
Pietras T, Gałecki P (red.). Niepełnosprawność intelektualna – etiopatogeneza, epidemiologia, diagnoza, terapia. Wrocław: Continuo, 2012.
3. American Psychiatric Association. DSM-5 development. Updated January 26, 2011 www.dsm5.org/pages.default.aspx.
4. Salvador-Carulla L, Bertelli M. „Mental Retardation” or „Intelectual disability” time for a conceptual change. Psychopathology 2008;41:10-6.
5. Kościelska M. Oblicza upośledzenia. Warszawa: PWN, 2000:171-6.
6. Bouras N, Holt G. Psychiatric and behavioural disorders in intellectual and developmental disabilities. Cambridge: Cambridge University Press, 2007.
7. Komender J. Upośledzenie umysłowe – niepełnosprawność umysłowa. W: Bilikiewicz A, Pużyński S, Wciórka J (red.). Psychiatria T2. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2002:617-44.
8. Izdebski Z. Postawy Polaków wobec seksualności osób niepełnosprawnych ruchowo i intelektualnie. W: Głodkowska J, Giryński A. Seksualność osób
z niepełnosprawnością intelektualną – uwalnianie od schematów i uprzedzeń. Warszawa: Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, 2005.
9. Depko A. Seksualność osób z niepełnosprawnością intelektualną. W: Bobińska K, Pietras T, Gałecki P (red.). Niepełnosprawność intelektualna – etiopatogeneza, epidemiologia, diagnoza, terapia. Wrocław: Continuo, 2012.
10. Kijak Remigiusz J. Seks i niepełnosprawność. Doświadczenia seksualne osób z niepełnosprawnością intelektualną. Impuls, 2010.
11. Kościelska M. Niechciana seksualność. Warszawa: Wydawnictwo Jacek Santorski, 2004.
12. Fornalik I. Jak edukować seksualnie osoby z niepełnosprawnością intelektualną? Poradnik dla specjalistów. Bardziej Kochani, 2010.
13. Imieliński K. Seksiatria Tom 1 i 2. Warszawa: PWN, 1990.
14. Schmidt G. Sexuelle Motivation und Kontrolle. Sexualmedizin 1974;3:60-5.
15. Whalen RE. Sexual motivation. Psychological Review 1966;73:151-63.
16. World Health Organization. Education and treatment in human sexuality: the training of health professionals. Geneva: 1975 (WHO Technical Report
Series No. 572).
17. Conod L, Servais L. Sexual life in subjects with intellectual disability. Salud pública Méx 2008;50:suppl.2.
18. Bobińska K, Gałecki P. Badanie psychiatryczne i psychofarmakoterapia u osób z niepełnosprawnością intelektualną. W: Bobińska K, Pietras T, Gałecki P (red.). Niepełnosprawność intelektualna – etiopatogeneza, epidemiologia, diagnoza, terapia. Wrocław: Continuo, 2012.
19. Francoeur R. W: Lew-Starowicz Z. Przemoc seksualna. Warszawa: Wydawnictwo Jacek Santorski & Co, 1991.
20. Conod L, Servais L. Sexual life in subjects with intellectual disability. Salud pública Méx 2008;50:suppl.2.
Medycyna po Dyplomie | kwiecień 2013