Ankieta - Bestwina

ANKIETA
DOTYCZĄCA SPOSOBU OGRZEWANIA BUDYNKU I ŹRÓDŁA CIEPŁA
NA POTRZEBY
PROGRAMU OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI W GMINIE BESTWINA
A. CZĘŚĆ INFORMACYJNA
Program Ograniczenia Niskiej Emisji (PONE) polega na wymianie w indywidualnych
budynkach mieszkalnych, starych i nieefektywnych źródeł ciepła na ekologiczne kotły
o wysokiej sprawności. Gmina Bestwina, mając na uwadze stan powietrza, jakość życia
mieszkańców, ich potrzeby i plany modernizacji ogrzewania, będzie starać się o pozyskanie na
w/w cel dofinansowania. Warunkiem wdrożenia Programu jest odpowiedni poziom
zainteresowania mieszkańców uczestnictwem w Programie, stąd konieczność wypełnienia
poniższej ankiety. Ankieta ma charakter informacyjny i posłuży przygotowaniu dokumentacji
PONE, nie stanowi jednocześnie żadnej formy ostatecznego zobowiązania do udziału
w Programie.
B. INWESTOR
Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………...
Telefon: ………………………………… Mail: …………………………………………….
C. DANE OBIEKTU – STAN ISTNIEJĄCY
C.1. TYP OBIEKTU
jednorodzinny
wielorodzinny
inny …………………
C.2. CHARAKTERYSTYKA OBIEKTU
ogrzewana powierzchnia budynku
liczba mieszkańców
wiek budynku
………………………………. m2
…………………….
…………. lat
ocieplone ściany
ocieplony dach
nowa stolarka okienna/drzwiowa
C.3. STOSOWANE PALIWO
węgiel
olej opałowy
gaz
energia elektryczna
biomasa
inne ………………….
C.4. ŹRÓDŁO CIEPŁA (KOCIOŁ)
Rok produkcji: …………. Moc: …………. KW
Czy kocioł służy do przygotowania ciepłej wody:
Stan techniczny kotła:
DOBRY
TAK
ZŁY
NIE
C.5. INNE UŻYTKOWANE ŹRÓDŁA CIEPŁA
piec kuchenny
kominek
bojler elektryczny
pompa ciepła
kolektory słoneczne
inne ……………………
D. DEKLARACJA UDZIAŁU
Czy planują Państwo przeprowadzenie modernizacji polegającej na zmianie systemu
grzewczego (wymiana kotła/montaż kolektorów słonecznych itp.)?
TAK
NIE
Czy w przypadku uruchomienia dotacji w ramach PONE będą Państwo zainteresowani
dofinansowaniem do modernizacji systemu grzewczego?
TAK
NIE
W przypadku odpowiedzi twierdzącej na poprzednie pytanie, proszę wskazać w jakim
zakresie realizowana byłaby modernizacja systemu grzewczego:
wymiana źródła ciepła (ze zmianą stosowanego paliwa)
wymiana źródła ciepła (bez zmiany stosowanego paliwa)
montaż kolektorów słonecznych
inne ……………………………
OŚWIADCZENIE I PODPIS
Ja niżej podpisany, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy w Bestwinie, na cele związane
z opracowaniem Programu Ograniczenia Niskiej Emisji w Gminie Bestwina.
Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna, zostałem poinformowany
o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych i ich poprawiania.
…………………………………
…………………………………
(miejscowość i data)
(podpis)
Ankietę można złożyć osobiście w Urzędzie Gminy, pocztą na adres Urzędu lub pocztą
elektroniczną na adres [email protected] w terminie do 30 grudnia 2014 r.
DZIĘKUJEMY
W razie pytań lub wątpliwości w kwestii wypełniania ankiety prosimy o kontakt z Referatem
Służb Technicznych i Obsługi Techniczno-gospodarczej Urzędu Gminy Bestwina,
ul. Krakowska 111, 43-512 Bestwina, pokój nr 7, tel. 32 215 77 07, [email protected]