test-autoagresja - Dorota Silarska

ANKIETA DIAGNOSTYCZNA (na podstawie Ankiety Objawów Programu Myers )
Oceń intensywność objawów na przestrzeni ostatniego tygodnia w skali od 0 do 4, gdzie brak – 0, nieznaczne –
1, łagodne – 2, średnie – 3, poważne – 4. [ ankieta poniżej]
Część pierwsza : odpowiedz na poniższe pytania i dodaj do sumy punktów z ankiety.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Czy cierpisz na chorobę autoimmunizacyjną? Jeśli tak, dodaj 80 punktów.
Czy cierpisz na więcej niż jedną chorobę autoimmunizacyjną. Jeśli tak dodaj 100 punktów.
Czy badania wykazały podwyższony poziom markerów stanu zapalnego (np. CRP, OB, ferrytyna,
homocysteina)? Jeśli tak, dodaj 10 punktów.
Czy twoja diagnoza obejmuje różnorakie stany zapalne, np. artretyzm, zapalenie okrężnicy, zapalenie
zatok? Jeśli tak, dodaj 10 punktów.
Czy ktoś spośród Twoich krewnych pierwszego stopnia cierpi na chorobę autoimmunizacyjną? Jeśli tak,
dodaj 10 punktów dla pierwszego krewnego i po 2 dla każdego następnego.
Czy ktoś spośród twoich krewnych drugiego stopnia (dziadkowie, ciocie, wujkowie) cierpi na chorobę
autoimmunizacyjną? Jeśli tak, dodaj 5 punktów.
Czy jesteś kobietą? Dodaj 5 punktów.
GŁOWA




Bóle głowy _
Migreny _
Zawroty głowy _
Trudności ze snem _

Zapuchnięte, zaczerwienione powieki
_
Podkrążone oczy _
Opuchlizna wokół oczu _
Zaburzenia widzenia _
Łzawienie, swędzenie oczu _
SUMA:
OCZY




SUMA:
UMYSŁ






Zaburzenia jasności myślenia _
Problemy z pamięcią _
Zaburzenia koordynacji ruchowej _
Trudności z podejmowaniem decyzji _
Bełkotliwa mowa/ jąkanie się _
Deficyt uwagi / trudności z
przyswajaniem wiedzy _





Zwężenie nozdrzy _
Nadmierne wydzielanie śluzu _
Zapchany/ cieknący nos _
Problemy z zatokami _
Kichanie _




Swędzenie _
Ból ucha, infekcja _
Gromadzenie się płynu _
Dzwonienie, niedosłuch _






Niemożność zbicia wagi _
Silny apetyt _
Otyłość _
Nadwaga _
Kompulsywne objadanie_
Zatrzymywanie wody, obrzęki _





Przewlekły kaszel _
Częste odkasływanie _
Ból gardła _
Opuchnięte wargi _
Owrzodzenie błony śluzowej jamy
ustnej _







Mdłości, wymioty _
Biegunka _
Zaparcia _
Wzdęcia _
Odbijanie, gazy _
Zgaga, niestrawność _
Ból jelit/ żołądka _


Nieregularne tętno _
Przyspieszone tętno _
SUMA:
NOS
SUMA
USZY
SUMA:
WAGA CIAŁA
SUMA:
USTA, GARDŁO
SUMA:
TRAWIENIE
SUMA:
SERCE

Ból klatki piersiowej _





Lęki _
Depresja _
Huśtawka nastrojów _
Nerwowość _
Drażliwość _




Przekrwienie płuc _
Astma, zapalenie oskrzeli _
Płytki oddech _
Trudności z oddychaniem_




Zmęczenie _
Ospałość _
Nadpobudliwość _
Niepokój _





Trądzik _
Pokrzywka, egzema, suchość skóry _
Wypadanie włosów _
Uderzenia głowy do krwi _
Nadmierne pocenie się _





Ból stawów _
Artretyzm _
Sztywność mięśni _
Ból mięśni _
Osłabienie, zmęczenie _



Częste chorowanie, infekcje _
Częste oddawanie moczu _
Swędzenie genitaliów, sączenie moczu
_
Swędzenie odbytu _
SUMA:
EMOCJE
SUMA:
PŁUCA
SUMA:
POZIOM ENERGII, AKTYWNOŚĆ
SUMA:
SKÓRA
SUMA:
STAWY, MIĘŚNIE
SUMA:
INNE

SUMA:
CAŁOŚĆ SUMA
( część 1 i ankieta)