Rekonstrukcje ubytków nosa po operacjach onkologicznych w

Rekonstrukcje ubytków nosa po operacjach onkologicznych w

122
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Rekonstrukcje ubytków nosa po operacjach onkologicznych
w materiale Kliniki Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego w latach 1998-2007
Reconstruction of the nose after oncological operations
Piotr Chęciński, Jagna Nuckowska, Ewa Osuch-Wójcikiewicz, Paweł Szwedowicz, Antoni Bruzgielewicz
Otolaryngol Pol 2009;
63 (2): 122-125
©by Towarzystwo
Otorynolaryngologów –
Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
25.11.2009
Zaakceptowano do
druku/Accepted:
18.01.2009
Miejscepracy
Wkład pracy autorów/
Authors contribution:
wg kolejności
Katedra
i Klinika Otolaryngologii
Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab.
n. med. K. Niemczyk
Konflikt interesu/
Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają
konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
imię i nazwisko:
Piotr Chęciński
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii
WUM
Ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
tel. 022 5992521
e-mail oitrchecinski@
tlen.pl
SUMMARY
Introduction: Skin cancer (basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma) and melanoma are the most frequent malignancy
appearing in a human begin. The treatment of choice is surgical excision of tumor with margins of healthy tissue. An extent
of resection determines the method of reconstruction
Material: The authors present reconstructive methods of nasal skin cancer defects performed in 61 patients treated in the
Department of Otolaryngology of Medical University of Warsaw between 1998 and 2007. Basal cell carcinoma, squamous
cell carcinoma and melanoma were diagnosed in 49, 10 and 2 patients respectively. Depending on the extend of tumor
resection different reconstructive techniques were performed.
Results: In 9 patient tumor recurrence was detected during 1-2 years of follow-up. Among them, in 7 patients another reconstruction procedure was required, and 1 patient underwent several surgical procedures due to subsequent recurrences.
Conclusions: Surgical wounds after resection of skin cancer of the nose can be closed primarily or by means of variety
of reconstructive techniques that in some cases may be combined depending on the extent of a defect.
Hasła indeksowe: rekonstrukcje nosa, okoliczne płaty uszypułowanie, płaty czołowe, płaty skórne
Key words: nasal reconstruction, local fl aps, frontal fl aps, skin fl aps
Wstęp
Najczęstszym nowotworem złośliwym występującym
u człowieka jest rak skóry. Wśród nowotworów o tym
umiejscowieniu główne miejsce zajmują raki podstawnokomórkowe (carcinoma basocellulare) i kolczystokomórkowe (carcinoma spinocellulare), stanowiące około
3/4 ogółu nowotworów skóry oraz czerniak złośliwy.
Ten ostatni jest nowotworem wywodzącym się z melanocytów (komórek barwnikowych) i może rozwijać się
wszędzie tam, gdzie te komórki występują. Spotykany
jest więc w skórze, gałce ocznej, oponie miękkiej czy
błonach śluzowych o różnym umiejscowieniu. Obserwuje się go głównie u rasy białej, a zwiększoną na niego
zapadalność stwierdzono u ludu kaukaskiego [1].
Najczęstszy z omawianych nowotworów – rak podstawnokomórkowy, występuje w ponad 80% przypadków na skórze głowy i szyi, zaś 25% z nich dotyczy
skóry nosa [2].
Pomimo prób stosowania innych niż chirurgia metod leczenia, wycięcie zmiany, najczęściej z szerokim
marginesem zdrowej tkanki, pozostaje niemal w każdym przypadku metodą leczenia z wyboru. Margines
tkanki zdrowej, przy konieczności radykalnego wycięcia
zmiany, nadal stanowi przedmiot gorących dyskusji
wśród wielu autorów. Wszyscy zgadzają się, iż zależeć
on powinien od rozległości nacieku nowotworowego
i jego typu histologicznego. Inaczej będzie więc wyglądał
w przypadku raka podstawnokomórkowego, kolczystokomórkowego i czerniaka złośliwego. Nie ustalono
dokładnych wytycznych i ścisłych kryteriów marginesu
zdrowej tkanki dla poszczególnych typów nowotworów
skóry, a wielu autorów wręcz lakonicznie stwierdza, iż
nowotwór należy usunąć w granicach zdrowych tkanek.
Znacznie upraszczając, zalecany przez wielu autorów
margines zdrowej tkanki, oczywiście w zależności od
wielkości nacieku nowotworowego oraz jego penetracji
do otoczenia i „w głąb” tkanek wynosi:
– w raku podstawnokomórkowym – 2–10 mm;
– w raku kolczystokomórkowym – 4-6 mm;
– w czerniaku złośliwym zachowanie zalecanego
marginesu (1 cm na 1 mm głębokości nacieku) wydaje
się w obrębie twarzy mało realne [2–4].
Integralną częścią leczenia nowotworów skóry nosa
jest zastosowanie odpowiedniej metody rekonstrukcyjnej w celu uzyskania maksymalnie dobrego efektu
estetycznego oraz funkcjonalnego nosa. Rozległość
resekcji nowotworu oraz lokalizacja ubytku pooperacyjnego warunkują wybór metody odtwórczej. Ubytek
pooperacyjny tej najbardziej wyeksponowanej części
twarzy stanowi dla chorego poważny problem estetyczny i psychologiczny, dlatego przy planowaniu operacji
rekonstrukcyjnej należy uwzględnić wiele czynników,
mających wpływ na jej powodzenie. Najważniejszymi z nich wydają się podział twarzy na podjednostki
estetyczne, rozkład linii naturalnego napięcia skóry
oraz unaczynienie poszczególnych rejonów twarzy
i nosa [5].
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Historia odtwarzania ubytków nosa sięga kilku tysięcy lat. Pierwsze rekonstrukcje nosa najprawdopodobniej
wykonywano już w czasach czwartej dynastii egipskiej
(2575–2467 p.n.e.). Wierzono, że stosowane wówczas
protezy nosa u zmarłych iż „tylko ci bez fizycznych
ułomności mogli wejść do królestwa Ozyrysa”. Uszypułowane płaty skórne z sąsiedztwa były przypuszczalnie
stosowane w Indiach już 3–4 tys. lat p.n.e. Wiązało się
to ze zwyczajem obcinania nosów skazańcom i jeńcom
wojennym. Pierwszy opis na temat płatów tkankowych
stosowanych u ludzi żywych pojawia się jako opis płata
czołowego środkowego w trakcie „Ayuer Veda” Sushruta
Samhita – w tekście indyjskim napisanym w okresie
wedyjskim (1000–600 p.n.e.). Według tego opisu podstawą do wytworzenia odpowiedniego kształtu płata
czołowego był liść układany na czole, odtwarzający
dokładnie kształt ubytku nosa [6, 7].
Materiał
W Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego w latach 1998–2007 hospitalizowano 61
chorych z nowotworem złośliwym skóry nosa. Przeważali wśród nich mężczyźni – 39 chorych, kobiety
stanowiły 36% – 22 chore. Wiek wahał się w granicach
41–83 lata.
U 13 chorych zweryfikowano histopatologicznie
zmianę nowotworową przed leczeniem operacyjnym, zaś
48 chorych operowano bez wcześniejszej weryfikacji.
Wśród tej grupy pacjentów w 19 przypadkach wykonano badanie histopatologiczne doraźne śródoperacyjne
(u 11 chorych oceniano radykalność wycięcia nowotworu techniką wycinków brzeżnych). W 1 przypadku
stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych
(chora ze znacznym stopniem zaawansowania raka
kolczystokomórkowego, wychodzącego ze skóry bocznej
ściany nosa i zajmującego całą grubość ściany bocznej
i skrzydła nosa).
U 49 chorych rozpoznano raka podstawnokomórkowego, u 10 – raka kolczystokomórkowego, a u 2 chorych
czerniaka złośliwego.
Lokalizacja nacieku nowotworowego przedstawiała
się następująco:
– zmiana na skórze bocznej ściany nosa – 21
chorych
– na grzbiecie nosa – 17 chorych
– na skrzydle nosa i bocznej ścianie – 13 chorych
– na skrzydle nosa – 6 chorych
– na słupku i wardze górnej – 2 chorych
– na skrzydle nosa, słupku i bocznej ścianie – 1
chory
– na bocznej ścianie nosa i policzka – 1 chory
Wszystkie operacje onkologiczne i rekonstrukcyjne wykonano jednoczasowo, zaś metody odtwórcze
zastosowane po usunięciu nacieku nowotworowego
były następujące:
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
– pierwotne zamknięcie ubytku (zmiana 1-2 mm)
– 23 chorych
– wolny przeszczep skóry – 15 chorych
– pobranej z ramienia – 9 chorych
– pobranej zza małżowiny usznej – 6 chorych
– przesunięcie płata skórnego z sąsiedztwa –
9 chorych
– płat postępujacy – 3 chorych
– płaty czołowe uszypułowane na środku czoła
– z pobraniem skóry części bocznej czoła –
6 chorych
– z pobraniem skóry części środkowej czoła –
5 chorych.
W 1 przypadku zastosowano połączenie płata postępującego z policzka i płata Burowa (chory z rozległym
naciekiem bocznej ściany nosa przechodzącym na
policzek), w 1 przypadku połączono płat postępujący
obustronnie z wycięciem trójkątów Burowa w okolicy
bruzdy nosowo-wargowej (chory z naciekiem skóry
słupka i wargi górnej).
U 1 chorej wykonano operację usunięcia układu
chłonnego szyi (przerzuty raka kolczystokomórkowego,
naciek obejmujący boczną ścianę nosa i skrzydło), a u 5
chorych z rozpoznanym rakiem kolczystokomórkowym,
z powodu podejrzenia przerzutów do I poziomu węzłów
chłonnych szyjnych – lymphadectomię nadgnykową.
U żadnego chorego z rozpoznanym rakiem podstawnokomórkowym nie stwierdzono przerzutów do
węzłów chłonnych szyjnych.
Wyniki
W trakcie obserwacji i kontroli pooperacyjnej u 9 chorych stwierdzono wznowę miejscową nowotworu (po
1–2 lat po pierwszej operacji);
– w 7 przypadkach po pierwotnym zamknięciu
ubytku z rozpoznanym ca basocellulare (w drugim
etapie leczenia zastosowano zamknięcie ubytku wolnym przeszczepem skóry);
– w 1 przypadku po rekonstrukcji wolnym przeszczepem skóry, z rozpoznanym rakiem podstawnokomórkowym (wznowa dwukrotna, wymagająca w efekcie
rekonstrukcji ubytku płatem czołowym środkowym);
– w 1 przypadku po rekonstrukcji płatem czołowym
środkowym z pobraniem skóry z bocznej okolicy czoła,
z rozpoznanym rakiem kolczystokomórkowym o gwałtownym przebiegu (po 5 miesiącach – zgon z powodu
uogólnienia procesu nowotworowego).
Dyskusja
Obecnie techniki operacyjne stosowane w rekonstrukcji ubytków nosa obejmują wiele możliwości pokrycia
ubytku pooperacyjnego. Najczęściej stosuje się:
– pierwotne zamknięcie ubytku; ta technika ma
zastosowanie w przypadku małych, nieprzekraczają-
123
124
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
cych 2-3 mm średnicy ubytków skóry nosa. Niewielki
naciek nowotworu najczęściej jest wycinany w kształcie
soczewki, co znacznie ułatwia zbliżenie brzegów ubytku
i uzyskanie bardzo dobrego efektu kosmetycznego.
– wolny przeszczep skóry; ten rodzaj rekonstrukcji
wymaga pobrania skóry o odpowiednim, najbardziej
zbliżonym do skóry twarzy zabarwieniu oraz odpowiedniej grubości. Miejscami „dawczymi” najczęściej
są: okolica zamałżowinowa, przeduszna czy boczna
powierzchnia ramienia, znacznie rzadziej okolica podbródkowa, pachwinowa czy grzbiet stopy. Przeszczep
taki po rozłożeniu w miejscu „biorczym” w okresie
24–48 godzin odżywia się przez „zasysanie” płynu
tkankowego, a w ciągu 3–4 dni następuje połączenie
naczyń podłoża z naczyniami przeszczepu. Pełny proces
rewaskularyzacji i przebudowy układu naczyniowego
przeszczepu wynosi zazwyczaj ok. 3 tygodnie. Niesłychanie istotną rolę w przypadku zastosowania tej
metody rekonstrukcji odgrywają opatrunki uciskowe
Kocha, które należy utrzymywać wg różnych autorów
przez 3-7 dni. Zamknięcie ubytku wolnym przeszczepem skóry jest zwykle zalecane przy ubytkach zlokalizowanych na bocznej ścianie nosa lub w obrębie jego
wierzchołka [8].
– płaty skórne przesuwane z sąsiedztwa ubytku;
ta technika rekonstrukcyjna wykorzystuje najczęściej
płaty zrotowane z glabelli, fałdu nosowo-policzkowego
oraz policzka. Kształt i wielkość płata mogą być indywidualnie dobrane. Najczęściej jednak są to płaty wytwarzane w kształcie „łezki”, tak aby w miejscu biorczym
powstała jak najmniej widoczna blizna. W przypadkach
dużych ubytków, gdy zamknięcie miejsca „dawczego”
może powodować zbyt duże napięcie skóry, można zastosować płat podwójny, gdzie płat pierwszy jest o ok.
20% mniejszy od ubytku skóry, zaś płat drugi mniejszy
o 20% od płata pierwszego. Taka technika pozwala na
znaczne zmniejszenie napięcia skóry w miejscu po przesuniętym płacie [2]. Za odmianę płata przesuniętego
z sąsiedztwa należy uznać klasyczną już Z-plastykę,
która polega na znoszeniu napięcia i wydłużeniu tkanek w jednym kierunku kosztem przemieszczania ich
z kierunków przeciwległych.
– płat postępujący z policzka; jest to odmiana płata
przesuniętego z sąsiedztwa. Stosowany jest on zwykle
do pokrycia dużego ubytku skóry bocznej ściany nosa
i zazwyczaj wymaga mobilizacji skóry aż do okolicy
przydusznej.
– płat Burowa – ma zastosowanie przy dużych
ubytkach grzbietu nosa, głównie w jego części górnej. Wytwarzany jest on ze skóry okolicy glabelli, zaś
trójkąty skórne Burowa wycinane są w okolicach
nadoczodołowych. Ten typ rekonstrukcji pozwala na
przemieszczenie skóry z czoła z pozostawieniem mało
widocznych blizn w linii brwi [8].
– płaty czołowe, uszypułkowanie w środku czoła
na tętnicy nadoczodołowej i bloczkowej, zwane płatami
czołowymi środkowymi. Są one wykorzystywane do
rekonstrukcji dużych ubytków nie tylko skóry nosa,
ale również ubytków pełnościennych. W zależności od
kształtu i kierunku pobranej skóry mogą przyjmować
różne nazwy: glaberalne, pionowe czy ukośne. Technika ta wymaga operacji dwuetapowej, gdzie drugi etap
polega na odcięciu szypuły płata i jego ostatecznym
wymodelowaniu [9, 10].
– płaty czołowo-skroniowe – to płaty uszypułowanie bocznie na gałęziach tętnicy skroniowej i tętnicy czołowej. Ten typ rekonstrukcji stosowany jest do
odtworzenia ściany nosa przy jej dużych ubytkach.
Zastosowanie w tych przypadkach mają: płat Mc
Gregora, w którym wykorzystywana jest skóra czoła
między łukami brwiowymi i granicą z włosami, oraz
płat Conversa (odmiana płata „skalpującego”), którego
górna granica przebiega w skórze owłosionej i obejmuje
warstwy skalpu [9-15].
Wnioski
1. Małe ubytki pooperacyjne (< 3 mm) mogą być
zamykane pierwotnie.
2. Ubytki > 3 mm na bocznej ścianie nosa, w okolicy kąta przyśrodkowego oka oraz na wierzchołku
nosa mogą być rekonstruowane za pomocą wolnych
płatów skórnych.
3. Duże ubytki centralne grzbietu nosa mogą być
zamykane za pomocą płata czołowego środkowego,
zaś w części górnej grzbietu nosa – z zastosowaniem
płata Burowa.
4. Duży ubytek bocznej ściany nosa może być zaopatrzony płatem przesuniętym z sąsiedztwa, płatem postępującym z policzka lub płatem czołowym
środkowym.
5. Duże ubytki skrzydła i bocznej ściany nosa mogą
być zamykane z zastosowaniem płatów czołowych.
6. Rozległe, nieregularne ubytki tkanek nosa
i okolicy mogą wymagać zastosowania kilku technik
rekonstrukcyjnych.
PIŚMIENNICTWO
1
Bruzgielewicz A, Stanisławek-Sut O, Osuch-Wójcikiewicz
E, Niemczyk K. Czerniak złośliwy błon śluzowych jamy
nosa i zatok przynosowych – opis przypadku. Otolaryngol
2006; 5: 195-198.
2.
Bień S. Chirurgiczne leczenie nowotworów skóry nosa. W:
Wykłady z chirurgii nosa. Krzeski A. (red.). Via Medica,
Gdańsk 2005; 171.
3.
Brodland DG. Surgical margines for nonmelanoma skin
cancers. W: Roenigk RK, Roenigk HH (red.). Surgical Dermatology – Advances in Current Practice. Mosty, ST. Louis
1993; 139-144.
4.
Nguyen AV, Whitaker DC, Frydel J. Differenciation of basal cell carcinoma. Otolaryngol Clin North Am 1993; 26:
37-56.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
5.
Singh DJ, Barlett SP. Aesthetic considerations in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg 2003; 11: 639-648.
6.
Fruba J. Płaty skórne w chirurgii onkologicznej głowy
i szyi. Mag Otorynolaryngol 2002; 3: 50.
7.
Contry B. The history of facial prostheses. Clin Plast Surg.
1983;10: 689-707.
8.
Kobus K. Operacje rekonstrukcyjne w obrebie głowy i szyi.
W: Chirurgia szczękowo-twarzowa. L. Kryst (red.). PZWL,
Warszawa; 2007; 543-613.
9.
Kowalczyk R, Sulikowski M, Kowalik S. Rekonstrukcja
nosa w materiale Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
PAN w latach 1975-2004. Otolaryngol Pol 2005; 5: 713.
10. Zieliński A, Pisera P, Zieliński T. Leczenie chirurgiczne częściowych ubytków nosa. Otolaryngol Pol 1999; 53: 1, 47.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
11. Beer GM, Bermoser K, Kompatscher P. Closure of nadal
deffects after tumor excision with local flaps. Aestetic Plast
Surg 1998; 22: 1, 42.
12. Breier T, Hemprich A. The surgical correction of the injured nose. A follow up study of 243 cases in 12-years. Rev
Stomatol Chir Maxillofac. 1993; 94: 2, 27.
13. Park SS. Reconstruction of nasal defects larger than 1,5
centimeters in diameter. Laryngoscope 2000; 110:1241.
14. Paśnikowski T, Kowalik S, Myśliwiec L. Rekonstrukcja
nosa po operacjach raka skóry, Czas Stom 1988; 5: 291.
15. Lewandowski L. Wykorzystanie płatów policzkowych do
rekonstrukcji ubytków tkankowych po operacjach raków
wargi i nosa. Otolaryngol Pol. 2004; 6 : 1077.
125