Formularz zgłoszeniowy - Nagrody Polskiej Rady Biznesu im. Jana

Załącznik nr 1:
Formularz zgłoszeniowy
Nagrody Polskiej Rady Biznesu im. Jana Wejcherta
Formularz zgłoszeniowy
Nagroda Polskiej Rady Biznesu im. Jana Wejcherta | ED YC JA 2 016 / 2 017
IN FORM A C J E W STĘ PNE
Wypełniony i podpisany formularz zgłoszeniowy należy wysłać do dnia 31 stycznia 2017 roku na adres: Biuro Polskiej
Rady Biznesu, Al. Ujazdowskie 13, 00-567 Warszawa z dopiskiem „Nagroda PRB im. Jana Wejcherta”. Możliwe jest
także wypełnienie i przesłanie formularza w formie skanu na adres e-mail: [email protected]. Zgłoszenie prosimy
również zapisać w formacie .pdf i wysłać na adres e-mail: [email protected].
Zgłoszenie jest skuteczne z chwilą przesłania przez nominowanego kandydata wypełnionego i podpisanego Oświadczenia zgłoszonego, które należy odesłać do 31 stycznia 2017 roku.
I NFORM AC J E O OS O B I E Z GŁ A S Z A JĄC EJ
Imię i nazwisko:
Nazwa instytucji zgłaszającej:
Ulica:
Kod:
Miasto
Stanowisko:
e-mail:
telefon kontaktowy:
KATEG ORI E K ON K U R S U
Nagrody im. Jana Wejcherta przyznawane są w czterech kategoriach. Osoby zgłaszające mogą zgłosić po 1 (słownie:
jednej) osobie do każdej z trzech kategorii, zgłoszenia do czwartej kategorii – Nagroda specjalna – dokonywane są
w odrębnej procedurze określonej w Regulaminie.
1
KATEGORIA
SUKCES
Osoby kwalifikujące się do tej kategorii powinny spełniać niektóre z poniższych warunków:
zrealizowanie lub sfinalizowanie w roku poprzedzającym spektakularnego projektu, który wywarł trwały
wpływ na rynek;
budowa (lub rewitalizacja) nowej silnej marki (marek);
wypromowanie polskiej marki za granicą;
spektakularny wzrost udziału w rynku;
bezkonkurencyjność zrealizowanego projektu;
umasowienie dostępu do nowych technologii bądź innych rozwiązań biznesowych.
KATEGORIA
WIZJA I INNOWACJE
Osoby kwalifikujące się do tej kategorii powinny wyróżniać się zastosowaniem odważnej, nowej,
niekonwencjonalnej idei biznesowej i powinny spełniać niektóre z poniższych warunków:
skuteczne i konsekwentne dążenie do realizacji własnej wizji biznesowej wbrew rynkowemu sceptycyzmowi;
wprowadzenie na rynek nowatorskich rozwiązań, usług, produktów mogących wpływać pozytywnie na
budowanie pozycji firmy wobec konkurencji;
odwaga w podejmowaniu skutecznych choć niestandardowych decyzji biznesowych mających trwały,
pozytywny wpływ na funkcjonowanie i rozwój przedsiębiorstw;
zdolność i determinacja przezwyciężania kryzysów.
KATEGORIA
DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA
Osoby kwalifikujące się do tej kategorii powinny wykorzystywać dostępny kapitał, wiedzę lub pozycję
społeczną i będąc uczestnikiem życia gospodarczego, politycznego i kulturalnego, powinny realizować
działania społeczne i filantropijne które charakteryzuje m.in.:
aktywne zaangażowanie kapitałowe lub osobowe w działalność charytatywną lub edukacyjną;
skuteczne promowanie idei i rozwiązań wpływających na poprawę życia społecznego;
zaangażowanie w przełamywanie społecznego tabu w celu poprawy standardów i jakości życia publicznego
(np. przeprowadzenie akcji edukacyjnych);
aktywność wspierająca rozwój społeczności lokalnych.
2
KATEGORIA
KATEGORIA
SUKCES
SUKCES
INFORM AC J E O OS O B I E Z GŁ A S Z A NE J W K ATE GORII S UKCE S
Imię i nazwisko:
Nazwa firmy/instytucji:
Branża:
Stanowisko:
Ulica:
Kod:
e-mail:
telefon kontaktowy:
Miasto
U ZAS ADN I EN I E Z GŁ O S Z E NI A W K A T E GO R II S UKCE S
Mając na uwadze kryteria i wyznaczniki kategorii Sukces, prosimy poniżej o wyczerpujące, pisemne uzasadnienie
ilustrujące działania i osiągnięcia osoby zgłaszanej w tej kategorii. Rekomendowana objętość uzasadnienia to około
1 (słownie: jednej) strony A4.
Aby zwiększyć szanse kandydata, prosimy o podanie w uzasadnieniu następujących danych:
przychody (ostatnie trzy lata);
zysk/strata netto na działalności operacyjnej (ostatnie trzy lata);
zatrudnienie;
struktura własności przedsiębiorstwa bądź jednostki operacyjnej reprezentowanej przez kandydata.
Podanie ww. danych w uzasadnieniu nie jest obligatoryjne.
Przekazywane informacje, w tym informacje finansowe, wykorzystywane są jedynie na potrzeby Konkursu i utrzymywane są w tajemnicy.
3
KATEGORIA
SUKCES
TREŚĆ UZASA DN I E NI A :
4
KATEGORIA
KATEGORIA
WIZJA
I INNOWACJE
WIZJA I INNOWACJE
INFORM AC J E O OS O B I E Z GŁ A S Z A NE J W K ATE GORII W IZ JA I INNOW ACJE
Imię i nazwisko:
Nazwa firmy/instytucji:
Branża:
Stanowisko:
Ulica:
Kod:
e-mail:
telefon kontaktowy:
Miasto
U ZAS ADN I EN I E Z GŁ O S Z E NI A W K A T E GO R II W IZ JA I INNOW ACJE
Mając na uwadze kryteria i wyznaczniki kategorii Wizja i Innowacje, prosimy o wyczerpujące, pisemne uzasadnienie
ilustrujące działania i osiągnięcia osoby zgłaszanej w tej kategorii. Rekomendowana objętość uzasadnienia to około
1 (słownie: jednej) strony A4.
Aby zwiększyć szanse kandydata, prosimy o podanie w uzasadnieniu następujących danych:
przychody (ostatnie trzy lata);
zysk/strata netto na działalności operacyjnej (ostatnie trzy lata);
zatrudnienie;
struktura własności przedsiębiorstwa bądź jednostki operacyjnej reprezentowanej przez kandydata.
Podanie ww. danych w uzasadnieniu nie jest obligatoryjne.
Przekazywane informacje, w tym informacje finansowe, wykorzystywane są jedynie na potrzeby Konkursu i utrzymywane są w tajemnicy.
5
KATEGORIA
WIZJA
I INNOWACJE
TREŚĆ UZASA DN I E NI A :
6
KATEGORIA
KATEGORIA
DZIAŁALNOŚĆ
SPOŁECZNA
DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA
INFORM AC J E O OS O B I E Z GŁ A S Z A NE J W K ATE GORII DZ IAŁ ALNOŚ Ć S POŁE CZ NA
Imię i nazwisko:
Nazwa firmy/instytucji:
Branża:
Stanowisko:
Ulica:
Kod:
e-mail:
telefon kontaktowy:
Miasto
U ZAS ADN I EN I E Z GŁ O S Z E NI A W K A T E GO R II DZ IAŁALNOŚ Ć S POŁ E CZ NA
Mając na uwadze kryteria i wyznaczniki kategorii Działalność Społeczna, prosimy o wyczerpujące, pisemne uzasadnienie ilustrujące działania i osiągnięcia osoby nominowanej w tej kategorii. Rekomendowana objętość uzasadnienia
to około 1 (słownie: jednej) strony A4.
Aby zwiększyć szanse kandydata, prosimy o podanie w uzasadnieniu następujących danych:
skala pomocy, np. liczba podopiecznych w roku (ostatnie trzy lata);
zatrudnienie (ostatnie trzy lata);
kwota przeznaczana np. w skali roku na realizację celów pomocowych.
Podanie ww. danych w uzasadnieniu nie jest obligatoryjne.
7
KATEGORIA
DZIAŁALNOŚĆ
SPOŁECZNA
TREŚĆ UZASA DN I E NI A :
8
KO N T A K T
Więcej informacji na temat Nagrody Polskiej Rady Biznesu im. Jana Wejcherta oraz Regulamin dostępne są na stronie
internetowej www.nagrodaprb.pl lub pod numerem telefonu: +48 732 850 319, +48 728 120 011, +48 784 047 071,
oraz adresem e-mail: [email protected], [email protected].
OŚW I ADC ZEN I A
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Nagrody Polskiej Rady Biznesu im. Jana Wejcherta i akceptuję
go, oraz że znane mi są warunki Konkursu. W szczególności, działając w imieniu firmy zgłaszającej, wyrażam zgodę na
wykorzystanie jej nazwy, logotypu oraz znaku towarowego w celu informacji i/lub promocji oraz reklamy Konkursu
i działalności Polskiej Rady Biznesu w tym w szczególności na potrzeby promocyjne i marketingowe Nagrody Polskiej
Rady Biznesu im. Jana Wejcherta.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia Konkursu zgodnie z Regulaminem (obowiązkowe).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu w celach marketingowych,
zarówno przez Polską Radę Biznesu, jak i podmioty trzecie (nieobowiązkowe).
Wyrażam zgodę na przesyłanie na moje dane podane w formularzu informacji handlowych drogą elektroniczną
w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną (nieobowiązkowe).
Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polska Rada Biznesu – Polish Business Roundtable z siedzibą w Warszawie (00-567) przy Al. Ujazdowskich 13. Dane przetwarzane będą w celach, na które wyrazili Państwo
zgodę powyżej. Przysługuje Państwu prawo do wglądu i poprawiania swoich danych. Podanie danych jest dobrowolne,
aczkolwiek niewyrażenie zgody na przetwarzanie danych w zakresie określonym jako pole obowiązkowe powyżej uniemożliwia zgłoszenie kandydata do Konkursu.
Podpis osoby zgłaszającej
Data
9