Ból jako piąty parametr życiowy - Wirtualny Magazyn Pielęgniarki i

40
warto wiedzieć
Nowoczesna terapia przeciwbólowa
Ból jako piąty
parametr życiowy
Skuteczne uśmierzanie bólu, w tym bólu pooperacyjnego,
jest obecnie integralną częścią nowoczesnego leczenia
chirurgicznego, ponieważ nie tylko minimalizuje cierpienie pacjenta,
ale także zmniejsza liczbę powikłań, skraca jego pobyt w szpitalu
oraz zmniejsza całkowite koszty leczenia.
mgr
Anna Larysz
Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej
Terapii SUM
mgr
Krystyna Czapla
Oddział Kliniczny III Kardiologii SUM
mgr
Izabela Copik
Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii SUM
w
edług Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu ból to nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne,
związane z rzeczywistym lub potencjalnym
uszkodzeniem tkanek lub odnoszone do takiego uszkodzenia. Natomiast ból pooperacyjny
jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym
i emocjonalnym, wywołanym przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek/narządów. Jego
natężenie jest z reguły proporcjonalne do rozległości zabiegu, ale reakcja chorego na ból jest
modyfikowana przez poprzednie doświadczenia bólowe, stan zdrowia oraz środowiskowe
i osobowościowe uwarunkowania.
Mechanizm
Proces polegający na odbieraniu, przekazywaniu oraz przetwarzaniu bodźców bólowych
to nocycepcja, która chronni przed bodźcami
potencjalnie uszkadzającymi tkanki. Droga
bólowa i reakcja organizmu na bodziec obejmują aktywację neuronów ruchowych odpowiedzialnych za odruch ucieczki, następnie rdzeniową i ponadrdzeniową aktywację
układu współczulnego i reakcję korową, czyli
uświadomienie bólu i skoordynowanie zachowania bólowego. Podziały bólu uwzględniają:
Czas trwania bólu: ostry, trwający do 3 miesięcy, i przewlekły – powyżej 3 miesięcy.
Miejsce powstania: nocyceptorowy (fizjologiczny) – nienocyceptorowy jako patologiczny
(zapalny, neuropatyczny); psychogenny; somatyczny – trzewny; powierzchowny – głęboki.
Miejsce postrzegania: zlokalizowany –
rzutowany – uogólniony.
Złośliwość procesu: nienowotworowy –
nowotworowy.
Magazyn pielęgniarki i położnej
c
nr 6/2013
Patofizjologię zespołów bólowych: np. ból
niedokrwienny.
Metody oceny
Jednym z podstawowych sposobów jest
metoda samoopisu oparta na indywidualnej
percepcji zjawiska bólu przez pacjenta. Metoda obserwacji z kolei polega na rejestrowaniu wybranego aspektu bólu, np. określone
zachowanie albo ograniczenie aktywności
fizycznej, przez terapeutę lub osobę znaną
pacjentowi. Trzecią metodą pomiaru bólu jest
ocena parametrów fizjologicznych. Ból może
powodować zmiany w rytmie pracy serca,
liczbie oddechów na minutę, stopniu pocenia
się, wystąpieniu wysokich parametrów ciśnienia tętniczego krwi. Wśród skal wyróżniamy
numeryczna, cyfrową, wizualno-analogową
(VAS), słowną, skalę wpływu na zachowanie
oraz kwestionariusz oceny bólu McGilla.
Skala słowna (Verbal Rating Scale, VRS)
Skala oceniająca ból w sposób opisowy. Jest
to skala porządkowa, zawierająca kolejno
ustawione cyfry z przypisanymi do nich określeniami stopnia natężenia bólu. Jej wadą jest
to, że określenia są różnie interpretowane, nie
zawsze odpowiadają słowom, w których chorzy opisują swój ból. Chory mówi np.: „To nie
jest silny ból, ale wcale nie mogę go nazwać
lekkim ani łagodnym”. Ponadto chorzy rzadko
wybierają wartości skrajne i dlatego skala ta
nie nadaje się do porównań statystycznych.
Skala oceny liczbowej – numeryczna (Numerical Rating Scale, NRS) od 0 do 10. Prosimy chorego, żeby określił, jak silny jest ból,
wskazując na odpowiednią cyfrę, przy czym 0
odpowiada „wcale nie odczuwam bólu”, a 10
to „najgorszy ból, jaki mogę sobie wyobrazić”.
Skala jest łatwa w stosowaniu i wykazano
jej wysoką czułość i rzetelność w porównaniu
z innymi skalami pomiaru bólu. Poleca się
skalę jedenastopunktową (0–10), bo zawiera
wystarczające zróżnicowanie udzielanych odpowiedzi, dotyczących natężenia bólu.
Skala wzrokowo-analogowa (Visual Analogue Scale, VAS) jest podobna do skali nu-
Błędy w leczeniu bólu
Nieumiejętność doboru schematu leczenia
przeciwbólowego do wykonanego zabiegu.
Leki są podawane na żądanie pacjenta, a nie
z wyprzedzeniem.
Dawki leków są określane na „oko”, a nie
po uwzględnieniu wagi pacjenta.
Niechęć personelu do stosowania leków
z grupy opioidów (strach przed uzależnieniem).
Podawanie leków domięśniowo zamiast
dożylnie (wolniejsze wchłanianie).
merycznej, ale ma charakter graficzny. Prosimy chorego, aby zaznaczył stopień natężenia
bólu na odcinku długości 10 cm. Poniżej
przedstawione są przykłady rozwiązań graficznych skali wzrokowo-analogowej.
Jeżeli wzdłuż przebiegu linii rozmieszczone są dodatkowo określenia słowne stopnia
natężenia bólu, wówczas nazywamy ją graficzną skalą opisową. Podstawą prawidłowego pomiaru jest to, aby chory dobrze zrozumiał, co oznaczają wartości skrajne. Około
11–25% chorych nie jest w stanie wybrać odpowiedniego dla siebie punktu na linii i uważają tę skalę za nadmiernie skomplikowaną.
Dla dzieci poniżej 5. roku życia oraz osób
w wieku podeszłym, szczególnie z osłabionym
wzrokiem, zaleca się zastosowanie innych
metod pomiarów bólu, np. słownej skali oceny. Dość duża liczba narzędzi ułatwia wybór
Skutki nieleczenia bólu
Nieprawidłowa rehabilitacja pacjenta
(niedodma, zapalenie płuc, zakrzepica żylna).
Opóźnienie gojenia się ran pooperacyjnych.
Spadek odporności (podatność na infekcje).
Wzrost ciśnienia tętniczego krwi (niekorzystny
dla chorych z nadciśnieniem i schorzeniami
neurologicznymi).
Powstanie bólu przewlekłego, trudnego
w późniejszym leczeniu.
Niekorzystny wpływ na psychikę chorego.
Opóźnienie powrotu do pełnego zdrowia i tym
samym wydłużenie czasu hospitalizacji.
Zwiększenie kosztów pobytu pacjenta w szpitalu.
www.pzwl.pl
C
S
W
Z
R
41
Opisowa skala bólu. Pozostałe skale znajdziecie na stronie nursing.com.pl
bez bólu
najbardziej odpowiedniej metody do pomiaru
bólu wśród pacjentów.
Po zabiegach operacyjnych
U pacjentów po zabiegach operacyjnych
wskazane jest badanie i odnotowywanie
stopnia natężenia bólu w odpowiednich i porównywalnych odstępach czasowych, np. co
1 godzinę. Pozwala to na ocenę zmiany bólu
w czasie oraz ocenę skuteczności stosowanego leczenia. Samo dokonanie czynności
pomiaru stopnia natężenia bólu może być
rozpatrywane jako strategia interwencyjna,
sprzyjająca zmniejszeniu bólu. Z drugiej strony należy podkreślić, że zbyt częste pomiary
mogą prowadzić do powstania u chorego niepotrzebnego lęku i zniecierpliwienia, szczególnie wówczas, gdy stopień natężenia bólu
nie zmienia się lub wzrasta.
Ryzyko powikłań
Ból jest jedną z głównych przyczyn powikłań
okresu pooperacyjnego, dlatego analgezja
powinna być optymalna, skuteczna i pozbawiona niepożądanych działań leków przeciwbólowych. Podczas wyboru analgetyku należy
ból łagodny
ból umiarkowany
ból silny
wziąć pod uwagę charakter, natężenie i lokalizację bólu oraz charakterystykę pacjenta
(obciążenia kliniczne, tolerancja bólu, uczulenia na leki). Terapia przeciwbólowa jest zalecana we wczesnym okresie pooperacyjnym,
ponieważ może poprawić wyniki leczenia.
Powszechnie stosowane podawanie morfiny
drogą dożylną w odpowiedzi na pojawienie
się bólu, tachykardii lub nadciśnienia umożliwia doskonałą analgezję, sedację, powoduje
euforię i pozostaje bez wpływu na hemodynamikę układu krążenia, wyłączając rozszerzenie łożyska żylnego. Stosowanie ketaminy
w połączeniu z silnymi opioidami nasila działanie przeciwbólowe i pozwala zredukować
dawki opioidów. Paracetamol z kolei jest od
dawna stosowany w analgezji pooperacyjnej,
najczęściej jako lek uzupełniający, perfalgan
natomiast jest lekiem o silnym i szybkim działaniu przeciwbólowym, a dodatkową jego zaletą jest brak hamującego wpływu na ośrodek
oddechowy i czynności poznawcze w mózgu.
Leczenie powinno być ściśle dobrane do
skali VAS:
U chorych z bólem o nasileniu według
skali VAS 0–3 najczęściej podaje się jeden
lek z I stopnia drabiny analgetycznej, czyli
z grupy leków niesteroidowych przeciwzapalnych (NLPZ): diklofenak, naproksen, ketoprofen, piroksykam, ibuprofen, nabumeton,
nimesulid, metamizol. Leki te można kojarzyć
z paracetamolem, co nasila działanie przeciwbólowe, natomiast niecelowe jest podawanie
dwóch leków z tej grupy.
›› Uwaga: stosowanie NLPZ, zwłaszcza
długotrwale, może wywoływać powikłania
ze strony przewodu pokarmowego, takie jak:
nadżerki, owrzodzenia, krwawienia i perfora-
ból bardzo silny
ból nie do zniesienia
cje, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą
chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy
bądź stanami zapalnymi przewodu pokarmowego. Leki przeciwzapalne mogą także niekorzystnie wpływać na funkcje nerek. Wymienionych objawów nie powoduje paracetamol,
jednak w dawkach powyżej 4 g na dobę lek
ten może powodować uszkodzenie wątroby,
szczególnie u chorych niedożywionych.
Przy nasileniu bólu według skali VAS 3–6
najczęściej podaje się leki II stopnia drabiny
analgetycznej, czyli tzw. słabe opioidy. Do tej
grupy leków należą: tramadol, kodeina i dihydrokodeina. Często leki te są podawane razem z lekami z I grupy, co zwiększa ich efekt
przeciwbólowy.
Nasilenie bólu według skali VAS 6–10
stanowi wskazanie do podawania leków III
stopnia drabiny analgetycznej, czyli silnych
opioidów. Leki te wykazują silne działanie
przeciwbólowe dzięki wiązaniu się z receptorami opioidowymi. Do opioidów zaliczamy
naturalne leki otrzymywane z opium (soku
makowego): kodeinę i morfinę, oraz leki syntetyczne: fentanyl, buprenorfinę i metadon.
Działaniu silnych opioidów towarzyszą objawy niepożądane, nasilające się zwłaszcza po
kolejnym zwiększeniu dawki leku. Są to: nudności, wymioty, senność, zaparcia, pocenie
się, splątanie, utrudnione oddawanie moczu,
świąd skóry.
›› Uwaga: niektórzy błędnie nazywają tę
grupę lekami narkotycznymi (narkotykami).
Określenie „narkotyki” jest pojęciem prawnym, a nie medycznym i dlatego nie należy
go używać w stosunku do leków z grupy opioidów, które służą do leczenia bólu, a nie uzyskiwania efektów psychologicznych. Z
CENTRUM KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH REALIZUJE PROJEKT
SYSTEMOWY„PROFESJONALNE PIELĘGNIARSTWO SYSTEMU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO
W POLSCE – WSPARCIE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO” – WSPÓŁFINANSOWANY
ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO,
REALIZOWANY W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI W LATACH 2009 – 2015.
R E K L A MA P R A S O WA W S P Ó Ł F I N A N S O WA N A P R Z E Z U N I Ę E U R O P E J S K Ą W R A MAC H E U R O P E J S K I E G O F U N D U S Z U S P O Ł E C Z N E G O
W ramach projektu
4060 pielęgniarek/
pielęgniarzy
skorzysta bezpłatnie
z kursu kwalifikacyjnego
w dziedzinie
pielęgniarstwa
ratunkowego
(dotychczas przeszkolono 2794 osoby).
2367 pielęgniarek/
pielęgniarzy, którzy
zadeklarują chęć udziału w kursie
kwalifikacyjnym w dziedzinie
pielęgniarstwa ratunkowego
będzie mogło bezpłatnie
uczestniczyć w kursie
Ponadto w latach 2012–2013
pielęgniarki
i pielęgniarze systemu
będą mogli uczestniczyć
specjalistycznym
w zakresie resuscytacji
krążeniowo-oddechowej
w kursie specjalistycznym
w zakresie wykonania
konikopunkcji,
odbarczenia odmy
prężnej oraz wykonania
dojścia doszpikowego
(dotychczas przeszkolono 1104 osoby).
(dotychczas przeszkolono 924 osoby).
Wszystkie informacje dotyczące projektu można znaleźć na stronie internetowej Centrum www.ckppip.edu.pl
www.pzwl.pl
Z kształcenia mogą skorzystać pielęgniarki/pielęgniarze zatrudnieni w Systemie Ratownictwa Medycznego oraz innych jednostkach
medycznych, pod warunkiem spełnienia wymogów formalnych. Kursy będą realizowane na terenie całego kraju przez Organizatorów
nr 6/2013 v Magazyn pielęgniarki
kształcenia podyplomowego posiadających uprawnienia do realizacji kształcenia podyplomowego pielęgniarek/pielęgniarzy
w ramach wymienionych kursów.
i położnej