Załącznik nr 1a do SIWZ ZP1

Załącznik nr 1 a do SIWZ ZP/1/2015
Pieczęć firmowa Wykonawcy:
Formularz asortymentowo-cenowy LEKI
L
p.
Postać
i parametry leku
Nazwa leku
1
2
3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
10% HAES
10% Natrium chloratum
3% Woda utleniona
Adenocor
Adrenalina
Aethylium Chloratum
Altacet
Anexate
Antytoksyna jadu żmiji
Astmopent
Atropinum
Atropinum
Atrovent
but. 500 ml
amp. 10 ml
lig. – 100g
amp. 6mg/2ml
amp. 0,1%-1mg/1ml
aer. 70g
tabl. 1,0 g
100 mg
fiol. 500 j
amp. 0,5mg/1 ml
amp. 0,5mg/1ml
amp 1mg/1ml
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Betaloc
Buscolysin
Calium Polfa
Captopril
Captopril
Chlorsuscillin
Clemastinum
Cordarone
amp. 5 mg/5ml
amp. 0,02g/1ml
amp. 10%/5ml
tabl. 0,0250g
tabl. 0,0125g
amp. 0,2g
amp. 2mg/2ml
amp. 150mg/3ml
1
Aerozol wziewny 20
µg/dawkę
Ilość
sztuk/
amp.
w1
opakow.
4
10
1
6
10
1
6
1
10
10
10
7
10
10
30
30
10
5
6
Zamawiana
ilość
opakowań
Cena netto
1 opakowania
5
6
10 butelek
15 op.
500
10
150
10
50
10 ampułek
5
15
50
35
8
100 ampułek
90
20
20
40
2
30
6
Wartość
zamówienia
netto
VAT
Wartość
zamówienia
brutto
7
8
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
2
Corhydron
Cyclonamine
Dexaven
Dexaven
Diphergan
Dopaminum Hydroch. 4%
Ebrantil
Fenactil
Furosemid
Gelafundin lub Geloplasma
Glucosum
Glucosum
Glucosum
Glukagon
Glukoza 20%
Glukoza 5%
Glucosum 20%
Heparyna
Hydroxyzinum
Jodyna
Kalium Chloratum
Ketonal
Levonor
Lignocainum
Lignocainum HCl 2%
Lignocainum HCL 2%
Magnesium Sulfuricum
Mannitol 20%
Metoclopramid
Naloxonum Hydrochl..
Naproxen
NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
Natrium Bicarbonicum
Natrium Chloratum
Natrium Chloratum
100 mg
amp. 0,25g/2ml
amp. 0,004g/1ml
amp. 0,008g/1ml
amp. 50mg/2ml
amp. 0,2g/5ml
amp. 0,025g/5ml
amp. 50mg/2ml
amp. 0,02g/2ml
lig
500 ml
amp. 40%/10ml
lig. 10%/500ml
lig. 5%/500ml
amp 1 mg/ml
amp. 200mg/ml
butelka 100 ml
Pojemnik 250 ml
Amp. 5000 j.m./ml
amp. 0,1g/2ml
płyn a 800 g
amp. 15%/20ml
amp. 0,1g/2ml
amp. 1mg/1ml
amp. 2%/50ml
gel
2%/A/30g
gel
2%/U/30g
amp. 20%- 2g/10ml
lig. 250 ml-worek lub butelka
amp. 0,01g/2ml
amp. 0,4mg/1ml
ung 1,2%/50g
opakowania po 100ml
opakowania po 250ml
amp. 8,4%/20ml
amp. 0,9%/10ml plast
lig. 0,9% /500ml
2000 ampułek
5
10
10
10
5
10
5
10
1
1
10
10
5
10
10
5
1
1
10
1
5
10
1
10
100
1
50
50
150
100 ampułek
4
15
20
450
20 butelek
90
10
100
40 ampułek
60
100 butelek
100 szt
15
350
5 szt.
5
260
50 ampułek
20
80
20
10
20
100
10
10
100szt
100szt
2
100
1000
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
Natrium Chloratum
Nitrendypina
Nitroglicerinum
Nitromint
Norcuron
NO-SPA
Oksytocyna
Papaverinum Hydrochl.
Paracetamol
Paracetamol czopki
Paracetamol czopki
Parafinum Liqid.
Perlinganit
Phenazolinum
Płyn Sol. Ringeri
Płyn Wieloelektrolitowy
Polopiryna S
Poltram
Poltram
Propofol 1% amp.20ml
Propranolol
Pyralgina
Pyralginum
Pyralginum
Rivanol
Rivel – żel
Salbutamol
Solu-Medrol.
Spirytus Salicyl.
Szczepionka T Tężcowa ADS
Theophyllini roztwór do inf.
Theospirex, roztw.do
wstrzykiwań,
90. Ventolin
lig. 0,9% /100ml
tabl. 10mg
ling 0,5mg
aer. 1% 11g
amp. 0,004g + 1ml rozp.
amp. 40 mg/2ml
1
60
20
1
50
5
amp. 0,04g/2ml
supp. 0,25g
250mg
500mg
lig 800g
amp. 0,01g/10ml
amp. 100mg/2ml
lig
500 ml
lig
500ml
tabl. 0,3g
amp. 0,05g/1ml
amp. 0,1g/2ml
Amp. 10mg/1ml
Amp. 1mg/1ml
tabl.
amp. 1g/2ml
amp. 2,5g/5ml
tabl. 0,1g
opak. 30 g.
amp. 0,5mg/1ml
amp. 500 mg
lig.
amp. 0,5 ml
1,2 mg/ml
20 mg /ml,
10
10
10
10
1
10
10
1
1
20
5
5
5
10
Aerozol wziewny 100
µg/dawkę
3
5
5
5
10
5
250 ml
7
100
10
5
50
3
200
10 ampułek
50
10
5op
5op
25
5
20
480
380
40
150
280
6
10
200 tabletek
100
200
100
140 op.
10
50 ampułek
50 litrów
100
100
50 ampułek
2
91. Steri-Neb Salamol
salbutamoli sulfas
92. Rocuronium
93. Hydroxizinum
94. Sulfacetamidum
95. Octanisept
96. Octanisept
roztwór do nebulizacji
20
5
10
30
10
10
10
2mg/ml
Amp. 10 mg/ml
tabl. 25 mg
krople do oczu-12
minimisów 0,5 ml
płyn 50 ml z atomizerem
płyn 250 ml z atomizerem
10
5
Razem :
wartość zamówienia netto, VAT,
wartość zamówienia brutto
Cena oferty:
cena netto...........................................................................................................zł
(słownie: ..............................................................................................................)
podatek VAT......................................................................................................zł
cena brutto..........................................................................................................zł
(słownie: ...............................................................................................................)
............................................................................
Data, pieczęć i podpis osoby upoważnionej
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
4