ankieta skierowana do przedstawicieli środowiska lokalnego

Ankieta anonimowa „Problemy społeczne w opinii środowiska lokalnego”
1. Jakie są największe atuty gminy? (proszę podać maksymalnie 3 odpowiedzi)
1. .......................................................................................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................................................................
2. Co zaliczy Pan(-i) do słabych stron gminy? (proszę podać maksymalnie 3 odpowiedzi)
1. .......................................................................................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................................................................
3. Jakie problemy najczęściej dotykają mieszkańców gminy? (proszę zaznaczyć znakiem X
maksymalnie 3 problemy)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Ubóstwo
Bezdomność
Bezrobocie
Dysfunkcyjność rodzin, bezradność
opiekuńczo-wychowawcza i w prowadzeniu
gospodarstwa domowego, zaniedbanie dzieci,
rozpad więzi rodzinnych
Sieroctwo społeczne
Przemoc w rodzinie
Problemy związane ze starzeniem się
Długotrwała lub ciężka choroba
Problemy wynikające z niepełnosprawności
Marginalizacja i wykluczenie społeczne
Złe warunki mieszkaniowe
Przestępczość
Zdarzenia losowe
Alkoholizm
Narkomania
Inny problem (jaki?) ...........................................
.............................................................................
□
□
□
□
4. Jakie kategorie osób i grup najbardziej odczuwają skutki problemów społecznych
występujących w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X maksymalnie 3 grupy)
Osoby i rodziny dotknięte ubóstwem
i bezrobociem
Osoby i rodziny zmagające się z problemami
opiekuńczo-wychowawczymi, szczególnie
rodziny wielodzietne i niepełne
Rodziny dotknięte problemami uzależnień
i przemocy domowej
Rodziny z osobami niepełnosprawnymi
Osoby starsze, samotne i niepełnosprawne
Osoby bezdomne
Osoby i rodziny mające problemy
mieszkaniowe
□
□
□
□
□
□
□
Osoby i rodziny dotknięte skutkami powodzi
lub innych klęsk żywiołowych
Samotne kobiety w ciąży i matki,
które są w trudnej sytuacji życiowej
Dzieci i młodzież z ograniczonym dostępem
do alternatywnych form spędzania czasu
□
□
□
□
□
□
wolnego
Dzieci z rodzin ubogich
Byli więźniowie powracający
do społeczeństwa
Uchodźcy i repatrianci
Inna grupa (jaka?) ...............................................
.............................................................................
ANKIETA ANONIMOWA „PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII ŚRODOWISKA LOKALNEGO”
1
5. W jakim obszarze oferta pomocy świadczonej osobom i rodzinom dotkniętym problemami
społecznymi w gminie jest najbardziej niezadowalająca? (proszę zaznaczyć znakiem X
1 obszar)
Ubóstwo
Bezrobocie
Dysfunkcyjność rodzin
Uzależnienia
Starzenie się społeczności lokalnej
□
□
□
□
□
□
□
□
Zdrowie
Niepełnosprawność
Warunki mieszkaniowe
Inny obszar (jaki?) ..............................................
.............................................................................
6. Jakie działania należałoby podjąć w gminie w celu poprawy sytuacji osób i rodzin
dotkniętych problemami społecznymi (proszę przedstawiać maksymalnie 3 propozycje)
1. .......................................................................................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................................................................
7. Jakie instytucje i organizacje działające na terenie gminy bądź obejmujące zasięgiem
działania jej mieszkańców mogą w największym stopniu przyczynić się do zniwelowania
lokalnych problemów społecznych? (proszę podać maksymalnie 3 odpowiedzi)
1. .......................................................................................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................................................................
8. Jaki jest dostęp do placówek służby zdrowia w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X
1 odpowiedź)
Bardzo dobry
Dobry
Dostateczny
□
□
□
Niewystarczający
Nie mam zdania
□
□
9. Jakich lekarzy specjalistów brakuje w gminie (proszę podać maksymalnie
3 odpowiedzi)
1. .......................................................................................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................................................................
10. Jaki jest dostęp do placówek oświatowo-wychowawczych w gminie?
(proszę zaznaczyć znakiem X 1 odpowiedź)
Bardzo dobry
Dobry
Dostateczny
□
□
□
Niewystarczający
Nie mam zdania
ANKIETA ANONIMOWA „PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII ŚRODOWISKA LOKALNEGO”
□
□
2
11. Jaki jest dostęp do placówek kulturalnych w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X
1 odpowiedź)
Bardzo dobry
Dobry
Dostateczny
□
□
□
Niewystarczający
Nie mam zdania
□
□
12. Jaki jest dostęp do obiektów sportowo-rekreacyjnych w gminie?
(proszę zaznaczyć znakiem X 1 odpowiedź)
Bardzo dobry
Dobry
Dostateczny
□
□
□
Niewystarczający
Nie mam zdania
□
□
13. Jakich placówek oświatowo-wychowawczych i kulturalnych oraz obiektów sportowo-
rekreacyjnych brakuje w gminie? (proszę podać maksymalnie 3 odpowiedzi)
1. .......................................................................................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................................................................
14. Czy czuje się Pan(-i) bezpiecznie w miejscu zamieszkania? (proszę zaznaczyć znakiem X
1 odpowiedź)
Tak
Raczej tak
Raczej nie
□
□
□
Nie
Trudno powiedzieć
□
□
Informacja dotycząca osoby wypełniającej ankietę (proszę zaznaczyć znakiem X właściwe)
Płeć:
Mężczyzna
Kobieta
Wiek:
poniżej 18 lat
18-34 lata
35-59 lat
60-64 lata
□
□
□
□
□
□
□ powyżej 64 lat
Wykształcenie:
wyższe
średnie
zasadnicze zawodowe
gimnazjalne i niższe
Dochody na jedną osobę w rodzinie:
poniżej 500 zł netto
500-1000 zł netto
□
□
□
□
□
□
□ powyżej 1000 zł netto
Prosimy o wypełnienie ankiety do dnia .............................................................................................
i dostarczenie jej do Ośrodka Pomocy Społecznej w .......................................................................
................................................................................................................................................................
Z góry dziękujemy za wypełnienie ankiety
ANKIETA ANONIMOWA „PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII ŚRODOWISKA LOKALNEGO”
3